Психиатрия и наркология

Классификация эпилепсии (Киото, 1981)

1. Первичногенерализованная эпилепсия.

2. Парциальная эпилепся.

3. Вторичногенерализованная.

Кроме этих форм выделяется неидентифицированная форма, которая может быть диагностирована в случаях невозможности отнести заболевание к определённой форме из-за трудности интерпретации данных, либо при сочетании признаков разных форм.

Клиника эпилептической болезни разнообразна, она складывается из 1.продромальных расстройств, 2.различных судорожных и бессудорожных пароксизмов, 3.изменений личности и 4.острых и хронических психозов.

Продромальные состояния предшествующие пароксизмам и продолжающиеся от нескольких минут до суток и более, проявляются:

1. астеническими расстройствами с явлениями раздражительной слабости, упорной головной болью различной интенсивности и локализации.

2.Аффективными расстройствами периоды легкой или глубокой депрессии, гипоманиакальные состояния или выраженные мании. Нередко больные не находят себе места, ощущают надвигающуюся беду.

3.Сенестопатическими или ипохондрическими расстройствами.

Пароксизмы:

1.большой судорожный припадок.

2.малые припадки.

3.Бессудорожные пароксизмы имеют разнообразные про явления.

1.сумеречные расстройства сознания в т.ч. абулаторные автоматизмы (автоматизированные действя при полной отрешенности от окружающего). В одних случаях они ограничиваются явлениями орального автоматизма и

2.особые состояния близки к онейроидному помрачению сознания, с фантастическим грезоподобным бредом (парциальная амнезия).

3.Аура (50 -- 60% больших су. припадков) Аура расценивается как эпилептический пароксизм, в то время как судорожный припадок, следующий за аурой, является не собственно пароксизмом, а следствие генерализации. Это кратковременное (несколько секунд) помрачение сознания, при котором возникают сенестопатические, психосенсорные, деперсонализационные, аффективные, галлюцинаторные расстройства, остающиеся в памяти больного, в то время как происходящее вокруг не воспринимается и не запоминается. Ауры подразделяются на 1)висцеросенсорные (эпигастральная -неприятные ощущения, 2)висцеромоторные, 3)сенсорные, 4)импульсивные и 5)психические.

1)Висцеросенсорная аура (эпигастральная - неприятные ощущения в животе-тошнота-поьеря сознания).

2)Висцеромоторная аура крайне разнообразна по проявлениям (зрачковая, сосудистая, желудочно-кишечная аура (боли, урчание в животе, усиление перистальтики, понос), пиломоторная аура («гусиная кожа», частые мигательные движения, поднимание волос на коже).

3)Сенсорная аура разнообразна. Сюда относятся соматосенсорные первичный разряд в задней центральной извилине (сенестопатии, парестезии, галлюцинации общего чувства), зри тельные - в затылочной доле (фотопсии), слуховые (акоазмы), обонятельные - в крючковидной извилине (неприятный запах) и меньероподобные (ощущение неустойчивости, вращения в голове

4)Импульсивная аура выражается в тех или иных двигательных актах, напоминающих амбулаторные автоматизмы, но в отличие от них не сопровождается амнезией. Либо возбуждение с агрессивными тенденциями в отношении окружающих и разрушительными действиями Эпизоды эксгибиционизма, клептомании, пиромании, которые, так же как и другие виды ауры, завершаются судорожными припадками.

5)Психическая аура 1.галлюцинаторная скопления людей, праздники, сцены катастроф, пожаров, запахи, вербальные галлюцинации),2.идеаторная (лобные доли)-«закупорка мыслей», «застопоривание мышления», провалы памяти, насильственными воспоминаниями с панорамическими картинами прошлой жизни, мыслей извне, насильственные мысли. 3.Психопатологическая оценка ауры с нерезким помрачением сознания, приближающимся к онейроидному, сновидному (окружающее воспринимается необычно, нередко фантастически) затруднена. Состояние сопровождается чувством страха, тревоги, нередко одновременно развиваются микрои макропсии, метаморфопсии (которые могут быть и самостоятельной аурой): все окружающее воспринимается как очень уменьшенное или резко увеличенное. Иногда больные отмечают резкое ускорение движений окружающих людей, машин или же ощущают, что здания, сооружения наклоняются, начинают ломаться и вся эта лавина обрушивается на них. Это также относят к психической ауре. Страх постоянно сопровождает описанное расстройство.

4. Аффективные пароксизмы. Чаще всего это а)дисфории со злобностью, тоской, агрессивными тенденциями в отношении окружающих и самого себя. Больные испытывают неудовольствие от происходящего вокруг, они придираются к окружающим, причиняют себе боль (прижигают кожу сигаретами, царапают себя и т. д.). б)Депрессии в т.ч. с импульсивными влечениями (дромомания, дипсомания). в)Приподнято-экстатическое настроение. г)Кроме описанных дисфорических депрессий, сравнительно нередки бессудорожные пароксизмальные состояния с пониженным фоном на строения, очень напоминающие депрессии циклотимического круга, но отличающиеся от них внезапным возникновением и столь же внезапным исчезновением.

5.Каталептические пароксизмы сопровождаются внезапным, молниеносным падением тонуса мускулатуры всего тела. Они нередко провоцируются различными положительными или отрицательными эмоциями. Нарколептические пароксизмы проявляются внезапными, быстро проходящими приступами гиперсомнии (от легкой сонливости до глубокого сна).

Изменения личности

Проявляются от нерезко выраженных особенностей до глубокого специфического слабоумия. Эпилептические изменения личности -- это тугоподвижность, замедленность всех психических процессов, склонность к застреванию на деталях, обстоятельность мышления и невозможность отличить главное от второстепенного. Аффективная вязкость и эксплозивность. Больные долго помнят обиду, часто незначительную, иногда жестоко мстят за нее. Карикатурный педантизм в отношении своей одежды, в поддержании особого, скрупулезного порядка в доме, на своем рабочем месте. Инфантилизм незрелости суждений, особое сверхценное отношение к родным, религиозность.

