Медико-соціальне обґрунтування оптимізації моделі раннього виявлення раку легенів серед населення

1.

Чи знаходяться поблизу Вашого будинку підприємства?

1) промислові підприємства;

2) хімічні підприємства;

3) нафтопереробні;

4) інші підприємства (вказати)

__________________________;

5) не знаходяться

2.

На який віддаленості від Вашого будинку знаходяться сміттєві звалища?

1) менше 1км.;

2) менше 2 км.;

3) менше 3 км.;

4) сміттєвих звалищ поблизу будинку немає;

5) інша відповідь (напишіть)

__________________________.

3.

До хвороби Ви проживали в повній сім'ї?

1) так;

2) ні;

4.

Ким Ви працювали / працюєте (вказати)?

----------------------------

5.

Ким працює / працювала Ваша мати (вказати)?

----------------------------

6.

Ким працює / працював Ваш батько (вказати)?

----------------------------

7.

Ваша освіта:

1) середня;

2) середня спеціальна;

3) вища технічна;

4) вища гуманітарна.

8.

Матеріальне становище родини:

А) середній місячний дохід на 1-го члена родини:

Б) яка частина сімейного бюджету витрачається на харчування:

В) яка частина сімейного бюджету витрачається на оздоровлення (літній відпочинок, заняття в спортивних секціях, придбання спортивного інвентарю, і т.ін.)

Г) яка частина сімейного бюджету витрачається в даний час на лікування, організацію лікувального харчування, придбання вітамінних препаратів та ін.:

1) менше 1000 грн;

2) 1000 -1500 грн;

3) більше 1500 грн.

1) половина;

2) менше половини;

3) більше половини;

4) весь бюджет витрачався на харчування.

1) менше 10%;

2) 10- 20% сімейного бюджету;

3) більш ніж 20% сімейного бюджету.

1) половина;

2) менше половини;

3) більше половини.

9.

Шкідливі звички:

Б) батька;

В) матері;

1) куріння;

2) вживання алкоголю;

3) вживання наркотиків.

1) куріння;

2) вживання алкоголю;

3) вживання наркотиків.

10.

Чи були до хвороби в родині стресові ситуації:

так, ні (підкреслити).

Якщо «так», то відзначте які?

А) смерть кого-небудь з близьких (батька, матері, бабусі, діда, інші _______________), відзначте.

Б) поділ сім'ї, інші ситуації ___________________ (відзначте).

11.

Як часто Ви хворієте на простудні захворювання:

1) 1-2 рази на рік;

2) 3-5 раз на рік;

3) більш 5 раз на рік.

12.

Чи маєте Ви хронічні запальні захворювання органів дихання:

1) маю;

2) не маю.

13.

Чи були у Вас забиті місця, травми, поранення грудної клітини:

1) були;

2) не було.

14.

Чи мало місце у Вашому житті отуєння газом (іприт, чадний газ та ін.):

1) так;

2) ні.

15.

На які хронічні захворювання страждають мати, батько та інші родичі?

(Відмітьте позначкою "V" або "+")

16. № з/п

17. Захворювання

18. Мати

19. Батько

20. Брат

21. Сестра

22. Бабуся по лінії матері

23. Дідусь по лінії матері

24. Бабуся по лінії батька

25. Дідусь по лінії батька

26. інші

27.

28. Туберкульоз легень

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39. ХОЗЛ

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50. Хронічний бронхіт

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61. Рак легенів

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72. Рак інших локалізацій

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83. Ожиріння

84.

85.

86.

87.

88.

89.

90.

91.

92.

93.

94. Гіпертонічна хвороба

95.

96.

97.

98.

99.

100.

101.

102.

103.

104.

105. Бронхіальна астма

106.

107.

108.

109.

110.

111.

112.

113.

114.

115.

116. Хронічний гастрит

117.

118.

119.

120.

121.

122.

123.

124.

125.

126.

127. Виразкова хвороба

128.

129.

130.

131.

132.

133.

134.

135.

136.

137.

138. Шизофренія

139.

140.

141.

142.

143.

144.

145.

146.

147.

148.

