Медико-соціальне обґрунтування оптимізації моделі раннього виявлення раку легенів серед населення

Першим опитувальником, що відповідає даним критеріям, став опитувальник EORTC QLQ-C36, який розроблений в 1987 році і належить до опитувальників першого покоління. Він включає 36 питань, що дозволяють оцінити стан здоров'я хворого за фізичними, психологічними та соціальними параметрам, загальним рівнем ЯЖ та симптомами, які пов'язані із хворобою та лікуванням [277; 326]. У результаті удосконалення й доповнення цього опитувальника було розроблено опитувальник другого покоління - EORTC QLQ-C30. Він апробований у багатьох міжнародних клінічних дослідженнях, які показали його адаптованість до різних культур, і він відповідає вимогам, які розроблені для опитувальників, що застосовуються в онкології, а саме: критеріям надійності, обґрунтованості й можливості бути реалізованим. Сучасна версія -2 EORTC QLQ-C30 включає 30 питань і може складатися з 5 функціональних шкал (фізична, рольова, когнітивна, емоційна і соціального добробуту), або 3 шкал симптоматики (слабкість, нудота/блювання та біль), шкали загального рівня ЯЖ та поодиноких пунктів [187; 206; 278; 320].

В основу опитувальника FACT-G покладена концепція та методологія, що є основою EORTC QLQ-C30. Сучасна версія 4 FACT-G включає 27 питань, які дозволяють оцінити ЯЖ за 4 шкалами - фізичного, соціального (включаючи сімейне), емоційного й функціонального благополуччя. Обидва опитувальники є модульними, тобто в основу кожного покладено модульний підхід, згідно з яким є базовий опитувальник (FACT-G або EORTC QLQ-C30). До базового опитувальника може бути додано модуль - кілька додаткових питань, специфічних для того чи іншого типу пухлини або програми лікування. Як для FACT-G, так і для EORTC QLQ-C30 розроблено значну кількість модулів. Базові опитувальники, так само, як і багато модулів, перекладено різними мовами. Хворий заповнює опитувальник до початку лікування, під час, та після закінчення лікування [189; 276].

В опитувальниках які мають загальний характер із існуючих недоліків є те, що існує неможливість урахування симптомів та зміни у якості життя, притаманних окремим захворюванням. Через цу вони і є недостатньо чутливими до застосування при конкретній нозологічній одиниці. Також, результати які були отримані при дослідженні мають властивість до зміни під впливом тих факторів, які не є пов'язаними із захворюванням, з приводу якого і проводиться дослідження [129; 130]. Використання специфічних опитувальників проводиться для дослідження якості життя при конкретних нозологіях [128]. Такі анкети містять в собі запитання, що є характерними виключно для певного захворювання. Такий вид опитувальників є прийнятним для проведення оцінки якості життя у пацієнтів, які проходять лікування [89; 200].

Включення оцінки ЯЖ в онкологічні дослідження є важливим елементом, що дозволяє поліпшувати їхню якість. Даний метод простий, надійний та високоінформативний. Однак отримані дані щодо ЯЖ можуть бути використані тільки в тому випадку, якщо дотримані такі умови, як правильна постановка завдання дослідження, вибір адекватного опитувальника та коректний вибір точок обстеження. Основні труднощі полягають у зборі даних, їх аналізі та інтерпретації [106; 324; 325]. А задля підвищення достовірності результатів існує можливість використання загальних та специфічних опитувальників одночасно. Іноді існує можливість застосовуваня навіть декілької специфічних опитувальників. Цей підхід, є як правило, найбільш об'єктивнішим, але він потребує більших витрат часу пацієнта та дослідника, тому й існує завжди можливість того, що пацієнт іноді може надавати не дуже правдиві відповіді [92; 178].

З технічного боку, сама оцінка якості життя відрізняється за способом отримання інформації. Шляхи заповнення опитувальників можуть дуже відрізнятися один від одного, а саме: заповнення може бути здійснено шляхом проведення інтерв'ю під час спілкування із пацієнтом, або за допомогою телефону, також не виключеним є і можливість самостійного заповненняанкети пацієнтом пацієнта після відповідного інструктажу. Оскільки останнім часом в оцінці якості життя все більшої популярності набуває ІТ. Проводиться активний пошук респондентів за допомогою соціальних мереж, анкети заповнюються на спеціально розроблених для цього веб-сайтах, отримання та відправка даних відбувається за допомогою електронної пошти, та це набуває все більшої популярності, незважаючи на те, що при цьому з'являються певні обмеження та недоліки, які і є характерними для пацієнтів із онкологічною патологією [207; 241; 242].

У 1994 р створено Міжнародне товариство з вивчення ЯЖ, до якого входять експерти з різних країн Європи, Америки, Азії. Одним з головних напрямків його діяльності є вивчення ЯЖ, розробка та удосконалення методів її оцінки [274].

За даними провідних онкологічних клінік світу, помітного підвищення виживання хворих можна досягти при використанні комбінованої багатоступінчастої терапії з напрямком досліджень на пошуки найкращого поєднання трьох методів лікування: хірургічного, променевого та хіміотерапевтичного. Розвиток нових методів комбінованого лікування та вдосконалення хірургічного етапу диктує необхідність оцінювати результати лікування не тільки за критеріями безрецидивної, безметастатичної, загальної виживаності, а й за показниками якості життя, оскільки сам факт доживання пацієнта до якогось певного терміну не може бути єдиним критерієм оцінки проведеного лікування [98; 103].

Водночас будь-який хворий може зіткнутися з унікальним набором проблем, а рівень травмуючої дії оперативного втручання і вихід із ситуації залежать від віку, соціального статусу, сімейних стосунків, психологічного настрою пацієнта, та маючи дані про те, наскільки хвороба змінює життя пацієнта, можливе надання адекватної допомоги - проведення психологічної та соціальної реабілітації [182; 322].

Цінні відомості, отримані при вивченні якості життя онкологічного хворого, можуть бути використані також і на етапах реабілітації. Усі реабілітаційні програми розробляються на підставі даних про якість життя. Критерій якості життя є однією з небагатьох соціально-психологічних характеристик, що відіграють роль в оцінці психічного здоров'я особистості. Реабілітаційні програми плануються з урахуванням індивідуальних особливостей хворого, метою яких є повернення до повноцінного життя і праці, соціальна, психологічна адаптація після проведеного комбінованого лікування. Первинною психологічною реакцією онкологічних хворих на наявність у них пухлинного процесу незалежно від локалізації захворювання є афективний стан, страх, які в подальшому змінюються депресією, постійною тривогою, внутрішнім неспокоєм, страхом смерті [104; 123; 296].

