Клініко-патогенетичні особливості поєднаного перебігу остеоартрозу та цукрового діабету 2-го типу

Z=2,5205,

p=0,011719

M ± m

9,19 0,30

8,20 0,19

9,95 0,38

8,69 0,29

11,39 0,43

9,86 0,21

Інсулін,
мкМО/мл
Me
[LQ; UQ]

21,705
[20,13; 23,11]
‡

20,1
[18,2; 21,3]
‡

Z=2,730777,

p=0,006319

21,4
[19,88; 22,58]
‡

19,3
[17,9; 21,2]
‡

Z=2,830369,

p=0,004650

24,675
[23,535; 26,48]
†

23
[20,8; 24,25]
†

Z=2,380476,

p=0,017291

M ± m

21,62 0,42

19,76 0,61

21,30 0,44

19,49 0,68

24,67 0,88

22,725 0,73

HbA1с,
%
Me
[LQ; UQ]

8,25
[6,7; 9,7]
†‡

7,3
[6,1; 8,6]
†‡

Z=3,295765,

p=0,00982

11
[9,7; 11,6]

9,2
[8,5; 9,9]

Z=3,179797,

p=0,001474

10,35
[9,5; 11,1]

9,95
[8,75; 10,75]

Z=0,630126,

p=0,528613

M ± m

8,27 0,40

7,32 0,36

10,62 0,31

9,19 0,30

10,325 0,41

9,86 0,50

НОМА
Me
[LQ; UQ]

8,375
[7,98; 9,12]
‡

7,39
[6,7; 7,95]
‡

Z=3,232989,

p=0,001225

9,13
[8,27; 10,87]
‡

7,72
[6,69; 8,14]
‡

Z=3,109912,

p=0,001872

11,945
[11,64; 13,165]
†

9,775
[9,01; 10,95]
†

Z=2,100420,

p=0,035693

M ± m

8,82 0,33

7,20 0,26

9,32 0,43

7,54 0,385

12,10 0,79

9,94 0,375

Зміну у співвідношенні значень кожного з показників при різних ступенях ожиріння до та після лікування виявлено також тільки для одного з них - це рівень глюкози сироватки крові. Так, до лікування значуща різниця у рівні глюкози виявлялася лише між групами із 1-им і 3-ім ступенем ожиріння, то після лікування можна виявити значущу різницю за рівнем глюкози від групи з 3-ім рівнем ожиріння як пацієнтів з 1-им ступенем ожиріння, так і з 2-им ступенем ожиріння (рис. 3.30).

Примітка: 1.* обчислене значення критеріальної статистики

2.** рівень статистичної значущості

3. -- статистично значуща відмінність значень показника від групи з 1 ступенем ожиріння;

4.† -- статистично значуща відмінність значень показника від групи з 2 ступенем ожиріння;

5.‡ -- статистично значуща відмінність значень показника від групи з 3 ступенем ожиріння.



Рис. 3.30. Рівень ГКН, інсуліну, HbA1с та індексу НОМА у досліджуваних групах до та після лікування

Для інших показників вуглеводного обміну співвідношення їхніх значень при різних супенях ожиріння не змінилося і після лікування.Так, рівні інсуліну та індексу НОМА значно не відрізняються при першому і другому ступені ожиріння, але при цих ступенях є суттєво меншими, ніж при 3-ому ступені ожиріння (рис. 3.30). Рівень HbA1с значущо не відрізнявся у пацієнтів із 2-им та 3-ім ступенями ожиріння і був значущо вищим, ніж у пацієнтів із 1-им ступенем ожиріння (рис. 3.30).

Таблиця 3.31 Коефіцієнти кореляції Кендалла () і Гамма (Г) та рівні їх статистичної значущості (р) для показників вуглеводного обміну пацієнтів з поєднаним перебігом ОА, ЦД 2-го типу і ожирінням із ступенем ожиріння.

Показник	Кореляція Кендалла	Кореляція Гамма
	До лікування	Через 3 місяці	До лікування	Через 3 місяці
ГКН, ммоль/л	=0,427653, p=0,000302	=0,3509053, p=0,000017	Г=0,528, p=0,000302	Г=0,6298, p=0,000017
ІРІ, мкОд/мл	=0,273999, p=0,020599	=0,263159, p=0,026172	Г=0,33501, p=0,020599	Г=0,32474, p=0,026172
HbA1с, %	=0,414133, p=0,000466	=0,503171, p=0,000021	Г=0,5076, p=0,000466	Г=0,62148, p=0,000021
HOMA	=0,417856, p=0,000414	=0,468527, p=0,000075	Г=0,5113, p=0,000414	Г=0,5729, p=0,000075

Результати дослідження, що подано в таблиці 3.32, свідчать про те, що при першому ступені ожиріння лікування, що проводится, не чинить значного впливу на жоден з показників метаболізму кісткової тканини. При другому ступені ожиріння в результаті лікування значущо підвищуються значення остеокальцину, знижуються рівні лужної фосфотази і вмісту кальцію. У пацієнтів із третім ступенем ожиріння лікування впливає на зміну значень лише одного показника метаболізму кісткової тканини - на лужну фосфотазу.

Кореляційний аналіз підтвердив значущість залежності всіх показників вуглеводного обміну від ступеня ожиріння та показав, що всі ці залежності були позитивними, помірними, сила яких значущо не змінювалася після лікування (таб.3.31).

Таблиця 3.32 Описові статистики зміни в результаті лікування показників метаболізму кісткової тканини у пацієнтів з поєднаним перебігом ОА і ЦД 2-го типу, ускладненими ожирінням, залежно від його (ожиріння) ступеня.

Показник	Ступінь ожиріння
	1 (n=14)	2 (n=13)	3 (n=8)
	До лікування	Через 3 місяці	Тест Уїлкоксона (Z, p)	До лікування	Через 3 місяці	Тест Уїлкоксона (Z, p)	До лікування	Через 3 місяці	Тест Уїлкоксона (Z p
Калььцитонін, пкг/мл Me [LQ; UQ]	27,5 [23,7; 29,1]‡	26,65 [24,1; 28,7]	Z=0,00, p=1,00	30,1 [27,9; 31,2]	30,1 [24,5; 30,3]	Z=1,608152, p=0,107803	32,05 [28,5; 35,25]	31,1 [27,9; 34,4]	Z=1,8904, p=0,058708
M ± m	26,46 1,15	26,65 1,22		28,36 1,46	26,93 1,36		32,59 1,73	31,20 1,51
Остеокальцин, нг/мл Me [LQ; UQ]	21,5 [14,7; 26,0]†‡	20,95 [16,7; 29,1]†‡	Z=1,318306, p=0,187402	12,12 [10,73; 12,70]	14,10 [12,3; 16,2]	Z=3,179797, p=0,001474	9,15 [8,84; 9,665]	9,5 [9,0; 10,2]	Z=1,820364, p=0,068704
M ± m	22,82 2,70	23,29 2,15		11,51 0,55	13,52 0,79		9,15 0,205	9,96 0,54
ЛФ Me [LQ; UQ]	264,5 [230; 278]	258 [230; 278]	Z=2,236341, p=0,052330	274 [254; 280]	266 [250; 276]	Z=2,824072, p=0,004742	280 [266; 288]	277 [258; 279]	Z=2,520504, p=0,011719
M ± m	253,36 9,80	248,64 9,12		263,31 8,03	257,54 8,1		277,125 4,22	269,75 4,35
Са, ммоль/л Me [LQ; UQ]	2,495 [2,48; 2,52]‡	2,49 [2,43; 2,5]‡	Z=1,886913, p=0,059173	2,54 [2,51; 2,55]	2,51 [2,50; 2,54]	Z=2,934058, p=0,003346	2,57 [2,545; 2,60]	2,56 [2,55; 2,565]	Z=1,521278, p=0,128191
M ± m	2,46 0,03	2,44 0,03		2,51 0,02	2,49 0,025		2,57 0,01	2,55 0,01
Р, ммоль/л Me [LQ; UQ]	1,27 [1,23; 1,30]‡	1,255 [1,21; 1,30]	Z=0,078446, p=0,937473	1,28 [1,22; 1,31]‡	1,23 [1,21; 1,29]	Z=0,078446, p=0,937473	1,13 [1,105; 1,22]†	1,14 [1,10; 1,23]	Z=0,840168, p=0,400815
M ± m	1,26 0,01	1,25 0,01		1,26 0,02	1,24 0,02		1,14 0,03	1,15 0,03
Mg, ммоль/л Me [LQ; UQ]	0,865 [0,69; 0,99]	0,88 [0,85; 0,98]	Z=0,659153, p=0,509798	0,72 [0,7; 0,8]	0,78 [0,76; 0,89]	Z=1,642313, p=0,100526	0,68 [0,645; 0,705]	0,75 [0,67; 0,84]	Z=2,240448, p=0,052063
M ± m	0,85 0,04	0,88 0,02		0,77 0,03	0,83 0,03		0,705 0,035	0,76 0,04