149. Неврастенія

150.

151.

152.

153.

154.

155.

156.

157.

158.

159.

160. Захворювання скелета

161.

162.

163.

164.

165.

166.

167.

168.

169.

170.

171. Вроджені вади:

172. - серця

173. - судин;

174. - нирок;

175.

176.

177.

178.

179.

180.

181.

182.

183.

184.

185.

186.

Якщо хто-небудь з родичів помер, то вкажіть причину смерті: (відмітьте позначкою "V" або "+")

№п / п

Захворювання

Мати

Батько

Брат

Сестра

Бабуся по лінії матері

Дідусь по лінії матері

Бабуся по лінії батька

Дідусь по лінії батька

інші

Інфаркт

Інсульт

Серцева недостатність

Атеросклероз

Рак легенів

Рак інших локалізацій

Туберкульоз легень

Нещасний випадок

Чи були у Вас до хвороби операції і травми?

1) так;

2) ні.

Діагностували у Вас до моменту виникнення даної патології, які або вроджені вади розвитку?

1) так;

2) ні.

Якщо «так», то які?

1) вади серця і судин;

2) вади розвитку нирок;

3) вади системи травлення;

4) вади органів дихання;

5) інші (назвати)

___________________________

Чи були у Вас психологічні травми?

1) так;

2) ні.

Чи відчуваєте Ви «страхи»?

1) так;

2) ні.

Який був Ваш характер до хвороби?

1) врівноважений;

2) відлюдькуватий;

3) дратівливий.

Чи змінився Ваш характер після цього захворювання?

1) так;

2) ні.

Якщо «так», то яким він став?

1) меланхолійний;

2) відлюдькуватий;

3) дратівливий;

4) врівноважений.

Які захоплення у Вас були до хвороби?

1) читання;

2) перегляд телепередач;

3) комп'ютерні ігри;

4) рукоділля;

5) спілкування і догляд за тваринами;

6) заняття спортом;

7) не маю захоплень;

8) інші (назвіть).

___________________________

Які захоплення у Вас на даний час?

1) читання;

2) перегляд телепередач;

3) комп'ютерні ігри;

4) рукоділля;

5) спілкування і догляд за тваринами;

6) заняття спортом;

7) не маю захоплень;

8) інші (назвіть).

___________________________

Дотримувалися Ви режиму дня до хвороби?

1) так;

2) ні.

З якого часу починався у Вас нічний відпочинок до хвороби?

1) з 21.00;

2) з 22.00;

3) після 22.00.

Яка була ефективність нічного відпочинку до хвороби?

1) прокидався / прокидалася вранці бадьорий / бадьора, у хорошому настрої;

2) був / була млявим / млявою, насилу піднімався / піднімалася з ліжка.

Був потрібен Вам до хвороби додатковий відпочинок удень?

1) так;

2) ні.

Який відпочинок Ви мали до хвороби?

1) активний (прогулянки, заняття спортом);

2) пасивний (сон, читання, перегляд телепередач і ін)

Чи займалися Ви до хвороби спортом?

1) не займався / не займалася;

2) займався / займалася у будинку зарядкою;

3) займався / займалася спортом у школі;

4) займався / займалася в спортивній секції.

Чи займаєтесь Ви в даний час спортом?

1) не займаюся;

2) займаюся у будинку зарядкою;

3) займаюся у спортивній секції.

Чи займалися Ви до хвороби активною фізичною працею?

1) не займався / не займалася;

2) займався / займалася будинку;

3) займався / займалася на роботі

Чи займаєтесь Ви на даний час фізичною працею?

1) не займаюся;

2) займаюся у будинку;

3) займаюся на роботі.

В яку пору року Ви бажаєте брати відпустку?

1) весна;

2) літо;

3) осінь;

4) зима.

Як Ви проводили свою відпустку до хвороби?

1) перебував / перебувала в місті;

2) відпочивав / відпочивала за містом;

3) відпочивав / відпочивала на морі.

Як Ви проводите свою відпустку зараз?

1) знаходжуся в місті;

2) відпочиваю за містом;

3) відпочиваю на морі.

