Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с врожденным сифилисом и хламидиозом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

"Читинская государственная медицинская академия"

Министерства здравоохранения России

На правах рукописи

14.01.08 - Педиатрия

Диссертация на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с врожденным сифилисом и хламидиозом

Гевондян Светлана Владимировна

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент

Попова Надежда Григорьевна

Хабаровск

2014

Оглавление

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы и состояние гемодинамики на фоне инфекционной патологии в неонатальный период

1.2 Особенности перекисного окисления липидов и антиокислительной защиты у новорожденных детей на фоне инфекционной патологии и поражения сердечно-сосудистой системы

1.3 Особенности поражения сердечно-сосудистой системы на фоне сифилитической инфекции

1.4 Особенности поражения сердечно-сосудистой системы на фоне хламидийной инфекции

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Объем клинических наблюдений и характеристика групп

2.2 Методы исследования

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА И ХЛАМИДИОЗА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

3.1 Дети, родившиеся от женщин с сифилисом

3.1.1 Дети с ранним врожденным сифилисом с симптомами

3.1.2 Дети с профилактическим лечением по схеме раннего врожденного сифилиса

3.2 Новорожденные дети с хламидиозом

3.3 Антенатальные факторы риска развития нарушения релаксации миокарда у детей с ранним врожденным сифилисом и хламидиозом

Глава 4. Клинико - электрокардиографические изменения, Кардиогемодинамические параметры и Особенности системы "ПОЛ - антиоксиданты" у детей, родившихся от женщин с сифилисом и хламидиозом

4.1 Клинико-электрокардиографические изменения у детей с ранним врожденным сифилисом с симптомами

4.1.1 Кардиогемодинамические параметры детей с ранним врожденным сифилисом с симптомами

4.2 Клинико-электрокардиографические изменения детей с профилактическим лечением по схеме раннего врожденного сифилиса

4.2.1 Кардиогемодинамические параметры детей с профилактическим лечением по схеме раннего врожденного сифилиса

4.2.2 Показатели системы "ПОЛ-антиоксиданты" детей, родившихся от женщин с сифилисом

4.3 Клинико-электрокардиографические изменения детей с хламидийной инфекцией

4.3.1 Кардиогемодинамические параметры у детей с хламидийной инфекцией

4.3.2 Показатели системы "ПОЛ-антиоксиданты" у новорожденных детей с хламидиозом

ГЛАВА 5. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ вероятности инфекционных ЗАБОЛЕВАНИй (СИФИЛИСА И ХЛАМИДИОЗА), на основании ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список литературы

гемодинамика неонатальный сердечный миокард

сПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АКМ - активные кислородные метаболиты

АОА - антиокислительная активность

АОЗ - антиокислительная защита

АТФ - аденозинтрифосфат

ВЖК - внутрижелудочковые кровоизлияния

ДД - диастолическая дисфункция

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИФА - иммуноферментный анализ

КДР - конечно-диастолический размер

ЛА - легочная артерия

ЛП - левое предсердие

ЛЖ - левый желудочек

МВС - мочевыводящая система

МЖП - межжелудочковая перегородка

МДА - малоновый диальдегид

НБПНГ - неполная блокада правой ножки пучка Гиса

ОАП - открытый артериальный проток

ПЖ - правый желудочек

ПИОВ - преждевременное излитие околоплодных вод

ПИФ - прямая иммунофлюоресценция

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПРЭ - перекисная резистентность эритроцитов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РВС - ранний врожденный сифилис

РДС - респираторный дистресс - синдром

СГ - срок гестации

СД - систолическая дисфункция

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СДЛА по ТР - систолическое давление в легочной артерии, измеряемое по трикуспидальной регургитации

ССС - сердечно - сосудистая система

СУ - систолическое укорочение

ТБК - тиобарбитуровая кислота

УГИ - урогенитальные инфекции

УО - ударный объем

ФАП - функционирующий артериальный проток

ФВ - фракция выброса

ФОО - функционирующее овальное окно

ХИ - хламидийная инфекция

ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - электрокардиография

DTЕ - время замедления потока раннего диастолического наполнения

Е/А - соотношение скорости раннего диастолического наполнения желудочков и скорости кровотока в предсердную систолу

IVRT - время изоволюметрического расслабления ЛЖ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы внутриутробной инфекции обусловлена ее превалированием среди причин неблагоприятных перинатальных исходов, а также высоким уровнем инфицированности и инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных, родильниц и их детей [12,16,172,181]. Особое место занимают урогенитальные инфекции, передаваемые половым путем, увеличение частоты которых за последнее десятилетие отмечается во всем мире [31,148,185,217,239,240]. Сифилитическая инфекция включена в перечень социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих. В силу особенностей течения и многообразия клинических проявлений сифилис является актуальной проблемой современного здравоохранения, несмотря на существенные достижения в борьбе с данной инфекцией [70,263]. По статистическим данным МЗ РФ наивысший уровень подъема заболеваемости сифилисом в России зарегистрирован в 1997 году и составил 277,3 случая на 100 тыс. населения. Увеличение заболеваемости сифилисом среди женщин (в 58 раз) привело к резкому росту случаев врожденного сифилиса в 120 раз: с 7 случаев в 1988 году до 849 в 1998 году. Несмотря на значительное снижение заболеваемости сифилисом в период с 1998 по 2004 гг, в последние годы темпы снижения замедлились, свидетельствуя о тенденции к стабилизации заболеваемости, однако на уровне, превышающем доэпидемический [161,171].

Неуклонный рост частоты выявления урогенитального хламидиоза в различных странах объясняется внедрением скрининга хламидийной инфекции и использованием чувствительных методов диагностики [202,233,242,243,245,250]. В Российской Федерации заболеваемость хламидийной инфекцией в 2011 году составила 66,3 на 100 000 населения. Однако эти цифры скорее отражают неполную регистрацию заболевания, чем реальную заболеваемость по стране [70].

