Патогенез смерти мозга хорошо изучен. Главная роль принадлежит развивающемуся отеку мозга. Внутричерепное черепное давление повышается и уравнивается с величиной системного артериального давления (САД). Если в нормальных условиях САД составляет в среднем 85 мм рт.ст., внутричерепное - 15 мм рт. ст , то церебральное перфузионное давление равно 70 мм рт. ст. Указанная разница в давлениях обеспечивает продвижение крови по сосудам мозга. При резком повышении внутричерепного давления, которое сочетается со снижением САД, церебральное перфузионное давление падает, и кровообращение в мозге прекращается по всем 4 магистральным сосудам головы, что легко доказывается панангиографией. Патологоанатомическое исследование обнаруживает резкий отек мозга. Масса его увеличивается до 1400-1500 г. Морфологически некротизированный мозг отделяется зонами демаркации, располагающимися в области капсулы гипофиза, хиазмы зрительных нервов, I--IV шейных сегментов. Спинной мозг ниже зоны демаркации сохраняет свою структуру, чем и объясняются развивающиеся вскоре спинальные автоматизмы.

Главной причиной смерти мозга является черепно-мозговая травма, составляющая около половины всех случаев. Кровоизлияния в мозг, разрывы аневризмы, обширные инфаркты составляют 1/3. Остальные случаи смерти мозга наблюдаются при различных заболеваниях головного мозга (например, опухоль, абсцесс, энцефалиты, менингиты). Этим больным проводится ИВЛ как составная часть лечения и смерть мозга у них наступает на фоне обеспеченного газообмена. Смерть мозга может возникнуть без предшествующих анатомических и функциональных заболеваний мозга. Сюда относится глобальная ишемия мозга после остановки сердца и прекращения системного кровообращения, например, во время оперативных вмешательств, анестезии, при острых лекарственных интоксикациях, шоке и др. Кардиопульмональная реанимация не всегда обеспечивает восстановление кровообращения в мозге и смерть его наступает уже на фоне ИВЛ и восстановленной сердечной деятельности. Частота смерти мозга в общей реаниматологии составляет не более 4 %, при специальной концентрации неврологических больных, в отделениях нейрореанимации и нейрохирургии - 3,7%, а при тяжелых формах инсульта - до 13%. Неврологическое обследование в сущности сводится к констатации прекращения всех функций полушарий и ствола мозга. Стойко отсутствует сознание, собственное дыхание замещено ИВЛ. Все движения, возникающие спонтанно и в ответ на болевые и другие, сильные раздражители, отсутствуют, зрачки расширены (более 5--6 мм), не реагируют на яркий свет. Глазные яблоки неподвижны и находятся в среднем положении: не вызываются окуловестибулярные, окулоцефалические, фаринголарингеальные рефлексы и нет реакции на перемещение эндотрахеальной трубки или канюли. Имеется мышечная атония. Никогда не должно быть признаков децеребрации (экстензия рук и гиперпронацией предплечья и экстензия ног), декортикации (сгибание предплечий и разгибание ног), локальных и генерализованных судорог. ЭЭГ регистрирует плоскую изоэлектрическую линию. Терморегуляция нарушена с тенденцией к гипотермии. Отмечаются резко выраженная артериальная гипотензия и снижение АД, которое можно поддержать прессорными аминами. Спустя 12-36 ч после установления смерти мозга; появляются симптомы спинальных автоматизмов. Начинают вызываться моносинаптические рефлексы с сухожилий трех и двухглавной мышц, ахилловы, коленные. Наблюдаются локальные рефлекторные ответы: при нанесении уколов на кожу подошвы в области возвышения большого пальца происходит сгибание его. Этот признак надежно свидетельствует об автоматизме спинного мозга и отделения его от ствола. Появляются полисинаптические рефлексы - глобальные сокращения мышц агонистов и антагонистов. При штриховом раздражении кожи отмечаются сокращения мышц туловища, а иногда и конечностей с включением противоположных по действию мышц. Характерны распространенные сокращения мышц живота при нанесении раздражений на кожу его. Признаки спинальных автоматизмов при состоявшейся смерти мозга наблюдаются в 50-60 % случаев. Механическая возбудимость мышц повышается еще до восстановления развернутой картины спинальных автоматизмов. Повышение пиломоторного рефлекса и белого дермографизма также указывает на сохранность вегетативных центров спинного мозга. Рефлекторная деятельность спинного мозга обусловлена сохранностью кровообращения в спинном мозге. Диагноз смерти мозга становится более трудным после появления автономных функций спинного мозга, но не противоречит ему. Решающим признаком смерти ствола мозга является прекращение собственного дыхания, что обусловлено гибелью структур дыхательного центра в продолговатом мозге. Доказательством отсутствия собственного дыхания является тест апноэтической оксигенации или разделительный тест, который должен проводиться только после клинической констатации смерти мозга Апноэтический тест выполняется после отключения от аппарата ИВЛ. Отсутствие собственного дыхания сопровождается накоплением эндогенной углекислоты, являющейся мощным стимулом хеморецепторов медулярного дыхательного центра. Если они сохранены, то появляются дыхательные движения. В условиях смерти мозга дыхание будет отсутствовать. Для накопления углекислоты требуется время, в течение которого может наступить гипоксемия, оказывающая вредное влияние на миокард. Для предупреждения гипоксемии, после отключения от аппарата ИВЛ производится подача О2 через катетер, введенный в эндотрахеальную трубку. Как показал наш опыт, диффузия О2 позволяет поддерживать О2 на нормальном уровне и создавать умеренную степень гипероксии. Последовательность манипуляций при выполнении теста должна быть стандартной. Сначала производится ИВЛ 100% О2 в течение 20 мин до 1 ч. Этим достигается вымывание азота. Затем аппарат ИВЛ отключается и в эндотрахеальную трубку подается О2 со скоростью 6--8 л в минуту. Артериальную кровь для мониторинга рСО2 и р О2 берут через постоянный катетер, введенный в бедренную или лучевую артерию. Если пороговые и сверхпороговые значения рСО2 (60--80 мм.рт.ст.), достигающиеся в течение 10--20 мин, не вызывают дыхательных движений, то это свидетельствует о гибели дыхательного центра. Диагноз смерти мозга подтверждается церебральной панангиографией. Достоверным признаком смерти мозга является полное и устойчивое отсутствие электрической активности мозга, которое должно быть в течение 30 мин непрерывной регистрации, а также на протяжении 10 мин стимуляции световыми вспышками, звуковыми щелчками, болевыми раздражениями. Право рассматривать наступление смерти мозга допускается при наличии у больного полного и устойчивого отсутствия сознания, дыхания. Газообмен поддерживается ИВЛ. Анамнез должен быть известен и диагноз установлен. Полностью должны быть исключены интоксикации, применение снотворных, релаксантов, гипотермии (см. протокол смерти). Констатация смерти мозга фиксируется независимой комиссией в соответствии с протоколом. Комиссия должна состоять из заведующего отделением, врача-реаниматолога, невролога и специалиста, если производились специальные исследования, ЭЭГ, ангиография. В комиссию не могут входить лечащие врачи-реаниматологи, врачи, имеющие отношение к трансплантации. Последнее условие поможет избежать в дальнейшем конфликтных ситуаций с родственниками умершего.

