Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с врожденным сифилисом и хламидиозом

На основе оценки анамнестических и медико-социальных факторов нами выявлено, что вероятность развития диастолической дисфункции миокарда у детей с хламидийной инфекцией являлась высокой среди младенцев при осложнениях беременности и родов в виде угрозы прерывания беременности (OR=18,9), наличия интервиллузита (OR=11,4), развития ХФПН (OR=4,9). Экстрагенитальная патология матери, особенно поражение ССС и мочевой системы (OR=3,9 и 3,7 соответственно), являлась неблагоприятной для развития ДД желудочков. Определено, что повышение риска развития ДД желудочков у новорожденных с ХИ происходило при самопроизвольных абортах в анамнезе матери (OR=4,6), многоводии (OR=5,4). Выявлено, что повышение риска развития ДД желудочков отмечалось при воспалительном процессе гениталий у беременной (OR=11,8), дородовом излитии околоплодных вод (OR=3,9), гестозе (OR=3,1). Социальные факторы повышали риск развития ДД миокарда у детей с ХИ: неполная семья (OR=2,9) и матери, поздно вставшие на учет в женскую консультацию (OR=3,1).

Изменения клинической картины внутриутробных инфекций является проблемой в современном здравоохранении [145,146,152]. Данный факт связан, с одной стороны с асимптоматическим течением инфекционного процесса в неонатальном периоде с тяжелой инвалидизацией в периоде раннего детства, с другой - с активным вовлечением органов и систем, поражение которых ранее не диагностировалось, и прежде всего ССС (Белоцерковцева Л.Д. с соавт., 2010; Ким Е.В., 2007; Пищухина А.Н., 2007; Carrada-Bravo T., 2006).

В связи с этим выявление у новорожденного ранних критериев инфекционного процесса в ССС и их своевременная коррекция поможет снизить частоту и тяжесть кардиоваскулярной патологии у детей старшего возраста и взрослого населения.

Известно, влияние Treponema pallidum на ССС взрослого человека, проявляющееся в виде специфического поражения или токсико-инфекционного воздействия на миокард, поражения коронарных сосудов (острый васкулит сосудов миокарда по П.Е. Лукомскому), аневризмы аорты [50,77,99,133,173,184,188]. Хламидии способны вызывать поражение ССС у взрослых в виде миокардитов и поражения коронарных сосудов, инфаркта миокарда [23,90,100,108,113,183,206].

В проведенном нами исследовании было установлено, что ССС новорожденного вовлекается в патологический процесс при врожденном сифилисе, у детей с профилактическим леченнием по схеме РВС и при хламидийной инфекции. Несмотря на то, что клинические симптомы поражения ССС являются неспецифичными и свидетельствуют в первую очередь о напряжении адаптационных возможностей ССС, встречающихся при ряде состояний неонатального периода, нами были отмечены в группах инфицированных детей свои особенности.

У 95,2% детей с РВС (подгруппа I.1) в раннем неонатальном периоде выявлялись клинические признаки нарушения ССС в виде приглушенности тонов, бледности кожи и расширения границ сердца, что достоверно при сопоставлении с группой сравнения. Частота встречаемости приглушенности тонов сердца у детей с РВС коррелировалась с расширением границ сердца (r = +0,58), увеличением толщины МЖП (r = +0,51) и ЗСЛЖ (r = +0,52), а расширение границ сердца с увеличением КДР ЛЖ (r = +0,57), толщины МЖП (r = +0,44), ЗСЛЖ (r = +0,43). Причем на фоне РВС частота встречаемости этих симптомов в период ранней адаптации статистически значимо не зависела от гестационного возраста (р<0,1). В поздний неонатальный период выявлено не только сохранение симптомов у 90,5% детей с РВС, отмечающихся в ранний неонатальный период, но и нарастание ряда признаков - расширения границ сердца, бледности кожи, что статистически значимо при сопоставлении с группой сравнения.

Учитывая, тот факт, что изменения в ССС не зависели от морфофункциональной зрелости инфицированных детей, можно предположить, что имеются дополнительные факторы для развития столь однообразной клиники. Вероятно, одним из этих факторов является инфицирование бледной трепонемой.

Нами выявлены у 70,6% младенцев с профилактическим лечением по схеме РВС (подгруппа 1.2) статистически значимые различия с группой сравнения по следующим клиническим симптомам поражения ССС: бледность кожи на фоне расширения границ сердца, периоральный цианоз и приглушенность тонов сердца. Обращает на себя внимание, что данные признаки диагностировались не только в ранний, но и статистически значимо сохранялись в позднем неонатальном периоде у 63,7% новорожденных подгруппы I.2, при сопоставлении с группой сравнения, что указывает на истощение адаптации ССС у детей с профлечением по схеме РВС, и не исключает субклинического течения РВС требуя более детального обследования ССС.

Клинические симптомы неблагополучия ССС у детей с ХИ выявлялись в раннем неонатальном периоде у 82,7% детей и сохранялись в позднем у 66,3% новорожденных в виде периорального цианоза, расширения границ сердца, что статистически значимо при сопоставлении с группой сравнения.

Результатом последнего является высокая частота выслушивания систолического шума (81,7%), сочетающегося с ЭхоКГ - изменениями в виде дилатации правых отделов сердца, недостаточности атриовентрикулярных клапанов (трикуспидальной регургитацией II - III степени). Приглушенность сердечных тонов статистически значимо определялась у 59,6% детей с ХИ, у 32,7% ассоциировалась с сепарацией листков перикарда от 3 до 6 мм, выявляемое при аускультации расщепление II тона над легочной артерией коррелировало с повышением давления в малом круге кровообращения (r = +0,48). Перкуторное расширение границ сердца влекло за собой функциональную несостоятельность клапанного аппарата, подтвержденное данными ЭхоКГ - исследования в виде дилатации правых отделов сердца - у 69% и 40%, и левого желудочка - у 31% и 28% соответственно. У детей с ХИ клинические симптомы поражения ССС сохранялись как у недоношенных, так и доношенных - статистически значимых различий не выявлено (р<0,1).

