Клініко-патогенетичні особливості поєднаного перебігу остеоартрозу та цукрового діабету 2-го типу

Отже, підтримка нормальної кісткової структури забезпечується збереженням балансу між формуванням і резорбцією кістки. У регуляції цього процесу бере участь ціла низка гормонів, факторів росту і цитокінів. Більшість авторів визнають, що ключову роль у регуляції метаболізму кісткових клітин відіграє молекулярна тріада: остеопротегерин / рецептор, що активує фактор транскрипції NFкв/ліганд цього рецептора (ОPG / RANK / RANKL) [226]. Одним з факторів, що регулюють функціонування даної тріади, є рівень статевих гормонів. У недавньому огляді Z. Saidak і P.J. Marie [201] описали механізми посилення резорбції кістки при остеопорозі. Одним з таких механізмів є якраз дефіцит статевих гормонів, що також може мати значення і при ОА, оскільки ОА, як і остеопороз, найчастіше розвивається в період менопаузи. Крім цього, повторні фізичні навантаження у фізіологічному діапазоні можуть стати чинником мікропереломів в СХК, які в ділянці кортикальної СХК стають вогнищами ремоделювання не тільки самої СХК, а й хряща. Тобто мікропереломи, гормональна недостатність призводять до підвищення експресії RANKL стромальними клітинами. RANKL, зв'язуючись з RANK, які експресуються на попередниках остеокластів, стимулює їх диференціювання й функціональну активність зрілих клітин [155]. Також при цьому знижується експресія антагоніста RANK - ОPG стромальними клітинами та остеобластами [125]. Одночасно з цим відбувається уповільнення кісткоутворення - зменшення проліферації остеобластів і їх функціональної активності, ймовірно, пов'язане зі зниженням продукції інсуліноподібного фактора росту-1 (ІФР-1) і трансформуючого фактора росту-в (ТФР-в). Виявлено, що прискорення метаболічних процесів в СХК при ОА [143] призводить до неповноцінної мінералізації кістки і зниження її біомеханічних властивостей [74,204]. Ще одним наслідком цього процесу є зміна фенотипу і порушення функції остеобластів та остеокластів СХК [87], які продукують різні цитокіни, фактори росту, простогландини й лейкотрийєни, які ініціюють деградацію суглобового хряща [145,183]. Активний процес ремоделювання СХК неминуче супроводжується судинною інвазією в глибокі шари суглобового хряща завдяки надлишковому синтезу ендотеліального фактора судинного зростання, велику кількість якого виявлено в синовіальній рідині хворих на ОА. Цей фактор активує хондроцити, що синтезують широкий спектр медіаторів. Серед цих медіаторів слід згадати, насамперед, матриксні металопротеази (ММП)-1, 3, 9 і 13, а також білки ADAMTS-4 і 5. Вважається, що спільний вплив ADAMTS-5 і ММП-3 спричиняють розпад протеогліканів й оголення колагену II типу, який негайно піддається атаці ММП-13 з незворотньою деградацією матриксу хряща [82,161]. Таким чином, створюються ідеальні умови для ремоделювання матриксу суглобового хряща. У свою чергу ремоделювання матриксу хряща погіршує його механічні властивості, що посилює пружнопластичні властивості СХК. Посилення локального синтезу ІЛ-1, ІЛ-6, ФНП-б і ІЛ-17 також сприяє прискоренню остеокластогенезу і кісткової резорбції [183].

Відомо, що механізми ремоделювання кісткової тканини, на різних стадіях розвитку ОА відрізняються один від іншого. Зміна ремоделювання СХК не є однобічно спрямованим процесом, а проявляється збільшенням швидкості як анаболічної, так і катаболічної складових [1]. Домінування одного процесу над іншим визначається стадією захворювання. Зокрема, на ранніх стадіях ОА відзначається посилення кісткової резорбції, а в подальшому відбувається зниження інтенсивності резорбції СХК [83]. Однак, незважаючи на збільшення об'єму кісткової тканини, мінералізація кістки на більш пізніх стадіях ОА знижена. Це може бути пов'язано з ендогенною продукцією остеобластами ТФР-в, рівень якого у хворих на ОА підвищений утричі. ТФР-в стимулює синтез Dickkopf-протеїну - відомого інгібітора процесів мінералізації [87,155]. Dickkopf-протеїн здатний активувати в хондроцитах Wnt-сигнальний шлях. Активація цього сигнального шляху через Frizzled-рецептори завершується підвищенням активності в-катеніну, що посилює розпад матриксу хряща й викликає гіпертрофію хондроцитів. Блокада будь-якого з цих ефектів в експерименті завершується збереженням хряща [80,160]. На користь вищесказаного свідчать результати низки досліджень з вимірювання рівня маркерів кісткового утворення і кісткової резорбції в сироватці крові хворих на ОА. Вивчення активності остеоцитів in vitro також свідчить про те, що на ранніх стадіях ОА має місце зміна клітинного метаболізму, і це не є результатом порушення загальної регуляції [145,183]. Деякі автори [204] дають докладну фенотипову характеристику остеобластів із зони зі склерозом СХК при ОА. Було виявлено значне підвищення експресії та активності лужної фосфатази в зоні остеосклерозу й зниження мінералізації матриксу. Також значно збільшувався синтез остеокальцину, остеопонтину, ІЛ-6, ІЛ-8 і ТФР-в, тим часом як експресія рецепторів паратиреоїдного гормону, навпаки, була значно знижена. Отже, порушення циклу ремоделювання на будь-якому з описаних етапів може призвести до тієї чи іншої патології кісткового формування.

Значний вплив на обмінні процеси в кістковій тканині надає ціла низка метаболічних факторів ризику, зокрема ожиріння, гіпертензія, дисліпідемія та гіперглікемія [238]. Адипоцити є джерелом багатьох прозапальних цитокінів [146], які викликають вивільнення матричних анаболічних ферментів і стимулюють синтез компонентів позаклітинного матриксу, таких як протеоглікани та колаген II типу [114], а згодом або прискорюють деградацію хряща, або індукують кісткову резорбцію [126]. Основними цитокінами, залученими в патогенез ОА, є ІЛ-1в, ФНП-б і ІЛ-6 [230]. ІЛ-1в, ФНП-б і RANKL конкурентно підвищують Nfкв-активність у клітинах-мішенях, що є причиною посилення запалення і/або кісткової деструкції [105,168]. ІЛ-1в підвищує екскрецію кальцію, активує остеокласти, що зменшує інтенсивність формування кісткової тканини. Зниження під його впливом концентрації остеокальцину призводить до руйнування СХК [192].

Гіперглікемія також спроможна бути тригером низькорівневого системного запалення, яке може впливати на прогресування ОА. Дійсно, низка епідеміологічних досліджень підтверджує, що діабет може бути незалежним чинником ризику для ОА, що приводить до поняття діабет-індукований ОА [75,207]. Гіперглікемія негативно впливає на хрящову тканину через процеси, опосередковані оксидативним стресом і впливом кінцевих продуктів глікерування (AGEs), які викликають дисфункцію хондроцитів, порушення жорсткості матриці суглобового хряща та деструкцію СХК [121]. Збільшення натщесерце концентрації глюкози в сироватці крові в жінок без діабету було пов'язане з більшим порушенням суглобового хряща та більшим звуженням суглобової щілини [94,218], що підтримує теорію про потенційну роль гіперглікемії при ОА. Інсулін як системний гормон знаходиться у складних взаєминах з різними факторами, що впливають на ремоделювання кісткової тканини. Є підстави припускати багатокомпонентний вплив інсуліну на процес кісткового ремоделювання при ЦД 2-го типу з подальшим формуванням ОА. Ключовим фактором розвитку ОА служить дефіцит інсуліну. Його відносний дефіцит при ЦД 2-го типу призводить до зниження рівнів ростових факторів, ІФР-зв'язувальних білків і порушень у системі зростання - ІФР-1 [130]. У результаті послаблюється стимуляція остеобластів, знижується вироблення ними білків кісткового матриксу і його мінералізація; швидкість утворення остеонів знижується на 40%. Гіперглікемія також сприяє глюкозурії, яка призводить до гіперкальційурії і гіпокальціємії, прискорюючи втрати кісткової тканини.