Показатель заболеваемости генитальными инфекциями на территории Забайкальского края в течение последних лет сохранялся практически на одном уровне и в 2009 году составил 563,6 на 100 тысяч населения, что в 1,3 раза больше, чем аналогичный показатель по Российской Федерации. В структуре этих заболеваний преобладают сифилис - 25,9% и хламидиоз - 13,9%. За 6 лет (2003-2008 гг.) вследствие социально-экономических проблем, увеличения миграционного потока населения отмечается прирост заболеваемости сифилисом в регионе на 17,5% среди женщин детородного возраста, что привело и к росту рожденных ими детей - в 1,4 раза выше, чем в РФ [98,131].

Общая заболеваемость урогенитальным хламидиозом в Забайкальском крае в 2010 году составила 91,3 на 100 тыс. населения, что в 1,3 раза чаще, чем в среднем по РФ, заболеваемость женщин репродуктивного возраста урогенитальным хламидиозом - 132,9 на 100 тыс. населения женщин [82,92]. В результате этого в цепочку инфицирования вовлекаются беременные, составляя 40% случаев первичного инфицирования. При этом передача инфекции плоду происходит в 70%, создавая тем самым угрозу здоровью последующего поколения [13, 19].

Согласно современным представлениям, инфекции, развивающиеся в перинатальный период, имеют большое значение в патогенезе многих патологических состояний плода, в том числе при поражении сердечно-сосудистой системы [8,21,29,33,62,67,136,186,220,249]. В РФ число детей с сердечно-сосудистыми заболеваниями за последнее десятилетие увеличилось более чем в 1,5 раза [128,160]. Несвоевременная диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы и неадекватная оценка их прогноза у новорожденных детей лежат в основе высокой заболеваемости и смертности в старших возрастных группах, а успех профилактических мероприятий напрямую зависит от их раннего выявления.

По литературным данным, клинико - морфологическое исследование сердечно-сосудистой системы у взрослых с сифилисом выявило наличие сифилитического аортита, недостаточности аортального клапана, стеноза устьев коронарных артерий, генерализованного васкулита, аневризм аорты, специфических коронариитов, миокардиодистрофии, миокардита, а так же эндо-, пери- и панкардитов [50,77,99,133,173,184,188]. Проблема специфического поражения сердечно-сосудистой системы у детей при раннем врожденном сифилисе остается предметом обсуждения [51,111,176,198]. В основном авторы описывают миокардиты, отмечая их редкость и формирование эндо- и периартериитов [40,41,155].

На современном этапе значительная роль в этиологии острого поражения сердечно-сосудистой системы отводится хламидийной инфекции [23,90,100,108]. Большинство авторов указывают на способность хламидий приводить к развитию нарушения ритма и проводимости сердца у взрослых, острых коронарных синдромов, в том числе инфаркта миокарда [113,183,206]. Исследования состояния сердечно - сосудистой системы при хламидийной инфекции проводились у детей старше 1 года, с выявлением развития миоперикардитов и перикардитов [27,56,59,66,139].

Между тем, по данным литературы, нет четкого мнения о характере и степени нарушений ССС у новорожденных детей с ранним врожденным сифилисом и хламидиозом.

Известно, что структурно-функциональным изменениям миокарда всегда предшествуют метаболические нарушения в сердечной мышце. В механизмах повреждения кардиомиоцитов при различных заболеваниях сердца важная роль принадлежит активации процессов перекисного окисления липидов (Ланкин В.З. и др., 2004; Гордеев И.Г. и др., 2005). В ряде исследований показано участие процессов перекисного окисления липидов в патогенезе ишемической болезни сердца, в развитии хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, инфекционного эндокардита у взрослых (Ларева Н.В., 2001; Горбунов В.В., 2006, Долина А.Б, 2010). Установлено, влияние продуктов ПОЛ при неспецифических инфекциях на ультраструктуру кардиомиоцитов, сократительную способность миокарда, процессы аритмогенеза [15,45,65,179]. Однако нами не обнаружены работы, посвященные изучению процессов перекисного окисления липидов в развитии кардиогемодинамических нарушений при инфицировании новорожденных бледной трепонемой или хламидиями. В этой связи, становится актуальным проведение динамического исследования ССС, позволяющего установить характер внутрисердечной гемодинамики с учетом системы "ПОЛ-антиоксиданты" у данного контингента детей.

Вышеизложенные обстоятельства определили актуальность и приоритетность настоящего исследования.

Цель исследования:

Установить клинико-функциональные и биохимические особенности вовлечения сердечно-сосудистой системы в патологический процесс у детей, родившихся от матерей с сифилисом и хламидийной инфекцией.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Определить особенности клинического течения врожденного сифилиса и хламидиоза у новорожденных детей.

2. Выявить антенатальные факторы риска и их значимость в реализации диастолической дисфункции миокарда желудочков у детей, родившихся от матерей с сифилитической инфекцией и урогенитальным хламидиозом.

3. Установить клинико-электрокардиографические особенности вовлечения сердечно-сосудистой системы в патологический процесс у детей, родившихся от женщин с сифилисом и хламидийной инфекцией.

4. Изучить кардиогемодинамические показатели у младенцев с ранним врожденным сифилисом, с профилактическим лечением по схеме раннего врожденного сифилиса и хламидиозом.

5. Выявить нарушения в функциональной системе "перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита" у новорожденных, инфицированных бледной трепонемой и хламидиями.

6. На основании выявленных функциональных и биохимических данных создать прогностическую модель возможной реализации инфекционной патологии (сифилиса и хламидиоза).

Научная новизна

Определены современные особенности клинического течения врожденного сифилиса, хламидиоза у новорожденных детей.

Применение математической оценки и интерпретации качественных и количественных характеристик рисков позволило определить совокупность признаков, относящихся к данным анамнеза и социальным факторам, способствующим развитию диастолической дисфункции миокарда у детей с ранним врожденным сифилисом и хламидиозом.

На основании комплексной оценки состояния сердечно-сосудистой системы с использованием современных методов у инфицированных детей, установлена значительная распространенность нарушений ритма и доказана высокая частота сочетаний нескольких видов аритмий в раннем неонатальном периоде, с сохранением в позднем периоде адаптации.