Утрированная любезность, доходящая до слащавости, подобострастность, ласковость, а также сочетание повышенной чувствительности, ранимости (дефензивных черт) с брутальностью, злобностью, недоброжелательностью, эксплозивностью. Больные эпилепсией, как правило, медлительны, скупы и сдержанны в жестах, лицо их малоподвижно и маловыразительно, мимические реакции бедны. У них можно заметить особый, холодный, «стальной» блеск глаз (симптом Чижа). Наряду с описанными изменениями у больных эпилепсией нередко приходится наблюдать истерические расстройства от отдельных истерических черт до истерических припадков, возникающих эпизодически наряду с эпилептическими припадками.

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ. - 1.острые и 2.хронические эпилептические психозы.

Острые эпилептические психозы подразделяются на психозы с помрачением сознания (сумеречные и онейроидные состояния) и психозы без помрачения сознания (аффективные психозы). Сумеречные состояния в качестве острых психозов при эпилепсии возникают достаточно часто (см. Бессудорожные пароксизмы).

Острые аффективные психозы у больных эпилепсией представлены депрессиями и маниями с разнообразной психопатологической структурой. Возможны депрессии с дисфорическим оттенком, депрессивные состояния с витальным ощущением тоски, идеями самообвинения, заторможенностью. Сравнительно нередки депрессии с тревогой, ажитацией, развитием бредовых идей ипохондрического содержания и сенестопатиями. Маниакальные состояния различны по окраске и интенсивности аффекта: наряду с маниакально-экстатическими психозами наблюдаются мании со стремлением к деятельности и веселые бездеятельные мании.

Острый эпилептический параноид проявляется тревожно-злобным или тревожно-боязливым возбуждением и малосистематизированным бредом (преследования, отравления, отношения и т. д.). Несколько реже острые параноидные состояния сопровождаются развитием бреда величия различного содержания и экстатически-повышенным аффектом.

Хролические эпилептические психозы изучены недостаточно. Известны паранойяльные, галлюцинаторно-параноидные, парафренные и кататонические психозы.

Паранойяльные психозы протекают с бредом обыденного содержания различной фабулы. Бредовые представления связаны с конкретными лицами. В отличие от больных шизофренией больные крайне откровенно, открыто высказывают свои подозрения, подробно и обстоятельно излагают бредовую систему.

Галлюцинаторно-параноидные психозы отличаются тесной связью бредовых расстройств с содержанием галлюцинаций, которыми, как правило, психоз дебютирует. Бредовые идеи развиваются вслед за галлюцинозом, затем быстро трансформируются в состояния парафренной структуры, часто религиозно-мегаломанического содержания. Речевые расстройства могут напоминать шизофазию. Состояния парафрении сопровождаются экстатически-восторженным, а иногда благодушным аффектом. Кататонические психозы протекают в виде возбуждения или субступора. В дальнейшем развивается грубое нарушение поведения. На более ранних этапах заболевания кататонические расстройства могли наблюдаться в структуре сумеречных состояний.

Диагностика и дифференциальная диагностика эпилепсии

Основывается на совокупности следующих основных клинических признаков: 1) повторяющиеся пароксизмальные расстройства (большие и малые судорожные припадки, психические эквиваленты, психомоторные и висцеральные пароксизмы); 2) характерные изменения личности; 3) признаки эпилептической активности на ЭЭГ; 4) свойственная эпилепсии динамика пароксизмальных расстройств и психических изменений; 5) данные генетического исследования.

Часто эпилепсию приходится дифференцировать с органическими заболеваниями головного мозга, протекающими с эпилептиформными при ступами. Адверсивный характер судорожных пароксизмов, преобладание тонических судорог, преходящие парезы и параличи, явления афазии и другая очаговая неврологическая симптоматика, патология спинномозговой жидкости, признаки психоорганического синдрома в межприступном периоде заставляют думать об органическом заболевании головного мозга. Особенно сложна дифференциальная диагностика с резидуально-органическим эпилептиформным синдромом. В отличие от эпилепсии ему свойственны отсутствие прогредиентности, однотипность пароксизмальных проявлений без склонности к учащению и видоизменению пароксизмов. Некоторые формы эпилептических пароксизмов, например типичные абсансы и пикнолептические припадки, по мнению многих авто ров, свойственны только эпилепсии. При эпилептиформном синдроме обычно отсутствуют признаки нарастания, усложнения и видоизменения эпилептической активности на ЭЭГ.

Лечение.

Основные принципы лечения:

1. При установлении диагноза эпилепсии следует немедленно начинать лечение, так как припадок, серия припадков, эпилептическое состояние, особенно у детей, вызывают тяжелые и необратимые изменения в головном мозге.

2. Препараты выбирают в соответствии с характером приступов и особенностями болезни.

3. Дозы препарата зависят от частоты и тяжести приступов, локализации эпилептического очага, возраста, массы тела больного и индивидуальной переносимости.

4. Лечение начинают со средней дозы препарата, которая иногда, главным образом при редких припадках, оказывается достаточной для прекращения приступов; при необходимости дозу постепенно повышают до достижения максимального терапевтического эффекта (полное прекращение или значительнее урежение припадков).

5. Больной должен принимать лекарство ежедневно, регулярно и непрерывно в течение длительного времени.

6. Больному и его близким необходимо четко объяснить цель и особенности лечения.

7. При положительных результатах препарат не рекомендуется менять в течение 3 -- 5 лет, если замена необходима (побочные явления), то препарат замещают другим медикаментом по частям в эквивалентной дозе (скользящая замена).

8. Уменьшают дозу препарата очень осторожно, под контролем ЭЭГ.

9. Следует регулярно контролировать состояние кожи, лимфатических узлов, печени, селезенки, исследовать неврологический статус, речь, состояние сознания, темп психических процессов, каждые 3 -- 6 мес следует делать анализы крови, мочи, выполнять ЭЭГ не реже одного раза в полгода.

15. ЭКЗОГЕННО - ОРГАНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Термином «экзогенно-органический» определяются психозы, которые вызываются многочисленными вредностями, острыми или хронически действующими, которые вызывают более или менее грубые изменения в мозге, а последние в свою очередь при замедлении темпа течения болезни обусловливают спонтанное течение психозов, не связанных с первичной производящей причиной (Посвянский П.Б.,1942). Т.е. - это психические расстройства, возникающие на любом этапе, вызываемого экзогенными вредностями заболевания, отличающегося нарастанием органического мозгового процесса.

Психические нарушения при ЧМТ.

ЧМТ - механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого (паренхимы гловного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов).

Распространнеость РФ - 4 случая на 1000, чаще у молодых мужчин.