ОА є захворюванням усього суглоба, на розвиток цієї патології впливає не тільки суглобовий хрящ, а й СХК, яка відповідає за розвиток субхондральних змін, остеофітозу, а, врешті-решт, і склерозу [100,171]. Ще два десятиріччя тому було визначено відповідальну роль СХК у початкових патофізіологічних змінах при ОА, але до сьогодні порушенню СХК не приділялося достатньо уваги. [115,217]. При ОА колінного суглоба метаболічна активність кісток характеризується двома типами біомаркерів: ті які відображають резорбцію колагену I типу (С-і N-телопептіди) та/або ті які відбивіють мінералізацію кісткової тканини (кістковий сіалопротеїн сироватки - BSP або ОК ). Існує обмежена інформація про те, якою мірою кісткові маркери можуть відображати наявність ОА та його прогресування.

Золотим стандартом серед маркерів кісткоутворення на даний час визнають дослідження остеокальцину [12], паратиреоїдного гормону (ПТГ), лужної фосфатази, кальцитоніну, вітаміну D та його метаболітів [37]. Остеокальцин - основний неколагеновий білок кісткового матриксу, що синтезується остеобластами. Його концентрація в крові відображає метаболічну активність остеобластів, оскільки остеокальцин крові - результат нового синтезу, а не вивільнення його при резорбції кістки. Остеокальцин має кальційзв'язувальну здатність, бере участь у мінералізації кістки. [50]. За даними деяких авторів, при дослідженні маркерів кісткоутворення у хворих на ОА було виявлено підвищення рівня остеокальцину та його асоціація з активізацією процесів ремоделювання кісткової тканини, а саме. з активізацією діяльності остеобластів та змінами мінералізації кістки, що надалі призводить до прогресування остеофітозу [141].

Проте дуже цікавими виявилися дослідження рівня остеокальцину у хворих на ЦД 2-го типу. I. Kanazawa і співавт. показали, що остеокальцин негативно корелює з глюкозою плазми натще і з НbА1с у чоловіків і жінок у постменопаузі і з відсотком жира у чоловіків [135]. При подальших дослідженнях A. Shu і співавт. також продемонстрував зниження рівнів остеокальцину і P1NP у пацієнток з ЦД 2-го типу у постменопаузі [213]. Також проводилися дослідження рівня остеокальцину у пацієнтів з ожирінням, в яких теж було виявлено зниження рівня остеокальцину та його зв'язок з порушенням вуглеводного обміну [129]. Y.C. Hwang і співавт. виявили, що рівень остеокальцину зворотньо пропорційний до ризику розвитку ЦД 2-го типу незалежно від віку, статі, ІМТ, глікемії натщесерце і рівня адипонектину плазми [128]. Важливо, що в жінок з уперше виявленим ЦД 2-го типу кісткові маркери протягом року залишалися незмінними [176]. Це може свідчити на певну роль остеокальцину у вуглеводному та ліпідному обмінах.

Уявлення про патогенез ОА протягом останніх років збагатилися науковими відомостями щодо ролі СХК у розвитку захворювання. Не менш важливим є звґязок ОА з низкою метаболічних порушень, які характерні для ЦД 2-го типу та ожиріння. Отримані дані підтверджують думку про те, що порушення метаболізму кісткової тканини при ЦД 2-го типу має багатофакторну природу, а остеокальцин може бути прогностичним індикатором розвитку ОА. Однак необхідні подальші дослідження для вивчення ролі маркерів метаболізму кісткової тканини при поєднаному перебігу ОА та ЦД 2-го типу, для ранньої діагностики, що буде сприяти своєчасному призначенню адекватної патогенетичної терапії.

1.4 Сучасні підходи до лікування ОА, як хронічного запального захворювання

Незважаючи на впровадження в медичну практику нових діагностичних методів: сонографії суглобів, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії, діагноз часто встановлюють у пізні терміни через відсутність больового синдрому, який є, як правило, основною причиною звернення до лікаря. Дані, отримані при вивченні впливу больового синдрому на прогноз при ОА, свідчать, що близько 20% хворих не отримують адекватного лікування хронічного больового синдрому, рівень болю у них за 10-сантиметровою візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) становить 5 см; хронічний біль при ОА призводить до скорочення життя жінок у середньому на 10-12 років; тривалість життя літніх хворих на ОА більшою мірою залежить від інтенсивності болю, ніж від наявності супутніх захворювань, які потенційно загрожують життю; ризик прогресування ОА однако пов'язаний з больовим синдромом і рентгенологічними змінами. [63].

Основною метою лікування ОА є зменшення болю, поліпшення функціональної здатності суглобів, обмеження прогресування захворювання і, врешті-решт, поліпшенні якості життя хворих. Водночас лікування ОА досі залишається складною проблемою, оскільки розраховане на тривалий термін і, крім фармакологічних засобів, включає цілий комплекс немедикаментозних заходів, виконання яких можливе тільки при грамотному навчанні хворих. Вибір методу лікування залежить не тільки від правильної оцінки ураженого суглоба, коли потрібно визначити джерело болю (суглобові або периартикулярні), ступінь структурних змін; наявність запалення; ступінь порушення функції суглоба, а й оцінити самого хворого: супутні медичні проблеми; знання хворого про хворобу та її лікування; якість життя; переносимість болю; рівень дистресу [190]. Пацієнти з ОА в основному люди похилого віку, практично у всіх є супутня патологія, яка теж потребує проведення терапії з урахуванням взаємодії лікарських засобів, підвищеної частоти й виразності побічних ефектів терапії. У багатьох дослідженнях було продемонстровано, що при ОА ризик розвитку коморбідності значно вищий у порівнянні з хворими без ОА. Близько половини хворих на ОА мають додатково 5 і більше супутніх захворювань, 28% - 3-4 хвороби, і тільки у чверті хворих додатково діагностується 1-2 патології [132].

Упродовж років було розроблено багато рекомендацій з ведення хворих на ОА: такі рекомендації запропоновані Європейською антиревматичною лігою (EULAR), Американською колегією ревматологів (ACR) [122] та Міжнародним науковим товариством з вивчення остеоартрозу (OARSI) [173].

Відповідно до сучасної класифікації, препарати для лікування ОА поділяють на такі групи:

1) симптоматичні засоби швидкої дії (нестероїдні протизапальні препарати - НПЗП, ацетамінофен, опіоїдні анальгетики, глюкокортикоїди та ін.), які впливають на клінічні симптоми захворювання (біль, запалення та ін.);

2) модифікуючи засоби уповільненої дії (глюкозамін, хондроїтин, діацереїн, неомилювані сполуки олій авокадо та сої - SYSADOA), ефект яких виявляється більш повільно порівняно із симптоматичними засобами швидкої дії і триває після закінчення їх застосування [131]. Ці препарати виконують хондромодифікуючу дію та попереджають деградацію суглобового хряща.

Розвиток генних і молекулярних технологій сприяв більш глибокому розумінню патогенезу ОА, що дозволило оптимізувати терапію, спрямовану на пригнічення основних медіаторів запалення. На даний час ОА характеризується 3 основними ознаками (BASICC): порушеним ремоделюванням кісткової тканини, що приводить на ранніх стадіях захворювання до розрідження, а потім до потовщення кістки, погіршення її якості (Bone Atrophy), синовіального запалення (Synovial Inflammation), при якому виявляється збільшення експресії прозапальних медіаторів та збільшення катаболізму матриксу суглобового хряща (Cartilage Catabolism). Синовіїт активує сенсорні нервові волокна, викликає біль та нейрогенне запалення [29]. Тобто можна сказати, що ОА - хронічне запальне захворювання, при якому переважну роль відіграє дисбаланс цитокінів (інтерлейкіну (ІЛ) 1, 6, 17, ФНП-б).