На основании изученных кардиогемодинамических параметров, выявлено, что у детей с хламидийной и сифилитической инфекцией независимо от гестационного возраста наряду с нарушением диастолического резерва правого и левого желудочков происходит нарушение систолической функции левого желудочка. Причем нарушение процессов расслабления является наиболее характерным кардиогемодинамическим признаком.

Изучены в логической взаимосвязи показатели системы "ПОЛ-антиоксиданты" в крови и их влияние на формирование эхокардиографических нарушений у детей, инфицированных бледной трепонемой и хламидиями.

Определены прогностические факторы вероятной реализации инфекционной патологии на основании функционального исследования сердечно-сосудистой системы.

Практическая значимость работы:

1. Частая регистрация нарушений ритма сердца у детей с ранним врожденным сифилисом, пролеченных по схеме РВС и хламидиозом диктует необходимость вносить данных больных в группу риска по развитию сердечной патологии с последующим формированием индивидуального плана диспансерного наблюдения.

2. Учитывая неспецифичность клинической картины, затрудняющей диагностику поражения ССС у детей, родившихся от женщин с сифилисом и хламидиозом, рекомендуется проводить электро- и эхокардиографический скрининг с определением показателей структуры миокарда, центральной гемодинамики, диастолической функции обоих желудочков в раннем неонатальном периоде с контролем в 1 месяц.

3. В качестве прогностических критериев вероятного развития инфекционной патологии у детей рекомендовано учитывать увеличения ПЖ, ЛП, СУ ЛЖ, СДЛА, уровня ТБК-активных продуктов и выявление нарушения реполяризации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определены особенности клинического течения врожденного сифилиса и хламидиоза у новорожденных детей на современном этапе: преобладание поражения сердечно-сосудистой (уточненная кардиопатия - 100%), костной системы (периостит - 57,8%, остеохондрит II-III степени - 42,2%) и печени (специфический гепатит - 42,8%), в меньшей степени сифилитической пузырчатки (28,6%) и специфического ринита (14,3%) у детей с ранним врожденным сифилисом. В клинической картине хламидийной инфекции у новорожденных детей превалировали: поражение ССС (уточненная кардиопатия - 100%), органа зрения (специфический конъюнктивит - 46,2%), органа дыхания (пневмония специфической этиологии - 40,4%), поражение половой системы (вульвиты хламидийной этиологии -15%).

2. Анамнестическими факторами риска реализации ДД миокарда у детей с РВС явились: поражение мочевой системы матери, воспалительные заболевания гениталий у беременной, гестоз, хориоамнионит, базальный децидуит, аномальное количество околоплодных вод. Факторами, повышающими риск реализации ДД, явились социальные: отсутствие наблюдения или нерегулярное наблюдение во время беременности в женской консультации, неполная семья, отсутствие работы.

3. Факторами риска реализации ДД миокарда у детей с ХИ явились: поражение ССС и МПС у беременной, гестоз, наличие интервиллузита, развитие хронической фетоплацентарной недостаточности, угроза прерывания беременности, дородовое излитие околоплодных вод. Факторами, повышающими риск реализации ДД, явились социальные: неполная семья и нерегулярное наблюдение во время беременности в женской консультации.

4. Основными электрокардиографическими параметрами нарушения сердечно-сосудистой системы у детей, родившихся от матерей с сифилисом являются наджелудочковые экстрасистолы, синусовая тахикардия и метаболические изменения в миокарде; у детей с хламидийной инфекцией - синусовая брадикардия, желудочковые экстрасистолы, нарушение процессов реполяризации и перегрузки правых отделов сердца.

5. У детей с ранним врожденным сифилисом развивается гипертрофия левого желудочка в результате сочетанного утолщения межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка с увеличением размеров полостей сердца и нарушением диастолической функции левого желудочка по гипертрофическому типу, а при декомпенсации - с развитием рестриктивного типа диастолической дисфункции левого желудочка. Установлены ЭхоКГ - изменения клапанного аппарата сердца в виде повышенной акустической плотности створок аортального клапана у детей с РВС. Установлены эхокардиографические изменения клапанного аппарата сердца в виде повышенной акустической плотности створок аортального клапана у детей с ранним врожденным сифилисом.

6. Для новорожденных детей с хламидийной инфекцией характерными кардиогемодинамическими критериями явились - диастолическая дисфункция желудочков по I типу, с развитием в дальнейшем систолической дисфункции левого желудочка по гиперкинетическому типу, сопровождающейся легочной гипертензией, сепарацией листков перикарда.

7. У детей, родившихся от женщин с сифилисом, происходит активация процессов липопероксидации, проявляющаяся статистически значимым повышением уровня ТБК-позитивных продуктов, с одновременным снижением активности каталазной реакции и АОА в сыворотке крови. У детей с хламидийной инфекцией выявлен максимальный уровень ТБК - позитивных продуктов в плазме крови с одновременным снижением активности каталазной реакции в эритроцитах и снижением перекисной резистентности эритроцитов.

8. Установленные значимые факторы вероятности развития инфекционной патологии у детей (увеличения: ПЖ, ЛП, СУ ЛЖ, среднего давления ЛА, уровня ТБК-активных продуктов и выявление нарушения реполяризации) позволяют прогнозировать инфекционное заболевание (сифилис или хламидиоз) до получения лабораторного подтверждения специфической патологии.

Основные положения работы внедрены в лечебно-диагностическую практику отделений патологии новорожденных КДКБ, КДКБ№2, ЗКПЦ г. Читы, детских отделений ЗАТО п. Горный, ЦРБ г. Борзя, КДБ №4 г. Краснокаменска, ЦРБ пгт. Забайкальск, Центра психолого-медико-социальной реабилитации "Дар" г. Чита, ДИБ г. Чита, ДГКП №3, ДГП №2, ДГП №5, в педагогический процесс кафедры педиатрии ФПК и ППС, кафедры детских инфекций ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия".

