В 1989г. в СССР 447 нелегальных абортов из 700 000 случаев, ставших известными, стали фатальными для женщин, но лишь 172 человека было наказано за производство таких абортов.

Анализ истории искусственного аборта в России показывает, что в этом смысле объектом анализа должны стать не политика планирования семьи сама по себе, а взаимоотношения государства и личности, особенно женщины, права человека. Действительным объектом анализа является свобода репродуктивного выбора, которая в России всегда сводилась к свободе производства искусственного аборта.

Более того, вопросы здравоохранения и политики в области планирования семьи в бывшем СССР и современной России должны рассматриваться не только как местная или национальная проблема, но и как имеющий всемирное значение опыт демографической и социальной политики в области искусственного аборта и прав женщин. Бывший СССР и Россия могут рассматриваться, как отрицательный пример того, что может происходить, когда информация, образование и обслуживание в сфере планирования семьи, сексуальных прав и прав человека недоступны или неадекватны.

АБОРТ: СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ В МИРЕ Планирование семьи. - 1993. - № 2. - С. 12-16

В любой стране мира женщина может принять для себя решение о необходимости прерывания беременности. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что если такое решение принято, оно часто не зависит от существующих в этой стране традиций, религиозных представлений, законодательства об аборте и возможного медицинского риска. В последнее десятилетие во все большем числе государств формируется понимание того, что потребность в прерывании беременности может быть существенно снижена в результате развития служб семейного планирования и расширения предоставляемых ими услуг. Многие страны уже получили в этом направлении очень хорошие результаты. В то же время растет и понимание того факта, что, хотя распространенность абортов должна быть максимально ограничена, он необходим в ситуации несостоятельности контрацептивных мероприятий. Следовательно, службы безопасного медицинского аборта должны стать доступными для всех женщин. Несмотря на то, что в 1992 году большинство женщин во всем мире имело относительно свободный доступ к таким службам, значительная их часть еще была вынуждена прибегать к подпольному аборту, расплачиваясь за него своим здоровьем, а иногда и жизнью.

Законодательство об аборте. Доступность безопасного медицинского аборта в различных странах определяется прежде всего существующим в них законодательством. Законодательства об аборте можно разделить на четыре группы:

1. Очень строгое. Аборт запрещен при всех обстоятельствах или разрешается в тех случаях, когда беременность представляет непосредственную опасность для жизни женщины.

2. Скорее строгое. Аборт разрешен лишь при некоторых строго ограниченных и законодательно оговоренных обстоятельствах. К ним относятся: опасность для физического и психического здоровья женщины, дефект плода, юридические показания к прерыванию беременности (изнасилование, инцест).

3. Скорее свободное. Аборт может производиться не только по медицинским, но и по социально-медицинским или социальным показаниям. Такими показаниям могут быть: низкий доход, плохие жилищные условия, юный или пожилой возраст, наличие определенного количества детей.

4. Свободное. Женщина имеет законное право на прерывание беременности. В большинстве случаев это право относится к первым трем месяцам беременности, хотя бывают исключения.

В настоящее время, за исключением малых стран с населением до миллиона человек, 50 государств имеют очень строгое законодательство, 44 государства - скорее строгое, 13 государств - скорее свободное и 22 государства - свободное. Во всех европейских странах за исключением Ирландии, существуют либеральные законы об аборте, тогда как для Африки и Латинской Америки все еще характерно ограничительное законодательство. Так, например, среди африканских стран достаточно либеральные законы об аборте приняты только в Тунисе, Замбии к Бурунди.

Начиная с послевоенных лет, правовой статус абортов в различных странах постепенно изменялся в сторону либерализации. В Японии аборт был разрешен в 1948 году, в государствах Восточной Европы, Китае и Советском Союзе в 50-ые годы. Эта тенденция продолжалась в 60-70-е годы, когда аборт был легализован в странах Западной Европы и США, сохраняется она и в настоящее время. За последние три года аборт был полностью легализован в Румынии, Бельгии и Албании. Необходимо, однако, подчеркнуть, что иногда в странах с ограничительным законодательством безопасный медицинский аборт может быть более доступен, чем в странах, где он разрешен, но нет достаточного количества обученного персонала. Очень часто безопасный аборт доступен только богатым слоям населения.

Хотя в большинстве стран существуют ограничительные законы об аборте, легальный аборт не доступен лишь для 25% женщин мира. Это связано с тем, что аборт запрещен главным образом в государствах с небольшой численностью населения, но разрешен по желанию женщины (Китай, бывший СССР, США) или по социальным показаниям (Индия) в странах, где проживает большая часть населения земного шара.

Распространенность аборта в мире.

Точные статистические данные имеются только в отношении легального аборта. В странах, где аборт запрещен, оценка числа абортов обычно базируется на количестве женщин, поступивших в клиники с осложнениями, развившимися в результате криминального аборта.

По последним оценкам, в мире ежегодно производятся от 36 до 53 миллионов искусственных прерывания беременности, т.е. каждый год аборт производят 4% всех женщин в возрасте 15-44 года. Предполагается, что в мире приблизительно каждая четвертая беременность заканчивается искусственным абортом. Частым заблуждением является представление о зависимости распространенности аборта от его правового статуса.