Принято различать 1.начальную, 2.острую, 3.позднюю и 4.отдаленные стадии течения ЧМТ.

1.Начальная стадия длительность может составлять несколько суток, понимают непосредственно следующий за травмой период выключения сознания (оглушение, сопор,кома - и последующие стадии восстановления сознания)

2.Острая стадия, (до 6-8 недель) наблюдаются так называемые острые травматические психозы.

1)нарушения сознания а)синдромы спутанности, б)синдромымы помрачения сознания.

А)стадии выхода из длительной комы с постепенным восстановлением сознания:

1ст.-кома, 2ст.-открывание глаз или вегетативный статус (состояние было описано E.Kretschmer (1940), как «апаллический» синдром; 3ст.-фиксация взора и слежение - акинетический мутизм; 4ст.-различения близких-акинетический мутизм с эмоциональными реакциями; 5ст-понимания речи и выполнение инструкций-мутизм с пониманием речи; 6ст.-восстановление собственной речевой деятельности; 7ст.-восстановление словесного общения-амнестическая спутанность;8,9,10ст.-синдромы интеллектуально-мнестической недостаточности, психопатоподобные и неврозоподобные расстройства.

Спутанность - это состояния связанные с выпадением разных психических процессов или напротив, «добавлением» продуктивных симптомов - двигательного беспокойства, конфабуляций.

Выделяются: 1) речевая спутанностьпри выпадении речи (частичная или полная афазия сенсорная, моторная или амнестическая), проявляется вслед за выходом из комы; 2)амнестическая спутанностьпри выпадении способности запоминания текущих событий (фиксационная амнезия - определяет глубокую дезориентировку); 3) амнестико-конфабуляторный синдром - помимо фиксационной амнезии, ретроградная амнезия, конфабуляции,эйфория, анозогнозия. 4)Корсаковский синдром - от предыдущего отличается большей структурной дифференцировкой, включает: амнезии (фиксационную, конградную, антерои ретроградную), грубую дезориентировку, конфабуляции, анозогнозию, нарушение восприятия пространства и времени, затруднения в узнавании лиц - в незнакомых «видят» лица знакомых. Ретроградная амнезия охватывает иногда годы, по мере регресса синдрома, этот период сокращается -от более далеких к близким, себя больной ощущает тем кем он был в соответствующий период времени (напр.студентом).

б)Синдромы помрачения сознания - встречаются относительно редко (отсутствуют у детей и стариков), иногда они возникают пароксизмально.

1)Онейроид-переживание нереального мира с сенсомоторной диссоциацией. Кратковременный.

2)Сумеречное помрачение сознания.

3)Делирий.

Описаны также другие синдромы - 1)дереализационно-деперсонализационные состояния, 2)«вспышка пережитого в прошлом» состояние, когда больной перестает воспринимать реальность и как бы возвращается в прошлую жизнь, в его сознании оживляются и повторно переживаются события отдаленного периода с полной идентификацией себя с тем, прошлым состоянием. Но некоторые больные при этом продолжают воспринимать и настоящие события. 3)транзиторная глобальная амнезия - иногда первое клиническое проявление легкой или среднетяжелой ЧМТ. Больные забывают все, включая собственное имя, возраст, место работы, семью и т.д. Это состояние транзиторное - до 24 часов и наступает после короткой (секунды-минуты) комы. На высоте состояния больные беспомощны «кто я?», «где я?»

3.Поздняя (подострая) стадия, (от 2-х месяцев до 1.5-2-х лет), характеризуется постепенным сглаживанием травматических нарушений и поэтому называется также фазой обратного развития.

Характерны синдромы 1)аффективных нарушений и 2)пограничных психических расстройств (наблюдаются и сразу по выходе из комы, и в отдаленном периоде, но более типичны для подострой стадии)

1)Синдромы аффективных нарушений

а)эмоциональный паралич в синдроме аспонтанности - отсутствие спонтанных побуждений к любой форме психической деятельности. Для деятельности необходима постоянная стимуляция. Предоставленные себе больные молчат, могут мочиться в постель и не просить близких сменить белье. Продолжительность - недели и месяцы.

б)синдром эйфории с расторможенностью - эйфория, беспечность, психическая и двигательная расторможенность, анозогнозия (дни, недели).

в)синдром гневливой мании - сочетание эйфории с приступообразными аффектами гнева, злобы, агрессивности (до нескольких дней, недель).

д)дисфорический синдром - чаще на отдаленном этапе, с фазным течением напряженно-злобного аффекта.

е)гипоманиакальный синдром - иногда после восстановления кратковременно утраченного сознания, либо в отдаленном периоде.

ё)депрессия (тоскливая, тревожная, апатическая) - тоска, тревога, апатия, психомоторное торможение, сочетающиеся с нарушением памяти, внимания, астенией.

2)Синдромы пограничных расстройств.

а)астенический синдром - в остром периоде сочетается с головнымиболями, тошнотой, речевыми и мнестическими затруднениями.

б)обсессивно-фобический с-м - навязчивости-мысли желания, чувства, влечения, сомнения, действия, страхи.

в)истероподобные синдромы - псевдодеменция (при легкой травме), в отдаленном периоде - в связи с реализацией рентных установок.

е)псевдологический синдром - встречается при военных травмах-благодушное или даже эйфорическое настроение+хвастовство, склонность ко лжи с преувеличением собственной роли.

ё)ипохондрический синдром-как правило в отдаленном периоде, сочетается с навязчивостями, депрессией.

ж)паранойяльный синдром - чаще в отдаленном периоде.

4.Отдаленная стадия характеризуется наличием резидуальных расстройств и отсутствием динамики собственно травматических процессов.

В отдаленном периоде возможно ослабление всей психической деятельности или избирательное нарушение отдельных её слагаемых на фоне ясного сознания.

1)Травматическая деменция.

2)Расстройства памяти (конградная, ретрои антероградная).

3)Снижение инициативы и произвольности поведения требуется постоянное участие близких, подсказывающих необходимость совершения определенных действий, доведения их до конца. Больные невыразительны в поведении, пассивны, малообщительны.

4)Эпилептический синдром - (у детей 1-14 лет у 12%) - припадки разнообразные, но у одного б-го обычно однотипны. Появляются чаще от 6 месяцев до 1 года, после травмы.