Анализ электрокардиографических показателей выявил ЭКГ - изменения у 100% детей с РВС в раннем неонатальном периоде в виде статистически значимого преобладания наджелудочковых экстрасистол, синусовой тахикардии и метаболических изменений в миокарде при сопоставлении с группой сравнения. Нами установлена достоверная прямая корреляционная взаимосвязь у новорожденных с РВС между наджелудочковыми экстрасистолами и увеличением ЛП (r = +0,43), что может свидетельствовать о появлении нарушения ритма на фоне изменения структуры миокарда, сочетающегося с метаболических изменений в миокарде (r = +0,64), гипокинетическим вариантом гемодинамики (r = +0,61). В нашем исследовании у всех (100%) детей с РВС отмечено сочетание различных видов нарушения ритма, сохраняющееся в 85,7% на протяжении не только раннего, но и позднего неонатального периодов. У младенцев с РВС, одним из проявлений тяжелого поражения миокарда, явилась синусовая тахикардия, сменяющаяся в позднем неонатальном периоде брадикардией - у 23,8% младенцев (p=0,0340), причем брадикардия коррелируюет с гипокинетическим типом гемодинамики (r = +0,55). Вероятно, это связано с тем, что при синусовой тахикардии, особенно у недоношенных детей, время диастолического "отдыха" миокарда и диастолического наполнения желудочков укорочено, что в конечном итоге ведет к снижению коронарного кровотока и ишемии сердечной мышцы при высокой функциональной нагрузке на миокард [75,25,265]. Такие изменения свидетельствует об истощении резервных возможностей миокарда. Эти нарушения можно расценивать как доклиническую (скрытую) стадию сердечной недостаточности [76,221].

Электрокардиографические нарушения в виде синусовой тахикардии, наджелудочковых экстрасистол и метаболических изменений в миокарде регистрировались у младенцев с профилактическим лечением по схеме РВС в раннем неонатальном (74,5%), с сохранением в позднем неонатальном периоде (63,7%), что достоверно при сопоставлении с группой сравнения.

Проведенный нами анализ показал высокую распространенность электрокардиографических нарушений у детей с ХИ на протяжении всего неонатального периода - 81,7% (р=0,0001). Синусовая брадикардия, диагностированная у 26,9% детей на протяжении всего неонатального периода, сочеталась с сепарацией листков перикарда, что подтверждает сочетанный характер гипоксии (в результате фетоплацентарной недостаточности и действия внутриклеточного энергопаразита - хламидии) воздействующей на синусовый узел [66,177].

В нашем исследовании, у 23% младенцев с ХИ статистически значимо отмечались желудочковые экстрасистолы, обусловленные нарушением процессов реполяризации (r = +0,44) и перегрузкой правых отделов сердца (r = +0,50) по данным ЭКГ и признаков легочной гипертензии (r = +0,56) по данным эхокардиографических изменений. Расценивать это только как постгипоксическую дезадаптацию миокарда нельзя, так как только у 6% детей данные изменения были транзиторными, тогда как у 94% они сохранялись на протяжении всего периода новорожденности (p<0,0001). Возможно, данные изменения можно связать с активацией мембранолитических процессов под воздействием энергопаразита хламидии [23,100,219]. Известно, что НБПНПГ отражает перегрузку правых отделов сердца в результате легочной гипертензии [159,160,170]. Данный факт был подтвержден результатами нашего исследования: НБПНПГ регистрировалась у 41,3% детей, что статистически значимо против группы сравнения.

Таким образом, учитывая отсутствие в анамнезе декомпенсированной хронической фетоплацентарной недостаточности, асфиксии, травматического поражения ЦНС, объяснить данные изменения ССС только нарушением нейрогуморальной регуляции работы сердца мы не можем. В динамике на фоне идентичной терапии, включая метаболическую, признаки электрической нестабильности миокарда, энергетического дефицита уменьшались достоверно медленнее у инфицированных детей. Полученные данные свидетельствуют о наличии электрической нестабильности миокарда у инфицированных хламидиями детей, что проявлялось тенденцией к ранней и длительной брадикардии, преобладанием нарушения процессов реполяризации и перегрузки правых отделов сердца. Учитывая, что в группе сравнения данные электрокардиографические изменения носили транзиторный характер и в основном купировались к концу неонатального периода на фоне проводимой терапии, можно предположить, что изменения ССС у новорожденных детей с ХИ явились инфекционнозависимыми.

Значительный интерес представляет анализ кардиогемодинамических нарушений у детей, инфицированных бледной трепонемой и новорожденных с хламидийной инфекцией. В целом ряде исследований продемонстрирована ведущая роль нарушения диастолической функции левого и правого желудочка в развитии сердечной недостаточности при многих заболеваниях [44,47,75,76,150,151]. Известно также, что некоторые нарушения ритма сопровождаются явлениями диастолической дисфункции [25,159,160]. Нарушение диастолической функции левого желудочка также являются отражением процесса ремоделирования миокарда [47,84]. Все вышесказанное делает проблему изучения процесса расслабления левого и правого желудочка весьма актуальной.

На основании оценки диастолического наполнения ЛЖ и ПЖ в ранний неонатальный период у всех детей с РВС (100%) выявлена дисфункция в основном за счет ДД ЛЖ (47,6%) и ДД обоих желудочков (42,9%), изолированное нарушение диастолической функции ПЖ регистрировалось только у 9,5%.

Известно, что нарушения релаксации возникают уже на самых ранних стадиях большинства сердечных заболеваний, когда систолическая функция ЛЖ еще остается сохраненной, а имеющиеся незначительные диастолические нарушения не способны вызывать вторичных адаптивных изменений со стороны гемодинамики [47,84,150,165], что подтверждается нашими исследованиями - в раннем неонатальном периоде в группе детей с РВС преобладал I тип ДД ЛЖ ("гипертрофический") - нарушение активной релаксации ЛЖ. По данным литературы, одним из факторов, способных приводить к ухудшению диастолического наполнения ЛЖ по I типу является гипертрофия миокарда [47]. В нашем исследовании у детей с РВС отмечалась статистически значимое утолщение МЖП и ЗСЛЖ, что говорит о негативном влиянии гипертрофии стенок на процессы расслабления ЛЖ. Утолщение стенок ЛЖ носило симметричный характер (относительная толщина МЖП и ЗСЛЖ были равны) и не превышали границ референтных значений, однако статистически значимо превосходило аналогичную величину группы сравнения. Кроме того, у значительного числа новорожденных с РВС (66,7%) зарегистрировано повышение эхоплотности миокарда, сохраняющееся в позднем неонатальном периоде (52,3%), что статистически значимо против группы сравнения.

Проявлением нарушения центральной гемодинамики явилось увеличение ЛП у недоношенных с РВС: со СГ 35-37 недель - на 20%, со СГ 28-34 недели - на 25%, что статистически значимо против группы сравнения. У 9,5% детей с РВС установлен II тип ДД ("рестриктивный" или "декомпенсированный"), характеризующийся увеличением соотношения (Е/А < 2,2) и не встречающийся в группе сравнения.