Примітка: 1.* обчислене значення критеріальної статистики

2.** рівень статистичної значущості

3. -- статистично значуща відмінність значень показника від групи з 1 ступенем ожиріння;

4.† -- статистично значуща відмінність значень показника від групи з 2 ступенем ожиріння;



Рис. 3.31. Рівень остеокальцину, ЛФ, Са і Mg у досліджуваних групах до та після лікування

5.‡ -- статистично значуща відмінність значень показника від групи з 3 ступенем ожиріння

Залежність рівнів показників метаболізму кісткової тканини від ступеня ожиріння в результаті лікування не змінюється для таких показників: остеокальцин, ЛФ, Са і Mg (рис. 3.31).

Проведене лікування чинить вплив на різницю значень залежно від ступеня ожиріння показників кальцитоніну і вмісту фосфору. Так, якщо до лікування можна було говорити про значущість різниці кальцитоніну у пацієнтів із 1-м ступенем і з 3-м ступенем ожиріння, то після лікування кальцитонін був однаковим при всіх трьох ступенях ожиріння (рис.3.32).

До лікування спостерігалася значуща відмінність рівня фосфору у пацієнтів з першим і другим ступенем ожиріння від пацієнтів із третім ступенем ожиріння. Після трьох місяців значення фосфору не відрізнялися у всіх пацієнтів із різними ступенями ожиріння (рис.3.32).



Рис. 3.32. Рівень кальцитоніну та Р у досліджуваних групах до та після лікування

Кореляційний аналіз виявив наявність значущих, помірних за силою залежностей від ступеня ожиріння таких показників метаболізму кісткової тканини, як кальцитонін, вміст кальцію, фосфору, магнію (таб.3.33). Виявлено сильний негативний взаємозв'язок рівня остеокальцину зі ступенем ожиріння. Виявлено відсутність кореляції ЛФ зі ступенем ожиріння. Усі виявлені кореляції характеристик метаболізму кісткової тканини зі ступенем ожиріння значно не змінювалися в результаті лікування.

При аналізі досліджуваних показників ліпідного обміну у пацієнтів із 1-им і 2-им ступенями ожиріння, треба зазначити, що рівні ЗХС, ХС ЛПНД, ТГ та ХС ЛПДНЩ у результаті лікування суттєво знижуються. У пацієнтів із 3-ім ступенем ожиріння не підтверджується значущість зниження рівня ХС ЛПДНЩ в результаті лікування.

Таблиця 3.33 Коефіцієнти кореляції Кендалла () і Гамма (Г) та рівні їх статистичної значущості (р) показників метаболізму кісткової тканини зі ступенем ожиріння в групі пацієнтів з поєднаним перебігом ОА, ЦД 2-го типу і ожирінням.

Показник	Кореляція Кендалла	Кореляція Гамма
	До лікування	Через 3 місяці	До лікування	Через 3 місяці
Кальцитонін, пг/мл	=0,396, p=0,000814	=0,309, p=0,009074	Г=0,485, p=0,000814	Г=0,381, p=0,009074
Остеокальцин, нг/мл	= -0,732, p=0,00000	= -0,683, p=0,00000	Г= -0,894, p=0,00000	Г= -0,838, p=0,00000
Са, ммоль/л	=0,504, p=0,000021	=0,565, p=0,000002	Г=0,627, p=0,000021	Г=0,701, p=0,000002
Р, ммоль/л	= -0,333, p=0,004865	= -0,328, p=0,005618	Г= -0,415, p=0,004865	Г= -0,411, p=0,005618
Mg, ммоль/л	= -0,341, p=0,003985	= -0,298, p=0,011837	Г= -0,421, p=0,003985	Г= -0,370, p=0,011837

Відносна різниця між значеннями досліджуваних показників ліпідного обміну при різних ступенях ожиріння в результаті лікування не змінилася для рівнів тригліцеридів і ХС ЛПДНЩ. За рівнями цих показників можна було виявити значущість розбіжностей тільки першого ступеня ожиріння з третім. Група пацієнтів із 2-им ступенем ожиріння за рівнем тригліцеридів і ХС ЛПДНЩ статистично значущо не відрізнялася ні від пацієнтів із 1-им ступенем ожиріння, ні від пацієнтів із 3-ім ступенем ожиріння. Ця закономірність підтверджувалася і до, і після лікування.

Таблиця 3.34 Описові статистики зміни в результаті лікування показників ліпідного обміну у пацієнтів з поєднаним перебігом ОА і ЦД 2-го типу, ускладненими ожирінням, залежно від ступеня ожиріння.