В резидуальной стадии нередко имеют место разнообразные психогенно или экзогенно обусловленные психические нарушения, квалификация которых порой весьма затруднительна. Границы между указанными стадиями течения ЧМТ часто остаются нечеткими и нередко стираются в результате эпилептических припадков и воспалительных явлений, которые могут возникнуть в любой момент после травмы.

Лечение.

Лечение травматических психозов планируется в зависимости от стадии заболевания. Коммоционный синдром в благоприятных случаях требует в основном применения постельного режима в течение 2-3 недель. При тяжелой коммоции ствола мозга, нередко приводящей к травматическому психозу, необходимо стремиться к уменьшению отечного набухания мозга и ускорению выведения отечной жидкости при имеющимся отеке мозга и ускорению выведения отечной жидкости при имеющемся уже отеке. С этой целью рекомендуется вводить альбумины, чтобы устранить их имеющийся дефицит, проводить противоболевые мероприятия (здесь рекомендуется применения хлорпромазина), осуществлять дегидратирующие мероприятия, включающие использование диуретиков. Необходимо применения седативных и антипсихотических нейролептических средств, а также противоэпилептических препаратов (при появлении эпилептических расстройств).

16. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Иногда это первые и единственные проявления опухоли.

Распространенность - от 25 до 100% опухолей.

Клиника разнообразна.

1.Транзиторные психические нарушения.

А)эпилептические припадки (41.9%).

Б)Галлюцинации часто сопровождают припадок и имеют значение в топической диагностике - обонятельные (височные отделы справа)-неприятные «кажется, что такого запаха в природе нет вообще», вкусовые - неприятный привкус, слуховые - правополушарные опухоли - невербальные (музыка, шум прибоя), зрительные - элементарные (фосфены, фотопсии) близки к псевдогаллюцинациям, при левополушарных - ближе к истинным, лица, фигуры. Тактильные - редки, при правополушарных, иногда относятся к сексуальной сфере.

В)Аффективные расстройства: правополушарные - тоска, страх. Левополушарныетревога.

Г)Нарушение восприятия мира и собственного Я (деперсонализация и дереализация) - височно-теменно-затылочная область справа.

Д)Расстройства речи:

1.преходящие моторная афазия-искажают слова (лобные отделы).

2. преходящая сенсорная афазия - височные отделы (не понимают обращенную речь).

3.преходящая амнестическая афазия затруднения в подборе необходимых слов.

Е)Расстройства мышления и памяти (левая височно-теменно-затылочная область) длятся секунды.

2 варианта расстройств: 1) «провалы мыслей» при рассказе замолкает, становится растерянным, далее продолжает повествование, либо «провалы памяти» внезапная неспособность вспомнить слова, имена даже близких.

2) «Насильственные мысли» «хаос мыслей», «наплыв мыслей»-вдруг возникающие множественные мысли не связанные с предшествующим содержанием мышления, запоминается лишь мучилельно-тягостное состояние, смысловое содержание амнезируется. Либо - «насильственные воспоминания» мучительно-тягостное состояние необходимости что-либо вспомнить, но при этом невозможно осознать то, что подлежит воспоминанию - слово, мысль, событие и т.д.

Ё) Нарушения сознания и эпилептиформные состояния - носят пароксизмальный характер и определяются изменением сознания различной степени и формы.

1.Состояния с «двухколейностью переживаний» (правый висок, височно-теменно-затылочная область) - повторное переживание событий прошлой жизни так, как будто они происходят сейчас, при этом в течение секунд переживается отрезок жизни длительностью дни и недели. Возможна двойная ориентировка.

2. «Вспышка пережитого в прошлом» больные перестают воспринимать окружающий мир, оживляются чувственные образы прошлых восприятий (но не повторяются движения, речь) и они оказываются в конкретном отрезке прошлой жизни (больной образно вспоминает себя семилетним, как едет на машине с отцом, чувствует ухабы, тот ему улыбается).

3.Онейроидные состояния сенсомоторная диссоциация (обездвижены, но сознание заполнено переживаниями иного мира, часто фантастического.

4.Абсанс.

5.Психомоторные припадки - активное двигательное поведение при невозможности контакта с больным и коррекции, с последующей полной амнезией.

6.Сумеречные состояния сознания.

Ж)Стойкие психические нарушения (продуктивные и негативные расстройства).

Спектр нарушений широк, наиболее часто встречаются:

1.расстройства сна и сновидений (изменение ритма, учащение и изменение характера сновидений-цветные сны).

2.нарушения памяти (корсаковский синдром, «дисмнестический синдром» с ослаблением вербальной памяти-слова, имена, номера телефонов, при критическом отношении).

3.эмоционально-личностные нарушения (более выражены при правополушарных опухолях) - разные колебания настроения от эйфории до тоскливой депрессии, фазные колебания аффекта.

4.длительные нарушения сознания - встречаются гораздо реже пароксизмальных. При быстрорастущих опухолях - обнубиляция-«загруженность», оглушение, сопор, кома.

17. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ИНФЕКЦИОННО-ОРГАНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЗГА

Нарушения возникающие при вирусных и бактериальных поражениях головного мозга и проявляющихся различными психопатологическими синдромами - от неврозоподобного (астенического) синдрома и острых психотических реакций экзогенного типа до психоорганического синдрома, деменции и грубых расстройств поведения.

Классификация - единой нет, традиционно дифференцируются вирусные и бактериальные болезни, в внутри этих групп по возбудителю. Также принято выделение 1.первичных и 2.вторичных экзогенно-ора\ганических заболеваний. 1.-паренхима мозга поражается самим инфекционным агентом (особо тяжелое течение и развитие тяжелого психоорганического синдрома), 2.-поражения нервной системы параинфекционные и постинфекционные (токсического, сосудистого, аллергического происхождения) - течение относительно благоприятное, невыраженный психоорганический синдром.

1.Клещевой (весеннее-летний) энцефалит.

Острый период, 3 варианта: энцефалитический, энцефаломиелитический и полимиелитический. Психические р-ва выражены при энцефалитическом - оглушение, сопор, кома. Отдаленный период - психоорганический с-м.

2.Эпидемический энцефалит (болезнь Экономо).

А)Острая стадия-лихорадка, головная боль , тошнота, неврологические расстройства:диплопия, хореоатетозные гиперкинезы, двигательное беспокойство, отрывочные делириозные и галлюцинаторные эпизоды, гипомания, конфабуляции. Реже аффект страха, ложные узнавания, отрывочные бредовые идеи.

Далее - нарушения сна (сомноленция, гиперсомния).

Б)Хроническая стадия - основными являются дефицитарные симптомы 1. расстройства витальных психических функций (расстройства полового и пищевого влечения)

2.расстройства психической активности - слабость побуждений, брадифрения, снижение инициативы и эмоциональности - на фоне явлений паркинсонизма Возможны и - гипердинамический синдром со склонностью к агрессии, галлюцинаторно-параноидный с преимущественно гипногогическими галлюцинациями и интерпретативным бредом, психосенсорные нарушения. Лечение. В острой стадии-сыворотка реконвалесцентов, дезинтоксикация, кортикостероиды, АКТГ. При паркинсонизме - артан, циклодол L-DOFA.

18. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ НЕЙРОИНФЕКЦИЯХ

Нейросифилис-поражение нервной системы бледной трепонемой.

Сифилис мозга - психические нарушения обусловленные поражением бледной трепонемой оболочек и сосудов мозга и реже его паренхимы (т.е. в связи с менингитами, менингоэнцефалитами, артериитами, эндартериитами и сифилитическими гуммами).

1.Сифилитическая неврастения - астения с упорными головными болями и сенестопатиями. На этом фоне изменения сознания - обнубиляция, оглушение.

2.Психические нарушения в стадии менингитов и менингоэнцефалитов (2 нед.-несколько месяцев) - состояния оглушения, делирий, сумеречные помрачения сознания, галлюцинозы с последующим развитием галлюцинаторного бреда.

3.Сосудистая форма сифилиса - клиника зависит от поражения крупных или мелких сосудов, топики поражения. Инсульты - постинсультное слабоумие, часто эпилептиформные припадки. Характерны колебания выраженности симптоматики, с послаблением, появлением критики. Возможны галлюцинаторно-параноидные психозы с вербальными галлюцинациями императивного содержания, бредом преследования и на этом фоне развитием делирия и сумеречного помрачения сознания (параноидные сифилитические психозы по E.Kraepelin).

4.Гуммозная форма сифилиса мозга - психические р-ва соответствуют таковым при опухолях головного мозга.

5.Сухотка спинного мозга - типичны реактивные неврозоподобные расстройства - «табетическая невратсения» она обусловлена реакцией на заболевание, болями, расстройствами походки, беспомощностью. Интекллектуально-мнестические расстройства не достигают степени деменции.

Прогрессивные паралич.

Прогрессивный.паралич или болезнь Бейля - органическое заболевание (менингоэнцефалит) сифилитического генеза, характеризующееся прогрессирующим нарушением психической деятельности вплоть до деменции, сочетающимся с неврологическими и соматическими расстройствами.

Течение - 3 стадии: 1.инициальная, 2.развития болезни, 3.деменции.

1.инициальная ст. - неврастеническая (астеническая симптоматика, изменения личности с утратой такта, стыдливости, критики).

2.ст. развития болезни - нарастающие изменения личности и поведения. Исчезают индивидуальные личностные особенности, больные становятся легкомысленными, благодушными, эйфоричными, полностью утрачивают чувство такта, склонны к плоским шуткам. На этом фоне нелепый бред величия и богатства. Реже депрессия с бредом Котара. Далее - появляется дизартрия, головокружения, обмороки, эпилептиформные припадки-напоминают джексоновские, апоплектиформные припадки с гемипарезами. Прогрессирующее нарушение походки - неловколсть, разболтанность. Нарастают трофические расстройства.

3.ст деменции - деменцияв сочетании с эйфорией, далее с апатией и аспонтанностью.

Формы прогрессивного паралича - по преобладанию тех или иных вышеописанных расстройств.

1.Простая или дементная.

2.Экспансивная - с нелепым бредом величия и эйфорией.

3.Депрессивно-ипохондрическая - депрессия с ипохондрическим бредом Котара.

4.Ажитированная форма - двигательное возбуждение с агрессией, зрительными и слуховыми галлюцинациями.

5.Циркулярная - смена маниакальных Ии депрессивных фаз.

6.Галлюцинаторно-параноидная форма - истинные и псевдогаллюцинации, малосистематизированные, нелепые идеи преследования, воздействия, кататоническими расстройствами.

7.Кататоническая форма - ступор и возбуждение.

8.а)Галопирующая и б)медленно-текущая формы - а)-быстро возбуждение и летальный исход, б)лиссауэровская форма-медленно нарастающая деменция с очаговыми расстройствами (афазия, апраксия).

9.Старческий прогрессивный паралич - трудно отличить от старческого слабоумия. Возможен корсаковский синдром.

10.Детский и юношеский прогрессивный паралич - результат врожлденного сифилиса. В возрасте 6-16 лет. Развитию картины прогрессивного .паралича предшествует неспецифическая задержка умственного развития.

Проблема психогений. Неврозы и реактивные психозы.

Невроз психогенное, как правило конфликтогенное, нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особых, значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений (Карвасарский Б.Д.)

Это обратимые пограничные психические нарушения, осознаваемые больными, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов (т.е. психогенное, конфликтогенное заболевание) и протекающие с эмоциональными и соматовегетативными расстройствами.

Эпидемиология: 21.1 на 1000 (Читава О.Р.,1987), 5% населения (Киселев А.С., 1986).

Этиология и патогенез:

Признается полифакторная этиология неврозов, т.е. возникновению невротических рас-в способствуют как особенности личности и условия развития, так и актуальные условия семейной, профессиональной и общественной жизни они составляют звенья этиопатогенеза (Leder, 1971)

Биологические факторы.

Наследственность и конституция отмечается повышенная частота невротических состояний той же формы среди родственников 1 ст. родства .больных. С использованием близнецового метода (Gottesmann I.I.,1962) показано, что в незначительной степени генетическими факторами определяются ипохондрические, психосоматические, конверсионные истерические и депрессивные реакции, в высокой степени шизоидные и тревожные реакции. Генетические факторы имеют значение в наследовании нейротизма, экстраверсии, тревожности и истерических особенностей ( Young J.P.,1971).

Пол и возраст. Женщины болеют чаще, данные различны (от формы невроза, контингента б-х) от 2:1 до 12:1. Невротические р-ва у мужчин чаще в более молодом возрасте, у женщин после 30 лет.

