Клініко-патогенетичні особливості поєднаного перебігу остеоартрозу та цукрового діабету 2-го типу

При аналізі взаємозв'язків між показниками ліпідного обміну і рівнем активності цитокінів і СРП було відмічено парні кореляційні взаємозалежності, які наведено в таблиці 3.12 у порядку спадання сили кореляційного зв'язку. Для визначення кореляції між показниками ліпідного обміну та рівнем СРП обчислювався коефіцієнт кореляції Кендалла (), для інших показників - коефіцієнт кореляції Спірмена (r). Обчислення проводилися з використанням даних усіх пацієнтів і контрольної групи здорових осіб.

Як бачимо, усі кореляції значущі, але сильною можна вважати лише одну - між рівнем ЗХС і IL-1. При вивченні кореляцій в окремих групах пацієнтів залежностей між активністю цитокинів і показниками ліпідного обміну в групі з ізольованим ОА не було знайдено. У групі з ізольованим перебігом ЦД 2-го типу було виявлено значущі сильні кореляції IL-1 з рівнем ЗХС (r=0,76, р=0,000079) і ХС ЛПНЩ (r=0,78, р=0,000049); та значущі помірні кореляції ФНП- з рівнем ЗХС (r=0,52, р=0,018865) та з ХС ЛПНЩ (r=0,53, р=0,017390).

Таблиця 3.12 Кореляційні зв'язки між показниками ліпідного обміну і активності цитокінів.

У групі з поєднаним перебігом ОА і ЦД 2-го типу зберігаються ті самі кореляції цитокінів ФНП- та IL-1 з рівнем ЗХС і ХС ЛПДНЩ, але всі вони в цій групі є помірними за силою (ФНП- з рівнем ЗХС (r=0,67, р=0,000102), з ХС ЛПНЩ (r=0,46, р=0,013484); IL-1 з рівнем ЗХС (r=0,69, р=0,000036), з ХС ЛПНЩ (r=0,06, р=0,000752). Крім того, в 3-а групі відмічається слабкий кореляційний зв'язок між рівнем ЗХС та СРБ (=0,39, р=0,003293).

Найбільше значущих кореляційних зв'язків спостерігалося в групі з поєднаним перебігом ОА і ЦД 2-го типу, ускладненими ожирінням. Коефіцієнти кореляцій між рівнем активності цитокинів і показниками ліпідного обміну у цій групі пацієнтів наведено в таблиці 3.13 у порядку зменьшення сили кореляційної залежності між досліджуваними показниками.

Таблиця 3.13 Кореляційні зв'язки між показниками ліпідного обміну й активності цитокінів у групі пацієнтів 3-б.

Очевидно, при поєднанні ОА та ЦД 2-го типу з ожирінням синтез цитокінів адипоцитами вісцеральної жирової тканини збільшується, що супроводжується негативними змінами в показниках ліпідного обміну, сприяє прогресуванню гіперліпідемії та подальшому формуванню метаболічного синдрому.

Також був проведний канонічний аналіз між списками показників ліпідного обміну й активності цитокінів, він дозволив з'ясувати, що між цими змінними існує досить сильний зв'язок, що характеризується канонічною кореляцією 0,75595 (р=0,0000<<0,05). Найбільший внесок в цю залежність з показників ліпідного обміну робить рівень ЗХС, а з цитокінів - рівень IL-1.

3.6 Взаємозв'язок між показниками вуглеводного, ліпідного обмінів, метаболізму кісткової тканини, рівнем цитокінів та клініко-рентгенологічними змінами у хворих на ОА та при його поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу та ожирінням

Проведений аналіз впливу цитокінів на клініко-рентгенологічні зміни поданий у таблиці у вигляді матриці кореляцій, в якій відображено значущі зв'язки між показниками рівня активності цитокінів і клініко-рентгенологічними змінами. Наведені в ній коефіцієнти кореляції обчислено для групи пацієнтів із ізольованим перебігом ОА (група 1), причому оцінка ступеня взаємної залежності для рівня СРП, ступеня функціональної недостатності суглобів і рентгеноголічних змін за Kellgren між собою та з іншими досліджуваними змінними проводилася за допомогою обчислення коефіцієнту кореляції Кендалла, для інших змінних використовувася ранговий коефіцієнт кореляції Спірмена (р<0,05). Незаповнені віконця відповідають відсутності значущої кореляції між змінними (p>0,05).