Показник	Ступінь ожиріння
	1 (n=14)	2 (n=13)	3 (n=8)
	До лікування	Через 3 місяці	Тест Уїлкоксона (Z, p)	До лікування	Через 3 місяці	Тест Уїлкоксона (Z, p)	До лікування	Через 3 місяці	Тест Уїлкоксона (Z p
Загальний холестерин, ммоль/л Me [LQ; UQ]	6,725 [6,2; 6,96] ‡	6,35 [5,6; 6,8] ‡	Z=2,935178, p=0,003334	6,9 [6,54; 7,51]	6,2 [5,8; 6,54] ‡	Z=3,179797, p=0,001474	8,25 [7,54; 9,05]	7,9 [6,8; 8,35] †	Z=2,380476, p=0,017291
M ± m	6,62 0,195	6,29 0,19		7,037 0,15	6,21 0,19		8,23 0,38	7,69 0,31
ХС ЛПВЩ, ммоль/л Me [LQ; UQ]	1,125 [1,11; 1,24]	1,15 [1,09; 1,32]	Z=0,078446, p=0,937473	1,08 [1,04; 1,11]	1,13 [1,1; 1,21]	Z=1,333663, p=0,182315	1,01 [0,925; 1,09]	0,99 [0,97; 1,065]	Z=0,210042, p=0,833635
M ± m	1,176 0,05	1,175 0,04		1,14 0,05	1,18 0,05		1,04 0,06	1,04 0,05
ХС ЛПHЩ, ммоль/л Me [LQ; UQ]	4,235 [3,87; 4,72]	3,9 [3,67; 4,5]	Z=2,201398, p=0,027709	4,62 [4,35; 4,96]	3,56 [3,5; 3,87] ‡	Z=3,179797, p=0,001474	5,505 [4,29; 6,105]	4,575 [3,895; 4,755] †	Z=2,380476, p=0,017291
M ± m	4,32 0,17	4,02 0,14		4,59 0,14	3,70 0,15		5,32 0,375	4,505 0,22
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л Me [LQ; UQ]	1,16 [0,78; 1,41] ‡	0,88 [0,78; 1,28] ‡	Z=2,793553, p=0,005214	1,3 [1,18; 1,45]	0,96 [0,81; 1,28]	Z=3,179797, p=0,001474	1,865 [1,365; 2,015]	1,67 [1,28; 1,835]	Z=1,540308, p=0,123486
M ± m	1,15 0,11	0,98 0,10		1,30 0,10	7,54 0,385		1,70 0,14	1,53 0,13
тригліцериди, ммоль/л Me [LQ; UQ]	2,4 [1,7; 3,1] ‡	1,92 [1,7; 2,8] ‡	Z=2,479671, p=0,013151	2,7 [2,6; 3,2]	2,1 [1,76; 2,8]	Z=3,109912, p=0,001872	4,15 [3,2; 4,45]	3,65 [2,8; 4,0]	Z=2,100420, p=0,035693
M ± m	2,44 0,26	2,13 0,22		2,83 0,22	2,32 0,20		3,81 0,30	3,35 0,29

Примітка: 1.* обчислене значення критеріальної статистики

2.** рівень статистичної значущості

3. -- статистично значуща відмінність значень показника від групи з 1 ступенем ожиріння;

4.† -- статистично значуща відмінність значень показника від групи з 2 ступенем ожиріння;

5.‡ -- статистично значуща відмінність значень показника від групи з 3 ступенем ожиріння.

Кореляційний аналіз свідчив про наявність слабких і помірної сили, але значущих, залежностей усіх досліджуваних показників ліпідного обміну від ступеня ожиріння у хворих до проведення лікування (табл.3.35). Після лікування зазначені зв'язки не змінювалися для всіх показників, крім ХС ЛПНЩ, для якого значущість кореляційного зв'язку із ступенем ожиріння після лікування зникала.

Таблиця 3.35 Коефіцієнти кореляції Кендалла () і Гамма (Г) та рівні їх статистичної значущості (р) для показників ліпідного обміну пацієнтів з поєднаним перебігом ОА, ЦД 2-го типу і ожирінням.

Показник	Кореляція Кендалла	Кореляція Гамма
	До лікування	Через 3 місяці	До лікування	Через 3 місяці
Загальний холестерин, ммоль/л	=0,435427, p=0,000234	=0,338054, p=0,004283	Г=0,531486, p=0,000243	Г=0,417526, p=0,004283
ХС ЛПВЩ, ммоль/л	= -0,340754, p=0,003985	= -0,263617, p=0,025912	Г= -0,420513, p=0,003985	Г= -0,326425, p=0,025912
ХС ЛПНЩ, ммоль/л	=0,298721, p=0,011598	=0,120718, p=0,307705	Г=0,367089, p=0,011598	Г=0,147959, p=0,307705
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л	=0,353181, p=0,002842	=0,371601, p=0,001690	Г=0,435115, p=0,002842	Г=0,460154, p=0,001690
Тригліцериди, ммоль/л	=0,366195, p=0,001973	=0,375110, p=0,001526	Г=0,450382, p=0,001973	Г=0,462916, p=0,001526

Таким чином, використання комплексної терапевтичної схеми лікування ОА та ЦД 2-го типу у хворих з підвищеною масою тіла з включенням діацереїну та токоферолу ацетату, було патогенетично обґрунтованим та сприяло зниженню рівня прозапальних цитокінів, покращеню вуглеводного, ліпідного обмінів, покращеню функції та зниженню скутості суглобів, усуненню більшості скарг та клінічних проявів хвороби. Незважаючи на проведені дослідження з вивчення МС, його первинні (пускові) ланки та патогенез остаточно не з'ясовані. Багато авторів пов'язували розвиток синдрому з ожирінням, вважаючи, що воно обумовлює метаболічні зміни та призводить до розвитку ІР. Також ожиріння є додатковим фактором ризику розвитку ОА. У дослідженнях останніх років ожиріння, особливо абдомінальне, розглядають як наслідок гіперінсулінемії. У будь-якому випадку, окрім інших органів, ІР активізує дегенеративно-запальні процеси в суглобових структурах [14].

Безумовно, лікування МС та ОА має бути комплексним і спрямованим на усунення всіх наявних метаболічних та гемодинамічних порушень. Воно повинно включати адекватні фізичні навантаження, гіпокалорійну дієту, повноцінну цукрознижувальну, гіполіпідемічну та протизапальну терапію.

Основні наукові результати розділу опубліковані у роботах:

1. Олійник М.О. Вплив IL-1в та ФНП-б на перебіг остеоартрозу і цукрового діабету 2-го типу / Л.В. Журавльова, М.О. Олійник // Медицина транспорту України. - 2015. - №1(53). -- С. 30-35. (Здобувач зібрала та проаналізувала літературні дані, здійснила відбір і обстеження хворих, узагальнила отримані результати).

2. Олійник М.О. Вплив метаболічних порушень на клінічні прояви остеоартрозу та спосіб прогнозування його перебігу / М.О. Олійник, Л.В. Журавльова, М.М Нессонова // Міжнародний ендокринологічний журнал. - 2015. - №3(37). - С. 53-58. (Здобувач здійснила формування груп хворих та їх обстеження, статистично опрацювала та проаналізувала одержані дані, підготувала статтю до друку).

3. Олійник М.О. Метаболічні порушення у хворих з поєднаним перебігом остеоартрозу та цукрового діабету 2-го типу / Л.А. Журавльова, М.О. Олійник // Ліки України Плюс. -- 2015. -- №1(22). -- С.14-18. (Здобувач зібрала та проаналізувала літературні дані, здійснила відбір і обстеження хворих, узагальнила одержані результати).

4. Олійник М.О. Влияние сахарного диабета 2-го типа и ожирения на клинические проявления остеоартроза и связь их с цитокинами. /Л.В. Журавлева, М.А. Олейник // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Медицина. Фармация. - 2015. - №10 (207), вып. 30. - С. 26-34. (Здобувач здійснила відбір і обстеження хворих, статистично опрацювала, проаналізувала та узагальнила одержані результати, підготувала статтю до друку).

5. Олійник М.О. Вплив цукрового діабету 2 типу на клінічні прояви остеоартрозу. / М.О. Олійник // Сучасні аспекти військової медицини: збірник наукових праць головного медичного клінічного центру «ГВКГ» України. - Київ, 2015. - Випуск 22, ч.1. - С. 206-214.

6. Олійник М.О. Взаємозв'язок фактору некрозу пухлин-б та інтерлейкіну-1в і їх вплив на вуглеводний обмін у хворих з поєднаним перебігом цукрового діабету 2 типу та остеоартрозу/ М.О. Олійник // Медицина сьогодні і завтра. - 2015. - №1(66). - С.47-51.

