Психиатрия и наркология

ГАЛЛЮЦИНАЦИИ.

Галлюцинации восприятия без реального объекта. Возникают вследствие приобретения представлениями чувственной яркости, сближающей их с реальными восприятиями и их проекцией во вне. Эти особенности могут быть представлены либо полно, либо частично, но галлюцинирующий считает эти образы такими же реальными как и восприятия. Т.е. это группа сходных по структуре явлений, но различающихся по содержанию, образности, яркости, особенностям проекции и локализации.

Байярже (1844) выделял, на этом основании: 1.психосенсориальные (полные) галлюцинации, являющиеся результатом совместной деятельности воображения и органов чувств; 2.психические (неполные) галлюцинации имеющие в основе непроизвольную деятельность памяти и воображения, независимые от органов чувств и лишенные поэтому сенсориального компонента ("беззвучные голоса").

Систематика галлюцинаций.

1)по анализаторам в которых возникают (зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, общего чувства интероцептивные (висцеральные), моторные, вестибулярные);

2)по условиям возникновения 1.гипногогические - при засыпании; 2.гипнопомпические - при пробуждении, 3.психогенные (отражающие содержание эмоционально окрашенных переживаний): а/слуховые психогенные г. Аленштиля (стуки, звонки); б/г.воображения Дюпре фабула вытекает из наиболее близких эмоционально-заряженных идей; в/коллективные индуцированные г. у внушаемых лиц в толпе, под влиянием внушения, эмоциональной охваченности (видение знамений и т.д.); г/внушенные г. - в т.ч. в гипнозе, а также - симптомы галлюцинаторной готовности: Липмана - надавливание на глазные яблоки и внушение актуализируют зрительные галлюцинации; Рейхардта - чтение внушенного текста с чистого листа бумаги; Ашшафенбурга - восприятие разговора мнимого собеседника при отключенной телефонной трубке; д/ функциональные г. возникают на фоне реального раздражителя (голос в шуме падающей воды); е/рефлекторные при действии раздражителя на другой анализатор; 4)галлюцинации Ш.Бонне - а/зрительные: обманы зрения в виде образов живых существ (единичных, множественных) при наличие патологии зрительного анализатора (у слепых), б/слуховые - акустический вариант г.Ш.Бонне (при патологии органа слуха) - шумы, пение, звуки.

в)по степени сложности: 1.элементарные звуки, стуки (акоазмы); свет, цвет (фотопсии); 2.простые с локализацией в одном анализаторе; 3.сложные (комплексные) одновременно в нескольких анализаторах (синестетические г. Майер-Гросса).

3) по степени соответствия реальным восприятиям:

1.Истинные галлюцинации; 2.Псевдогаллюцинации.

1.Истинные различаюися: а/по органам чувств: 1)зрительные, если возникают вне поля зрения экстракампинные г. 2)слуховые: шумы акоазмы, фонемы-слышание слов вербальные г.;3)обонятельные, 5)г.вкуса, 6)тактильные (ощущение ползания по телу насекомых, на теле посторонних предметов,под кожей посторонних предметов), близки к тактильным, гаптические г. чувство схватывания (обычно сзади), 7)висцеральные г.-восприятие присутствия в полости тела инородных предметов в т.ч. живых существ, в отличие от сенестопатий они предметны; 8)г.мышечного чувства восприятие особой легкости, тяжести тела или его членов, движения языка или других органов.

Истинные галлюцинации могут быть отчетливыми и неотчетливыми. В том числе зрительные с измененной формой (аделоморфные); в зависимости от величины микроптические, макроптические; постоянно меняющимися в виде событий сценоподобными.

2.Псевдогаллюцинации - также дифференцируются по органам чувств.

Для их дифференциации Ц.П.Короленко предложил следующие критерии:

1.проекции истинные имеют внешнюю проекцию в пределах возможного чувственного горизонта, для псевдогаллюцинаций характерна проекция вне чувственного горизонта.

2. объективной реальности и чувственной яркости псевдогаллюцинации лишены свойств объективной реальности и чувственной яркости ("нематериальные" видения ит.д.)

3.сделанности - псевдогаллюцинации сопровождаются чувством сделанности (видения «показывают», голоса «передают»).

4.актуальности поведения - истинные галлюцинации сопровождаются актуальным поведением.

5. социальной уверенности - истинные галлюцинации сопровождаются чувством, что и окружающие люди видят, слышат ит.д., псевдогаллюцинации носят личный характер.

6.направленности на психическое и физическое "Я" истинные галлюцинации направлены на физическое "Я" («убьем», «отравим» и т.д.), псевдогаллюцинации адресуются психическому "Я" («мешать думать», и т.д.).

7.зависимости от времени суток - истинные галлюцинации интенсивнее к вечеру, псевдогаллюцинации - от времени суток не зависят.

Галлюциноз синдром, представленный обильными галлюц. на фоне ясного сознания.

1.Зрительные галлюцинозы.

а) Ван-Богарта при энцефалите, между нарколептическими приступами наблюдаются зрительные галлюцинации в виде множества окрашенных разные цвета бабочек, рыбок, животных далее развивается делирий.

б) Педункулярный галлюциноз Лермитта при поражениях среднего мозга, ножек микроскопические зрительные галлюцинации при отсутствии страха и тягостных ощущений, усиливается к вечеру.

2. Хронический тактильный галлюциноз Берса-Конрада чувство ползания насекомых, червей, под кожей-( сочетается с бредом кожных паразитов Экбома);

3. Обонятельный галлюциноз Габека восприятие дурного запаха исходящего от собственного тела.

Расстройства сложные по генезу, определяющиеся как нарушением чувственного познания, так и (даже в большей степени) интрапсихическими нарушениями

Деперсонализация расстройство самосознания проявляющееся чувством а)изменения, б)утраты, в)отчуждения или раздвоения своего “Я”, осознаваемое и болезненно переживаемое больным. Искажение восприятия самого себя может проявляться как утратой единства Я в целом, так и отчуждением отдельных частей тела. Обычно сопровождается рефлексией, попытками анализа своего состояния, подробного его описания (в DSM-!Y рассматривается в кругу диссоциативных расстройств; в МКБ-10 в рубрике “другие невротические р-ва”).