В действительности же, статистические данные свидетельствуют о том, что во многих странах, где аборт законодательно разрешен, его частота значительно ниже, чем в странах, где он полностью запрещен. Например, в странах Латинской Америки, где аборт почти повсеместно запрещен, ежегодная частота абортов составляет 30-60 на 1000 женщин, т.е. в 2-4 раза выше, чем в Западной Европе с ее либеральным законодательством. В значительной степени распространенность аборта в различных странах зависит от доступности и качества служб семейного планирования и полового воспитания населения. Так, например, с недостаточным развитием таких служб и малодоступностью их для населения в значительной степени связана высокая частота аборта в России и других государствах бывшего СССР. Уровень абортов в этих странах почти в 10 раз выше, чем в Западной Европе.

Внедрение методов современной контрацепции снижает частоту абортов, но не может полностью устранить потребность в них, так как ни один из используемых методов не дает 100-процентной гарантии предотвращения беременности. Таким образом, даже в странах с широким распространением контрацепции, аборт необходим в качестве крайнего средства в случае несостоятельности используемого контрацептивного метода. Однако, если снизить частоту аборта до уровня Нидерландов (5 на 1000 женщин), количество производимых во всем мире абортов упадет до 6 миллионов.

Безопасный аборт.

По данным В03, от 1/4 до 1/3 случаев материнской смертности связано с осложнениями криминального аборта. Это около 150 тысяч смертей, которые почти полностью приходятся на страны с очень строгим законом об аборте. Иными словами репрессивное законодательство не снижает частоту аборта, но, отвергая его безопасное проведение, делает аборт главным убийцей женщин. В странах, где аборт разрешен уровень летальности при его проведении, как правило, не превышает 1 случая на 100000 процедур. В первую очередь, это стало результатом отмены законодательных ограничений. Например, в Швеции легализация аборта позволила снизить летальность при его проведении на 99,8%. Следует подчеркнуть, что при соблюдении всех необходимых мер предосторожности и выполнении аборта опытным врачом он является достаточно безопасной операцией. Если бы меры по безопасности аборта соблюдались во всем мире, это бы позволило снизить связанную с абортом материнскую смертность со 150 тысяч до 250 случаев в год.

Гибель женщин в результате производства криминальных абортов является только вершиной айсберга. Другим частым и еще более распространенным последствием аборта является развитие бесплодия. Затраты на лечение осложнений криминального аборта ложатся тяжелым грузом на систему здравоохранения. Известно, что до 50% бюджета родовспомогательных клиник расходуется на лечение таких осложнений. В слаборазвитых странах это может стать неразрешимой проблемой.

Эти и другие тяжелые последствия криминальных и неквалифицированных абортов можно предотвратить за счет повышения квалификации персонала служб планирования семьи и доступности производства безопасного аборта.

Сентябрь 1994 Оригинал: Английский

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРАВЕ ЖЕНЩИНЫ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОНТРАЦЕПЦИИ

Принято 46ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Стокгольм,

Швеция, сентябрь 1994

Всемирная Медицинская Ассоциация признает тот факт, что нежелательная беременность может оказать пагубное влияние как на здоровье самих женщин, так и на здоровье их детей. Способность регулировать и контролировать фертильность должна рассматриваться в качестве принципиального компонента проблемы сохранения физического и психического здоровья женщин, их социального благополучия.

Очень сильная, но зачастую не удовлетворенная потребность в контроле за фертильностью существует во многих развивающихся странах. Многие женщины в этих странах желают избежать беременности, но не используют средств контрацепции

Контрацепция способна предотвратить преждевременную смерть женщин, связанную с риском нежелательной беременности. Оптимальное планирование вынашивания плода способно также внести свою лепту в решение проблемы детской смертности.

Даже в тех случаях, когда политические, религиозные или иные группы той или иной страны выступают против использования контрацепции, отдельные женщины, живущие в этих странах, должны иметь право выбора, когда речь заходит об использовании контрацепции.

Всемирная Медицинская Ассоциация настаивает на том, чтобы всем женщинам было разрешено контролировать фертильность путем сознательного выбора, а не случайным образом. ВМА настаивает также на том, что индивидуальный выбор в вопросе использования контрацепции является правом женщин, вне зависимости от их национальной принадлежности, социального статуса или вероисповедания. Женщины должны иметь доступ ко всем средствам медицинской и социальной консультации, необходимым для получения максимальной пользы от планирования семьи.

Ноябрь 1983 Оригинал: Английский

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЛАНИРОВАНИИ СЕМЬИ

Принято 21ой и 23ей Всемирными Медицинскими Ассамблеями, Мадрид, Испания, сентябрь 1967 и Париж, Франция, июнь 1969, дополнено 35ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983

Всемирная Медицинская Ассоциация (ВМА) одобряет концепцию планирования семьи и рекомендует всем национальным медицинским ассоциациям способствовать планированию семьи и популяризировать соответствующие методы.

Целью планирования семьи является не навязывание ограничений, а улучшение и обогащение человеческой жизни. Планирование семьи открывает перед каждым человеком большие возможности самореализации. Чтобы в полной мере воспользоваться одним из основных прав человека, родители должны обладать знаниями и владеть способами планирования семьи, осознанно и самостоятельно принимать решение о количестве детей и возрастной разнице между ними.