7. Олійник М.О. Хворобомодифікуюче лікування остеоартрозу у пацієнтів із супутнім цукровим діабетом 2-го типу / Л.В. Журавлева, М.А. Олейник // Буковінський медичний вісник. - 2015. - Том. 19, № 4 (76). - С. 66-70. (Здобувач здійснила формування груп хворих та їх обстеження, статистично опрацювала та проаналізувала одержані дані, підготувала статтю до друку).

8. Oliinyk M.O. Dyslipidemia in patients with osteoarthritis and type 2 diabetes mellitus / M.O. Oliinyk // Osteoarthritis and cartilage. 2014. - Vol. 22, suppl.1. - P.400

9. Олійник М.О. Фактор некрозу пухлин-альфа та вуглеводний обмін у хворих з цукровим діабетом 2 типу та остеоартрозом /Л.В.Журавльова, М.О. Олійник // Вища школа в рішенні проблем внутрішньої медицини. 10-та ювілейна південно-українська науково-практична конференція. Тези доповідей, 9 квітня 2015 р. - Одеса: Одеський державний медичний університет, 2015. - С.70. (Здобувач обстежила хворих зібрала та проаналізувала літературні дані, здійснила відбір і обстеження хворих, узагальнила одержані результати).

10. Олійник М.О. Влияние интерлейкина-1бета на течение остеоартроза и сахарного диабета типа 2 / Л.В.Журавлева, М.О. Олейник // Щорічні терапевтичні читання: від досліджень до реалій клінічної практики ХХІ століття: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю (23-24 квітня 2015 р.). -Х., 2015. - С.107. (Здобувач здійснила формування груп хворих та їх обстеження, проаналізувала однржані дані, підготувала тези до друку)

11. Oliinyk M.O. The role of cytokines in patients with osteoarthritis and type 2 diabetes mellitus/ M.O. Oliinyk // Osteoarthritis and cartilageю. - 2015. - Vol. 23, suppl.2. - Р.335.

12. Олійник М.О. Інтерлейкін-1бета та вуглеводний обмін у хворих з цукровим діабетом 2 типу та остеоартрозом / М.О. Олійник // Внесок молодих вчених і спеціалістів у розвиток медичної науки і практики: нові перспективи: Матеріали науково-практичної конференції з участю міжнародних спеціалістів, присвяченої дню науки (15 травня 2015р.) / ред. рада Красносельский М.В. (голова) та ін. - Х., 2015. - С. 65

13. Oliinyk M.O. The role of TNF-alfa in metabolic disorders in patients with osteoarthritis and type 2 diaetes mellitus / M.O. Oliinyk // Abstract book of 8th International Scientific Interdisciplinary Conference for medical students and young scientifics.-Kharkiv, May 14th-15th 2015. - P.89

14. Олійник М.О.Вплив ФНП-альфа на перебіг остеоартрозу та цукрового діабету 2 типу/ М.О. Олійник // Матеріали VI Міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених, 15 травня 2015 . - Вінниця, 2015. - С.22.

15. Олійник М.О. Значение дислипидемии у пациентов с сочетанным течением остеоартроза и сахарного диабета 2-го типа. /Л.В. Журавльова, М.О. Олійник // Кардиология Узбекистана. - 2015. - №2(36). - С.301-302. (Здобувач здійснила відбір й обстеження хворих, узагальнила одержані результати, підготувала тези до друку).

16. Олійник М.О. Інтерлейкин-1бета та вуглеводний обмін у хворих з цукровим діабетом 2 типу та остеоартрозом. / Л.В.Журавльова, М.О. Олійник // Цукровий діабет як інтегральна проблема внутрішньої медицини: матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченої пам'яті професора В.М. Хворостинки. - Харків, 2015. - С.42. (Здобувач здійснила обстеження хворих, статистично опрацювала та узагальнила одержані результати, підготувала тези до друку).

17. Олійник М.О. Вплив фактору некрозу пухлин-альфа на вуглеводний обмін у хворих на цукровий діабет 2-го типу та при його поєднанні з остеоартрозом / Л.В.Журавльова, М.О. Олійник // Ліки України Плюс. - 2015. - №2(23). - C.12. (Здобувач зібрала та проаналізувала літературні дані, здійснила відбір і обстеження хворих, узагальнила результати та підготувала тези до друку).

18. Олійник М.О. Влияние остеокальцина на течение остеоартроза и при его сочетании с сахарным диабетом 2-го типа / М.А. Олейник, Л.В. Журавлева // "X Национальный конгресс терапевтов": Материалы нацинального конгресса 14-16 октября 2015 г. - М., 2015. - С. 116-117 (Здобувач здійснила обстеження хворих, статистично опрацювала та узагальнила одержані результати, підготувала тези до друку).

РОЗДІЛ 4. АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Актуальність проблеми остеоартрозу зумовлена значною поширеністю захворювання, зниженням якость життя і є серйозною соціально економічною проблемою, у зв'язку з тим, що є однією з провідних причин інвалидізації населення. Більш ніж 40% осіб похилого віку страждають на ОА, до 80% хворих ОА мають обмеження руху різного ступеня, а 25% не мають можливості виконувати звичайні домашні справи. Частота ОА збільшується у 2-10 разів за період від 30 до 65 років і продовжує збільшуватися з віком.

ОА відносять до захворювань, яке має один з найвищих індексів коморбідності. Як правило, практично не зустрічаються пацієнти з первинним ОА, що не мають супутніх соматичних захворювань. Було відзначено, що у пацієнтів з ОА, незалежно від гендерних відмінностей, найбільш часто зустрічаються артеріальна гіпертензія. підвищений рівень холестерину, цукровий діабет та ожиріння.

Відомо, що патологічні зміни, які спостерігаються при ОА, включають як деградацію суглобового хряща, так і зміни субхондральної кістки з утворенням остеофітів, крім цього, персистуюче, різнорівневе запалення синовіальної оболонки, дегенерацію зв'язок і менісків, гіпертрофію суглобової капсули. Формуванню характерних симптомів при ОА сприяють зміни, які відбуваються в периартикулярних тканинах: м'язах, нервах, зв'язках, жировій тканини. Залучення в патологічний процес хряща, синовіальної оболонки і субхондральної кістки відбувається внаслідок активації одних і тих самих медіаторів запалення і білкових молекул.

Сучасне трактування механізмів розвитку ОА розглядаються в рамках метаболічного синдрому й оксидативного стресу. Так званий метаболічний варіант ОА розвивається у пацієнтів з ожирінням, цукровим діабетом та іншими метаболічними розладами і в більшості випадків є відображенням системних порушень метаболізму, що через прозапальні медіатори реалізується в суглобі. Ураховуючи окислювальний стрес, роль цитокінів, ендотеліальну дисфункцію та інші спільні ланки розвитку ОА, ожиріння, інсулінорезистентності, дисліпідемії, ОА відносять навіть до компонентів МС.