Визначальними факторами у виборі методу лікування при ОА є доказова клінічна практика, підтверджена ефективність того чи іншого методу з точки зору доказової медицини та фармако-економічні переваги методу лікування. Експерти зробили висновок, що як базисна та патогенетична терапія ОА більш безпечним і дієвим є використання SYSADOA, ураховуючи їх вплив на імунне запалення, яке лежить в основі розвитку ОА [173].

До модифікуючих засобів уповільненої дії належать хондроїтин сульфат (ХС) і глюкозамін. Згідно з результатами численних досліджень, ХС і глюкозамін чинять помірну або значну дію на больовий синдром і функціональну рухливість суглобів при ОА порівнянно з плацебо; дані препарати є безпечними і характеризуються мінімумом побічних ефектів [119]. Багаторічні рандомізовані контрольовані дослідження продемонстрували, крім симптоматичного дії, здатність ХС та глюкозаміну уповільнювати прогресування звуження суглобової щілини при ОА [124,133,235].

Механізм дії ХС та глюкозаміну не повністю ідентичний. Глюкозамін, що утворюється в організмі у вигляді глюкозаміну-6-фосфату, є фундаментальним будівельним блоком, необхідним для біосинтезу таких сполук, як гліколіпіди, глікопротеїни, глікозаміноглікани, гіалуронат і протеоглікани. ХС - належить до важливого класу глікозаміногліканів, необхідних для формування протеогліканів суглобового хряща [46]. І глюкозамін, і ХС здатні пригнічувати стимульований ІЛ-1 синтез простагландинів фібробластами, підвищувати синтез протеогліканів і колагену, зменшувати активність лейкоцитарної еластази, колагенази та аггрекінази [13,169]. Проте є деякі принципові відмінності, що стосуються в першу чергу їх впливу на субхондральну кістку і синовіальну оболонку. Вважається, що здатність нормалізувати кістковий обмін властива ХС, як і можливість мобілізації фібрину, ліпідів і депозитів холестерину в синовії та субхондральних кровоносних судинах, а також зменшення апоптозу хондроцитів [147]. Це стало передумовою для створення комбінованих препаратів з метою потенціювання взаємодоповнюючого впливу ХС та глюкозаміну, а також реалізації всього спектру їх дії. За експериментальними даними, спільне застосування ХС та глюкозаміну гідрохлориду збільшувало продукцію глюкозаміногліканів хондроцитами на 96,6% порівняно з 32% при монотерапії [117]. Використання в комбінованих препаратах замість глюкозаміну сульфату - глюкозаміну гідрохлориду - пов'язане з його більш високою стабільністю і біодоступністю [123,149,229,235].

Також представником пероральних хондропротекторів, що мають повільний протизапальний ефект, є неомилювані сполуки олій авокадо та сої (НСАС). Симптоматичний аналгетичний і хондропротективний ефект препарату пов'язаний зі зниженням синтезу прозапальних ІЛ-1 та ІЛ-6, пригніченням активності агресивних ферментів колагенази та стромелізину через посилення синтезу інгібітора активатора плазміногену (ІАП-1), а також стимуляцією репаративних процесів у хондроцитах шляхом посилення синтезу фактора росту (TФР-в1 і -в2) [26,47]. TФР-в1 і -в2 синтезуються багатьма клітинами організму, включаючи хондроцити та остеобласти. Вони мають анаболічний ефект, є стимуляторами синтезу макромолекул міжклітинної речовини суглобового хряща та блокаторами їх деградації. Дія ІАП-1 спрямована на пригнічення продукції активатора плазміногену, який є активатором плазмінового каскаду та бере участь у пошкодженні хряща шляхом деградації протеогліканів та через стимуляцію ММП. Ефект дії НСАС проявляється завдяки виразному інгібуванню утворення цитокінів через частковий анулюючий ефект ІЛ-1 на хондроцити та руйнівну дію ІЛ-1в на хрящ [15,71,81]. Симптоматичний ефект НСАС був продемонстрований у рандомізірованних контрольованих дослідженнях [88,164].

Препаратом, який безпосередньо впливає на вироблення і активність ІЛ-1, є діацереїн, він є ацетильованою формою реїну. Фармакокінетика препарату добре вивчена: при пероральному прийомі діацереїн швидко абсорбується з подальшим деацетилюванням і перетворенням на активний метаболіт - реїн, пікова концентрація якого в плазмі досягається через 15-30 хв. Реїн майже повністю зв'язується з білками плазми (> 90%), виводиться з організму переважно нирками: 20% в незмінному вигляді, 60% у вигляді глюкуроніду і 20% у вигляді сульфатованої форми. Рекомендується прийом 50 мг діацереїну двічі на день під час їди, для підвищення його абсорбції [25,66].

Основна патогенетична дія діацереїну і його активного метаболіту реїну при ОА полягає в інгібуванні синтезу ІЛ-1, пригниченні експресії рецепторів до ІЛ-1 на поверхні хондроцитів, що сприяє зниженню чутливості клітин до дії цього цитокіну [219]. Препарат опосередковано підвищує концентрацію антагоніста рецептора ІЛ-1, що призводить до блокади «низхідного сигнального шляху». Внутрішньоклітинно метаболіт блокує активацію і транслокацію NFkB в ядро, знижуючи цим експресію NFkв-залежних генів, у тому числі відповідальних за продукцію прозапальних цитокінів: ФНО-б, ІЛ-1, ІЛ-6, оксиду азоту та ММП, що сприяють посиленому руйнуванню компонетів хрящового матриксу. Реїн блокує також «висхідний» шлях сигналінгу кіназ - МЕК/ЕRK, особливо в умовах гіпоксії хондроцитів [152]. Проанаболічна дія препарату на хрящ проявляється підвищенням експресії ТФР-в1 і ТФР-в2, які впливають на активність хондроцитів і їх здатність продукувати протеоглікан і колаген, що сприяє відновленню структури хряща. Під його впливом також збільшується синтез гіалуронату синовіальними клітинами [72,206,219,224].

Таким чином, можна виокремити такі механізми дії діацереїну - екстрацелюлярну дію: зменшення кількості ІЛ-1ra на поверхні клітини, за допомогою інгібування активності IЛ-1 на IЛ-1ra та інтрацелюлярну дію: попередження активації неактивного IЛ-1в через IЛ-1-конвертуючий фермент, попередження AP-1-індуковану MMП-продукцію через його вплив на NF-kв.

Становить інтерес дія діацереїну на стан мінеральної щільності кісткової тканини, яка була вивчена на моделі оваріоектомованих щурів, у яких він знижував рівень лужної фосфатази й гідрооксипроліну сечі [7,97]. Взаємовідношенню процесів мінералізації в субхондральній кістці та прогресування ОА приділяється велика увага [22]. До цього часу проведено численні дослідження, які підтвердили клінічну ефективність діацереїну. Важливою перевагою його є наявність у нього ефекту «післядії, що було підтверджено в численних дослідженнях [159,185,241]. Ефективність діацереїну при ОА чітко продемонстрована в метааналізі Cochrane, проведеному T.S.Fidelix і співавт. [103]. Ця робота, опублікована в 2014 р, являє собою сумарну оцінку результатів 10 рандомізованих контрольованих досліджень (n = 2210), у яких вивчали лікувальну дію та безпеку цього засобу. Так, у порівнянні з плацебо застосування цього препарату супроводжувалося статистично більш значущим, хоча й відносно невеликим зниженням інтенсивності болю приблизно на 10% порівняно з вихідним рівнем [151]. Ураховуючи роль імунного запалення у розвитку ОА та необхідність проведення раннього протизапального лікування, спрямованого на різні ланки патогенетичного процесу, і позитивний вплив на ці процеси розвитку захворювання діацереїну, призначення його є доцільним у хворих на ОА у поєднанні з ЦД 2-го типу.