Самосознание оценка человеком своего знания, нравственного облика, интересов, идеалов и мотивов поведения целостная оценка себя как деятеля, как чувствующего и мыслящего существа.

И.М.Сеченов выделял: 1.чувственную и 2.познавательную формы самосознания (1.-онтогенетически более ранняя, 2.-более поздняя).

Выделяется 3 варианта деперсонализации.

1) чувство изменения и отчуждения распространяется на чувственную сферу самосознания .

а/расстройство самосознания витальности ослабляется переживание телесной жизнедеятельности, физического благополучия, тонуса телесного существования в тяжелых случаях утрата уверенности в собственном существовании ( в том, что живут, что есть);

б/расстройство самосознания активности чувство затруднения, замедления мышления, моторики, чувств действия, поступки, речь осуществляются как бы автоматически.

при углублении возникает чувство отчуждения: а/отчуждение мыслей, чувств; б/отчуждение действий, поступков, в/отчуждение представлений, воспоминаний.

в/расстройство самосознания целостности нарушение осознавания себя как единого неразрывного целого (переживание внутреннего распада, раздвоения, сосуществование двух несогласованных Я, находящихся в постоянном противоречии; отчуждения частей собственного тела).

Градация тяжести деперсонализации в рамках чувственной сферы самосознания:

в легких случаях выражается: а/ощущением внутренней измененности, касающейся чувств и мыслей, б/блеклым, безжизненным, приглушенным осознаванием себя, в/ощущением наблюдения себя как бы со стороны;

в выраженных появляется чувство раздвоения (расстройство самосознания целостности), больные отмечают, что в них как бы сосуществуют два ряда психических процессов, параллельно существуют две личности: а/феномен расщепления Я, б/переживание существования двух несогласных Я и утверждение, что каждое из этих Я по-разному воспринимает окружающее, думает, действует;

глубокая степень проявляется чувством нарушения границ самосознания: а/ослабление вплоть до полного исчезновения границ Я и не Я; б/ослабление вплоть до полного исчезновения различий между миром внутренним и миром внешним; в/ослаблением вплоть до полного исчезновения различий между реальностью и образами, созданными аутистическим миром больного с чувством утраты существования (больные утверждают, что они как бы не ощущают реальности своего физического и духовного существования, вся их жизнь, как будто сон

2)деперсонализация при которой отчуждение распространяется и на онтогенетически более поздние «познавательные», «идеаторные» сферы самосознания т.е. отчуждение осознанного представления о своем “Я” с чувством потери индивидуальной специфичности:

легкая степень ощущение отдаленности своего Я, больные чувствуют себя не такими как прежде, чужими среди людей, это проявляется в затруднении контактов с людьми;

при углублении чувство полной утраты представлений о своем “Я”, исчезновение уверенности "Я есть, Я сам". Больные отмечают, что они лишаются собственного мировоззрения, становятся безликими, перестают осознавать кто они (расстройство идентичности самосознания):

3) деперсонализация с отчуждением высших эмоций (чувств к людям, сострадания, радости, печали) с формированием психической анестезии.

Если деперсонализация ограничивается сферой телесного образа определяется как физическая (телесная) 1)соматопсихическая деперсонализация: измененное восприятие течения телесных функций (нет сердцебиения, дыхания, иначе воспринимается масса тела), сюда же относятся: а) чувство отчуждения своего голоса; б) ощущение, что тело, отдельные части его стали чужими; в) наблюдение за своими действиями как бы со стороны.

2)аутопсихическая депресонализация - чувство изменения и утраты распространяется на «психическую» сферу (см.выше).

Нозологическое тяготение первый вариант наблюдается при невротических расстройствах, первый и второй, при шизофрении, третий - при аффективных расстройствах.

Дереализация состояние измененного восприятия окружающего при котором окружающий мир воспринимается неотчетливо, неясно, как нечто бесцветное, призрачное, застывшее, безжизненное, нереальное.

Может проявляться: а) чувство призрачности окружающего; б) утратой чувства действительности; г) сомнениями в реальности существования окружающих предметов, людей.

К дереализации относятся или близки:

1. феномен изменения олицетворения неодушевленных предметов (окружающее воспринимается лишенным чувственного компонента абстрактно, отвлеченно)

2. феномены уже виденного (dйjа vu), слышанного (deja entendu), пережитого (deja vecu).

3. никогда не виденного (Jamais vu), никогда не пережитого (jamais vecu), никогда не слышанного (jamais entendu).

4. Нарушение осознавания времени оно течет то медленно вплоть до полной остановки - «остановившееся на вечность существование», то быстро до молниеносного течения. Утрачивается различие между настоящим, прошлым, будущим (прошлое переживается как настоящее экмнезия)

5. Олицетворенное осознавание чувство присутствия в помещении, где больной находится один, кого-то постороннего, одновременно осознается ошибочность этого чувства.

Расстройство сферы ассоциаций.

Ассоциация (от лат. associatio -- соединение) это связь представлений, основанная на предшествующем опыте, когда одно представление, возникнув в сознании, вызывает по каким-то признакам (сходство, близость, противоречивость и т.д.) другое.

Рациональное познание (мышление) так же как и чувственное познание, имеет своим единственным источником ощущения, но переходит границы непосредственно-чувственного отражения и позволяет получать знания о таких объектах, свойствах и отношениях, которые не могут быть непосредственно восприняты человеком.

Мышление форма отражения внутренних, существенных свойств объектов реальной действительности, обнаруживает связи и отношения между ними.

Мыслительные действия включают в себя анализ, синтез, сравнения и обобщения, абстракцию и конкретизацию с последующим образованием понятий.

Мыслительная деятельность осуществляется в 1.понятиях, 2.суждениях, 3.умозаключениях.

1. Понятие форма мышления, отражающая существенные свойства, связи и отношения предметов и явлений. По форме понятия "...не более как сокращения, в которых мы охватываем сообразно их общим свойствам множество различных чувственно-воспринимаемых вещей..." (Ф.Энгельс) и обозначаем его словом (слово, как и остальные компоненты, связано с понятием, хотя и не так тесно как можно думать одно и то же понятие в разных языках обозначается и одним и несколькими словами). Понятия у данного человека дополняются и видоизменяются на основании новых впечатлений. При образовании понятий необходим процесс абстракции, т.е. устранение одних категорий ощущений и воспоминаний и выделение других.

