Из двух вариантов положительного ответа ссылка на автономию пациента имеет место только в первом случае. Второй же вариант вообще ничего не говорит об этом, хотя и не исключает, что выбравший этот ответ подразумевает осуществление эвтаназии только по желанию пациента. Тем не менее в любом случае наличие или отсутствие такого желания не осознается респондентом, как решающий аргумент. Более того, данные по 2-му варианту ответа говорят о том, что чем моложе врачи, тем более они склонны допускать эвтаназию, не ориентируясь при этом на мнение пациента. Показатели же по 1-му варианту, напротив, свидетельствуют, что чаще всего склонны руководствоваться желанием пациента врачи самой старшей возрастной категории (среди остальных возрастных групп значительных различий не выявляется). Видимо, действуют накопленный за долгое годы опыт непосредственного контакта тяжело и безнадежно больными пациентами, более конкретное представление о человеческих страданиях и смерти. Несколько упрощенно можно сказать, что 1-й вариант ответа предполагает эвтаназию из сострадания, тогда как 2-й смещает акцент на практическую неэффективность жизнеподдерживающего лечения.

Обратимся теперь к различиям в оценке эвтаназии мужчинами и женщинами. Соотношение в выборе респондентов обоего пола (примерно 1:2) было определено исходя из соотношения мужчин и женщин среди врачей России. Доля отказавшихся отвечать на вопрос о допустимости эвтаназии примерно одинакова по обеим категориям.

Данные по 4-му варианту ответа свидетельствуют, что женщины чаще, чем мужчины, уклоняются от определенного суждения по этому вопросу. Интересно, однако, что в той же мере, в какой врачи-мужчины чаще, чем врачи-женщины, высказывают определенное суждение, они склонны допускать эвтаназию по желанию пациента.

На основании этих данных, можно высказать предположение (которое, кстати, подтверждается и ответами на другой вопрос анкеты: «Считаете ли Вы, что пациент имеет право знать о безнадежном диагнозе?»), что в целом врачи-женщины имеют несколько более патерналистское отношение к пациенту, чем врачи-мужчины.

Следующим фактором, влияющим на отношение к эвтаназии, является специальность врача. 4-й вариант ответа выбрала сравнительно небольшая часть анестезиологов и особенно невропатологов. Эти же категории лидируют и среди тех, кто считает эвтаназию допустимой, причем и здесь невропатологи заметно опережают все другие категории. Дело, видимо, в том, что проблема эвтаназии особенно остро встает в случае необратимого нарушения функции мозга и центральной нервной системы. Невропатологи, чаще других имеющие дело с такими случаями, лучше осознают неэффективность жизнеподдерживающей терапии для восстановления личностных качеств пациента, а потому чаще склонны считать допустимой эвтаназию.

Интересно, что врачи всех без исключения специальностей чаще выбирают 2-й вариант ответа. Если исключить педиатров (поскольку их пациенты не могут высказать компетентного суждения), то наиболее явное предпочтение ему отдают невропатологи, анестезиолога и психиатры, которые, судя по всему, особенно склонны ориентироваться не столько на субъективно выраженную волю пациента, сколько на объективную оценку его настоящего и прогнозируемого состояния.

Интересны данные об отношении врача к эвтаназии в зависимости от его должности. Наиболее массовая категория здесь -- врач-специалист: на нее же приходится и наибольшая доля уклонившихся от ответа (около 15%). Вместе с тем в этой же категории (исключая трудно интерпретируемую категорию «другие») -- наибольшее число опрошенных выбрали 4-й вариант.

Эти респонденты, с одной стороны, ближе других (наряду с ординаторами) к больному, а с другой -- чаще вынуждены брать на себя бремя решений. В целом по двум «допускающим» эвтаназию вариантам на эту категорию приходится более 47% ответов. Близость к постели больного, таким образом, делает врача более толерантным по отношению к эвтаназии.

Заслуживает внимания и то обстоятельство, что лишь в категории главных врачей и заведующих отделениями число тех, кто предпочел 4-й вариант ответа, превалирует. Очевидно, поскольку такие ответственные должности чаще занимают люди старших возрастов, они, как уже было отмечено, в большей степени склонны руководствоваться желанием больного.

Данные о зависимости между местом основной работы и отношением к эвтаназии выявляют две сходные по своим ответам группы: сотрудники научно-исследовательских институтов и врачи больниц общего профиля, с одной стороны, и психиатрических (или других специализированных) больниц, поликлиник и медпунктов -- с другой. В первой группе существенно больше тех, кто имеет определенную позицию в отношении эвтаназии -- как допускающую, так и не допускающую. Во второй группе существенно больше выбравших 4-й вариант ответа. Это легко объяснить, поскольку в поликлиниках врачи реже оказываются перед необходимостью принимать решения на грани жизни и смерти.

Обращает на себя внимание, что среди сотрудников НИИ очень мала доля тех, кто ставит допустимость эвтаназии в зависимость от желания пациента, и, напротив, велика доля допускающих эвтаназию в исключительных случаях. Возможно, это связано с преобладанием у них исследовательского интереса над интересами обеспечения блага пациента. Другой фактор, который может влиять на это отношение,-- сложность случаев, с которыми им приходится сталкиваться.

Напротив, для категорий врачей общего профиля показатели по первым двум вариантам ответов довольно близки, и здесь по сравнению со всеми другими категориями относительно велика доля тех, кто склонен ориентироваться на желание больного.

Проведенное исследование, подчеркнем еще раз, было первым социологическим исследованием в нашей стране, в котором затрагивались проблемы эвтаназии. Вполне естественно поэтому, что оно должно рассматриваться в значительной мере как пилотажное. Тем не менее есть моменты, о которых уже можно говорить достаточно определенно, хотя, конечно, и они еще требуют дополнительного подтверждения.

