Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с врожденным сифилисом и хламидиозом
Исследование состояния гемодинамики на фоне инфекционной патологии в неонатальный период. Поражение сердечно-сосудистой системы на фоне хламидийной и сифилитической инфекций. Антенатальные факторы риска развития нарушения релаксации миокарда у детей.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | дипломная работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 19.06.2018 |
| Размер файла | 399,8 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
УЗИ во время беременности: 19.03. - Беременность 33-34 недели. Маловодие. Размеры сердца 1/2 - 1/3 грудной клетки. Толщина МЖП - 5-6 мм.
Продолжительность родового акта: I период - 5ч, БП - 15ч 40мин, 2-й период - 4 часа 35 мин.
Диагноз матери: Преждевременные роды на сроке 33-34 недели. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Маловодие. Преждевременное излитие околоплодных вод. Сифилис скрытый ранний (20.03.09).
Сведения о новорожденном: пол - мужской, время рождения 20.03.09, оценка по Апгар - 7/8 баллов. Вес - 2010 г., рост - 46 см., окружность головы - 30 см., окружность груди - 27 см. Физическое развитие соответствует сроку гестации.
Гистологическое исследование плаценты: гипертрофированная (вес плода/плацента = 1/3), петрификаты. Риск антенатального инфицирования - высокий, риск гипоксического поражения - средний. Хориоамнионит (плацентарный, париетальный), париетальный децидуит, флебит пупочной вены, некроз ворсинок, кальциноз, тромбоз сосудов пуповины, нарушение созревания ворсин. Хроническая плацентарная недостаточность - компенсированная.
Состояние ребенка тяжелое за счет инфекционного токсикоза, гемодинамических нарушений в виде перкуторного расширение границ сердца (вправо +0,5 см, влево +0,5 см), глухости сердечных тонов, тахикардии (ЧСС - до 180 ударов в минуту) сменяющейся брадикардией (ЧСС до 102 ударов в минуту), систолического шума на верхушке сердца, увеличения печени до +3,5 см из под края реберной дуги. Отмечается отечный синдром в виде пастозности стоп, голеней. Периферический пульс слабый. АД 68/35 мм.рт.ст. Sat 86-88%. Кожа субиктеричная с серым колоритом, сухая, мацерация при вскрытии пузырей, крупнопластинчатое шелушение на ладонях, стопах. Выражена подкожная венозная сеть на груди, голове, животе. Периоральный цианоз, акроцианоз, цианоз ногтевых лож. Отмечается алопеция в теменной, лобной области. В неврологическом статусе преобладает синдром угнетения ЦНС в виде гиподинамии, гипорефлексии, диффузной мышечной гипотонии, сменяющийся периодами возбуждения. Размеры большого родничка - 2,0 см Ч 2,0 см, не напряжен. Ребенок термолабильный, находится под источником лучистого тепла. Грудная клетка симметричная. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, с жестким компонентом. ЧДД 48 в мин. Живот мягкий. Селезенка +2,5 см из-под края реберной дуги. Пупочная ранка сухая, чистая, сосуды не пальпируются. Перистальтика кишечника выслушивается. Диурез сниженный, 1 мл/кг/сут. Кормление зондовое, периодически срыгивает, после кормления.
Диагноз ребенка: Ранний врожденный висцеральный сифилис с поражением ЦНС, сердца (кардит), костной системы тяжелое, острое течение. Недоношенность 33-34 недели.
Данные обследования: RW (24.03): кардAg4+, трепAg 3+, мр 4+, титр 1:20. ИФА (09.04): IgM - положительно, IgG - резко положительно, авидность - 34%, мр 4+ титр 1:2. КСР (10.04) №51: кардAg4+, трепAg 3+, мр 4+, титр 1:2.
