Психиатрия и наркология

3. Повышенное стремление к деятельности проявляется у больного и на работе и в быту (предлагают различные прожекторские проекты, авантюрные планы), однако, в связи с изменчивостью внимания, часто не доводят дело до конца, принимаются за другое. При углублении состояния развивается беспорядочное психомоторное возбуждение. Кроме того, характерна переоценка собственной личности (больные обнаруживают у себя различные таланты способности. Нередко, особенно у женщин, идеи эротического содержания. Идеи крайне нестойки, изменчивы. Эти явления связаны с «маниакальным мироощущением».

4. Соматовегетативные проявления у больных повышены влечения (аппетит, сексуальность), снижена потребность во сне, учащен пульс, чрезмерно слюноотделение. У женщин нарушается менструальный цикл. У больных живая мимика, они выглядят помолодевшими (повышен тургор кожи).

Варианты маниакального синдрома:

В зависимости от психопатологических особенностей выделяют простые и сложные варианты.

1. Простые: а) непродуктивная мания "веселая мания"; б) спутанная мания; в) гневливая мания.

а) Непродуктивная мания ("веселая мания") маниакальное состояние с преобладанием повышенного настроения, при отсутствии стремления к деятельности. Ассоциативный процесс ускорен нерезко. Поведение таких больных грубо не нарушено, они воспринимаются как веселые, приятные, обаятельные люди. б) Спутанная мания (мания со скачкой идей). Здесь на первом месте стоит ускорение ассоциативного процесса, что приводит к спутанности мыслей скачке идей. в) Гневливая мания. Вместо веселого, солнечного настроения преобладает раздражительность, придирчивость, гневливость. Наряду с психомоторным возбуждением и сверхценными идеями величия, возможны агрессивные действия. г) Экспансивная мания психомоторное возбуждение, сочетающееся со сверхценными идеями величия и чрезмерным стремлением к деятельности. Больные беспечны, теряют деньги, подписывают договоры и т.д.

2. Сложные варианты маниакального синдрома. К ним относят состояния, при которых в структуре мании развиваются: а) бред инсценировки; б) острый фантастический бред; в) кататонические расстройства; г) галлюцинации и псевдогаллюцинации; д) явления психического автоматизма; е) конфабуляции; ж) сновидное помрачение сознания (онейроидное маниакальное состояние). Кроме того, могут возникать расстройства, казалось бы несовместимые с маниакальным состоянием: сенестопатии, ипохондрические идеи и даже суицидальные тенденции.

Этиология: наиболее часто маниакальные синдромы при МДП, шизофрении. А также при симптоматических психозах и при органических заболеваниях головного мозга (тяжелые инфекции, интоксикации, ЧМТ) в течении эпилепсии.

Дисфория аффективный симптом характеризуется злобно раздражительным аффектом, явлениями сенсорной гиперестезии, легко возникают реакции с раздражением, агрессивными действиями. Наблюдаются при эпилепсии, органических поражениях ЦНС (психоорганический синдром), у наркоманов в состоянии абстиненции, психопатиях.

Эмоциональные расстройства, имеющие статус симптомов:

1.Эйфория повышенное настроение с оттенком довольства, беспечности. В отличие от маниакального синдрома для эйфории не характерно ускорение темпа мышления или повышенное стремление к деятельности, нет силы, бодрости, энергии, ясности мышления. Характерна пассивность. Наблюдается при: опьянении алкоголем, наркотиками, прогрессивном параличе, сифилисе мозга, органических заболеваниях ЦНС, опухолях.

2. Раушмания сочетание маниакальных симптомов с обнубиляцией сознания. Больные производят впечатление людей, находящихся в опьянении, но без расстройств координации движения.

3.Мория немотивированно веселое, дурашливое настроение, сочетание мании с дурашливостью и интеллектуальной слабостью. В отличие от эйфорического состояния больные при этом более деятельны, стремятся подшутить, устроить подвох. От гебефрении мория отличается отсутствием характерных для шизофрении признаков: вычурности, эхолалии, парамимии. Наблюдается при опухолях или травмах лобной локации.

4.Экстазкрайняя степень восторга, воодушевления. Иначе определяется как чувство веры, любви, восторга доведенное до аффекта (от греч. эк извне, стазис спокойствие). Часто при эпилептических психозах.

5.Апатия (греч. безчувственность, безразличие) психическое расстройство, при котором возникает полная душевная опустошенность, чрезвычайная бедность аффективной сферы вплоть до полной ее блокады "паралич эмоций". Апатия нередко сопровождается волевыми расстройствами в виде слабости побуждений это апато-абулический синдром. При наибольшей выраженности поражения эмоциональных реакций развивается состояние апатического ступора -больной неподвижно лежит с открытыми глазами "смерть с открытыми глазами" (К.Ясперс).

6.Страх безотчетное переживание непосредственной угрозы. В отличие от тревоги это не предчувствие, направленное в будущее, а переживание угрозы в настоящем. Страх обычно фабулен больные конкретно боятся того или иного.

Симптомы нарушения эмоциональных реакций:

1. Эмоциональная взрывчатость (эксплозивность) характеризуется чрезмерной эмоциональной возбудимостью, с наклонностью к аффектам гнева, ярости.

2. Эмоциональная вязкость проявляется чрезмерно двигательной фиксацией эмоциональных реакций на тех обстоятельствах, которые их вызвали.

3. Эмоциональное огрубление проявляется утратой тонких эмоциональных дифференцировок, больные становятся бестактными, несдержанными. Они хвастливы, расторможены.

4. Утрата эмоционального резонанса исчезает эмоциональный отклик на события, которые ранее не могли оставить больных равнодушными. Появляется чувство потери непосредственного контакта с окружающим, оно как бы бесстрастно фиксируется больным.

5. Эмоциональная тупость недостаточность высших и прежде всего нравственных чувств: чувства собственного достоинства, любви, долга, сострадания, заботы.

6. Эмоциональная неадекватность проявляется несоответствием качественной характеристики эмоциональной реакции раздражителю.

7.Э.амбивалентность одновременное сосуществование разнонаправленных эмоций.

8.Эмоциональная слабость крайне неустойчивое настроение с сентиментальностью, слезливостью.

Двигательно-волевые расстройства.