Прежде всего, несмотря на довольно большой интерес к проблеме эвтаназии, выяснилось, что более половины респондентов ничего не могут сказать по этому вопросу. Более того, судя по всему, многие вообще не понимают значения этого термина.

Отчетливо просматривается и следующая тенденция: более молодые врачи проявляют больше интереса к проблеме эвтаназии и чаще склонны ее допускать. Вместе с тем среди допускающих эвтаназию в целом почти вдвое меньше тех, кто исходит при этом из желания пациента, чем тех, кто ориентируется прежде всего на объективные данные о состоянии больного.

Четко прослеживается и такая тенденция: чем ближе врачи к «изголовью больного» и чем чаще им приходится сталкиваться с пациентами в критическом состоянии, тем более терпимы они в отношении эвтаназии. Можно предполагать, что здесь мы встречаемся с одним из объективных противоречий научно-технического прогресса в сфере биомедицины, когда, делая возможным поддержание жизни в немыслимых еще недавно ситуациях врачи нередко продлевают тяжелые страдания безнадежно больных пациентов, далеко не всегда считающих действия врачей по отношению к себе оправданными.

Особенно красноречивым представляется то обстоятельство, что свыше 35% общего числа респондентов, вопреки официальным правовым и деонтологическнм нормам, считают эвтаназию допустимой. Подчеркнем особо -- даже если бы не 35, а 95% всех врачей в России высказались за эвтаназию, само по себе это еще нельзя было бы считать достаточным основанием для ее законодательного разрешения.

Перефразируя известную поговорку можно сказать: эвтаназия -- дело слишком серьезное, чтобы доверять его врачам. Решение об узаконении тех или иных форм эвтаназии может приниматься лишь после широкого общественного обсуждения. И дело здесь не только и не столько в том, доверяет или не доверяет общество врачам. Как показывают приведенные данные, для самих врачей решение вопроса об эвтаназии (в конечном счете, о прекращении человеческой жизни) вовсе не является простым и легким. Более четкое и детальное правовое и этическое регулирование в этой области нужно не только пациентам, но и врачам (и им, быть может, в первую очередь).

Считаете ли Вы допустимой эвтаназию?

Как бы то ни было, постановка и обсуждение проблемы эвтаназии в нашей стране -- это не прихоть журналистов или социологов, а насущная необходимость. Проблема эта, как показывает мировой опыт, не имеет однозначных решений. Ни сегодня, ни в обозримом будущем не следует ожидать единомыслия по множеству конкретных практических вопросов, возникающих в связи с ней. Смысл общественного обсуждения, и смысл юридических и этических норм, многие из которых еще должны быть разработаны и внедрены в медицинскую практику, как раз и состоит в выявлении и согласовании разнонаправленных интересов.

К вопросу о легализации эвтаназии в странах СНГ

Р.А. Стефанчук, кандидат юридических наук, профессор кафедры гражданско-правовых дисциплин Хмельницкого университета управления и права, Украина

Проблемы правового статуса человека и гражданина в последнее время приобретают огромную актуальность, свидетельством чего является количество проведенных и проводимых научных исследований в этой сфере. Повышенный интерес к указанной проблеме обусловлен прежде всего тем, что большинство из стран постсоветского пространства переживают период переоценки социальных ценностей и общественных приоритетов. Результатом указанных трансформаций является "конституционное антропоцентрирование", вследствие которого на первый план в иерархии общественных приоритетов выходит человек, его права и внутренние духовные блага, что закрепляется в соответствующих положениях конституций стран СНГ. Так, согласно ст. 2 Конституции Российской Федерации "человек, его права и свободы являются высшей ценностью". В свою очередь ст. 3 Конституции Украины гласит, что "человек, его жизнь и здоровье, честь и достоинство, неприкосновенность и безопасность признаются ... наивысшей социальной ценностью".

Предопределив за человеком и его незыблемыми правами первенство в иерархии общественных приоритетов, государство должно не только наполнить его реальным правовым содержанием, но и обеспечить эффективную правовую защиту, что отвечало бы современным европейским стандартам в сфере прав человека. И именно этот принцип вменен в основу деятельности большинства государств СНГ (ст. 12 Конституции Азербайджана, ст. 4 Конституции Армении, ст. 2 Конституции Беларуси, ст. 7 Конституции Грузии, ст. 1 Конституции Казахстана, ст. 1 Конституции Молдовы, ст. 2 Конституции Российской Федерации, ст. 3 Конституции Украины и др.).

Аналогичное "конституционное единодушие" продемонстрировали законодатели стран СНГ закрепив за человеком его основоположное право - права на жизнь. Основным принципиальным положением такого подхода является не столько то, что право на жизнь было закреплено за человеком на высшем законодательном уровне, сколько то, что конституционно запрещено произвольное лишение человека жизни (ст. ст. 27 Конституции Азербайджана, ст. 17 Конституции Армении, ст. 24 Конституции Беларуси, ст. 15 Конституции Грузии, ст. 15 Конституции Казахстана, ст. 24 Конституции Молдовы, ст. 20 Конституции Российской Федерации, ст. 27 Конституции Украины и др.). Безусловно, что такое положение дел отвечает общеевропейскому подходу, в соответствие с которым, никто не может быть намерено лишен жизни иначе как во исполнение смертного приговора, вынесенного судом за совершение преступления, в отношение которого судом предусмотрено такое наказание (ст. 2 Конвенции о защите прав человека и основных свобод. Интегрировав такое положение в национальное законодательство, большинство стран СНГ признали, что основным ограничением права на жизнь является смертная казнь. Исключением из этого правила стала, пожалуй, Украина, которая ратифицировав Протокол N 13 Конвенции о защите прав человека и основных свобод, признала смертную казнь противоречащей праву на жизнь и такой, что не может быть применима на ее территории.