Уровень интеллекта прямо связан со способностью к образованию понятий (слабоумный не может отличить существенное от неважного, не выделяет малые различия, образует только простые понятия, прямо вытекающие из данных восприятия т.к. ослаблена способность к абстрагированию (идиоту, доступны понятия «отец», «мать», но недоступно -«родители»). При сенсорном дефиците (слепота, глухота) объем понятий меньше, границы понятий неясные.

Понятия - 1)Конкретные (дверь, чемодан); 2)Абстрактные (ассоциация)

2. Суждение умственный акт выражающийся утверждением относительно какого-либо чувственно-воспринимаемого объекта (можно представить, как комбинацию чувственных данных с понятием {ассоциация соединение психических феноменов} мы видим стол и обозначаем его "стол"). Иначе - это вывод сделанный в результате оперирования понятиями (при сравнении, соотнесении), а также повторение сочетаний (понятий),данных опытом - «снег белый», «созидательный труд»

3. Умозаключения - вывод, результат оперирования суждениями с формированием нового суждения - пример: «галлюцинации могут быть вызваны злоупотреблением алкоголем». Можно представить как умственные действия, связывающие в ряд мысли различного содержания. Этот ряд представляется в виде исходных мыслей - «посылок» и вытекающих «следствий». Психологической основой связи являются присущие индивидуальному сознанию нормы и типы такой связи. Если эти нормы и типы совпадают с правилами и законами логики умозаключения по своему результату равносильны логическому выводу. «Умозаключение как и мышление вообще представляет собою повторение одинаковых или аналогичных сочетаний, как их нам показывает жизнь» (E.Bleuler,1920).

Акт мышления состоит из ряда умозаключений, соединенных в порядке служащем для разъяснения чего-либо: «подснежники растут весной, декабрь - зимний месяц, поэтому найти 31 декабря в лесу подснежники невозможно».

В результате мышления осуществляется:

1.Анализ - разделение целого на части (заболевание - синдромы - симптомы);2. Синтез - объединение элементов в единое целое (постановка диагноза); 3. Обобщение познаваемого материала - выделение из множества фактов существенного, на основании которых их можно было бы группировать (насекомые рыбы - птицы); 4. Гипотеза своего поведения подтверждается практикой.

Последовательность формирования мышления в онтогенезе:

1.Наглядно-действенное (конкретное, конкретно-предметное) - формируется к 2-3 годам, отражает: деятельность методом проб и ошибок, объединение по случайным признакам, не устанавливает связи между понятиями; 2.Наглядно-образное (конкретно-образное) - к 4-5 годам, отражение связей посредством образов сохранившихся в памяти; 3.Абстрактно-логическое (словестно-логическое) - от 11 до 15 лет, способность абстрагироваться от конкретного, образного и оперировать абстрактными понятиями; 4.Творческое (эвристическое, научное).

3. РАССТРОЙСТВА ПРОЦЕССА МЫШЛЕНИЯ

Количественные расстройства (изменение темпа):

1.Ускорение мышления увеличение количества ассоциаций, образующихся каждый данный момент и облегчение их возникновения. Такой процесс способствует случайным связям между понятиями, суждениями, умозаключениями они становятся поверхностными. По форме преобладают образные представления над абстрактными идеями, мышление становится нецеленаправленным, крайне отвлекаемым.

В выраженных случаях развивается скачка идей тема мышления быстро меняется, направление изменений соответствует созвучию произносимых слов, предметов, попавших в поле зрения. Мысль до конца не доводится, промежуточные звенья часто не произносятся, но обычно возможно понять, каким образом мысль больного отвлекается

2. Заторможение процесса мышления замедление возникновения и уменьшение количества ассоциаций, возникающих в данный момент (больные жалуются на снижение умственных способностей, отупение).

Качественные расстройстваа мышления (нарушения по форме и содержанию).

1. Ментизм непроизвольно возникающий, непрерывный и неуправляемый поток мыслей, представлений, воспоминаний.

2. Закупорка мышления (шперрунг-нем. sperrung) неожиданная остановка, перерыв мысли, при ясном сознании.

3. Обрыв мысли то же самое, но с отчетливым субъективным переживанием внезапного исчезновения нужной мысли.

4.Тугоподвижность (торпидность, вязкость) затрудненность последовательного течения мыслей, замедленность, тягучесть мышления.

5. Обстоятельность мышления замедление образования новых ассоциаций вследствие преобладения предыдущих. Ослаблена способность выделения главного и второстепенного (при изложении привлекается масса ненужныъх деталей).

6. Речевые итерации (от лат. iterativus -- часто повторяемый) или речевые стереотипии, словесные тики -- непроизвольные, бессмысленные и эмоционально индифферентные повторения, нередко многократные, фраз, слов, слогов, отдельных звуков устной речи самого пациента, как спонтанной, так и провоцируемой вопросами со стороны. К расстройству относятся вербигерация, персеверации.

а) Вербигерация (лат.verbum-слово, generare-создавть, производить)-- насильственное «нанизывание» сходных по звучанию, но разных по значению слов, растягивание и коверкание слов, произнесение бессмысленных сочетаний звуков и слов. Так, пациент на протяжении нескольких часов громко выкрикивает одну и ту же фразу: «Солнце с мясом не играют». Другой говорит, как бы рифмуя звукосочетания, следующее: «Ах, тах, чвах, брах, тух, жух...». Вербигерация может звучать в вербальных галлюцинациях. Обычно возникает у пациентов с кататоническими проявлениями шизофрении.

б) Персеверация (от лат. persevero -- упорно держаться, продолжаться) -- застревание речевых ответов на вопросы. Так, сообщив на первый вопрос свою фамилию, на последующие вопросы пациент несколько раз продолжает называть свою фамилию. Речевые персеверации наблюдаются при сенсорной афазии, оглушённости сознания.

7. Разорванность мышления (шизофазия)- отсутствие логической связи между ассоциациями при сохранности грамматического строя

8. Паралогическое мышление объединение противоречивых идей, образов с произвольной подменой одних понятий другими

9. Неясное, расплывчатое, тангенциальное (от лат.tangens-касающийся) мышление лишенное целенаправленности, но без ускоренного течения ассоциаций.- в его основе соскальзывание с основного ряда мышления на побочный, часто с утратой логической связи (т.е. "побочные ассоциации, которые бывают и у здоровых, но подавляются занимают больного также сильно, как и основная тема" Bleuler E.,1920).