Чи маєте Ви шкідливі звички, якщо «так», то які?

1) не маю;

2) куріння;

3) алкоголь;

4) інші (вкажіть).______________

Якщо Ви палите, то як давно:

1) до 5 років;

2) 5-10 років;

3) 11-15 років;

4) 16-20 років;

5) більше 20 років.

Яку кількість цигарок Ви викурюєте за один день:

1) до 5 цигарок на день;

2) 5-10 цигарок на день;

3) 11-15 цигарок на день;

4) 16-20 цигарок на день;

5) більше 20 цигарок на день.

Ваше ставлення до куріння:

1) засуджую;

2) вважаю нормальним явищем;

3) байдужий;

4) схвалюю.

Чи вживали Ви алкоголь, спиртні напої:

1) так;

2) ні.

З якого віку Ви почали вживання спиртних напоїв:

1) до 12 років;

2) 12-14 років;

3) 15-17 років;

4) після 17 років.

Як часто Ви вживаєте спиртні напої:

1) кожен день;

2) приблизно 1 раз на тиждень;

3) 1-2 рази на місяць;

4) рідше 2 разів на місяць.

З якого віку Ви почали свою трудову діяльність?

Яке Ваше перше місце роботи?

З якого віку Ви проживаєте в м. Харкові?

1) від народження;

2) _____________ (вказати вік).

Де Ви проживали до хвороби:

1) у приватному будинку;

2) в ізольованій квартирі;

3) у комунальній квартирі;

4) у гуртожитку;

5) інше (назвати)______________

До хвороби Ваша сім'я займала:

1) одну кімнату;

2) дві кімнати;

3) __________ (вказати скільки).

Чи є у Вас в даний час своя кімната?

1) так;

2) ні.

Охарактеризуйте, будь ласка, умови, в яких проживали Ви і Ваша сім'я до хвороби:

1) житлова площа на 1 особу в м2:

2) водопостачання:

3) опалення;

4) плита кухонна:

5) проникав чи сонячне світло в оселі:

6) чи містилися в квартирі тварини:

7) якщо містилися, то які?

1) достатня;

2) недостатня.

1) центральне;

2) воду брали з криниці;

3) інше (вкажіть)._____________

1) центральне;

2) газове;

3) пічне

4) інше (вказати)______________

1) газова;

2) електрична.

1) проникав достатньо;

2) проникав недостатньо;

3) не проникав взагалі.

1) так;

2) немає.

1) собака;

2) кішка;

3) акваріумні рибки;

4) птиці;

5) інші (вкажіть). _____________

Які були у Вас відносини в колективі до хвороби?

1) доброзичливі;

2) формальні;

3) напружені;

4) конфліктні.

Як змінилися Ваші стосунки в колективі

1) не змінилися;

2) погіршилися;

3) до мене почали ставитися з великою увагою;

4) інше (вкажіть)

___________________________

Який режим харчування був у Вас до хвороби?

1 ) не було режиму;

2) прийом їжі 3 рази на день;

3) прийом їжі 4 рази на день.

Чи змінився Ваш режим харчування після захворювання?

1) так

2) ні

Якщо змінився, то який режим зараз?

1) немає режиму;

2) прийом їжі 3 рази на день;

3) прийом їжі 4 рази на день;

Де Ви харчувалися до хвороби?

1) тільки вдома;

2) тільки в їдальні (за місцем трудової діяльності);

3) вдома і в їдальні;

4) вдома і на роботі бутерброди з дому.

Де Ви харчуєтеся в даний час?

1) тільки вдома;

2) тільки в їдальні (за місцем трудової діяльності);

3) вдома і в їдальні;

4) вдома і на роботі бутерброди з дому.

Скільки разів протягом дня Ви отримували гарячу їжу до хвороби?

1) 1 раз;

2) 2 рази;

3) 3 рази;

4) 4 рази і більше.

Скільки разів протягом дня Ви отримуєте гарячу їжу після початку захворювання?

1) 1 раз;

2) 2 рази;

3) 3 рази;

4) 4 рази і більше.

Яке у Вас було ставлення до їжі до хвороби?