Однако, смертная казнь не является единственным ограничением права на жизнь, и посему законодатели разных стран изредка легализирует и иные случаи, при наступление которых нарушение права на жизнь не является противоправным. И именно поэтому, учитывая указанную выше важность и незыблемость права на жизнь, наиболее актуальным представляется нам не столько исследовать особенности содержания и объема данного права, сколько установить те легальные правовые ограничения, которые могут считаться "основательными" и "непроизвольными" при решении вопроса о лишения человека жизни. И именно целью данной работы является исследование одной из наиболее сложных проблем в аспекте ограничения права на жизнь - проблемы эутаназии, следствием чего должен стать вывод об основательности или неосновательности ее как обстоятельства, которым может быть ограниченно право на жизнь.

Понятие "эутаназия" ("эвтаназия", "эвтанасия", "эйтаназия", "эфтаназия") происходит от греческого "eu" - хороший и "thanatos" - смерть. Впервые указанный термин в научный обиход был введен еще в XVI столетие английским философом Френсисом Бэконом, который исследуя этот вопрос в работе "О достоинстве и приумножение наук" ("Advancement of Learning") указывал, что обязанность врача состоит не только в том, чтобы восстановить здоровье, но и в том, чтобы облегчить страдания и мучение, причиняемые болезнью, и это не только тогда, когда такое облегчение боли как опасного симптома может привести к выздоровлению, но и в том случае, если уже нет ни единой надежды на спасение и можно лишь сделать саму смерть более легкой и спокойной, так как эта эутаназия уже самая по себе есть немалым счастьем.

В последствие, как отмечается в специализированной литературе, с течением времени данное понятие приобрело некий иной смысл и перестало употребляться в понимании естественной безболезненной смерти. Сегодня же понятие эутаназии является полисемантическим, гармонично объединяя в себе медицинские, биологические, религиозные, правовой, нравственные, этические и прочие аспекты. Как справедливо отмечается некоторыми авторами, повышенный интерес к эутаназии, который прослеживается в последнее время, объясняется как прогрессом медицины, достигшей больших успехов в области реаниматологии и трансплантологии, освоение новых методик жизнеобеспечения, дающих возможность продолжительное время бороться за жизнь пациента, так и изменением ценностей и моральных приоритетов в современной цивилизации, в центре которых стоит идея "прав человека", в том числе права на жизнь, предусматривающего свободу выбора. Учитывая это, в современной науке, было предложено огромное количество определений понятию "эутаназии". Анализируя все "плюсы" и "минусы" указанных определений, мы можем выделить основные характерные черты понятия "эутаназия". Во-первых, понятием эутаназия должна охватываться определенная деятельность. При чем под понятием "деятельность" мы понимаем как поведение в форме активных действий, так и пассивную бездеятельность. Кроме того, указанная деятельность должна совершаться специальным субъектом - медицинским работником, к числу которых можно отнести как врача, так и вспомогательный медицинский персонал (фельдшер, медицинская сестра и др.). Следующей характерной чертой эутаназии является то, что эта деятельность совершается медицинским работником сознательно, то есть в состояние, в котором он мог понимать значение своих действий (интеллектуальный аспект) и руководить ими (волевой аспект). Кроме того, указанная деятельность должна совершаться преднамеренно, то есть медицинский работник должен не только совершать ее осознано, но предвидеть ее последствия, а также желать их наступления. И пожалуй последней характерной чертой эутаназии является то, что она тянет за собой смерть пациента. Вот именно те основные черты, которые характеризируют эутаназию как деятельность определенного вида. Но кроме этих характерных черт, эутаназия как вид поведения, должна совершаться при наличии определенных условий. К таким условиям нам представляется целесообразно отнести: 1) наличие неизлечимой болезни пациента, следствием которой является невыносимые страдания физического, психического, морального или иного характера; 2) указанная деятельность медицинских работников имеет четко определенный вектор, поскольку она должна быть направлена исключительно на прекращение указанных страданий пациента; 3) указанная деятельность совершается исключительно по осознанной и единотрактуемой просьбе пациента, а если состояние пациента не может обеспечить такого волеизъявления - то по такой же просьбе его законного представителя; 4) пациент либо его законный представитель должны быть полностью, объективно и своевременно уведомлены о необратимости последствий такой деятельности.

Учитывая все вышеприведенное, предполагаем, что под понятием эутаназии следует понимать сознательную и преднамеренную деятельность медицинского работника, которая направлена на прекращение физических, психических, моральных либо иных страданий пациента, обусловленных его неизлечимой болезнью, и тянет за собой его смерть, при условии, что указанная деятельность осуществляется медицинским работником по осознанной и единотрактуемой просьбе полностью, объективно и своевременно осведомленного о результатах такой деятельности пациента либо его законного представителя.

Огромное значение для понимания сущности эутаназии имеет ее классификация. Так, в зависимости от поведения медицинского работника эутаназия делится на активную и пассивную. Под понятием "активной эутаназии" понимают осуществление определенных действий, введение лечебных средств, ускоряющих наступление летального исхода. В свою очередь понятием "пассивной эутаназии" охватывается процедура неприменения средств и невыполнение медицинских манипуляций, которые поддерживали бы определенное время жизнеспособность тяжелобольного пациента. Учитывая такие особенности осуществления эутаназии, указанные способы иногда в литературе называются соответственно "метод наполненного шприца" и "метод отложенного шприца". Отдельно стоит отметить, что иногда в литературе обособленным видом эутаназии считают "автоэутаназию", то есть добровольное прекращение пациентом своей жизни, осуществляемое с целью прекращения собственных страданий.