Ураховуючи часте поєднання ОА та ЦД 2-го типу, важливе значення в розвитку і прогресуванні ОА віддається ІР, яка характеризується порушенням системи внутрішньоклітинної передачі сигналу від рецептора до кінцевих субстратів сигнального шляху дії гормону. Причинами ІР можуть бути як дефекти в системі реалізації ефектів інсуліну, так і надлишок контрінсулярних гормонів. У першу чергу при ІР страждають жирова та м'язова (смугаста й серцева) тканини, де транспорт глюкози можливий лише за наявності інсуліну. Зниження чутливості до інсуліну жирової, м'язової та печінкової тканин є провідним чинником розвитку клінічних проявів ІР: гіперінсулінемії, ожиріння, АГ, дисліпідемії. Унаслідок високої глюкозотоксичності відбувається накопичення кінцевих продуктів гліколізу, активація оксидативного потенціалу на локальному рівні, а також розвиток низькорівневого запалення на організменому рівні. Ці чинники обумовлюють анормальне ремоделювання кісткової, суглобової і синовіальної тканин, спричиняючи біохімічні зміни, які згодом транспонується в клінічні прояви ОА. Діабетична нейропатія також може бути одним з ушкоджуючих механізмів, що призводять до ураження периферичної нервової системи при ОА, обумовлюючи слабкість м'язів і нестабільність суглоба.

Єдиним енергетичним субстратом для хондроцитів при виключно анаеробному характері метаболізму є глюкоза. Відповідно, недостатнє надходження глюкози в хондроцити, у тому числі при цукровому діабеті та метаболічному синдромі, теоретично, неминуче повинно призводити до зниження інтенсивності синтетичних процесів та первинної дегенерації хрящової тканини. Гіперглікемія через активацію поліолового шляху метаболізму глюкози й неферментативного глікозилювання білків може визначати ураження м'язів, периартикулярних тканин. Таким чином, при цукровому діабеті закладається біохімічна основа для формування самостійної клінічної картини ураження суглобів.

Однак сучасна доступна література не має достатньо даних щодо вираженості системного запалення в групі хворих на ОА із супутнім ЦД 2-го типу за наявності чи відсутності у них ІР. Тому особливий інтерес наразі становить вивчення клініко-рентгенологічної картини ОА та його взаємозв'язків із показниками метаболічних розладів у пацієнтів із цією поєднаною патологією.

Ураховуючи соціальну значущість ЦД 2-го типу та ОА, вивчення патогенетичних аспектів розвитку ОА, його діагностика та лікування становить значний інтерес.

Наукові дослідження, присвячені цій тематиці нерідко суперечливі і не завжди комплексні. Не вивчено роль цитокінів та метаболізму кісткової тканини при ОА у хворих на ЦД 2-го типу.

Метою роботи було удосконалення удосконалення діагностики та ефективності лікування остеоартрозу в поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу на підставі вивчення ролі цитокінів та маркерів кісткового метаболізму у механізмах формування даної поєднаної патології.

Для досягнення визначеної мети вирішувались такі завдання:

1. Визначити основні клініко-рентгенологічні діагностичні критерії, які відображають поєднаний перебіг ОА та ЦД 2-го типу залежно від фенотипу хворих, шляхом вивчення виразності кістково-суглобових змін та клінічного перебігу ОА.

2. Вивчити стан вуглеводного (глюкоза сироватки крові, імунореактивний інсулін, глікозильований гемоглобін, HOMA-ІR) та ліпідного (холестерин і його фракції, тригліцериди в сироватці крові) обмінів у хворих на ЦД 2-го типу як у випадку ізольованого варіанту, так і в поєднанні з ОА і його залежність від фенотипу хворих.

3. З'ясувати показники метаболізму кісткової тканини (остеокальцин, кальцитонін, лужна фосфатаза, Ca, P, Mg) у хворих на ОА, ЦД 2-го типу та за умови поєднання цих захворювань, і встановити його взаємозв'язок з порушенням вуглеводного обміну.

4. Визначити рівень цитокінів (ІЛ-1в та ФНП-б) у сироватці крові у хворих на ОА та ЦД 2-го типу з урахуванням клінічних особливостей перебігу захворювання та фенотипу хворих. Установити наявність кореляційних зв'язків між показниками вуглеводного, ліпідного обмінів, рівня цитокінів, остеокальцину та виразністю кістково-суглобових змін у хворих на ОА та ЦД 2-го типу

5. Вивчити вплив протизапальної терапії на перебіг ОА при його поєднанні з ЦД 2-го типу.

Дисертаційну роботу виконано в межах науково-дослідної роботи кафедри внутрішньої медицини №3 Харківського національного медичного університету МОЗ України «Механізми формування метаболічних і кардіоваскулярних порушень у хворих на ЦД 2-го типу в поєднанні з НАЖХП та методи його корекції» (№ держреєстрації 0112 U001817).

Відповідно до визначених завдань в умовах ендокринологічного та ревматологічного відділень КЗОЗ «Обласна клінічна лікарня - центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» м. Харкова було обстежено 104 хворих на ЦД 2-го типу, ОА та при їх поєднанні, з яких 21 особа (20,2 %) страждали на ОА, 20 осіб (19,2 %) хворіли на ЦД 2-го типу, 28 осіб (26,9 %) з нормальною масою тіла мали ОА та ЦД 2-го типу та 35 осіб (33,7 %) з підвищеною масою тіла страждали на ОА, поєднанним з ЦД 2-го типу. Розподіл хворих за статтю і віком проводився відповідно до Міжнародної класифікації вікових періодів. Серед обстежених пацієнтів були 31 (29,8%) чоловік та 73 (70,2%) жінки, віком від 35 до 65 років. Верифікація патологічних станів та соматичної патології здійснювалась згідно з класифікацією МКХ-10, діагностичними критеріями наказу МОЗ України № 676 від 12.10.2006 р. та American College of Rheumatology (ACR,1991), критеріями Міжнародної Федерації Діабету (IDF, 2005) на основі Уніфікованого клінічного протоколу спеціалізованої медичної допомоги: ЦД 2-го типу (2012). Критеріями виключення стали пацієнти з іншимі захворюваннями суглобів, пацієнти за наявності в них супутньої клінічно-значущої патології з боку інших органів та систем, наявність гострих запальних та загострення хронічних запальних захворювань, онкологічної патології.

Оцінку фенотипу проводили відповідно до рекомендацій ВООЗ (1997) за індексом маси тіла (ІМТ). ІМТ обчислювали формулою Кетле. При ІМТ 18,5 - 24,9 кг/м2 масу тіла розцінювали як нормальну, ожиріння було діагностовано при ІМТ?30,0 кг/м2: I ступінь ожиріння - ІМТ від 30-34,9 кг/м2 , II ступінь - 34,9-39,9 кг/м2, III ступінь - 39,9-44,9 кг/м2. В 3-б групі ожиріння I ступінь було діагностовано у 15 хворих (42,9 %), II ступінь - у 12 хворих (34,3 %), III ступінь ожиріння у 8 хворих (22,9 %). Абдомінальне ожиріння відповідно до критеріїв Міжнародної федерації діабету (2005) було діагностовано при визначенні об'єму талії (ОТ) > 94 см у чоловіків та > 80 см у жінок.

Контрольна група складалася з 20 практично здорових осіб. Склад групи був репрезентативним за віком та статтю.

До групи обстежених включалися тільки особи, що не мали тяжких супутніх захворювань.

Програма дослідження була реалізована у два етапи: на першому етапі проводили верифікацію клінічного діагнозу, визначення порушень метаболізму, оцінку рентгенологічних змін суглобів, проведення біохімічних та імуноферментних досліджень, на другому етапі - динамічне спостереження, що включало оцінку клінічних симптомів та дослідження основних біохімічних показників сироватки крові на фоні проведення комплексної терапії та аналіз її результатів.