Апробация работы:

Основные положения диссертации и результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: конференции, посвященной 80-летию образования Областной клинической больницы (Чита, 2004), V международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы перинатальной патологии" (Иркутск, 2005), научно-практической конференции "Здоровый ребенок" (Чита, 2007), "Кардиостим - 2008" (Санкт - Петербург, 2008), Пленарном заседании 47 региональной организации "Союза педиатров России" (Чита, 2009), на Дальневосточной региональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы педиатрии" (Хабаровск, 2011), на VII Всероссийском Конгрессе "Детская кардиология 2012" (Москва, 2012), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию ЧГМА "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Чита, 2013).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе в 4 изданиях, рекомендуемых ВАК.

Изданы учебные пособия: Попова Н.Г., Гевондян С.В. Хламидийная инфекция у новорожденных - Чита, 2006; Попова Н.Г., Гевондян С.В. Диспансерное наблюдение детей с внутриутробными инфекциями - Чита, 2008. Издан учебник для врачей - педиатров первичного звена "Детские болезни" под редакцией Щербака В.А. - Чита, 2008, глава V. Диспансерное наблюдение при внутриутробных инфекциях, Попова Н.Г., Гевондян С.В.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинической характеристики детей и использованных методов, 3 главы с изложением собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 63 таблицами, 3 рисунками. Библиографический указатель включает 265 источников, в том числе 177 - отечественных и 88 - иностранных авторов.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы и состояние гемодинамики на фоне инфекционной патологии в неонатальный период

В норме сердце закладывается на второй неделе формирования эмбриона в виде первичной сердечной трубки. На 4 неделе формируется двухкамерное сердце. Дальнейший этап развития - образование межпредсердной перегородки (стадия трехкамерного сердца). Межжелудочковая перегородка образуется из мышечной части на 5 - 6 неделе эмбрионального развития (стадия четырехкамерного сердца). Проводящая система сердца появляется у 28-30 дневного эмбриона [6,71].

Анатомо-физиологические, морфологические особенности ССС плода влекут за собой и функциональные особенности фетального кровообращения: 1) оба желудочка сокращаются и нагнетают кровь в магистральные сосуды в большей степени одновременно, но правый желудочек 2/3 от общего сердечного выброса и относительно большего нагрузочного давления; 2) легочный кровоток составляет примерно 7% сердечного выброса; 3) функционирование гемодинамически значимых шунтов; 5) попадание крови в ПЖ и легочную артерию происходит через верхнюю полую вену и коронарный синус; 6) плацентарный кровоток делится на 2 потока: через венозный проток и через печень, преобладающий в левой доле.

Сразу после рождения кровообращение кардинально изменяется [1,2,86,118]. Отличие фетального кровообращения от кровообращения новорожденного выражается в виде трех особенностей: 1) наличия плацентарного круга кровообращения; 2) функционирования анатомических шунтов; 3) минимального тока крови через легкие и преимущественной нагрузки на правые отделы сердца [116].

Необходимо отметить, что ССС новорожденных имеет ряд особенностей, обуславливающих меньшую инотропную активность миокарда и быструю дилатацию камер сердца с относительной недостаточностью атриовентрикулярных клапанов при повреждении:

1. Преобладание в - изомеров миозина с относительно низкой аденозин-трифосфатазной активностью.

2. Потребность в повышенном количестве ионов Сa²⁺, способствующих переходу от одного изомера к другому на фоне снижения функции Са-каналов.

3. Резкое уменьшение образования макроэргов в результате сниженного количества митохондрий и карнитина.

4. Соединительная ткань стромы сердца составляет 70% (в старшем возрасте - 40%), но имеет мало эластических волокон.

5. В первые 2 недели после рождения ребенка, лактат, наряду с жирными кислотами и глюкозой, является важным энергетическим источником для миокарда.

6. Большое количество анастомозов между правой и левой коронарными артериями, рассыпной тип ветвления сосудов малого диаметра.

7. Преобладает влияние симпатической нервной системы, тонус которой поддерживается гипоксическим состоянием плода.

8. Сердечный выброс сразу после рождения значительно возрастает с тенденцией к снижению после 6-8 недель, что связано с основной ролью фетального гемоглобина в этот период жизни.

9. Желудочки сердца к рождению равны между собой. Размеры ПЖ уменьшаются со 2-х суток, достигая к 1 месяцу 80% от размера при рождении. Левый желудочек увеличивается к 1 месяцу жизни на 112% от величины при рождении.

10. Миокард предсердий тоньше миокарда желудочков. Миокард предсердий состоит из двух слоев, а желудочков из трех.

11. Скорость кровотока быстрая (полный оборот происходит за 12 с), скорость распространения пульсовой волны ниже, чем у взрослых (менее упругие артерии).

12. АД ниже, чем у взрослых (за счет меньшей сократительной и нагнетательной функции сердца, большого просвета артерий - соотношение с венами 1:1, недостаточного развития эластических волокон). Систолическое АД при рождении у доношенных детей равно в среднем 76 мм рт. ст. однако АД ежемесячно возрастает на 2 мм. Диастолическое давление приблизительно равно 1/3 систолического [6,38,39,96,112,118].

Электрическая активность миокарда у новорожденных изменяется в первые 2 суток, 3-15-е сутки и на 12-30-е сутки [86]. Электрокардиографические изменения у новорожденного обусловлены меняющимся весом желудочков сердца, проявляющегося увеличением амплитуды зубца P, расширением комплекса QRS, удлинением интервала PR [61,71].

Основными критериями гемодинамики являются систолическая и диастолическая функция миокарда левого желудочка.

Параметрами систолической функции миокарда являются исследование в двухмерном режиме: фракция выброса, ударный объем крови, систолическое укорочение переднезаднего размера левого желудочка. В М-режиме: размера ЛЖ в диастолу, размера левого желудочка в систолу, толщины МЖП и ЗСЛЖ. После рождения ФВ и СУ волокон миокарда ЛЖ здорового ребенка имеют высокие значения (ФВ = 65 - 75%, СУ = 35 - 40%), сохраняясь на этом уровне в течение всего первого года. В первые 2-3 мес жизни происходит нарастание скорости кровотока через аортальный клапан и постепенное уменьшение скорости кровотока на клапане ЛА, что обусловлено повышением системного сосудистого сопротивления и снижением резистентности сосудов легких [112].