10. Формализм мышления - преобладание словесно-логических аспектов мышления над содержательными, не способность контекстуальной дифференцировки мысли, с ориентацией на форму (как вы поступили в больницу? - через дверь).

11. Резонерское мышление выражается в рассуждательстве по поводу вопроса вместо прямого ответа на вопрос. Рассуждения приобретают характер беспочвенных, беспредметных и не приводящих к определенному конкретному выводу словесных построений. Высказывания нередко многословны, высокопарны, витиеваты, многозначительны. На вопрос «Как вы себя чувствуете?» пациент отвечает: «Смотря, что вы понимаете под словом чувства. Если вы понимаете под ними ваше ощущение от моих чувств, то ваше самоощущение не будет соответствовать моим мыслям о ваших чувствах». К резонерству относятся также стремления ряда больных к псевдонаучным построениям, склонность к пустому теоретизированию, расплывчатым рассуждениям на отвлеченные темы, бесплодным размышлениям о сложных, неразрешимых проблемах.

Разновидность резонерского мышления метафизическая (философическая) интоксикация выражается увлечением сложной философской проблематикой, мистикой, наивными попытками найти ответы на самые сложные вопросы бытия, при том что интеллектуальная продуктивность снижается до полной неспособности к обучению и несостоятельности в обычных жизненных обстоятельствах.

Резонерство характерно для шизотипических расстройств, шизофрении и акцентуаций.

11. Символическое мышление характеризуется продуцированием понятных только самому пациенту символов, которые могут быть чрезвычайно вычурными и выраженными придуманными словами (неологизмами). Так, например, один из пациентов так объясняет слово «сифилис» -- сильный физически, а слово «туберкулез» -- ту беру, которую люблю до слез. Иначе говоря, если обычное сложное понятие (символ) может быть истолковано исходя из особенностей культуры (коллективного бессознательного), религиозных аллегорий, семантики группы, то при символическом мышлении такое истолкование возможно только исходя из личного глубинно бессознательного или прошлого опыта. Характерно для шизофрении.

12. Бессвязность мышления (инкогеренция) утрата способности к образованию ассоциативных связей (соединению восприятий, представлений, понятий). Речь состоит из набора слов без смысловой и грамматической связи (нередко в рифму).

Сверхценные идеи суждения,возникающие в результате реальных обстоятельств, но занявшие в дальнейшем не соответствующее их значению преобладающее положение в сознании с развитием чрезмерного эмоционального напряжения.

БРЕД возникающие в результате заболевания ложные умозаключения к которым нет критики. Ложные умозаключения являются следствием некорригируемого установления связей и отношений между явлениями, событиями, людьми без реальных оснований. При этом связи и отношения устанавливаются в соответствии с внутренними потребностями, которые аффективно заряжены. «Физиологической аналогией бредовой идеи будет не ошибка, а вера» (E.Bleuler,1920).

Аффект определяющий бред может быть общего характера (депрессивный, маниакальный) или связанный с одной идеей, одним комплексом (угрызения совести онаниста).

Свойства бреда: 1.непоколебимое убеждение; 2.резистентность к логическим контраргументам; 3.неизменность установившейся точки зрения; 4.ошибочное обоснование, "кривая логика" в основе бредовой идеи. «Мыслить о чем-либо, как о реальном, переживать его как реальность таков психический опыт, в рамках которого осуществляется бредовая идея» (K. Jaspers).

Динамика развития бреда

1)Бредовое настроение предшествует развитию бреда напряженное предчувствие надвигающейся катастрофы, необъяснимое мучительное беспокойство, ощущение таящейся опасности, нависшей угрозы, приобретение окружающим иного смысла, себя больной также чувствует измененнным.

По Hagen (цит. по K.Jaspers) «...больные чувствуют себя так, как словно они утратили власть над вещами, ощущают страшную неуверенность, которая заставляет их инстинктивно искать опору. Обретение опоры приносит с собой уверенность в своих силах и комфорт это возможно только как результат формирования идеи. Внезапное, ясное пусть даже ложное сознание реальности немедленно оказывает успокаювающее действие. Нет страха хуже чем перед неизвестной опасностью». По K.Shneider это «подготовительное поле» на котором развивается бред.

2)Бредовое восприятие (представление, осознавание наряду с восприятием реально существующего объекта, возникает никак не связанное с ним логически переживание его особого значения (остановилась машина неспроста), а далее и особого отношения к больному.

По Jaspers K.(923): возникновение бреда может идти по пути:

1. бредового восприятия - проявляется, в начале, в виде переживания некоего смутного значения воспринимаемого до бредовых наблюдений и бреда отношения. Происходит не интерпретация воспринятого, а прямое переживание смысла, восприятие остается неизменным. Окружающее, люди воспринимаются как странные, загадочные, таящие угрозу бред значения. Далее возникает убежденность в особом отношении всего происходящего к больному бред отношения (прохожие говорят между собой это о больном и т.д.)

2. бредового представления обнаружение нового смысла, нового значения при воспоминании событий прошлого. Такие идеи могут также появляться в виде внезапных мыслей. Пример K.Iaspers - «...я мог бы быть сыном короля Людвига...» и эта мысль далее подкрепляется ясным воспоминанием, что во время парада король смотрел на больного. Другой б-ольной «...мне самоочевидно пришло на ум, что причина моих бед фройляйн Л. ... я словно почувствовал, как с моих глаз спала пелена и увидел, почеиу моя жизнь в последнее время протекала так а не иначе...».

3. бредового осознавания (K.Jaspers) постижение особого смысла событий о которых у больного нет чувственного опыта, (...больная читает библию о воскресении Лазаря и тут же почувствовала себя Марией... она пережила события о которых прочла с такой живой непосредственностью, как будто их пережила...(Klinke), либо интуитивное убеждение в каком-либо событии, происходящем в данный момент вне чувственного горизонта (пожар в другом городе) здесь внутренние переживания приобретают характер реальности.

3) Бредовое толкование события окружающнго толкуются в бредовом плане, но еще не связывает их в единую бредовую систему.