ВМА предлагает всем заинтересованным организациям сотрудничество в области медицинских и гигиенических аспектов планирования семьи, помощь в подборе экспертов по семейному планированию, в организации обучения и проведения необходимых экспериментов и исследований.

ВМА обязуется поощрять инициативы любых организаций по проведению конференций, симпозиумов и исследований по всем аспектам планирования семьи.

ВМА рекомендует включить вопросы планирования семьи, являющиеся частью раздела о здоровье матери и ребенка, в программу подготовки врачей.

Ноябрь 1983 Оригинал: Английский

ДЕКЛАРАЦИЯ ОСЛО О МЕДИЦИНСКИХ АБОРТАХ

Принята 24ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Осло, Норвегия, август 1970, дополнена 35ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983.

1.Основополагающий моральный принцип врача - уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия.

2.Обстоятельства, противопоставляющие интересы потенциальной матери интересам ее не родившегося ребенка, ставят врача перед необходимостью выбора: сохранить беременность или преднамеренно ее прервать.

3.Неоднозначность выбора определяется разными религиозными и нравственными позициями, причем любое из решений требует уважения.

4.Определение отношения к этому вопросу и правил его решения в данном государстве или общине лежит вне компетенции медицины; врачи должны лишь обеспечить защиту своим пациентам и отстоять собственные права в обществе.

5.В тех странах, где медицинские аборты разрешены законом, компетентные специалисты могут делать их на легальном основании.

6.Если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге.

7.Исполнение положений настоящей Декларации Генеральной Ассамблеи Всемирной Медицинской Ассоциации не является обязательным для тех ассоциаций-членов, которые не присоединятся к ней.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья

граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изм. от 2 февраля 2006 г.) выдержки

9. МЕДИЦИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ПЛАНИРОВАНИЮ СЕМЬИ И РЕГУЛИРОВАНИЮ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

Статья 35. Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона

Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона.

Искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона осуществляются в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность, при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины).

Сведения о проведенных искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также о личности донора составляют врачебную тайну.

Женщина имеет право на информацию о процедуре искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, о медицинских и правовых аспектах ее последствий, о данных медико-генетического обследования, внешних данных и национальности донора, предоставляемую врачом, осуществляющим медицинское вмешательство.

Незаконное проведение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Статья 36. Искусственное прерывание беременности

Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласии женщины - независимо от срока беременности.

Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность, врачами, имеющими специальную подготовку.

Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, а перечень социальных показаний - положением, утверждаемым Правительством Российской Федерации.

Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Статья 37. Медицинская стерилизация

Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина - независимо от возраста и наличия детей.

Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.

Медицинская стерилизация проводится в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на медицинскую деятельность.

Незаконное проведение медицинской стерилизации влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Инструкция о порядке проведения операции искусственного прерывания беременности (утв. приказом Минздрава РФ от 14 октября 2003 г. N 484)

1. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласии женщины - независимо от срока беременности.

Объем квалифицированной медицинской помощи при искусственном прерывании беременности должен включать эффективное консультирование и информирование, психологическую помощь и поддержку, применение современных технологий (прерывание беременности в ранние сроки, медикаментозные методы, адекватное обезболивание), контрацепцию и реабилитацию после аборта.

2. Медицинскими противопоказаниями к операции искусственного прерывания беременности являются:

а) острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов;

б) острые воспалительные процессы любой локализации;

в) острые инфекционные заболевания.

При наличии других противопоказаний (заболевания, состояния, при которых прерывание беременности угрожает жизни или наносит серьезный ущерб здоровью) вопрос решается индивидуально в каждом конкретном случае.

3. Для получения направления на операцию искусственного прерывания беременности женщина обращается к врачу акушеру-гинекологу женской консультации, поликлиники (амбулатории), врачу общей практики (семейному врачу), в сельской местности - к врачу акушеру-гинекологу районной больницы или врачу участковой больницы.

4. Врач акушер-гинеколог при обращении женщины за направлением для искусственного прерывания беременности производит обследование для определения срока беременности и исключения медицинских противопоказаний к операции в соответствии с п.2.

5. Прерывание беременности в ранние сроки (при задержке менструации не более 20 дней) осуществляется после установления беременности с помощью различных тестов на беременность и обязательного ультразвукового исследования.

6. Перед направлением на прерывание беременности в сроки до 12 недель (в том числе и в ранние сроки) проводится обследование: анализ крови на ВИЧ, RW, HBS; бактериоскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала, влагалища, определение группы и резус-фактора крови у первобеременных.

7. Для прерывания беременности во II триместре проводится обследование: УЗИ плода и матки; определение группы крови и резус-фактора; анализ крови на ВИЧ, RW, HBS; клинический анализ крови; гемостазиограмма (протромбиновый индекс, время свертывания и кровотечения, тромбоциты), биохимическое исследование крови (глюкоза, билирубин, общий белок, холестерин, мочевина, креатинин); общий анализ мочи; бактериоскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала и влагалища; определение антител к гепатиту С; рентгенологическое исследование органов грудной клетки, электрокардиографическое исследование, осмотр терапевтом, а по показаниям - и другими специалистами.

После прерывания беременности во II триместре перед выпиской из стационара проводится обязательное ультразвуковое исследование органов малого таза.