ЭхоКГ (20.03.09): Синдром персистенции фетальных коммуникаций (ФАП - 4,5 мм, ФОО). Миокард повышенной эхоплотности. Аортальный клапан - трехстворчатый, повышенной эхоплотности. Увеличение всех камер сердца. Трикуспидальная регургитация IV степени. Диастолическая дисфункция обоих желудочков.
ЭхоКГ (03.04.09): В динамике сохраняется дилатация всех камер сердца. Синдром персистенции фетальных коммуникаций (ФАП, ФОО). Трикуспидальная регургитация IV степени. Признаки диастолической дисфункции обоих желудочков. Повышение эхоплотности миокарда и клапанного миокарда.
ЭКГ (23.03.09): RR - 0,34, PQ - 0,10 (N 0,11), QRS - 0,04, QT - 0,22 (N - 0,25), ЧСС - 170 ударов в минуту. P (+) перед QRS. Синусовая тахикардия, признаки нагрузки на правое предсердие, умеренные изменения в миокарде.
ЭКГ (30.03.09): RR - 0,52, PQ - 0,12 (N 0,12), QRS - 0,04, QT - 0,26 (N - 0,26), ЧСС - 102 удара в минуту. P (+) перед QRS. Синусовая брадикардия. Признаки нагрузки на оба предсердия. Умеренные изменения в миокарде, возможно электролитного характера.
УЗИ органов брюшной полости, почек: Печень и селезенка увеличены, эхогенность повышена. Сосуды расширены. Желчный пузырь, поджелудочная железа, почки - без особенностей.
Осмотр окулиста (13.04.09.): Ангиопатия, отек сетчатки.
Осмотр лор-врача (10.04.09): ринит, возможно специфической этиологии.
Рентгенография ОГК и брюшной полости (10.04.09.): Расширена тень сердца. Усиление легочного рисунка в прикорневых отделах.
Рентгенография трубчатых костей (25.03.09.): Признаки периостита в диафизе левого бедра и нижней трети правой большеберцовой кости. Признаки специфического остеохондрита II степени. Заключение: Течение специфического процесса
НСГ (11.04.09): Перивентрикулярный отек - умеренный (++). Сосудистые сплетения симметричные.
Биохимическое исследование крови (27.03): общий белок - 46 г/л, уровень общего билирубина - 184 мкмоль/л, прямого билирубина - 19,0 мкмоль/л, АЛТ - 81 Ед/л, АСТ - 89 Ед/л, сахар крови - 2,9 ммоль/л.
Система "ПОЛ-антиоксиданты": ТБК активные продукты - 3,9 мкмоль/мг липидов, общие липиды - 2,0 г/л, АОА - 8,9%, каталаза сыворотки - 1,3 нмоль/с*мг белка, каталаза эритроцитов - 20,0 нмоль/с*мг белка, ПРЭ - 2,1 %.
Консультация дерматовенеролога: Ребенок от матери с положительной серореакцией. Диагноз: Сифилис скрытый ранний от 20.03.09. На учете не состояла. Учитывая у матери сифилис, клиническую картину: кожный синдром, гепатомегалию, поражение ЦНС, сердечно-сосудистой системы, результаты серологического обследования - выставлен диагноз: Ранний врожденный сифилис с симптомами.
Лечение: Антибактериальная терапия: Бензилпенициллина натриевая соль 100 тыс. Ед/кг/сут Ч 6 раз в сутки. Иммуномодулирующая: кипферон 1 свечаЧ1 раз в сутки, per rectum. Инфузионная терапия (глюкоза 10% с компонентами в возрастной дозировке).