Скорость потока быстрого наполнения ПЖ, в раннем периоде адаптации ССС, была снижена у младенцев с РВС при СГ 38-40 недель - на 7,4% (р=0,046), при СГ 35-37 недель - на 8,2% (р=0,044) против группы сравнения. Скорость потока атриального наполнения ПЖ, напротив, была статистически значимо выше у детей с РВС при СГ 38-40 недель - на 8% (р=0,044), при СГ 35-37 недель на 9,4% (р=0,040) по отношению к группе сравнения. Отношение Ve/Va у детей с РВС со СГ 38-40 и 35-37 недель снижено по отношению к группе сравнения на 22,4% и 21,9%, соответственно (р=0,038, р=0,040).

В позднем неонатальном периоде у детей с РВС (85,7%) отмечено сохранение изменений диастолического резерва против (30%) группы сравнения (p=0,015), обусловленных ДД левого желудочка (55,6%) и обоих желудочков (38,9%), в меньшей степени за счет ДД ПЖ (5,5%). В нашей работе, I тип ДД ЛЖ значимо преобладал (66,7%) у младенцев с РВС и регистрировался на протяжении всего неонатального периода. Вероятно, данный факт обусловлен сохраняющейся гипертрофией ЛЖ, в виде утолщения МЖП и ЗСЛЖ, что ведет к нарушению баланса между доставкой кислорода миокарду и потребностью в нем; нарушение этого соотношения приводит к дефициту макроэргов, что, прежде всего, сказывается на процессах расслабления [75,76,150]. Установлено нарастание на 50% в динамике II типа ДД, выявленного у 19% недоношенных детей, обусловленной увеличением КДР ЛЖ, свидетельствующего о дилатации ЛЖ в результате прогрессирования сифилитического процесса.

Известно, что нарушение диастолической функции даже в изолированном виде приводит к существенному ухудшению центральной гемодинамики и может способствовать возникновению или прогрессированию существовавшей ранее систолической сердечной недостаточности [116,117,118]. У детей с РВС отмечалось ухудшение сократительной способности миокарда ЛЖ (57%) со статистически значимым преобладанием гипокинетического варианта. В данной группе установлено статистически значимое снижение фракции выброса у детей при СГ 35-37 недель - на 10%, против группы сравнения. Вероятно, снижение ФВ можно связать с достоверно высокой частотой тахикардий при сопоставлении с группой сравнения и детьми, с профилактическим лечением по схеме РВС, а так же увеличением КДР ЛЖ, говорящем о процессе дилатации у детей с РВС.

При исследовании показателей центральной гемодинамики в поздний неонатальный период выявлено достоверное сохранение преобладания гипокинетического варианта гемодинамики у младенцев с РВС (33,3%) со снижением ФВ на 10 % при сравнении с ранним неонатальным периодом. Данный факт, вероятно, связан со статистически значимым увеличением КДР ЛЖ в данной группе вне зависимости от гестационного срока. Как известно, миокард ЛЖ у новорожденных детей является незрелым, находящимся в процессе созревания в течение всего неонатального периода, при этом возникающая нагрузка быстро приводит к снижению сократительной способность миокарда ЛЖ с развитием его дилатации [118]. Однако при этом величина ударного объема значимо не изменялась при сопоставлении с группой сравнения.

Интересной находкой у детей с РВС явилась достоверно частая регистрация повышения акустической плотности створок аортального клапана (66,7%) с сохранением в позднем неонатальном периоде (52,4%), при сопоставлении с группой сравнения и детьми с ХИ. Пиковая скорость потока крови через аортальный клапан в этой группе не выходила за пределы нормы. Возможно, данное уплотнение створок аортального клапана обусловлено течением раннего специфического васкулита с повышением адгезивных свойств сосудистой стенки, спонтанной и индуцированной тромбоцитарной агрегацией и коллаген-индуцированной гиперагрегацией при развитии эндотелиальной дисфункции, обусловленной инфицированием бледной трепонемой, тропной к эндотелию сосудов [55,99,197].

Таким образом, анализируя данные клинического осмотра и функциональных методов исследования, мы установили, что наиболее выраженные изменения со стороны ССС наблюдаются у детей с ранним врожденным сифилисом, что позволяют считать вклад сифилитической инфекции для повреждения миокарда наиболее значимым. Известно, что при сифилитической инфекции достоверное повышение показателей в пределах референтных свидетельствует о напряжении регуляции сердца и работы по поддержанию нормального сердечного выброса на фоне снижения электрогенеза, сократимости с компенсаторными тахикардией и увеличением КДР сердца, связанного вероятно, с мобилизацией миогенного механизма Франка-Старгинга [6,55,117,118]. Выявленные нами изменения согласуются с данными литературы и свидетельствуют о внутриутробном латентном повреждения миокарда Treponema pallidum. У детей с РВС развиваются процессы ремоделирования сердца нарушением ДФ ЛЖ по гипертрофическому типу, с развитием гипертрофии левого желудочка, в основном за счет МЖП, ЗСЛЖ и увеличением размеров полостей сердца, а при декомпенсации с развитием рестриктивного типа ДД ЛЖ. Хотелось бы акцентировать внимание, что снижение сократительной способности миокарда у детей с РВС, с преобладанием гипокинетического варианта наблюдалось уже с раннего неонатального периода.

У детей с профилактическим лечением по схеме РВС в ранний неонатальный период установлена гипертрофия миокарда ЛЖ, обусловленная у доношенных детей - утолщением МЖП, у недоношенных - сочетанным утолщением МЖП и ЗСЛЖ, что статистически значимо против группы сравнения. Данные изменения сохранялись в позднем неонатальном периоде, с присоединением у преждевременнорожденных детей I.2 подгруппы статистически значимого увеличения ЛП, что говорит о прогрессировании нарушений центральной гемодинамики в этой группе. Интересным оказался факт регистрации у детей с профлечением по схеме РВС, так же как и у младенцев с РВС - статистически значимого уплотнения аортального клапана.

Нарушение диастолической функции в раннем неонатальном периоде (с преобладанием ДД обоих желудочков и ДД ЛЖ) предшествовало в 30% развитию систолической дисфункции ЛЖ у младенцев с профилактическим лечением по схеме РВС. Снижение диастолического резерва ПЖ в этой группе незначительны. В позднем неонатальном периоде частота встречаемости ДД в группе недоношенных детей I.2 подгруппы не только осталась на прежнем уровне, но увеличилась у младенцев при СГ 28-34 недели - на 6,25%, а так же статистически значимо регистрировалась у доношенных I.2 подгруппы.