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Клінічна характеристика обстежених хворих

До групи обстежених залучали хворих на ОА, ЦД 2-го типу та при їх поєднанні з нормальною масою тіла та з ожирінням, що знаходилися на лікуванні в ендокринологічному та ревматологічному відділеннях КЗОЗ «Обласна клінічна лікарня - центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», які є клінічною базою кафедри внутрішньої медицини №3 Харківського національного медичного університету.

Усього було обстежено 104 хворих. Усі хворі були розподілені на 3 групи. 1-ша група - 21 хворий на ОА, 2-га група - 20 хворих на ЦД 2-го типу та 63 хворих при поєднанні цих патологічних станів, що були розподілені на підгрупи - 3-а, що складалась із 28 хворих з нормальною масою тіла і 3-б - 35 хворих на ожиріння. Всі обстежені хворі не мали інших захворювань суглобів, а також не мали гострих запальних, загострення хронічних запальних захворювань та онкологічної патології. (рис.2.1)

Рис. 2.1. Розподіл обстежених хворих на клінічні групи

Примітка: 1 група - хворі на ОА

2 група - хворі на ЦД 2 типу без ОА

3-а група- хворі на ОА у поєднанні з ЦД 2-го типу з нормальною масою тіла

3-б група - хворі на ОА у поєднанні з ЦД 2-го типу та ожирінням

Для всіх хворих обстеження включало вимірювання антропометричних показників: зріст, маса тіла, окружність талії та стегон; обчислення індексу маси тіла (ІМТ=вагаЧ(кг)/рост (м2). Оцінку трофологічного стану проводили згідно з рекомендаціями ВООЗ 1997 року за ІМТ [29]. В 3-б групі ожиріння I ступінь було діагностовано у 15 хворих (42,9 %), II ступінь - у 12 хворих (34,3 %), III ступінь ожиріння у 8 хворих (22,9 %), рис. 2.2.

Рис. 2.2. Розподіл хворих 3-б групи за ІМТ

У пацієнтів абдомінальне ожиріння визначалося відповідно до критеріїв IDF 2005 року [242]- об'єм талії (ОТ) > 94 см у чоловіків та > 80 см у жінок. Використовували індекс співвідношення окружності талії до окружності стегон (ОТ/ОС).

Контрольна група складалася з 20 практично здорових осіб. Склад групи контролю був репрезентативним за віком та кількістю пробандів чоловічої та жіночої статі відповідно до груп хворих.

Критеріями виключення при проведенні дослідження були наявність у хворих нейропсихічної патології, яка може впливати на комплайенс між пацієнтом та дослідником; наявність алкоголізму, іншіх захворювань суглобів, супутніх тяжких нефропатій, тяжкої кардіальної та онкологічної патології; відсутність згоди хворих на участь у дослідженні.

Для лікування ОА був призначений препарат діацереїн у дозуванні 50 мг 1 раз на день протягом перших двох тижнів і 50 мг двічі на день упродовж подальшого періоду лікування. Відомо, що хворі на ОА до обстеження регулярного комплексного лікування ОА не отримували, час від часу приймали нестероїдні протизапальні препарати. Для досягнення задовільних показників глікемії хворі на ЦД 2-го типу при поєднанні ОА отримували пероральні гіпоглікемічні препарати - метформін (500, 1000 мг/добу), або пропарати сульфанілсечовини, при вторинній інсулінозалежності - інсулінотерапію. За наявності виразної дисліпідемії були призначені гіполіпідемічні препарати. Для зменшення окислювального стресу хворим було призначено токоферолу ацетат (вітамін Е - 400-600 мг/добу).

Розподіл хворих за віком проводився відповідно до Міжнародної класифікації вікових періодів (табл. 2.1). Групи складалися з хворих віком від 35 до 65 років, серед яких 31 (29,8%) чоловік та 73 (70,2%) жінки.

Таблиця 2.1 Розподіл хворих за віком

Групи обстежених хворих	Вікові періоди, роки
	35 - 44	45 - 54	55 - 65	Разом
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
1 група ОА n = 21	0	0	12	11,5	9	8,7	21	20,2
2 група ЦД 2-го типу n = 20	3	2,9	12	11,5	5	4,8	20	19,2
3-а група ОА + ЦД 2 типу з НМТ, n = 28	0	0	11	10,6	17	16,3	28	26,9
3-б група ОА + ЦД 2 типу з ожирінням, n = 35	1	1,0	12	11,5	22	21,2	35	33,7
Усього	4	3,85	47	45,19	53	50,96	104	100

Групи були неоднорідними за віком (при дослідженні значущості зв'язку діагнозу з віковою групою M-L 2=15,24 p=0,018<0,05), що обумовлено значно меншою кількістю пацієнтів у віці 35--44 років. Дійсно, при виключенні цєї групи з розгляду однорідність за віком підтверджується (M-L 2=7,32 p=0,06236>0,05).

Під час розгляду вікових періодів відмічено, що кількість пацієнтів до 45 років, також як і кількість осіб середнього віку, була розподілена рівномірно в усіх досліджуваних групах, хворі з віком від 55 до 65 років переважали у 3-а групі (16,3%) та у 3-б групі (21,2%) хворих із коморбідною патологією.

Проаналізовано тривалість захворювання обстежених хворих на ОА та ЦД 2-го типу, яка коливалась в межах від 1-го до 17-ти років у хворих на ОА та від 1-го до 19-ти років у хворих на ЦД 2-го типу. (табл. 2.2 та 2.3).

Таблиця 2.2 Розподіл обстежених хворих за тривалістю захворювання на ОА

Групи обстежених хворих	Тривалість захворювання, роки
	До 1	2 - 5	6 - 10	Понад 10	Разом
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
1 група ОА, n = 21	0	0,0	1	1,2	17	20,2	3	3,6	21	25,0
3-а група ОА + ЦД 2-го типу з нормальною масою тіла, n = 28	1	1,2	5	5,9	19	22,6	3	3,6	28	33,3
3-б група ОА + ЦД 2-го типу з ожирінням, n =35	0	0,0	8	9,5	19	22,7	8	9,5	35	41,7
Усього	1	1,2	14	16,7	55	65,4	14	16,7	84	100

Групи обстежених хворих однорідні за тривалістю основного захворювання (M-L 2=8,362 p=0,21277>0,05).

Під час аналізу тривалості захворювання на ОА виявлено, що за тривалістю до 1 року переважала 3-а група (1,2%) (хворі на ОА з ЦД 2-го типу без ожиріння). Період захворювання від 2 до 5 років переважав у хворих 3-б групи - 9,5 % ( хворі на ОА та ЦД 2-го типу з ожирінням) та 3-а групи (ОА та ЦД 2 типу з нормальною масою тіла), з 6 до 10 років та понад 10 років переважав у хворих в групах з коморбідною патологією, найільше в 3-б групі з ожирінням (22,7% та 9,5.% відповідно)

Таблиця 2.3 Розподіл обстежених хворих за тривалістю захворювання на ЦД 2-го типу

Групи обстежених хворих	Тривалість захворювання, роки
	До 1	2 - 5	6 - 10	Понад 10	Разом
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
2 група ЦД 2 типу, n = 20	1	1,2	4	4,8	10	12,1	5	6,0	20	24,1
3-а група ОА + ЦД 2 типу з нормальною масою тіла, n = 28	1	1,2	6	7,2	9	10,8	12	14,5	28	33,7
3-б група ОА + ЦД 2 типу з ожирінням, n =35	2	2,4	8	9,6	15	18,1	10	12,1	35	42,2
Усього	4	4,8	18	21,7	34	41	27	32,5	83	100

Групи обстежених хворих однорідні за тривалістю захворювання на ЦД 2-го типу (M-L 2=2,57 p=0,86041>0,05).