Приведенные материалы показывают, насколько важна осведомленность реаниматологов в проблеме диагностических критериев смерти мозга. Установление смерти мозга, в соответствии с законом, позволяет признать человека мертвым, прекратить ИЕЛ, неоправданную перфузию трупа, трату средств и сил персонала. После диагноза смерти мозга и законного оформления этого диагноза возможно изъятие органов для трансплантации.

Разработка законодательства о смерти мозга в нашей стране была начата в 1984 г. Тогда постоянная комиссия СЭВ по сотрудничеству в области здравоохранения приняла протокол по разработке критериев для определения смерти мозга. Затем Минздрав СССР издал приказ № 191 от 15 февраля 1985 г. об утверждении "Временной инструкции по констатации смерти», в которой имелся раздел, касающийся диагноза смерти мозга при работающем сердце, НИИ трансплантологии искусственных органов дважды представил "Положение о порядке изъятия органов от доноров-трупов" (июнь 1985г.) и «инструкцию о порядке изъятия органов и тканей у доноров-трупов» (май 1986г.). В этих материалах не предусматривались информация родственников и согласие их на изъятие органов, «также воля умершего, который мог при жизни (если был осведомлен) завещать согласие на изъятие органов либо, напротив, отклонить его». В комиссии по установлению смерти мозга допускалось участие лечащего врача-реаниматолога, что могло способствовать высказываниям родственников о недоверии к диагнозу и другим возражениям. Кроме того, комиссия наделялась правом разрешать изъятие органов, что неприемлемо, поскольку она является независимой и цель ее установить смерть мозга и известить об этом родственников. В проекте допускалась перевозка донора-трупа в медицинское учреждение для изъятия органов, после чего транспортировать труп «для патологоанатомического исследования в лечебно-профилактическое учреждение, из которого был привезен». Производить вскрытие после изъятия органов вряд ли может быть приемлемым. Критические замечания в отношении положения и инструкции были сделаны дважды НИИ неврологии в нюне 1985 г. и в мае 1986 г., но во внимание приняты не были.

Несоблюдение законности по изъятию органов послужило причиной появления множества статей в прессе на эту тему и даже упоминаний о возможности коммерческих сделок. На 44-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1987--1988 гг. были разработаны «Руководящие принципы, регламентирующие трансплантацию органов человека». В них с особой тщательностью представлены права человека, касающиеся изъятия органов, а также запрещены реклама, торговые сделки и получение денег за тело человека и его части. В настоящее время предполагается издание закона Российской Федерации «О трансплантации тканей и органов человека». В проекте закона имеются серьезные нарушения, которые в дальнейшем могут приводить к конфликтным ситуациям морально-этического значения. Во-первых, отсутствует само понятие смерти мозга. Вместо этого используется неопределенный и, спорный термин «необратимая гибель мозга», который не является диагнозом, но нередко применяется, как уже упоминалось в начале статьи, при совершенно других неврологических синдромах. Вместо этого нечеткого понятия во всем мире используется диагноз смерть мозга». Во-вторых, должны безупречно соблюдаться права человека, как при жизни, так и после смерти. Для этого первостепенное значение имеет осведомление о существующем законодательстве, об изъятии органов у трупа. Только на основании информированного согласия, принятого во всем мире обязательным, эта процедура может быть осуществлена. Информированное согласие признано необходимым, даже в элементарно простых действиях врачей, как, например, испытание нового препарата, простейших операций и т.д. В представленном проекте права человека грубо нарушены: "...изъятие органов у трупа допускается при условии, что данное лицо при жизни не высказало возражений против этого, либо если родственники умершего не заявили о нежелании данного лица к изъятию органов и тканей его тела и трансплантации после смерти". Такое "согласие" вряд ли можно назвать согласием, поскольку умерший при жизни мог быть не осведомлен о том, как будут обращаться с его телом после смерти. Родственники умершего не могут заявить о нежелании умершего при жизни к изъятию органов, поскольку как умерший, так и сами родственники могут не знать, без специального осведомления о законодательстве по изъятию органов у трупа. Поэтому в первом руководящем принципе указывается, что изъятие органов возможно только в том случае «если достигнуты все виды согласований, требуемые законом». Необходимо до утверждения Закона Российской Федерации. "О трансплантации тканей и органов человека» принять отдельно закон о смерти мозга, который обеспечит соблюдение всех критериев установления смерти мозга, как это делается во многих странах мира. Закон будет способствовать соблюдению порядка признания человека мертвым при работающем сердце. Надо заметить, что это состояние даже не упоминается в проекте Закона. С Законом о смерти мозга связаны охрана прав человека и создание оптимальных условий для трансплантации органов.