1) любив добре поїсти;

2) їв / їла помірно;

3) їв / їла мало.

Яке у Вас стало ставлення до їжі в даний час

1) люблю добре поїсти;

2) їм помірно;

3) їм мало.

Яка їжа переважала у Вашому раціоні до хвороби?

1) жирна, м'ясна їжа;

2) овочева, рослинна

3) борошняна;

4) молочно-кисла;

5) солодка;

6) змішана.

Яка їжа переважає у Вашому раціоні на даний час?

1) жирна, м'ясна їжа;

2) овочева, рослинна

3) борошняна;

4) молочно-кисла;

5) солодка;

6) змішана.

Чи використовувалися у Вашому харчуванні до хвороби консервовані продукти?

1) так;

2) ні.

Якщо використовувалися консервовані продукти, то назвіть які:

1) консервовані продукти домашнього приготування;

2) консервовані продукти промислового вітчизняного виробництва;

3) консервовані продукти промислового імпортного виробництва.

Якщо використовувалися продукти домашнього консервування, то які добавки використовувалися при приготуванні цих продуктів?

1) оцет;

2) аспірин;

3) інші (назвіть які).

___________________________

Чи використовуються у Вашому харчуванні в даний час консервовані продукти?

1) так;

2) ні.

Якщо використовуються консервовані продукти, то назвіть які:

1) консервовані продукти домашнього приготування;

2) консервовані продукти промислового вітчизняного виробництва;

3) консервовані продукти промислового імпортного виробництва.

Якщо використовуються продукти домашнього консервування, то які добавки використовувались при приготуванні цих продуктів?

1) оцет;

2) аспірин;

3) інші (назвіть які).

___________________________

Чи достатньо вітамінів Ви отримували до хвороби?

1) так;

2) ні.

Якщо достатньо, то як вітаміни надходили в Ваш організм:

1) з їжею;

2) у вигляді драже, пастилок, крапель і т.ін.

Чи достатньо вітамінів Ви отримуєте на даний час?

1) так;

2) ні.

Якщо достатньо, то як вітаміни надходять у Ваш організм:

1) з їжею;

2) у вигляді драже, пастилок, крапель і т.ін.

Чи була у Вас до хвороби харчова алергія?

1) так;

2) ні.

Якщо була, то на які продукти:

1) шоколад;

2) мед;

3) будь-які солодощі;

4) яйця;

5) молоко;

6) цитрусові;

7) на інші продукти ___________

Чи є у Вас зараз харчова алергія?

1) так;

2) ні.

Якщо є, то на які продукти:

1) шоколад;

2) мед;

3) будь-які солодощі;

4) яйця;

5) молоко;

6) цитрусові;

7) на інші продукти

___________________________

Як часто Ви проходите проф. огляди?

1) не проходжу взагалі;

2) 1 раз на рік;

3) 2 рази на рік;

4) інша відповідь (напишіть).

___________________________

Як часто Ви робите флюорографію ОГК?

1) не роблю взагалі;

2) 1 раз на рік;

3) 2 рази на рік;

4) інша відповідь (напишіть).

___________________________

Хто з лікарів-фахівців запідозрив Ваш діагноз?

За допомогою якого методу дослідження було встановлено Ваш діагноз?

Скільки разів за останній рік Ви надходили до стаціонару через погіршення стану здоров'я?

1) жодного разу;

2) 1 раз;

3) 2 рази;

4) інша відповідь (напишіть).

___________________________

Під час останньої госпіталізації Ви надійшли до стаціонару: 1) за направленням лікаря-онколога поліклініки;

2) за направленням лікаря - терапевта поліклініки;

3) без направлення лікаря, машиною швидкої допомоги;

4) без направлення лікаря, своїм транспортом.

Причина Вашої останньої госпіталізації:

1) планова;

2) погіршення стану;

3) інша відповідь (напишіть).

___________________________

Госпіталізувалися Ви за останній рік для планового обстеження та лікування? Якщо «так», то скільки разів?

1) так;

2) ні.

1) 1 раз;

2) 2 рази;

3) інша відповідь (напишіть).