Як бачимо з даних таблиці 3.14, у групі з ізольованим перебігом ОА всі показники рівня активності цитокінів та СРП були пов'язані з такими оцінками клініко-рентгенологічних змін: функціональною недостатністю суглоба, ступенем рентгенологічних змін за Kellgren, рівнем болю за шкалою WOMAC.

Таблиця 3.14 Кореляції між показниками рівня активності цитокінів і клініко-рентгенологічними змінами у пацієнтів із ізольованим перебігом ОА.

Примітка: 0,7 - 1 - сильна залежність, 0,3 - 0,69 - середня залежність, 0 - 0,29 - слабка залежність; р<0,05

Усі ці кореляції були позитивними, значущими, але доволі помірними. Скутість і функціональна недостатність за WOMAC не були пов'язані з жодним з показників активності цитокінів. До того ж, спостерігалися помірні кореляції IL-1 із ВАШ у русі та сумарним балом WOMAC. Рівень СРП помірно був пов'язаний з ВАШ у стані спокою та сумарним балом WOMAC і слабко - з індексом Лекена.

Як бачимо з таблиці 3.15, у групі пацієнтів з поєднаним перебігом ОА і ЦД 2-го типу також виявлено помірні кореляційні зв'язки між активністю цитокінів і клініко-рентгенологічними змінами. Однак показники, між якими знайдено статистично значущі зв'язки, є дещо іншими, ніж у групі з ізольованим перебігом ОА. Так, не було виявлено зв'язку між функціональною недостатністю суглоба та рівнем цитокінів і СРП, як і їх зв'язку із сумарним балом WOMAC, але слід відмітити появу помірної кореляції між рівнем ФНП- і скутістю за WOMAC, а також слабкої корляції між рівнем СРП і функціональною недостатністю за WOMAC.

Таблиця 3.15 Кореляції між показниками рівня активності цитокінів і клініко-рентгенологічними змінами у пацієнтів із поєднаним перебігом ОА і ЦД 2 типу.

Примітка: 0,7 - 1 - сильна залежність, 0,3 - 0,69 - середня залежність, 0 - 0,29 - слабка залежність; р<0,05

При ускладненні поєднаного пребігу ОА і ЦД 2-го типу ожирінням маємо значущість зв'язків усіх показників клініко-рентгологічної картини з усіма показниками активності цитокінів. Коефіцієнти кореляцій для цієї групи пацієнтів наведено в таблиці 3.16.

Було визначено, що зв'язки показників болю за WOMAC та сумарного балу за WOMAC з ФНП- і IL-1 досягають майже рівня сильної залежності, інші кореляційні звязки між активністю цитокінів і клініко-рентгенологічними змінами статистично значущі, але вони є помірної сили чи слабкими.

Під час вивчення кореляційних взаємозалежностей між показниками клініко-рентгенологічних змін і метаболізму кісткової тканини було з'ясовано, що у пацієнтів з ізольованим перебігом ОА значущими є три негативні залежності помірної сили, що виявлялися для рівня остеокальцину із болем за WOMAC (r=-0,64, p=0,002), сумарним балом WOMAC (r=-0,47, p=0,03) і рентгенологічними змінами за Kellgren (=-0,37, p=0,018).

Таблиця 3.16 Кореляції між показниками рівня активності цитокінів і клініко-рентгенологічними змінами у пацієнтів із поєднаним перебігом ОА і ЦД 2-го типу та ожирінням

Примітка: 0,7 - 1 - сильна залежність, 0,3 - 0,69 - середня залежність, 0 - 0,29 - слабка залежність; р<0,05

При поєднаному перебігу ОА і ЦД 2-го типу спостерігалися теж, як і при ізольованому ОА, значущі помірні негативні кореляції між остеокальцином та ступенем рентгенологічних змін за Kellgren (=-0,38, p=0,004) і рівнем болю за WOMAC (r=-0,658961, p=0,0007). Кореляція остеокальцину із рівнем скутості за WOMAC у групі з поєднаним перебігом ОА і ЦД 2-го типу відсутня, однак з'явилася помірна значуща кореляція остеокальцину з іншим показником рівня болю - з ВАШ під час руху (r=-0,497015, p=0,007131).

Найбільша кількість кореляційних зв'язків між показниками метаболізму кісткової тканини і клініко-рентгенологічними змінами спостерігається в групі пацієнтів із поєднаним перебігом ОА і ЦД 2-го типу, що ускладнені ожирінням. Коефіцієнти кореляцій для цієї групи наведено в таблиці 3.17.