Протокол регистрации критериев смерти мозга

Фамилия Имя Отчество Дата рождения

Возраст

Предпосылки:

1.1. Диагноз

срок начала заболевание/травмы время

констатация симптомов и ответ (да или нет)

1 исследование 2 исследование

1.2. Интоксикация исключена

Релаксанты исключены

Снотворные исключены

Экзогенная интоксикация исключена

Первичная гипотермия исключена

Гиповолемический шок исключен

Метаболическая кома исключена

Эндокринная кома исключена

АД (мм рт. ст.)

Руководящие симптомы выпадения функции мозга:

2.1. Кома

2.2. Отсутствие спонтанного дыхания

2.3. Зрачки (диаметр)

2.4. Отсутствие реакции зрачков на яркий свет с обеих сторон

2.5. Отсутствие окулоцефалического рефлекса

2.6. Отсутствие окуловестибулярного рефлекса

2.7. Отсутствие корнеального рефлекса с обеих сторон

2.8. Отсутствие болевых тригеминальных точек

2.9. Отсутствие фаринготрахевльных рефлексов

3.0. Апноэтический тест (указать уровень раС02 и срок отключения от аппарата)

4.0. Дополнительные исследования

4.1. Изоэлектрическая (нулевая линия) ЭЭГ 30 мин

проводили часов Врач

4.2. Церебральная ангиография

Отсутствие кровообращения в мозге с обеих сторон констатировано.

Дата Час Врач

5.0. Истинное время регистрации смерти мозга с час. Материалы протокола позволяют регистрировать смерть мозга и смерть больного.

Диагностировали (день, час)

Врачи:

ХОСПИС И ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ

Н.Ф.Плавунов, В.В.Миллионщикова

«Что бы ни случилось, мы не оставим Вас.

Вы умираете, но мы по-прежнему с Вами»

Роберт Дж.Твайкросс

«Введение в паллиативное лечение»

Оксфорд, Великобритания

В этом эпиграфе предельно афористично изложена вся философия хосписа, а если говорить прагматичнее, -- цель паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным.

ВОЗ дает такое определение паллиативной (симптоматической) медицины: "Активный целостный уход за пациентами, чьи болезни не поддаются излечению. Первостепенную важность имеют контроль за болью и другими симптомами, а также помощь при психологических, социальных и духовных проблемах. Цель паллиативной медицины -- достижение наилучшего качества жизни для больных и их семей. Паллиативный уход утверждает жизнь и рассматривает умирание как нормальный естественный процесс; паллиативный уход не ускоряет и не отдаляет смерть, он обеспечивает систему поддержки семье по время болезни их близких и в период скорби".

Посмотрим правде в глаза: как обстоит дело у нас с теми пациентами, "чьи болезни не поддаются излечению?"

Страх перед болью, страх смерти, одиночество, заброшенность, отсутствие профессиональной медицинской помощи пациенту и такое же полное забвение проблем, тягот и нужд их близких -- вот наша горькая реальность.

Целью этой статьи является раскрытие сути хосписа как медицинского учреждения нового типа, его структуры и специфических проблем. Обобщен опыт 2,5 лет работы поликлинического отделения Первого хосписа Комитета здравоохранения, единственного хосписа в Москве.

Надо отметить, что первой попыткой решения проблем этой группы больных в Москве в середине 80-х годов было создание отделения по уходу за умирающими онкологическими больными на базе городской клинической больницы № 64 главным врачом О.Рутковским.

Это опережает по времени инициативы Виктора Зорза по созданию хосписов в России вообще и в Москве в частности. 20 марта 1996 г. Виктор Зорза умер, а дело его жизни -- хосписы в России и особенно в Москве -- живет. Постановлением мэра Москвы Ю. Лужкова при активном содействии Комитета здравоохранения 5 сентября 1994 г. в Москве был открыт хоспис (выездная служба -- хоспис на дому). К сожалению, выездная служба работает в условиях продолжающейся до сих пор реконструкции здания--комплекса "Хоспис". В настоящий момент - функционируют поликлиническое отделение (выездная служба и дневной стационар), организационно-методический отдел. В ближайшее время планируется открыть стационар на 25--30 коек.

Основные характеристики хосписа как новой формы медико-социального учреждения паллиативной медицины сформулированы в "Положении о Первом Московском хосписе Комитета здравоохранения г. Москвы".

"Хоспис является государственным учреждением, предназначенным для инкурабельных онкологических больных с целью обеспечения им паллиативного (симптоматического) лечения, подбора необходимой обезболивающей терапии, оказания медико-социальной помощи, ухода, психосоциальной реабилитации, а также психологической поддержки родственников на период болезни и утраты близкого.

Медицинская помощь и квалифицированный уход за больными в хосписе осуществляется бесплатно. Дотации (оплата) со стороны родственников или больных запрещаются. Не запрещаются благотворительные пожертвования.

Хоспис не занимается коммерческой, хозрасчетной и иной деятельностью, хоспис является бюджетным учреждением.

На хоспис возлагается: создание службы добровольных помощников, обеспечивающих безвозмездный уход за больным в домашних условиях и в стационаре, обучение их". Мы убеждены, что хоспис создает наилучшие условия для реального воплощения в жизнь сформулированных выше принципов паллиативной медицины.

В Первом Московском хосписе проводится следующая медицинская, консультативная, социальная, психологическая и организационно-методическая помощь:

1. Работа по выявлению контингента "хосписных" больных с 12 из 22 поликлиник Центрального административного округа Москвы.

2. Информационная работа в прикрепленных к хоспису поликлиниках (организация и проведение конференций, встреч врачей, социальных работников хосписа с районными онкологами и участковыми терапевтами) для объяснения целей, задач и структуры хосписа.

3. Постановка на учет выявленного контингента больных.