Перенесенные з-я. Выступают в роли астенизирующих факторов.

Акцентуации характера в условиях психотравмирующей ситуации, “почва” для развития неврозов и невротических развитий.

Факторы социальной природы.

Б-е истерией чаще единственные дети в семье, воспитание по типу “кумир семьи”, сексуальное воспитание (пуризм-28%, распущенность-5%).

Невроз навязчивых состояний воспитание по типу гиперопеки и “ежовые рукавицы”, сексуальное воспитание (пуризм-55%, распущенность-7%).

Неврастенией гиперопека, со стимуляцией нездорового стремления к успеху.

Образование не связано с частотой заболеваемости неврозом.

19. ПАТОГЕНЕЗ НЕВРОЗОВ

Невротические реакции связаны с недостаточностью физических и психических ресурсов личности для реализации мотивированного поведения в определенной ситуации. Блокада мотивированного поведения, направленного на удовлетворение актуальных потребностей, обычно обозначается термином “фрустрация”. При формировании невротических р-в наибольшее патогенное значение имеют не пассивные препятствия, мешающие удовлетворению актуальной потребности (конфликт ситуационный с внешней обстановкой или людьми), а невозможность реализации мотивированного поведения в связи с наличием сравнимых по силе, но разнонаправленных потребностей (конфликт внутриличностный, связанный с затруднением выбора одной из одновременно существующих и конкурирующих программ).

3 типа невротического конфликта: 1.Неврастенический несоответствие между возможностями, стремлениями личности и завышенными требованиями к себе. 2.Обсессивно-психастенический противоречие между желанием и долгом. 3. Истерический завышенный уровень притязаний при недооценке реальных условий и неспособности тормозить не соответствующие этим условиям желания.

По Кемпински 3 варианта патогенетических механизмов: 1.нарушение отбора воспринимаемой информации (неврастения); 2.расстройство процессов принятия решения (невроз навязчивых состояний); 3.создание автономного центра интеграции (истерический невроз).

Психогенез (триада Ясперса): а/наличие ситуации; б/отражение ситуации в клинике (понятность); в/при дезактуализации ситуации, по миновании переживания заканчивается р-во.

Т.о. возникновение и течение неврозов включает: а/взаимосвязь между психогенной ситуацией и временем возникновения невроза; б/взаимосвязь между динамикой состояния и изменениями психотравмирующей ситуации; в/корреляцию между клиникой невроза в психотравмирующей ситуации и основными особенностями личности, наиболее сильными и глубокими её стремлениями.

Важна не сама ситуация, а отношение к ней. Переживания специфичны для личности, лишь некоторые вызывают особенно сильные реакции. Так переживания связанные с сексуальным поражением специфично для сенситивной личности, а для сутяжной л-ти может пройти бесследно (ситуация должна подходить к личности как ключ к замку - «ключевое» переживание по Kretchmer). По Мясищеву В.Н. -нет ситуации, есть отношение к ней, психическая травма всегда субъекивно значима.

Внутриличностный конфликт существование одновременно противоположно направленных и несовместимых друг с другом тенденций в сознании индивида. по Мясищеву 3 вида: 1.Установка личности гиперсоциальна т.е. глубинные тенденции напрвлены на поощрение обществом, притязания же при этом не обеспечены возможностями личности лежит в основе неврастении. 2. Не могут быть реализованы притязания личности главным образом связанные с удовлетворением желаний истерический невроз. 3. Притязания входят в противоречие с высшими ценностями и установками личности невроз навязчивых состояний.

Внутриличностный конфликт, связанный с неудовлетворенными потребностями, вызывает напряжение тревогу. Для преодоления этого напряжения включаются механизмы психологической защиты.

Они могут как способствовать адаптации индивидуума, так и, определяя появление симптомов, вторичным образом нарушать адаптацию.

Механизмы психологической защиты (МПЗ).

МПЗ психические механизмы действующие на бессознательном уровне и способствующие устранению тревоги, смене мотивов поведения, восстановлению и повышению самооценки.

Термин “защита” предложен З.Фрейдом в работе “Inhibition, symptoms and anxiety” (1926), он писал: “мы вводим его для общего обозначения всех приемов, которые Я использует в конфликте и которые могут привести к неврозу”

Варианты защиты “Я”:

вызывающие тревогу факторы не: а/воспринимаются, б/не осознаются;

тревога смешивается с каким-либо объектом, не состоящим в причинной связи с ее возникновением;

тревога уменьшается за счет снижения значения исходной потребности и снижения уровня побуждений;

тревога перерабатывается рассудочно, через построение системы соответствующих объяснений и концепций.

Основные формы П.З. 9 вариантов:

1.Вытеснение (репрессия) подавление или исключение из сознания той информации, которая вызывает тревогу (при неврозах часто вытесняется то событие, которое его вызвало) описан И.Брейером. В основе лежит физиологическая особенность если на органы чувств действует стимул, который не интегрируется с остальными психическими явлениями, то этот стимул остается за пределами сознания (мы не можем вспомнить большую часть из того, что происходило за день, хотя все воздействовало на органы чувств, но не подвергалось интеграции) Психологический механизм вытеснения манипулирование вниманием путем его а/отвлечения и б/баррикадирования (внимание перключается с одних стимулов на другие напр. отражение гнева на начальство, на близких в семье).

Реакции вытеснения формируются с детства если родители исключают из процесса воспитания такие сферы как сексуальность, конфликтность, враждебность, в дальнейшем при контакте с ними личности, возникает постоянная тревога, приводящая к защите в форме вытеснения. Поведение при этом упрощается, примитивизируется по типу “нет проблем”, вытесняются соответствующие виды активности (напр. то что связано с сексуальными или социальными контактами). Так как эти изменения поведения не осознаются они не подлежат самоконтролю. При отсутствии самоконтроля поведение может стать патологическим ( при подавлении агрессивности, в дальнейшем, в необходимой ситуации у субъекта возникает тревога, мешающая постоять за себя боязливость, застенчивость). Вытесненное поведение может восстанавливаться в состоянии стресса, под влиянием алкоголя (трезвые скромные пьяные буйные).