4) «Кристализация бреда» (Балинский И.М.). в виде внезапного постижения смысла, установление новых связей между явлениями.

Две формы бреда:

1.Первичный (интеллектуальный, интерпретативный); 2.Чувственный (образный) бред.

1)Первичный (интерпретативный бред) (интеллектуальная мономания по Эскиролю, истинный бред по Груле). бред, отправной точкой которого служат факты и события внешнего мира или внутренние ощущения. При первичном бреде нарушается преимущественно рациональное познание (отражение внутрениихт связей действительности), а чувственное познание относительно не страдает.

Неправильные суждения последовательно подкрепляются цепью доказательств, имеющих субъективную логику. Факты толкуются предвзято, односторонне. Все что противоречит бредовой концепции отбрасывается. Над содержанием бреда идет непрерывная внутренняя работа, идеи развиваются и систематизируются. Первичный бред. отличается стойкостью и прогрессированием. В ситуациях не имеющих отношения к бреду поведение больных правильное, их личность относительно сохранна, т.е. вне круга бредовой идеи они не меняют привязанностей, работоспособности.

2)Чувственный, образный бред вторичный, в отличие от первичного с начала развивается в рамках сложного синдрома, наряду с другими психическими расстройствами (галлюцинациями-галлюцинаторный б., аффективными аффективный, голотимный б., патологическими сенсациями катестезический б., расстройствами памяти и воображения б. воображения Дюпре, конфабуляторный б., расстройством сознания). По Вертоградовой О.П. чувтвенный бред это бред восприятия, образный бред. это бред представлений.

Чувственный бред носит а)наглядно-образный характер, б)нет систематизации, как правило в)острый, Он преимущественно наглядный, с преобладанием воображения, фантазий, грез.

Свойства чувственного бреда:1.Наглядность и конкретность; 2.Внезапность появления фабулы отражающее отсутствие «латентного» периода между восприятием ситуации (явления, события) и придания ей особого смысла; 3.Неустойчивость и изменчивость фабулы непоследовательная смена оценки окружающего, ее противоречивость, полиморфизм фабулы (несколько тем); 4.Отсутствие активной работы над содержанием бреда преобладание интеллектуальной пассивности свойственной грезам; 5. Фрагментарность, неясность, непоследовательность бредовых представлений.

Этапы развития чувственного бреда и его элементы:

1. аффективные расстройства облигатный элемент (аффект недоумения, тревоги, страха, реже тоска или маниакальный аффект).

2. бредовое восприятие восприятие таинственного, загадочного оттенка окружающего без фабульное или с фабульным оттенком при появлении бреда значения (содержание преследования, осуждения или благожелательного отношения). Это облигатный, специфический элемент, без бреда восприятия нет чувственного бреда.

3.ложные узнавания (симптомы положительного и отрицательного двойника, симптом Фреголи, часто характеризуются незавершенностью) появляются либо на этапе бредового восприятия, либо на следующем этапе симптома инсценировки - не облигатный элемент.

4. симптом инсценировки на этапе б.восприятия окружающее воспринимается измененным диффузно (бредовая дереализация), то на этапе б.инсценировки окружающее воспринимается как подделанное, специально измененное (бредовая дезориентировка).

5. бредовые интерпретации - «мгновенная» оценка реальных фактов, событий, явлений. Это «бредовая данность», без попыток аргументации, толкования. Здесь четко определяется фабула, которая идет ещё. от б.значения (он представляет собой попытку разобраться в происходящем и составляет переходное звено от бредового восприятия к собственно бредовой идеи). Острые чувственные нтерпретации могут сменяться идеаторными, поэтому они могут расцениваться как пограничный компонент, сближающий чувственный бред с бредом интерпретативным. Их застойный характер с тенденцией к систематизации, установлению связей - неблагоприятный признак (тенденция к затяжному течению).

Чувственный бред, представленный всеми элементами развернутый вариант (периодическая, шубообразная шизофрения), рудиментарный обострение непрерывнотекущей шизофрении, экзогенно-органические психозы (напр. алкогольный параноид).

Содержание чувственного бреда может быть: 1. близким к реальности, либо 2. фантастическим.

Острый фантастический бред в содержании тематика грандиозных мировых событий (мегаломанический бред) с переживанием борьбы двух сил, двух начал (антагонистический или манихейский бред по названию секты, существовавшей вв 111 веке ), больной находится в центре борьбы, от него зависит исход, решение проблемы справедливости. Противники стараются уничтожить больного. Все имеет двойное значение: окружение это и больница и тайная лаборатория, беседует с ним и врач, и агент врагов и т.д., окружающее воспринимается как специально подстроеное, инсценированое (бред инсценировки: а/все окружающее сделано специально; б/вокруг идет как бы инсценировка, разыгрывается спектакль; в/вокруг все изменяется, перемещается, изменяются лица окружающих, в/под видом родных приходят незнакомые (бред отрицательного двойника), а в посторонних узнают родных (положительный двойник)., преследователи меняют внешность (симптом Фреголи - если преследует один человек). События меняются быстро, постоянно меняются люди (ряд лиц, а не одно как при симптоме Фреголи), они способны принимать физический и духовный облик других людей, происходит непрерывное превращение обстановки (бред метаболический или интерметаморфоза). Действия окружающих, детали обстановки имеют особое значение, сигнализируют о чем-либо (бред особого значения). Аффект изменчив страх, экстаз, боязливость и патетика.

Содержанием фантастического бреда могут быть идеи могущества, величия, бессмертия экспансивный бред.

К чувственному бреду относится и бред метаморфоза (превращения в другое существо), а также бред одержимости (вселение другого существа). Следовательно, особенностью острого фантастического бреда является: а/наличие бреда инсценировки, интерметаморфоза; б/антагонистический бред; в/грандиозность, мегаломаничность переживаний; г/чередование страха и экстаза, боязливости и патетики.

Аффективный бред (голотимный E.Bleuler,1906). Вариант образного бреда. а/возникает всегда вместе с эмоциональными расстройствами (бредовые идеи возникают под влиянием аффекта, что соответствует аффекту тому содержанию путь ассоциаций облегчается, не соответствует тормозится по E.Вleuler), б/отмечается лишь относительная логическая последовательность содержания; в/не наступает необратимых изменений личности (как при интерпретативном); г/это сравнительно неглубокое и неинертное р-во психики (по сравнению с первичным бредом).