Вихідні показники психологічного стану й рівень якості життя пацієнтів, які мають онкологічну патологію, виражаються перш за все симптомами захворювання, типовими для цих хворих, рівнем емоційного, психосоціального статусу, вираженості стресу, депресії, тривожності [118]. Особливості психологічного стану хворих обумовлені тим, що поряд з наявністю потенційно смертельного захворювання є проблеми соціального характеру, оскільки подальше лікування пов'язано з втратою частини або всього органа, що в подальшому не може не позначитися на трудовій діяльності та адаптації до нових умов життя. Багато робіт присвячено дослідженню фізичного статусу після перенесенного захворювання, на підставі якого судять про якість життя. Відповідно до даних ВООЗ, функціональний статус визначається як здатність індивідуума в даний час виконувати завдання або функцію, які повинні мати фактичний результат. Це лише одна зі складових ЯЖ, для оцінки якої є об'єктивні методи обстеження. Для суб'єктивної оцінки стану здоров'я, впливу хвороби на життєдіяльність і соціальну адаптацію необхідне застосування спеціальних методик [112; 144; 239].

Існуюча тактика післяопераційної реабілітації не завжди дає позитивний результат у частині психо-соціальної адаптації. Психотерапевтичну реабілітацію слід проводити ще на доопераційному етапі, до початку лікування, і тоді отримані позитивні результати збільшаться і стануть більш ефективними. Головним критерієм ефективності реабілітаційних програм служить об'єктивне поліпшення якості життя [159; 179].

Існує дуже важливе питання, яке завжди виникає при застосуванні того чи іншого виду опитувальника при виконанні процесу збору інформації, чи дасть їх застосування однаковий результат у різних суспільних середовищах [108; 199; 205]. Однозначно відповісти на це питання неможливо. Оскільки ця проблема є дуже важливою, особливо коли необхідним є проведення порівняння ситуації в різних країнах чи навіть на різних континентах, а також під час проведення багатоцентрових досліджень. Важливим моментом є і те, як було побудовано сам опитувальник [243; 244], які компоненти закладено у його основу, як проведено його структуризацію відносно його складових. Наприклад, якщо соціальна або психологічна складова переважає, то ймовірність того, що результати можуть відрізнятись є досить великою, а це цілком закономірно через соціально-економічні, освітні, релігійні, культурні та інші відмінності між окремими суспільствами [198; 201; 241; 242]. А задля того, щоб існувала можливість більш уніфікованого застосування опитувальника, він певною мірою повинен бути при своєму створенні таким, що відповідає наявності таких ознак, як охоплення (coverage) - висвітлення даних про всі основні, важливі для будь-якої особи, сфери життєдіяльності (фізичну, психологічну, соціальну, духовну, фінансову тощо); надійність (reliability) - можливість опитувальника надавати стабільно точні виміри (вона оцінюється за відтворенням результатів при повторних дослідженнях); валідність (validity) - поняття, яке є близьким до достовірності, але не зовсім тотожне їй. Воно визначає, наскільки ефективно певна методика вимірює ту чи іншу властивість. Вона є надзвичайною та важливою характеристикою для опитувальників, що відображають можливість достовірно оцінювати основну характеристику, що має бути визначеною за допомогою даного інструменту. Чим вищий ступінь валідності опитувальника, тим точнішим буде вивчення самої властивості, заради якої він створювався. В кількісному вираження її можливо виражати за допомогою кореляції результатів методики, що запропонована разом із апробованими раніше методиками, які мають визначення такої самої або подібної властивості; реактивність або відповідність (responsiveness) дає характеристику можливості існуючого опитувальника тією чи іншою мірою чутливо реагувати на зміни, які трапляються під час проведення дослідження якості життя, а також відображати їх динаміку. Вона спрямовує побудування опитувальника так, щоб ступінь досліджуваних змін у якості життя під впливом тих чи інших чинників був дійсно відповідним до ступеня змін,що трапились у стані здоров'я пацієнта. Наприклад, якщо після проведеного знеболення пацієнту, який має онкологічне захворювання, зменшення болю є незначним, відповідно й реагувати на ці незначні зміни та відображати їх, повинен саме опитувальник, який спрямовано на проведення оцінки рівня якості життя залежно від вираженості больового синдрому; чутливість (sensitivity) - можливість методу враховувати найменші коливання досліджуваних показників залежно від норми або стандарту, який існує на даний час [90; 93; 213; 214].

Оцінка ЯЖ хворого є надійним, інформативним і економічним методом, який дозволяє охарактеризувати стан здоров'я пацієнта як на груповому, так і на індивідуальному рівні. В онкологічних дослідженнях визначення ЯЖ є важливим критерієм визначення ефективності лікування і має прогностичне значення. Оцінка ЯЖ повинна допомагати лікарю індивідуалізувати симптоматичну терапію й отримати важливу для прогнозу захворювання інформацію. Слід також зазначити, що за кордоном жоден лікарський препарат або метод лікування не проходять клінічні випробування без вивчення ЯЖ хворих [91; 207; 212].

Незважаючи на те, що дослідження якості життя в даний час проводиться досить широко, залишається ряд питань, на які лікарі повинні знайти відповідь: чи відповідають клініцисти за якість життя пацієнта; що хворі вважають більш важливим - якість або тривалість життя; чим визначається різниця в сприйнятті якості життя пацієнтом і його лікарем? Таким чином, оцінка якості життя в клінічних дослідженнях покращує якість самого дослідження. І основний принцип медицини «лікувати хворого, а не хворобу» може бути реалізований за допомогою поліпшення якості життя.