8. Результаты исследования заносятся в "Медицинскую карту амбулаторного больного" (форма 025/у).

9. При отсутствии медицинских противопоказаний к операции прерывания беременности женщине выдается направление в лечебно-профилактическое учреждение с указанием срока беременности, результатов обследования, заключением комиссии о прерывании беременности по конкретным медицинским показаниям (диагноз) и социальным показаниям.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители.

10. Разрешается проводить искусственное прерывание беременности в амбулаторно-поликлинических учреждениях:

- в ранние сроки беременности при задержке менструации не более 20 дней;

- при сроке беременности до 12 недель - в условиях дневных стационаров, организованных на базе клиник медицинских научно-исследовательских и образовательных учреждений, многопрофильных городских, областных больниц и других лечебно-профилактических учреждений, имеющих условия для оказания квалифицированной медицинской помощи, в т.ч. экстренной хирургической, реанимационной и интенсивной.

При прерывании беременности в ранние сроки в женской консультации за ней следует закрепить гинекологический стационар для госпитализации женщин с осложнениями, которые могут возникнуть во время и после аборта, и обеспечить своевременную доставку больной в стационар санитарным транспортом.

11. Искусственное прерывание беременности до 12 недель у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (рубец на матке, внематочная беременность), миомой матки, хроническими воспалительными процессами с частыми обострениями, аномалиями развития половых органов и другой гинекологической патологией, при наличии экстрагенитальных заболеваний, аллергических заболеваний (состояний) производится только в условиях стационара.

Искусственное прерывание беременности во II триместре необходимо производить в стационаре, имеющем условия для оказания квалифицированной медицинской помощи, в т.ч. экстренной хирургической, реанимационной и интенсивной.

12. На поступающую в стационар для прерывания беременности женщину заполняется:

12.1. При поступлении для планового прерывания беременности в сроке до 12 недель - "Медицинская карта прерывания беременности" (форма 003-1/у).

12.2. В сроке до 22 недель беременности и во всех остальных случаях (прерывание беременности по социальным показаниям, угрожающий, начавшийся аборт и т.д.) - "Медицинская карта стационарного больного" (форма 003/у).

12.3. В сроке 22 недели и более:

а) при поступлении в акушерский стационар при угрожающих, начавшихся преждевременных родах - "История родов" (форма 096/у);

б) при поступлении по поводу прерывания беременности в гинекологический стационар (во всех остальных случаях кроме п."а") - "Медицинская карта стационарного больного" (форма 003/у).

Сведения о прерывании беременности ранних сроков, проведенных в амбулаторных условиях, заносятся в "Медицинскую карту амбулаторного больного" (форма 025/у) и "Журнал записей амбулаторных операций" (форма - 69/у).

13. Проведение операции искусственного прерывания беременности должно осуществляться с обязательным адекватным обезболиванием.

14. После искусственного прерывания беременности женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови проводится иммунизация иммуноглобулином антирезус Rho (Д) человека.

15. Длительность пребывания в стационаре после операции искусственного прерывания беременности определяется лечащим врачом индивидуально в зависимости от состояния здоровья женщины.

После прерывания беременности в ранние сроки и в сроке до 12 недель, произведенного в условиях дневного стационара амбулаторно-поликлинического учреждения без осложнений, женщина должна находиться под наблюдением медицинского персонала не менее 4 часов.

16. После искусственного прерывания беременности в амбулаторных и стационарных условиях каждая женщина должна получить необходимую информацию о режиме, возможных осложнениях после операции и рекомендации по предупреждению нежелательной беременности.

17. В связи с операцией искусственного прерывания беременности работающим женщинам выдается листок нетрудоспособности в установленном порядке, но не менее чем на 3 дня.

18. После искусственного прерывания беременности женщине рекомендуется посещение женской консультации (поликлиники, амбулатории) для проведения необходимых реабилитационных мероприятий и индивидуального подбора метода контрацепции.

Инструкция о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям (утв. приказом Минздрава РФ от 14 октября 2003 г. N 484)

В соответствии со статьей 36 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 искусственное прерывание беременности по социальным показаниям проводится по желанию женщины при сроке беременности до 22 недель.

Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность, врачами, имеющими специальную подготовку.

Вопрос об искусственном прерывании беременности в поздние сроки по социальным показаниям решается в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность комиссией в составе руководителя учреждения, врача акушера-гинеколога, юриста, специалиста по социальной работе (при его наличии). Комиссия рассматривает письменное заявление женщины, заключение врача акушера-гинеколога о сроке беременности, документы, подтверждающие наличие социальных показаний для искусственного прерывания беременности, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 августа 2003 г. N 485. Перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности включает наличие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав; беременность в результате изнасилования; пребывание женщины в местах лишения свободы; наличие инвалидности I-II группы у мужа или смерть мужа во время беременности.

При наличии социальных показаний для искусственного прерывания беременности в поздние сроки женщине выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями членов комиссии и печатью учреждения.

Перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности

(утв. постановлением Правительства РФ от 11 августа 2003 г. N 485)

Наличие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав

Беременность в результате изнасилования

Пребывание женщины в местах лишения свободы

Наличие инвалидности I-II группы у мужа или смерть мужа во время беременности

ПРИЛОЖЕНИЕ

Инструкция о порядке разрешения операции медицинской стерилизации граждан

Медицинскую стерилизацию, как метод контрацепции, разрешается производить только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего двух детей.

В соответствии с основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан медицинская стерилизация осуществляется также и по медицинским показаниям, которые устанавливаются в амбулаторно-поликлинических или стационарных учреждениях комиссией в составе не менее 3 специалистов: врача акушера-гинеколога (для мужчин - уролога), врача той же специальности, к области которой относится заболевание гражданина, руководителя учреждения (отделения) здравоохранения.

При наличии медицинских показаний гражданину выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов и печатью учреждения.

Медицинская стерилизация граждан, страдающих психическими заболеваниями, если они признаны недееспособными, осуществляется только на основании судебного решения.

При установлении медицинских показаний у женщин в условиях акушерско-гинекологического стационара в истории болезни (родов) заносится соответствующая запись, заверенная подписями врача той специальности, к области которой относится заболевание, лечащего врача и руководителя учреждения (отделения) здравоохранения.

Правовые основы медицинского вмешательства в репродуктивную деятельность человека (искусственное оплодотворение)

Г.Р. Колоколов, кафедра правовой психологии и судебной экспертизы,

Саратовская государственная академия права

Согласно опубликованным данным в России каждый шестой заключаемый брак является бесплодным. Рождение ребенка невозможно или опасно для его здоровья или для жизни и здоровья матери при физиологических недостатках, биологической несовместимости супругов, противопоказаниях беременности, ряде наследственных заболеваний и предрасположенности к ним.

В соответствии со ст. 35 Основ законодательства об охране здоровья граждан каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона.

Более детально возникающие при этом отношения регулируются Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 28 декабря 1993 г. N 301 "О применении метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки для лечения женского бесплодия".

Существуют следующие виды операций по искусственному оплодотворению:

- гомологическая инсеминация (внесение в организм женщины половой клетки мужа);

- гетерономная инсеминация (внесение в организм женщины половой клетки донора);

- экстракорпоральное оплодотворение (in vitro) и перенос эмбриона в организм биологической матери или женщины-донора.

В Российской Федерации искусственная инсеминация женщин спермой донора по медицинским показаниям применяется с 1987 г. Анализ результатов внедрения данного метода показал его высокую эффективность (в среднем 35%). Течение беременности, родов, состояние здоровья новорожденных детей после искусственной инсеминации не отличаются от таковых в популяции.

Рассмотрим основные условия (правовые и медицинские) проведения операций по искусственному оплодотворению.

1. Прежде всего женщина, желающая стать матерью, должна быть совершеннолетней и находиться в детородном возрасте. Необходимо наличие этих двух критериев одновременно, поскольку границы детородного периода меняются.

2. Если женщина состоит в браке, то на операцию требуется двустороннее согласие супругов. Это обусловлено ст. 31 Семейного кодекса РФ от 29 декабря 1995 г. N 223-ФЗ, в которой указано, что вопросы материнства, отцовства, воспитания, образования детей и другие вопросы жизни семьи решаются супругами совместно, исходя из принципа равенства супругов.

Возможны ситуации, когда бездетная женщина просит осуществить гетерономную инсеминацию втайне от мужа. При этом возникает вопрос, может ли проведение искусственного оплодотворения без согласия другого супруга служить основанием для развода. Согласно нормам российской семейного законодательства брак расторгается, если судом будет установлено, что дальнейшая совместная жизнь супругов и сохранение семьи стали невозможными. Следовательно, факт проведения операции искусственного оплодотворения без согласия супруга будет оцениваться судом в соответствии с указанной нормой.

3. Согласие супругов (одинокой женщины) должно быть оформлено письменно и ясно выражать желание иметь ребенка, зачатого искусственно. Приказом Минздравмедпрома РФ N 301 утвержден образец заявления-обязательства на операцию по искусственному оплодотворению. Такой документ подписывается обоими супругами (незамужней женщиной) и руководителем учреждения, где проводится операция.

В Российской Федерации искусственное зарождение детей допустимо по медицинским показаниям при условии стойкого бесплодия, болезни супругов, опасности естественного способа рождения для здоровья матери или ребенка. Способной к естественному рождению детей женщине (или супругам) эта операция не производится. Это неравнозначно отказу в медицинской помощи, поскольку женщина, способная иметь детей, здорова и не нуждается в такой помощи.

Перед проведением операции искусственного оплодотворения врач и супруги (незамужняя женщина) доверительно обсуждают медицинские, психологические, личные, семейные, правовые проблемы. В этих беседах врач не вправе внушать, что такая операция необходима, и обязан предупредить о возможности негативных последствий (аборты, рождение недоношенных детей, дефекты развития при гетерономной инсеминации составляют 20-25%).

В образце заявления-обязательства предусмотрено, что супруги не будут предъявлять претензии в случае отсутствия эффекта от проведения операции, рождения ребенка с аномалиями развития.

4. Супруги (незамужняя женщина) имеют право на информацию о данных медико-генетического обследования, внешних данных и национальности донора.