2 варианта: 1)Депрессивный бред самообвинения, греховности, осуждения, гибели родных, имущества, вариантом является нигилистический бред - а) ипохондрический вариант убеждение в своей предстоящей смерти, прекращения функций организма, исчезновения внутренностей, тела; б) нигилистический бред громадности - бред Котара: 1.идеи гибели семьи, Земли, Вселенной; 2.идеи вечных мучений.

2)Маниакальный бред - идеи величия различного содержания (красоты, гениальности, особых способностей, любовный и т.д.)

Резидуальный бред образный бред: а/остающийся в качестве моносимптома после б/исчезновения всех других проявлений психоза и в/сохраняющийся при нормализации всего психического состояния, кроме бредового содержания, г/ с последующим восстановлением критического отношения к резидуальному бреду..

Индуцированный б. возникающий у родственников и лиц находящихся в длительном контакте с псих.больными. тематика б. коделиранта сходна с темой индуктора. От И.Б. следует отличать -

Конформный б. (Bayer W.,1932) развивающийся у двух или нескольких совместно живущих больных (sch), содержание определяется не только эндогенными, но и психогенными патопластическими факторами.

По содержанию б. подразделяется на 4 группы:

1. Б. экспансивный (богатства, высокого происхождения, изобретательства и реформаторства, гениальности, любовный; 2.Б.персекуторный (особого значения, отношения, преследования, воздействия, отравления, обвинения, ревности); 3.Б.самоуничижения (греховности, виновности, ипохондрический, нигилистический);

4. Б. примитивный (колдовство, одержимость).

Бредовые и галлюцинаторно-бредовые синдромы

Паранойяльный синдром представлен систематизированным первичным бредом (галлюц., псевдогалл., с-мы психич. автоматизма отсутствуют). Сознание ясное. В кругу бредовых переживаний б-е обнаруживают обстоятельность мышления. Отмечается охваченность б-х бредовой идеей, что сопровождается гипербулией (повышенная деятельность в рамках бредовых построений), стеничностью.

По течению: 1. острый п. с. развивается остро, бред возникает как “озарение” (в рамках sch шуба);

2.хронический п. с. прогредиентное развитие бреда с постепенной систематизацией, расширением фабулы при отсутствии выраженных аффективных расстройств.

Параноидный с-м (галлюцинаторно-параноидный с-м) первичный бред, чаще преследования + б.физического воздействия + вербальные галл. (чаще псевдогалл.) + явления псих. автоматизма (Снежневский А.В.,1983).

1. острый параноид образный б. преследованеия конкретного, реалистического содержания + отдельные верб. иллюзии и галл. + страх, тревога, растерянность.

2. о. галлюцинаторно-параноидный с-м чувственный (образный) б. с отсутствием тенденции к систематизации* + выраженность всех форм психических автоматизмов* + аффективные р-ва (тревога, страх, растерянность, гипотимия либо гипертимия), иногда преходящие кататонические р-ва*.

3. хронический галл.-параноидный с-м склонный к систематизации б. преследования + б. воздействия* + все формы псих. автоматизма* + часто возникающие на высоте развития явления бредовой деперсонализации* с отсутствием растерянности, яркости аффекта*. Выделяется 2 варианта:

1) галлюцинаторный в. г.-п. с-ма а/преобладание псевдогаллюцинаций*, б/незначительный удельный вес псих. автоматизмов*, в/незначительный уд.вес б.преследования и воздействия.

2) бредовый в-т а/преобладание бредовых идей воздействия и преследования, б/больший удельный вес псих.автоматизмов, в/относительно слабая выраженность псевдогаллюц. расстройств.

С-м Кандинского-Клерамбо (с-м психического автоматизма) представлен прежде всего псевдогаллюцинациями и иными психическими автоматизмами + б. воздействия и преследования.

а)идеаторный (ассоциативный) автоматизм насильственный наплыв мыслей, образов (малый а.а.), мышление против воли; “сделанные” мысли, представления, воспоминания, сновидения; “открытость” мыслей; звучание мыслей (эхо мыслей); мышление в виде внутренней речи (диалог с преследователями мысленный); все виды псевдогаллюцинаций; отчуждение эмоций (появление эмоций под воздействием извне).

Таким образом и.а. проявляется: а/мнимым воздействием на процессы мышления и другие формы псих. деятельности*, б/ментизмом, с-мами открытости, звучанием мыслей, в/отнятием мыслей, сделанными мыслями, разматыванием воспоминаний, г/сделанным настроением, сделанными чувствами.

б)сенестопатический а. разнообразные крайне неприятные ощущения с чувством, что они вызваны извне, с целью воздействия.

Т.е. с.а. проявляется: а/крайне неприятными ощущениями, возникающими в результате мнимого воздействия посторонних сил, б/разнообразным характером сделанных ощущений, в/чувством сделанного жара или холода, болезненными ощущениями в различных частях тела, г/необычностью, вычурностью ощущений.

в) кинестетический а. отчуждение движений и действий, а также речедвигательные псевдогаллюцинации, “сделанный” речевой акт.

Т.е. к.а. проявляется: а/ убеждением, что движения производятся помимо воли, под влиянием извне, б/ убеждением, что действиями руководят, двигают их конечностями, в/ проявлением ощущения неподвижности, оцепенения, г/речедвигательными автоматизмами.

Транзитивизм феномен проявляющийся убеждением больных, что не только они испытывают воздействие, “слышат” голоса и т.д., но и окружающие, что не они испытывают влияние, не они больны, а окружающие,

Парафренный с-м сочетание систематизированного б. преследования и воздействия с фантастическим б. величия + психические автоматизмы + нередко фантастические конфабуляции + изменения аффекта*. Отмечается склонность к расширению бреда, вариациям, обогащению новыми фактами*, нередко антагонистический б.*.

По течению: 1. острая парафрения развивается на фоне аффективных р-в (депрессивных или маниакальных), характеризуется а/развитием острого, чувственного б. с псевдогаллюцинациями и нестойкими конфабуляциями, нестойкостью, изменчивостью бредовых идей*, б/яркостью аффекта*, в/возникновением острого фантастического и антагонистического б.*, г/склонностью к развитию на ее высоте онейроида*.