Внимание -- направленность и степень сосредоточенности на объекте и деятельности. К патологии внимания относится:

-- неустойчивость внимания быстрое переключение внимания, отвлекаемость, неспособностью долго сосредоточиться на каком-либо деле. Характерно для синдромах расторможенности у детей, при гипоманиях и гебефрении;

-- замедленность переключения (ригидность), наиболее часто отмечается у органиков и больных эпилепсией. Пациент не может отвлечься от избранной темы, застревает, вновь и вновь возвращается к ней;

-- недостаточная концентрация характерна для астенических состояний и утомления, минимальных расстройств сознания. Внимание носит «плавающий» характер, продолжительная фиксация отсутствует, что выражается в особенностях поведения (рассеянность).

Воля -- способность к целенаправленной деятельности, которая реализуется сознательно в достижении цели и бессознательно в инстинктивной деятельности. Волевая активность выражена в действии (движении).

Биологической основой воли является инстинкт. Этапы инстинкта: 1)побуждение (потребность), требующего удовлетворения; 2)поиск объекта удовлетворения; 3) двигательный акт.

Волевой процесс: 1.побуждение или постановка цели; 2.борьба мотивов; 3.принятие решения; 4.исполнение.

Инстинкты определяют влечение.

Влечение - возникающее независимо от сознания субъективное переживание потребности, стимулирующее деятельность человека и придающее ей направленность.

Импульсивные влечения - неодолимое побуждение к совершению тех или иных действий, полностью овладевающее рассудком с одновременным подавлениемлюбых иных стремлений, представлений, желаний, лишенное объяснений мотивов поступков.

Выделяются нарушения пищевого (булимия, анорексия, копрофагия), полового (снижение, повышение, парафилии), родительского, агонистических инстинктов, а также миграционных, иерархических, комфортных, игровых, территориальных и исследовательских инстинктов.

Отдельными формами импульсивных влечений являются: КОПРОЛАЛИЯ (стремление произносить вслух бранные слова), ТРИХОТИЛЛОМАНИЯ (вырывать волосы).

Импульсивное влечение реализуются в орме единичного эпизода или стереотипно, внезапно, либо постепенно. Воспоминания об этом переиоде сохранны. После реализации влечения больтные испытывают чувство облегчения, но может возникнуть упадок физического и психического тонуса.

Дромомания - влечение к перемене мест. Бродяжничество в течение дней, месяцов. Дипсомания - периодическое неодолимое влечение к пьянству. Клептомания - влечение к воровству. Пиромания - влечение к поджогам. Суицидомания, гомицидомания - влечение к самои убийству.

Основными механизмами реализации инстинктов являются способы их прямого проявления при отсутствии препятствия для реализации поведения; усиления, когда активность увеличивается при увеличении препятствия; ослабления («вакуум активности») под влиянием препятствия. Другими механизмами являются:

-- переадресация, когда меняется объект в системе того же влечения,

-- смещения, когда происходит переключения на иное влечение,

-- ритуализация, при которой приукрашиваются различные стадии проявлений поведения,

-- амбивалентность, когда цели противополагается иная цель,

-- регресс, когда проявляются онтогенетически ранние особенности проявлений поведения,

-- имитация, при которой происходит подражание поведению других или группы. Каждый индивид располагает всеми механизмами, но при психической патологии возникает фиксация на каком-либо одном механизме и утрачивается пластичность поведения.

Изменения волевой активности могут быть количественными: 1)гипербулия, 2)гипобулия (абулия) и качественными - 3)парабулии

Гипербулия повышенное побуждение, которое мотивируется повышенным влечением проявляется в активной деятельности и расторможенности всех влечений. Это состояние характерно для маний.

Гипобулия снижение побуждений, желаний и влечений, снижается также и моторная активность. Субъективно пациенты отмечают это снижение активности и отсутствие интереса ко всем проявлениям жизни (ангедония), внутренняя интерпретация состояния соответствует утрате энергии, поэтому данное состояние называют редукцией энергетического потенциала.

Абулия - отсутствие желаний и побуждений (шизофренический дефект). Это состояние близко к вегетативной коме, когда пациент, находясь в постели, осуществляет все физиологические отправления без контроля, ест только пищу, предлагаемую опекающим лицом и отказывается от речевой активности. Вегетативная кома является конечной стадией деменций.

Парабулии - извращение волевой активности.

Повышение пищевого инстинкта -- булимия, сопровождается прожорливостью, пациенты едят много, но часто не поправляются. Это характерно для эндокринной патологии и деменций.

Снижение пищевого инстинкта -- анорексия, выражается в отказе от еды или в избирательной монотонной еде. Например, пациентка может составлять свой рацион только из яблок или только из хлеба. Анорексии отмечаются при эндокринной патологии и диссоциативных расстройствах, а также при депрессиях.

Извращение пищевого инстинкта влечение к несъедобному -- копрофагия, например, пациенты с умственной отсталостью могут поедать мелкие камни, глину, пить мочу.

Повышение полового инстинкта у мужчин сатириазис, у женщин нимфомания (мании, употребление психоактивных веществ, органические поражения мозга).

Снижение полового инстинкта у мужчин - импотенция, у женщин фригидность.

Искаженияя полового влечения -- парафилии (эксгибиционизм, фетишизм, зоо-, педо-, геронто-, некрофилии, садомазохизм). Спорным вопросом является отнесение к парафилиям гомосексуальности. Дело в том, что риск развития гомоэротичности составляет около 10% у мужчин и женщин. Этот факт, а также ассоциирование гомоэротичности с нормативной сексуальностью пубертата, привел к признанию гомосексуальности нормой и исключению ее из МКБ 10.

Неофилия повышение исследовательского инстинкта (недифференцированное любопытство, которое проявляется по любому поводу и при любых обстоятельствах и часто неадекватно). Пациенты задают множество вопросов, всем интересуются и постоянно хотят быть в курсе всех дел (мании).

Неофобия противоположное состояние (шизофренический дефект, шизотипическое расстройство, шизоидное расстройство личности). При этом в момент разговора пациент не смотрит в глаза собеседнику. Отворачивается и говорит в сторону, избегает телесного контакта и стремится не пользоваться новыми вещами, с недоверием относится к каким-либо новостям и избегает новых маршрутов перемещения.