Что касается активной формы эутаназии, то она некоторыми авторами также дифференцируется на несколько форм:

1) "Убийство из милосердия" - происходит в тех случаях, когда врач, наблюдая невыносимые страдания безнадежно больного человека и будучи не в силах их устранить, вводит ему, например, сверхдозу обезболивающего препарата, в результате чего наступает желанный смертельный исход;

2) "Самоубийство, ассистируемое врачом" - происходит, когда врач только помогает больному человеку покончить с жизнью.

3) "Собственно активная эутаназия" - может происходить и без помощи врача, например, если пациент сам включает устройство, которое приводит его к быстрой и безболезненной смерти, как бы сам накладывает на себя руки.

Такое деление эутаназии на активный и пассивный виды дает основания некоторым ученым предполагать, что лишь активная эутаназия может быть расцененная как полноценная, тогда когда пассивная эутаназия вообще не может рассматриваться как разновидность эутаназии, поскольку по своей направленности такие действия медицинского работника не имеют прямого умысла умертвить неизлечимо больного, а только направлены на избавление его от страданий. Дополнительные аргументы в пользу утверждения, будто пассивная эутаназия не может рассматриваться как разновидность эутаназии все чаще звучат и в зарубежной научной литературе. Так, в частности, отмечается, что "...если речь идет о медицинском вмешательстве, которое является довольно отдаленным и непосредственным, а также целеустремленно вызывает смерть больного, то это эутаназия в полном понимании значения этого слова..., если же оно не предусматривает умышленного приостановления лечения, которое может повлечь смерть пациента, а лишь приостанавливает процесс, продолжавший агонию, то это не является эутаназией". Практически аналогичной мысли придерживается и польский государственный консультант в области паллиативной медицины Яцек Лучак, который считает, что главнейшим является мотив такой деятельности, а не ее использование или прекращение. Отрицательное отношение относительно пассивной эутаназии высказывал и Тадеуш Бжезинский, который писал: "Пассивная эутаназия - это необоснованное медицинское прекращение лечения с целью ускорения смерти, мотивированное сочувствием к страдающего".

Еще одна классификация эутаназии проводится в зависимости от возможности пациента высказать свое согласие на ее проведение. Так, по указанному критерию эутаназию разделяют на добровольную (осуществляемую по свободному согласию пациента), недобровольную (осуществляемую без согласия пациента) и принудительную (осуществляемую вопреки воли пациента). Иногда последние два вида эутаназии, которые осуществляются вопреки волю человека именуют криптоназией (от греческого kryptos - тайный, скрытый, thanatos - смерть). Кроме этого, в этом случае абсолютно не важным является то, сам ли врач принимает решение об умерщвлении пациента, либо тому его склоняют семья или законные представители больного.

Иногда в литературе проводится классификация эутаназии также в зависимости от мотивации профессиональных решений врача на прямую и косвенную. Под понятием "прямой эутаназии" следует понимать эутаназию, при которой врач намеревается сократить жизнь пациента. В свою очередь, понятием "косвенная эутаназия" охватывается эутаназия, при которой смерть больного ускоряется как побочное следствие действий врача, который имел иную цель.

Рассмотрев основные вопросы, относительно сущности эутаназии, полагаем необходимым заострить свое внимание на вопросах целесообразности и возможности легализации эутаназии в странах СНГ на основание компаративистского исследования законодательства зарубежных стран и практики его применения. Анализ исторических источников свидетельствует нам о том, что начала эутаназии мы можем наблюдать еще в Спарте, где законодательно поощрялись акты убийства новорожденных больных и немощных грудных детей путем оставления их в горах за городом как поживу хищникам. Такая же судьба ожидала и старых, неспособных к военным действиям людей. Законодательно легализация эутаназии впервые состоялась в Законах ХII таблиц, где была закреплена возможность лишать жизни новорожденных, отличающихся исключительной уродливостью. В целом же, исследуя этические указания для врачей того времени, следует отметить, что в античный период сформировались две модели поведения относительно эутаназии. Первая модель такого поведения была отображена в кодексе Хаммурапи и базировалась на принципе талиона. В документе шлось не столько о совести врача, сколько о высоких профессиональных требованиях, предъявляемых к нему, в частности гарантировалось высокое вознаграждение в случае удачного лечения или суровое наказание в случае неудачи. Действия врача, лишившего жизни своего пациента, даже по его желанию, толковались как неудачное лечение. Образцом второй модели поведения является Клятва Гиппократа, которая базировалась на чувстве моральной ответственности за свои действия и безоговорочного уважения к человеческой жизни от момента зачатия и была определенным гарантом безопасности пациента. В ней в частности отмечалось: "... никому, даже по желанию, не дам смертоносного яда, и никому не буду его советовать... в чистоте и непорочности буду проводить свою жизнь и деятельность..." Безусловно, что с зарождением и внедрением христианства отношение к эутаназии было изменено как на уровне нравственно-этическом, так и на уровне правовом. Определенным искажениям они были преданы в дальнейшие исторические периоды, что было исконно сопряжено с постоянно меняющимися взглядами на проблему соотношения жизни и смерти, которые преобладали в обществе.

В современный период, как уже указывалось, практически во всех европейских странах доминирует философия незыблемости прав и основных свобод человека, а также неприкосновенности его жизни. Однако, проанализировав современные философские взгляды на соотношение жизни и смерти, высказанные в современной литературе, мы можем прийти к выводу, что окончательная единая и единообразная позиция относительно эутаназии еще не сформирована. А это ярко свидетельствует о том, что и сама проблема эутаназии еще не решена. В связи с этим, мы приведем основные аргументы приверженцев и противников легализации эутаназии.