При оценке систолической функции в ранний неонатальный период у детей с профилактическим лечением по схеме РВС, выявлено статистически значимое преобладание гиперкинетического варианта гемодинамики по отношению к группе сравнения. Известно, что гиперкинетический тип гемодинамики влечет за собой снижение резервных возможностей, вызывающих напряжение функции левого желудочка [84,86]. Вследствие этого, у 7 (6,8%) детей регистрировался гипокинетический вариант, сохраняющийся и в позднем периоде адаптации, свидетельствуя о выраженном снижении сократительной способности миокарда.

Таким образом, выявленные статистически значимые изменения у детей с профилактическим лечением по схеме РВС на протяжении всего неонатального периода при сопоставлении с группой сравнения, говорят о напряжении адаптационных возможностей ССС, а отсутствие статистически значимых различий с группой детей с РВС не исключает субклинического течения сифилиса у младенцев, получивших профилактическое лечение по схеме РВС, что требует более детального обследования данной категории младенцев.

У детей с хламидийной инфекцией выявлена диастолическая дисфункция желудочков в ранний неонатальный период (76,9%), с сохранением в поздний (65,4%), что статистически значимо по отношению к группе сравнения. В структуре диастолической дисфункции на протяжении всего неонатального периода преобладали статистически значимо ДД ПЖ и обоих желудочков (р<0,001), и в меньшей степени - изолированное нарушение диастолического резерва ЛЖ. В ранний неонатальный период нарушение ДД ЛЖ отмечалось у 44 (42,3%) детей с хламидийной инфекцией: из них I тип ДД ЛЖ статистически значимо отмечался у 41 ребенка (93%), II тип ДД ("рестриктивный") - у 3 (6,8%). Одним из факторов, ведущим к формированию I типа ДД у детей с ХИ, являлось поражение перикарда, влияющее на податливость ЛЖ в связи с перикардиальным ограничением [66,177]. Данный факт подтвержден в нашем исследовании, выявившем перикардиальную реакцию с выпотом в перикард, как на уровне митрального клапана, так и на всем протяжении по направлению к верхушке - у 33,6% детей с ХИ, что статистически значимо при сопоставлении с группой сравнения. Кроме того, I тип ДД ЛЖ - это энергетически зависимый процесс, связанный с активным поступлением ионов Ca²⁺ в саркоплазматический ретикулум кардиомиоцита. В связи с этим представляется наиболее вероятным, что именно энергоемкий процесс поглощения Ca²⁺ ретикулумом является тем слабым звеном, которое нарушается при патологии сердца и инициирует ДД [23,100,127,219]. А учитывая, что хламидии являются энергопаразитами, использующими энергию клетки, данные процессы протекают на фоне энергодефицита. По результатам нашего исследования, II тип ДД регистрировавшийся у детей с хламидийной инфекцией, свидетельствовал о тяжелом поражении миокарда.

Диастолическая дисфункция ПЖ выявлена у 63,5% младенцев с ХИ. Развитие диастолической дисфункции ПЖ напрямую зависит от нарушения функционального состояния эндотелия, а также наличия и выраженности легочной гипертензии [76,86,207]. В нашей работе, признаки легочной гипертензии статистически значимо преобладали у детей с хламидийной инфекцией (41,3%) с раннего неонатального периода, характеризовались значимым увеличением систолического давления в легочной артерии (измеряемого по методу Kitabatake) и СДЛА ТР (измеряемого на уровне трикуспидального клапана) вне зависимости от гестационного возраста, при этом значения СДЛА превышали референтные показатели. Повышение давления в ЛА сопровождалось электрокардиографическими изменениями в виде НБНПГ (32,7%), перегрузки правых отделов сердца (28,8%). Выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между СДЛА и размером ПЖ (r=+0,46), частотой НБНПГ (r=+0,48).

С другой стороны причиной развития легочной гипертензии могут являться функционирующие фетальные коммуникации (а именно боталлов проток) [115], что согласуется с результатами нашего исследования, так как частота встречаемости функционирующего артериального протока статистически значительно преобладала в группе детей с хламидиозом (35,7%), по сравнению с детьми с сифилисом и c профлечением по схеме РВС, а так же группой сравнения.

Вероятно, повышение давления в ЛА создает дополнительную нагрузку давлением. Развитие в этих условиях гипертрофии ПЖ, а потом его дилатации, приводят к диастолической дисфункции миокарда [43, 67], что подтверждено нашими исследованиями - у детей с ХИ отмечался I тип ДД ПЖ ("гипертрофический"). Скорость потока быстрого наполнения ПЖ была снижена у младенцевс ХИ со СГ 38-40 недель - на 18% (р=0,036), со СГ 35-37 недель - на 16 % (р=0,040) по отношению к группе сравнения. Скорость потока атриального наполнения ПЖ - выше у детей с ХИ со СГ 38-40 недель - на 20%, со СГ 35-37 недель - на 18% при сопоставлении с группой сравнения. Отношение Ve/Va у детей с ХИ со СГ 38-40 и 35-37 недель снижено против группы сравнения на 24% (р=0,034) и 22% (р=0,045) соответственно. Ситуация усугублялась растяжением кольца правого атриовентрикулярного отверстия с возникновением относительной недостаточности трикуспидального клапана II степени у 30% детей с ХИ, а в дальнейшем - дилатацией ПП и ЛП у 43,4% (р=0,034).

Хотелось бы отметить, что, у детей с ХИ признаки легочной гипертензии, ОАП, сепарация листков перикарда сохранялись более длительно, что статистически значимо против группы сравнения. Данные изменения в группе сравнения в основном явились транзиторными и отмечались в основном в группе недононошенных детей.

Снижение сократительной способности миокарда выявлено у 46,2% детей с ХИ, со статистически значимым преобладанием гиперкинетического типа (43,3%), сохраняющегося на протяжении всего неонатального периода адаптации (40,5%), при сопоставлении с группой сравнения. Преобладание гиперкинетического варианта гемодинамики у детей с ХИ можно связать с усиливающейся активацией мембранолитических процессов. Активация метаболизма арахидоновой кислоты ведет к избыточному образованию эндоперекисей, что при незрелой антиоксидантной системе и при быстром ее истощении ведет к повреждению клеточных мембран и нарушениям на клеточном, органном и системном уровнях. Доказано, что наиболее активно процессы идут в сосудистом русле, где изменение продукции простагландинов и нарушение соотношения тромбоксан-простациклин ведут к расстройству микроциркуляции и тканевой гипоксии [56].