1.3 Комплексна оцінка стану медико-соціальної допомоги хворим на рак легенів

Відповідно до Європейської політики ВООЗ «Здоров'я для всіх у 21 столітті» всім країнам запропоновано політику досягнення здоров'я для всіх на державному, регіональному та місцевому рівнях [53; 54; 105]. Одним з пріоритетних напрямків діяльності Міністерства охорони здоров'я України є вдосконалення спеціалізованої медичної допомоги хворим на рак легенів. Онкологічна служба у своїй роботі керується такими основними нормативно- правовими актами: Наказ МОЗ та АМН України №175/23 від 28.03.2006р. «Про удосконалення організації надання медичної допомоги населенню України», Наказ МОЗ України №609 від 01.10.2007р. «Про удосконалення медичної допомоги населенню України». За роки виконання її основних заходів досягнуто певних зрушень в організації надання медичної допомоги хворим на рак легенів: розпочато активну роботу з раннього активного виявлення хворих, дещо покращився рівень первинної профілактики, лікування раку легенів та його ускладнень, значно збільшився обсяг коштів на закупівлю препаратів необхідних для лікування, розширилась мережа курсів для медичного персоналу щодо лікування захворювання на онкологічну патологію в цілому та раку легенів, обізнаність суспільства з проблемами цього значущого захворювання [58; 76; 80].

Світовий онкологічний загал веде широкомасштабні пошуки вирішення проблеми раку легенів у різних напрямках, одним з яких є удосконалення організаційних заходів. Існуюча дотепер система медико-статистичної реєстрації раку легенів не могла бути базою для сучасного науково обґрунтованого планування спеціалізованої допомоги. Саме створення реєстру хворих на онкологічну патологію в цілому та рак легенів зокрема, відкриває можливість динамічного спостереження за пацієнтами, проведення обліку інформації на регіональному та державному рівнях, наукове осмислення результатів, формування напрямків удосконалення онкологічного обслуговування, а також перевірки якості різних методик лікування, що використовує онкологія [238; 249]. Динамічний функціонуючий реєстр у персоніфікованому вигляді відкриває умови для використання його в ролі державної системи управління медичним обслуговуванням населення як основи зниження поширеності раку легенів та онкологічних захворювань у цілому і несприятливих для життя, обумовлених захворюванням ускладнень [107; 204].

У багатьох країнах створені та функціонують національні реєстри онкологічної патології [331; 333]. У Росії національний реєстр хворих на онкологічну патологію почали створювати у 1994 році, відповідно до вимог Сент-Вінсентської декларації 1989 року під егідою ВООЗ та Міжнародної онкологічної федерації [55; 56]. В Україні такий реєстр почали розробляти у 2001 році, а до 2006 року у всіх регіонах були створені регіональні реєстри хворих на онкологічну патологію [120]. Сучасний реєстр онкологічних хворих - це автоматизована інформаційна система безперервного медико-статистичного нагляду за поширеністю, інвалідизацією, смертністю, забезпеченням ліками тощо. Це дає можливість проводити довгостроковий моніторинг стану здоров'я зазначеної категорії хворих [132; 143].

Характеризуючи стан медичної допомоги хворим з онкологічною патологією, перш за все необхідно проаналізувати показники забезпеченості населення, що має онкологічне захворювання, лікарями-онкологами, онко-пульмонологами та спеціалізованими ліжками [79; 83]. Забезпеченість лікарями-онкологами, онкопульмонологами в Україні у 2001 році коливалась в регіонах від 0,1 до 1,0 на 10000 дорослого населення, а в 2006 році становила 0,3 на 10000 дорослого населення [180]. За даними на початок 2005 року, цей показник коливався від 0,08 до 0,15 на 10000 дорослого населення у найбільш забезпечених областях (Київській, Чернігівській). У Харківській та Черкаській областях цей показник з 2001 до 2006 року залишався найнижчим і становив 0,01 на 10000 дорослого населення [41]. Слід зазначити, що забезпеченість дорослого населення лікарями-онкологами, онкопульмонологами в розрізі регіонів нерівномірна, у динаміці у ряді регіонів цей показник зростає, в інших або залишається без змін, або зменшується [25; 62].

Загальна кількість онкологічних ліжок у системі Міністерства охорони здоров'я України протягом 2001-2011 років зростає. Цей показник у зазначений термін відповідно збільшувався - 0,67, 0,70, 0,75 та 0,80 на 10000 дорослого населення. Забезпеченість онкологічними ліжками дорослого населення становила у 2006 році 0,58 на 10000 відповідного населення, що, на думку провідних фахівців, є недостатнім для надання якісної стаціонарної допомоги [121; 122]. Онкологічні ліжка у своїй більшості входять в ліжковий фонд обласних клінічних онкологічних центрів (від 85,8% до 92,1%) та в міських лікарнях (від 14,2% до 7,9%) відповідно у період з 2001 до 2003 року [68]. Спеціалізовані онкологічні диспансери мають не тільки онкологічні ліжка загального онкологічного профілю, а й ліжка онкопульмонологічні, оскільки в них розгорнуто лише 8% від усього онкологічного ліжкового фонду [102]. Середнє число днів зайнятості онкологічних ліжок у 2006 році в Україні становило 322 дні, середнє перебування хворої людини на онкологічному ліжку - 35,9 дня по Україні, обіг ліжка, що дає уявлення про середню кількість хворих, які можуть пройти лікування протягом року на одному ліжку, - 1,1 днів [69]. Показник середнього перебування хворої людини на рак легенів на онкологічному ліжку має незначні коливання протягом 2001, 2006 та 2011 років - 35,9, 33,7 та 30,5 днів відповідно. У цілому за період 2001 - 2011 рр. відбулось скорочення терміну перебування онкологічного хворого на онкологічному на ліжку від 35,9 до 30,5 дня. Аналіз причин госпіталізації свідчить, що більшість дорослого населення, яке має захворювання на онкологічну патологію, надходить на стаціонарне лікування з приводу уточнення підозрюваної патології - 55,6%, для лікування - 21,8%, уперше виявленого онкологічного захворювання (рак легенів) - 22,6.

Характерною ознакою стаціонарної допомоги в країнах ринкової системи є постійне зниження термінів перебування хворого на ліжку як основний засіб зменшення витрат без зниження ефективності допомоги [84; 85]. Провідною думкою науковців щодо оптимізації стаціонарної допомоги є не скорочення відбору на госпіталізацію, а підвищення інтенсифікації лікувального процесу і зниження пересічних термінів лікування [11]. Висновки науковців підтверджують значущість досліджень факторів, які впливають на термін перебування хворого на ліжку при різних патологіях, та впровадження цих результатів у практичну медицину, а також значне скорочення термінів стаціонарного лікування.