Для визначення стану вуглеводного обміну, верифікації діагнозу "цукровий діабет" проводилося дослідження рівня глюкози сироватки крові натще. Як найінформативніший метод довгострокового глікемічного контролю використовували визначення глікозильованого гемоглобіну (НbА1с). Було проведено визначення концентрації імунореактивного інсуліну та С-пептиду. Критерієм інсулінорезистентності була гомеостатична модель НОМА-IR (Ноmeostasis model assessment).

Для верифікації діагнозу ОА проводилося клінічне та інструментальне обстеження пацієнтів. Дослідження суглобів включало огляд, пальпацію, об'єктивну оцінку болю у стані спокою та під час рухів за ВАШ. Симптоми ОА оцінювали також за індексом WOMAC (Western Ontario and McMaster University) та Лекена. Проводилось рентгенологічне дослідження суглобів, рентгенологічні стадії ОА оцінювали відповідно до класифікації J.H.Kellgren та J.S.Lawrens.

Для визначення впливу на параметри, що підлягали дослідженню та аналізу, ураховуючи основні принципи доказової медицини та особливості захворювання, обстежені були розподілені на три групи. Була обстежена група хворих на ОА, які не мали супутнього ЦД 2-го типу - 21 особа (20,2 %). Група була репрезентативна щодо основної групи хворих за віковим критерієм. До групи обстежених залучалися лише особи, що не мали тяжких супутніх захворювань.

Група хворих на ЦД 2-го типу без ОА складалася з 20 (19,2 %) осіб. Склад групи був репрезентативний за віком. До групи хворих з поєднаним перебігом ОА та ЦД 2-го типу увійшло 63 (60, 6%) пацієнти, проте для вивченя ролі ожиріння при поєднаному перебігу ОА та ЦД 2-го типу ця група була поділена на 2 підгрупи: 3-а з нормальною масою тіла з ОА у поєднанні з ЦД 2-го типу до якої увійшли 28 (26,9 %) осіб та 3-б група хворих з підвищеною масою тіла з ОА у поєднанні з ЦД 2-го типу - 35 осіб (33,7 %) осіб.

Розглядаючи вікові періоди відмічено, що пацієнтів до 45 років було більше в 2 групі (ЦД 2-го типу) - 2,9 %, найбільша кількість осіб середнього віку спостерігалась у 1-й та 2-й групах (ОА, ЦД 2-го типу) - 11,5%, а також в 3-б групі (ОА та ЦД 2-го типу з ожирінням) - 11,5%, хворих з віком від 55 до 65 років переважали у 3-а групі (21,2%) та у 3-б групі (16,3%) - хворі з коморбідною патологією.

Аналізуючи тривалість захворювання на ОА виявлено, що за тривалістю до 1-го року переважала 3-а група (1,2%) (хворі на ОА з ЦД 2-го типу без ожиріння). Період захворювання від 2 до 5 років переважав у хворих 3-б групи - 9,5 % ( хворі на ОА та ЦД 2-го типу з ожирінням) та 3-а групи (ОА та ЦД 2 типу з нормальною масою тіла), з 6 до 10 років та понад 10 років переважав у хворих груп з коморбідною патологією, найільше в 3-б групі з ожирінням (22,7% та 9,5.% відповідно) При аналізі тривалості захворювання на ЦД 2-го типу виявлено, що за тривалістю до 1-го року переважала 3-б група (2,4%) (хворі на ОА з ЦД 2 типу із супутнім ожирінням). Період захворювання від 2 до 5 років переважав також у хворих 3-б групи - 9,6 %, з тривалістю захворювання від 6 до 10 років переважали хворі з коморбідною патологією 3-б групи - 18,1% та 3-а група - 12,1%. Також переважали хворі з поєднаним перебігом ОА та ЦД 2-го типу при тривалості ЦД 2-го типу понад 10 років 3-а група 14,5% та 3-б група - 12,1%.

У проведеному дослідженні був проведений ретельний аналіз взаємозв'язку антропометричних показників та досліджуваної патології у тематичних хворих. Пацієнти 3-ї групи мали збільшене співвідношення ОТ/ОС, середній рівень цього показника зростав в 2-й підгрупі. Підвищений ІМТ та показники відношення ОТ/ОС, можуть бути віднесені до факторів ризику розвитку та прогресування ОА при ЦД 2-го типу, а також є несприятливим фактором для перебігу ЦД 2-го типу.

Основні клінічні ознаки у хворих на ЦД перебували у залежності від типу ЦД, стану компенсації вуглеводного обміну, ступеня тяжкості та наявності пізніх ускладнень ЦД.

Найбільш характерною ознакою ОА була наявність болю після навантаження, які вдмічались в усіх хворих на ОА. «Стартові» болі відмічались у більшості пацієнтів при поєднанні ОА з ЦД 2-го типу та ожирінням-27,9%, у хворих з коморбідною патологією без ожиріння - 16,4% та у хворих на ОА-13,5%.

Крепітація при рухах була характерною для 11 (10,6%) хворих 3-б групи, 5 (4,8%) хворих - 3-а групи та 3-х (2,9 %) хворих 1 групи. Ранкову скутість в суглобах тривалістю менш ніж 30 хвилин відмічала більшість пацієнтів в усіх групах на ОА, але найвищим цей показник був в 3-б групі поєднаної патології з ожирінням -26% хворих, у групі з поєднаним перебігом ОА та ЦД 2-го типу з нормальною масою тіла становив 18,3% та в групі на ОА.

Зменшеня об'єму (амплітуди) рухів спостерігалось у 13 (12,5%) хворих 1 групи, 18 (17,3%) хворих 3-а групи та 28 (27%) хворих 3-б групи. Порушення функції суглобів було характерним для 14 (13,5%) хворих на ОА, 17 (16,3%) хворих з поєднаним перебігом ОА та ЦД 2-го типу без ожиріння та 26(25%) хворих з ОА та ЦД 2-го типу та ожирінням.

За ступенем тяжкості ЦД середньої тяжкості був у 7 (6,7%) хворих 2 групи, 8 (7,7%) хворих 3-а групи, та 4 (3,8%) хворих 3_б групи; тяжкий перебіг ЦД спостерігався у 13 (12,5%) хворих 2 групи, 17 (16,3%) хворих 3-а групи, та 31 (29,8%) хворих 3_б групи.

Ознаки субкомпенсації ЦД були наявні в усіх групах з ЦД 2-го типу: 20 (19,2%) хворих 2 групи, 25 (24%) пацієнтів 3-а групи та 33 (31,7%) хворих 3-б групи. Було також відмічено ускладнення ЦД у вигляді ангіопатій, які спостерігалися у пацієнтів 2 групи 18 (17,3%) осіб, 3-а групи - 19 (18,3%) осіб та 3-б групи - 32 (30,8%) осіб. Ускладнення у вигляді полінейропатії зустрічалися у 17 (16,3%) хворих 2 групи, 19 (18,3%) пацієнтів 3-а групи та 33 (31,7%) осіб 3-б групи; епізоди гіпоглікемії наявні у пацієнтів 2 групи (6,7%)-7 осіб, 14 (13,5%) осіб 3-а групи, та 24 (23,1%) хворих 3-б групи.