Гипокинетический тип отражал более тяжелое поражение миокарда, со снижением ФВ и СУ и отмечался в раннем неонатальном периоде (2,9%), с некоторым увеличением в позднем (6,7%), что свидетельствует об истощении резервных возможностей миокарда. Вероятно, длительное и "невыгодное" перенапряжение адаптационно-приспособительных механизмов у детей с ХИ в конечном итоге может стать причиной снижения контрактильной и насосной функции сердца, что задерживает реализацию неонатальной перестройки внутрисердечной и общей гемодинамики [127].

Таким образом, у детей с хламидийной инфекцией процессы ремоделирования сердца развивались в основном за счет дилатации правых отделов сердца, сопровождающихся легочной гипертензией, функционированием фетальных коммуникаций (ФОО, ОАП). Отмечается нарушение диастолической функции в основном ПЖ, либо сочетанного поражения обоих желудочков с преобладанием I типа ДД ("гипертрофического типа") в течение всего неонатального периода. При декомпенсации процесса происходило развитие рестриктивного типа ДД. Снижение сократительной способности миокарда у детей с ХИ, с преобладанием гиперкинетического варианта отмечался уже с раннего неонатального периода (43,3%). Гиперкинетический тип гемодинамики влечет за собой снижение резервных возможностей, вызывающих напряжение функции левого желудочка. При тяжелом течении ХИ частота встречаемости гипокинетического типа нарастала в динамике с 2,9% до 6,7%.

Структурно-функциональным изменениям миокарда всегда предшествуют метаболические нарушения в сердечной мышце. В механизмах повреждения кардиомиоцитов при различных заболеваниях сердца важная роль принадлежит активации процессов ПОЛ [47, 84]. В единичных работах показано патогенетическое значение процессов ПОЛ в развитии ремоделирования миокарда при транзиторной дисфункции и врожденном кардите [45,65]. Установлено, влияние продуктов ПОЛ при неспецифических инфекциях на ультраструктуру кардиомиоцитов, сократительную способность миокарда, процессы аритмогенеза [15,45,65,179]. В этой связи, мы попытались выявить нарушения в функциональной системе перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита у детей с РВС, с профилактическим лечением по схеме РВС и хламидиозом. Учитывая высокую частоту встречаемости диастолической и систолической дисфункции у детей, рожденных от матерей с сифилисом или хламидиозом нами были изучены особенности изменений показателей системы "ПОЛ-антиоксиданты" в зависимости от этих нарушений.

В результате проведенного сравнительного анализа параметров системы "ПОЛ-антиоксиданты" в сочетании с кардиогемодинамическими нарушениями у детей на фоне сифилитической и хламидийной инфекции отмечалось достоверное изменение в группе детей с систолической дисфункцией по следующим показателям: ТБК-активные продукты, каталаза эритроцитов, каталаза сыворотки, антиокислительная активность сыворотки и ПРЭ.

Было выявлено, что величина ТБК - позитивных продуктов в плазме крови детей, рожденных от матерей с сифилисом, как с систолической, так и диастолической дисфункцией ЛЖ была статистически значимо повышена по сравнению с аналогичным параметром группы сравнения. Систолическая дисфункция ЛЖ сопровождалась статистически значимым превосходством ТБК - позитивных продуктов по сравнению с показателями на фоне диастолической дисфункции ЛЖ. Активность каталазы сыворотки и общая антиокислительная активность сыворотки крови достоверно снижались в 1А подгруппе.

Таким образом, в результате нашего исследования было выявлено, что у детей, рожденных от матерей с сифилисом происходит активация процессов липопероксидации, проявляющаяся статистически значимым повышением уровня ТБК-позитивных продуктов, с одновременным снижением активности каталазной реакции в сыворотке и общей антиокислительной активности сыворотки крови. Следует отметить, что у детей со снижением сократимости ЛЖ изменения данных показателей было статистически значимыми не только при сопоставлении с группой сравнения, но и детьми с нарушением релаксации ЛЖ. Это позволяет нам говорить о том, что сдвиги в системе "ПОЛ-антиоксиданты" возможно являются одним из механизмов развития данных кардиогемодинамических нарушений. Согласно современным представлениям основой всех повреждающих эффектов ПОЛ в мембране является реакция липидного биослоя с активными формами кислорода. В результате этого взаимодействия образуются гидроперекиси липидов, обладающие детергентным действием, вызывающие снижение активности мембраносвязанных ферментов. Кроме того, образующиеся так называемые "перекисные кластеры" способствуют возникновению каналов проницаемости, проходимых для ионов кальция. Все это ведет к перегрузке миоцитов кальцием и реализации его повреждающего действия [23,53,100,238]. Дальнейшее увеличение продуктов ПОЛ ведет к разрушению мембран сарколеммы и саркоплазматического ретикулума. Результатом этого действия является инактивация катионных насосов, каналов ионной проводимости, систем, ответственных за трансмембранную передачу сигналов, что играет важную роль в дальнейшем повреждении и изнашивании сердечной мышцы [47,84].

При проведении корреляционного анализа установлено наличие положительной корреляционной взаимосвязи содержания ТБК активных продуктов в сыворотке крови с увеличением КДР ЛЖ, толщины МЖП и ЗСЛЖ (r=от +0,41 до +0,50), с показателем IVRT, DT_E, А (r = от +0,44 до +0,51), и отрицательной взаимосвязи - с Е/А (r = -0,47). Параметры системы антиоксидантной защиты, напротив, имели отрицательную корреляционную взаимосвязь с размерами ЛЖ, тощины МЖП, Е/А, IVRT (r = от-0,43 до -0,66), и положительную взаимосвязь - DT_E (r = от +0,48 до +0,52). Проведенный корреляционный анализ показал наличие патогенетических взаимосвязей между уровнем ТБК-позитивных продуктов и основными кардиогемодинамическими показателями.