Снижение родительского инстинкта проявляется в холодности родителей по отношению к детям, они стремятся решать свои проблемы, но не обращают внимания на ребенка. Это типично для шизоидных личностей. В другом случае отмечается противоположное состояние -- родительская гиперпротекция, которая заметна в сверхконтроле и сверхвовлеченности родителей в судьбу и жизнь ребенка. Гиперпротекция может быть результатом тревожных расстройств личности. Искажение родительских инстинктов проявляется в жестокости родителей по отношению к детям или жестокости детей к своим родителям. Подобные расстройства характерны для дисоциальных личностей.

Снижение агонистических ( связанных с конфликтом), инстинктов проявляется в аутоагрессии -- суициде. Хотя подавляющее число самоубийств совершают психически здоровые лица в период утраты объекта любви, дружбы, финансового краха, все же основное место среди патологических состояний, предрасполагающих к суициду, занимают депрессии и употребление психоактивных веществ, особенно алкоголя. Повышение агональности приводит к гомициду, то есть убийству. Среди убийц довольно высок процент лиц, совершающих данное преступление по патологическим, в частности, бредовым мотивам.

Повышение миграционного инстинкта вагабондаж и дромомания. При вагабондаже постоянная смена мест жительства обусловлена часто бегством от преследователей или преследованием какого-либо лица, например по эротическим мотивам. При дромомании перемещения не мотивированы, поскольку происходят на фоне измененного состояния сознания. Пациент в этом случае не может сказать, почему он переехал и как оказался именно в этом месте.

Снижение потребности в миграции наблюдается страхе посещения открытых и людных мест (агорафобия) или бредового страха.

Повышение комфортного инстинкта свойственно мизофобии -- страха загрязнения, при котором пациент проводит множество часов за стереотипным мытьем своего тела или рук (обсессивно-компульсивное расстройство).

Двигательные расстройства

1. Возбуждение; 2. Ступор; 3. Моторная недостаточность.

Психомоторное возбуждение в зависимости от его причин подразделяется: 1.психогенное, 2.эпилептическое, 3.бредовое и галлюцинаторное, 4. кататоническое, 5.гебефренное, 6.маникальное.

Психогенное возбуждение возникает непосредственно после психической травмы, сопровождается вытеснением отдельных событий травмы, другие события отчетливо звучат в речи пациента, выражена тревога, возможна пальпитация (дрожание). Возбуждение обычно проходит после исчезновения психической травмы.

Эпилептическое возбуждение сопровождается сужением сознания, сумеречными расстройствами сознания и дисфорией.

Бредовое и галлюцинаторное возбуждение носит целенаправленный характер и связано с бредовыми и галлюцинатоными переживаниями.

Кататоническое возбуждение носит нецеленаправленный и импульсивный характер, сопровождается мутизмом или разорванной речью.

Гебефренное возбуждение протекает с дурашливостью, клоунадой и передразниванием, гримасами, вычурными движениями.

Маниакальное возбуждение характеризуется повышением темпа речи, повышением настроения, высоким речевым напором;

Ступор (застывание) и заторможенность.

Выделяют 1.психогенный, 2.кататонический, 3.галлюцинаторный, 4.депрессивный..

1.Психогенный ступор отмечается на фоне острого стресса (утрата, катастрофа). Пациенты двигательно заторможены, отвечают на вопросы односложно, мимика печали и растерянности, ступор исчезает после утраты остроты травмы.

2.Кататонический ступор характеризуется застыванием, молчанием (мутизмом), негативизмом, которое выражается в моторном противодействии движениям, например намерению поднять руку, симптомом воздушной подушки (поднятая голова остается в таком же положении после устранения подушки), симптомом зубчатого колеса (толчкообразные разгибательные движения при попытке разогнуть руку), каталепсией (поднятая конечность застывает), симптомом Павлова (пациент отвечает на шепотную речь, но не отвечает на обычную).

3.Галлюцинаторный ступор - застывание при наличии косвенных признаков галлюцинирования (мимимка) при внешней кататонической моторике.

4.Депрессивный ступор - мутизм, негативизм, но на лице -- мимика печали, имеются анамнестические данные о развитии в начальном периоде депрессии;

Нарушения имитативности эхолалия (повторении слов собеседника) и эхопраксия (повторении движений). Данные симптомы отмечают при кататонии и лобных атрофиях (болезнь Пика).

Двигательная недостаточность, или моторный инфантилизм неловкость, лишние некоординированные движения, неспособность совершать некоторые действия, например быстро бегать, прыгать, плавать или плавно писать (при эндокринной патологии, в результате депривации, например после длительного тюремного заключения, при фронтальной и экстрапирамидной недостаточности).

Нарушения сознания и проблема: "сознание и бессознательное"

Сознание высшая интегративная функция головного мозга человека, которая осуществляет процесс познавательного отображения объективного мира и самого себя, а также целенаправленного , действенного регулирования взаимоотношений человека с социальной и природной средой.

Помрачением сознания называется такое его расстройство, при котором нарушается отражение реального мира не только в его внутренних связях (абстрактное познание), но и во внешних (чувственное познание), расстраивается непосредственное отражение предметов и явлений.

Общая характеристика синдромов помрачения сознания (по К.Ясперсу):

1. *Отрешенность от окружающего мира, реализующаяся в неотчетливом восприятии окружающего или полной невозможности восприятия, реальное нередко отражено лишь в виде отдельных бессвязных фрагментов.

2. *Нарушение отражения реального мира в его внешних, так и внутренних связях.

3. *Разной выраженности дезориентировка во времени , месте, окружающих лицах, ситуации.

4. *Нарушение процесса мышления в виде бессвязности с ослаблением или полной невозможностью суждений, речевыми нарушениями.

5. Затруднение запоминания происходящих событий и субъективных болезненных переживаний (в связи с этим на период помрачения сознания полная или частичная амнезия).

6. Острота проявления и относительная кратковременность феноменов помрачения сознания.

Констатация состояния помрачения сознания осуществляется при наличии всех перечисленных признаков, один или несколько еще не свидетельствуют о помрачении сознания.

К синдромам помрачения сознания следует относить:

Синдром оглушения (его стадии: обнубиляция*, сомнолентность*, сопор*, кома*)

Делириозный синдром.

Аментивный синдром.

Онейроидный синдром.

Сумеречное помрачение сознания.

Особые состояния сознания аура сознания.