При подборе донора следует учитывать пожелания супружеской пары в отношении национальности донора, основных черт его внешности (рост, цвет волос, глаз, форма лица, носа). Указанные пожелания заносятся в амбулаторную карту пациентки. Кроме того, врач при подборе донора учитывает его совместимость с реципиенткой по группе крови, резус-фактору, основные черты конституции донора. Супружеская пара должна быть проинформирована о том, что врач не несет ответственности, если эти черты не совпадут с чертами родившегося ребенка. Супруги не могут отказаться от родившегося ребенка в связи с тем, что он обладает ярко выраженными фенотипическими признаками, отличающимися от их национальности (это фиксируется в заявлении-обязательстве супругов).

5. Лечебное учреждение обязано сохранять врачебную тайну, в том числе о проведенной операции, о личности донора и пациентки. Заявление-обязательство постоянно хранится в сейфе учреждения, где производится операция.

Согласно Приказу Минздравмедпрома РФ N 301 родители обязуются хранить тайну зачатия своего ребенка. В таких случаях закономерно возникает вопрос о праве ребенка, рожденного в результате операции по искусственному зарождению, знать свое происхождение. Следует согласиться, что было бы справедливо признать в законе за родителями право (а не обязанность) на тайну зачатия своего ребенка, которой они могли бы распоряжаться по своему усмотрению, поскольку в действующем законодательстве именно таким образом сформулировано право усыновителей на тайну усыновления.

6. Искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона осуществляются в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, и специалистами, имеющими соответствующий сертификат. Операция производится в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения за плату.

Специально следует оговорить правовое положение донора в таких операциях. При искусственном зарождении взаимодействие врач - пациент - донор проблематичнее, чем при трансплантации иных органов и тканей. Так, при трансплантации крови, костного мозга, почки, роговицы глаза органы и ткани нейтральны по отношению к реципиенту. Необходимо только, чтобы они были совместимы и получены от практически здорового донора.

Сперма и яйцеклетка - особые объекты донорства, они несут наследственный материал, участвуют в генетическом формировании человека, определяют его физические и психические качества и устанавливают биологическое родство между донором и реципиентом.

При экстракорпоральном оплодотворении женщина, согласившаяся на имплантацию себе чужой оплодотворенной яйцеклетки, - своеобразный донор. Только объектом донорства при этом являются не органы и ткани, а весь женский организм, который обеспечивает зародышу защиту от внешних воздействий и необходимое развитие. Между женщиной, вынашивающей ребенка, и зародышем устанавливается биологическая связь. Таким образом, при экстракорпоральном оплодотворении должны учитываться и основные принципы донорства.

1. Донорство основано на добровольных началах. Донор выражает свое согласие в письменном заявлении-обязательстве установленной формы, которое наряду с ним подписывает главный врач учреждения здравоохранения.

2. Донором не может быть носитель генитальной инфекции или лицо, наследственность которого трудно проверить. Следует учитывать также профессиональные предрасположения донора, возникшие вследствие работы с химикатами, ядовитыми материалами, радиоактивным излучением и т.п. Донор письменно обязуется не скрывать перенесенных им известных ему заболеваний и сообщать правдивые сведения о своей наследственности. Он должен соблюдать режим, предписанный врачом, и уведомлять обо всех изменениях в состоянии своего здоровья. Донор подписывается под предупреждением об ответственности за опасность заведомого заражения реципиента венерической болезнью.

3. Донор обязуется не устанавливать личность реципиентки, а также ребенка, родившегося в результате оплодотворения его спермой.

4. Донорство спермы может быть как возмездным, так и безвозмездным. Вынашивание ребенка женщиной-донором в своем организме разрешено только безвозмездно. При этом допускается компенсация возникающих у женщины-донора расходов (на медицинское обслуживание, специальное питание и др.), связанных с вынашиванием и рождением полноценного ребенка.

Конечно же ребенок, рожденный с помощью гомологической или гетерономной инсеминации, имеет по отношению к обоим родителям права, аналогичные по содержанию правам других детей, рожденных в браке естественно. Муж, давший согласие на искусственное оплодотворение своей жены с помощью донора, записывается отцом рожденного ею ребенка и не вправе оспаривать произведенную запись. Супруги обязуются не устанавливать личность донора.

Гораздо больше возникает проблем при рождении ребенка методом экстракорпорального оплодотворения, особенно в случаях, когда будущие родители напрямую договариваются с женщиной-донором. В этой ситуации матерью надо признать ту женщину, на лечение которой было направленно искусственное оплодотворение. Другая женщина, принявшая участие в достижении этой цели, является донором, независимо от того, отдает ли она яйцеклетку заявительнице на искусственное оплодотворение, или вынашивает ребенка, поскольку заявительница сама не способна родить по состоянию здоровья.

Инструкция N 301 разрешает искусственное оплодотворение одиноких женщин. Единственным требованием является достижение детородного возраста и совершеннолетия.

Право на искусственное оплодотворение недееспособных лиц представляет особую проблему. Возможные возражения со стороны их законного представителя нетрудно предвидеть - подопечные лица не способны самостоятельно вести свои дела, а потому мало надежды на то, что они смогут заботиться о правильном развитии ребенка. Поэтому Приказ Минздравмедпрома N 301 запрещает проводить искусственное оплодотворение, если кто-либо из супругов не обладает полной дееспособностью. Недееспособное лицо не может быть также донором.