При аналізі тривалості захворювання на ЦД 2-го типу виявлено, що за тривалістю до 1 року переважала 3-б група (2,4%) (хворі на ОА з ЦД 2-го типу із супутнім ожирінням). Період захворювання від 2 до 5 років переважав також у хворих 3-б групи - 9,6 %, з тривалістю захворювання від 6 до 10 років переважалі хворі з коморбідною патологією 3-б група - 18,1% та 3-а група - 12,1%. Також переважали хворі з поєднаним перебігом ОА та ЦД 2-го типу при тривалості ЦД 2-го типу понад 10 років 3-а група 14,5% та 3-б група - 12,1%. У таблиці 2.4 подано антропометричні показники обстежених хворих, середній вік та розподіл хворих за статтю.

Таблиця 2.4 Середній вік, статеві та антропометричні показники обстежених груп хворих

Показники	1 група ОА n=21	2 група ЦД 2 типу n=20	3-а група ОА + ЦД 2 типу з нормальною масою тіла n=28	3-б група ОА + ЦД 2 типу з ожирінням n=35
Вік, роки M±m	54,151,15	52,151,52	58,611,20	57,511,13
Me [LQ; UQ]	53[51;57]	52[46;57]	61[52,5;65]	58[51;64]
Стать (ч/ж) кількість	6/15	11/9	4/24	10/25
ІМТ, кг/м2 M±m	24,370,16	25,930,37	25,900,31	36,830,99
Me [LQ; UQ]	24,6 [24,1;24,9]	26,2 [25;26,5]	26,5 [24,6;27]	36,2 [31,7;39,6]
ОТ, см M±m	80,811,89	82,701,86	83,072,01	107,341,77
Me [LQ;UQ]	79 [75;91]	83 [77,5;89,5]	83 [72;93,5]	104 [99;114]
ОС, см M ± m	100,481,67	98,801,44	97,571,42	109,891,14
Me [LQ; UQ]	100 [94;104]	99 [94,5;102]	99 [90;103,5]	110 [105;115]
ОТ/ОС M ± m	0,810,01	0,830,015	0,850,01	0,980,016
Me [LQ; UQ]	0,80 [0,77;0,82]	0,82 [0,79;0,89]	0,845 [0,8;0,9]	0,94 [0,9;1,05]

За статевим складом групи були неоднорідні (M-L 2=9,22 p=0,0265<0,05). Це обумовлено тим, що в усіх групах з ОА кількість жінок була значно вищою, ніж кількість чоловіків (підтверджується за біноміальним критерієм, р<0,05).

При вивченні інших антропометричних показників було виявлено їхні значущі відмінності між досліджуваними діагнозами (для ІМТ: Kruskal-Wallis H(3,104)=75,289, p=0,0000<0,05; для OT: Kruskal-Wallis H(3,104)=64,817, p=0,0000<0,05; для OC: Kruskal-Wallis H(3,104)=38,203, p=0,0000<0,05; для OT/OC: Kruskal-Wallis H(3,104)=52,722, p=0,0000<0,05). При цьому було виявлено, що на такі параметри, як ОТ, ОС і ОТ/ОС суттєва впливає лише наявність ожиріння - за його наявності ці показники значущо зростають (рис.2.1). Тобто для зазначених показників можна виокремити такий ряд переваг: ОА=ЦД 2-го типу=ОА+ЦД 2-го типу<ОА+ЦД 2-го типу+ожиріння.

Значне ж зростання ІМТ спостерігається і при поєднанні ОА з ЦД 2-го типу, і при додаванні ожиріння (рис. 2.2). Тобто для ІМТ можна визначити такий ряд переваг: ОА<ЦД 2-го типу=ОА+ЦД 2-го типу<ОА+ЦД 2-го типу+ожиріння.

При об'єктивному обстеженні хворих на ОА, ЦД 2-го типу та при їх поєднанні були оцінені найбільш характерні симптоми для цих патологічних станів, а також відмічалися домінуючі клінічні прояви захворювань в обстежених хворих. Також було відмічено ступінь тяжкості перебігу цукрового діабету залежно від клінічних ознак, ступінь компенсації та наявності пізніх ускладнень. Усі тематичні хворі на ЦД 2-го типу були із субкомпенсованим станом вуглеводного обміну. Зареєстровані дані клінічного дослідження, та відмічені домінуючі клінічні прояви подано у таблиці 2.5.

Найбільш характерною ознакою ОА була наявність болі після навантаження, які відмічалісь в усіх хворих на ОА. «Стартові» болі відмічались у більшості пацієнтів при поєднанні ОА з ЦД 2-го типу та ожирінням - 27,9%, у хворих з коморбідною патологією без ожиріння - 16,4% та у хворих на ОА - 13,5%.

Крепітація під час руху була характерна для 11 (31,4%) хворих 3-б групи, 5 (17,8%) хворих 3-а групи та 3-х (14,2%) хворих 1-ї групи. Ранкова скутість у суглобах тривалістю до 30 хвилин відмічена більшістю пацієнтів в усіх групах хворих на ОА, але найбільшим цей показник був у 3-б групі поєднаної патології з ожирінням - 77,14% пацієнтів, у групі з поєднаним перебігом ОА та ЦД 2-го типу з нормальною масою тіла склав 67,8% та в групі зі ОА - 61,9%.

Таблиця 2.5 Основні клінічні характеристики груп хворих на ОА, ЦД 2-го типу та при їх поєднанні

Показники	1 група ОА, n = 21	2 група ЦД 2 типу, n = 20	3-а група ОА, ЦД 2 типу з нормальною масою тіла, n = 28	3-б група ОА, ЦД 2 типу з ожирінням, n =35
	n	%	n	%	n	%	n	%
Біль у суглобі після навантаженя	21	100	-	-	28	100	35	100
«Стартові» болі	14	66,7	-	-	17	60,7	29	82,9
Крепітація в суглобі при рухах	3	14,2	-	-	5	17,8	11	31,4
Ранкова скутість в суглобі	13	61,9	-	-	19	67,8	27	77,14
Обмеження об'єму рухів	13	61,9	-	-	21	75	28	80
Порушенн функції суглоба	11	52,4	-	-	17	60,7	26	74,3
ЦД 2 типу середньої тяжкості	-		7	35	10	35,7	4	11,5
ЦД 2 типу тяжкий	-		13	65	18	64,3	31	88,5
Ознаки субкомпенсації ЦД	-		17	85	25	89,2	33	94,3
Ангіопатії	-		18	90	19	67,8	32	91,4
Полінейропатії	-		17	85	19	67,8	34	97,14
Епізоди гіпоглікемії	-		7	35	14	50	24	68,5

Зменшення об'єму (амплітуди) рухів спостерігалось у 13 (61,9%) хворих 1 групи, 21 (75%), 3-а групи та 28 (80%) хворих 3-б групи. Порушення функції суглобів було характерним для 11 (52,4%) хворих на ОА, 17 (60,7%) хворих з поєднаним перебігом ОА та ЦД 2-го типу без ожиріння та 26 (74,3%) хворих з ОА, ЦД 2-го типу й ожирінням..

За ступенем тяжкості ЦД середньої тяжкості був у 7 (6,7% абс) хворих 2 групи, 8 (7,7% абс) хворих 3-а групи, та 4 (3,8% абс) хворих 3_б групи; тяжкий перебіг ЦД спостерігався у 13 (12,5% абс) хворих 2 групи, 17 (16,3% абс) хворих 3-а групи, та 31 (29,8% абс) хворих 3_б групи.