Найсприятливіші умови для лікування хворих на рак легенів - це створення найсприятливіших умов для реабілітації не тільки в медичному контексті, але й ще у психологічному, бо психологічний аспект для хворих на онкологічну патологію в цілому, а саме для хворих на рак легенів є одним з найважливіших аспектів [28; 88].

Рак легенів є значно витратним захворюванням. Так, у США медичні витрати на хворих з раком легенів складають 5,8% коштів, виділених на охорону здоров'я. Найголовніший компонент витрат - це госпіталізація та лікування самого захворювання та його ускладнень [50; 61]. У США витрачається 83% коштів, виділених на медичну допомогу хворим з раком легенів, в Ізраїлі - від 31% до 69%. Водночас кошти на амбулаторну допомогу та реабілітацію займають лише 17%. У 1995 році був створений підрозділ, який займається економікою онкологічного нагляду. Метою його діяльності є встановлення зв'язків з людьми, які працюють над економічними питаннями онкологічної допомоги, сприяння співробітництву і дослідженням у галузі економіки онкологічної патології, оцінка результатів співробітництва та досліджень у цій галузі, аналіз інформації про вигідні економічні напрями в галузі допомоги хворим на рак легенів та онкопатологію в цілому, розповсюдження інформаційних листів, організація і проведення зборів представників різних онкологічних організацій [46; 240; 309].

Реформування діяльності галузі охорони здоров'я з переорієнтацією на первинну медико-санітарну допомогу надає амбулаторно-поліклінічному етапу медичної допомоги хворому дорослому населенню (адже цей контингент є працеспроможним) першочергове значення [94; 197]. Системний підхід у плані удосконалення онкологічної служби полягає у переважному розвитку амбулаторно-поліклінічного спостереження за хворими, підвищенню його ефективності та поетапному розвитку спеціалізованої допомоги на всіх рівнях медичної служби [96]. Значущим є створення спеціалізованого медичного закладу для хворих на рак легенів, де має працювати медична сестра зі спеціальною освітою, лікарі онкопульмонологи, лікарі-реабілітологи з досвідом розробки реабілітаційних заходів [57; 63; 315]. Важливе значення надається розвитку профілактики в онкології, і значна увага належить профілактиці виникнення раку легенів, а також діагностуванню вже існуючого захворювання на ранніх стадіях як ефективному засобу вирішення багатьох медико-соціальних проблем та економії матеріальних ресурсів [147; 301]. Заходи профілактичної роботи спрямовані на втілення в спосіб життя підвищення рівня довіри населення офіційній медицині, впровадження дозованого фізичного навантаження, аутотренінгу проти вираженої дії стресових факторів [246; 300]. Велике навантаження первинної ланки онкологічної служби в районних поліклініках лікарів-онкологів, певно низький рівень діагностичної бази не дозволяють проводити профілактичну роботу в достатньому обсязі, спрямувати її на виявлення початкових форм онкологічної патології (раку легенів) [127; 134]. Основною роботою сімейних лікарів, лікарів-онкологів амбулаторно-поліклінічної ланки - це диспансерний нагляд за хворими на онкологічну патологію (рак легенів), впровадження заходів щодо профілактики ускладнень захворювання та санітарно-просвітницька робота [35; 44; 148]. Серед хвороб пульмонологічної системи саме для раку легенів характерна найбільш висока повнота охоплення диспансерним наглядом - 85,61 на 100 зареєстрованих [78; 203]. Основні лікувальні цілі при захворюванні на рак легенів - це досягнення та підтримка компенсації функції зовнішнього дихання, достатня оксигенація крові [126]. Основний критерій ефективності лікування раку легенів - продовження життя хворого більш ніж на 5 років після проведеного лікування та його фізична, психічна та соціальна реабілітація [8; 137; 302; 308].

Провідні вчені в галузі менеджменту охорони здоров'я виокремлюють два аспекти якості медичної допомоги: технічний та особистий, тобто як процес надання медичної допомоги сприймається пацієнтом [133]. Такі дослідження важливі для розуміння проблем, які турбують основних споживачів медичних послуг, а результати соціологічних досліджень стають обов'язковою складовою сучасних методик інтегральних оцінок якості та ефективності медичної допомоги населенню [140]. За даними зарубіжних джерел, відомо, що у США та Канаді самим пацієнтам дозволяється вирішувати, наскільки отримана допомога адекватна витраченим коштам. Систематичний аналіз думки хворих про досягнуті результати лікування та про рівень лікарні є обов'язковим розділом роботи адміністрації в системі управління якістю лікувально- діагностичного процесу [141]. Одним з критеріїв оцінки якості надання медичної допомоги є задоволеність пацієнтів. Цей критерій характеризує ступінь соціальної ефективності діяльності закладів охорони здоров'я. Значним досягненням системи охорони здоров'я та суспільства в цілому є високий рівень інформованості пацієнтів щодо своєї хвороби. Інформованість пацієнтів про захворювання на рак легенів, щодо серйозності свого захворювання, необхідності дотримання режиму, адекватного ставлення до заходів лікування є достатньо високою [110; 235; 236]. Важливим є навчання хворих методам самоконтролю за своїм станом, що втілюється у життя завдяки сімейним лікарям та лікарям-онкологам. Таким чином, на сучасному етапі розвитку медико-санітарної допомоги людям, хворим на онкологічну патологію (рак легенів) визначається декілька складових такої допомоги [314; 318]. Це створення реєстру хворих, що дає можливість довгострокового моніторингу здоров'я цих хворих та контролю динаміки захворюваності [87; 234]. Також актуальним є удосконалення амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної допомоги хворим на рак легенів із залученням до цього процесу самих хворих та їх близких. Інформованість та обізнаність пацієнтів щодо всіх аспектів надання медичної допомоги та їх активна участь у лікуванні є запорукою успіху в житті з онкологічними захворюваннями в цілому та раком легенів зокрема [77; 109; 171; 237].

Висновки до розділу 1

Проведений аналіз фахової літератури довів актуальність проблеми раку легенів, яка характеризується зростанням показників захворюваності та поширеності, наявністю факторів ризику розвитку захворювання, і висвітлив особливості надання медико-санітарної допомоги хворим та розвитку досліджень аспектів якості життя. Водночас поза увагою вчених залишилися окремі значущі аспекти сучасних організаційних технологій ранньої діагностики захворювання. Необхідність подальшого розвитку онкологічної допомоги підтверджена нормативно-правовими документами державного рівня, тому перспективним та актуальним напрямком удосконалення медико-санітарної допомоги хворим на рак легенів є розробка та впровадження в практику охорони здоров'я оптимізованої моделі раннього виявлення раку легенів серед дорослого населення. Системний зв'язок здобутків сучасної системи охорони здоров'я на принципах доказової медицини, з використанням принципів системності та комплексності дозволить провести оптимізацію моделі раннього виявлення раку легенів серед населення.