Прежде всего, следует заметить, что на сегодня удельный вес приверженцев активной формы эутаназии незначителен. Наиболее серьезными следует считать аргументы, которыми оперируют приверженцы легализации пассивной эутаназии. К их основным аргументам следует отнести следующие:

1) эутаназия применяется с "гуманной" целью помочь больному человеку избавиться от страданий, достойно уйти из жизни;

2) эутаназия все равно существует вне правового поля, а специальный закон разрешит проконтролировать этот процесс;

3) когда медики отвечают отказом пациенту в осуществление эутаназии, то последний ощущает невыносимые страдания, что само по себе не имеет смысла и довольно жестоко, а также может рассматриваться как применение к человеку пыток, насилия, жесткого и унижающего человеческое достоинство обращения, которое прямо запрещено рядом международно-правовых актов;

4) человек имеет право на жизнь, которая включает возможность распоряжаться данным правом по собственному усмотрению;

5) эутаназия расширит возможности юридически закрепить завещательные и прочие волеизъявления пациента;

6) эутаназия, осуществляемая руками медиков избавит членов семьи неизлечимо больного человека от укоров совести и финансовых затрат, которые могли обременять их положение.

При этом, как утверждают некоторые приверженцы легализации эутаназии, она возможная, но при определенных обстоятельствах в частности при наличии материальных предпосылок (наличие заболевания; продолжительность применения методов и средств лечения; неотвратимость безусловно вероятного летального исхода; наличие нравственных и физических страданий, которые пациент оценивает как невыносимые, не смотря на избранные методы и средства лечения; отсутствие эффективных мер к облегчению страданий; наличие осознанной, информированной и добровольной просьбы больного об эутаназии, если он находится в сознание) и процессуальных гарантий защиты прав пациента (психологическая экспертиза больного, чтобы исключить достоверность согласия, которая данная из-за стечения обстоятельств, которые не позволяют объективно оценивать реальность; обязательное консультирование с независимым экспертом, чтобы свести к минимуму возможность врачебной ошибки; принятие решения об эутаназии только консилиумом врачей; согласие должно фиксироваться в письменно или при наличии свидетелей; обязательное уведомление близких родственников; санкционирование эутаназии судом или органами прокуратуры). При этом, следует отметить, что используя практически те же аргументы, некоторые авторы считают возможным легализацию также и активной эутаназии, поскольку по их мнению: "... высшей ценностью является реальное благополучие человека".

В свою очередь, не вдаваясь в полемику, приведем основные аргументы, выдвигаемые противниками эутаназии:

1) решение об эутаназии, вопреки того, что принимается лицом осознанно, может быть осуществлено поспешно и не взвешенно, кроме этого, в состоянии болезни практически не избегнуть пороков воли, например врач может допустить ошибку, вследствие принудительного волеизъявления пациента, которое может быть искажено из-за насилия, угрозы, шантажа, уговоров и т.п.;

2) с религиозной точки зрения, христианство исповедует принцип, что жизнь - является даром Божьим и лишь Бог может даровать и отбирать жизнь. Усиливает данный тезис также и религиозный запрет, который нашел свое место в одной из десяти библейских заповедей - "не убий" (Исх 20:13; Мф 5:21);

3) легализация эутаназии окажет непосредственное влияние на общественное сознание, поскольку с точки зрения общественной морали все узаконенное считается таким, что поощряется с точки зрения государства;

4) легализация эутаназии может повлиять на возможность злоупотреблений со стороны медицинского персонала и приведет не только к приостановлению развития медицины, поскольку врачи перестанут отыскивать новые средства и пути лечения, но и к ее криминализации, поскольку, как показывает практика, легализация эутаназии в отдельных государствах не сняла, а наоборот сделала более острой проблему "хорошо задокументированных загадочных смертей";

5) возможность врачебной ошибки. Данный аргумент как представляется нам, является одним из наиболее серьезных, поскольку, как отмечался высшее, врач, дав Клятву Гиппократа обязуется не навредить больному. Кроме этого, в Международном кодексе медицинской этики заложена обязанность сохранения человеческой жизни, а это означает, что врач должен использовать все возможные средства для поддержания жизни больного вплоть до его смерти.

Учитывая, что доминирующие философские взгляды обычно ложатся в основу морали того или иного общества, а та, в свою очередь, определяет нравственное направление развития соответствующего законодательства, необходимо отметить, что общепризнанный приоритет человеческой жизни, доминирующий в подавляющем большинстве европейских государств обусловил и соответствующее состояние законодательного закрепления вопроса относительно эутаназии. Это привело к тому, что в законодательстве практически всех европейских стран эутаназия считается преступлением.

Однако, существует также и ряд государств, в которых вопрос эутаназии все же находит свое положительное легальное разрешение. Исторически, первая попытка легализации эутаназии была предпринята в Австралии, когда в 1996 году был принят закон о легализации эутаназии. Тем не менее, эта попытка была неудачной, поскольку указанный законопроект был отозван через девять месяцев. На сегодня в Австралии эутаназия является запрещенной, а за нарушение этого запрета виновное лицо может быть приговорено судом до пожизненного лишения свободы.