4. Организация первичного визита к больному персонала выездной службы для определения объема медицинской, социальной, психологической и других видов помощи больному и его близким. (Первичный визит к больному -- один из самых ответственных и трудоемких процессов в работе с больными и их семьями).

5. Организация консультаций cпeциaлиcтaми (химиотерапевт, радиолог) в онкологических лечебных учреждениях Москвы для решения вопроса о возможном паллиативном лечении (лyчeвaя терапия при метастазах, повторные курсы полихимиотерапии, контрольное обследование). Хоспис решает проблемы транспортировки больных на консультации и амбулаторное лечение в указанные лечебные учреждения. Консультации врачей узких специальностей (уролог, хирург, невропатолог и др.) хосписом организуются на дому и в стационаре.

6. Составление обучающих программ, отбор, обучение персонала хосписа, добровольцев.

7. Работа с персоналом хосписа, организация команд, групп психологической поддержки, создание условий персоналу для снятия психоэмоциональных перегрузок.

8. Психологическая поддержка родственников на всех стадиях умирания и после смерти больного.

9. Оказание социальной помощи пациентам и их близким.

Структура хосписа

Хоспис включает в себя следующие службы: поликлиническое отделение (выездная служба и дневной стационар), стационар на 25--30 коек, организационно-методический кабинет.

Поликлиническое отделение.

1. Выездная служба (хоспис на дому) -- это сердце хосписа. Отсюда начинается общение с пациентом и его семьей. Это очень ответственная служба, определяющая успех работы всего хосписа, и она должна работать четко и профессионально. В состав выездной службы входят врачи, медсестры, социальные работники, психолог, юрист, добровольцы. Бригады выездной службы укомплектованы с учетом психологической совместимости их членов. Взаимозаменяемость, преемственность и взаимодействие -- необходимые условия работы в бригаде. При этом каждый из членов бригады имеет свои строго очерченные должностные обязанности.

Работа в бригадах осуществляется под контролем врача бригады.

2. Дневной стационар -- определение для хосписа слишком формализованное; оно тяготеет к привычным для нас понятиям: койко-день, оборот койки и т. д. Дневной стационар хосписа на 8--10 коек -- это дань нашему "статистическому" мышлению. На самом деле дневной стационар -- это не 8--10 коек как таковых, а 8--10 пациентов (или/и родственников), которым предоставляется возможность отдыха на койке, диване, в кресле, инвалидной коляске. Дневной стационар -- это промежуточная форма оказания амбулаторной, медико-социальной помощи пациенту (родственнику), место их кратковременного пребывания; по существу -- дневной хоспис, где обслуживаемый контингент получает психологическую, правовую, социальную или медицинскую реабилитационную помощь (организация досуга, общение по интересам, трудотерапия, арттерапия, участие в концертах, вечерах памяти, выставках, школах и пр.). Дневной стационар предназначен для транспортабельных больных. Больные получают медицинскую помощь, если время приема лекарств или проведения каких-либо медицинских манипуляций приходится на период пребывания пациента в дневном стационаре.

Дневной стационар входит в состав поликлинического отделения хосписа, так как пациенты дневного стационара -- это патронируемый контингент выездной службы.

537 больных выездной службы (хосписа на дому) и около 700 пациентов и их близких дневного стационара -- количественный показатель работы поликлинического отделения хосписа за 2,5 года его существования. В поликлиническом отделении работают 3 врача, 7 медсестер, 6 социальных работников, психолог, юрист, 12 обученных добровольцев.

Стационар. Стационар рассчитан на 25--30 коек, чтобы обеспечить хосписной помощью 300--400 тыс. населения. Это рекомендации ВОЗ, они признаны оптимальными во всех странах, где развита хосписная служба. По Положению о Первом Московском хосписе госпитализации в стационар подлежат больные при наличии некупируемого в домашних условиях болевого (или иного) синдрома, или социально-психологических показаний.

Отбор больных осуществляется врачами хосписа из прикрепленного контингента. В стационаре условия пребывания максимально приближены к домашним. Обеспечение психологического комфорта осуществляется на основе принципа индивидуального подхода к каждому больному с учетом его состояния, духовных и социальных нужд.

Организационно-методический отдел хосписа. В России пока очень мало специальной литературы по паллиативной медицине. Те книги, которые переведены на русский язык, малодоступны из-за небольшого их тиража.

В Первом Московском хосписе группой переводчиков осуществляются переводы специальной литературы по паллиативному лечению, готовятся памятки пациентам и их родственникам, тиражируются брошюры о симптоматическом лечении. На базе хосписа проведено три семинара для врачей, медсестер, инструкторов по паллиативному лечению с привлечением английских специалистов по линии Британо-Российского благотворительного общества Хоспис. Все сотрудники хосписа прошли это обучение. Хоспис сотрудничает с медицинскими колледжами и медицинскими училищами Москвы для факультативного обучения паллиативному лечению (медицинское училище № 21, 1-й и 2-й медицинские колледжи). В хосписе организован 72-часовой цикл обучения медсестер паллиативной помощи онкологическим больным. Хоспис сотрудничает с фармацевтическим факультетом Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова и Московским государственным социальным университетом.

На базе первого Московского хосписа создается светский добровольческий институт, формируется движение добровольцев. В настоящее время 12 добровольцев работают в поликлиническом отделении хосписа, а 32 -- в отдельных структурных подразделениях хосписа. Создаются и разрабатываются программы по отбору добровольцев, их обучению; организуются группы психологической поддержки. К этой трудной, кропотливой работе привлечены психолог, юрист и другие специалисты. Достаточно сказать, что работающие в хосписе около 50 добровольцев отобраны нами более чем из 400 человек. Добровольческие четверги в хосписе -- это уже традиция.