2.хроническая парафрения проявляется: а/стабильностью б.*, б/монотонностью аффекта*, в/сравнительно небольшим удельным весом чувственного б.*

По клинической структуре: 1.систематизированная парафрения а/систематизированный фантастический б. величия, б/сочетание с антагонистическим б.*, в/сочетание с б. преследования*.

2. галлюцинаторная парафрения проявляется а/наплывом вербальных галлюцинаций*, б/преобладанием галлюцинаций над бредовыми расстройствами*, в/преобладанием фантастического х-ра галлюцинаций и бреда*.

3. конфабуляторная парафрения а/обильными фантастическими конфабуляциями*, б/наличием с-ма разматывания воспоминаний*, в/отсутствием нарушений памяти*.

В динамике хр. бредовые и галл.-бредовые р-ва сменяют друг друга, это свидетельствует о их патогенетической общности: паранойяльный параноидный (галл.-параноидный) парафренный .

Закономерность: чем выраженней галлюцинации, явления псих. автоматизмов тем меньше выражено бредообразование. Преобладание галлюцинаторных р-в над бредовыми свидетельствует о более тяжелом течении.

Патология памяти и интеллекта. Олигофрении

Память способность к воспроизведению прошлого опыта, одно из основных свойств нервной системы, выражающееся в способности длительно хранить информацию о событиях внешнего мира и реакциях организма и многократно вводить их в сферу сознания и поведения. Различают три основных функции памяти: 1 Запоминание регистрация или фиксация. 2 Сохранение - ретенция. 3 Воспроизведение репродукция, которое в свою очередь делится на: а) узнавание, б) воспоминание, в) собственно припоминание. Различают:

1. а)Произвольную (человек решает особую мнестическую задачу запомнить или припомнить чтолибо); б) Непроизвольную память (запоминание или припоминание включены в более широкий контекст деятельности).

2.По способу осуществления мнестических действий: а) Непосредственную или механическую (функция только повторения, без установления ассоциативных или смысловых связей); б) Опосредованную (смысловую, ассоциативныую) вид памяти, опирающийся на установление и запоминание смысловых связей понятий. Продуктивность этого вида памяти в 25 раз больше, чем памяти механической. Продуктивность памяти обобщенная функция памяти, слагающаяся из ее объема, быстроты запоминания, точности воспроизведения, длительности ретенции и готовности.

3. По форме, в которой протекают процессы памяти: 1. Моторная (память привычек); 2. Эмоциональная (аффективная) или память чувств (по Т.Рибо); 3.Словесно-логическая.

4. Кроме того в соответствии с 2мя этапами формирования памяти различают 2 вида: 1. Кратковременная хранение информации от секунд до десятков минут (разрушается воздействиями, влияющими на согласованную работу нейронов электрошок, наркоз, гипотермия и др.); 2. Долговременная время хранения информации сравнимо с продолжительностью жизни организма.

4. РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ

Расстройства памяти это нарушение запоминания (фиксации), хранения (ретенции) и воспроизведения (репродукции) фактов окружающей жизни и личного опыта.

Различают:

1. Количественные расстройства памяти ослабление или усиление памяти.

2. Качественные расстройства или парамнезии искажение памяти, ложные воспоминания.

Количественные расстройства памяти: 1. Гипомнезии или дисмнезии; 2. Амнезии; 3. Гипермнезии.

1. Дисмнезии различные виды ослабления памяти (снижения способности запоминания, сохранения и воспроизведения).

К наиболее ранним проявлениям ухудшения памяти относится ослаб-ление избирательной репродукции затруднение в воспроизведении необходимого в данный момент материала памяти. Ослабление памяти наиболее выражено в отношении имен собственных, точных дат и т.д., (запоминание связано с механизмами механической памяти, что делает их менее прочными). Смысловые связи сохраняются дольше (ассоциативная память). Ослабление памяти распространяется в первую очередь и на события, не связанные непосредственно с личностью больного.

Развитие расстройств памяти подчиняется закону РибоДжексона - «обратного хода памяти», ослабление памяти, осуществляется в порядке, обратном закономерностям приобретения знаний и опыта. Ослабление памяти распространяется постепенно в направлении от настоящего к прошлому.

2. Амнезии отсутствие памяти. Наблюдаются при помрачении или изменении сознания (кома, сопор, сумеречное, делириозное и аментивное состояния) вследствие ЧМТ, ЭСТ, интоксикаций, эпилептических расстройств. При изменении сознания, сопровождающих эти патологические состояния нарушается внимание, восприятие, способность сосредотачиваться, что приводит к невозможности запоминания и более или менее полной утрате воспоминаний на определенный отрезок времени.

I. По времени выпадения воспоминаний различают:

1. Конградную амнезию выпадение воспоминаний ограничивается лишь периодом нарушения сознания.

2. Ретроградную амнезию отсутствие памяти на период времени до начала заболевания.

3. Антероградную амнезию отсутствие памяти на период после возникновения заболевания.

4. Антероретроградную амнезию охватывает более или менее длительный период до и после возникновения заболевания.

II. По динамике амнезии делятся на:

1. Регрессирующие амнезии подвергающиеся обратному развитию.

2. Стационарные стойкий дефект памяти, когда больной не может экфорировать только события определенного времени.

3. Прогрессирующие амнезии когда происходит последовательное опустошение запасов памяти, которое прогрессирует в соответствии с законом РибоДжексона: от настоящего к прошлому (по С.С.Корсакову: раньше всего исчезает память времени больные помнят факты, но не могут локализовать их во времени далее память недавних событий, кроме того раньше исчезает память фактов, а уж затем чувств, т.е. симпатий и антипатий, последней разрушается память привычек).

4. Ретардированные амнезии запаздывающая амнезия, (т.е. какойто материал, период времени исчезает из памяти не сразу, а спустя некоторое время) встречается при поздних посттравматических психозах.

5. Периодическая амнезия под этим названием Рибо описал случаи (альтернирующего сознания), при которых в одном состоянии сознания отсутствуют воспоминания о событиях, происшедших, когда больной был в ином состоянии сознания. Наблюдается при диссоциации «множественной личности».