Первенство в вопросе легализации эутаназии сегодня занимает Голландия. Именно там 2 апреля 2002 года был принят Закон "О прекращении жизни по желанию или помощь в самоубийстве",которым была узаконена возможность осуществления ассистированного суицида и эутаназии. В соответствии с положениями указанного закона каждый, достигший 16 лет имеет право самостоятельно определить порядок и способ завершения своей жизни. Для физических лиц в возрасте от 12 до 16 лет для осуществления этого акта необходимо согласие родителей или иных законных представителей. Врач, осуществляющий эутаназию, должен быть уверен в том, что просьба больного является самостоятельной и хорошо продуманной, а ощущаемые страдания продолжительные и невыносимые. Кроме этого, на врача возлагается обязанность проинформировать пациента о его состояние и перспективах относительно выздоровления. Исторически первый случай эутаназии был зарегистрирован в Голландии в 1908 году, когда мужчина был осужден за попытку убийства своей приятельницы, которая согласно его показаниям, просила его об этом. Первым широко известным делом "медицинской эутаназии" в Голландии, стало осуждение в марте 1952 года врача, давшего своему брату, болеющему туберкулезом, по его просьбе, смертельную дозу лекарства. Суд инкриминировал ему в вину убийство по просьбе, которое предусмотрено ст. 293 УК Голландии, вынеся при этом условный приговор сроком в один год. После этого, в течение практически 20 лет, юристы при квалификации эутаназии исходили из того, что она не является частью обычной медицинской практики и подпадает под действие Уголовного кодекса. Ситуация существенно изменилась в марте 1967 года после смерти, которая вызванная в результате отключения респиратора г-же Мии Верслуис (Mia Versluis), которая находилась в состоянии сна с замедленным процессом отмирания коры головного мозга. В этот момент юридически появилась одна из первых условий легальности эутаназии - необходимости консультации с другим врачом при принятии решения об отключении от аппаратуры, поддерживающей жизнь. Очередные судебные процессы, которые возникали в следующие годы относительно голландских врачей, обвиняемых в осуществленные эутаназии, приносили новые условия, в соответствии с которыми лишение пациента жизни переставало быть уголовно преследуемой. Так, медицинский инспектор, выступая в суде при рассмотрении одного дела, в которой обвинялась врач, давшая своей парализованной матери по ее ж просьбе смертельную дозу морфина, пришел к выводу, что любой обычный голландский врач согласится с мнением об отсутствии необходимости поддерживание жизнь пациента, если он сам большее не желает страдать и умоляет о смерти. Он также первый вспомнил об условиях, которые исключают уголовную наказуемость эутаназии, а именно: неизлечимая болезнь пациента, который воспринимает свои страдания невыносимыми в физическом или психическом плане и желает наступление смерти; а с медицинской точки зрения - пациент находится в "пиковой" фазе своей болезни и врач лишь реализует его просьбу. Именно эти основные критерии и легли в дальнейшем в основу условий, которые были утверждены в 1984 году Королевской ассоциацией врачей, как дающие возможность избегнуть уголовной ответственности за убийство. К ним в частности относились: добровольная, хорошо обдуманная, многократно повторяемая пациентом просьба об эутаназии, который не может терпеть своих страданий, а также возможность одобрения эутаназии только по коллегиальному решению с учетом мнения иных врачей. Эти же условия стали базисом упоминавшегося выше законопроекта.

Вторым государством в мире, которое законодательное восприняло идею легализации эутаназии, является Бельгия. 23 сентября 2002 года парламент этого государства принял закон, согласно которому эутаназия и помощь в самоубийстве стали легальными в соответствии с условиями, идентичными тем, что размещены и в законодательстве Голландии. Согласно этому закону право на эутаназию имеют лица, достигшие 18 лет. В случае, если пациент не может высказать свою просьбу, то по его выбору просьбу об эутаназии может внести иное лицом, достигшее совершеннолетия. В остальном, бельгийская процедура осуществления эутаназии практически тождественна той, которая предусмотрена в законодательстве Голландии.

Своеобразный подход относительно легализации эутаназии закреплен в США. Так, в законодательстве практически всех штатов эутаназия и ассистированное самоубийство остаются противозаконными и недопустимыми. Тем не менее, учитывая, что в американской правовой системе большую роль играют прецеденты, следует отметить, что впервые пассивную эутаназию признали допустимой в 1976 году. Так, Верховный Суд штата Джерси в деле In re Quinlan решил, что врач имел право остановить процесс поддерживания жизни, поскольку не было иной рациональной возможности улучшить здоровье пациента, а этическая комиссия госпиталя согласилась с таким решением. В свою очередь, активная эутаназия американским законодательством трактуется как убийство (homicide), а защита, которая базируется на мотиве "убийство из жалости" является недопустимым в соответствии с постулатом обеспечения охраны жизни человека и наказуемостью за посягательство на нее. Исключением из общего права стал штат Орегон, который первым и единственным легализировал помощь в самоубийстве, путем принятия в 1994 году закона "Об умирании с достоинством" (Oregon Death with Dignity Act). Данный законодательный акт вступил в действие спустя три года, после решения Верховного Суда США. В соответствии с ним, житель Орегона, способный понимать свои действия и руководить ими, будучи неизлечимо больным и по заключению врачей вероятно умрет в ближайшие полгода, имеет право просить об ассистированом самоубийстве, при условии, что он дважды обратится и письменно изложит свое желание о представлении ему смертоносных средств. Для полной легализации эутаназии и освобождение врача от ответственности, он должен иметь лицензию на занятие профессиональной деятельностью в штате Орегон, проконсультироваться с другим врачом относительно диагноза и совместно исследовать возможность принятия пациентом сознательных решений. Кроме этого, он также должен узнать, желает ли пациент проинформировать своих родственников о выполнении такой процедуры. Некоторые прецеденты относительно легализации эутаназии существуют и в других штатах. Так, например, в 1990 году Верховный Суд США в деле "Cruzan by Cruzan v. Director, Missouri Department of Health, 497 U.S. 260" признал конституционным положение устава штата Миссури, допускающее пассивную эутаназию. Также стоит обратить внимание и на то, что в штате Калифорния в 1997 году также был принятый закон "О праве человека на смерть", в соответствии с которым неизлечимо больные имеют право оформить документ, которым они могут удостоверить желание отключить реанимационную процедуру.