Октябрь 1987 Оригинал: Английский

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИСКУССТВЕННОМ ОПЛОДОТВОРЕНИИ

И ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЭМБРИОНОВ

Принято 39°" Всемирной Медицинской Ассамблеей, Мадрид, Испания, октябрь 1987

Фертилизация in vitro (IVF) и трансплантация эмбрионов применяется во многих странах для лечения бесплодия. Эта операция имеет благоприятные последствия как для пациента, так и для общества в целом, не только, как способ борьбы с бесплодием, но и как путь избежания генетических аномалий, а также для проведения фундаментальных исследований по репродукции и контрацепции.

Всемирная Медицинская Ассоциация призывает всех врачей к соблюдению норм медицинской этики и к бережному отношению к здоровью будущей матери и эмбриона с самых первых дней его жизни. С целью оказания помощи врачам в понимании и выполнении своих этических обязанностей, ВМА делает настоящее Заявление.

С этической и научной точек зрения, медицинская помощь оправдана при бесплодии, не поддающемуся медикаментозному и хирургическому лечению, особенно в случаях:

А) иммунологической несовместимости;

Б) непреодолимых препятствий для слияния мужской и женской половых гамет;

В) бесплодия по неизвестным причинам.

Во всех перечисленных случаях врач может действовать только при условии добровольного, информированного и осознанного согласия донора и реципиента. Врач должен всегда действовать так же и в интересах ребенка, который родится после проведения операции.

В обязанности врача входит предоставление пациентам полной информации, на доступном их пониманию уровне, о цели, способе, риске, неудобствах и возможной неудаче операции и получение их согласия. Только прошедший соответствующую специальную подготовку врач может взять на себя ответственность за выполнение операции. Врач должен всегда действовать в соответствии со всеми законами и подзаконными актами, этическими и профессиональными нормами, установленными национальной медицинской ассоциацией и другими медицинскими организациями страны, от носящимися к данному случаю. Пациенты имеют такое же право на соблюдение тайны и невмешательство в личную жизнь, как и при любом другом методе лечения.

Если при проведении IVF образуется избыток яйцеклеток, которые не будут немедленно использованы для лечения бесплодия, их дальнейшая судьба должна быть определена совместно с донорами. Лишние яйцеклетки могут быть:

а) уничтожены;

b) подвергнуты криоконсервации с целью сохранения в замороженном виде;

с) оплодотворены и подвергнуты криоконсервации.

Уровень медицинских знаний, касающихся вопросов созревания, оплодотворения, начальных стадий деления и развития человеческой яйцеклетки, далек от совершенства. Необходимо продолжить экспериментальное изучение этого вопроса в строгом соответствии с Хельсинкской декларацией и с письменного согласия доноров.

Исследования

Техника IVF и трансплантации эмбриона может быть полезной при исследовании механизмов возникновения и передачи генетических аномалий, а также при изучении вопросов их профилактики и лечения. В то же время, она способна породить серьезные моральные и этические проблемы для врача и пациентов. Врач не может пренебречь своими нравственными принципами, но при этом должен с чуткостью и уважением отнестись к моральным и этическим принципам пациентов. Врач должен нести ответственность как перед пациентами (участниками эксперимента, добровольное и осознанное согласие которых необходимо), так и перед законом; кроме того, его действия должны соответствовать профессиональным этическим нормам. Соблюдение принципов "Хельсинкской декларации" ВМА должно распространяться как на все исследования по IVF и трансплантации человеческих эмбрионов, так и на все проблемы, возникающие в ходе этих исследований.

ВМА предлагает не вмешиваться в процесс оплодотворения с целью выбора пола плода, кроме тех случаев, когда такое вмешательство позволит избежать сцепленных с полом врожденных патологий.

Донорство

Техника IVF и трансплантации эмбрионов предусматривает возможность донорства яйцеклеток, спермы и эмбрионов; при этом биологические доноры не обязательно могут стать родителями рождающегося в ходе этой операции ребенка. Использование донорских гамет или эмбрионов может поставить врачей и пациентов, принимающих участие в операции, перед проблемами юридического, морального и этического характера. Врачи обязаны соблюдать все законы и этические нормы национальных медицинских ассоциаций и других медицинских организаций, внимательно относиться к своим пациентам, уважать их моральные и этические принципы, и воздерживаться от каких-либо манипуляций с донорскими гаметами и эмбрионами, которые не согласуются с перечисленными положениями. Врач может отказаться от тех видов вмешательств, которые считает неприемлемыми.

Техника криоконсервации гамет расширяет возможности донорства. В разрешенных законом случаях, заручившись согласием доноров гамет или эмбрионов, которые не собираются стать родителями будущего ребенка, врач должен убедиться в том, что реципиенты возьмут на себя полную ответственность за судьбу еще неродившегося человека, а доноры откажутся от своих прав и притязаний на ребенка после его рождения.

Если это не запрещено законами страны, национальной медицинской ассоциацией или другими медицинскими организациями, при оказании помощи, не имеющей матки взрослой женщине, может быть использована процедура так называемого "суррогатного материнства". Все участники подобной процедуры должны дать осознанное добровольное согласие на ее проведение. При принятии решения об использовании этого метода, врач обязан считаться со всеми законодательными, этическими и моральными аспектами проблемы "суррогатного материнства".