Положительная динамика состояния ребенка на фоне проводимой терапии была отмечена на 20 сутки жизни. Купировались признаки интоксикации. Ребенок на осмотр реагирует адекватно, потягивается. Кожа бледно-розовая с субиктеричным оттенком, периоральный цианоз. Кормление по физической потребности, сосет медленно, объем питания - усваивает, не срыгивает. Со стороны сердечно-сосудистой системы тоны сердца - ритмичные, ясные, систолический шум по левому краю грудины, периодически возникают эпизоды тахикардии (ЧСС до 170 ударов в мин), АД 74/45 мм.рт.ст., Sat 90-94%. Сохраняется перкуторное расширение границ сердца за счет левых отделов (слева +0,5 см). Уменьшился отечный синдром, сохраняющийся в виде легкой пастозности стоп. В динамике неврологическая симптоматика (неустойчивость рефлексов спинальных автоматизмов, мышечная гипотония в руках и ногах) сохраняется. Грудная клетка симметричная. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, ЧДД - 44 в минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Размеры печени в динамике уменьшились до +3,0 см. Селезенка не увеличена. Пупочная ранка сухая, чистая. Перистальтика кишечника выслушивается, равномерно. Диурез восстановился.
ЭхоКГ (10.05.09): В динамике сохраняется дилатация левых отделов сердца. Функционирующее овальное окно (диаметр 4,0 см, шунт слева направо). Признаки диастолической дисфункции обоих желудочков. Эхоплотность миокарда обычная. Повышена эхоплотность аортального клапана.
ЭКГ (11.05.09): RR - 0,38, PQ - 0,12 (N 0,12), QRS - 0,04, QT - 0,26 (N - 0,26), ЧСС - 168 ударов в минуту. P (+) перед QRS. Синусовая тахикардия. Преобладание потенциалов правого желудочка. Умеренные изменения в миокарде, возможно электролитного характера.
Таким образом, все дети данной группы были преждевременнорожденными, большинство с ЗВУР. У всех детей диагностировано перинатальное повреждение ЦНС, в основном в виде ишемии 2 степени, реже в виде геморрагического поражения ЦНС. Клиническая симптоматика проявлялось в виде синдрома угнетения. У большинства детей с РВС отмечалась желтуха с различной степенью гипербилирубинемии, респираторный дистресс-синдром, пневмония. Кроме того, отмечалась специфическая клиническая картина сифилиса в виде остеохондритов II-III степени, периоститов, специфического гепатита, сифилитической пузырчатки, специфического ринита, что приводило к переводу детей на второй этап выхаживания в тяжелом и средне - тяжелом состоянии.
3.1.2 Дети с профилактическим лечением по схеме раннего врожденного сифилиса (Z 29.8)
Оценивая анамнез детей с профилактическим лечением по схеме раннего врожденного сифилиса, выявлено, что средний возраст матерей составил 24,4±5,8 года, с вариабельностью от 17 до 36 лет. Первобеременные составили 37,2%, повторная беременность - у 62,7% женщин, из них половина оказалась первородящих. У 47% женщин данной группы, акушерский анамнез был отягощен. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе встречались в 28,4% случаях, медицинские аборты - у 19,6% (табл.4).
Анализ соматической патологии выявил поражение мочевыделительной системы у каждой третьей женщины (37,2%), патологию со стороны сердечно-сосудистой системы у 11,8% и дыхательной системы у 9,8%. Соматические заболевания проявлялись в виде острого течения заболевания или обострения хронического течения во время беременности. У 67,6% женщин отмечены гинекологические заболевания на фоне беременности (вульвит, вульвовагинит, цервицит, сальпингоофарит). Течение настоящей беременности у большинства матерей, родивших детей I.2 подгруппы отягощено: угрозой прерывания (22,5%), поздним гестозом (36,3%), многоводием (41,1%). Анализируя течение родов, отмечены: длительный безводный период - у 19,6% обследованных, преждевременное излитие околоплодных вод - у 23,5%. Патологические околоплодные воды (зловонные, окрашенные меконием, с кровью, мутные) наблюдались у 29,4% рожениц. Поражение плаценты и ее оболочек выявлено у 72,5%, с преобладанием хориоамнионита (66,7%) и базального децидуита (41,2%), следствием явилась довольно высокая частота встречаемости ХФПН (78,4%). Оперативное родоразрешение проведено у 20,6% женщин данной группы (табл.4).