Абсанс

Оглушение понижение, вплоть до полного исчезновения ясности cознания* и одновременное его опустошение. Характеризуется затруднением восприятия внешних раздражителей в связи с изменением (повышения) порога возбудимости*, когда слабые раздражители не достигают сознания, умеренные воспринимаются частично , воспринимаются лишь сильные раздражители (вопросы, заданные громким голосом); замедленностью, затруднением мышления, трудностью в осмышлении ситуации в целом при правильной оценке наиболее элементарных явлений окружающего*, с аспонтанностью, малоподвижностью*.

Оглушение является гипопродуктивным синдромом, при котором происходит более или менее значительное уменьшение психической деятельности:

Становится менее сложным мышление больные могут думать лишь о “простых” вещах, снижена речевая продукция.

Затрудняется понимание и оценка настоящего (больные с трудом осмысливают ситуацию в целом, в то время, как отдельные явления окружающего оцениваются правильно).

Эмоционально больные безучастны, иногда благодушны, эйфоричны.

Внешне они аспонтанны, гипомимичны, выражение лица безучастное, они легко впадают в дремоту.

Воспроизведение прошлого опыта ограничивается наиболее простыми, автоматизированными понятиями и навыками.

Воспоминание о периоде оглушения обычно не сохраняется, но может сохраниться информация, имеющаяся для больного витальное значение неосторожно сказанные врачом слова о плохом прогнозе!

Возможно наличие отдельных иллюзорных расстройств (стоящая лампа воспринимается новогодней елкой) по Ц.П.Короленко.

К.Конрад описал изменение мироощущения больного в этом состоянии больной воспринимает все , что он в состоянии воспринять, как относящееся непосредственно к нему , себя считает центром происходящих событий (превращение коперниковской системы взглядов в птолемеевскую) . Растерянность, галлюцинации, бред при оглушении отсутствуют.

Легкая степень оглушения обозначается обнубиляция.

Обнубиляция характеризуется:

Колебанием ясности сознания.

Медлительностью, заторможенностью, вялостью.

Затруднением в осмыслении вопросов.

Общим снижением психической продуктивности. т.е. а/замедленностью реакций в первую очередь речевых, б/появлением “облачности сознания”, “вуали на сознании”, в/частой беспечностью настроения, г/продолжительностью от минут до длительного времени.

Внешне больные с обнубиляцией сознания имеют сходство с астенизированными больными. Дифференциальный диагноз оглушения и психоорганического синдрома

СОМНОЛЕНЦИЯ

Состояние полусна (большую часть времени б-й лежит с закрытыми глазами)*; отсутствует спонтанная речь*; Сохраняются правильные ответы на простые вопросы*; способность внешних раздражителей на некоторое время ослабить симптоматику*.

СОПОР

Сопор глубокое оглушение, при котором с больным невозможно вступить в контакт, больные неподвижны. Проявляются лишь кратковременные и малодифференцированные реакции на сильные раздражители. Болевая чувствительность, корнеальные, конъюнктивальные и зрачковые рефлексы сохраняются. Иногда выявляются и патологические рефлексы.

КОМА

Полное отсутствие реакций на внешние раздражители. Исчезает болевая чувствительность. Не вызываются зрачковые, конъюнктивальные и корнеальные р-сы.

Этиология. Непосредственными причинами развития оглушения, сопора, комы является гипоксия мозга, отек и набухание мозговой ткани, поражение нейронов токсическими продуктами. Возникают в результате: а/интоксикаций (алкоголь, угарный газ и т. д.), б/нарушений обмена веществ (уремии, диабета, печеночной недостаточности), в/черепно-мозговой травмы, г/сосудистых и др. органических заболеваний нервной систсемы..

Наблюдаются в течение интоксикационных, симптоматических психозов эпидемического энцефалита, тяжелых органических поражений мозга (опухоли, ЧМТ).

ДЕЛИРИОЗНЫЙ СИНДРОМ

Это наиболее часто встречающийся вид расстроенного сознания. Характеризуется:

Дезориентировкой во времени и окружающей обстановке.

Галлюцинаторными и иллюзорными расстройствами.

Аффективными нарушениями (тревога, страх).

Элементами острого чувственного бреда.

Двигательным возбуждением.

Характерна не просто дезориентировка в окружающем, а ложная ориентировка, обусловленная галлюцинациями, бредом. Ориентировка в собственной личности сохраняется. Внимание рассеяно.

Обманы восприятия представлены наплывами парейдолий (иллюзии фантастического содержания, зрительных сценоподобных галлюцинаций, реже акоазмами и истинными вербальными галлюцинациями. Содержание галлюцинаций чаще угрожающее, больные видят сцены убийств, похоронные процессии, чудовища, зверей, насекомых и т,д,

Бредовые переживания связаны с обманами восприятия, представляют трактовку галлюцинаций. Мышление отличается фрагментарностью. В некоторых случаях бред приобретает стойкий и систематизированный характер и может остаться в качестве самостоятельного синдрома после окончания делирия резидуальный бред.

Аффективные нарушения представлены быстро сменяющимися аффектами страха, ужаса, удивления, соответствующими галлюцинаторными, бредовыми переживаниями. Преобладают отрицательные эмоции, но иногда они приобретают своеобразную юмористическую окраску (при алкогольном делирии).

Поведение больных определяется галлюцинаторными и бредовыми переживаниями. Отмечается двигательное возбуждение больные суетливы, подвижны, убегают, нападают, защищаются. Могут быть опасны для окружающих.

Глубина делириозного помрачения сознания непостоянна делирий прерывается периодами ясного сознания. Состояние больных улучшается в утренние часы и днем, резко ухудшается ночью. В психическом статусе часто выявляются симптомы Липмана, Рейхардта, Ашаффенбугра, свидетельствующие о галлюцинаторной готовности.

В развитии делирия выделяют 3 стадии:

1 стадия (астеническая): наблюдается изменчивость настроения больных со сменой приподнятого настроения тревогой, капризностью, обидчивостью. Ускорение течения ассоциаций, они говорливы. Оживление образной памяти (наплыв ярких воспоминаний, образных представлений о прошедших событиях). Больные суетливы, отмечается гиперестезия (вздрагивают при звуках, неприятен свет, запахи). Все расстройства нарастают к вечеру. Нарушен сон: затруднено засыпание, отмечаются яркие тревожные сновидения, при пробуждении разбитость, усталость.