РОЗДІЛ 2. ОБҐРУНТУВАННЯ ПРОГРАМИ, ОБ'ЄКТУ, ПРЕДМЕТУ ТА МЕТОДИЧНОГО АПАРАТУ ДОСЛІДЖЕННЯ

В Україні проблема захворюваності населення на рак легенів є однією з найбільш актуальних, а в епідеміологічному аспекті залишається недостатньо вивченою.

Базою дослідження було обрано одну з найбільших промислових областей нашої країни - Харківську область, з її клімато-географічними, соціально-економічними та медико-соціальними особливостями.

Відповідно до мети та завдання дослідження було складено програму проведення комплексного медико-соціального вивчення раку легенів у людей, що мешкають у м. Харкові та Харківській області, та розроблено його методику (Рис. 2.1.), а також було сформовано комплекс методів, які забезпечили достовірну оцінку ситуації з питань захворюваності та поширеності раку легенів, організації надання медичної допомоги таким хворим, спрямованої у першу чергу на своєчасність виявлення захворювання серед дорослого населення України (Рис. 2.2.). Ця методика передбачає декілька етапів:

- на першому етапі було проведено аналіз друкованих видань вітчизняних та зарубіжних дослідників, проаналізовано та оцінено нормативно-правові аспекти проблеми раку легенів серед населення згідно з діючими в Україні законами, постановами, наказами МОЗ України, Указами Президента України, розпорядженнями Кабінету Міністрів України; було визначено мету та завдання дослідження, складено програму, обґрунтовано методи та обсяг дослідження, що забезпечило отримання репрезентативних даних. Пошук дієвих шляхів оптимізації моделі раннього виявлення раку легенів серед населення зумовив проведення аналітичного огляду закордонної та вітчизняної літератури (343 джерела);

- на другому етапі було вивчено динаміку поширеності раку легенів

серед населення м. Харкова та Харківської області шляхом викопіювання даних з облікової медичної документації на спеціально розроблені карти («Карта викопіювання даних медичної документації»; «Статистична карта хворого,

Рис. 2.2. Методичний апарат дослідження

який вибув із стаціонару» форма №066/о; «Талон для реєстрації заключних (уточнених діагнозів) форма №025-2/о; «Талон амбулаторного пацієнта» форма №025-6/о; «Контрольна карта диспансерного нагляду» форма №030/о; «Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення» форма №030-6/о; «Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення» форма №090/о; «Карта обліку диспансеризації» форма №131/о); анкетування, опитування;

- на третьому етапі були виявлені фактори ризику розвитку раку легенів у населення та вивчення якості життя, що потребувало проведення соціологічного дослідження за анкетами, які були спеціально розроблені на основі вітчизняних та міжнародних опитувальників та адаптованими до умов України та регіону;

- на четвертому етапі проведено оцінювання стану організації та якості медико-санітарної допомоги хворим на рак легенів за допомогою методу експертних оцінок. Для виконання поставленої мети було проаналізовано дані соціологічного опитування та експертної оцінки щодо дотримання стандартів діагностики та диспансерного спостереження хворих на рак легенів (карти опитування хворих на рак легенів та протокол експертного заключення на відповідність даних медичної документації протоколу надання медичної допомоги хворим на рак легенів - 339 одиниць);

- на п'ятому етапі проведено обґрунтування концепції та розробку оптимізованої моделі раннього виявлення раку легенів серед населення, яка складається з двох взаємодоповнюючих моделей: організаційно-функціональної та інформаційно-методичного забезпечення.

Оцінка ефективності наданих якісно нових моделей проводилась методами експертних оцінок за участю експертів. На підставі висновків були оцінені напрацювання та спрогнозовано вплив моделей на раннє виявлення раку легенів серед населення.

Параметри оцінювання моделі: етапність та послідовність надання лікувально-профілактичної допомоги, її профілактична спрямованість, безпечність, зручність, системність та комплексність, оцінені за десятибальною шкалою. Оцінювання оптимізованої моделі раннього виявлення раку легенів серед населення проводилось експертами за такими параметрами: стандартизованість, системність, комплексність, профілактична спрямованість, очікування наслідків впровадження моделі у практику охорони здоров'я.

Вивченню підлягали люди віком старше за 18 років, які мешкають у м. Харкові та Харківській області, мають верифікований діагноз раку легенів, звертались по медичну допомогу до лікувально-профілактичних закладів у 2001 та 2011 роках. Для уточнення даних офіційної статистики було вивчено медичну документацію хворих, що заходились на диспансерному обліку («Контрольна карта диспансерного нагляду» форма №030/о; «Карта обліку диспансеризації» форма №131/о). Було проведено програмоване обстеження хворих за спеціально розробленими анкетами - 339 хворих, що мають верифікований діагноз раку легенів, та 202 людини контрольної групи. Також для вивчення якості життя було опитано 333 хворих на рак легенів.

Вивчення поширеності раку легенів серед населення Харківського регіону за 2001, 2006 та 2011 роки було проведено на підставі аналізу даних медичної документації (наведена вище) та даних канцер-реєстру Харківського обласного клінічного онкологічного центру й проведення звірки на фізичну особу.

Далі проводилось вивчення факторів ризику, а саме, факторів зовнішнього та внутрішнього середовища, що мали змогу тим чи іншим чином впливати на виникнення раку легенів. Для вирішення цього питання було використано спеціально розроблені анонімні анкети, відповіді на питання яких передбачали вибір запропонованих варіантів відповідей та можливість висловлення власної думки респондента. Анкета має назву: «Карта опитування людини, що має захворювання на рак легенів» (Додаток А) та «Карта опитування здорової людини» (Додаток Б). Згідно з тим, що вибір оптимальної технології збору, обробки та аналізу інформації був одним із завдань дослідження, було використано письмове опитування (анкетування) у зв'язку з його максимальною оперативністю.