Таблиця 3.17 Кореляції між показниками метаболізму кісткової тканини і клініко-рентгенологічними змінами у пацієнтів із поєднаним перебігом ОА і ЦД 2-го типу, що ускладнені ожирінням

Примітка: 0,7 - 1 - сильна залежність, 0,3 - 0,69 - середня залежність, 0 - 0,29 - слабка залежність; р<0,05

Як бачимо з наведених даних, майже всі показникі метаболізму кісткової тканини, крім рівня фосфору, мають зв'язок з клініко-рентгенологічною картиною. Найбільш виразним є зв'язок між рівнем остеокальцину і тестом Лекена (r=-0,71; p<0,05) та із сумарним балом за WOMAC (r=-0,67; p<0,05).

При аналізі зв'язків ліпідного обміну з клініко-рентгенологічною картиною при ізольованому перебігу ОА жодних парних кореляцій між показниками виявлено не було. Але в цій групі при проведенні канонічного аналізу було виявлено дуже сильну кореляцію між списками показників ліпідного обміну і клінічної картини. Таким чином, у пацієнтів з ізольованим перебігом ОА існує сильний множинний зв'язок між ліпідним обміном і ускладненнями клінічної картини (канонічна кореляція=0,994300, р=0,0017), найбільший внесок у який із показників клінічної картини робить сумарний бал WOMAC, а з показників ліпідного обміну ЗХ і ЗХ ЛПНЩ.

При поєднаному перебігу ОА і ЦД 2-го типу знайдено дві помірні позитивні кореляції бальної оцінки болю за WOMAC із рівнем ЗХ (r=0,48, p=0,01) і ХС ЛПНЩ (r=0,41, p=0,03). Крім того, рівень ЗХ був пов'язаний і з оцінкою болю при рухах за шкалою ВАШ (r=0,45, p=0,017), а рентгенологіні зміни за Kellgren були пов'язані помірними кореляційним зв'язками з рівнем ЗХ (=0,40, p=0,0026) і ХС ЛПНЩ (=0,399, p=0,003).

У групі пацєнтів, у яких поєднаний перебіг ОА і ЦД 2-го типу був ускладнений ожирінням, виявлено набагато більше зв'язків між показниками ліпідного обміну і клініко-рентгенологічними змінами. Коефіцієнти кореляцій для цієї групи наведено в таблиці 3.18.

На основі проведеного аналізу в групі 3-б, по-перше, можемо виокремити три показники клінічної картини, що корелювали з усіма досліджуваними характеристиками ліпідного обміну: це ступінь рентгенологічних змін за Kellgren, біль за ВАШ під час руху і біль за WOMAC. Рівень ЗХ був пов'язаний помірними позитивними кореляціями майже з усіма показниками клініко-рентгенологічних змін, крім ступеня функціональної недостатності суглоба і рівня болю у стані спокою за ВАШ.

При вивченні зв'язків вуглеводного обміну й показників вираженості клініко-рентгенологічних змін у групі пацієнтів із ізольованим ОА значущих кореляційних зв'язків між показниками виявлено не було. У групі з поєднаним перебігом ОА і ЦД 2-го типу виявлено позитивні парні кореляції ступеня рентгенологічних змін за Kellgren із рівнем ГКН (=0,31, р=0,02) та індексом НОМА (=0,297, р=0,026).

Таблиця 3.18 Кореляції між показниками ліпідного обміну і клініко-рентгенологічними змінами у пацієнтів із поєднаним перебігом ОА і ЦД 2-го типу, що ускладнені ожирінням

Примітка: 0,7 - 1 - сильна залежність, 0,3 - 0,69 - середня залежність, 0 - 0,29 - слабка залежність; р<0,05

Помірні кореляції пов'язують бальну оцінку болю за WOMAC із такими показниками вуглеводного обміну, як ГКН (r=0,48, p=0,01), інсулін (r=0,42, p=0,03) і НОМА (r=0,53, p=0,004). Біль за ВАШ при рухах помірно пов'язаний з ГКН (r=0,42, p=0,02) та індексом НОМА (r=0,46, p=0,01). Крім того, маємо помірні кореляції рівня HbA1C з результатами тесту Лекена (r=0,43, p=0,02) і скутості за WOMAC (r=0,55, p=0,003).