Организация и оказание медицинской (симптоматической) помощи в хосписе

Боль -- один из наиболее частых и устрашающих симптомов рака. 50--60% наших больных страдают от боли в терминальной стадии. Боль у инкурабельных больных эффективно контролируется в большинстве случаев при использовании 3-ступенчатой методики обезболивания, рекомендованной ВОЗ, применяемой в зависимости от интенсивности боли и с учетом фармакодинамики обезболивающих препаратов, адъювантов и коанальгетиков. Боль у наших больных носит многокомпонентный характер, и мы не должны ограничивать понятие боли чисто физиологическим ее аспектом, поэтому при составлении схемы обезболивания необходимо:

-- оценить боль по интенсивности, характеру, продолжительности и пр.

-- определить удельный вес психосоциальных и духовных факторов в палитре восприятия боли.

Лекарства назначаются не "по требованию", т.е. не на "пике" боли, а "по часам", т.е. строго через регулярные временные промежутки.

Наш опыт лечения болевого синдрома показал, что при правильно подобранной медикаментозной схеме с одновременным решением психологических, социальных проблем пациентов и их близких наркотики (промедол, морфин) использовались лишь у 44,5% больных, причем 15% из них уже получали их до нашего прихода. Мы сократили потребление этих препаратов в среднем на 10%, вплоть до полного их исключения или отсрочки применения. И это при том, что в нашем арсенале отсутствует рекомендованный ВОЗ в паллиативной медицине как анальгетик выбора пероральный морфина сульфат пролонгированного действия (МСПД), применяемый во всех странах с развитой сетью хосписов. Этот препарат пришел на рынок России и даже Комитетом по контролю наркотиков уже определены нормы отпуска и суточная доза МСПД для хосписов -- 300 мг. С появлением этого препарата мы сможем почти полностью отказаться от привычных инъекций промедола, омнопона и морфина. МСПД принимают 2 раза в сутки; медленное высвобождение морфина при этом вообще не дает ощущения "одурманивания". Этот препарат качественно улучшает жизнь пациента: больные становятся более самостоятельными, у них сохраняются интерес к жизни, чувство самодостаточности. Все перечисленное является целью паллиативного ухода за нашими пациентами.

52 (9,8%) наших пациента в специализированных учреждениях Москвы прошли амбулаторно лучевую терапию по поводу метастазов в кости. 49 нашим пациентам амбулаторно проведены курсы паллиативной химиотерапии в тех же учреждениях. Тошнота, рвота, икота, запоры, поносы, лимфодемы, задержка (недержание) мочи, кровотечения и другие симптомы также контролируются на дому профессионально обученным персоналом.

Паллиативный уход за онкологическим больным IV клинической группы включает в себя гигиену тела, уход за кожей, полостью рта, кормление стомированных больных, профилактику пролежней, их лечение, обработку разнообразных ран, опорожнение кишечника, катетеризацию мочевого пузыря, обработку стом и многое другое. Все это выполняется персоналом выездной службы хосписа.

Исходя из определения паллиативной медицины как активной заботы о пациентах и их семьях, нельзя игнорировать вопросы взаимодействия в команде, цель работы которой -- благополучие пациента и его семьи. Команда -- это врачи, медсестры, социальные работники, добровольцы, близкие, друзья и др.

При проведении паллиативного лечения сотрудникам хосписа приходится переосмысливать ряд классических положений обычной медицинской практики.

Так, при оказании паллиативной помощи первостепенная задача не продлить жизнь, а сделать оставшуюся жизнь по возможности комфортной и значимой. Вот почему та помощь, которая подходит "обычному" пациенту, может оказаться неприемлемой для умирающего.

Конечно, за цифрами и сухим изложением фактов стоит огромная кропотливая работа персонала, требующая помимо профессиональных навыков бесконечного душевного тепла, предельной искренности и сопереживания, "лечения собой", по образному выражению А. Гнездилова. Профессионализм, достигаемый постоянным обучением и приобретаемый опытом, милосердие -- банальный девиз для всех, посвятивших себя медицине, для хосписа приобретает не декларативный характер, а является повседневной необходимостью.

Социальная помощь

Социальная помощь является в хосписе промежуточным звеном между медицинской и правовой работой с пациентом и его близкими по социально-психологическим аспектам. В хосписе работают 8 социальных работников (трое из них пришли из городской службы социальной защиты, двое обучаются в Московском государственном социальном университете).

Основные задачи социального работника:

-- установление и поддержка связи с трудовыми коллективами, где раньше работал больной;

-- содействие в оформлении необходимых документов (оформление инвалидности и т. д.);

-- помощь в социально-психологической адаптации;

-- реабилитационная помощь;

-- различного вида услуги больным и их родственникам (организация питания, закупка продуктов, стирка, кормление, чтение книг, переписка с родственниками, друзьями и т. д.).

Социальный работник освобождает медицинский персонал, беря на себя часть его функций и обеспечивая преемственность ухода за пациентом, что резко повышает эффективность работы медицинского персонала. Для решения этих задач столь широкого диапазона социальный работник должен обладать организаторскими способностями, базовыми правовыми знаниями, широким кругозором и жизненным опытом, определенными чертами характера.

Медико-психологическая помощь в хосписе

Подробное изложение медико-психологических проблем в работе хосписа выходит за рамки этой статьи. Но подчеркнуть профессиональное умение общаться с умирающими необходимо, так как это отдельный, большой и важный аспект паллиативной помощи. Он включает в себя не только вербальный контакт, но и невербальные способы общения: умение активно слушать, прикосновение, поза при разговоре и многое другое, чему обучены и обучаются персонал хосписа и его добровольцы.

Психосоциальные и психологические проблемы близких наших пациентов (определенные реакции на болезнь, умирание, смерть) -- одни из первостепенных и серьезных проблем паллиативной помощи, решаемых в хосписе. Как снять острое чувство вины перед умирающим? Как помогать избегать лжи в общении с больным? Эти и другие важные вопросы поддержки близких наших пациентов -- тема отдельного обсуждения.

Одной из наиболее трудных проблем хосписа является психологическая поддержка его персонала. Группы психологической поддержки, отдых, переключение на другие виды деятельности, например, добровольная 30--40-минутная работа в находящемся рядом с хосписом детском саду, деликатность со стороны персонала при переживании их коллегой смерти "своего" больного -- эти темы тоже требуют подробного отдельного освещения.