При исследовании биохимических процессов у детей с ХИ выявлен максимальный уровень ТБК - позитивных продуктов в плазме крови в сочетаниии минимальной активностью АОА сыворотки у больных с систолической дисфункцией миокарда. Статистически значимые различия указанных показателей зафиксированы не только при сопоставлении с группой сравнения, но и детьми, родившихся от женщин больных сифилисом на фоне систолической дисфункции ЛЖ. Известно, что эритроциты являются адекватной моделью, характеризующей состояние мембран различных клеток, поэтому оценивая последние, можно с высокой вероятностью предположить, что аналогичные процессы протекают и в кардиомиоцитах [47,84]. В нашем исследовании наиболее низкая каталазная активность эритроцитов зарегистрирована у детей с ХИ сопровождающихся систолической дисфункцией миокарда. Следствием данных изменений явилось увеличение гемолизированных эритроцитов, в подгруппе детей с ХИ с систолической дисфункцией - на 38%, что статистически значимо в сопоставлении с группой сравнения. Вероятно, это связано со способностью хламидии нарушать энергетический баланс клетки, тем самым приводя, в том числе и к снижению антиокислительной защиты. Известно, что активация фагоцитов под действием хламидий, способствует выбросу свободных протеиназ, приводящих к активации мембранолитических процессов, с дальнейшим разрушением тканей и образованием токсичных для эндотелия продуктов [24]. При проведении корреляционного анализа установлено наличие положительной корреляционной взаимосвязи содержания ТБК-позитивных продуктов сыворотки крови с СДЛА и СДЛА по ТР (r = +0,52; r = +0,50) соответственно, с показателем IVRT, А (r = +0,42; r = +0,50), размером ПЖ (r = +0,41), и отрицательной взаимосвязи - с Е/А (r = -0,38). Параметры системы антиоксидантной защиты, напротив, имели отрицательную корреляционную взаимосвязь с размерами с СДЛА и СДЛА по ТР, размером ПЖ (r = от -0,41 до -0,50), и положительную взаимосвязь - с DT_E (r = + 0,43).

Таким образом, учитывая, что наиболее выраженные изменения системы "ПОЛ-антиоксиданты" были зарегистрированы у детей с систолической дисфункцией ЛЖ на фоне ХИ, преобладающие при сопоставлении с аналогичными показателями группы сравнения и детей, рожденных от матерей с сифилисом, можно предположить: во-первых - данные показатели могут использоваться как ранний диагностический признак, во-вторых - ХИ оказывает более выраженное воздействие на кардиомиоциты, чем бледная трепонема.

Нами проведена оценка состояния ССС у детей с РВС и хламидиозом с позиций клинико-диагностической информативности показателей функционального состояния миокарда (в многофакторной регрессионной модели). С целью установления прогностических факторов вероятного развития инфекционного заболевания (сифилис, хламидиоз) на основании функционального исследования ССС нами проведён многофакторный пошаговый регрессионный анализ. В математическую модель было включено 45 показателей (данные функционального исследования ССС: эхокардиографические и электрокардиографические параметры, анамнестические данные, показатели системы "ПОЛ-антиоксиданты"). При составлении уравнения регрессии использовался пошаговый подход, при этом первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с нарушением сократительной способности миокарда - ФВ, а включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам показывало значимость вклада на уровне <0,05. При добавлении других показателей в дополнение к уже отобранным, не отмечалось нарастания значимой прогностической мощности. Максимальным уровнем значимости и влиянием на прогноз вероятного развития заболевания (сифилиса и хламидиоза) являлись увеличения ПЖ, ЛП, СУ ЛЖ, среднего давления ЛА, уровня ТБК-активных продуктов и выявление нарушения реполяризации. Соответственно формула регрессии будет иметь вид: Y _скп = - 4,473 + 0,154Ч[ПЖ] + 0,101Ч [ЛП] + 0,026Ч [СУ] + 0,019Ч[СДЛА] + 0,534Ч[уровень ТБК-активных продуктов] + 0,344Ч[нарушение реполяризации]. Для построенного уравнения регрессии коэффициент детерминации R²=0,74 и величина F-критерия составила 39,7 с уровнем значимости р=0,00001, что свидетельствует о высокой чувствительности и достоверности данной математической модели. Расчет Y _СКП предоставит возможность оценивать риск возможной реализации инфекционного заболевания (сифилиса или хламидиоза) на основании функционального исследования ССС: риск возможной реализации заболевания - СКП от 0,5 до 2,5 (риск вероятной реализации сифилиса - от 0,5 до 1,5; хламидиоза - от 1,5 до 2,5), отсутствие риска заболевания - от 0 до 0,5. Нами были выбраны довольно строгие критерии включения регрессионных коэффициентов в математическую модель со значениями значимости р<0,05, таким образом все представленные показатели обладают независимой значимостью в прогнозировании вероятности развития заболевания, исходя из функционального исследования ССС.

1. На современном этапе клиническими особенностями течения РВС явилось преобладание поражения ССС (уточненная кардиопатия), костной системы (периостит, остеохондрит II-III степени), печени (специфический гепатит) со снижением частоты встречаемости сифилитической пузырчатки и специфического ринита. В клинической картине хламидийной инфекции у новорожденных преобладают поражения ССС (уточненная кардиопатия), органов зрения (специфический конъюнктивит), дыхания (пневмонии хламидийной этиологии) и мочеполовой системы (специфический вульвит).

2. Значимыми антенатальными факторами риска развития ДД у детей, родившихся от матерей с сифилисом явились поражение мочевой системы матери, воспалительные заболевания гениталий у беременной, гестоз, хориоамнионит, базальный децидуит, аномальное количество ОПВ, усугубляемые социальными факторами - отсутствием наблюдения или нерегулярным наблюдением во время беременности, неполной семьей, отсутствием работы.

3. Значимыми антенатальными факторами риска реализации ДД миокарда у детей с ХИ явились: поражение ССС и МПС у беременной, гестоз, наличие интервиллузита, развитие хронической фетоплацентарной недостаточности, угроза прерывания беременности, дородовое излитие ОПВ, усугубляемые социальными факторами в виде неполной семьи и нерегулярного наблюдения во время беременности.

4. Установлено, что для сифилитической инфекции характерны электрокардиографические изменения в виде метаболических нарушений в миокарде, синусовой тахикардии и наджелудочковых экстрасистолий; для хламидийной инфекции - нарушений процессов реполяризации, перегрузки правых отделов сердца и синусовой брадикардии.

5. У детей с ранним врожденным сифилисом развиваются диастолическая дисфункция левого желудочка по гипертрофическому типу, с развитием гипертрофии ЛЖ, в основном за счет утолщения межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, а при декомпенсации - развитие рестриктивного типа диастолической дисфункции ЛЖ. Снижение сократительной способности миокарда у детей с РВС, с преобладанием гипокинетического варианта отмечалось у 9 (42,8%) детей уже с раннего неонатального периода. Установлено повышенние акустической плотности створок аортального клапана у большинства детей с ранним врожденным сифилисом (66,7%).