Ознаки субкомпенсації ЦД наявні в усіх групах з ЦД 2-го типу: 20 (19,2% абс) хворих 2 групи, 25 (24% абс) пацієнтів 3-а групи та 33 (31,7% абс) хворих 3-б групи. Були також відмічені ускладнення ЦД у вигляді ангіопатій, які спостерігалися у пацієнтів 2 групи 18 (17,3% абс) осіб, 3-а групи - 19 (18,3% абс) осіб та 3-б групи - 32 (30,8% абс) осіб. Ускладнення у вигляді полінейропатії зустрічалися у 17 (16,3% абс) хворих 2 групи, 19 (18,3% абс) пацієнтів 3-а групи та 33 (31,7% абс) осіб 3-б групи; епізоди гіпоглікемії були наявні у пацієнтів 2 групи (6,7% абс)-7 осіб, 14 (13,5% абс) осіб 3-а групи, та 24 (23,1% абс) хворих 3-б групи.

За даними рентгенологічного дослідження суглобів у обстежених хворих на ОА, у пацієнтів з ОА та ЦД 2-го типу з ожирінням або без нього визначалися характерні рентгенологічні симптоми ОА, які проявлялися наявністю звуження суглобової щілини, що було найбільш виражене в сегментах, які зазнають навантаження; кісткових крайовими розростаннями, які збільшують площу дотику і змінюють конгруентність суглобових поверхонь (остеофітів); субхондральним остеосклерозом (ущілення кісткової тканини); необов'язковими рентгенологічними ознаками, до яких належать наявність кіст (частіше розташованих по осі найбільшого навантаження), підвивіхів, вивіхів та ерозій.

Для визначення рентгенологічних змін і ступеня виразності ОА використовувалась класифікація Kellgren и J. Lawrence, яка оцінює ступінь виразності основних рентгенологічних ознак ОА.

2.2 Методи дослідження

Для верифікафії діагнозу ОА та ЦД 2-го типу в обстежених хворих застосовувався комплекс клініко-лабораторних, біохімічних та інструментальних методів дослідження. Біохімічні дослідження включали методи, що дозволяють оцінити стан вуглеводного, ліпідного обмінів, метаболізму кісткової тканини, а також рівень цитокінів.

Для всіх хворих обстеження включало визначення антропометричних показників: зріст, маса тіла, окружність талії та стегон; обчислення індексу маси тіла (ІМТ=вагаЧ(кг)/рост (м2). Оцінку трофологічного стану проводили згідно з рекомендаціями ВООЗ 1997 року за ІМТ [24]. При ІМТ 18,5 - 24,9 кг/м2 масу тіла розцінювали як нормальну, ожиріння було діагностовано при ІМТ?30,0 кг/м2: I ступінь ожиріння - ІМТ від 30-34,9 кг/м2 , II ступінь - 34,9-39,9 кг/м2, III ступінь - 39,9-44,9 кг/м2.

У пацієнтів абдомінальне ожиріння визначалося відповідно до критеріїв IDF 2005 року [242]- об'єм талії (ОТ) >94 см у чоловіків та >80 см у жінок. Використовували індекс співвідношення окружності талії до окружності стегон (ОТ/ОС).

Діагноз ОА встановлювали на основі скарг, анамнезу, результатів клініко-лабораторних й інструментальних досліджень згідно з діагностичними критеріями наказу МОЗ України № 676 від 12.10.2006 р. та American College of Rheumatology (ACR,1991)[8]. Проводилось клінічне та інструментальне обстеження пацієнтів. Дослідження суглобів включало огляд, пальпацію, об'єктивну оцінку болю у стані спокої та при рухах за ВАШ. Симптоми ОА оцінювали також за індексом WOMAC (Western Ontario and McMaster University) та Лекена. Рентгенологічне обстеження виконувалось за допомогою рентгенологічного обладнання КРД-50 Індіаком-02 та РУМ-20-2П2. Рентгенологічні стадії ОА оцінювали відповідно до класифікації J.H.Kellgren та J.S.Lawrens. Для оцінки наявності та активності запального процесу в суглобах визначали рівень С-реактивного протеїну (СРП) в сироватці крові за латексним методом (набір реактивів «НВЛ Гранум», Україна). Оцінка стану метаболізму кісткової тканини проводили за допомогою визначення рівня остеоасоційованих елементів (Ca, P, Mg) біохімічним методом (набір реактивів Ca «Диакон ДС», Україна; P «Dac spectrum med», Молдова; Mg «Biolatest», Чехія), визначення рівня лужної фосфатази біохімічним методом за стандартними загальноприйнятими методиками, визначення рівня остеокальцину імуноферментним методом (набір реактивів «IDS», Велика Британія), визначення рівню кальцитоніну імуноферментним методом (набір реактивів «DRG», Велика Британія) за допомогою імуноферментного аналізатора АІФ-Ц-01С.

Діагностику ЦД 2-го типу проводили згідно з критеріями Міжнародної Федерації Діабету (IDF, 2005). Верифікація діагнозу «цукровий діабет 2-го типу» проводилась на основі Уніфікованого клінічного протоколу спеціалізованої медичної допомоги: ЦД 2 -го типу (2012). Концентрацію глюкози в сироватці крові натще (ГКН) визначали глюкозооксидантним методом. Рівень глікозильованого гемоглобіну (НbА1с) визначали глюкозооксидантним методом, концентрацію імунореактивного інсуліну (ІР) і твердофазовим ензимозв'язаним імуносорбентним сендвіч-методом з використанням набору реактивів «DRG» (Німеччина).

Оцінка рівня ІР проводилась за допомогою НОМА (homeostasis model assessment) -- моделі оцінки гомеостазу з обчислнням індексу ІР (НОМА-IR) за формулою:

HOMA-IR=інсулін (мкОД/мл)Чглюкоза (ммоль/л)/22,5.

Стан ліпідного обміну оцінювали за вмістом загального холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) за допомогою ферментативного методу з використанням стандартних наборів.

Рівень IL-1в та ФНП-б визначався імуноферментним сендвіч-методом за допомогою набору реактивів «Protein Contour» (Росія) на імуноферментному аналізаторі АІФ-Ц-01С.

2.3 Методи статистичної обробки

Статистична обробка результатів досліджень включала методи описової статистики, кореляційного аналізу, міжвибіркових порівнянь та здійснювалася переважно засобами програмного пакету StatSoft STATISTICA версія 10.0.

Для перевірки нормальності розподілу досліджуваних кількісних змінних використовувався критерій Шапіро--Уїлка, тому що переважна більшість показників не мала нормального розподілу у ролі описових статистичних характеристик їхніх центральних тенденцій приводилися як вибіркові середні значення (М), так і медіани (Ме). Для опису розкиду значень як параметричних статистик наводилися стандартні похибки (m), непараметричних - верхні (UQ) та нижні квартилі (LQ). [33]

При порівнянні значень кількісних показників у декількох клінічних групах застосовувався непараметричний аналог дисперсійного аналізу - критерій Краскала--Уолліса. При виявленні значущих розбіжностей між кількома групами подальші їхні попарні порівняння виконувалися із застосуванням критерію Манна--Уїтні з урахуванням поправки на множинність порівнянь за методом Бонферроні [29].

При аналізі результатів лікування для порівняння значень кількісних показників до та після його проведення лікування застосовувався критерій Уїлкоксона залежних вибірок [34].

Для виявлення значущості розбіжностей частот появи значень порядкових і номінальних показників у різних групах хворих застосовувалися методи аналізу таблиць спряженості [56]. Значущість зв'язку між кростабульованими показниками перевірялася за допомогою критерію максимальної правдоподібності Пірсона (M-L 2) або точного критерію Фішера залежно від загальної кількості спостережень і отриманих маргінальних частот. При аналізі одновимірних таблиць частот для виявлення значущості їхньої розбіжності у групах залежно від кількості спостережень застосовувалися або критерій 2, або біноміальний критерій.