Вытеснение может быть 1.полным и 2.частичным. При частичном субъект может проявлять собственное отношение к реализуемой части поведения. По логике оно должно вызывать тревогу, но оно как бы удовлетворяет его (по Шарко “наплеваательское отношение”). К таким р-циям может быть отнесен “писчий спазм”, воспроизведение элементов фрустрированного сексуального поведения “страстные позы”, при истерической дуге реализуется фрагмент ранее вытесненного поведения (тенденция к бегству).

Вариантом вытеснения является инактивация т.е. нейтрализация тревоги путем инактивации отдельных элементов поведения (нечувствительность к боли, афония, мутизм, исчезновение рвотного рефлекса, параличи, амнезии). Для внешнего наблюдателя инактивация патологическое состояние, однако сам индивидуум, при этом получает удовлетворение так как инактивация, как всякая психологическая защитанейтрализует тревогу.

2.Замещение переориентация с одного, вызывающего тревогу объекта (темы) на другой (после конфликта с любовницей, человек обрушивает гнев на членов семьи).

3.Рационализация попытка рационально объяснить поведение, вызванное такой причиной, признание которой грозит потерей самоуважения т.е. оправдать “неуспех” при недостижении цели. Направлена на нивелирование тревоги при расхождении фактического поведения с “концепцией Я”, т.е. представлением человека о самом себе (скупой нежелание дать деньги взаймы объясняет например соображениями воспитания). Вариантом рационализации является р-ция обесценивания (пренебрежительное отношение к цели, которую внутренне хотелось бы достичь, но это невозможно из-за объективных причин или личного несоответствия требованиям.

4.Проекция бессознательное перенесение собственных неприемлемых чувств и влечений на другое лицо, приписывание своих социально неодобряемых побуждений, желаний, мотивов, действий, качеств окружающим (обеспеченный человек помещает мать в дом престарелых и возмущается тем, что персонал равнодушно к ней относится).

5.Соматизация выход из трудной ситуации путем фиксации на состоянии здоровья (з-е выгодно повышенное внимание и уменьшение требований). В выраженной форме приобретает хроническое течение с преувеличеснием тяжести болезни вплоть до создания своей концепции заболевания т.е. формируется ипохондрический синдром.

6.Реактивное образование замена неприемлемых тенденций на прямо противоположные (отверженная любовь вызывает ненависть к объекту любви).

7.Сублимация преобразование неприемлемых импульсов (имеющих биологическую или эгоистическую основу) в социально приемлемые формы поведения. Эгоистические и даже “запрещенные” цели могут сублимироваться активной деятельностью в искусстве, науке, религии (агрессивные импульсы в спорте или политике).

8.Регрессия возврат к примитивным формам реагирования и поведения (у детей возобновляется имевший место в младенчестве энурез).

9.Отрицание невыполнимые желания, побуждения, намерения, а также факты и действия не признаются, отвергаются путем бессознательного отрицания их существования (реальное явление считается несуществующим). Этот механизм проявляет себя 1.на уровне перцепции невербальная форма: искажение на уровне перцепции внешних стимулов, заполнение образующихся “перцептивных пустот” ложной информацией, удовлетворяющей потребность снижения тревоги и поддержания самооценки; 2.на уровне когниции (познания) вербальная форма, в этом случае отрицаемое содержание осознается, но к нему прибавляется как бы противоположный знак.

В реальной ситуации используется обычно несколько типов психологической защиты.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

В МКБ-10 раздела “Неврозы” нет, он заменен на “Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства”, систематика, которых определяется феноменологически-описательным принципом.

В отечественной психиатрии традиционно выделяются 3 наиболее дифференцированных типа неврозов: 1.Неврастения, 2.Невроз навязчивых состояний и 3.Истерия.

Основные невротические синдромы:

1.Астенический с-м наблюдается в клинике наиболее часто 34.1% (по Карвасарскому Б.Д.). Симптоматика, триада: 1/Собственно астения а/повышенная истощаемость псих. процессов (утомляемость /умственная, физическая, эмоциональная/, снижение трудоспособности, снижение памяти и внимания) гипостенические реакции; б/повышенная возбудимость н.с.раздражительность, эмоц. неустойчивость, лабильность настроения, гиперестезия гиперстенические р-ции; в/легкие переходы от гиперстении к гипостении раздражительная слабость.

2/Вегетативные р-ва лабильность P.S., А/Д, стойкие спонтанные дермографические р-ции, гипергидроз, головные боли и др.

3/Нарушения сна затруднено засыпание, пробуждения, с утра разбитость это влияет на настроение не только утром, но и днем, однако выраженной сонливости днем не бывает.

2.Ипохондрический синдром неадекватное отношение к здоровью. Симптоматология: а/чрезмерная забота и беспокойство о своём здоровье в целом и обработе систем организма; б/наличие неприятных ощущений, источником которых являются физиологические изменения соматических функций (напр. во время вегетативных кризов, при латентной соматической патологии); в/этому способствуют черты тревожной мнительности, воспитанная чрезмерная забота о здоровье (“ипохондрия родителей”) с постоянным контролем внутренних органов; г/эмоционально-аффективные нарушения сниженное настроение, разной степени выраженности тревога и страх с доминирующими, навязчивыми или, реже, сверхценными идеями.

3.Обсессивно-фобический с-м (обсессии навязчивости в интеллектуальной сфере, фобии в эмоциональной, компульсии в мотоной). Навязчивости внезапное появление мысли, представления, и других явлений не связанных в данный момент с содержанием сознания и поэтому воспринимаемых больным как чуждые, эмоционально-неприятные с понимание, однако, того что все эти явления его собственнные, а не навязанные извне. Невротические обсессии характеризуются а/преобладанием навязчивых опасений; б/навязчивыми сомнениями, воспоминаниями, представлениями; в/часто контрастным характером навязчивостей. Невротические фобии а/наличием чёткой фабулы; б/обострением в ситуациях; в/четкой критикой и выраженностью компонента борьбы; г/ преобладанием фобий, отражающих страх смерти, перемещения в пространстве, заболевания.

4.С-м невротической депресии (термин Kraepelin E.,1895)непсихотическая, неэндогенная, реактивная (ситуационная), личностная депрессия. Характеризуется: а/психогенным возникновением с отражением психотравмирующей ситуации; б/сниженное настроение сочетается со слабостью, астенией, эмоциональной лабильностью; в/течение волнообразное с периодами послабления при изменении ситуации, отвлечении; г/возможен механизм преодоления в виде “бегства в работу”.