6. У новорожденных с профлечением по схеме РВС в раннем неонатальном периоде достоверно установлена гипертрофия миокарда ЛЖ, обусловленная у доношенных детей - утолщением МЖП, у недоношенных - сочетанным утолщением МЖП и ЗСЛЖ. Данные изменения сохранялись в позднем неонатальном периоде, с присоединением у преждевременнорожденных детей с ПК - увеличения ЛП, что говорит о прогрессировании нарушений центральной гемодинамики в этой группе.

7. У детей, инфицированных Chlamydia trachomatis, отмечалась диастолическая дисфункция по I типу, систолическая дисфункция левого желудочка по гиперкинетическому типу, легочная гипертензия, сепарация листков перикарда.

8. Выявлен максимальный уровень ТБК - позитивных продуктов в плазме крови в сочетаниии минимальной активностью АОА сыворотки у больных с систолической дисфункцией миокарда.

9. Определены значимые прогностические показатели вероятности развития специфического инфекционного заболевания - увеличения ПЖ, ЛП, СУ ЛЖ, среднего давления ЛА, уровня ТБК-активных продуктов и выявление нарушения реполяризации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включить в протокол обследования больных детей, родившихся от женщин с сифилисом и урогенитальным хламидиозом проведение электрокардиографического и эхокардиографического скрининга с определением показателей структуры миокарда, центральной гемодинамики, диастолической функции обоих желудочков в раннем неонатальном периоде с контролем в 1 месяц.

2. С целью прогнозирования вероятного развития инфекционного заболевания всем новорожденным от матерей с сифилисом и хламидиозом показан расчет Y _СКП, который предоставит возможность оценивать вероятность реализации инфекционного заболевания на основании функционального исследования ССС: риск реализации заболевания - СКП от 0,5 до 2,5 (риск реализации сифилиса - от 0,5 до 1,5; хламидиоза - от 1,5 до 2,5), отсутствие заболевания - от 0 до 0,5.

Список литературы

Агеева М.И. Характер изменения венозного возврата и артериального притока у плодов с нарушением функционального состояния различной степени тяжести / М.И. Агеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - № 5. - С. 41-55.

Агеева М.И. Характер изменения внутрисердечной гемодинамики у плодов с нарушением функционального состояния различной степени тяжесги / М.И. Агеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -- 2007. - №4. -- С. 21 -- 34.

Аковбян В.А. Инфекции, передаваемые половым путем / В.А. Аковбян, В.И. Прохоренков, Е.В. Соколовский. - М. : "Медиа Сфера", 2007. - С. 183-329.

Анастасьева В.Г. УЗИ в диагностике внутриутробного инфицирования в различные сроки беременности / В.Г. Анастасьева // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. - М., 2007. - С. 482.

Андреева Л.И. Модификация метода определения перекисей липидов в тесте с тиобарбитуровой кислотой / Л.И. Андреева, Л.А. Кожемякин, А.А. Кишкун // Лаб. дело.?-- 1988.?-- № 11.?-- С. 41-43.

Александрович Ю.С. Базисная и расширенная реанимация у детей / Ю.С. Александрович, В.И Гордеев. - Спб. : "Сотис". -- 2007. -- 160 с.

Анохин В.А. Внутриутробные инфекции : клиника, диагностика и лечение / В.А. Анохин, Х.С. Хаертынов, Г.Р. Хасанова. - Казань, 2010. - С. 78.

Антонов О. В. Внутриутробные инфекции и врожденные пороки развития у плода и новорожденных детей / О. В. Антонов, И. В. Антонова, О. В. Добащ // Детские инфекции. - 2005. - № 2. - С. 64-66.

Антонова С.С. Особенности течения беременности, родов и состояния новорождённых при различных формах хронического урогенитального хламидиоза : автореферат дисс. канд. мед. наук. - Томск, 2005. - 25 с.

Артюхов И.П. От концепции выживания к стратегии развития: стратегический менеджмент в здравоохранении / И.П. Артюхов, А.А. Калмыков, А.Ю. Савченко // Сибирский медицинский журнал. - 2005. -- № 2. - С. 75-80.

Ащеулова Т.В. Роль скринингового ЭКГ в раннем выявлении нарушений сердечного ритма у детей первого года жизни / Т.В. Ащеулова, Л.П. Гребова // Тезисы Конгресса "Детская кардиология 2012". - 2012. - С. 367-368.

Башмакова Н.В. Роль прогнозирования интранатальных факторов риска / Н.В. Башмакова, Е.Н. Кравченко, В.Г. Лопушанский // Акушерство и гинекол. - 2008. - № 3. - С. 34-38.

Баткаев Э.А. Урогенитальный хламидиоз / Э.А. Баткаев, Е.В. Липова. - М., 2004. - 57 с.

Блинов А. Ю. Кардиотокография : теория и практика / А. Ю. Блинов // Пренатальная диагностика. - 2006. - Т. 5, № 1. - С. 63.

Болдырев А.А. Окислительный стресс и мозг / А.А. Болдырев // Соросовский образовательный журнал. - 2001 - Т. 7, № 4 - С. 21-24.

Боровкова Е. И. Взаимодействие возбудителей инфекции с организмом беременной как фактор риска внутриутробного инфицирования плода / Е. И. Боровкова, И. С. Сидорова // Акушерство и гинекол. - 2005. - № 2. - С. 20-24.

Бочарова И.И. Итоги и перспективы научных исследований по проблеме внутриутробной инфекции новорожденных / И.И. Бочарова, А.Н. Аксенов, Н.Ф. Башакин // Российский вестник акушерства и гинекологии. - 2007. - Т. 7, № 5. - С. 60-63.

Бочкарев Е.Г. Лабораторная диагностика хламидийной инфекции : клинические лекции / Е.Г. Бочкарев - М., 2005. - 10 с.

Буданов П.В. Сравнительная эффективность лечения акушерских и перинатальных осложнений хламидиоза / П.В. Буданов, П.А. Асланова // Трудный пациент. - 2008. - № 8. - С. 46-51.

Буданов П.В. Стратегия терапии внутриутробной инфекции плода / П.В. Буданов, А.Н. Стрижаков, В.В. Малиновская // Вопросы практической педиатрии : материалы V Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины "Современная перинаталогия : организация, технология и качество" (Москва, 27-29 сентября 2010). - 2010. - Т.5 - С.9.

Бычкова А.Б. Интранатальное состояние плода с задержкой внутриутробного развития / А.Б. Бычкова, В.Е. Радзинский // Трудный пациент. - 2006. - Т. 4, № 2. - С. 18-24.