Показатели диастолической функции ЛЖ: размеры левого предсердия, спектр трансмитрального и трикуспидального кровотока с определением максимальной скорости в раннюю диастолу (VЕ, см/с) и систолу предсердий (VА, см/с), соотношения скоростей (VЕ/VА), времени замедления трансмитрального кровотока (EDT, мс), времени изоволюметрического расслабления (IVRT, мс).

Наполнение левого желудочка может уменьшаться, что приводит к ограничению возможности увеличения сердечного выброса за счет увеличения ударного объема (механизм Франка-Старлинга). Поддержание большого сердечного выброса при небольшом ударном объеме осуществляется за счет высокой ЧСС, которая составляет 140-160 ударов в мин. Увеличенный на 30-60% сердечный индекс необходим для удовлетворения увеличенного потребления кислорода у новорожденных и грудных детей [6,85]. Неустойчивость диастолического наполнения в период новорожденности может быть обусловлена изменениями пред- и постнагрузки на фоне остаточного функционирования фетальных коммуникаций и повышенного легочного сосудистого сопротивления [112]. При различных заболеваниях сердца патологические изменения самого миокарда левого желудочка могут привести к нарушению диастолической функции левого желудочка [25,44,75,114,142,165].

Суммируя вышесказанное, можно сделать следующие выводы: в течение первых 2-3 мес после рождения перестраивается гемодинамика на фоне общей адаптации дыхательной системы к условиям внеутробного существования: повышается скорость кровотока через митральный клапан, перераспределяется фазовое наполнение с преобладанием раннего наполнения желудочков над систолой предсердий.

При воздействии в перинатальный период повреждающих факторов развивается синдром дезадаптации ССС вплоть до формирования кардиопатии. Кардиопатия - это заболевание неясной этиологии с преимущественным поражением миокарда, при которой ведущим является ненормальное уменьшение систолической сократимости или диастолического расслабления сердца [48,117,119,151]. Классическая форма кардиопатии с сердечной недостаточностью, кардиомегалией встречается редко, чаще протекает со стертой клиникой, при этом ведущими проявлениями являются аритмии [119,143,159]. Особое место занимают кардиопатии, развивающиеся на фоне внутриутробной инфекции. При развитии инфекционного процесса у новорожденного, характерно ремоделирование миокарда, т.е. изменение его конфигурации с развитием "гемодинамически невыгодной" шаровидной формы, с прогрессирующей дисфункцией миокарда и ослаблением его сократимости, с нарушением нормального функционирования синусового узла [169,170]. Причин этому несколько:

· во-первых, в результате гипоксии смешанного генеза у плода и новорожденного нарушается вегетативная регуляция сердца и сосудов, в том числе коронарных, следствием чего являются изменения в энергетическом обмене миокарда (ацидоз, гиперкалиемия, гипогликемия).

· во-вторых, не маловажную роль играют анатомо-физиологические особенности ССС новорожденного, рассмотренные выше.

· в-третьих, транзиторная (в течение первых 3 дней жизни ребенка) активация в миокарде свободнорадикального окисления. Однако при поражении ССС инфекционного генеза, происходит патологическая активация процессов перекисного окисления липидов, сопровождающаяся нарушением состояния мембраны кардиоцитов, в виде структурных изменений клеточных мембран и повышения их проницаемости [37,75,76,71,189,192,241].

Таким образом, у инфицированных детей период адаптации ССС протекает более длительно, приводя к срыву механизмов адаптации и исчерпыванию ее функциональных резервов, с развитием дисфункции миокарда и ослаблением его сократимости, нарушением ритма сердца. Однако в доступной литературе мы не встретили публикаций, посвященных динамическому наблюдению за состоянием ССС новорожденных, инфицированных хламидиями и бледной трепонемой, поэтому изучение данной проблемы представляет несомненный интерес.

1.2 Особенности перекисного окисления липидов иантиокислительной защиты у новорожденных детей на фоне инфекционной патологии и поражения сердечно-сосудистой системы

В течение последних двух десятилетий создана новая область науки - свободнорадикальная медицина и биология, изучающая клинические аспекты исследования процессов ПОЛ [126].

Процессы ПОЛ, как в норме, так и при патологии, принимают участие в синтезе простагландинов и лейкотриенов, в пролиферации и дифференцировке клеток, фагоцитозе, метаболизме катехоламинов, окислительном фосфорилировании, регуляции липидного состава биомембран и мембраносвязанных ферментов [15,22,65]. В то же время, активация процессов ПОЛ, приводит к "окислительному" стрессу: денатурации клеточных белков, нарушению белок - липидных взаимодействий в мембранах, снижению активности ряда ключевых метаболических ферментов и повреждению клеточного генома; к формированию патологических состояний - воспалению, дистрофии, функциональным нарушениям [73,103,134]. В результате инициации ПОЛ в клетки проникают ионы Ca²⁺, Na⁺, что ведет к набуханию клеток, органелл и в конечном итоге к их гибели. Формируется синдром цитолиза, возрастает перекисный и осмотический гемолиз эритроцитов, поражение клеток эндотелия сосудов, что связано со сравнительно высоким содержанием легкоокисляемых фосфолипидов в них [22]. В ряде исследований была установлена тесная корреляция между накоплением продуктов ПОЛ в тканях жизненно важных органов, а так же плазме и эритроцитах, что позволяет использовать кровь для суждения об интенсивности свободнорадикального окисления липидов в других тканях [45,73].