За даними рентгенологічного дослідження суглобів в обстежених хворих на ОА, у пацієнтів з ОА та ЦД 2-го типу з ожирінням або без нього визначалися характерні рентгенологічні симптоми ОА, які проявлялися наявністю звуження суглобової щілини, що було найбільш виражене в сегментах, котрі зазнають навантаження; кісткових крайових розростаннях, які збільшують площу дотику і змінюють конгруентність суглобових поверхонь (остеофітів); субхондральним остеосклерозом (ущільнення кісткової тканини); необов'язковими рентгенологічними ознаками, до яких належить наявність кіст (частіше розташованих по осі найбільшого навантаження), підвивіхів, вивіхів та ерозій.

Для визначення рентгенологічних змін і ступеня виразності ОА використовувалась класифікація Kellgren и J. Lawrence, яка оцінює ступінь виразності основних рентгенологічних ознак ОА. Отримані дані дозволяють стверджувати про статистично значущий зв'язок між ускладненням діагнозу та ступенем рентгенологічних змін за Kellgren (M-L 2=15,58 p<0,05). Величина коефіцієнта кореляції Гамма між цими змінними (Г=0,44; р<0,05) також підтверджує наявність статистично значущого позитивного кореляційного зв'язку між ними.

Оцінюючи ступінь функціональної недстатності суглобів, ми визначили статистично значущий зв'язок між ускладненням діагнозу та зростанням ступеня недостатності суглобів (M-L 2=23,77558 p=0,00057<0,05). Коефіцієнти кореляції Кендалла та Гамма між ступенем функціональної недостатності суглобів та діагнозом пацієнта (=0,41, р<0,05; Г=0,64, р<0,05) дозволяють зробити висновок про високо статистично значущий помірний вплив ускладнення діагнозу на ступінь виразності функціональної недостатності суглобів. Тобто порівнюючи групи хворих можливо зробити висновок про вплив коморбідної патології на пребіг ОА. Механізми впливу ЦД 2-го типу на вираженість суглобового синдрому багатогранні. Один з механізмів пов'язаний з неврологічними порушеннями при цукровому діабеті - діабетичною дистальною сенсомоторною полинейропатією. Сенсорні і моторні зміни іннервації нижніх кінцівок можуть сприяти появі різних видів порушень чутливості, зниження сухожилкових рефлексів, слабкості м'язового апарату, що врешті-решт може впливати на вираженість суглобового синдрому.

При оцінці показників шкали болю за ВАШ у стані спокою при поєднанні ОА з ЦД 2-го типу статистично значущо не збільшує значень цієї шкали (при порівнянні груп 1 та 3-а: M-W U=208, Z=-1,793, p=0,07), але додавання до цих діагнозів ожиріння вже чинить статистично значущий вплив (при порівнянні груп 1 та 3-б: M-W U=156,5, Z= -3,633, p=0,0002; при порівнянні груп 3-а та 3-б: M-W U=298, Z= -2,722, p=0,006). Варто зазначити, що поєднання ОА з ЦД 2-го типу значно впливає на збільшення значень функціональної недостатності суглобів за шкалою WOMAC (для порівняння груп 1 та 3-а: M-W U=88, Z=-4,167 , p=0,00003) та сумарного балу за шкалою WOMAC (для порівняння груп 1 та 3-а: M-W U=113, Z=-3,660, p=0,0003). При цьому ускладнення цих захворювань наявністю ожиріння суттєво не впливає на ці показники, тобто ми можемо стверджувати, що ЦД 2-го типу певною мірою обтяжує перебіг ОА, впливаючи на функціональну недостатність суглобів. Для рівня болю за шкалою WOMAC та показників тесту Лекена статистично значущі розбіжності між групами 1 та 3-а не були виявлені, але виявляються між групами 1 та 3-б (для болю за WOMAC при порівнянні груп 1 та 3-б: M-W U=173, Z= -3,309, p=0,0009; для тесту Лекена при порівнянні груп 1 та 3-б: M-W U=213,5, Z= -2,660, p=0,007). Тобто слід зазначити, що біль при ОА є складним явищем із залученням субхондральної кістки, синовіальної оболонки та суглобової капсули, тому що хрящова тканина не має іннервації. Отримані дані підтверджують також той факт, що ожиріння отягчає перебіг ОА. Воно погіршує основні клінічні симптоми недуги - біль і деформацію суглобів - що призводить до їх функціональної недостатності. Перш за все це стосується остеоартрозу колінних суглобів, при якому виявлено виражену залежність між величиною ІМТ і ризиком виникненні ОА. Збільшення маси тіла всього на 1 кг підвищує ризик остеоартрозу колінного суглоба на 9-11%. При ІМТ>30 кг/мІ ризик розвитку остеоартрозу колінних суглобів в 4 рази вищий, ніж при ІМТ 25 кг/мІ. Ожиріння впливає також на прогноз остеоартрозу. Підвищена маса тіла сприяє прогресії рентгенологічних проявів остеоартрозу колінних суглобів.

Під час аналізу особливостей вуглеводного обміну було визначено статистично значущі розбіжності між п'ятьма досліджуваними групами в значеннях усіх показників вуглеводного обміну, тобто для цих показників не було значущої різниці між групами здорових осіб (контролем) та осіб з ізольованим перебігом ОА; а також не виявлено різниці між групами з ізольованим перебігом ЦД 2-го типу, ЦД 2-го типу, поєднаним з ОА, та поєднанням ЦД 2-го типу з ОА і ожирінням; проте статистична значущість проявляється між групами з наявністю та відсутністю ЦД 2-го типу. Однак слід звернути, що найбільший рівень ГКН та HbA1C відзначася у в 3-б групі з поєднанням ОА, ЦД 2-го типу та ожиріння. Ранньою ознакою порушення обміну вуглеводів є ступінь глікозилювання гемоглобіну, який залежить від компенсації вуглеводного обміну і свідчить про ступінь компенсації діабету протягом останніх 90 діб. НbА1с має пряму кореляцію з рівнем глюкози крові та постає інтегрованим показником компенсації вуглеводного обміну. Найбільше зростання НbА1с спостерігалась у хворих 3-б групи, а у хворих першої групи та групи контролю відзначався нормальний рівень НbА1с.

Щодо значень показників інсуліну та індексу НОМА, то на їх підвищення суттєво впливає як наявність ЦД 2-го типу, так і ускладнення цих діагнозів ожирінням. Можна відмітити достовірну різницю між показниками рівня інсуліну в групі з поєднаним перебігом ОА, ЦД 2-го типу та ожирінням і групами хворих з ізольованим перебігом ЦД 2-го типу (р=0,00008) і поєднаним перебігом ЦД 2-го типу та ОА (р=0,00002). Достовірне підвищеня НОМА було відмічено в групі з поєднаним перебігом ЦД 2-го типу, ОА і ожиріння (р<0,05), у групі з поєднаним перебігом ЦД 2-го типу та найменше підвищення у групі з ізольованим перебігом ЦД 2-го типу. Наявність гіперінсулінемії у хворих з абдомінальним ожирінням може відображати дисбаланс регуляції метаболізму та прогресування ІР, яка являє собою зниження чутливості або толерантність до метаболічної дії інсуліну, що обумовлено впливом генетичних та зовнішніх факторів. При ІР біологічна відповідь на екзогенний або ендогенний інсулін патологічно змінена. У результаті порушуються основні метаболічні процеси в організмі - вуглеводний, ліпідний та білковий обміни, а також ініціюються мітогенні реакції - порушуються ріст, диференціювання клітин, синтез ДНК, регуляція транскрипції генів тощо. Треба відмітити, що найгірші порушення вуглеводного обміну, які було виявлено у хворих на ЦД 2-го типу, наявні у пацієнтів 3-б групи із ЦД 2-го типу у поєднанні з ОА та ожирінням, це може бути пов'язане з надмірним підвищенням глюкози у зв'язку з надлишковою масою тіла, зі збільшенням ваги тіла на фоні зниженої фізичної активності, інсулінозалежністю в більшості випадків та наявністю пізніх ускладнень.