Бышевский А.Ш. Биохимия для врача / А.Ш. Бышевский, О.А. Терсенов. - Екатеринбург : ИПП "Уральский рабочий", 1994. - С. 103-105.

Вайншенкер Ю. И. Хроническая хламидийная инфекция как причина демиелинизации и васкулита центральной нервной системы : некоторые аспекты диагностики / Ю.И. Вайншенкер [и др.] // Вестник Санкт-Петербурского Университета. - серия 11. - выпуск 1. - 2009. - с. 91.

Василевский И.В. Персистенция генов антибиотикорезистентности при хламидийно-микоплазменной инфекции у детей / И.В. Василевский, Г.Я. Хулуп, С.А. Костюк // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики : материалы IX Общерос. конгр. детских инфекционистов. - 2010. - С. 20.

Верченко Е.Г. Роль диастолической дисфункции миокарда левого желудочка в развитии сердечной недостаточности и аритмогенной кардиомиопатии при тахикардиях у детей / Е.Г. Верченко // Вестник аритмологии. - № 32. - 2000. - С. 65-67.

Вельтищев Ю.Е. О значении методов лабораторной диагностики для профилактической (превентивной) педиатрии / Ю.Е. Вельтищев, Э.А. Юрьева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2000.- № 5. - С. 6 - 14.

Виноградова И.В. Эпидемиология, диагностические критерии и течение хламидийной инфекции у новорождённых детей : автореферат дисс. канд. мед. наук. - Москва, 2004. - С. 52-56.

Вислобоков А.В. Особенности эпидемиологии врожденного сифилиса в сельской местности / А.В. Вислобоков, К.М. Ломоносов // Вестн. дерматологии и венерологии. - 2006. - №3. - С.43-46.

Влияние Виферона-1 на продукцию цитокинов у новорожденных из группы высокого инфекционного риска / И.И. Бочарова [и др.] // Вопросы практической педиатрии : материалы V Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины "Современная перинаталогия: организация, технология и качество" (Москва, 27-29 сентября 2010) - 2010. - Т.5 - С. 7.

Влияние препарата рекомбинантного интерферона б2b человека (Виферон) на интерфероновый статус недоношенных детей с осложненным течением неонатального периода / Е.Г. Гетия [и др.] // Вопросы практической педиатрии : материалы V Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины "Современная перинаталогия: организация, технология и качество" (Москва, 27-29 сентября 2010). - 2010. - Т. 5 - С. 14

Влияние урогенитальных инфекций на течение беременности и родов / Г.А. Флакс [и др.] // Трудный пациент. - 2009. - Т. 7 , № 2. - С. 17-20

Внутриутробные инфекции : диагностика, лечение, профилактика / А.Л. Заплатникова [и др.] // Лечащий врач. - 2005. - № 8. - С. 54-62.

Внутриутробные инфекции у новорожденных : использование генодиагностики, клинические особенности и подходы к лечению / Е.М. Малкова [и др.]. // Педиатрия. - 2002. - № 1. - С. 36 - 40.

Внутриутробное развитие человека / под редакцией Милованова А.П., Савельева C.B. - М. : МДВ, 2006. - 384 с.

Возианов А.Ф. Девиация функциональной активности Т-хелперов 1 и 2 типов как фактор иммунопатогенеза хронического урогенитального хламидиоза /А.Ф. Возианов, A.H. Дранник // Международный журнал иммунореабилитации. - 2000. - № 2 - С.95-101.

Возможные пути совершенствования терапии хламидиозов дыхательных путей у детей / Т.С. Копейченко [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики : материалы IX Общерос. конгр. детских инфекционистов. - 2010. - С. 47.

Володин Н.Н. Базовая помощь новорожденному : международный опыт / Н.Н. Володин, Г.Т. Сухих. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 208 с.

Володин Н.Н. Неонатология : учебное пособие для студ. высш. учеб. заведений / Н.Н. Володин, В.Н. Чернышов, Д.Н. Дегтярев. - М. : Издательский центр "Академия", 2005. - 448 с.

Володин Н.Н. Неонатология : национальное руководство /под ред. Н.Н. Володина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 848 с.

Врожденный сифилис на современном этапе по результатам аутопсии и вирусологических исследований / Л.Л. Нисевич [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики : материалы IX Общерос. конгр. детских инфекционистов. - 2010. - С. 68-69.

Главинская Т. А. К казуистике позднего врожденного сифилиса / Т. А. Главинская // Рос. журн. кожных и венерических болезней. - 2005. - № 3. - С. 48-50.

Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. - М. : Практика, 1999. - 495с.

Глуховец Б. И. Восходящее инфицирование фетоплацентарной системы / Б. И. Глуховец, Н. Г. Глуховец. - М., 2006. - С. 239.

Гнусаев С.Ф. Сердечно-сосудистые нарушения у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию / С.Ф. Гнусаев // Педиатрия. - 2006. - № 1. - С. 9-14.

Гончарова Е.В. Анемическое сердце : закономерности развития, патогенетическое обоснование терапии : автореф. дис... докт. мед. наук. - Иркутск, 2009. - 48 с.

Горохова Е.А. Медико-социальные аспекты медицинской помощи венерическим больным - беременным женщинам / Е.А. Горохова, М.И. Лукашин, А.И. Овод // Тезисы научных работ IX Всероссийской научно-практической конференции Екатеринбург. - 2006.- С. 33.

Горбунов В.В. Острое алкогольное поражение сердца: механизмы развития и принципы патогенетического лечения : диссертация ... доктора медицинских наук / В.В. Горбунов - Чита, 2006 - 255 с.

Дворяковский И.В. Ультразвуковая диагностика в неонатологии и педиатрии / И.В. Дворяковский. - М. : АИРАРТ, 2000. - С. 188 - 210.

Дегтярева Е.А. Группы риска раннего атерогенеза в неонатальной практике и методы протекции / Е.А. Дегтярева, А.В. Никопольская, А.Е. Рытченкова // Тезисы Конгресса "Детская кардиология 2012". - 2012. - С. 368-369.

Демура С.А. Сифилитический мезаортит с тотальным поражением аорты / С.А. Демура, И.В. Носко, Е.А. Коган // Архив патологии. - 2000. - Т. 62, № 1. - С. 41 - 44.

Детская дерматовенерология : Учебник / И.А. Горланов [и др.]. - М: Академия, 2012. - 351с.

Детская ультразвуковая диагностика / под ред. М.И. Пыкова, К.В. Ватолина. - М., 2001. - С.138-140.