В мире есть еще несколько государств, которые не признают за эутаназией характера преступного деяния. К ним в частности относятся: Швейцария, Германия, Швеция и Финляндия, в которых пассивная эутаназия находится за пределами правового преследования; Колумбия, которая разрешает осуществлять при отдельных обстоятельствах пассивную эутаназию; Япония, которая имеет специальную процедуру осуществления пассивной эутаназии. Стоит также отметить и тот факт, что первый шаг по легализации пассивной эутаназии предпринят также и парламентарии Франции. Так в декабре 2004 года они подавляющим большинством голосов одобрили законопроект, которым предлагают легализировать пассивную эутаназию. Существенной особенностью этого закона является наличие в нем права неизлечимо больного пациента требовать прекратить лечение, а также возможность применения врачами сильных обезболивающих средств, даже если те ускоряют смерть пациента.

В остальных странах мира, в том числе и в странах СНГ, эутаназия находится за пределами правовой легализации. Так, в соответствии со ст. 45, 60 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан медицинскому персоналу запрещается осуществление эутаназии - удовлетворения просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. И как справедливо подчеркивается некоторыми авторами, такую же тенденцию планируется сохранить и в дальнейшем, поскольку аналогичная норма введена и в ст. 145 Проекта федерального закона "О здравоохранении в Российской Федерации".

Довольно неоднозначно решался вопрос относительно легализации эутаназии в Украине. Дело в том, что при подготовке одной из первых редакций проекта нового ГК Украины, которым регламентируется право на жизнь, как личное неимущественное право физических лиц, обеспечивающее естественное существование, вносились предложения относительно легализации пассивной формы эутаназии. Однако, в конечном варианте этого кодифицированного акта данное предложение не нашло своего места. Вместе с тем ч. 4 ст. 281 ГК Украины содержит положение, в соответствии с которым "запрещается удовлетворение просьбы физического лица о прекращении его жизни". А это означает, что Украина, как и Россия, четко определила свое отрицательное отношение к возможности легализации эутаназии. Такая позиция является абсолютно оправданной и отвечающей общеевропейскому подходу. Дополнительная регламентация запрета эутаназии предусмотрена и в ст. 52 Основ законодательства Украины о здравоохранении. Там в частности четко указано, что медицинским работникам запрещается осуществление эутаназии (как в активной, так и в пассивной форме - дополнение мое - Р.С.).

Запрет на осуществление эутаназии предусмотрен также и в ст. 38 Закона Республики Беларусь "О здравоохранении", где предписано, что медицинским и фармацевтическим работникам запрещается осуществление эутаназии, которая определена, как добровольная, согласованная с врачом смерть неизлечимо больного с помощью специальных обезболивающих средств. Аналогичная норма, запрещающая эутаназию содержится и в ст. 27 Закона Республики Казахстан "Об охране здоровья граждан в республике Казахстан". В этой же статье говорится о том, что поддерживающая жизнь аппаратура может быть отключена только в случае констатации смерти. Аналогичные по своему содержанию законодательные конструкции помещены в отраслевом законодательстве остальных стран СНГ. По нашему глубокому убеждению, такое всеобщее негативное отношение к легализации эутаназии на территории стран постсоветского пространства обуславливается не только общностью менталитета, но и осознанной и целеустремленной политикой государств, которая направлена на обеспечение прав личности. Хотя, сам по себе запрет, который не обеспечен правовой санкцией, зачастую остается бездеятельным. Ведь среди стран СНГ только в УК Азербайджана (ст. 135) и УК Грузии (ст. 110) введено уголовное наказание за совершение эутаназии. Остальные же страны преследуют этот вид общественно-опасного деяния в общем порядке, который предусматривается либо за убийство, либо за неоказание медицинской помощи. В связи с этим, мы полностью разделяем существующую сегодня в литературе точку зрения о недостаточности уголовной ответственности за осуществление эутаназии и необходимость ее конкретизации и детализации. Направлением такого усовершенствования могут стать положения ст. 150-151 УК Польши, § 216 УК Германии, ст. 112 УК Перу и др.

Рассматривая проблему легализации эутаназии, отдельное внимание стоит уделить также и проблеме размежевания права на эутаназию и права пациента отказаться от лечения или любого другого медицинского вмешательства, которое регламентируется законодательством большинства стран СНГ и рядом международных актов. Проблема состоит в том, что внешняя близость указанных юридических возможностей приводит к тому, что некоторые авторы полагают, что легализированная возможность пациента отказаться от лечения на любой стадии - является первой основной для осуществления пассивной эутаназии. По нашему мнению, данные понятия являются близкими, но не тождественными. Дело в том, что отказ пациента от лечения по своему содержанию и конечной цели не направлен на прекращение собственной жизни. Акцент в этом случае ставится большей частью на нежелание человека поддаваться медицинскому вмешательству вообще, что обуславливается иными факторами. Кроме этого, мы не можем согласиться с мыслью, что отказываясь от лечения, человек осуществляет свое полномочие распоряжаться собственной жизнью, поскольку данным полномочием, равно как и правом на смерть, по нашему глубокому убеждению, человек попросту законодательно не наделен. Также следует напомнить и о том, что в соответствии с положением Венецианской декларации о терминальном состоянии (1983) даже в случае отказа от лечения, врач обязан осуществлять паллиативное лечение, то есть назначить умирающему пациенту лекарство, облегчающее страдания, с целью отсрочки смертельного исхода. Об отличие эутаназии от права на отказ от лечения идет речь и в Декларации об эутаназии, принятой в 1987 году на 39 съезде Всемирной Медицинской Ассамблеи (Мадрид, Испания). Там, в частности, указано, что "... эутаназия как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания".