Вищевикладене анкетування було здійснене у районних поліклініках м. Харкова, ЦРЛ Харківської області та у Харківському обласному клінічному онкологічному центрі. При цьому позитивна згода щодо відповіді на питання анкети була отримана приблизно у 92% (це можна пояснити тим, що люди, які мають онкологічний діагноз, а саме, діагноз раку легенів, знаходяться на одній із психологічних стадій особистісного реагування на онкологічне захворювання). А саме: 1 стадія - шокова; 2 стадія - заперечення; 3 стадія - агресія; 4 стадія - депресія; 5 стадія - прийняття.

В усіх позитивних випадках було попередньо отримано інформаційну згоду всіх респондентів.

Після проведеного анонімного анкетування хворих на рак легенів було отримано 339 анкети (хоча було попередньо було роздано 345 анкет, а за вирахуванням неповернених та невірно заповнених - 6 анкет (1,7%) отримано вищезазначену кількість, яку й було використано при подальшому аналізі).

Для формування контрольної групи було відібрано пацієнтів у районних поліклініках м. Харкова та ЦРЛ Харківської області, що не мали в анамнезі хронічних обструктивних захворювань бронхо-легеневої системи. Таким чином, і при формуванні основної групи попередньо було розповсюджено 208 анкет, а повернуто 98,1%, що й становило 202 особи, які за статево-віковими характеристиками не мали відмінностей із основною групою.

Ці попередньо розроблені анкети, містять в собі не лише паспортні дані, але й згруповані у відповідні блоки, що в собі містять:

Блок А (загальнородинні дані) - склад родини, професія, освіта, наявність шкідливих звичок, матеріальне становище, місце мешкання;

Блок Б (соціальні фактори) - взаємовідносини у колективі до та після початку захворювання, з якого віку мешкає у міському поселенню, умови проживання до хвороби;

Блок В (особливості харчування) - режим харчування, місця та умови в яких харчувалася людина;

Блок Г (якість та організація лікувально-профілактичної допомоги) - кількість планових відвідувань спеціалістів в поліклініці та оцінка їх діяльності, кількість випадків стаціонарного лікування протягом року та їх причина, джерела отримання інформації щодо власного захворювання (раку легенів), відношення до лікування та обізнаність щодо його наслідків та в разі відмови від такого, питання про ступінь довіри до лікаря-куратора та задоволеність медичною допомогою.

При проведенні дослідження під стресовими ситуаціями у родині мається на увазі смерть близьких, розлучення.

Заповнені анкети кодувались, статистичне групування та обробку інформації було здійснено за таблицями, в яких явища розподілялись за ознаками, що були виражені в абсолютних цифрах та відсотках.

Виявити фактори ризику дає можливість порівняння основної групи (хворі на рак легенів) та контрольної. Матеріал оброблявся методом дисперсійного аналізу. Достовірність впливу окремого фактору й розбіжностей основної та контрольних груп визначалася за допомогою стандартного значення критерію Фішера (F), а також за допомогою критерію Стьюдента. Якщо різниця (t) у показниках дорівнювала або перевищувала значення 2, такий результат вважався достовірним при рівні надійності висновків 95,0%, а їх безпомилковість - р<0,05.

При аналізі значущості та точності певного фактору було проведено дослідження показника сили впливу та інформативності, оскільки інформативність є уточнюючим елементом для сили впливу. Після отримання даних сили впливу факторів було прийняте рішення про те, що до основної групи будуть віднесені фактори, які мають силу впливу 3% та більше, а інші фактори, що не набрали відповідного відсотка, буде віднесено до другорядної групи. Фактори ризику, які були визначені у методиці прогнозування ризику виникнення раку легенів, що має на увазі під собою послідовну діагностичну процедуру, розроблену А.Вальдом [31]. Послідовне накопичення інформації триває до певного порогу, а саме, доти, доки сума діагностичних коефіцієнтів досягне порогового значення - і це дорівнюватиме +13, або -13. У разі досягнення порогового значення із позитивним знаком - можна тлумачити це як підвищений ризик виникнення захворювання (вірогідність 95%), а при досягненні такого значення із негативним знаком - з'являється можливість тлумачити це як загальнопопуляційний ризик виникнення захворювання (раку легенів). Коли досягнуте значення суми знаходиться у межах від +12 до -12 - це є ознакою наявності ймовірного ризику. Відібрані для методики фактори прогнозування мають високий ступінь достовірності (р<0,05), їх було систематизовано у вигляді прогностичної таблиці, яка має право бути використаною для визначення належності людини до певної групи ризику щодо розвитку в неї такого захворювання, як рак легенів. А у свою чергу, кожна група має попередньо розроблені для неї профілактичні заходи, які мають сприяти зменшенню ризику виникнення захворювання.

Відносний ризик є кількісним ефектом дії фактора ризику на рівні популяції, та для його розрахунку використовується спеціальний показник - відношення шансів. Виходячи з уже відомих частот впливу факторів ризику в основній та контрольній групах можливо провести порівняння цих частот та визначити їх як відношення шансів подій в одній групі до шансів подій в іншій групі. Шанс - це вірогідність того, що подія відбудеться до вірогідності того, що подія не відбудеться. Шанси та вірогідність містять одну й ту саму інформацію, але по-різному її виражають. Якщо вірогідність того, що подія трапиться, визначити р, то шанси цієї події будуть дорівнювати р/(1-р). Для обчислення відносного ризику через відношення шансів використовується формула (Формула 2.1):

(2.1)

Значення відношення шансів від 0 до 1 відповідає зниженню ризику. Відношення шансів, що дорівнює 1, свідчить про відсутність ефекту. Якщо частота впливу вища в основній групі, то відношення шансів буде вищим за 1, що є ознакою подвійного ризику. Чим сильніший зв'язок між досліджуваним фактором та захворюванням, тим вище відношення шансів.