Сказанное не означает, что ВМА безусловно поддерживает идею "суррогатного материнства", при котором женщина за вознаграждение соглашается на искусственное оплодотворение спермой мужчины с целью рождения ребенка, который будет усыновлен этим мужчиной и его женой.

ВМА безусловно отвергает любой коммерческий подход, при котором яйцеклетки, сперма и/или эмбрион становятся предметом купли-продажи.

ЭЙТАНАЗИЯ КАК БИОЭТИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

* Октябрь 1987 Оригинал: Английский

ДЕКЛАРАЦИЯ ОБ ЭВТАНАЗИИ

Принята 39ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Мадрид, Испания, октябрь 1987

Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания.

Сентябрь 1992 Оригинал: Английский

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОСОБНИЧЕСТВЕ ВРАЧЕЙ ПРИ САМОУБИЙСТВАХ

Принята 44ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Марбэлла, Испания, сентябрь 1992

Случаи самоубийства при пособничестве врача стали в последнее время предметом пристального внимания со стороны общественности. Известны случаи использования приспособлений, сконструированных врачом, который инструктирует пациента о том, как ими воспользоваться в целях самоубийства. Налицо помощь в осуществлении акта самоубийства. Иногда врач дает пациенту лекарство и информирует о дозе, прием которой приведет к летальному исходу. В перечисленных случаях речь идет о серьезно и даже смертельно больных людях, жестоко страдающих от бели, отдающих себе отчет в своих действиях и самостоятельно принявших решение о самоубийстве. Пациенты, намеревающиеся покончить жизнь самоубийством, зачастую находятся в депрессии, которая обычно сопровождает смертельное заболевание.

Подобно эвтаназии, самоубийство при пособничестве врача является неэтичным и подлежит осуждению со стороны медицинской общественности. Врач поступает неэтично, если его действия направлены на помощь пациенту в деле совершения самоубийства. Вместе с тем, право пациента отказаться от медицинской помощи является одним из основных и действия врача, направленные на уважение этого права, даже если они ведут к смерти пациента, вполне этичны.

Ноябрь 1983 Оригинал: Французский

ВЕНЕЦИАНСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ОБ ТЕРМИНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

Принята 35ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983

1. В процессе лечения врач обязан, если это возможно, облегчить страдания пациента, всегда руководствуясь его интересами.

2. Исключения из приведенного выше принципа (п. 1) не допускаются даже в случае неизлечимых заболеваний и уродств.

3. Исключениями из приведенного выше принципа (п. 1), не считаются следующие случаи:

3.1. Врач не продлевает мучения умирающего прекращая по его просьбе, а если больной без сознания - по просьбе его родственников, лечение способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца.

Отказ от лечения не освобождает врача от обязанности помочь умирающему, назначив лекарства, облегчающие страдания.

3.2. Врач должен воздерживаться от применения нестандартных способов терапии, которые, по его мнению, не окажут реальной пользы больному.

3.3. Врач может искусственно поддерживать жизненные функции умершего с целью сохранения органов для трансплантации, при условии, что законы страны не запрещают этого, есть согласие, данное до наступления терминального состояния самим больным, либо, после констатации факта смерти, его законным представителем и смерть констатирована врачом, прямо несвязанным ни с лечением умершего, ни с лечением потенциального реципиента. Врачи, оказывающие помощь умирающему не должны зависеть ни от потенциального реципиента, ни от лечащих его врачей.

Октябрь. 1990 Оригинал: Английский

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОЛИТИКЕ В ОБЛАСТИ ЛЕЧЕНИЯ СМЕРТЕЛЬНО БОЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ, ИСПЫТЫВАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКУЮ БОЛЬ

Принята 42ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Ранчо Мираж,

Калифорния, США, октябрь 1990

Преамбула

Лечение смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль, должно проводиться так, чтобы они могли достойно уйти из жизни. Правильное применение опиоидных и неопиоидных анальгетиков может облегчить страдания большинства смертельно больных людей. Врач и все, участвующие в лечении страдающего от боли умирающего пациента, обязаны адекватно представлять генез болевых ощущений больного, знать клиническую фармакологию анальгетиков, понимать нужды пациента, членов его семьи и друзей. Правительство обязано обеспечить доступность такого количества опиоидов, которое необходимо для адекватного ведения тяжелого хронического болевого синдрома.

Принципы клинического ведения тяжелого хронического болевого синдрома:

Врач должен сосредоточить усилия на облегчении страданий смертельно больного пациента. Боль, испытываемая таким пациентом, является лишь одной из составляющих его страданий. Степень болевых ощущений может варьировать от терпимой до невыносимой.

Клинический опыт показывает, что для облегчения страданий смертельно больного пациента метод применения анальгетика много значимее того, какой конкретно опиоид будет применен.

Есть разница между острой и хронической болью; именно она диктует применение того или иного опиоидного анальгетика. Ниже перечислены общие принципы анальгетического пособия при тяжелой хронической боли.

1. Лечение должно быть индивидуализировано с тем, чтобы как можно адекватнее соответствовать потребностям пациента и поддерживать: насколько это возможно, состояние комфорта.

...