Як завжди, найбільша кількість кореляційних зв'язків спостерігалася у групі пацієнтів із найбільшою коморбідністю (групі 3-б). Коефіцієнти кореляцій між показниками вуглеводного обміну і клініко-рентгенологічними змінами, обчислені для пацієнтів цієї групи наведено в таблиці 3.19.

Таблиця 3.19 Кореляції між показниками вуглеводного обміну і клініко-рентгенологічними змінами у пацієнтів із поєднаним перебігом ОА і ЦД 2-го типу та ожирінням

Примітка: 0,7 - 1 - сильна залежність, 0,3 - 0,69 - середня залежність, 0 - 0,29 - слабка залежність; р<0,05

Усі кореляції, що ми бачимо в таблиці, позитивні. Крім того, можемо виокремити один з показників тяжкості клінічної картини - індекс Лекена, що в цій групі пацієнтів пов'язаний із усіма характеристиками вуглеводного обміну; а також скутість за WOMAC, що не пов'язана із жодною серед досліджуваних характеристик вуглеводного обміну. Рівень інсуліну в групі 3-б не пов'язаний з якимись показниками клініко-рентгенологічних змін, окрім тесту Лекена, а рівень ГКН помірно корелює з усіма показниками клініко-рентгенологічних змін.

3.7 Вплив метаболічних порушеннь на клінічні прояви остеоартрозу та спосіб прогнозування перебігу остеоартрозу

Для визначення впливу метаболічних порушень на клінічні прояви ОА були відібрані пацієнти з наявністю проявів МС серед усіх обстежуваних хворих. Кількість цих хворих становила 63 особи. При оцінці антропометричних даних пацієнтів з ОА було відмічено, що значення ІМТ пацієнтів з ОА в середньому становив 30,07±0,76 кг/м2 та перевищував цей показник у контрольній групі (M-W Z=-5,16351, p<0,05) (табл. 3.20). При цьому надлишкову вагу тіла було діагностовано у 25%, 1 ступінь ожиріння -- 16,7%, 2 ступінь - 15,4% та 3 ступінь ожиріння - 9,5% хворих. Було виявлено, що ОА частіше зустрічається у хворих з підвищеною масою тіла - у 67% і у 33% з нормальною масою тіла. Абдомінальне ожиріння було виявлено у 65,5 % пацієнтів ( у 65% чоловіків, та 64% жінок). Це узгоджується з літературними даними щодо ролі ожиріння у розвитку ОА [178,216]. цитокін остеоартроз діабет метаболізм

При аналізі показників артеріального тиску (АТ) було виявлено, що підвищений АТ спостерігався у 65,5% хворих, з них пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) 1 ступеня - 67%, 2 - 33% хворих

Аналізуючи показники вуглеводного обміну, ми виявили ЦД у 75% хворих. Визначено, що рівень ГКН корелював з ІМТ (r=0,77 р<0,05), ОТ (r=0,64; р<0,05), співвідношенням ОТ/ОС (r=0,60; р<0,05), та показниками АТ: САТ(r=0,57; р<0,05), та ДАТ(r=0,53; р<0,05). Рівень НbA1c корелював з ІМТ (r=0,72 р<0,05), ОТ (r=0,63; р<0,05), співвідношенням ОТ/ОС (r=0,64; р<0,05).

Таблиця 3.20 Клініко-біохімічні показники досліджуваних хворих

Примітка: 1. n - кількість спостережень;

2. М - вибіркове середнє;

3. m - стандартна похибка середнього;

4. *- статистична значущість відмінностей (р<0,05) між групами.

Кореляційний аналіз також виявив значні позитивні зв'язки між показниками HOMA-IR та ІМТ (r=0,88; р<0,05), ОТ (r=0,78; р<0,05), співвідношенням ОТ/ОС (r=0,74; р<0,05), та показниками САТ (r=0,53; р<0,05), та ДАТ (r=0,47; р<0,05). ІР сприяє збільшенню продукції глікозильованих сполук, викликає підвищене утворення кисневих радикалів, що впливають на дисфункцію хондроцитів, а також деструкцію субхондральної кістки [22].

Вивчення показників ліпідного обміну виявило, що дисліпідемія зустрічалась у 85% хворих. При цьому у 94% хворих була виявлена гіперхолестеринемія, у 77,5% -- підвищення ТГ, у 78% -- підвищення ХСЛПНЩ (р<0,05). Був відмічений виразний зв'язок між ЗХС та співвідношенням ОТ/ОС (r=0,52; р<0,05), показниками САТ (r=0,73; р<0,05), та ДАТ (r=0,59; р<0,05). Було визначено зв'язок показників ліпідного обміну з ІМТ, а саме ЗХС (r=0,66; р<0,05), ТГ (r=0,50; р<0,05), ХСЛПНЩ (r=0,49; р<0,05). Пряма залежність спостерігалась між ОТ та підвищенням концентрації ЗХС (r=0,56; р<0,05), ХСЛПНЩ (r=0,37; р<0,05), та ТГ (r=0,58; р<0,05). Спостерігався зв'язок між показниками ліпідного та вуглеводного обміну, а саме між ЗХС та ГКН (r=0,52; р<0,05), НbA1c (r=0,42; р<0,05), ІРІ (r=0,45; р<0,05), індексом HOMA-IR (r=0,52; р<0,05); ТГ та ГКН (r=0,42; р<0,05), НbA1c (r=0,42; р<0,05), ІРІ (r=0,42; р<0,05), індексом HOMA-IR (r=0,47; р<0,05); ХСЛПНЩ та ГКН (r=0,36; р<0,05), НbA1c (r=0,24; р<0,05), ІРІ (r=0,29; р<0,05), індексом HOMA-IR (r=0,35; р<0,05), що підтверджує дані, що під впливом ІР відбувається зміна активності ліпопротеінліпази і печінкової трігліцеридліпази, що є причиною збільшення синтезу й секреції ЛПДНЩ, порушення їх елімінації, відбувається збільшення рівня ліпопротеїдів, збагачених ТГ, концентрації ХСЛПНЩ і зниження ХСЛПВЩ, підвищення синтезу і секреції аполіпопротеїну-В.

Під час аналізу впливу показників метаболічного синдрому на індекс WOMAC було виявлено значний вплив цих показників на клінічний перебіг ОА, а саме, визначено значний кореляційний зв'язок між індексом WOMAC та ОТ (r=0,48; р<0,05), САТ (r=0,56; р<0,05), рівнем ХСЛПНП (r=0,35; р<0,05), ТГ (r=0,24; р<0,05), HbA1с(r=0,54; р<0,05), тривалістю ОА (r=0,24; р<0,05). З урахуванням цих даних було побудовано модель дерева регресії для прогнозування сумарного балу за шкалою WOMAC залежно від характеристик метаболічного синдрому: ОТ; HbA1C, ХСЛПНП, ТГ, значення АТ. Додатково як предиктори тяжкості ОА використовувалися показники віку пацієнтів і тривалості ОА. Вирішальні правила прогнозування сумарного балу за шкалою WOMAC на основі побудованої моделі показано на рис. 3.23. Модель дерева регресії розподіляє множину пацієнтів на непересічні підмножини, що характеризуються певними діапазонами значень, які, у свою чергу, пояснюють змінні, і для кожної такої підмножини пацієнтів ставить у відповідність значення сумарного балу шкали WOMAC. Використання цього методу дає можливість з ймовірністю 86,1% спрогнозувати виразність больового синдрому та недостатність функції суглобів, тобто визначити кількість балів, які отримає пацієнт за шкалою WOMAC, без проведення опитування, а тільки використовуючи вищезазначені показники МС.

Коефіцієнт детермінації для побудованої моделі R2=0,861125, тобто виділені правила на 86,1% пояснюють мінливість змінної «сумарний бал WOMAC» залежно від значень розглянутих пояснюючих змінних. Середня відносна похибка MAPE=0,0550915, тобто модель помиляється в середньому на 5,51%. Середня абсолютна похибка MAD = 5,548951, тобто прогноз моделі в середньому помиляється на 5,5 бала. Кореляційне відношення =0,861125 свідчить про досить сильний зв'язок між реальними й спрогнозованими даними.

Рисунок 3.23. Дерево регресії для прогнозування сумарного бала за шкалою WOMAC залежно від метаболічних показників

Важливість пояснюючих змінних, які використовувались для побудови моделі прогнозування, представлено в рис. 3.24

Рис. 3.24. Змінні, які використовувались для побудови моделі прогнозування, та їх важливість у моделі

Було виявлено, що найбільш важливими змінними для прогнозування сумарного балу за WOMAC є ОТ та рівень HbA1C, дещо меншу важливість має САТ, потім - рівні ТГ та ХСЛПНП. Найменш важливими змінними в даній моделі є тривалість ОА та вік пацієнта.

3.8 Результати ефективності лікування хворих на остеоартроз у поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу з нормальною масою тіла

При триваючому впливі метаболічних порушень, гіперліпідемії можливе прогресування запальних змін у суглобах з подальшою деструкцією суглобого хряща й інвалидізацією пацієнта. Тому при лікуванні необхідно насамперед, виключити фактори, що впливають на розвиток системного запалення.

Усі хворі на ОА при сполученні з ЦД 2-го типу з нормальною масою тіла отримували збалансоване харчування із вмістом білків до 100-120 г/добу, обмеженою кількістю тваринних жирів, збагачених ліпотропними факторами (сир, гречана, пшенична, вівсяна крупа), зїжею, збагаченою клітковиною, сіркою (аспарагус, часник, цибуля), яка необхідна для побудови кісток, хряща та сполучної тканини, вітамінами й мікроелементами. Дієта має істотне значення в лікуванні хворих на ОА, тому що повина попереджати появу зайвої ваги. Усі хворі дотримувались лікувального режиму. Також важливим фактором досягнення позитивного результату при ОА є виконання фізичних вправ. Фізичні методи лікування відіграють важливу роль у терапії ОА, оскільки сприяють покращенню функції суглобів і збільшенню витривалості та сили м'язів. Для лікування ОА був призначений препарат діацереїн у дозуванні 50 мг 1 раз на день протягом перших двох тижнів і 50 мг двічі на день на подальший період лікування. Для досягнення задовільних показників глікемії хворі на ЦД 2-го типу при поєднанні ОА з нормальною масою тіла отримували пероральні гіпоглікемічні препарати - метформін (500, 1000 мг/добу), при вторинній інсулінозалежності - інсулінотерапію. За наявності виразної дисліпідемії були призначені гіполіпідемічні препарати. Для зменшення окислювального стресу хворим було призначено токоферолу ацетат (вітамін Е - 400-600 мг/добу).

Як критерії ефективності використовувались такі показники: вираженість больового синдрому у стані спокою та при рухах за ВАШ, індекс WOMAC (з підрахунком балів больового синдрому, скутості, недостатності функції суглобів та загальним балом), тест Лекена, дані лабораторного дослідження (показники вуглеводного, ліпідного обмінів, показники метаболізму кісткової тканини та вміст цитокінів).

У результаті проведеного лікування відзначено покращення загального стану пацієнтів, зменшення проявів больового синдрому як у стані спокою, так і при рухах, зменшеня скутості, покращення функції суглобів.

Як бачимо з даних таблиці 3.21, усі досліджувані показникі тяжкості перебігу ОА статистично значущо знизились у результаті лікування, що свідчить про його успішність у цій групі хворих.

У результаті проведеного лікування показники рівня цитокінів були значно нижчими, що може бути пов'язано з впливом діацереїну на концентрацію антагоніста рецептора ІЛ-1, підвищеня якого викликає блокади «низхідного сигнального шляху», а внутрішньоклітинна блокада активації і транслокації NFkв в ядро, призводить до зниження експресії NFkв -залежних генів, у тому числі, відповідальних за продукцію прозапальних цитокінів: ФНП-б, ИЛ-1в, ІЛ-6, оксиду азоту та ММП, які сприяють посиленому руйнуванню компонетів хрящового матриксу.

Таблиця 3.21 Зміни показників клінічного стану пацієнтів з поєднаним перебігом ОА і ЦД 2-го типу в результаті лікування

Примітка: † -- статистично значуща відмінність значень показнику між групами 3-а і 3-б до лікування

Крім цього, було відмічено статистично значуще зменшення рівня СРП на тлі проведеної терапії. (Табл.3.22).

Таблиця 3.22 Зміна показників рівня активності цитокінів та СРП у пацієнтів з поєднаним перебігом ОА і ЦД 2-го типу в результаті лікування.

Примітка:† -- статистично значуща відмінність значень показника від групи до лікування;

Аналізуючи показники метаболізму кісткової тканини, маємо відзначити статистично значуще змінення всіх показників, крім вмісту кальцитоніну, що підтверджує дані літератури про вплив діацереїну на стан мінеральної щільності кісткової тканини, яка була вивчена на моделі оваріоектомованих щурів, у яких він знижував рівень лужної фосфатази (Табл.3.23).

Таблиця 3.23 Зміна показників метаболізму кісткової тканини пацієнтів з поєднаним перебігом ОА і ЦД 2-го типу в результаті лікування.

Гіперінсулінемія, глюкозотоксичність сприяють швидкому розвитку ускладнень ЦД і виснаженню інсулярного апарату. Призначення пероральних цукрознижувальних засобів або інтенсивної інсулінотерапії є необхідною умовою ефективного лікування ЦД. На фоні корекції проводимої цукровознижуючої терапії, що проводилася, було відмічено покращення показників вуглеводного обміну, що можна побачити з таблиці.3.24

Таблиця 3.24 Зміна показників вуглеводного обміну у пацієнтів з поєднаним перебігом ОА і ЦД 2-го типу в результаті лікування.

Треба зазначити, що в умовах гіперінсулінемії глюкоза метаболізується в жирні кислоти з подальшим синтезом жирів і відкладенням їх у жировій тканині. Жирні кислоти в підвищеній концентрації знижують активність ліпопротеїдліпази та інших ферментів у тканинах і посилюють їх резистентність до інсуліну. Використовуючи жирні кіслоти як енергосубстрат, печінка починає синтезувати велику кількість ТГ. Знижується рівень ХС ЛПВЩ через прискорення їх розпаду і уповільнення синтезу в умовах порушеної активності ліпопротеїдліпази. Гіперінсулінемія сприяє посиленню синтезу ХС ЛПДНЩ. Тому включення до комплексної терапії ЦД 2 типу гіполіпідемічних препаратів є доцільним.

Таблиця 3.25 Зміна показників ліпідного обміну у пацієнтів з поєднаним перебігом ОА і ЦД 2-го типу в результаті лікування.

Таким чином, використання комплексної терапевтичної схеми лікування хворим на ОА у поєднанні з ЦД 2-го типу було патогенетично обґрунтованим та сприяло усуненню більшості скарг та клінічних проявів хвороби, відновленню вуглеводного, ліпідного обмінів, покращенню стану метаболізму кісткової тканини, рівня цитокінів та зниженню запального процесу.

Отримані результати засвідчують статистично достовірну та клінічно доведену ефективність діацереїну у зменшенні вираженості болю та функціональної здатності суглобів пацієнтів з ОА колінних суглобів. Крім того, додаткове призначення альфа-токоферолу ацетату сприяло ефективній інгібіції активації цитокін-індукованого NFкв, який відіграє критичну роль в індукції iNOS [193]. Побічно токоферолу ацетат діє як антиоксидант, який інгібує ІЛ-1в и ФНП-б та окислювальний стрес, що, у свою чергу, підвищує активацію NFкв. Імовірно, саме ці реакції лежать в основі протективної дії препарату й забезпечують терапевтичний ефект, виражені антиоксидантні властивості, запобігають оксидативним ураженням ендотелію та еритроцитів, він є кофактором у синтезі глутатіону - важливого фактора ферментної системи антиоксидантного захисту [140].

Таким чином, можна відмітити, що призначення комплексної терапії, до якої входить діацереїн, токоферолу ацетат, цукровознижвальні та гіполіпідемічні препарати, є ефективним в лікуванні ОА на фоні ЦД 2-го типу.

3.9 Результати ефективності лікування хворих на остеоартроз у поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу з підвищеною масою тіла залежно від ступеня ожиріння

Остеоартроз часто виникає на фоні ожиріння. Крім того, часте поєднання ожиріння з ЦД 2-го типу та МС. Перш за все, це стосується ОА колінних суглобів, при якому виявлено виражену залежність між ІМТ і ризиком захворювання [41].

Порушення регуляції синтезу й секреції сигнальних речовин жировою тканиною може слугувати сполучною ланкою, за допомогою якої ожиріння і ІР стають факторами ризику розвитку ОА, оскільки активізують дегенеративно-запальні процеси в суглобових структурах. Адипоцити вісцерального жиру мають високу щільність і чутливість до в-блокаторів (особливо в-3 типу), рецепторів кортизолу й андрогенів, але при цьому низьку щільність і чутливість інсулінових рецепторів та б-адренорецепторів. Незначний вплив інсуліну в абдомінальній жирової тканини сприяє підвищеній продукції ВЖК. ІР являє собою зниження біологічних ефектів інсуліну в різних органах і тканинах. При цьому виникає необхідність у збільшенні кількості інсуліну для компенсації стану ІР. Розвивається компенсаторна гіперінсулінемія, яка посилює поглинання глюкози периферійними тканинами, а також зменшує продукцію глюкози печінкою. Гіперінсулінемія, з одного боку, необхідна для подолання ІР, а з іншого - являє собою патологічний процес, що сприяє виникненню і розвитку метаболічних, гемодинамічних і системних порушень. Порушення метаболізму інсуліну при ожирінні також сприяє погіршенню анаболічних процесів у хондроцитах, якщо враховувати їх чутливість до інсуліну [221].