Известно, что генерация АКМ (супероксиданион радикал О^•₂, гидроперекисный радикал НО^•₂, гидроксильный радикал ОН^•, синглетный кислород ¹О₂ и перекись водорода H₂O₂), необходимы для поддержания иммунитета и развития процессов воспаления, так как: увеличивают синтез цитокинов и иммунных рецепторов; способствуют выходу лейкоцитов в ткани; уничтожают фагоцитированные бактерии и поврежденные клетки. Однако АКМ при избыточном накоплении в организме, занимают ведущее место в патогенезе деструкции тканей. Повреждающую роль играют не только первичные, но и вторичные продукты свободнорадикального окисления липидов, прежде всего МДА, определяемого лабораторно в виде промежуточных интермедиатов свободнорадикального окисления липидов (ТБК-активные продукты). Они подавляют активность гликолиза и окислительного фосфорилирования, ингибируют синтез белка и нуклеиновых кислот, окисляют белковые SH-группы, ингибируют различные цитозольные и мембраносвязанные ферменты, в том числе цитохромоксидазы, тем самым, угнетая тканевое дыхание. Накоплением МДА в крови объясняется синдром интоксикации [22,126].

Очевидно, что в организме существуют регуляторные механизмы, ограничивающие накопление этих высокотоксичных продуктов. Детоксикация АКМ и свободных радикалов в клетке представляет собой сложный многоступенчатый процесс. Первая линия защиты предусматривает возможность детоксикации потенциально опасных АКМ - О₂ и H₂O₂ с участием супероксиддисмутазы и каталазы. Если первая линия защиты оказалась недостаточно эффективной, то образовавшиеся липидные радикалы могут быть обезврежены на второй линии при взаимодействии с природным антиоксидантом - витамином Е, функционирующим как "ловушка радикалов". Третья линия защиты представлена глутатионзависимыми ферментами, а также ферментными системами биорегенерации окисленного глутатиона [216].

Таким образом, можно говорить о том, что нарушение функционирования любого звена этой многоступенчатой системы, неизбежно отразится на эффективности процессов детоксикации АКМ и свободных радикалов в клетке, что приведет к возникновению окислительного стресса и связанных с ним необратимых изменений в органах и тканях.

Однако относительно интенсивности процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты у новорожденных детей в литературе мы встретили противоречивые данные. Одни авторы указывают на высокую интенсивность ПОЛ у здоровых новорожденных - в 2-2,5 раза выше по сравнению с взрослыми, другие, напротив, отмечают низкую интенсивность ПОЛ и АОЗ у новорожденных по сравнению с таковыми у их матерей [15,126,134]. Необходимо напомнить, что период адаптации новорожденных к внеутробным условиям жизни протекает на фоне транзиторной активации ПОЛ, а именно увеличения содержания гидроперекисей в эритроцитах, повышения интенсивности деградации МДА. К концу первой недели жизни отмечается снижение АОЗ и тенденция к снижению МДА [126]. По современным данным, эндогенная система АОЗ новорожденных включает те же звенья, что и взрослого человека. В то же время, механизмы защиты от окислительного стресса у детей имеют свои существенные особенности: 1) недостаток витамина Е, в-каротина; 2) низкий уровень в крови трансферрина и церулоплазмина; 3) снижение активности СОД и каталазы; 4) увеличение концентрации полиненасыщенных жирных кислот.

В то же время, у новорожденных, особенно у недоношенных, существенно выше, чем у взрослых радикалсвязывающая способность плазмы крови (высокое содержание эритроцитов и гемоглобина). После рождения ребенка окислительная атака сопровождается, очевидно, существенным усилением ПОЛ в первые дни жизни, подтверждением чего служит повышенный уровень МДА в сыворотке крови [22,126]. Вместе с тем, доказана роль антиоксидантов в процессе защитных реакций, связанных с мембранотоксическими эффектами. Свидетельством этого, является значительное снижение супероксиддесмутазы по сравнению со здоровыми детьми у новорожденных перенесших внутриутробную гипоксию, либо у детей с инфекционной патологией [126].

Все эти особенности ПОЛ и АОЗ у новорожденных детей играют большую роль в реализации инфекционного процесса. Однако, характер ответа на инфекционный стресс, развитие клинической картины зависят от возраста ребенка и биологических свойств инфекционного агента.

Известно, что при инфицировании хламидиями, происходит поглощение их моноцитами периферической крови и диссеминация по всему организму, включая ткани сосудов и сердца. Это подразумевает наличие у внутриклеточных паразитов защитных механизмов против "активных" форм кислорода и способность к детоксикации перекисных форм. В макрофагах активируется "респираторный взрыв", но выбрасываемые при этом свободные радикалы не способны повредить "жесткую" клеточную стенку элементарных телец хламидий. Прочность ретикулярных телец хламидий, обусловлена полисахаридной микрокапсулой, устойчивой к супероксидному радикальному окислению. Вместо микробицидного действия АКМ приводят к активации ПОЛ, и как следствие к повреждению двойного фосфолипидного слоя мембран собственных клеток. Активация фагоцитов под действием хламидий способствует выбросу свободных протеиназ, разрушительная активность которых сдерживается б₁-антитрипсином. Однако под влиянием оксидантов, продуцируемых фагоцитами, возникает дефицит б₁-антитрипсина [13,23,24,213,222]. В результате активизируются деструктивные реакции протеиназ, что может приводить к разрушению тканей и образованию токсичных для эндотелия продуктов. Эта неспецифическая защитная реакция, направленная против инфекционного агента, приводит к повреждению тканей организма хозяина - прежде всего эндотелия кровеносных сосудов. Повреждению интимы сосудов способствуют и циркулирующие иммунные комплексы, оседающие на эндотелии и "запускающие" иммунопатологическое воспаление [55,66,183,214].

Необходимо отметить, что хламидии являясь внутриклеточными энергопаразитами, использующими метаболическую энергию эукариотической клетки в виде АТФ, приводят к накоплению его гидролизата - ксантина. Метаболизм последнего, сопровождается образованием АКМ, которые ингибируют Са²⁺ - АТФазу саркоплазматического ретикулума гладкомышечных клеток сосудов, угнетая тем самым транспорт Са²⁺. Это приводит к нарушению проницаемости мембран, дисбалансу электролитов в кардиоцитах, развитию ацидоза, а следовательно, нарушается работа всех ферментных систем организма, энергообеспеченность клеток, в результате еще больше падает активность -азы, и это препятствует возврату калия из внеклеточной жидкости в клетку, способствуя гипокалийгистии [23,100,219]. Учитывая, что проводящая система сердца менее устойчива к повреждающим эффектам ПОЛ, чем рабочий миокард, данные изменения приводят в первую очередь к развитию локальных нарушений проводимости и ритма, а так же повреждению сосудов [153].