Виходячи з того, що одним із завдань роботи було розроблення методики дослідження якості життя хворих на рак легенів та оцінка отриманого показника на індивідуальному та популяційному рівнях. Авторська методика, що була розроблена, відповідає вимогам та рекомендаціям ВООЗ щодо складових критеріїв цього поняття (Свідоцтва про реєстрацію авторського права на твір № 56605. Анкета «Оцінки якості життя пацієнта, який хворіє на рак легенів» / В. А. Огнєв, А. М. Зінчук, О. Г. Зінчук. Дата реєстрації: 23.09.2014.). При виконанні вищезазначеного завдання було розроблено анонімну анкету - «Карта з вивчення якості життя хворого на рак легенів» (Додаток В, Д), що має в собі дві частини. Перша - містить питання щодо видів діяльності, які можуть бути обмеженими у її повсякденному житті. Респонденту необхідно визначити та внести до таблиці п'ять найбільш значущих дій, які обмежують його повсякденне життя. Друга - включає в себе питання, що розкривають сутність обмежень за умовно виділеними угрупуваннями: 1 - фізичні обмеження; 2 - обмеження при харчуванні; 3 - обмеження, що виникають у психологічній та духовній сферах; 4 - обмеження у суспільному житті; 5 - обмеження у повсякденному житті; 6 - питання, які стосуються симптомів захворювання. Угрупування з фізичними обмеженнями включають в себе: обмеження у заняттях спортом, рухливих іграх, участь у туристичних походах, необхідність додаткового відпочинку, проблеми із сном. Друге угрупування містить в собі питання щодо деяких обмежень у харчуванні (обмеження - у кількості споживаної їжі, різноманітності кулінарних страв). Угрупування щодо обмеження психологічної та духовної сфери - містять в собі питання, пов'язані з наявністю або відсутністю уваги з боку рідних, страх за своє здоров'я у майбутньому, обмеження у процесах мислення та запам'ятовування, турбота щодо потреби певних фінансових витрат, пов'язаних із захворюванням, обмеження пов'язані із дотриманням релігійних постів. Четверте угрупування містить питання, які стосуються обмеження у плануванні хворим свого вільного часу, виборі улюбленої справи (хобі), відвідування громадських заходів, театрів, обмеження участі у суспільному житті. П'яте угрупування - обмеження у дотриманні режиму дня та харчування, виконання повсякденної домашньої праці, необхідність приймання ліків та наявність підвищеної роздратованості на несприятливі фактори зовнішнього середовища. Останнє, шосте, угрупування включило в себе питання щодо частоти появи задухи, підвищеної стомленості. Кожне значення обмеження має своє значення (коефіцієнт) з різницею від попереднього на одну одиницю: 1 - повне обмеження, 2 - значне обмеження, 3 - помірне обмеження, 4 - незначне обмеження і 5 - відсутність усіляких обмежень. Оптимальним було враховано показник у тому випадку, коли відсоток відповідей анкети (50% та більше) мали відповідь про відсутність усіляких обмежень (значення - 5). Але у тому випадку, коли ми отримували такий самий відсоток відповідей (50% та більше) на питання, яким було присвоєне значення 1 та 2 (повне та значне обмеження), було зроблено висновок про низьке значення показника якості життя й відповідно про низький рівень якості життя хворого на рак легенів. Завдяки цим даним ми мали можливість визначити порогові значення для інтерпретації вищезазначеного показника, а саме: 71-100% - оптимальний рівень якості життя, 51-70% - середній рівень якості життя, 50% та менше - низький рівень якості життя.

Для вивчення якості життя хворим на рак легенів було запропоновано самостійно, у письмовій формі, відповісти на питання анкети, адже тільки вони самі, і ніхто, крім них, не може дати зважену відповідь про стан їх самопочуття, стан сприйняття ним зовнішнього середовища та його внутрішні хвилювання. В усіх випадках перед проведенням письмового опитування (анкетування) було отримано інформаційну згоду всіх респондентів.

Наступним кроком у вивченні якості життя було проведення розрахунку коефіцієнту якості життя відповідно до опитувальника, оцінка рівня якості життя респондентів на індивідуальному рівні. Розрахунок було проведено за формулою (Формула 2.2):

(2.2)

QL - відносний показник якості життя хворого, що обстежується;

Qi - абсолютний показник якості життя хворого, що обстежується;

Q - сумарний абсолютний показник якості життя (за запропонованою анкетою).

Для дослідження якості життя було залучено 333 хворих на рак легенів, що є мешканцями м. Харкова та Харківської області.

Для вивчення стану надання медико-санітарної допомоги хворим на рак легенів було застосовано метод експертних оцінок із залученням 80 експертів відповідно до попередньо розробленого протоколу для оцінювання якості медичної допомоги хворим на рак легенів. Відповідність медико-санітарної допомоги було оцінено згідно з даними медичної документації та протоколу, проведене експертами за п'ятибальною шкалою. Задоволеність пацієнтів медичною допомогою вивчалась за допомогою опитування (Карта опитування людини, що має захворювання на рак легенів (Додаток А)) - 339 хворих на рак легенів.

Було досліджено показники роботи стаціонару (Харківського обласного клінічного онкологічного центру), що характеризують використання ліжкового фонду: середнє число днів роботи ліжка за рік, середній обіг ліжка та середня тривалість перебування хворого на ліжку («Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару», форма №066/о; «Медична карта стаціонарного хворого», форма №003/о).

Результати які було отримано на вище зазначених етапах стали підставою для обґрунтування оптимізації моделі раннього виявлення раку легенів серед населення, ефективність якої було досліджено шляхом використання методу експертних оцінок. Цей метод базується на ерудиції, досвіді, інтуїції, відчутті перспективи та об'єктивності думок 32 експертів, якими виступили досвідчені спеціалісти у галузях соціальної медицини та онкології.

Проведене дослідження було здійснене шляхом опитування залучених у ролі експертів 32 досвідчених спеціалісти у вищезазначених галузях, які є викладачами кафедр у вищих медичних начальних закладах. Середній вік експертів становив 53,4±5,6 року, а загальний стаж роботи у медицині 28,9±5,1 року, у тому числі за спеціальністю - 20±4,5 року. Науковий ступінь доктора медичних наук мали 43,75% експертів, кандидата - 28,13%. Вчене звання професора мали 56,52%, звання доцента - 39,13%, звання старшого наукового співробітника - 4,35%. Мали вищу кваліфікаційну категорію 87,5%, першу кваліфікаційну категорію - 9,38% та другу кваліфікаційну категорію - 3,13%. Для оцінювання було запропоновано такі критерії, як етапність, наступність надання лікувально-профілактичної допомоги, її профілактична спрямованість, безпечність, зручність, комплексність, системність, які було запропоновано оцінити за шкалою у десять балів. Протоколи для роботи експертів та акти впровадження окремих елементів моделі в практику охорони здоров'я та навчальний процес надано у Додатках Г та Є.