Для дослідження парних зв'язків між кількісними показниками стану пацієнтів досліджуваних груп обчислювалися значення рангових коефіцієнтів кореляції Спірмена (r). За наявності порядкових і/або номінальних показників для оцінювання значущості і сили парних залежностей застосовувалися також кореляції Кендалла () і Гамма (Г) [59]. Якісно сила парної залежності між показниками трактувалася відповідно до шкали Чеддока: 0,10,3 - слабка залежність, 0,30,5 - помірна залежність, 0,50,7 - помітна залежність, 0,70,9 - сильна залежність, 0,90,99 - функціональна залежність [52].

Для визначення множинних зв'язків між списками кількісних змінних використовувався канонічний аналіз, який є узагальненням кореляції як міри зв'язку між лінійними комбінаціями декількох змінних [59]. Використання цього методу багатовимірного аналізу дозволило виявити ненаочні залежності, які обумовлюються взаємозв'язками багатьох факторів.

Усі розрахунки виконувалися за довірчої ймовірності 95%, тобто при отриманому обчисленому рівні значущості р<0,05 результати вважалися статистично значущими.

Модель прогнозування значень сумарного балу WOMAC залежно від метаболічних показників, віку пацієнта і тривалості перебігу ОА побудовано з використанням методів Data Mining (розкопки даних), а саме - техніки побудови дерев регресії з використанням методу C&RT (Classification And Regression Trees) [11]. При цьому для оптимального скорочення дерева регресії обрано правило зупинки за методом FACT з часткою некласифікованих спостережень не більше 1%.

РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

3.1 Стан клініко-рентгенологічних змін у хворих на остеоартроз, та при його поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу залежно від фенотипу хворих

Клініко-рентгенологічні зміни найбільшою мірою відображують ступінь виразності проявів захворення у хворих на остеоартроз.

Розподіл пацієнтів залежно від діагнозу та ступеня рентгенологічних змін наведено в таблиці 3.1

Таблиця 3.1 Показники рентгенографічного дослідження у хворих на ОА та при його поєднанні з ЦД 2-го типу та ожирінням

Стадії ОА (за J. Kellgren и J. Lawrence)	1 група ОА, n = 21	3-а група ОА + ЦД 2 типу з нормальною масою тіла, n = 28	3-б група ОА + ЦД 2 типу з ожирінням, n =35	Разом
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
I	6	7,14	5	5,95	0	0,00	11	13,09
II	10	11,91	17	20,24	20	23,81	47	55,96
III	5	5,95	6	7,14	15	17,86	26	30,95
Разом	21	25,00	28	33,33	35	41,67	84	100

Дані, наведені в таблиці, дозволяють стверджувати про статистично значущий зв'язок між ускладненням діагнозу та ступенем рентгенологічних змін за Kellgren (M-L 2=15,58361 p=0,00363<0,05). Величина коефіцієнта кореляції Гамма між цими змінними (Г=0,44444…, р=0,000150<0,05) також підтверджує наявність статистично значущого позитивного кореляційного зв'язку між ними.

Оцінюючи ступінь функціональної недстатності суглобів (таблиця 3.2), ми визначили статистично значущий зв'язок між ускладненням діагнозу та зростанням ступеня недостатності суглобів (M-L 2=23,77558 p=0,00057<0,05).

Таблиця 3.2 Показники ступеня функціональної недостатності суглобів у хворих на ОА та при його поєднанні з ЦД 2-го типу та ожирінням

Ступінь НФС	1 група ОА, n=21	3-а група ОА + ЦД 2 типу з нормальною масою тіла, n=28	3-б група ОА + ЦД 2 типу з ожирінням, n=35	Разом
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
0	5	5,95	2	2,38	0	0,00	7	8,33
I	10	11,91	7	8,33	7	8,33	24	28,57
II	6	7,15	19	22,62	25	29,76	50	59,53
III	0	0,00	0	0,00	3	3,57	3	3,57
Разом	21	25,00	28	33,33	35	41,67	84	100

Коефіцієнти кореляції Кендалла та Гамма між ступенем функціональної недостатності суглобів та діагнозом пацієнта (=0,407975, р=0,0000<<0,05; Г=0,635165, р=0,0000<<0,05) дозволяють зробити висновок про статистично значущий помірний вплив ускладнення діагнозу на ступінь виразності функціональної недостатності суглобів. Тобто при порівнянні груп хворих можна визначити вплив коморбідної патології на пребіг ОА. Механізми впливу ЦД на вираженість суглобового синдрому багатогранні. Один з механізмів пов'язаний з неврологічними порушеннями при ЦД - діабетичною дистальною сенсомоторною полінейропатією. Сенсорні й моторні зміни іннервації нижніх кінцівок можуть сприяти появі різних видів порушень чутливості, зниження сухожилкових рефлексів, слабкості м'язового апарату, що врешті-решт підсумку може впливати на вираженість суглобового синдрому [55]. Дані показників суб'єктивної оцінки свого стану хворими наведені у таблиці 3.3.

Примітка: 1. Ч Обчислене значення критерію Краскела--Уолліса (Н) та його значущість (р)

2. * - статистично значуща відмінність від групи з ізольованим ОА;

3. - статистично значуща відмінність від групи з ОА поєднаним з ЦД 2-го типу;

4. - статистично значуща відмінність від групи з ОА поєднаним з ЦД 2-го типу та з ожирінням.

Таблиця 3.3 Показники клінічного стану обстежених груп хворих (Me [LQ; UQ])

Показник	1 група ОА n=21	3-а група ОА + ЦД 2 типу з нормальною масою тіла n = 28	3-б група ОА + ЦД 2 типу з ожирінням n = 35	Усі групи разом n = 84	Статистична значущість розбіжностейЧ
ВАШ, спокій	40 [40; 45]	45 [40; 50]	50 [45; 55] *	45 [40; 50]	Н(2,84)= =16,23, р=0,0003< <0,05
ВАШ, рухи	60 [55; 65]	65 [60; 70]	65 [60; 75]	65 [60; 70]	Н(2,84)= =6,09, р=0,0475 0,05
Тест Лекена	4 [4; 5]	5 [4; 6]	5 [4; 7] *	5 [4; 6]	Н(2,84)= =8,38, р=0,0003< <0,05
Біль за WOMAC	25 [23; 26]	26 [24; 28]	28 [26; 30] *	26[24,5; 28,5]	Н(2,84)= =12,17, р=0,0023< <0,05
Скутість за WOMAC	5 [4; 5]	5 [4,5; 6]	9 [8; 10] *	6 [5; 8]	Н(2,84)= =55,87, р=0,0000< <0,05
Функціональна недостатність за WOMAC	55 [48; 58]	68 [61,5; 72] * ...

Подобные документы

• Клініко-морфологічна характеристика серцево-судинної системи та медико-соціальна реабілітація хворих на цукровий діабет 2 типу

  Медико-соціальне значення, традиційні принципи терапії цукрового діабету, рання діагностика, первинна та вторинна профілактика серцево-судинних ускладнень. Комплексна оцінка клініко-біохімічних та інструментальних методів досліджень хворих на діабет.
  
  автореферат [65,6 K], добавлен 05.02.2009
  

• Клініко-патогенетичне обґрунтування корекції шлункових дисритмій у хворих на цукровий діабет 2-го типу

  Клінічні особливості перебігу шлункових дисритмій у хворих на ЦД 2-го типу та ФД. Дослідженняи і аналіз вмісту гастроінтестинальних гормонів та стану вуглеводного обміну. Вплив мосаприду на показники МЕФШ у хворих з уповільненим спорожненням шлунку.
  
  автореферат [42,5 K], добавлен 21.03.2009
  

• Інфаркт міокарда у хворих на цукровий діабет 2 типу: особливості патогенезу, клінічного перебігу, лікування та прогнозування ускладнень

  Порушення вуглеводного обміну, діагностична й прогностична роль глікозильованого гемоглобіну у хворих на ІМ із супутнім ЦД 2 типу. Особливостей клінічного перебігу ІМ, поєднаного із ЦД 2 типу, найбільш значущі прогностичні фактори їх виникнення.
  