Таким образом, паллиативная помощь в хосписе -- это большая группа задач, в которой трудно вычленить отдельные компоненты: медицинские, социальные, психологические, духовные и другие задачи, стоящие перед пациентом, его родственниками, персоналом, добровольцами, органично связаны, вытекают друг из друга.

Специфические проблемы хосписа

У хосписа, как учреждения нового типа, есть и свои особенные проблемы: необходимость выработки критерия оценки работы учреждения (нормативные нагрузки, оборот койки и др.); подбор кадров (интенсивная, каждодневная работа с умирающими и их страдающими близкими отличаются от любой другой человеческой деятельности своей негативной психоэмоциональной насыщенностью); низкая оплата труда, практическое отсутствие социальных льгот, отсутствие учебных заведений, готовящих специалистов по паллиативной медицине, отсутствие социальной поддержки для добровольцев -- это не полный перечень хосписных проблем, решать которые надо как на региональном уровне, так и на федеральном.

О перспективе развития сети хосписов в Москве

Наш опыт работы показывает -- Москве нужны преимущественно выездные службы в каждом районе города, что позволит решить проблему в нынешних экономических условиях, и всего лишь несколько (5--6) хосписов-комплексов для города. Кстати, в странах, где финансовые ресурсы ограничены, превалируют выездные службы. Затраты на паллиативное лечение в нашем хосписе на 1 больного в день в 1996 г. составили около 4000 руб. (Наши больные лежат на своих кроватях, питаются на свои деньги, тратят свое электричество, газ, воду). К этому нужно добавить очень важную особенность наших российских пациентов: каждый хочет умереть в своей постели, окруженный любовью и вниманием близких, получая профессиональную помощь.

Из 537 больных, прошедших через выездную службу хосписа, лишь 28 были госпитализированы в специальные отделения 11 и 64 городских клинических больниц. Иными словами, чем профессиональнее и продуктивнее работает выездная служба, тем менее может быть загружен стационар. Но пустующая койка стационара не должна расцениваться как упущение в работе учреждения. Должен быть резерв коек для нашего больного, чтобы не было очереди на госпитализацию, чтобы больной мог быть госпитализирован без проблем.

Надо особо подчеркнуть, что хосписы с выездными службами (или только выездные службы хосписа) должны существовать самостоятельно, т. е. быть юридическими лицами. Они могут быть при больницах, поликлиниках, на их территории, отдельно от них -- это не так важно. Главное -- их юридическая и финансовая самостоятельность. В противном случае служба погибнет, так как всегда будет финансироваться по остаточному принципу лечебного учреждения, в состав которого она входит. Эта служба не должна зависеть от того, понимает главный врач лечебно-профилактического учреждения важность ее или нет.

За изложенными фактами просматривается прозрачная экономическая целесообразность предлагаемой перспективной модели развития паллиативной помощи именно в хосписах в таком большом мегаполисе, как Москва.

Мы хотим, чтобы общество знало о нуждах умирающих. Для любого из нас настанет день, когда нам потребуется помощь.

В подтверждение этого хотелось бы привести два высказывания о необходимости хосписов не только для больных, но и для общества в целом: "Хосписы необходимы нашему обществу, в котором уровень боли превзошел все мыслимые пределы. Хоспис -- это путь к избавлению от страха перед страданием, сопутствующим смерти, путь к восприятию ее как естественного продолжения жизни; это дом, в котором соединяются высочайший гуманизм и профессионализм... Помощь другим важна и для самого помогающего. Только активная помощь другим может как-то успокоить нашу совесть, которая все же должна быть беспокойной", -- академик Д. Лихачев, член Попечительского совета Московского благотворительного общества "Хоспис".

"Каждому из нас предстоит пройти через "врата смерти"; пусть же каждый вложит в них хоть каплю своего творчества, каплю своего участия в этом деле. Не может быть корысти в великий момент смерти", -- А. Гнездилов, первый врач первого хосписа в России, Санкт-Петербург.

И, наконец, хотелось бы отправить читателя в удивительное нравственное, познавательное путешествие -- к книгам: Виктор и Розмари Зорза, "Путь к смерти", М., 1990; Андрей Гнездилов. "Путь на Голгофу", СПб., 1995.

Опыт организации службы "Хоспис" в крупном городе Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1996. - № 4. - С. 38-40.

Н.И.Вишняков, Л.А.Зельницкий.

Санкт-Петербургский медицинский университет им. И.А.Павлова

На современном этапе социально-экономического развития общества, в условиях введения медицинского страхования большое, внимание уделяется вопросам, совершенствования медико-социальной помощи онкологическим больным, в том числе инкурабельным. Непременным требованием к медико-социальной помощи таким больным будет оставаться повышение ее качества и объема и оказание ее всем нуждающимся. Повышенное внимание врачей и ученых к этим проблемам объясняется прежде всего продолжающимся ростом онкологических заболеваний, в том числе: в IV стадии, особенно у лиц пожилого и старческого возраста в крупных городах и промышленных центрах, а также высокими показателями смертности от данных заболеваний. 25,2% онкологических больных пожилого и старческого возраста одинокие люди, требующие постоянного ухода.

Основным симптомом заболевания и главной проблемой инкурабелъных онкологических больных является постоянная боль, которую испытывают 70% больных с запущенными формами заболевания.

Кроме того, у 40-50% онкологических больных, находящихся в терминальной стадии развития заболевания, отмечаются одышка, кашель, запор, рвота, икота.

Поэтому в целях эффективной борьбы с тяжелыми проявлениями болезни, а также для решения социальных проблем особое значение приобретают вопросы организация медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больным. Вопросами оказания медицинской и социальной помощи этой группе больных занимаются специалисты по паллиативной онкологии. Основные принципы, на которых базируется паллиативная онкология во всем мире, можно сформулировать следующим образом: паллиативная онкология утверждает жизнь и рассматривает смерть как физиологический процесс; она не ускоряет и не отдаляет наступление конца жизни; облегчает боль и другие симптомы, беспокоящие у пациента; подразумевает оказание психологической и духовной помощи больному, а также психологической помощи родственникам во время у болезни, одного, из членов семьи, и после его смерти.

Медико-социальную помощь инкурабельным онкологическим больным в основном оказывают в хосписах. Один из ведущих специалистов в области паллиативной онкологии Дэвид Фремнтон (Англия, 1992) дал определение хосписа как учреждения, где оказывается квалифицированная врачебная, и сестринская, помощь, несмотря на неотвратимость смерти. Это место, где врачи не отказываются применять свое искусство перед лицом невозможного излечения.

Учреждения данного типа имеются в США, Англии, Швеции и других странах. Практический опыт работы этих учреждений по оказанию паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным, а также научные исследования, проводимые в них, убедительно доказали правомочность и практическую необходимость существования таких учреждений.

Существенное влияние хосписное движение зарубежных стран оказало на формирование мнения по данной проблеме у медиков и широкой общественности России. В начале 90-х годов в России имелись предпосылки для организации хосписного движения, одной из которых явился переход к бюджетно-страховой системе здравоохранения

В этот период особую актуальность приобрела проблема наиболее эффективного использования дорогостоящих больничных коек. Поэтому в настоящее время всестороннюю разработку получает концепция дифференцированного, стационарного обслуживания больных, включающая создание (перепрофилирование) больниц, для кратковременного и долговременного, пребывания, больных, а также создание структурных подразделений, различающихся по степени интенсивности лечения и ухода, долечивания, восстановительного лечения, развёртывание медико-социальных учреждений в системе здравоохранения и социального обеспечения.

В условиях развития нового хозяйственного механизма в здравоохранении проблема дифференцированного стационарного обслуживания больных, особенно те ее аспекты, которые связаны с оказанием медико-социальной помощи населению, получают конкретное воплощение в практическом здравоохранении всей страны, и в частности, в Санкт-Петербурге.

Хосписное движение в России началось с 90-x годов. В это время в Санкт-Петербурге был организован первый хоспис. В дальнейшем такие учреждения были организованы в Иванове, Архангельске и других городах.

В феврале 1992 г. в Санкт-Петербурге начал действовать еще один хоспис. В это время организация работы в хосписах Санкт-Петербурга носила спонтанный хаотический характер.

В то же время и в научно-практической литературе не было публикаций об организации медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больным в рамках паллиативной помощи в России. Данный вопрос, как и вопросы организации штатной структуры хосписов, показаний и противопоказаний для госпитализации эти учреждения, в отечественной медицинской науке практически не разрабатывался.

Наши исследования показали, что инкурабельных онкологических больных по некоторым социальным признакам (условия проживания, состав семьи и др.) условно можно разделить на группы - социально-защищенных и социально-незащищенных больных. К социально-защищенным относятся такие больные, которые имеют отдельную квартиру и родственников ухаживающих за ними, социально-незащищенным - больные, которые проживают одни, без родственников, в коммунальной квартире.

В жизни инкурабельного онкологического больного условно можно выделить несколько периодов, различающихся по степени активности решения медико-социальных проблем больного. Эти периоды могут повторяться на протяжении жизни инкурабельного онкологического больного.

Одним из таких периодов является период медико-социальной реабилитации больного, который включает в себя решение таких вопросов, как подбор и проведение противоболевой, химио-, гормоно-, лучевой терапии, а также проведение паллиативных операций. В этот период решаются и социальные проблемы, такие как обучение больного навыкам кормления, ухода за телом, полостью рта, гастростомой, трахеостомой, организуется быт больного и его досуг. Кроме того, можно выделить период эффективной медико-социальной реабилитации, когда требуется только контроль за приемом лекарственных препаратов, за основными симптомами заболевания, а также организация и помощь в решении социальных вопросов.

В связи с вышеизложенным можно определить место оказания медико-социальной помощи различным социальным группам инкурабельных онкологических больных в различные периоды их наблюдения службой "Хоспис".

Существуют две модели организации службы "Хоспис". 1-я модель включает выездную бригаду и стационар. Анализ деятельности стационара в рамках 1-й модели показал, что госпитализация осуществлялась выездными бригадами на освободившиеся места. При работе по 1-й модели выездные бригады не имели перечня показаний для госпитализации больных. В данной модели отсутствует организация внебольничной помощи, поэтому поток больных формируется выездными бригадами только для поступления в стационар без учета медицинских и социальных показаний. Длительность лечения в стационаре при 1-й модели составляет 31,4 дня, при функциональном использовании койки 340 дней в году. Среднегодовая потребность в койках на 1 млн. взрослого населения составляет в этом случае 56 коек. Стоимость лечения 1 больного по 1-й модели составила: 7821,74 руб. (здесь и далее в ценах 01.05.92').

Критический анализ работы службы "Хоспис" в рамках 1-й модели и данные литературы позволили нам предложить, а затем и проанализировать более современную мoдeль организации медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больным.

2-я модель службы "Хоспис" включает в себя: больничный стационар, домашний стационар, отделение динамического наблюдения и выездные бригады.

Выездные бригады оказывают медико-социальную помощь на строго закрепленной за ними территории. В связи с тем что потребность в медико-социальной реабилитации инкурабельных онкологических больных различна, выездные бригады организуют на обслуживаемой территории различные структурные подразделения -- домашний стационар и отделение динамического наблюдения.

Выездная бригада состоит из врача, 2 медицинских сестер и 1 сотрудника по социальным вопросам. Бригада в таком составе может оказать медико-социальную помощь инкурабельным онкологическим больным на территории, где проживает в среднем, 400 тыс. населения. Основные задачи, которые решает выездная бригада на территории: отбор и направление инкурабельных онкологических больных в структурные подразделения службы "Хоспис", решение социальных вопросов инкурабельных онкологических больных, транспортировка больных в больничный стационар, ведение больных в домашнем стационаре и отделении динамического наблюдения, поддержание связи с поликлиниками района.

Необходимо отметить, что при одномоментном рассмотрении состава больных на территории обслуживания службой "Хоспис", 94% больных наблюдаются в отделении динамического наблюдения, 1,1% больных -- в домашнем стационаре, а остальные 4,9% больных проходят медико-социальную реабилитацию в больничном стационаре.

В отделении динамического наблюдения находятся социально защищенные больные в период эффективной медико-социальной реабилитации. Длительность пребывания больного в отделении динамического наблюдения составляет в среднем 69,3 дня. Выездные бригады посещают больного в отделении динамического наблюдения в среднем 1 раз в 9 дней. Стоимость лечения 1 больного в отделении динамического наблюдения составляет 133 руб.

Так как основное заболевание прогрессирует, необходимо проводить симптоматическую терапию и применять другие способы лечения на новом этапе развития основного заболевания, в связи с этим больных из отделения динамического наблюдения переводят для проведения активной медико-социальной реабилитации в домашний или больничный стационар.

Наши исследования показали, что в течение года 74,7% больных из отделения динамического наблюдения направляются в больничный стационар, остальные 25,3% больных переводятся в домашний стационар. Основной причиной нахождения больного в домашнем стационаре является болевой синдром (97%). Имеются и другие причины, одна из них - нежелание больного лечиться в больничном стационаре (91,4%) в период активной медико-социальной реабилитации. Это связано в основном с морально-этическими проблемами и социальной защищенностью данной группы больных (наличие отдельного жилья и обеспеченный уход за больным). В ряде случаев тяжелое состояние больного не позволяет транспортировать его в больничный стационар (8,6%).

Наши исследования показали, что при организации домашних стационаров на обслуживаемой территории необходимо соблюдать следующие условия: наличие подготовленных родственников или знакомых по вопросам ухода, наличие подготовленных выездных бригад по вопросам медицинской, психотерапевтической и социальной реабилитации; устойчивая связь между районными службами здравоохранения и службой "Хоспис"; достаточный ассортимент лекарственных препаратов и предметов ухода в аптеках района и службе "Хоспис"; наличие телефонной связи между службой "Хоспис" и квартирой больного.

В структуре выездов бригад выезды в домашний стационар занимают второе место и составляют 17,4%. Выездная бригада посещает больного в домашнем стационаре ежедневно. Средняя длительность пребывания больного в домашнем стационаре составляет 16,4 дня. Объем медико-социальной помощи, проводимой выездными бригадами в домашнем стационаре, соответствует объему помощи, оказываемой в больничном стационаре. Стоимость лечения 1 больного, в домашнем стационаре составляет 793 руб.

Организация домашних стационаров, как показал анализ их работы позволяет увеличить число пролеченных больных на 25,3%, что снижает потребность в лечении в больнице.

Таким образом, результаты исследования показали, что данная форма организации внебольничной помощи инкурабельным онкологическим больным более перспективна, так как медико-социальная помощь оказывается на дому, что является наиболее благоприятным фактором для психоэмоционального состояния больного и родственников. Такая форма организации медицинской помощи оправдана не только с медицинских и социальных, но и экономических позиций.

При организации работы больничного стационара в рамках 2-й модели госпитализация в стационар производится только в плановом порядке. Основной причиной госпитализации больных является болевой синдром (97,1%). Среди социальных причин госпитализации можно выделить следующие: необеспеченный уход на дому -- 53,6%, предоставление отдыха родственникам или знакомым, yxaживaющим за больным --30,4%, желание больного умepeть в больнице -- 3,4% и др.

На основании вышеперечисленных причин выездные бригады доставляют в стационар 74,7% больных. Больные, поступившие в стационар, проводят там весь период активной медико-социальной реабилитации.

При поступлении в стационар 73,4% больных получали противоболевую терапию в виде инъекций, 21,2% больных получали обезболивающие лекарственные препараты per os, a 5,4% больных вообще не проводилась противоболевая терапия. При выписке из стационара соотношение больных, получающих различные виды лекарственной противоболевой терапии, значительно меняется: 86,9% больных получают лекарственную противоболевую терапию через рот в виде таблеток, капель, порошков и только 10,2% больных - в виде инъекций. Перевод инкурабельных онкологических больных с парентерального введения лекарственных противоболевых препаратов на прием препаратов per os при выписке домой значительно облегчает жизнь больного и уменьшает работу участковой службы районной поликлиники и бригад неотложной помощи.

Экономический эффект от изменения пути введения лекарственных противоболевых средств несомненен.

Определенное значение в организации стационара имеет обеспечение госпитализируемых инкурабельных онкологических больных консультативной помощью. Часто возникает потребность в консультациях врача-химиотерапевта, в среднем 53,1 консультации на 100 госпитализируемых больных; врача-психотерапевта -- 78,0% консультаций. Потребность в консультациях других специалистов незначительна.

Необходимость введения в штатное расписание стационара таких специалистов, как врач-психотерапевт и врач-химиотерапевт, очевидна.

Результаты нашего исследования показали, что средняя продолжительность пребывания больного в стационаре составляет 21,4 дня, при функционировании койки 340 дней в году. Потребность в коечном фонде для стационара, организованного по 2-й модели, составляет 33 койки на 1 млн. взрослого населения.

Стоимость лечения 1 больного при данной модели организации службы "Хоспис" составляет 5330,74 руб.

Таким образом, сравнительный анализ показал, что при организаций работы стационара по 2-й модели - увеличивается пропускная способность, в связи с чем возрастает число больных, которым оказывается активная медико-социальная помощь и появляется возможность ее оказания в стационаре наиболее незащищенной категории больных в период эффективной медико-социальной реабилитации. Следовательно, 2 модель организации службы "Хоспис" в крупном городе имеет неоспоримые преимущества.

...