___________________________

Скільки планових візитів за останній рік Ви зробили до таких фахівців?

1) до дільничного лікаря-терапевта

2) до онколога поліклініки

3) до онколога стаціонару

4) до пульмонолога

5) до ЛОР-лікаря

6) до невропатолога

1. _________________ раз.

2. _________________ раз.

3. _________________ раз.

4. _________________ раз.

5. _________________ раз.

6. _________________ раз.

Чи відвідували Ви за останній рік:

1) гомеопата;

2) акупунктуру;

3) психолога.

Кому з лікарів Ви довіряєте своє спостереження та лікування?

1) дільничного лікаря-терапевта;

2) онколога районної поліклініки;

3) онколога стаціонару;

4) іншого фахівця (вкажіть).

____________________________

Оцініть за 5-бальною шкалою свою задоволеність роботою лікарів:

1) дільничний лікар

2) онколог поліклініки

3) онколог стаціонару

4) лікар-пульмонолог

5) ЛОР- лікар

6) невропатолог

1. _________________

2. _________________

3. _________________

4. _________________

5. _________________

6. _________________

Що, на Ваш погляд, послужило причиною розвитку у Вас даного захворювання?

1) куріння;

2) спадковість;

3) перенесене інфекційне захворювання;

4) стрес;

5) шкідливі умови роботи;

6) забруднене навколишнє середу в місці Вашого проживання;

7) інша причина (вкажіть).

___________________________

Як Ви вважаєте, який прогноз щодо Вашого стану здоров'я у зв'язку з даним захворюванням?

1) сприятливий;

2) несприятливий;

3) важко відповісти.

З яких джерел Ви отримуєте інформацію про свою патології?

1) бесіди з лікарями;

2) книги, журнали;

3) медична література;

4) радіо і телепередачі;

5) інтернет.

Чи знаєте Ви, що може статися, якщо Ви припините отримувати лікування?

1) дуже добре знаю;

2) частково знаю;

3) не знаю.

Чи були у Вас невідкладні стани?

1) так;

2) ні.

Що спровокувало останнє загострення?

1) похибки в дієті;

2) інфекційне захворювання;

3) стрес;

4) профілактичні щеплення;

5) фізичні навантаження;

6) інше (назвіть) ______________

Яку допомогу довелося надавати Вам?

1) медичну допомогу в домашніх умовах силами родичів;

2) медичну допомогу надали лікарі швидкої допомоги;

3) медичну допомогу надавала медсестра за місцем Вашої роботи;

4) медична допомога надавалася в стаціонарі;

5) інші варіанти (назвіть)

___________________________

Чи довіряєте Ви своєму лікарю, який Вас спостерігає?

1) так, повністю;

2) так, частково;

3) ні.

Чи є у Вас письмові рекомендації про те, як Ви повинні стежити за станом свого здоров'я?

Якщо «так», то вкажіть, ким були розроблені ці рекомендації:

1) так;

2) ні.

1) дільничним лікарем;

2) лікарем-онкологом стаціонару;

3) лікарем-онкологом поліклініки;

4) іншим лікарем (вкажіть)

___________________________

Чи дотримуєтеся Ви лікарських рекомендацій:

1) повністю;

2) частково;

3) не виконую.

Яку інформацію Ви мали про рак легенів до захворювання:

1) повну (спеціальна література);

2) часткову (з газет, журналів);

3) не мали (загальне уявлення).

Якою інформацією ви володієте про захворювання на даний час:

1) повною;

2) частковою;

3) не маю.

Оцініть за 5-бальною шкалою свою задоволеність організацією діагностичного процесу.

___________________________

Оцініть за 5-бальною шкалою свою задоволеність організацією лікувального процесу.

___________________________

Оцініть за 5-бальною шкалою свою задоволеність санітарно-побутовими умовами перебування в стаціонарі:

___________________________

Знаходилися Ви в 30 кілометровій зоні ЧАЕС?

1) так;

2) ні.

Якщо «так», то вкажіть, в ролі кого:

1. як ліквідатор аварії

2. як житель цієї зони

3. у короткочасному відрядженні