  автореферат [1,3 M], добавлен 11.04.2009
  

• Особливості гормонально-метаболічного гомеостазу у хворих на цукровий діабет 2 типу із симптоматичними психічними розладами та у хворих на шизофренію під впливом психотропної терапії

  Гормонально-метаболічний гомеостаз, клінічні прояви симптоматичних психічних розладів та методи оптимізації терапії хворих на цукровий діабет. Частота антропометричних показників, стан ліпідного метаболізму, порушення вуглеводного обміну при шизофренії.
  
  автореферат [36,7 K], добавлен 09.04.2009
  

• Інфаркт міокарда у хворих на цукровий діабет 2 типу: особливості патогенезу, клінічного перебігу, лікування та прогнозування ускладнень

  Критерії проведення раціональної фармакотерапії порушень вуглеводного обміну. Спосіб корекції гіпертригліцеридемії у хворих на інфаркт міокарда з порушеною функцією печінки. Особливості порушення вуглеводного обміну. Стан ліпідного обміну у хворих.
  
  автореферат [948,3 K], добавлен 21.03.2009
  

• Патогенетичні механізми ефективності застосування кардіоліну у хворих на ішемічну хворобу серця з супутньою патологією цукрового діабету

  Патофізіологічні особливості та причини розвитку ішемічної хвороби серця при наявному цукрового діабету 2 типу. Доцільність застосування кардіоліну як допоміжного фітотерапевтичного препарату у хворих. Поліпшення мозкового та коронарного кровотоку.
  
  статья [22,4 K], добавлен 06.09.2017
  

• Особливості розвитку абсолютної інсулінової недостатності у хворих на цукровий діабет 2 типу та обґрунтування диференційованої терапії

  Виявлення генетичної схильності хворих на цукровий діабет 2 типу до раннього розвитку абсолютної інсулінової недостатності, визначення наявності поліморфізму С-Т1858Т гену PTPN22 у хворих та оцінка його патогенетичного значення в еволюції захворювання.
  
  автореферат [82,2 K], добавлен 09.04.2009
  

• Обґрунтування диференційованих методів лікування генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу

  Характер клініко-рентгенологічного прояву пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу в залежності від тяжкості захворювання, характеристика параметрів ліпідного спектру сироватки крові. Можливість застосування показників в концентрації ІА-1В.
  
  автореферат [56,2 K], добавлен 03.04.2009
  

• Клініко-патогенетичне обґрунтування корекції порушення обміну кальцію в лікуванні хворих на остеоартроз з артеріальною гіпертензією

  Поширеність остеоартрозу в країнах світу. Порушення метаболізму кальцію. Особливості стану обміну кальцію шляхом вивчення його кишкової абсорбції, ниркової екскреції та механізмів регуляції кальцемії у хворих. Суглобовий синдром, стан кісткової тканини.
  
  автореферат [43,4 K], добавлен 21.03.2009
  

• Особливості перебігу дисциркуляторної енцефалопатії у хворих з цукровим діабетом ІІ типу

  Клінічні особливості перебігу дисциркуляторної енцефалопатії у хворих з цукровим діабетом ІІ типу. Структурних змін речовини головного мозку у обстежених хворих. Особливості церебральної і периферичної гемодинаміки. Метаболічні порушення у хворих.
  
  автореферат [36,8 K], добавлен 07.04.2009
  

• Значення змін геометричної моделі серця на виникнення аритмій у хворих з коморбідним перебігом артеріальної гіпертензії та цукрового діабету 2 типу

  Питання лікування пацієнтів з поєднаним перебігом артеріальної гіпертензії та цукрового діабету. Оцінка впливу підвищення артеріального тиску на розвиток гіпертрофічних типів ремоделювання серця. Особливості аритмій при цукровому діабеті 2 типу.
  
  статья [25,9 K], добавлен 24.11.2017
  

• Ефективність засобів фізичної реабілітації у осіб середнього віку з ускладненими формами цукрового діабету І типу

  Етіологія та патогенез цукрового діабету; клінічна характеристика хворих. Дослідження ефективності застосування програми реабілітації хворих. Вплив лікувальної гімнастики, масажу та методів фізіотерапії на функціональний стан нижніх кінцівок людини.
  
  дипломная работа [103,9 K], добавлен 22.01.2014
  

• Діастолічна функція серця у хворих на цукровий діабет 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця на фоні метаболічної терапії

  Вплив ступеня компенсації діабету та способу корекції вуглеводного обміну на виразність і частоту ДД міокарда у хворих із цукровим діабетом 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця. Вплив метаболічних препаратів на діастолічну функцію серця.
  
  автореферат [32,9 K], добавлен 12.03.2009
  

• Влияние жировой дистрофии печени на особенности течения сахарного диабета

  Основні клініко-діагностичні критерії, які відображають вплив жирової дистрофії печінки на перебіг цукрового діабету. Роль порушень білкового, ферментного, пігментного обмінів у хворих. Програми диференційованого лікування жирової дистрофії печінки.
  
  автореферат [38,8 K], добавлен 09.03.2009
  

• Автономна нейропатія у хворих цукровим діабетом 1 типу: риски, течія, діагностика і лікування

  Закономірності розвитку уражень АНС при цукровому діабеті. Методи ранньої діагностики, патогенетично-обґрунтованого лікування і профілактики ДАН у хворих на цукровий діабет 1 типу. Лікування сірковмісними препаратами та вплив їх на перебіг хвороби.
  
  автореферат [147,5 K], добавлен 17.02.2009
  

• Порівняльний аналіз енерготрат при заняттях силової та кардіологічної спрямованості у хворих на цукровий діабет ІІ типу

  Поняття цукрового діабету. Етіологія та патогенез. Основні засоби лікування та профілактики. Характеристика осіб другого зрілого віку. Енергетичні витрати людини під час виконання роботи різної інтенсивності. Лікувальне харчування і фізичні навантаження.
  
  дипломная работа [666,5 K], добавлен 15.09.2019
  

• Основні напрямки фізичної реабілітації хворих з діабетичною полінейропатією

  Цукровий діабет як надзвичайно небезпечна хвороба в історії світової медицини, розгляд неврологічних ускладнень. Аналіз проблем комплексного лікування хворих з діабетичною полінейропатією. Гіперглікемія як кардинальний симптом діабету другого типу.
  
  курсовая работа [109,3 K], добавлен 02.10.2013
  

• Патогенетичні зв'язки параметрів загальної адаптаційної реакції та імунітету у учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, хворих на хронічний пієлонефрит

  Визначення клініко-лабораторних, ендокринних і імунологічних показників у хворих на пієлонефрит, взаємозв’язок між параметрами адаптації і показниками імунітету. Зв'язок між адаптогенною і імуномоделюючою дією бальнеотерапії на курорті Трускавець.
  
  автореферат [88,8 K], добавлен 10.04.2009
  

• Клініко-діагностичне значення неоптерину у хворих на гострий коронарний синдром

  Динаміка рівнів неоптерину, цитокінів і С-реактивного білку. Дестабілізація ішемічної хвороби серця у хворих на різні клінічні варіанти гострого коронарного синдрому, прогнозування тяжкості перебігу та виникнення ускладнень у цій категорії хворих.
  
  автореферат [54,5 K], добавлен 19.03.2009
  

• Ефективність різних варіантів нейропротекторної терапії при кетоацидотичних кризах у хворих на цукровий діабет

  Цукровий діабет як медико-соціальна проблема, розповсюдження патологїї. Лікування цукрового діабету, декомпенсованого до кетоацидотичного кризу. Кисневий бюджет, мозковий метаболізм, гемодинаміка, стан когнітивних функцій - варіанти інтенсивної терапії.
  
  автореферат [37,4 K], добавлен 14.03.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам