Клініко-патогенетичні особливості поєднаного перебігу остеоартрозу та цукрового діабету 2-го типу

Як видно з таблиці 3.4, статистично значущі розбіжності між п'ятьма досліджуваними групами спостерігалися в значеннях усіх показників вуглеводного обміну. Проте при проведенні попарних порівнянь було виявлено, що розбіжності не між усіма парами груп є статистично значущими. Так, слід зазначити, що на підвищення значень ГКН та HbA1C впливає лише наявність ЦД 2-го типу (рис.3.4, рис. 3.5). Тобто для цих показників немає значущої різниці між групами здорових осіб (контролем) та осіб з ізольованим перебігом ОА, а також не виявлено різниці між групами з ізольованим перебігом ЦД 2-го типу, ЦД 2-го типу, поєднаним з ОА, та поєднанням ЦД 2-го типу з ОА і ожирінням; проте статистична значущість проявляється між групами з наявністю та відсутністю ЦД 2-го типу.

Таблиця 3.4 Показники вуглеводного обміну у хворих на остеоартроз, цукровий діабет 2-го типу та при їх поєднанні залежно від трофологічного статусу та у контрольної групи здорових осіб

Показник	Контрольна група n = 20	1 група ОА n = 21	2 група ЦД 2 типу n = 20	3-а група ОА + ЦД 2 типу з нормальною масою тіла n = 28	3-б група ОА + ЦД 2 типу з ожирінням n = 35	Статистична значущість розбіжностейЧ
ГКН, ммоль/л Me [LQ; UQ]	4,05 [3,75; 4,35]	4,9 [4,1; 5,2] ‡	8,2 [7,6; 9,2] *#	8,7 [7,4; 9,7] *#	10,1 [8,9; 11,0] *#	Н(4,124)=91,02, р=0,0000< <0,05
M ± m	4,07 0,08	4,77 0,12	8,21 0,30	8,68 0,31	9,97 0,25
Інсулін, мкМО/мл Me [LQ; UQ]	8,7 [6,8; 10,0]	9,3 [6,6; 10,1] ‡	13,1 [11,3; 14,8] *#	12,8 [11,95; 14,0] *#	22,5 [20,1; 23,3] *‡#	Н(4,124)=100,7, р=0,000< <0,05
M ± m	8,40 0,43	8,54 0,57	12,95 0,52	13,12 0,37	22,20 0,38
HbAC1, % Me [LQ; UQ]	4,6 [4,3; 4,9]	5,6 [5,0; 5,8] ‡	8,75 [7,8; 9,25] *#	8,75 [7,8; 9,45] *#	9,7 [8,6; 11,1] *#	Н(4,124)=87,85, р=0,000< <0,05
M ± m	4,64 0,10	5,40 0,11	8,45 0,26	8,64 0,21	9,61 0,28
НОМА Me [LQ; UQ]	1,6 [1,2; 1,7]	1,8 [1,3; 2,3] ‡	4,7 [3,9; 5,6] *#	4,75 [4,1; 5,8] *#	9,1 [8,1; 11,6] *‡#	Н(4,124)=107,7, р=0,000< <0,05
M ± m	1,51 0,08	1,82 0,14	4,70 0,25	5,15 0,27	9,75 0,34

Примітка: 1. Ч Обчислене значення критерію Краскела--Уолліса (Н) та його значущість (р) 2. # - статистично значуща відмінність від контрольної групи.

3 .* - статистично значуща відмінність від групи з ізольованим ОА;

4. ‡ - статистично значуща відмінність від групи з ізольованим ЦД 2-го типу;

5. - статистично значуща відмінність від групи з ОА, поєднаним з ЦД 2-го типу;

6. - статистично значуща відмінність від групи з ОА, поєднаним з ЦД 2-го типу та з ожирінням;

Рис.3.4. Графік розмаху значень ГКН (ммоль/л) у досліджуваних групах пацієнтів

Однак варто зазначити, що найбільший рівень ГКН та HbA1C відмічався у в 3-б групі з поєднанням ОА, ЦД 2-го типу та ожиріння. Іншими словами, розбіжність значень ГКН та HbA1C у досліджуваних групах пацієнтів можна проілюструвати таким рядом переваг:

контроль=ОА<ЦД-2=ОА+ ЦД-2=ОА+ ЦД-2+ожиріння

Рис. 3.5. Графік розмаху значень HbA1C (%) у досліджуваних групах пацієнтів

При гіперглікемії вільні радикали кисню утворюються безпосередньо з глюкози, що запускає каскад реакцій вільнорадикального перекисного окиснення ліпідів та білків. При цьому виникає так зване порочне коло: гіпоксія призводить до подальшого посилення процесів пероксидного окиснення білків та ліпідів, збільшення модифікованої атерогенної фракції ліпопротеїнів, інгібування ферментативної ланки антиоксидантного захисту, що надалі спричиняє зростання синдрому ендотоксемії, збільшення гіпоксичних та ішемічних змін в органах і тканинах, а також призводить до порушення процесів апоптозу, розвитку системних метаболічних змін [62]. Не менш важливим є так званий феномен «глюкозотоксичності», який є станом тривалої гіперглікемії (рівень глюкози у крові - 13 ммоль/л та вище), що викликає структурні порушення в-клітин острівців підшлункової залози та зниження чутливості периферичних тканин до глюкози. Хронічна гіперглікемія сама по собі може викликати структурні порушення острівців підшлункової залози та зниження секреції інсуліну, водночас гіперглікемія знижує спроможність інсуліну стимулювати захват глюкози периферичними тканинами.

Стабільне підвищення рівня глюкози в крові супроводжується глікозуванням білків (неферментативне утворення різних сполук глюкози з білками), що призводить до пошкодження їх структур і функцій. Пошкодження білків артеріальних судин сприяє прогресуванню атеросклерозних змін, білків мозку - до неврологічних порушень. У результаті формуються симптоми мікро- і макроангіопатій, полінейропатій. Що, у свою чергу може провокувати розвіток ОА та погіршувати його перебіг [43].

Що стосується значень показників інсуліну та індексу НОМА, то на їх підвищення значно впливає як наявність ЦД 2-го типу, так і ускладнення цих діагнозів ожирінням (рис. 3.6, рис. 3.7). Тобто, розбіжність значень інсуліну та HОМА у досліджуваних групах пацієнтів можна проілюструвати таким рядом переваг:

контроль=ОА<ЦД-2=ОА+ЦД-2<ОА+ЦД-2+ожиріння

Рис.3.6. Графік розмаху значень інсуліну (мкМО/л) у досліджуваних групах пацієнтів

Можна відмітити достовірну різницю між показниками рівня інсуліну в групі з поєднаним перебігом ОА, ЦД 2-го типу та ожирінням і групами хворих з ізольованим перебігом ЦД 2-го типу (р=0,00008) і поєднаним перебігом ЦД 2-го типу та ОА (р=0,00002).

Критерієм інсулінорезистентності була гомеостатична модель НОМА. Достовірне підвищеня НОМА було відмечено у 3-б групі з поєднаним перебігом ЦД 2 типу, ОА і ожиріння (р<0,05), у 3-а групі та найменше підвищення - у 2-й групі з ізольованим перебігом ЦД 2-го типу. Наявність гіперінсулінемії у хворих з абдомінальним ожирінням може відображати дисбаланс регуляції метаболізму та прогресування ІР, яка являє собою зниження чутливості або толерантність до метаболічної дії інсуліну, що обумовлена впливом генетичних та зовнішніх факторів. Вона характеризується низьким рівнем поглинання глюкози периферичними тканинами організму під дією інсуліну, що є результатом резистентності клітин і тканин різних органів до цукрознижувальної дії цього гормону.

Рис. 3.7. Графік розмаху значень індексу НОМА у досліджуваних групах пацієнтів та результати перевірки статистичної значущості розбіжностей між групами.

При ІР біологічна відповідь на екзогенний або ендогенний інсулін патологічно змінена. У результаті порушуються основні метаболічні процеси в організмі - вуглеводний, ліпідний та білковий обміни, а також ініціюються мітогенні реакції - порушуються ріст, диференціювання клітин, синтез ДНК, регуляція транскрипції генів тощо [15]. Треба необхідно підкреслити, що найгірші порушення вуглеводного обміну, які було виявлено у хворих на ЦД 2-го типу, наявні у пацієнтів 3-б групи із ЦД 2 типу у поєднанні з ОА та ожирінням, це може бути пов'язано з надмірним підвищенням глюкози у звязку з надлишковою масою тіла, зі збільшенням ваги тіла на фоні зниженої фізичної активності, інсулінозалежністю в більшості випадків та наявністю пізніх ускладнень.

3.3 Зміни показників метаболізму кісткової тканини у хворих на остеоартроз, цукровий діабет 2-го типу та при їх поєднанні з різним фенотипом та їх зв'язок з показниками вуглеводного обміну

За останніми дослідженнями було виявлено значну роль порушень метаболізму субхондральної кістки у розвтку ОА, тому нами було проведено вивчення показників метаболізму кісткової тканини, а саме: було визначено рівень остеокальцину, кальцитоніну, лужної фосфатази, а також рівень остеоасоційованих елементів (Ca, P, Mg), отримані дані наведено в таблиці 3.5

В останній колонці таблиці 3.5 наведено результати перевірки статистичної значущості розбіжностей значень показників метаболізму кісткової тканини між п'ятьма досліджуваними групами пацієнтів. Як бачимо, у цілому між усіма п'ятьома групами значення всіх наявних показників розрізняються. Для більш детального дослідження було проведено порівняння між усіма парами груп пацієнтів і здорових осіб. При цьому виявлено, що значно вищі значення остеокальцину спостерігаються в групі здорових осіб і групі з ізольованим перебігом ОА порівняно з групами пацієнтів, у яких діагностовано ЦД 2-го типу (рис. 3.8). Було відмічено достовірне зниження рівня остеокальцину порівняно з групою контролю у 2 групі (р=0,00013), у 3-а (р=0,00118) та 3-б (0,00003). Тобто для остеокальцину справедливим є наступний ряд переваг:

Контроль=ОА>ЦД2=ОА+ЦД2=ОА+ЦД2+ожиріння

Таблиця 3.5 Показники метаболізму кісткової тканини у хворих на остеоартроз, цукровий діабет 2-го типу та при їх поєднанні залежно від трофологічного статусу та в контрольній групі здорових осіб

Показник	Контрольна група n = 20	1 група ОА n = 21	2 група ЦД 2 типу n = 20	3-а група ОА + ЦД 2 типу з нормальною масою тіла n = 28	3-б група ОА + ЦД 2 типу з ожирінням n = 35	Статистична значущість розбіжностейЧ
Остеокальцин, нг/мл Me [LQ; UQ]	30,1 [28,5; 32,25]	44,4 [37,8; 50,1] ‡	11,3 [9,2; 20,9] *#	15,8 [12,05; 20,3] *#	12,5 [9,7; 15,6] *#	Н(4,124)=70,60, р=0,0000< <0,05
M ± m	29,89 0,85	43,68 2,26	15,27 1,94	16,08 1,05	15,49 1,49
Кальцитонін, пг/мл Me [LQ; UQ]	17,15 [15,15; 22,6]	8,9 [7,9; 16,2] ‡	26,6 [21,2; 33,1] *#	25,35 [20,05; 27,05] *	29,1 [26,7; 31,2] *#	Н(4,124)=63,53, р=0,0000< <0,05
M ± m	18,78 0,95	11,19 1,03	26,07 1,76	23,02 1,16	28,57 0,88
ЛФ, Од/л Me [LQ; UQ]	193,5 [143,5; 214,5]	164 [100; 189] ‡	275 [264; 282] *#	241,5 [224,5; 269,0] *#	274 [254; 280] *#	Н(4,124)=72,67, р=0,0000< <0,05
M ± m	187,86 10,38	151,05 9,98	273,95 4,11	244,25 5,27	262,49 5,14
Са, ммоль/л Me [LQ; UQ]	2,4 [2,3; 2,4]	2,2 [2,2; 2,5] ‡	2,5 [2,2; 2,6] *	2,4 [2,2; 2,5]	2,5 [2,5; 2,6] #	Н(4,124)=40,68, р=0,0000< <0,05
M ± m	2,38 0,01	2,29 0,03	2,42 0,04	2,35 0,03	2,50 0,02
Р, ммоль/л Me [LQ; UQ]	1,06 [0,99; 1,19]	0,95 [0,9; 1,0] ‡	1,33 [1,28; 1,39] *#	1,30 [1,27; 1,32] *#	1,24 [1,2; 1,3] *#	Н(4,124)=72,09, р=0,0000< <0,05
M ± m	1,07 0,03	0,98 0,04	1,36 0,03	1,28 0,01	1,23 0,01
Mg, ммоль/л Me [LQ; UQ]	0,925 [0,785; 1,0]	1,02 [0,93; 1,1] ‡	0,83 [0,74; 0,93] *	0,795 [0,69; 0,925] *	0,72 [0,69; 0,92] *	Н(4,124)=30,36, р=0,0000< <0,05
M ± m	0,89 0,03	1,03 0,03	0,85 0,03	0,82 0,03	0,79 0,02

Примітка: 1. Ч Обчислене значення критерію Краскела--Уолліса (Н) та його значущість (р)

2. * - статистично значуща відмінність від групи з ізольованим ОА;

3. - статистично значуща відмінність від групи з ОА поєднаним з ЦД 2-го типу;

4. - статистично значуща відмінність від групи з ОА поєднаним з ЦД 2-го типу та з ожирінням;

5. ‡ - статистично значуща відмінність від групи з ізольованим ЦД 2-го типу;

6. # - статистично значуща відмінність від контрольної групи.

Рис.3.8. Графік розмаху значень остеокальцину (нг/мл) у досліджуваних групах пацієнтів

Також спостерігалися зміни у показниках лужної фосфатази, було визначено, що значно нижчі значення лужної фосфатази спостерігаються в групі здорових осіб і групі з ізольованим перебігом ОА порівняно з групами пацієнтів, у яких діагностовано ЦД 2-го типу (рис. 3.9). Тобто для значень ЛФ справедливим є такий ряд переваг:

контроль=ОА<ЦД2=ОА+ЦД2=ОА+ ЦД2+ожиріння

Рис.3.9. Графік розмаху значень ЛФ (Од/л) у досліджуваних групах пацієнтів.

Підтримка нормальної кісткової структури забезпечується збереженням балансу між формуванням і резорбцією кістки. У регуляції цього процесу бере участь ціла низка гормонів, факторів росту і цитокінів. Посилення локального синтезу ІЛ-1, ІЛ-6, ФНП-б і ІЛ-17 сприяє прискоренню остеокластогенезу й кісткової резорбції [183]. За результатами низки досліджень з вимірювання рівня маркерів кісткового утворення і кісткової резорбції, у сироватці крові хворих на ОА було виявлено значне підвищення експресії та активності лужної фосфатази в зоні остеосклерозу і зниження мінералізації матриксу. Також значно збільшувався синтез остеокальцину, остеопонтину, ІЛ-6, ІЛ-8 і ТФР-в, тим часом як експресія рецепторів паратиреоїдного гормону, навпаки, була значно знижена. Отже, порушення циклу ремоделювання на будь-якому з описаних етапів може призвести до тієї чи іншої патології кісткового формування. Ці дані підтверджує наявність більш високого рівня остеокальцину в групі з ізольованим перебігом ОА порівняно з групою контролю.

Попарні розбіжності в значеннях інших показників метаболізму кісткової тканини між досліджуваними п'ятьма групами були менш виразними, що не дозволяло сформувати єдиний ряд переваг для них. Так, наприклад, за значеннями кальцитоніну виявлено значущі розбіжності між групами з наявністю та відсутністю ЦД 2-го типу, при цьому його значення зростали за наявності ожиріння, було відзначено значущу різницю між групами 3-а і 3-б (р=0,02785), але водночас не виявлялося значущих розбіжностей і між групами 2 та 3-а, а також між контрольною групою та групою із поєднаним перебігом ОА і ЦД 2-го типу (рис.3.10). Тобто, можна зробити висновок, що на підвищення рівня кальцитоніну більше впливає наявність ЦД 2-го типу та ожиріння, ніж наявність ОА.

Рис.3.10. Графік розмаху значень кальцитоніну (пг/мл) у досліджуваних групах пацієнтів та результати перевірки статистичної значущості розбіжностей між групами.

Значуща відмінність за вмістом кальцію від контрольної групи підтверджувалася тільки для пацієнтів з найбільш ускладненим діагнозом, тобто 3-б групи (р=0,00052). Водночас виявлено значущі розбіжності за вмістом цього мікроелементу між групами з ізольованим перебігом ОА та ізольованим перебігом ЦД 2-го типу (р=0,03152), а також відмінність групи 3-б від групи 3-а (р=0,00004) та від групи 1 (р=0,00001) (рис. 3.11).



Рис. 3.11. Графік розмаху вмісту кальцію, фосфору та магнію (ммоль/л) у кістковій тканині в пацієнтів досліджуваних груп

За вмістом фосфору було виявлено статистично значущу різницю між групами з наявністю та відсутністю ЦД 2 типу. При цьому значення цього показника значущо не відрізнялися в групах з ізольованим перебігом ЦД 2-го типу та ЦД 2-го типу поєднаним з ОА. Також не було виявлено значущої розбіжності між групами 3-а та 3-б, хоча вона підтверджувалася для груп 2 та 3-б (р=0,034)(рис. 3.11).

При вивченні вмісту магнію було виявлено, що за цим показником контрольна група значущо не відрізнялася від жодної з груп. При цьому з'ясовано, що за вмістом магнію немає значущої різниці і між групами з ЦД 2 типу (групи 2, 3-а і 3-б). Тим часом виявлено, що в групі з ізольованим перебігом ОА рівень магнію значуно вищий, ніж у групах, де ОА поєднується із ЦД 2-го типу (р=0,0002) та ЦД 2-го типу й ожирінням (р=0,00001) (рис. 3.11).

Значний вплив на обмінні процеси в кістковій тканині має ціла низка метаболічних факторів ризику, зокрема ожиріння, гіпертензія, дисліпідемія та гіперглікемія [238]. Адипоцити є джерелом багатьох прозапальних цитокінів [146], які викликають вивільнення матричних анаболічних ферментів і стимулюють синтез компонентів позаклітинного матриксу, таких, як протеоглікани та колаген II типу [114], а згодом або прискорюють деградацію хряща, або індукують кісткову резорбцію [126]. Основними цитокінами, залученими в патогенез ОА, є ІЛ-1в, ФНП-б. Так, ІЛ-1в підвищує екскрецію кальцію, активує остеокласти, що зменшує інтенсивність формування кісткової тканини. Зниження під його впливом концентрації остеокальцину призводить до руйнування СХК [192]. Варто відмітити, що рівень остеокальцину у хворих з поєднаним перебігом ОА та ЦД 2-го типу був достовірно нижчим, ніж при ізольованому перебігу остеоартрозу, що може свідчити на користь того, що у хворих на ЦД 2 типу не відбувається підвищеного кісткового утворення, тобто процеси резорбції переважають над процесами кісткоутворення, відповідно перебіг ОА у цих хворих супроводжується витонченням СХК, руйнуванням матриксу хряща, зниженням синтезу гликозаміногліканів

Гіперглікемія також може бути тригером низькорівневого системного запалення, яке може впливати на прогресування ОА. Гіперглікемія негативно впливає на хрящову тканину, через процеси. опосередковані оксидативним стресом і впливом кінцевих продуктів глікерування (AGEs), які викликають дисфункцію хондроцитів, порушення жорсткості матриці суглобового хряща та деструкцію СХК [121]. Збільшення натщесерце концентрації глюкози в сироватці крові в жінок без діабету було пов'язане з більшим порушенням суглобового хряща та більшим звуженням суглобової щілини [94,218], що підтримує теорію про потенційну роль гіперглікемії при ОА. Інсулін як системний гормон знаходиться у складних відношеннях з різними факторами, що впливають на ремоделювання кісткової тканини. Є підстави припускати багатокомпонентний вплив інсуліну на процес кісткового ремоделювання при ЦД 2-го типу з подальшим формуванням ОА. Ключовим фактором розвитку ОА служить дефіцит інсуліну. Його відносний дефіцит при ЦД 2-го типу призводить до зниження рівнів ростових факторів, ІФР-зв'язувальних білків і порушень у системі росту - ІФР-1 [130]. У результаті послаблюється стимуляція остеобластів, знижується вироблення ними білків кісткового матриксу і його мінералізація; швидкість утворення остеонів знижується на 40%. Гіперглікемія також сприяє глюкозурії, яка призводить до гіперкальційурії і гипокальціємії, прискорюючи втрати кісткової тканини.

Золотим стандартом серед маркерів кісткоутворення на даний час визнають дослідження остеокальцину [12], паратиреоїдного гормону (ПТГ), лужної фосфатази, кальцитоніну, вітаміну D та його метаболітів [37].

Остеокальцин має кальційзв'язувальну здатність, бере участь у мінералізації кістки. [50]. За даними деяких авторів, при дослідженні маркерів кісткоутворення у хворих на ОА було виявлено підвищення рівня остеокальцину та його асоціацію з активізацією процесів ремоделювання кісткової тканини, а саме: з активізацією діяльності остеобластів та змінами мінералізації кістки, що надалі спричиняє прогресування остеофітозу [141]. Дуже цікавими виявилися дослідження рівня остеокальцину у хворих на цукровий діабет 2-го типу. I. Kanazawa і співавт. показали, що остеокальцин негативно корелює з глюкозою плазми натще і з НbА1с у чоловіків і жінок в постменопаузі і з відсотком жиру у чоловіків [135]. При подальших дослідженнях A. Shu і співавт. також продемонстрували зниження рівнів остеокальцину і P1NP у пацієнток з ЦД2 в постменопаузі [213]. Також проводились дослідження рівня остеокальцину у пацієнтів з ожирінням, в яких теж було виявлено зниження рівня остеокальцину та його зв'язок з порушенням вуглеводного обміну [129].

Зв'язок між показниками вуглеводного обміну та метаболізму кісткової тканини вивчався за допомогою кореляційного аналізу. У таблиці 3.6 подано значення коефіцієнтів кореляції Спірмена (r), їх рівні значущості (р) між досліджуваними показниками відсортовано за зниженням сили кореляційного зв'язку. Якісно сила кореляційного зв'язку між змінними оцінювалася на основі шкали Чеддока.

Таблиця 3.6 Кореляційні зв'язки між показниками вуглеводного обміну і показниками метаболізму кісткової тканини.

Показники	r	p	сила взаємозв'язку
ГКН (ммоль/л) & остеокальцин (нг/мл)	-0,7289	0,000000	сильний
HbA1C (%) & остеокальцин (нг/мл)	-0,7033	0,000000
HbA1C (%) & ЛФ (Од/л)	0,6984	0,000000
НОМА & остеокальцин (нг/мл)	-0,6684	0,000000	помітний
ГКН (ммоль/л) & ЛФ (Од/л)	0,6460	0,000000
НОМА & ЛФ (Од/л)	0,6383	0,000000
НОМА & Кальцитонін (пг/мл)	0,5965	0,000000
Інсулін (мкОд/мл) & остеокальцин (нг/мл)	-0,5813	0,000000
Інсулін (мкОд/мл) & ЛФ (Од/л)	0,5806	0,000000
HbA1C (%) & Кальцитонін (пг/мл)	0,5721	0,000000
ГКН (ммоль/л) & Кальцитонін (пг/мл)	0,5564	0,000000
Інсулін (мкОд/мл) & Кальцитонін (пг/мл)	0,5542	0,000000
HbA1C (%) & Р (фосфор) (ммоль/л)	0,5411	0,000000
ГКН (ммоль/л) & Р (фосфор) (ммоль/л)	0,5294	0,000000
НОМА & Са (ммоль/л)	0,4976	0,000000	помірний
HbA1C (%) & Mg (магній) (ммоль/л)	-0,4870	0,000000
ГКН (ммоль/л) & Са (ммоль/л)	0,4732	0,000000
НОМА & Р (фосфор) (ммоль/л)	0,4713	0,000000
ГКН (ммоль/л) & Mg (магній) (ммоль/л)	-0,4426	0,000000
Інсулін (мкОд/мл) & Са (ммоль/л)	0,4312	0,000001
HbA1C (%) & Са (ммоль/л)	0,4167	0,000001
Інсулін (мкОд/мл) & Р (фосфор) (ммоль/л)	0,4030	0,000003
НОМА & Mg (магній) (ммоль/л)	-0,3940	0,000006
Інсулін (мкОд/мл) & Mg (ммоль/л)	-0,3371	0,000129

Для обчислення коефіцієнтів кореляції, представлених у таблиці 3.6, використовувалися всі наявні дані без поділу пацієнтів на групи залежно від діагнозу (усього 124 спостереження).

Як видно з наведеної таблиці, усі кореляції високо статистично значущі. При цьому досить сильні негативні зв'язки існують між показниками остеокальцину та ГКН (r=-0,73;р=0,00000) і HbA1C (r=-0,70;р=0,00000). Сильна позитивна кореляція наявна між значеннями ЛФ і HbA1C (r=0,698;р=0,00000). Сила інших кореляційних зв'язків є меншою.

При дослідженні кореляцій окремо в кожній групі пацієнтів виявлено, що в групі з ізольованим перебігом ОА, так само і в контрольній групі здорових осіб, жоден із кореляційних зв'язків не був статистично значущим. Тобто в цих групах кореляційні зв'язки між показниками вуглеводного обміну і показниками метаболізму кісткової тканини відсутні.

У групі з ізольованим перебігом ЦД 2-го типу виявлено значущі негативні кореляції між остеокальцином і ГКН (r= -0,56, p=0,010464), а також між остеокальницом і HbA1C (r= -0,51, p=0,022004). Також у 2 групі виявлено значні помірні позитивні кореляції між рівнем фосфору та індексом НОМА (r=0,64, p=0,002409), рівнем фосфору і ГКН (r=0,54; p=0,013150), а також між рівнем фосфору та інсуліном (r=0,46; p=0,040257).

У групі з поєднаним перебігом ОА і ЦД 2-го типу виявлено помірний зв'язок між зниженням рівня остеокальцину і підвищенням ГКН (r=-0,57; p=0,001492) і НОМА (r=-0,57; p=0,001557). Крім того, у групі 3-а помірно позитивно пов'язані HbA1C і ЛФ (r=0,494172, p=0,007520) і дещо слабше негативно пов'язані HbA1C з рівнем магнію (r=-0,376405, p=0,048356).

В експеремнтальних дослідженнях впливу метаболізму глюкози на вироблення остеокальцину було виявлено новий механізм, за допомогою якого панкреатичні в-клітини спроможні регулювати активність остеобластів та вивільнення остеокальцину . Дійсно, остеобласти експресують функціональний рецептор до інсуліну і при експериментах in vitro реагували з фізіологічними дозами інсуліну, підвищуючи їх анаболічну активність (за рахунок продукціїї ЛФ, остеокальцину та колагену І типу ) та поглинання глюкози [108]. Крім того, нещодавні дослідженя продемонстрували, що селективне видалення рецепторів до інсуліну з остеобластів у остеобластичних клітин мишей призводило до зниження кількості та активності цих клітин і було пов'язане зі скелетними порушеннями, у тому числі зниженням архітектоники та мінеральної щільності кісткової тканини [107]. Цей результат збігається з даними клінічних досліджень у хворих на ЦД 2-го типу, які демонструють зменшеня кісткової тканини, зокрема маркерів кісткової резорбції, а також дослідження експериментальних моделей ЦД, які демонструють зниження активності остеобластів та утворення кісткової тканини [175].

Найбільша кількість статистично значущих зв'язків між показниками вуглеводного обміну і показниками метаболізму кісткової тканини спостерігалася у групі 3-б - пацієнтів з поєднаним перебігом ОА, ЦД 2-го типу та ожирінням. Так, виявлено помірні зв'язки рівня HbA1C з такими показниками метаболізму кісткової тканини: з остеокальцином (r=-0,51, p=0,001915<0,05), з кальцитоніном (r=0,52, p=0,001543<0,05), з ЛФ (r=0,58, p=0,000269<0,05) і з рівнем кальцію (r=0,40, p=0,016623<0,05). Крім того, отримано помірні негативні кореляції для ГКН і рівня магнію (r=-0,54, p=0,00064<0,05), для ГКН і остеокальцину (r=-0,48, p=0,003447<0,05) і для індексу НОМА з рівнем магнію (r= -0,38, p=0,022433<0,05). Це підтверджує дані про вплив ожиріння через продукцію прозапальних цитокінів, а саме: ІЛ-1в, ІЛ-6, ФНП-б, які конкурентно підвищують NfкB-активність в клітинах-мішенях, підвищують екскрецію кальцію, активують остеокласти, що спиричиняє до посилення запалення і/або кісткової деструкції, зменшує інтенсивність формування кісткової тканини та призводить до руйнування СХК [105,168,192].

Іншим способом, що застосовувався для виявлення зв'язків між показниками вуглеводного обміну і показниками метаболізму кісткової тканини, був канонічний аналіз. Він дозволив виявити й проаналізувати не тільки парні взаємозалежності між чотирма змінними, що характеризують вуглеводний обмін, та шістьома характеристиками метаболізму кісткової тканини, але й множинні кореляції між цими списками змінних. У результаті цього аналізу було виявлено, що найбільше значення канонічної кореляції між характеристиками вуглеводного обміну й метаболізму кісткової тканини становить 0,825, його статистична значущість р=0,00000<<0,05, що свідчить про доволі сильний зв'язок між досліджуваними наборами змінних. Проаналізувавши канонічні ваги досліджуваних змінних, можемо зробити висновок, що найбільший внесок у канонічну кореляцію показників вуглеводного обміну робить індекс НОМА та ГКН, а з показників метаболізму кісткової тканини - остеокальцин і лужна фосфатаза. Таким чином, між показниками вуглеводного обміну і показниками метаболізму кісткової тканини існує сильна статистично значуща залежність, найбільший вплив на яку чинять індекс НОМА, ГКН, остеокальцин і лужна фосфатаза.

3.4 Активність цитокінів та С-реактивного протеїну, їх взаємозв'язок з показниками метаболізму кісткової тканини у хворих на остеоартроз, цукровий діабет 2-го типу та при їх поєднанні залежно від фенотипу хворих

Розвиток генних і молекулярних технологій сприяв більш глибокому розумінню патогенезу ОА. ОА є хронічним запальним захворюванням, при якому переважну роль відіграє дисбаланс між прозапальними і протизапальними цитокінами зі зміщенням рівноваги у бік прозапальних [57,61,112]. Джерелом цих медіаторів можуть бути як клітини суглоба, так і інші тканини організму, насамперед, жирова тканина (особливо у пацієнтів з метаболічним синдромом та ожирінням), з якої вони надходять в системний кровотік і досягають суглоба через субхондральну кістку. Ці прозапальні медіатори надалі визначають ремоделювання хрящової, кісткової і синовіальної тканин [76,90].

Однією з основних цілей нашого дослідження було визначення рівня цитокінів (ФНП-б, ІЛ-1в) у сироватці крові обстежуваних. Відмічено достовірне підвищення досліджених цитокінів у всіх обстежених хворих порівняно з групою контролю (р<0,001) (табл. 3.7).

Таблиця 3.7 Рівень цитокінів та СРП у хворих на остеоартроз, цукровий діабет 2-го типу та при їх поєднанні залежно від фенотипу статусу та у контрольній групи здорових осіб

Показник	Контрольна група n=20	1 група ОА n=21	2 група ЦД 2 типу n=20	3-а група ОА + ЦД2 з нормальною масою тіла n=28	3-б група ОА + ЦД2 ожирінням n=35	Статистична значущість розбіжностейЧ
ФНП-, пкг/мл Me [LQ; UQ]	23,0 [16,5; 28,5]	58 [55; 63] #	43 [37; 48]	74,5 [67,0; 79,5] ‡#	90 [84; 96] *‡#	Н(4,124)=111,2, р=0,0000< <0,05
M ± m	23,10 1,62	59,05 1,28	43,80 1,69	73,54 1,65	90,06 1,14
ІЛ-1, пкг/мл Me [LQ; UQ]	29,5 [23; 35]	55 [49; 63] #	51 [49; 52] #	69 [53; 78] #	82 [77; 88] *‡#	Н(4,124)=93,54, р=0,000< <0,05
M ± m	28,80 1,63	57,29 1,93	51,95 1,69	65,86 2,40	82,97 1,40
CРП, Me [LQ; UQ]	0,0 [0,0; 0,0]	12 [6,4; 12] #	3,2 [0,0; 9,2]	12,0 [6,4; 24] ‡#	12 [12; 24] ‡#	Н(4,124)=50,78, р=0,000< <0,05
M ± m	0,0	11,41,79	5,11,04	14,611,99	17,4211,76

Примітка: 1.Ч Обчислене значення критерію Краскела--Уолліса (Н) та його значущість (р)

2. # - статистично значуща відмінність від контрольної групи.

3. * - статистично значуща відмінність від групи з ізольованим ОА;

3. - статистично значуща відмінність від групи з ОА, поєднаним з ЦД2;

4. - статистично значуща відмінність від групи з ОА, поєднаним з ЦД2 та з ожирінням;

5. ‡ - статистично значуща відмінність від групи з ізольованим ЦД2;

При порівнянні рівнів цитокінів між усіма п'ятьма групами було визначено статистичні значущості розбіжності. При парних множинних групових порівняннях виявлено, що рівень ІЛ-1 більш достовірно вищий, ніж у групі контролю, у групах з ізольованим перебігом ОА (р=0,00153), з ізольованим перебігом ЦД 2-го типу (р=0,0452) та з поєднаним перебігом цих захворювань (р=0,00000<0,05), однак треба зазначити, що рівень його значно не відрізняється між собою у цих групах (рис. 3.16). Найбільший внесок вагу у підвищеня рівня ІЛ-1 робить наявність ожиріння, що підтверджує найвищий рівень цього цитокіну у групі 3-б з поєднаним перебігом ОА, ЦД 2-го типу та ожиріння, і достовірно відрізняється від контрольної групи (р=0,00000<0,05), 1-ої (р=0,00000<0,05), 2-ої (р=0,00000<0,05) та 3-а (р=0,0075) груп. Тобто розбіжності у рівні IЛ-1 у досліджуваних групах можна відобразити таким рядом переваг:

контроль<ОА=ЦД2=ОА+ ЦД2<ОА+ ЦД2+ожиріння

Рис. 3.16. Графік розмаху значень IЛ-1 у досліджуваних групах пацієнтів.

Рівень ФНП- також був вищий у досліджуваних групах при порівнянні з групою контролю, але в групі з ЦД 2-го типу він не був достовірно значущим. Водночас рівень ФНП- у групах пацієнтів, що страждали на ОА, був значно вищий, ніж у контрольній групі (р=0,00222). Крім того, виявлено значущу різницю між рівнем цього цитокіну в групах з ізольованим перебігом ЦД 2-го типу та при поєднанні його з ОА (р=0,00025), та ОА і ожирінням (р=0,00000<0,05), а також достовірно вищий рівень у хворих 3-б групи у порівнянні з 1 групою (р=0,00000<0,05). Слід заначити, що не було знайдено значущої різниці у рівні ФНП- між групами з ізольованим ОА, ізольованим ЦД 2-го типу і з поєднаним перебігом цих захворювань (між групами 1 і 2 та 2 і 3-а; рис.3.17).

Рис. 3.17. Графік розмаху значень ФНП- у досліджуваних групах пацієнтів

Рівень СРП у групах хворих був значно вищий, ніж у контрольній групі, але не всі ці значення були достовірно вищими. Так, за рівнем СРП група з ізольованим перебігом ОА значно відрізнялася лише від контрольної групи (р=0,00057). Група з ізольованим перебігом ЦД 2-го типу достовірно від здорових осіб за рівнем цього цитокіну достовірно не відрізнялася, як і від групи з ізольованим перебігом ОА, проте для неї значущими виявилися відмінності від груп 3-а (р=0,00057) та 3-б (р=0,00057) (рис. 3.18).

Також було проведено кореляційний аналіз між рівнями цитокінів у групах досліджуваних хворих, який показав значущий кореляційний зв`язок між IЛ-1в та ФНП-б у всіх групах, а саме, досить виразні зв'язки у першій групі (r=0,66; р<0,05), у 3-а (r=0,70; р<0,05) та 3-б (r=0,81; р<0,05) та помірний, але значущий, у другій групі (r=0,51; р<0,05), це ми можемо побачити на діаграмах розсіювання (рис.3.19).

Рис. 3.18. Графік розмаху значень СРП у досліджуваних групах пацієнтів

Рис. 3.19: Діаграма розсіювання IЛ-1в та ФНП-б у хворих усіх досліджуваних груп.

Проведений кореляційний аналіз між рівнями цитокінів та СРП продемонстрував помірний кореляціний зв'язок між СРП та IЛ-1в в усіх досліджуваних групах, а саме у першій групі (r=0,52; р<0,05), в другій групі (r=0,51; р<0,05), у 3-а (r=0,48; р<0,05) та 3-б (r=0,37; р<0,05). Зв'язок СРП з ФНП-б було визначено в першій групі (r=0,82; р<0,05), в 3-а (r=0,46; р<0,05) та 3-б (r=0,82; р<0,05). Відомо, що регуляція синтезу білків гострої фази є складним багатофакторним процесом, в ініціації якого беруть участь цитокіни, у тому числі ІЛ-1в та ФНП-б, що підтверджується нашими дослідженнями.

При виявленні залежностей між рівнем активності цитокінів і показниками метаболізму кісткової тканини обчислювалися рангові кореляції між цими показниками. У таблиці 3.7 наведено результати кореляційного аналізу. Для більшості показників обчислювалися коефіцієнти кореляції Спірмена (r), але для оцінки сили зв'язку СРП із показниками метаболізму кісткової тканини використовувався коефіцієнт кореляції Кендалла (), що було обумовлено доволі бідною шкалою значень вимірювання СРП.

Як бачимо, майже всі кореляції були статистично значущими, але таких, що свідчили б про сильний зв'язок між показниками активності цитокінів і метаболізму кісткової тканини, серед них не виявлено.

Для обчислення кореляцій, наведених у таблиці 3.8, використовувалися дані всіх пацієнтів і здорових осіб без розподілу їх на групи (усього 124 спостереження).

Таблиця 3.8 Кореляційні зв'язки між показниками рівня активності цитокінів показниками метаболізму кісткової тканини.

Показники	r /	p	сила взаємозв'язку
IЛ-1 & остеокальцин (нг/мл)	-0,5614	0,00000	помітний
ФНП- (пкг/мл) & остеокальцин (нг/мл)	-0,4670	0,00000	помірний
IЛ-1 & Са (ммоль/л)	0,4485	0,00000
IЛ-1 & Кальцитонін (пг/мл)	0,4257	0,00000
ФНП- (пкг/мл) & Кальцитонін (пг/мл)	0,4187	0,00000
ФНП- (пкг/мл) & Са (ммоль/л)	0,4008	0,00000
ФНП- (пкг/мл) & ЛФ (Од/л)	0,3974	0,00000
IЛ-1 & ЛФ (Од/л)	0,3893	0,00001
IЛ-1 & Mg (ммоль/л)	-0,3375	0,00013
СРП & остеокальцин (нг/мл)	-0,3236	0,00000
ФНП- (пкг/мл) & Mg (ммоль/л)	-0,3198	0,00029
IЛ-1 & Р (фосфор, ммоль/л)	0,2496	0,00518	слабкий
СРП & ЛФ (Од/л)	0,2323	0,00013
СРП & Са (ммоль/л)	0,2126	0,00046
ФНП- (пкг/мл) & Р (фосфор, ммоль/л)	0,2073	0,02089
СРП & Кальцитонін (пг/мл)	0,1654	0,00643
СРП & Mg (ммоль/л)	-0,1485	0,01447
СРП & Р (фосфор, ммоль/л)	--	0,17074	відсутній

У групі пацієнтів з ізольованим перебігом ОА виявлено майже сильний негативний кореляційний зв'язок між рівнями ФНП- і остеокальцином (r=-0,698, p=0,000430<0,05), а також помітну негативну кореляцію між остеокальцином і IЛ-1 (r=-0,59, p=0,004522<0,05). Крім того, рівень остеокальцину в цій групі був дещо слабше негативно пов'язаний також із СРП (=-0,41, p=0,010151<0,05). ІЛ-1в підвищує екскрецію кальцію, активує остеокласти, що зменшує інтенсивність формування кісткової тканини. Зниження під його впливом концентрації остеокальцину призводить до руйнування СХК [192].

У групі пацієнтів з ізольованим перебігом ЦД 2-го типу виявлено помірні негативні кореляції остеокальцину з цитокінами IЛ-1 (r=-0,57, p=0,008151<0,05) і СРП (=-0,51, p=0,001533<0,05). Крім того, виявлено помірні позитивні кореляції рівня фосфору із цитокінами ФНП- (r=0,555976, p=0,010913<0,05) і IЛ-1 (r=0,46; p=0,039352<0,05). Помірна (майже слабка) позитивна кореляція виявлена між СРБ і кальцієм (=0,399; p=0,013913<0,05).

У групі з поєднаним перебігом ОА і ЦД 2-го типу кореляція між остеокальцином і IЛ-1 стає значно більшою порівняно із групами ізольованого перебігу цих захворювань і сягає рівня високої (r=-0,71, p=0,000023<0,05). Кореляція між остеокальцином і ФНП- помірна (r=-0,52, p=0,004886<0,05). Також наявна значна слабка кореляція між остеокальцином і СРП (=-0,33; p=0,014710<0,05). Кореляційних зв'язків рівня активності цитокінів з іншими показниками метаболізму кісткової тканини в групі 3-а не виявлено.

Найбільше значущих кореляційних зв'язків виявлено в групі 3-б. Крім того, вони також були більшими і за силою, ніж в інших групах та тих, що були оцінені за всією вибіркою в цілому (табл. 3.8). Найбільш сильними були взаємні залежності між остеокальцином і цитокінами ФНП- та IЛ-1. ФНП-б і RANKL конкурентно підвищують Nfк-активність у клітинах-мішенях, що призводить до посилення запалення і/або кісткової деструкції [105,168].

Між списками показників активності цитокінів і показників метаболізму кісткової тканини також була обчислена канонічна кореляція для оцінки сили та значущості множинного зв'язку між ними. Результати канонічного аналізу дозволяють стверджувати, що між цитокінами і характеристиками метаболізму кісткової тканини існує значущий, але доволі помірний зв'язок (канонічна кореляція=0,52; p=0,000044<0,05), найбільший внесок до якого з показників активності цитокінів дає IЛ-1, а з показників метаболізму кісткової тканини - рівень остеокальцину. Прозапальні цитокіни викликають синовіальний ангіогенез і сприяють подальшій продукції медіаторів запалення синовіальними клітинами [69]. Вплив на хондроцит аномальних позаклітинних стимулів, таких як прозапальні синовіальні цитокіни, матричні зміни, паракринні й аутокринні фактори, індукують безліч аномальних клітинних відповідей, спричиняючи катаболізм, анаболізм, апоптоз і зміни клітинного фенотипу.

Таблиця 3.9 Кореляційні зв'язки між показниками рівня активності цитокінів і показниками метаболізму кісткової тканини у групі пацієнтів із поєднаним перебігом ОА, ЦД 2-го типу і ожирінням.

Показники	r/	p	сила взаємозв'язку
ФНП- (пкг/мл) & остеокальцин (нг/мл)	-0,7799	0,00000	сильний
IЛ-1 & остеокальцин (нг/мл)	-0,7461	0,00000
ФНП- (пкг/мл) & Са (ммоль/л)	0,6684	0,00001	помітний
IЛ-1 & Са (ммоль/л)	0,5921	0,00018
ФНП- (пкг/мл) & Кальцитонін (пг/мл)	0,5603	0,00046
ФНП- (пкг/мл) & Mg (ммоль/л)	-0,4730	0,00411
СРП & остеокальцин (нг/мл)	-0,4634	0,00009
IЛ-1 & Кальцитонін (пг/мл)	0,4561	0,00589
СРБ & Кальцитонін (пг/мл)	0,4187	0,00040
СРБ & ЛФ (Од/л)	0,4103	0,00053
ФНП- (пкг/мл) & Р (фосфор, ммоль/л)	-0,3981	0,01785	помірний
ФНП- (пкг/мл) & ЛФ (Од/л)	0,3861	0,02196
СРП & Са (ммоль/л)	0,3559	0,00264
IЛ-1 & Р (фосфор, ммоль/л)	-0,3525	0,03782
СРП & Р (фосфор, ммоль/л)	--	0,41288	відсутній
СРП & Mg (ммоль/л)	--	0,25994
IЛ-1 & ЛФ (Од/л)	--	0,14883
IЛ-1 & Mg (ммоль/л)	--	0,05722

Це стосується клітин, які диференціюються, гіпертрофованих хондроцитів і клітин-попередників хондроцитів. У свою чергу, ремоделювання матриксу хряща погіршує його механічні властивості, що посилює пружнопластичні властивості СХК. Посилення локального синтезу ІЛ-1, ФНП-б також сприяє прискоренню остеокластогенезу і кісткової резорбції [183].

3.5 Особливості ліпідного обміну у хворих на остеоартроз та цукровий діабет 2-го типу та при їх поєднанні і його зв'язок з показниками вуглеводного обміну, метаболізму кісткової тканини, рівнем цитокінів залежно від фенотипу хворих

При вивченні стану ліпідного обміну у тематичних хворих було відмічено ознаки гіперліпідемії, гіперхолестеринемію, зростання ХС ЛПНЩ та ХС ЛПДНЩ, зниження в крові ХС ЛПВЩ, усі ці зміни поглиблювалися у міру зростання ІР та ІМТ (табл. 3.10).

Таблиця 3.10 Показники ліпідного обміну у хворих на остеоартроз, цукровий діабет 2-го типу та при їх поєднанні залежно від фенотипу та в контрольної групи здорових осіб

Показник	Контрольна група n = 20	1 група ОА n = 21	2 група ЦД 2 типу n = 20	3-а група ОА + ЦД2 з нормальною масою тіла n = 28	3-б група ОА + ЦД2 з ожирінням n = 35	Статистична значущість розбіжностейЧ
ЗХС, ммоль/л Me [LQ; UQ]	3,9 [3,6; 4,1]	5,9 [5,6; 6,4] #	6,2 [5,0; 7,05] #	6,2 [4,8; 6,8] #	6,9 [6,5; 7,7] *#‡	Н(4,124)=56,06, р=0,0000< <0,05
M ± m	3,81 0,09	6,05 0,23	6,29 0,37	6,02 0,27	7,14 0,16
ТГ, ммоль/л Me [LQ; UQ]	1,1 [0,8; 1,2]	1,8 [1,3; 2,2]	2,15 [1,86; 2,69] #	1,9 [1,1; 2,5] #	2,8 [1,98; 3,8] *#‡	Н(4,124)=48,37, р=0,000< <0,05
M ± m	1,04 0,06	1,71 0,15	2,36 0,19	1,95 0,17	2,90 0,17
ХС ЛПВЩ, ммоль/л Me [LQ; UQ]	1,3 [1,2; 1,6]	1,12 [1,08; 1,28] #	1,09 [1,04; 1,35] #	1,14 [1,08; 1,33] #	1,1 [1,02; 1,18] #	Н(4,124)=31,67, р=0,000< <0,05
M ± m	1,42 0,04	1,19 0,04	1,08 0,02	1,22 0,05	1,13 0,03
ХС ЛПНЩ, ммоль/л Me [LQ; UQ]	2,1 [1,6; 2,3]	3,9 [3,62; 4,56] #	4,25 [2,7; 4,95] #	4,05 [2,6; 4,8] #	4,6 [3,98; 5,24] #‡	Н(4,124)=48,44, р=0,000< <0,05
M ± m	1,93 0,11	4,11 0,20	4,11 0,33	3,88 0,27	4,65 0,13
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л Me [LQ; UQ]	0,5 [0,36; 0,55]	0,82 [0,47; 0,95]	0,95 [0,82; 1,15] #	0,905 [0,56; 1,16] #	1,3 [0,95; 1,7] *#	Н(4,124)=52,45, р=0,000< <0,05
M ± m	0,46 0,03	0,74 0,07	1,04 0,09	0,89 0,07	1,33 0,07

Примітка: 1. Ч Обчислене значення критерію Краскела--Уолліса (Н) та його значущість (р)

2. * - статистично значуща відмінність від групи з ізольованим ОА;

3. - статистично значуща відмінність від групи з ОА, поєднаним з ЦД2;

4. - статистично значуща відмінність від групи з ОА, поєднаним з ЦД2 та з ожирінням;

5. ‡ - статистично значуща відмінність від групи з ізольованим ЦД 2 типу;

6. # - статистично значуща відмінність від контрольної групи.

Під час аналізу порушень ліпідного обміну в обстежених хворих було відмічено зростаня показників дисліпідемії у міру обтяження діагнозу. Так рівень холестерину у хворих на ОА був достовірно вищий порівняно з контрольною групою, у хворих на ЦД 2-го типу та при поєднанні його з ОА був ще вищий, а найбільш значні показники спостерігалися в групі коморбідної патології з ожирінням.

Причиною посилення ліполізу в жирових депо та викиду в кровообіг великої кількості ВЖК, є зниження чутливості периферичних тканин до інсуліну, що спричиняє компенсаторну гіперінсулінемію. Унаслідок посилення ліполізу посилюється синтез ТГ та підвищується секреція ХС ЛПДНЩ. В обстежених хворих рівень ТГ був достовірно підвищений у всіх клінічних групах і найбільш високим у групі 3-б.

Рис.3.20. Графіки розмаху значень ХС ЛПВЩ (ммоль/л) та ХС ЛПНЩ (ммоль/л) у досліджуваних групах пацієнтів

Для всіх показників ліпідного обміну виявлялися високо статистично значущі різниці їхніх рівнів у п'яти досліджуваних групах осіб, але при попарних групових порівняннях ці відмінності проявлялися по-різному. Так, наприклад, для ХС ЛПВЩ і ХС ЛПНЩ значущими були відмінності лише всіх груп хворих від контрольної групи. Рівень ХС ЛПВЩ був значно вищий у контрольній групі, ніж в усіх групах хворих (рис. 3.20), а ХС ЛПНЩ - значно нижчий у контрольній групі, ніж в усіх групах хворих (рис. 3.20).

При дослідженні рівнів ТГ і ХС ЛПДНЩ виявлено значущі відмінності від контрольної групи всіх хворих крім групи з ізольованим ОА. У групах 2 (р=0,00015), 3-а (р=0,0033) та 3-б (р=0,0000<0,05) рівень цих показників був значуно вищим, ніж у здорових осіб. Крім того, суттєво нижчими, ніж в групі з поєднаним перебігом ОА, ЦД 2-го типу і ожирінням (групі 3-б) виявилися значення рівня ТГ та ХС ЛПДНЩ у групах з ізольованим ОА (р=0,00009 та р=0,011 відповідно) та ОА, поєднаним з ЦД 2-го типу (р=0,0063 та р=0,0064 відповідно), тим часом як група з ізольованим перебігом ЦД 2-го типу (група 2) від найскладнішого діагнозу (групи 3-б) за рівнями ТГ і ХС ЛПДНЩ значно не відрізнялася (рис. 3.21).

Рис. 3.21. Графіки розмаху значень ХС ЛПДНЩ та тригліцеридів (ммоль/л) у досліджуваних групах пацієнтів

Порушення ліпідного обміну тісно пов'язані з субклінічним запаленням жирової тканини, а підвищення рівня ХС ЛПНЩ супроводжується підвищенням рівня СРП. Крім того, останнім часом висловлено припущення, що зі збільшенням тривалості захворювання зростає спонтанне і ферментативне окислення ліпідів і основним чинником, що обумовлює розвиток вікового окислювального стресу, є зміна метаболізму жирних кислот і ліпідів. У результаті цього утворюються ліпоперекиси і ЛПНЩ, які є відносно стійкими утвореннями і можуть мігрувати по організму, досягаючи клітин-мішеней. Одними з таких клітин-мішеней стають хондроцити [23].

Рівень ЗХС в усіх групах хворих був значно вищим, ніж у здорових осіб. До того ж ЗХС був значно вищим у хворих із групи 3-б, ніж у хворих з ізольованим перебігом ОА (р=0,044) та хворих з поєднаним ОА і ЦД 2-го типу (р=0,025), тим часом як від групи з ізольованим ЦД 2-го типу він суттєво не відрізнявся (рис. 3.22).

Рис. 3.22. Графік розмаху значень загального холестерину (ммоль/л) у досліджуваних групах пацієнтів

За допомогою канонічного аналізу списків змінних було виявлено досить сильний множинний кореляційний зв'язок між показниками ліпідного і вуглеводного обміну (канонічна кореляція=0,728426, р=0,0000<<0,05), до якого найбільший внесок з показників ліпідного обміну робить ЗХС, з показників вуглеводного обміну - ГКН.

Інсулін регулює швидкість синтезу ЛПДНЩ. При підвищенні його концентрації відбувається зростання їх синтезу. Елімінація ЛПДНЩ регулюється ферментом ліпопротеїнліпазою, активність якої також знаходиться під контролем інсуліну. За наявності інсулінорезистентності даний фермент, як і інші тканини, виявляється резистентним до впливу інсуліну. Тому елімінація ЛПДНЩ уповільнюється. Зростання синтезу й уповільнення елімінації викликають підвищення концентрації ЛПДНЩ та тригліцеридів у плазмі крові. Зниження активності ліпопротеїнліпази супроводжується зниженням вмісту ЛПВЩ, оскільки вони утворюються в організмі в процесі гідролізу ЛПДНЩ. До того ж гіперінсулінемія безпосередньо сприяє катаболізму ЛПВЩ. Таким чином, розвиток інсулінорезистентності й гіперінсулінемії супроводжується розвитком дисліпідемії, підвищенням концентрації ЛПДНЩ та тригліцеридів і зниженням концентрації ЛПВЩ у плазмі крові. Дана дисліпідемія є атерогенною. Тобто можна зробити висновок, що інсулін є "атерогенним" гормоном тому, що підвищення його концентрації сприяє розвитку атерогенної дисліпідемії. Але, крім цього, він посилює проліферацію гладком'язових клітин і фібробластів, збільшує активність рецепторів ХС ЛПНЩ і синтез ендогенного холестерину в клітинах судинної стінки, а також колагену - однієї з основних складових атеросклерозного ушкодження [60].

Проведений аналіз парних кореляцій між показниками ліпідного і вуглеводного обміну (табл.3.11)

Таблиця 3.11 Кореляці...