Учитывая все изложенное выше, мы можем прийти к основному выводу, что на сегодня эутаназия ни в одном из своих проявлений и форм не может считаться достаточным правовым основанием для лишения человека жизни и соответствующего прекращения его права на жизнь. Это обусловлено прежде всего доминирующими философскими, этическими, религиозными, медицинскими, правовыми и иными мировоззренческими позициями по этой проблеме. Также, необходимо отметить, что вопреки существующему общеевропейскому отрицательному отношению к эутаназии, существует четкая тенденция относительно легализации пассивной эутаназии в правовых порядках отдельных экономически развитых стран. Учитывая этот фактор, хотим заметить, что даже в случае, если хотя бы одна из стран СНГ станет перед выбором легализировать или не легализировать эутаназию, необходимо помнить, что такому серьезному шагу должна предшествовать фундаментальная общественная полемика, с максимально широким привлечением к ней, кроме юристов, также и представителей медицины, биоэтики, философии, социологии, религиоведения и иных наук. Основное внимание при указанном обсуждении следует сконцентрировать на недопустимости злоупотребления ею. Хотя по нашему мнению более убедительной является позиция, высказанная в рекомендациях парламентской ассамблеи Совета Европы от 25 июня 1999 года N 14/8 (1999), где отмечается, что приоритетным направлением развития должно быть не легализация эутаназии, а развитие паллиативной помощи, устранение боли и всесторонняя поддержка пациентов, членов их семей и других лиц, которые осуществляют уход за терминальными больными и умирающими.

Этические проблемы, возникающие при диагностике смерти мозга

Л.М. Попова

Реанимационно-респираторное отделение НИИ неврологии РАМН, Москва

В последнее время в прессе стали появляться сообщения журналистов о возможном нарушении медицинской этики врачами при изъятии органов у трупов для дальнейшей трансплантации нуждающимся больным. Достаточно ознакомиться с содержанием статей, опубликованных в газетах, где рассматриваются различные этические проблемы трансплантации, в том числе и коммерческие вопросы "торговли органами" |11-13]. Вместе с тем создается впечатление о недостаточной осведомленности, как журналистов, так и врачей - реаниматологов об уникальном состоянии организма человека, при котором наступает смерть мозга при работающем сердце.

Как известно, многие века смерть человека, констатировали только после прекращения сердечной деятельности и дыхания. Применение методов реанимации позволило выделить новое состояние организма человека смерть мозга, при которой происходит развитие тотального некроза головного мозга, ствола и первых шейных сегментов при работающем сердце. Возникла труднейшая морально-этическая проблема - признать человека мертвым при тотальном некрозе мозга, но при сохраняющейся деятельности сердца и приравнять смерть мозга к смерти человека в целом. Поэтому в ряде стран установление смерти мозга и, следовательно, смерти человека позволено в ранг закона. Изъятие органов в этом состоянии имеет особое значение для трансплантации, поскольку работающее сердце обеспечивает лучшую их функциональную сохранность.

Состояние изолированной смерти мозга в медицине не было известно. Создание ее обеспечивается успехами реаниматологии и является расплатой за приобретенное мастерство длительно поддерживать деятельность сердца путем искусственного обеспечения газообмена. Основными задачами настоящей статьи являются, во-первых, обсуждение критериев смерти мозга, которые необходимы для раннего установления диагноза врачами-реаниматологами, поскольку это состояние наблюдается только в условиях реанимации. Во-вторых, специально рассматриваются инструкции по установлению диагноза смерти и проект закона о трансплантации органов и тканей человека, создавшиеся за последние 8 лет в нашей стране. Свыше 30 лет тому назад французские неврологи Молларе и Гулон в 1959 г. впервые описали сверхглубокую - запредельную кому (coma depasse), при которой наступает тотальный некроз мозга при работающем сердце, в условиях поддержания газообмена с помощью ИВЛ. К настоящему времени опубликовано множество статей и монографий, посвященных этой проблеме. Для определения этого состояния использовалась различная терминология, что объяснялась стремлением более ясно выразить своеобразие создавшегося положения. Сочетание погибшего мозга и работающего сердца определялось термином «диссоциированная смерть". Гибель мозга идентифицировалась с сердечно-легочным препаратом, который может быть воспроизведен в эксперименте с декапитацией животных. Использовался термин «дианимация'', поскольку эффективная реанимация не состоялась, так как при работающим сердце и замещенным ИВЛ дыханием человек к жизни не возвратился. В морфологической практике тотальную гибель мозга обозначают как «респираторный мозг», поскольку распад мозга происходит при сохранной сердечной деятельности в условиях искусственного дыхания. Gaglin ввел понятие новой смерти "неоморт". В этом термине подразумевается различие смерти мозга при работающем сердце, ИВЛ от смерти наступающей в условиях естественной остановки сердца и дыхания. Дискуссия по вопросу терминологии к настоящему времени закончена. Во всем мире общепринят диагноз «смерть мозга». Категорически следует отказаться от термина «необратимая гибель мозга» и приравнивания его к понятию "смерть мозга". Термин "необратимая гибель мозга'' не диагноз, но используется неврологами для обозначения обширных разрушающих процессов в головном мозге, приводящих к отсутствию состояния, иногда при наличии дыхательной недостаточности, но сохраняющейся работе сердца и частичной функции ствола мозга. Морфологической основой их являются обширные множественные инфаркты, атрофия мозга, гидроцефалия, воспалительные и дегенеративные процессы. Все они формируют хорошо известные в неврологической практике необратимые синдромы: аналлический или вегетативное состояние, синдромы декортикации, децеребрации и др. Жизнь таких больных может быть продолжена на многие месяцы и годы и полностью зависит от ухода и обеспечения метаболических функций.