На даний час ожиріння розглядається як стан хронічного підгострого системного запалення, що пов'язано зі збільшенням синтезу прозапальних цитокінів як адипоцитами, так і макрофагами жирової тканини (наприклад, ІЛ-1в, ФНП-б, СРП. При цьому кількість макрофагів, які мігрують в жирову тканину (особливо у вісцеральну), тим більша, чим вища вираженість ІР [222]. Це робить вагомий внесок у розвиток остеоартрозу, який також розцінюється як низькозапальний стан. Запалення посилює руйнування хряща, оскільки прозапальні цитокіни сприяють вивільненню хондроцитами ферментів - матриксних металопротеаз, активаторів плазміногену, що ушкоджують колаген і протеоглікани хряща [215]. Стимулюючи проліферацію фібробластів, синтез простагландинів, фактора активації тромбоцитів, супероксидних радикалів і пригнічуючи синтез колагену та протеогліканів, ФНП-б посилює деструктивні ефекти в суглобових структурах. Істотний вплив на прогресування деградації хряща при остеоартрозі чинить порушення синтезу або дії анаболічних медіаторів - ІФР-1 і ТФР-в, активність яких пов'язана з репарацією хрящової тканини.

У зв'язку з вищезазначеним, комплексна терапія ОА у поєднанні з ЦД 2 типу та ожирінням обов'язково мала включати в себе модифікацію способу життя (поступове зниження маси тіла на 1,6-2 кг/місяць), оптимізацію фізичної активності (ступінь зниження інсулінорезистентності, як правило, корелює з інтенсивністю фізичних вправ); дієтотерапію (раціональне низькокалорійне харчування (від 1200 до 600 ккал/добу) з обмеженним вживанням жиру, консервованих продуктів, алкогольних напоїв і збагачення їжі вітамінами й натуральними пребіотиками (фрукти, топінамбур, цибуля-порей, артішок); корекцію метаболічних порушень: лікування інсулінорезистентності, дисліпідемії, гіперглікемії; лікування ОА.

Усі хворі на ОА при сполученні з ЦД 2-го типу з підвищеною масою тіла отримували збалансоване харчування з обмеженою кількістю тваринних жирів, збагачених ліпотропними факторами (сир, гречана, пшенична, вівсяна крупа), з їжею, збагаченою клітковиною, сіркою (аспарагус, часник, цибуля), яка необхідна для побудови кісток, хряща та сполучної тканини, вітамінами й мікроелементами. Усі хворі дотримувались лікувального режиму. Також важливим фактором досягнення позитивного результату при ОА є виконання фізичних вправ. Фізичні методи лікування відіграють важливу роль у лікуванні ОА, оскільки сприяють покращенню функції суглобів і збільшенню витривалості і сили м'язів.

Добре відомо, що фізична активність може мати анаболічну дію на кістки завдяки стимуляції формування кістки, тим часом як низька активність пов'язана з підвищенням резорбції кістки [165]. Крім того, було отримано дані щодо позитивного впливу фізичних вправ на покращення гомеостазу глюкози, що опосередковано може бути пов'язане з півищенням рівня циркулюючого остеокальцину [154]. Для лікування ОА був призначений препарат діацереїн у дозуванні 50 мг 1 раз на день протягом перших двох тижнів і 50 мг двічі на день упродовж подальшого періоду лікування. Для досягнення задовільних показників глікемії хворі на ЦД 2-го типу при поєднанні ОА з нормальною масою тіла отримували пероральні гіпоглікемічні препарати - метформін (500, 1000 мг/добу), при вторинній інсулінозалежності - інсулінотерапію. За наявності виразної дисліпідемії були призначені гіполіпідемічні препарати. Для зменшення окислювального стресу хворим було призначено токоферолу ацетат (вітамін Е - 400-600 мг/добу).

Як критерії ефективності використовувались такі показники: вираженість больового синдрому у стані спокою та під час рухів за ВАШ, індекс WOMAC ( з підрахунком балів больового синдрому, скутості, недостатності функції суглобів та загальним балом), тестом Лекена, дані лабораторного дослідження (показників вуглеводного, ліпідного обмінів, показників метаболізму кісткової тканини та вмі...