2 стадия (иллюзорная): характеризуется главным образом наплывом зрительных иллюзий парейдолий. Нарастает беспокойство, усиливается тревожность, пугливость. Усиливаются растройства сна. Сновидения устрашающие, которые больныее путают с реальностью, приобретают характер кошмаров, при засыпании гипногогические галлюцинации множественные, калейдоскопически сменяющие друг друга.

3 стадия (галлюцинаторная): обильный наплыв зрительных галлюцинаций. Могут быть тактильные, вербальные, острый чувственный бред. Больной заинтересованный зритель. Выражен страх, тревога. Отмечается резкое двигательное возбуждение со страхом и тревогой. Днем преобладают явления оглушения, повышенная сонливость, светлые промежутки с астенией. Галлюцинации усиливаются к вечеру.

При неразвернутости всех трех стадий делирия говорят об абортивном его варианте. Могут быть тяжелые формы делирия, когда на первый план в клинической картине выступают явления оглушения сознания, неврологические нарушения , в то время как галлюцинаторные, бредовые расстройства и двигательное возбуждение в меньшей степени.

Разновидности тяжелого делирия:

1. Мусситирующий делирий и 2. Профессиональный делирий по выходе полная амнезия.

1. Мусситирующий (бормочущий) делирий характеризуется ограничением пределами постели, хаотичным, беспорядочным двигательным возбуждением, невнятным, бессвязным бормотанием с произнесением отдельных слов, слогов, звуков. Контакт невозможен. На высоте развиваются хореиформные гиперкинезы и бессмысленные хватательные движения “обирания” (симптом карфологии больные чтото стряхивают, ощупывают, хватают). При углублении расстройств сопор и кома.

2. Профессиональный делирий, делирий занятости преобладает двигательное возбуждение под влиянием галлюцинаций в виде автоматизированных профессиональных действий (сапожник “ремонтирует” обувь, прачка стирает и т.д. ), более глубокое чем при обычном делирии помрачение сознания, глубокая дезориеннтировка в окружающей обстановке с отсутствием р-ции на окружающее.

Дезориентировка в окружающем и отсутствие реакции на окружающее такое же, как при мусситирующем делирии. Прогноз: чаще благоприятный, сменяется состоянием выраженной эмоциональногиперсэтетической слабости. В случае профессионального, мусситирующего делирия при наличии 3ей стадии в дневное время неблагоприятный, возможен переход в аменцию.

Длительность делирия: обычно 37 дней, абортивный до 3 суток, протрагированный свыше 1 недели. У соматически ослабленных больных, пожилых развернутые и тяжелые делириозные картины могут наблюдаться в течение ряда недель это протрагированный и далее хронический делирий.

По выходе из делирия воспоминаний фрагментарны.

Этиология: интоксикационные, инфекционные поражения ЦНС, сосудистые заболевания головного мозга, другие органические поражения ЦНС. В ряде случаев сценоподобные зрительные галлюцинации приобретают фантастическое содержание необыкновенные путешествия, сцены мировых катаклизмов. В этом состоянии часто испытываются ощущения перемещения в пространстве, ощущения полета это фантастический делирий или делириозно онейроидный синдром. В 3 стадии делирия нарушается ориентировка в окружающем.

В зависимости от этиологии (чаще при интоксикациях) делирий сопровождается вегетативными и неврологическими расстройствами. Во 2 и 3 стадиях тахикардия, тахипноэ, потливость, колебание АД с тенденцией к повышению. Из неврологических расстройств мышечная гипотония, гиперрефлексия, тремор, атаксия, слабость конвергенции, симптом Маринеску.

При тяжелых делириях - арьериальное давление падает, вплоть до коллапса, гипертермия центрального генеза, синдром обезвоживания. Неврологические расстройства: ригидность затылочных мышц, симптомы орального автоматизма.

Аменция.

Для аменции характерно:

1. Растерянность и инногеренция (бессвязность) мышления;

2. Двигательное возбуждение;

3. Отсутствие ориентировки в окружающем, времени, собственной личности;

4. Полная амнезия на период помрачения сознания;

5. Глубокая астения по выходе из психоза.

Характеристика клинических проявлений:

1. Среди эмоциональных проявлений преобладает недоумение,растерянность, проявляющаяся острым чувством непонимания происходящего вокруг и с самим больным. При этом настроение крайне изменчиво: больные то смеются, то плачут, то безразличны к окружающему. Отмечается соответствие между характером аффекта и содержанием высказываний больных смысл произносимых слов отражает печаль, грусть или, напротив, радость, удовольствие. Этому соответствуют и мимические движения.

2. Бессвязность мышления проявляется в бессмысленной речевой продукции. Слова произносятся большей частью обыденного содержания без всякой связи между собой (отсутствует логический и грамматический строй речи). Иногда речь представляет собой набор звуков, слогов.

3.Двигательное возбуждение проявляется не складывающимися в законченное действие движениями, приближающимися к гиперкинезам. Возбуждение ограничено пределами постели. Характерны беспорядочные метания (яктация), подергивания, вздрагивания, раскидывание рук. Временами могут возникать отдельные кататонические расстройства в виде возбуждения или ступора, симптом карфологии.

4. В структуре аменции могут наблюдаться в качестве отдельных включений единичные галлюцинаторные эпизоды, отрывочные бредовые идеи, кататонические и онейроидные проявления. В ночное время аменция может смениться делирием.

Клинические варианты аментивного синдрома.

В структуре отдельных нозологических единиц возникают различные варианты аменции: 1. Классический. 2. Кататонический (ступорозный). 3. Маниакальный. 4. Депрессивный. 5. Параноидный.

Продолжительность аменции до нескольких недель.

Дифференциальная диагностика.

При соматогениях и интоксикациях экзогенный психоз, чаще дебютирует картиной делирия, который в дальнейшем трансформируется в аментивное расстройство сознания. В связи с этим многие авторы указывают на трудности отграничения делирия и аменции. Конрад даже предлагает "вместо того, чтобы тратить время на разграничение делириозного и аментивного синдромов, объединить их в единый «аментивно делириозный синдром». Бернер определяет аменцию как разновидность делирия, при котором галлюцинаторные переживания почти или полностью отсутствуют, в то время как инногеренция мышления и невозможность осмысливания ситуации выступают на первый план.