Биохимические механизмы патогенности бледной трепонемы еще недостаточно изучены. Известно, что при раннем врожденном сифилисе первичный период заболевания отсутствует, так как микроб проникает непосредственно в кровеносное русло плода, в результате чего трепонемы вызывают очаги поражения почти в любой ткани ребенка. Подобная агрессивность обусловлена мукополисахаридазой возбудителя, выделяющейся за пределы клетки и расщепляющей кислые мукополисахариды, входящие в состав мембран практически всех клеток макроорганизма. При этом меняется структура фосфолипидного слоя, изменяется способность мембран транспортировать Са²⁺, что является причиной нарушения биоэлектрической активности и снижения сократимости миокарда [53,238,247]. Происходит активизация процессов фосфорилирования белков, а, как известно, это приводит к усилению перекисного окисления липидов и росту свободных радикалов [155,187].

Кроме того, миграция полиморфноядерных лейкоцитов и тромбоцитов к эндотелиоцитам и кооперация этих клеток, происходящая при сифилитической инфекции, приводят к высвобождению АКМ, опосредующих окислительный "взрыв". Как и в случае с хламидийной инфекцией активация процессов ПОЛ при сифилисе приводит к развитию ацидоза [22].

Проведено ряд исследований, свидетельствующих о том, что воспалительные процессы развиваются в результате как прямого токсического воздействия бледной трепонемы на кардиомиоциты, так повреждения эндотелия сосудов миокарда в виде нарушения межклеточных контактов, дезинтеграции клеток [16,40,99]. Гистологические изменения представлены облитерирующим эндартериитом, периартериитом, что может способствовать развитию ранних склерогенных изменений сосудов, следовательно, ишемических некрозов. При ишемии создается парадоксальная ситуация - снижение содержания кислорода приводит к увеличению генерированных цитотоксичных супероксидных анион-радикалов. Ишемизированный миокард инфильтрируется нейтрофилами, активация которых продуктами фосфолиполиза и протеолиза инспирирует "респираторный взрыв", приводящий к гиперпродукции АКМ и последующему усилению ишемического повреждения [99]. При развитии процесса внутриутробно, гипоксия на фоне сифилитической инфекции приводит к энергетическому дефициту, синтетические процессы в организме плода замедляются, восстановления концентрации ферментов АОЗ не происходит, что усугубляет как течение специфического инфекционного процесса, так и адаптацию новорожденного к внеутробным условиям жизни [40].

Таким образом, анализ литературных данных позволяет убедиться, что имеются единичные, порою противоречивые сообщения о взаимосвязи структурно-функциональных изменений сердца с процессами липопероксидации и антиокислительной защиты. В доступной литературе нам не встретилось работ, посвященных изучению зависимости интенсификации процессов ПОЛ от степени тяжести поражения сердечно-сосудистой системы у детей инфицированных бледной трепонемой или хламидиями, что требует дальнейшего изучения.

1.3 Особенности поражения сердечно-сосудистой системы на фоне сифилитической инфекции

Сифилитическая инфекция, согласно постановлению Правительства Российской Федерации, включена в перечень социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Пик сифилиса пришелся на 1997 год, однако, несмотря на данные официальной статистики об относительной стабилизации темпов заболеваемости в последующие годы, проблема по-прежнему остается остросоциальной [60]. Настораживает тот факт, что сифилис регистрируется у беременных, причем в 85% в структуре сифилиса беременных составляет ранний скрытый сифилис, преобладание которого, можно объяснить возможностью бессимптомного поражения нервной системы больной женщины [46,92,230,232,246,248]. Дозы пенициллина, применяемого по традиционным для лечения сифилиса схемам, оказываются значительно ниже тех, которые создают в цереброспинальной жидкости минимальную трепонемоцидную концентрацию. Бледная трепонема, проникая в нервную систему, приобретает условия для возникновения L-форм, являющихся серологически негативными [3,121,129,168,253,254]. При обследовании таких пациенток не исследуют ликвор, что не всегда позволяет диагностировать сифилис. При снижении иммунных защитных сил организма на фоне беременности происходит реверсия бледных трепонем из L-форм в спиралевидные варианты с намного большей вирулентностью [93,97]. Это объясняет инфицирование плода у 78% женщин, не отклоняющихся от систематического контроля над течением беременности и прошедших полный курс терапии [60].

Заражение плода может произойти на любой стадии течения сифилиса у матери [124,125,191]. Особенно велик риск, когда мать больна сифилисом менее 2 лет [125,251]. Возможность передачи инфекции плоду в случае первичного или вторичного сифилиса у матери оценивается от 70% до 100% [111,195,215,227,228].

Как следствие, на фоне высокого уровня заболеваемости сифилисом среди беременных, продолжают регистрироваться случаи раннего врожденного сифилиса. По сведениям МЗ РФ, показатель заболеваемости врожденного сифилиса вырос за 6 лет с 0,09 до 2,4 на 100 тысяч детского населения, т.е. увеличился более чем в 56 раз [28,60,82].

В исследованиях, проведенных А.И. Новиковым и соавторами (2009), указывается на то, что наиболее типичным регионом класса 1 (максимальных показателей зарегистрированного сифилиса у детей) является Забайкальский край [98]. В тоже время, по официальной статистике, наш регион относится к региону класса 4.

В настоящее время в России используется международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которая не всегда адекватно отражает клинические формы заболевания. Так, A51.4 (другие формы вторичного сифилиса) включает раннее поражение нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Также нет разделения асимптомного нейросифилиса на ранний и поздний, вследствие чего все больные с бессимптомным течением нейросифилиса независимо от давности заболевания относятся к позднему сифилису (А 52.2). Следует отметить, что шифр, оканчивающийся цифрой 9 (A50.9; A51.9, А52.9 и А53.9), а также А50.2 и А50.7 отражают формы инфекции, не подтвержденные лабораторными методами диагностики, являясь "корзиной, в которую сбрасываются неправильно оформленные извещения" [70].