При вивченні показників метаболізму кісткової тканини, а саме: при дослідженні рівня остеокальцину, кальцитоніну, лужної фосфатази, а також остеоасоційованих елементів (Ca, P, Mg) було визначено зміни всіх наявних показників у цілому між усіма п'ятьома групами. Для більш детального дослідження було проведено порівняння між усіма парами груп пацієнтів і здорових осіб. При цьому з'ясовано, що значно вищі значення остеокальцину спостерігаються в групі здорових осіб і групі з ізольованим перебігом ОА у порівнянні з групами пацієнтів, в яких діагностовано ЦД 2-го типу (рис. 3.8). Було відмічено достовірне зниження рівня остеокальцину порівняно з групою контролю у 2 групі (р=0,00013), у 3-а (р=0,00118) та 3-б (0,00003).

Також спостерігалися зміни у показниках лужної фосфатази, було визначено, що значно нижчі значення лужної фосфатази спостерігаються у групі здорових осіб і групі з ізольованим перебігом ОА порівняно з групами пацієнтів, в яких діагностовано ЦД 2-го типу.

Підтримка нормальної кісткової структури забезпечується збереженням балансу між формуванням і резорбцією кістки. У регуляції цього процесу бере участь ціла низка гормонів, факторів росту і цитокінів. Прискорення метаболічних процесів в СХК при ОА спричиняє неповноцінну мінералізацію кістки і зниження її біомеханічних властивостей. У свою чергу, ремоделювання матриксу хряща погіршує його механічні властивості, що посилює пружнопластичні властивості СХК. Посилення локального синтезу ІЛ-1, ІЛ-6, ФНП-б і ІЛ-17 також сприяє прискоренню остеокластогенезу і кісткової резорбції.

Попарні розбіжності в значеннях інших показників метаболізму кісткової тканини між досліджуваними п'ятьма групами були менш виразними, що не дозволяло сформувати єдиний ряд переваг для них.

Значний вплив на обмінні процеси в кістковій тканині має ціла низка метаболічних факторів ризику, зокрема ожиріння, гіпертензія, дисліпідемія та гіперглікемія. Адипоцити є джерелом багатьох прозапальних цитокінів, які викликають вивільнення матричних анаболічних ферментів і стимулюють синтез компонентів позаклітинного матриксу, таких, як протеоглікани та колаген II типу, а згодом або прискорюють деградацію хряща, або індукують кісткову резорбцію. Основними цитокінами, залученими в патогенез ОА є - ІЛ-1в, TNF-б. Так, ІЛ-1в підвищує екскрецію кальцію, активує остеокласти, що зменшує інтенсивність формування кісткової тканини. Зниження під його впливом концентрації остеокальцину є причиною руйнування СХК. Варто відмітити, що рівень остеокальцину у хворих з поєднаним перебігом ОА та ЦД 2-го типу був достовірно нижчим, ніж при ізольованому перебігу остеоартрозу, що може свідчити на користь того, що у хворих на ЦД 2-го типу не відбувається підвищеного кісткового утворення, тобто процеси резорбції переважають над процесами кісткоутворення, відповідно перебіг ОА у цих хворих супроводжується витонченням СХК, руйнуванням матриксу хряща, зниженням синтезу глікозаміногліканів.

Зв'язок між показниками вуглеводного обміну та метаболізму кісткової тканини вивчався за допомогою кореляційного аналізу. При дослідженні кореляцій окремо в кожній групі пацієнтів виявлено, що в групі з ізольованим перебігом ОА, так само як і в контрольній групі здорових осіб, жоден із кореляційних зв'язків не був статистично значущим. Тобто в цих групах кореляційні зв'язки між показниками вуглеводного обміну й показниками метаболізму кісткової тканини відсутні. У групі з ізольованим перебігом ЦД 2-го типу виявлено значні негативні кореляції між остеокальцином і ГКН (r= -0,56, p=0,010464), а також між остеокальцином і HbA1C (r= -0,51, p=0,022004).

У групі з поєднаним перебігом ОА і ЦД 2-го типу виявлено помірний зв'язок між зниженням рівня остеокальцину і підвищенням ГКН (r=-0,57; p=0,001492) і НОМА (r=-0,57; p=0,001557). Крім того, у групі 3-а помірно позитивно пов'язані HbA1C і ЛФ (r=0,494172, p=0,007520).

Найбільша кількість статистично значущих зв'язків між показниками вуглеводного обміну й показниками метаболізму кісткової тканини спостерігалася у групі 3-б - пацієнтів з поєднаним перебігом ОА, ЦД 2-го типу та ожирінням. Так, виявлено помірні зв'язки рівня HbA1C з такими показниками метаболізму кісткової тканини: з остеокальцином (r=-0,51, p<0,05), з кальцитоніном (r=0,52, p<0,05), з ЛФ (r=0,58, p<0,05) і з рівнем кальцію (r=0,40, p<0,05), що підтверджує дані про вплив ожиріння на розвиток ОА через продукцію прозапальних цитокінів, а саме: ІЛ-1в, ІЛ-6, TNF-б, які конкурентно підвищують NfкB-активність у клітинах-мішенях, підвищують екскрецію кальцію, активують остеокласти, що посилює запалення і/або кісткову деструкцію, зменшує інтенсивність формування кісткової тканини та призводить до руйнування СХК.

Аналізуючи показники рівня цитокінів (ФНП-б, ІЛ-1в) у сироватці крові обстежуваних хворих, ми відмітили достовірне підвищення досліджених цитокінів у всіх груп хворих порівняно з групою контролю (р<0,001). При порівнянні рівнів цитокінів між всіма п'ятьма групами було визначено статистично значущі розбіжності. При парних множинних групових порівняннях виявлено, що рівень IL-1 більш достовірно вищий, ніж у групі контролю серед груп з ізольованим перебігом ОА (р=0,00153), з ізольованим перебігом ЦД 2-го типу (р=0,0452) та з поєднаним перебігом цих захворювань (р=0,00000<0,05), однак слід зазначити, що рівень його суттєво не розрізняється між собою в цих групах. Найбільшу питому вагу у підвищені рівня IL-1 має наявність ожиріння, що підтверджує найвищий рівень цього цитокіну у групі 3-б з поєднаним перебігом ОА, ЦД 2-го типу та ожиріння і достовірно відрізнявся від контрольної групи (р<0,05), 1-ої (р<0,05), 2-ої (р<0,05) та 3-а (р=0,0075) груп.

Рівень ФНП- також був вищий у досліджуваних групах при порівнянні з групою контролю, але в групі з ЦД 2-го типу він не був достовірно значущим. Водночас рівень ФНП- у групах пацієнтів, що страждали на ОА, був значно вищий, ніж у контрольній групі (р=0,00222). Крім того, виявлено значущу різницю між рівнем цього цитокіну в групах на ізольований перебіг ЦД 2-го типу та при поєднанн...