Общее: И делириозный и аментивный синдромы характеризуются помрачением сознания, нарушениями мышления, психомоторным возбуждением, наличием истинных галлюцинаций.

Дифференциальный диагноз с кататоническими расстройствами:

Не менее сложной задачей является также клиническая дифференциация аментивных и кататонических состояний. В этом плане Штранский видит фундаментальное отличие аментивной бессвязности от состояния диссоциации личности при шизофрении в отсутствии разрыва между состоянием аффекта и содержанием представлений при аменции в противоположность шизофрении, при которой интрапсихическая атаксия составляет сущность болезни.

Онейроидный синдром

Онейроидный синдром помрачение сознания, напоминающее сон наяву с наплывами:

I. 1. ярких, чувственно пластических представлений;

2. ярких, сценических галлюцинаций, в которые включаются:

3. фрагменты отражения реального мира в сочетании с:

II. чувственным бредом;

III. аффективными расстройствами (депрессивными и маниакальными);

IV. двигательные расстройства (кататонические).

1. Переживания представляют фантастическое сочетание обильно всплывающих в сознании ярких, чувственно пластических представлений с яркими сценическими галлюцинациями и бредовыми идеями, в которые может вплетаться смесь фрагментов отражения реального мира.

2. Психопатологические переживания связаны, последовательны, подчинены единой цели.

3. Содержание переживаний фантастическое: больные по выходе из онейроида рассказывают о космических путешествиях, участии в заговорах и восстаниях, наблюдении за жизнью древнейших цивилизаций, присутствии при всемирной катастрофе и т.д.

4. При этом больные дезориентированы во времени и окружающей обстановке. Возможно двойная ориентировка в личности (перевоплощение в других людях, животных, неодушевленных предметах) и одновременное восприятие себя как "я". (Так по описанию Ц.П.Короленко больная видела себя находящейся в космическом пространстве, вокруг летали спутники. Себя больная воспринимала и одновременно и собой и звездой, наблюдавшей за всем происходящим).

5. Связь между содержанием болезненных переживаний и поведением отсутствует. Больные остаются неподвижными, малоподвижными или однообразно и бессмысленно возбужденными, в то время как в разыгрывающихся в их воображении событиях они совершают ряд последовательных поступков (онейроид со ступором и с возбуждением).

6. Воспоминания о болезненных переживаниях сохраняется довольно полно и связано.

Развитие онейроидного синдрома проходит ряд этапов.

I. Начальный этап (от 1 недели до нескольких месяцев). Доминируют аффективные расстройства.

А) Депрессия (субдепрессия) с оттенком вялости, бессилием, раздражительностью. немотивированной тревогой.

Б) Маниакальные (гипоманиакальные) состояния всегда с оттенком восторженности. умиленности. ощущением проникновения и прозрения (т.е. близкие экстазу) .

Аффективные расстройства сопровождаются нарушением сна, аппетита, головными болями, неприятными ощущениями в области сердца.

II. Этап бредового настроения окружающее представляется больному измененным, исполнением зловещего смысла появляется либо безотчетный страх, либо страх сумасшествия, смерти. Периодически состояние больного определяется несистематизированным бредом преследования, болезни, гибели возникает бредовая ориентировка в окружающем бредовое поведение.

III. Этап бреда : а) инсценировки; б) значение; в) интерметаморфоз.

а) Больные говорят, что вокруг них происходят какието действия как в кино или спектакле, что они, то его участники, то зрители.

б) Окружающее (предметы, люди с их поступками) символизирует чтото, имеет несвойственное им значение.

в) Происходят диффузные видоизменения окружающего происходит перевоплощение людей (синдром Фреголи, симптом двойников ложные узнавания).

Клиническая картина усложняется за счет:

1. Аффективных вербальных иллюзий.

2. Психических (чаще идеаторных) автоматизмов.

3. Иногда вербальных галлюцинаций.

Нарастает интенсивность аффективных расстройств, продолжительность бредовой ориентировки, состояний растерянности (продолжительность этого этапа: несколько дней или недель).

IV. Этап острой фантастической парафрении или ориентированного онейроида (фантастически-иллюзорный вариант онейроида)

На этом этапе фантастические видоизменения предшествующих расстройств (бреда, в том числе инсценировки, психических автоматизмов, ложных узнаваний).

По особенностям аффекта и бреда выделяют 1.экспансивный и 2.депрессивный типы онейроида:

а) Экспансивный бред (величия, высокого происхождения, мессианства).

б) Депрессивный бред нигилистический бред Котара (бред отрицания), 3 варианта:

1. Нигилистическиипохондрический (внутренности сгнили, кровь останавливается и т.д.).

2. Бред отрицания внешнего мира (мир погиб, больной остался один на погибающей планете мировой катаклизм).

3. Бред бессмертия и вечных мучений больной приговорен к вечным мучениям.

Нередко: в) Антагонистический ( манихейский) бред больной является центром противоборствующих сил добра и зла.

Ориентировка двойная: наряду с правильной ориентировкой в своей личности и месте создается бредовое представление об окружающем и своем месте в нем. Обстановка воспринимается как историческое прошлое, как сцены из сказок или научнофантастической литературы окружающие превращаются в персонажи этих необычных событий. Самосознание больных еще сохраняется. Они противопоставляют себя фантастическим переживаниям. Переживания изменчивы меняются под влиянием изменений окружающего, телесных ощущений. Нарушается чувство времени замедляется, ускоряется.

Двигательные расстройства либо растерянно-патетические возбуждения, либо субступор. Сопровождается то экстатическим аффектом, то тревожной депрессией, страхом (продолжительность часы несколько дней).

V. Этап истинного онейроида (грезоподобный вариант онейроида). В сознании больного доминируют визуализированные фантастические представления (грезоподобный бред). Основу этих переживаний составляет зрительный псевдогаллюциноз. При этом перед “внутренним оком” больного проходят сцены грандиозных событий, в которых он уже сам является главным персонажем, т.е. исчезает противопоставление своего “Я” переживаниям и возникает расстройство самосознания. Характерна диссоциация между переживаниями и двигательной сферой больного. Обычно больные безмолвны, речевой контакт невозможен. Продолжительность: часыдни. Редукция онейроида в обратной последовательности литически.

Особенности онейроида при различных нозологических формах.

При шизофрении (рекуррентной) онейроид развернут, представлены все этапы. Воспоминания целостные, полные.