5.С-м нервной анорексии ослабление или утрата чувства голода, обусловленное различными психогенными факторами (часто связано с дисморфофобией). Встречается в возрастном диапазоне 12-20 лет чаще у девочек. Рассматривается как вариант истерии и как самостоятельное заболевание (позитивно-дизонтогенетический с-м по Ковалёву В.В.).

Соматовегетативные нарушения.

1.С-м вегетаивных расстройств: а/вегетаивные дистонии (симпатикотонии и парасимпатикотонии, но не тотальные, а смешанные); б/вегетаитивные кризы связаны с эмоциональным напряжением (симато-адреналовые, вагоинсулярные и смешанные), в структуре тревога, страх.

2.Невротические нарушения сердечно-сосудистой системы а/кардиалгический синдромсопровождается страхом, тревогой, интенсивность ситуативно обусловлена (присутствие врача уменьшает проявления);б/с-м нарушения сердечного ритма чаще учащенное сердцебиение (лишь в 50% учащение пульса), замедление ритма редко, экстрасистолия в 3%; в/сосудистая дистония артериальная гипертензия (нестойкая), гипотензия (стойкая).

3.Невротитческие нарушения дыхания (0.6% как основное р-во по Карвасарскому Б.Д.) а/с-м нарушения ритма дыхания возникновению обычно сопутсвуют ОРЗ или обострение хрон. з-й носоглотки; б/ларингоспазм повторные приступы удушья, либо поперхивание слюной или пищей. Острое начало связанное с психотравмирующими переживаниями вызывающми испуг, гнев, стыд; в/невротическая икота приступы звучной икоты в людном месте.

4.Невротические жел.-киш. р-ва а/с-м нарушения ф-ции пищевода; б/с-м нарушения ф-ции желудка (анорексия, булимия, аэрофагия, рвота произвольная /срыгивания в связи с явными или скрытыми тенденциями в ограничении пищи/, по механизму индукции и подражания, преимущественно эмоционального генеза, периодическая рвота; в/неврот. р-ва ф-ции кишечника диарея при эмоц. напряжении (медвежья б-нь); г/неврот. р-ва мочевыделительной системы поллакиурия (учащенное, иногда болезненное мочеиспускание с императивным позывом), полиурия (полидипсия характерна для эмоц. стресса).

5.Сексуальные нарушения (аноргазмия, вагинизм, нарушение эрекции и эйякуляции).

6.Двигательные нарушения судорожный припадок, парезы, параличи, астазия-абазия, гиперкинезы, блефароспазм, афонии, мутизм, профессиональные дискинезии писчий спазм и др., заикание.

7.Расстройства чувствительности (слуха /психогенная глухота и сурдомутизм/, зрения /концентрическое сужение поля зрения, диплопии и полиопии, макропсии, микропсии/, анестезии, гипестезии, парестезии).

8.Р-ва сна у 32.9% б-х неврозами (Карвасарский Б.Д.) а/нарушение засыпания;б/неглубокий сон с пробуждениями; в/укороченный сон из-за раннего пробуждения; г/диссомния.

20. ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ НЕВРОЗОВ

Неврастения (наиболее распространенный невроз 64.1% случаев) невроз, основными проявлениями которого являются повышенная возбудимость и раздражительность, сочетающиеся с быстрой истощаемостью и утомляемостью. астенических “Ключевые” психогенные факторы противоречие между возможностями личности и завышенными требованиями к себе при наличии гиперсоциальной установки.

Повышенная потребность достижений у этих больных фрустрирована вследствие отсутствия желаемых сил, способностей, а главное вследствии противоречивости мотивов для самоактуализации. Происходит срыв при попытке выполнить непосильную задачу с субъективно-тягостным отказом от заманчивой цели. В преморбиде чаще черты тормозимых, но наблюдается и у гармоничных личностей. Основные проявления связаны с утомлением и переутомлением вследствие сбоя внутреннего ритма. По А.Кемпински для неврастеника характерна жизнь вне актуального времени (интересны актуальные события), а б-х актуальное время тяготит спешка и скука (современное общество “неврастенизировано”).

Характеризуется: а/преобладанием астенических расстроств; б/выраженностью соматовегетативных дисфункций (р-ва сна, головные боли, вегето-висцеральные р-ва) с гиперестезией и гиперпатичностью в отношении внутренних органов; в/включением астено-ипохондрических, астено-депрессивных, астено-фобических р-в.

Клинические варианты Н. а/невроз истощения причина непомерные гл. образом интеллектуальные нагрузки; б/реактивная неврастения обусловлена травмирующими ситуациями, которым предшествуют астенизирующие факторы (недосыпание, соматические болезни, утомление и др.).

Течение: с-ка нарастает внезапно или постепенно, влегких случаях эпизодически, но возможно и протрагированное (более 1 года), многолетнее течение.

Особенности клинических проявлений и соматовегетаивных р-в при неврастении.

Стадии (формы) неврастении: 1.Гиперстеническая (усталость не ищущая покоя) чрезмерная раздражительность, несжержанность, нетерпеливость, гиперестезия, нарушение внимания, слезливость, повышенная, но нецеленаправленная активность. 2.Раздражительная слабость повышенная возбудимость и в то же время слабость, истощаемость, легкие перходы от чрезмерной активности к апатии. 3.Гипостеническая более выражен к-т собственно астении (психической и физической) усталость, вялость, сонливость, снижается интерес, работоспособность.

Соматовегеативные р-ва: а/все варианты р-в сна; б/головная боль нервно-мышечного типа (каска неврастеника): в/вегетаивные р-ва зябкость конечностей, гипергидроз, лабильность пульса, повышение сухожильных р-сов, дрожание век и пальцев рук, гиперестезия отдельных участков кожных поеровов, могут быть вегет. кризы.

Дифференциальный диагноз с неврозоподобными эндогенными расстройствами.

При шизофрении а/тяжесть астении нарастает, все менее зависит от ситуации и деятельности б-го; б/физический к-т астении выражен нерезко нередко улучшение под влиянием физ. нагрузок; в/раздражительность неадекватна; в/вегетаивные р-ва сменяются сенестопатиями;г/ астения сочетается с вялостью, апатией, р-вами мышления; г/усложнение клиники за счёт навязчивостей, явлений депесонализации и др.

...