При обробці матеріалу застосовувались сучасні математико-статистичні методи: дисперсійний та кореляційний аналізи, обчислювались відносні та середні арифметичні величини та їх похибки, прогностичні коефіцієнти та ін.

Статистична обробка матеріалу була проведена за допомогою ліцензованої прикладної програми «Stadia» 6.0v (ліцензійного паспорта 1218 від 24 травня 2000 року, версія «Prof»), Stata/IC 12.1 (серійний номер ліцензійного паспорта 30120591750) та оформлена з використанням текстового редактора «Microsoft Word» та електронних таблиць «Microsoft Excel». Було також узято до уваги рекомендації провідних фахівців щодо використання статистичних методів у сучасних медико-соціальних дослідженнях (С.Н. Лапач, 2004, А. Наслєдов, 2008).

PОЗДІЛ З. ДИНАМІКИ ПОШИРЕНОСТІ РАКУ ЛЕГЕНІВ СЕРЕД НАСЕЛЕННЯ ПРОМИСЛОВОГО РЕГІОНУ УКРАЇНИ З ВИЗНАЧЕННЯМ МЕДИКО-СОЦІАЛЬНОЇ ХАРАКТЕРИСТИКИ

3.1 Медико-демографічна характеристика мешканців Харківського регіону

Відповідно до програми та завдань дослідження вивчались особливості поширеності раку легенів серед населення м. Харкова та Харківської області. Вибір м. Харкова та Харківської області обумовлений тим, що це сучасне промислове місто з розвиненою мережею лікувально-профілактичних закладів, типовими для України організацією медичної допомоги та структурою населення.

У період економічних та політичних змін в Україні виникла низка медико-соціальних проблем, які становлять певну загрозу для здоров'я різних груп населення, насамперед людей працездатного та похилого віку. Особливого значення стан здоров'я людей набуває в період несприятливої демографічної ситуації. Особливості сучасної демографічної ситуації в країні характеризуються тенденцією до зменшення питомої ваги працездатного населення та населення, яке складають люди похилого віку. Характерною вона є й для м. Харкова. Вікова структура населення була проаналізована у 2001, 2006 та 2011 роках. Для подальшого дослідження важливим було отримання даних частки осіб від 18 років та старше в структурі популяції Харківського регіону, адже чисельність міських та сільських поселень дещо відрізняється одна від одної (рис. 3.1.1). Необхідність таких даних пов'язана з важливими організаційними змінами, які виникли після прийняття низки законодавчих актів щодо захисту здоров'я населення України. З'ясовано, що у 2001 році частка населення віком понад 18 років становила 82,25% від усього населення міста, а за період до 2011 року збільшилася до 85,64%.

Рис. 3.1.1. Розподіл населення м. Харкова та Харківської області у 2001, 2006 та 2011 роках.

Слід зазначити, що триває процес збільшення частки населення, яку складають люди похилого віку, що мають певні особливості. Данні табл. 3.1.1 свідчать, що відбуваються суттєві зміни у віковій структурі дорослого населення, які є статистично достовірними. У 2001 році на першому місці знаходилась наймолодша вікова група 18-50 років, на другому - 51-70 років і різниця між ними становила 36,16%, а найстарша, можна зазначити, що значно зростає абсолютна та відсоткова кількість населення середньої та старшої вікових груп, тимчасом як наймолодша - зменшується. Отримані данні певною мірою відображають тенденцію збереження регресивної структури населення.

Таким чином, динамічне спостереження демографічної ситуації в м. Харкові протягом 2001-2011 років практично не визначило тенденції до зменшення абсолютної кількості населення.

Таблиця 3.1.1.

Чисельність населення за віковими групами на 2001 та 2006 роки у м. Харкові (абс. дані та %)

Статева структура населення України характеризується переважанням жіночого населення. Під час аналізу структури дорослого населення м. Харкова у 2001 та 2011 роках було з'ясовано, що практично у всіх вікових категоріях була практично однакова кількість чоловіків та жінок (табл.3.1.2).

Таблиця 3.1.2.

Гендерний розподіл дорослого населення Харківської області у віковій групі 51-70 років (абс. дані та %)

Незважаючи на існуючу комплексну систему профілактики, впроваджену систему корекції та підтримки здоров'я населення через систему первинної медико-санітарної допомоги, поширеність хвороб серед загальної популяції зростає. Аналізуючи досвід виконання міжгалузевої комплексної програми «Здоров'я нації» на 2002 - 2011 роки, ми відмітили негативну динаміку захворюваності й поширеності онкологічних хвороб протягом 2001-2011 років, яка характерна для всіх регіонів України, у тому числі й для Харківської області. Значно інтенсивніше зросла поширеність на онкологічну патологію у м. Харкові та Харківській області. На тлі постійного скорочення чисельності населення відбувається постійне зменшення частки здорових людей та відмічається зростання поширеності неепідемічних хвороб, зокрема, раку легенів.

За даними Національного ракового реєстру Інституту онкології АМН України, у нашій країні щорічно захворюють на рак понад 160 тисяч осіб. Поширеність захворювання на рак легенів серед чоловіків становить 35,57 на 100 тисяч населення (16183 випадки на рік, що становить 20,2% усіх злоякісних новоутворень у чоловіків), серед жінок - 7,35 на 100 тисяч населення (3344 випадки на рік, що становить 4% усіх злоякісних новоутворень у жінок). Окрім такої значної захворюваності, особливо в чоловіків, також необхідно відмітити значно високий рівень смертності від цієї пухлини в осіб обох статей: від раку легенів щорічно помирають 13187 чоловіків та 2398 жінок (28,99 та 5,27 на 100 тисяч населення відповідно). У структурі захворюваності чоловічого населення рак легенів стійко посідає перше місце. При цьому на момент діагностування у 60-70% випадків захворювання виявляютєся на III - IV стадіях. У цілому в Європі спостерігається приблизно така сама ситуація: щорічно рак легенів реєструється в 41,99 на 100 тисяч населення серед чоловічого населення, а це становить 22% усіх злоякісних новоутворень у чоловіків, і у 9,57 на 100 тисяч населення серед жіночого населення (6% всіх злоякісних новоутворень у жінок); щорічно від цієї пухлини помирає відповідно 36,38 та 8,75 на 100 тисяч населення.