Недодиагностика раннего врожденного сифилиса, обусловлена принятыми в России критериями, характеризующими клиническую и серологическую патологию у ребенка. В то же время, в последние десятилетия во многих странах мира регистрации подлежат все дети, рожденные от неадекватно леченых матерей, так как у данной группы детей высок риск неблагоприятных последствий [190,193,194,195,199,201,204].

Кроме того, одной из причин роста количества осложнений связано с появлением, так называемых, патогенных трепонем, обладающих мукополисахаридной активностью [111,120,196,218,223,237,256]. Выявлено, что тяжесть течения сифилитической инфекции у плода и новорожденного ребенка зависят от количества и вирулентных свойств материнских спирохет, попавших в организм плода, что привело к изменению клинической картины врожденного сифилиса с частым вовлечением в процесс ССС [77,88,144].

Изучение возможного воздействия бледной трепонемы на ССС взрослого человека началось еще во времена Парацельса, было продолжено Morgagni, Ricord, Heubner, Baumgarten [99]. В России макро- и микроскопические изменения в аорте впервые описал Н.И. Энгельгард (1873). Однако лишь в 1903 г., специфический аортит был признан самостоятельной нозологической единицей, что фактически явилось общемедицинским признанием существования сердечно-сосудистой патологии сифилитического характера [99].

В настоящее время считается, что на поражения ССС у взрослых, приходится почти 80% при раннем и 90--94% при позднем сифилисе [53,111,189,208,255]. Г.А. Даштаянц и М.П. Фришман (1976) полагают, что начало висцеросифилиса относится к ранним стадиям заболевания с функциональными расстройствами пораженных органов, не улавливаемые при обычном клиническом обследовании. При проведении ЭКГ регистрировались признаки перегрузки левого предсердия и увеличение электрической систолы, что свидетельствовало о неполноценной функции миокарда, на фонокардиограмме определялись признаки ухудшения эластических свойств аорты и увеличения ее ригидности, которые прямо пропорционально зависели от давности инфицирования и достигали максимальной выраженности при скрытом сифилисе. Замечено, чем более поздняя стадия сифилиса, тем медленнее восстанавливается внутрисердечная гемодинамика в процессе лечения [77,173]. По данным А.А. Антоньева и В.А. Суворова (1984), наиболее частым поражением ССС у взрослых оказался специфический воспалительный процесс, локализованный в восходящем отделе аорты - аортит, который протекает практически всегда бессимптомно и выявляется случайно или посмертно, а поражения миокарда, непосредственно связанные с гуммой, встречается крайне редко (2,4%).

В 2000 г. обобщены данные Московского городского центра патологоанатомических исследований, зарегистрировавших несколько случаев смерти больных с кардиоваскулярным сифилисом. Непосредственной причиной смерти явились - сифилитический артериит легочной артерии, осложненный дилатацией ее ствола с тромбозом и сифилитический аортальный порок сердца [50]. Выявленные изменения в структуре восходящей части аорты, вызванные возбудителем сифилиса, могут становиться своеобразным "ложем" для развития атеросклероза, тогда как у пожилых людей (старше 60 лет), не болевших сифилисом, преобладают атеросклеротические изменения в брюшном отделе аорты [99]. Описаны случаи "внезапного" возникновения и быстрого прогрессирования атеросклероза, приводящего к серии острых инфарктов у лиц молодого возраста без видимых факторов риска, но диагностированным третичным сифилисом. Одной из рассматриваемых причин является специфический аортит, приводящий к сужению устьев венечных артерий, следовательно, к ухудшению кровоснабжения миокарда и развитию коронароспазма [50,99].

Кроме того, по данным литературы известно, что при ранних стадиях заболевания нередко встречаются сифилитические миокардиты. Морфологические изменения в пораженном миокарде выявляются в виде воспалительных и дегенеративных процессов, ведущих к возникновению острых токсико-инфекционных дистрофий миокарда на фоне сифилитической инфекции. Отсутствие настороженности к этим осложнениям сифилиса связано и с тем, что сифилитические миокардиты при специфическом лечении быстро купируются у взрослых пациентов. При этом обычное кардиологическое лечение сифилитических миокардитов часто бывает недостаточно эффективным [99,188].

Проблема специфического поражения ССС у детей, инфицированных бледной трепонемой, остается предметом обсуждения. Известно, что вследствие заражения плода гематогенным путем, врожденный сифилис имеет сходство с вторичным сифилисом [40,88]. Морфологами установлено, что вирулентная бледная трепонема, при инфицировании плода, чаще располагается в межклеточных щелях, периэндотелиальном пространстве, кровеносных сосудах, нервных волокнах [107]. Размножение бледной трепонемы способствует разрушению мукоидного вещества периваскулярной зоны, обусловливая спадение сосудов с последующим их тромбозом, формированием эндо- и периартериитов, некроза и язвенного поражения тканей. Согласно современным данным Treponema pallidum обладает способностью к усиленной аккумуляции мукоидного вещества на своей поверхности и выраженному деструктивному действию на ткани, вследствие чего у плода развивается миокардит с периваскулярной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией [40]. Учитывая несовершенство иммунной реактивности у плода и новорожденного ребенка, в процессе фагоцитоза часто возникает состояние эндоцитобиоза, при котором трепонемы в лейкоцитах заключаются в полимембранную фагосому, и длительно сохраняются, защищенные от воздействия антител и антибиотиков. В то же время клетка, в которой образовалась такая фагосома, как бы защищает организм от распространения инфекции и прогрессирования болезни. Это зыбкое равновесие может сохраняться длительно, характеризуя латентное течение сифилиса у ребенка. В тоже время необходимо помнить, что летальный исход при врожденном сифилисе отмечается в 26% случаев, включая позднюю смерть плода (20-27 нед гестации) - 7%, мертворождения - 16% и гибель в неонатальный период - 3%, в том числе от сердечно-сосудистой недостаточности [7,58,174,175].

...