При экзогенноорганических психозах:

Начальный этап представлен астенией. Далее делирий, либо оглушение. В структуре онейроида :

1. Нет последовательно развивающихся картин .

2. Возникают лишь отдельные эпизоды какого-либо события (например, космического путешествия).

3. Нередко наблюдается смена нескольких фантастических сцен, но не связанных по содержанию.

4. Фантастическое содержание может сменяться сценами обыденной жизни.

Онейроидное помрачение сознания перемежается с предшествующими ему симптомами психоза (например, делирия).

Расстройства самосознания, как правило, не возникает (т.е. больной, находящийся в условиях фантастических ситуаций, хотя и принимает в них участие, но остается самим собой).

Часто, особенно при инфекционных психозах, больной, попадая в фантастическую ситуацию, остается в больничной одежде, т.е. его самовосприятие не соответствует содержанию фантастических сцен.

Продолжительность экзогенно органического онейроида часы дни. Окончание критическое. Воспоминания фрагментарные.

Сумеречное состояние сознания.

Сочетание глубокой дезориентировки в окружающем с развитием галлюциноза, острого образного бреда, аффектом тоски, злобы и страха. Сопровождается неистовым возбуждением или, напротив, внешне упорядоченным поведением.

Характеристика:

1. Начало внезапное.

2. Критическое окончание, нередко с последующим сном.

3. Полная амнезия переживаний. Отсутствуют воспоминания не только о реальных событиях, но и в противоположность делирию и онейроиду и о субъективных переживаниях. В отдельных случаях содержание бреда и галлюцинаций сохраняется в первые минуты после его окончания (ретардированная амнезия). Под влиянием бреда, галлюцинаций больные зачастую совершают чрезвычайно опасные поступки (порой тяжелые преступления).

Варианты сумеречного помрачения сознания:

А.Психотические формы; Б.Простая форма

А. Психотические формы.

1. Бредовый вариант на фоне бредового восприятия окружающего доминирует острый бред с фабулой преследования, физического уничтожения, величия, мессианства. Поведение больного детерминировано бредом, совершаемые больными в этом состоянии общественно опасные действия могут производить впечатление заранее обдуманных. Обращает внимание отсутствующий взгляд больных, особая сосредоточенность и молчаливость (агрессия может быть направлена на неодушевленные предметы). Сведения о бредовых переживаниях можно получить при тщательном расспросе больного в период помрачения сознания.

2. Галлюцинаторный вариант. Преобладают галлюцинации, аффект злобы, страха.

3. Дисфорический (ориентированный) вариант сохраняется элементарная ориентировка в окружающем, они узнают знакомых, знают, где находятся, обнаруживаются фрагменты самосознания. Бред, галлюцинации или отсутствуют, или эпизодические. На этом фоне выражен аффект злобы и страха. Больные в подобных состояниях производят впечатление не совсем проснувшихся людей у них нетвердая походка, замедленная речь.

Б. Простая форма сумеречного помрачения сознания.

4. Амбулаторный автоматизм помрачение сознания без бреда, галлюцинаций и изменения эмоций. Проявляется автоматизированными движениями различной степени сложности. В таком состоянии больные совершают бессознательные путешествия, могут отвечать на несложные вопросы и т.д., при этом производя впечатление растерянных, погруженных в свои мысли людей. Еще такие состоянии обозначаются как транс. Некоторые авторы (Ц.П.Короленко и др.) к амбулаторным автоматизмам относят лишь элементарные автоматизированные действия в виде бессмысленного повторения начатого действия (например, писать одну букву или цифру). Вышеописанные состояния они относят к сложным сумеречным состояниям.

б) Фуги кратковременные состояния амбулаторного автоматизма (в течение 1 2 минут). Больные неожиданно бросаются бежать, раздеваются и т.д. Восстановление ясности сознания постепенно может сопровождаться появлением ступидности преходящим резким обеднением психической деятельности, в связи с чем, больные кажутся слабоумными.

Особые состояния сознания (по Тиганову А.С. аура сознания)

Пароксизмально возникающее частичное нарушение сознания. В этих случаях нарушается аллопсихическая ориентировка, правильное восприятие времени, пространства, окружающего. Возникают симптомы "уже виденного", "никогда не виденного", расстройство схемы тела, оптиковестибулярные нарушения. Этому сопутствует аффект тревоги, растерянности. Однако, самосознание сохранено. Воспоминания о прошедшем сохранены и к перенесенному имеется критика.

Абсанс

Абсанс выключение сознания на мгновение. По миновании этого состояния больные растеряны, не сразу собираются с мыслями.

Эндогенные психические заболевания Современные представления о шизофрении и маниакально-депрессивном психозе.

Шизофрения - прогредиентнле психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций (утратой единства психических процессов и быстро или медленно развивающимися изменениями личности осбого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интравертированность, эмоциональное оскудение) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами.

История.

Выделение шизофрении как самостоятельной нозологической формы связано с созданием нозологической классификации психозов. E.Kraepelin (1896), создал дихотомическую классификация эндогенных психозов на основании различий в течении исходах заболевания.

E.Kraepelin объединил в рамках новой нозологической формы dementia praecox (раннее слабоумие ранее описанное M.Morel), 4 отдельных формы психозов:

1.E.Hecker (1871) - гебефрению;

2.K.Kahlbaum (1890) - кататонию;

3.V.Magnan (1891) - хронические бредовые психозы.

Позже было включено 4.O.Diem (1903) - простое слабоумие.

Основной отличительный признак dementia praecox - это прогрессирующее течение, и исход в состояние психического снижения.

Крепелин описал симптоматику раннего слабоумия и основные закономерности его течения. Этиологию он связывал с аутоинтоксикацией полового происхождения.

Дальнейшее развитие взглядов на шизофрению связано с работами E.Bleuler (1911, 1930), посвященных психопатологии шизофрении.

E.Bleuler считает ранне слабоумие группой психозов с общими характеристиками. Эти психозы протекают непрерывно, либо приступообразно, но не бывает полного выздоровления, исход неблагоприятный.

Эта группа имеет 3 общие характеристики:

1.«Расщепление» психических функций

2.Ассоциативные нарушения

3.Аффективные расстройства.