III. Этиопатогенетическая классификация амнезий:

1. Аффектогенная амнезия; 2. Истерическая амнезия; 3. Фиксационная амнезия; 4. Анэкфория; 5. Скотомизация памяти; 6. Алкогольные палимсесты; 7. Систематизированная амнезия.

1. Аффектогенная связана с аффектом, больные забывают события, по времени совпавшие с сильным потрясением, волнением.

2. Истерическая амнезия избирательная амнезия, больные забывают факты и события неприятные, невыгодные для них (мотивированная амнезия).

3. Фиксационная амнезия при этом виде амнезии нарушается способность запоминать, нарушается акт фиксации следов памятизапоминание. В памяти больных не удерживаются события настоящего, текущего. Фиксационная амнезия главный симптом синдрома Корсакова.

4. Анэкфория нарушение памяти, при котором человек может чтолибо вспомнить лишь при напоминании об этом.

5. Скотомизация памяти этим термином обозначают амнезии типа истерических, но у личностей, не имеющих в преморбиде истерических черт характера.

6. Алкогольные палимсесты гнездные выпадения памяти на период алкогольного опьянения. В отличие от амнезии, связанной с интоксикацией, палимсесты не связаны с патологией сознания (отдельные выпадения памяти наблюдаются на фоне умеренной и даже легкой стадии опьянения).

7. Систематизированная амнезия этот вид амнезии касается так называемых специализированных видов памяти. Наблюдается выпадение памяти на имена, цифры, цвета. К этому виду амнезии относится и амнестическая афазия, апраксия, агнозии.

Гипермнезии усиление, обострение памяти, которое возникает при некоторых формах психических заболеваний, чаще при маниакальных состояниях. Усиление относится к механической памяти.

Повышается способность к запоминанию: больные помнят практически все, что происходит в настоящее время. Оживляются воспоминания прошлого. Гипермнезия описана и при интоксикационных психозах, когда больные находились в состоянии спутанного сознания с фотографической точностью воспроизводили текст прочитанных книг, вспоминали давно забытые языки и т.д.

Качественные нарушения памяти парамнезии.

1. Криптомнезии; 2. Псевдореминисценции; 3. Конфабуляции; 4. Редуплицирующие воспоминания или Эхомнезии.

Снежневский А.В. вводит понятия:

5. Иллюзии памяти и 6. Галлюцинации памяти.

1. Криптомнезии "скрытые или тайные воспоминания" искажение памяти, обусловленное потерей способности правильно установить источник полученной информации что либо услышанное или прочитанное когдалибо воспринимется как свои собственные мысли, это же касается и пережитого в сновидении (невозможность установить, является ли воспоминание отражением пережитого на самом деле или в сновидении). По А.В.Снежневскому к криптомнезиям относятся:

а) ассоциированные воспоминания прочитанное, услышанное, увиденное во сне, вспоминается как происшедшее на самом деле,

б) отчуждение воспоминаний действительное событие вспоминается как прочитанное, увиденное, услышанное.

2. Псевдореминисценции (ложные воспоминания) нарушение, характеризующееся ошибочной локализацией событий во времени. Событие, бывшее давно, кажется имевшим место недавно или, напротив, свежие события вспоминаются как давно происшедшие.

3. Конфабуляции (россказни, выдумки) вымыслы или продукты воображения, сопровождающиеся чувством их объективной достоверности.

Различают: а) замещающие и б) фантастические конфабуляции.

а) Замещающие конфабуляции вымыслы, которым заполняются провалы памяти (больные с фиксационной амнезией, находящиеся в больнице рассказывают о какой либо деятельности, о событиях происшедших с ними, хотя в это время они находились в больнице).

б) Фантастические конфабуляции совершенно невероятные, неправдоподобные вымыслы в достоверности которых больные нисколько не сомневаются (больные говорят о путешествиях во Вселенной, сотворении мира, собственных подвигах тематика фантастических конфабуляций идеи богатства, могущества, бессмертия. Конкретное содержание вымыслов отличается большой изменчивостью, нестойкостью. Фантастические конфабуляции возникают на фоне приподнятого настроения. Память на реальные события при этом не нарушена. Фантастические конфабуляции характерны для парафренных состояний. Замещающие конфабуляции для органических поражений головного мозга.

4. Редуплицирующие воспоминания Пика эхомнезия. Характеризуется появлением чувства удвоения всего, что воспринимается в данный момент. Больной, например, считает, что гдето существует точно такая же клиника, как та, где он находился, такой же врач и т.д. Или же больной уже лежал в такой больнице: в этом случае от уже виденного эти переживания отличает то, что фигурирующие в ложных воспоминаниях прежние переживания являются такими же, но не совсем такими, что теперь.

5. Иллюзии памяти это искаженные воспоминания реальных событий прошлого. Особенно часто иллюзии памяти возникают в связи с бредом события вспоминаются искаженными, в плане бредовой фабулы.

7. Галлюцинации памяти это мнимые воспоминания, т.е. воспоминания событий, которых никогда не было. Характерно внезапное их возникновение, постоянство и значительное влияние, которое они оказывают на поведение больных (больной "вспомнил" как ему изменила жена 20 лет назад во всех подробностях, ярко, образно, детально). Выделяют и отрицательные галлюцинации памяти: это выпадение воспоминания о реальном событии. От амнезий их отличает то, что в мыслях больные упорно возвращаются к тому, что забыли нечто важное.

СИНДРОМ КОРСАКОВА амнестический синдром.

История: описан С.С.Корсаковым в 1887 году при «алкогольном полиневритическом психозе». В последующем Корсаковский синдром был установлен при психозах различной этиологии.

Характеризуется:

1. Фиксационной амнезией нарушается способность запоминать текущие события. В целом память на события, предшествующие заболеванию, грубо не нарушается. Сохраняются также приобретенные знания и навыки. Могут иметь место и явления ретроградной амнезии.

2. Замещающимися конфабуляциями больные замещают провалы памяти на недавние события вымыслами. Наплыв конфабуляций бывает иногда столь интенсивным, что появляются состояния конфабуляторной спутанности. Больные в это время дезориентированы в месте, времени, окружающих лицах, ситуации, их речь становится бессвязной, нарушается поведение, которое опосредовано той ситуацией, в которой, как им кажется изза конфабуляций они находятся (торопятся в магазин, чтобы успеть купить продукты и т.д.).

...