E.Bleuler фокусирует внимание на выделении «основных» симптомов шизофрении: нарушениях ассоциаций, аффективных р-вах - безразличие, дискордантность чувств, амбивалегнтность - «тенденцию шизофренического рассудка рассматривать различные психологические акты в одно и то же время в двух аспектах - негативном и позитивном.

Аутизм - «патологически повышенная значимость внутренней жизни» (Аутизм аналогичен тому что Freud именует аутоэртизмом, либо близок «потери чувства реальности» Janet.

Симптомы описанные Крепелиным признаются лишь как дополнительные.

Подразделение симптомов на основные и дополнительные отражает теоретические представления E.Bleuler: существует патологический процесс, который непосредственно вызывает первичные симптомы, вторичные вызываются отчасти косвенными изменениям психических функций, а отчасти реакциями или даже попытками адаптации к первичным нарушениям (впервые высказывается идея, которая в психоаналитической теории позволит рассматривать бред как попытку выздоровления, либидинального перевоплпщения внешней действительности).

Замена “деменции прекокс” на шизофрению позволяю Блейлеру показать, что это “слабоумие” есть “псевдодеменция”. В дальнейшем формируется представление о процессуальном дефекте с дефицитарностью эмоционально-волевой сферы, энергетических возможностей («снижение энергетического потенциала» K.Conrad (1958), «динамическое опустошение» W.Jnzarik (1957), «чистый астенический дефект» G.Huber (1968).

В отечественной психиатрии - шизофрения рассматривается как болезнь, протекающая с определенными закономерностями. Тип течения, является наиболее информативным критерием прогноза, обоснования терапии (Снежневский А.В., 1960).

Начало характерно в возрасте 18-30 лет. Наиболее частое начало в возрасте: 25 лет у мужчин; 25-35 лет у женщин

Начало заболевания в возрасте до 10 лет и после 50 встречается редко. 90% больных шизофренией, получающих лечение, это пациенты в возрасте от 15 до 55 лет. Заболеаваемость выше в подростковом и юношеском возрасте, а также в возрасте 20-29 лет.

Часто наличие продромальной фазы заболевания

Течение заболевание хроническое пргогрессирующее

Распространенность: 0,77% по данным ВОЗ 1997 г. (45 млн на 5,8 млрд населения земного шара)

Болезненность Ш. различна по разным авторам 1.9 - 10

По Москве (Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., 1973) - болезенность всеми формами - 9.59 на 1000.

Из низ вялотекущая - 2.87, параноидная 1.81, злокачественная (с полиморфной кататоно-параноидной симптоматикой) 0.49, приступообразно-прогредиентная (шубообразная) 3.32, рекуррентная 1.05, недифференцированные случаи 0.06 на 1000.

Различия по полу: количество больных среди мужчин и женщин одинаково, у мужчин течение болезни более тяжелое

Нероятность заболеть шизофренией

Население в целом 1.3% (Lifetime risk)

Брат/сестра 8.0%

Один из родителей 12.0%

Дизиготный близнец 12.0%

Оба родителя 40.0%

Монозиготный близнец 47.0%

Позитивные симптомы: бред, галлюцинации, расстройства мышления, неологизмы, вычурное поведение, автоматизмы (феномен "овладевания" или бред воздействия), вкладывание или отнятие мыслей, их "радиовещание"

Негативные симптомы: обеднение речи, сглаженность или неадекватность аффекта, социальная изоляция, апатия, снижение мотиваций, энергетического потенциала и интереса к жизни, когнитивные нарушения, дефицит внимания. Утрата единства психических процессов. Специфические изменения мышления

Специфические изменения личности: Снижение энергетического потенциала. Эмоциональное оскуднение, уплощение. Прогрессирующая интравертированность. Аутизм, феномен “аутизм наизнанку” (регрессивная синтонность),эмоциональная дефицитарность (парадоксальность эмоциональных реакциий, феномен “дерево и стекло”), падение энергетического потенциала, явления “дрейфа” (феномен “дрейфующей льдины”), феномен “второй жизни”.

Продромальные черты (предвестники): наиболее часто описанные в исследованиях первого эпизода: снижение концентрации и внимания, снижение мотивации, анергия, пониженное настроение, расстройства сна, тревога, социальная отгороженность, подозрительность, затруднения при выполнении привычных действий, раздражительность

Систематика форм (типов) течения шизофрении.

1)Непрерывнотекущая - а)злокачественная юношеская (простая, гебефреническая, кататоническая, параноидная юношеская); б) параноидная (бредовой или галлюцинаторный вариант); в)вялотекущая.

2)Приступообразно-проградиентная - а)злокачественная, б)близкая к параноидной, в)близкая к вялотекущей, г) шизоаффективная (полиморфная)

3)Рекуррентная (с разными или однотипными видами приступов)

4)Особые формы - а)фебрильная, б)паранойяльная, в) вялотекущая, г)атипичный затяжной пубертатный приступ

Непрерывнотекущая, злокачественная шизофрения.

Встречается редко (4.5% среди всех форм). Мужчины болеют в 3-4 раза чаще. Заболеваемость выше в возрасте 15-19 лет.

Преморбид - сглаженность характерологических черт - с ровными аффективными р-циями, отсутствие фантазирования, увлечений, «творческого инстинкта» и оригинальности - они практичны, серьезны «образцовые дети» E.Kraepelin. Иногда выражен дефицит активности и проявления дизонтогенеза «задержанного типа», при этом наблюдается отставание умственного развития, двигательнеых навыков.

Инициальный этап - 3 основных компонента: 1.падение психической продуктивности («энергетического потенциала»); 2.нарастающие эмоциональные изменения (пропадают прежние симпатии, стремление к общению); 3.явления искаженного пубертатного криза (психопатоподобные расстройствава - болезненная рефлексия, эмоциональная неустойчивость, оппозиционное отношение к близким). На этом фоне рудиментарные бредовые и галлюцинаторные расстройства.

Вялые, пассивные вне дома - больные становятся черствыми, грубыми по отношению к близким (иногда избирательно). Снижается психическая продуктивность - плохо усваивают новое, затруднено приобретение новых знаний. Наряду с этим появляются особые интересы, имеющие аутистический характер (философия, нелепое коллекционирование) - «метафизическая интоксикация». (Однако эти явления «псевдопубертатного синдрома» выражены нерезко - их выраженность говорит скорее против злокачественной ш.). Клиника может соответствовать «симплекс-синдрому» по O.Diem (1903)

...