Каждая третья женщина не состояли в браке (33,3%), являлись безработными (33,3%). По уровню образования преобладали матери со средне-специальным (52,9%) и средним (43,2%) образованием. Неоконченное высшее было у 3,9%. 47% женщин, родивших детей I.2 подгруппы не состояли на учете в женской консультации, не получали соответствующее лечение, 53% - поздно встали на учет в женскую консультацию (в третьем триместре) (табл. 4).
Таким образом, течение беременности и родов у женщин, родивших детей получивших профилактическое лечение по схеме раннего врожденного сифилиса осложняется угрозой прерывания беременности, поздним гестозом, многоводием. Соматическая патология беременных в основном представлена в виде поражения мочеполовой системы. Женщины в основном имели среднее (средне-специальное) образование, были безработными, не наблюдались или поздно встали на учет в женскую консультацию.
Нами были обследованы 102 (82,9%) младенца с профилактическим лечением по схеме раннего врожденного сифилиса (Z 29.8) - с выявленным пассивным переносом антител от матери с титрами от 1:16 до 1:680, из них: 45(44,2%) девочек, 57 (55,8%) мальчиков, с весом при рождении от 1510 до 4560 гр (±500 гр), длиной тела от 41 до 52 см (±4,5 см) с гестационным возрастом от 28 до 40 недель (± 3,8 нед). В группе детей с перинатальным контактом преждевременно родились 25,5% детей, с ЗВУР - 42% детей, из них с гипотрофическим вариантом - 60,4%, с гипопластическим - 39,6%, что статистически значимо, при сопоставлении с группой сравнения (2 =10,82 (df=1); р=0,0010). У 100% детей подгруппы I.2 диагностировалось поражение ССС с установленным диагнозом: уточненная кардиопатия, подробно описанное в главе 4. По результатам нейросонографии у младенцев с ПК диагностировались: ишемические изменения (74,5%), ВЖК II степени (2,9%). Синдромальная структура поражения ЦНС распределялась следующим образом: синдром угнетения (46%), синдром двигательных нарушений (18%), синдром вегето-висцеральных дисфункций (20%), синдром возбуждения (16%), гипертензионно-гидроцефальный синдром (8%). Пневмония (неспецифической этиологии) выявлялась у 32,6% младенцев данной подгруппы. У большинства (74,5%) детей группы I.2. отмечалась желтуха с различной степенью гипербилирубинемии. Признаков билирубиновой интоксикации и энцефалопатии не отмечалось. Уровень свободного билирубина у них колебался в пределах от 150 до 490,1 мкмоль/л и в среднем составлял 278,4±31,2 мкмоль/л, с нормализацией показателя (свободного билирубина) у доношенных к 21±3 суткам, у недоношенных - к 26±2 суткам. У детей группы сравнения гипербилирубинемия выявлена в 57,1% случаях и в среднем уровень свободного билирубина составил 204,3±6,1 мкмоль/л, с купированием желтухи у недоношенных в среднем к 16+3 суткам, у доношенных к 10+4 суткам. Гепатиты в данной группе не диагностированы.
В данной группе детей отмечалось поражение костной ткани (31,2%), из них в виде: периоститов (56,3%), остеохондритов II степени (43,7%). Увеличение печени от 2,5 до 3,5 см выявлено у 20,6%, от 3,5 до 4,0 см - у 6,8%. Дети переводились на второй этап выхаживания в состоянии средней и тяжелой степени.
У большинства детей диагностировано перинатальное повреждение ЦНС, в основном в виде ишемии 2 степени, клиническая симптоматика проявлялась в виде синдрома угнетения, конъюгационной гипербилирубинемии, пневмонии. Кроме того, диагностировались остеохондриты II степени, периоститы.
3.2 Новорожденные дети с хламидиозом
Возраст женщин с урогенитальным хламидиозом составлял в среднем 25,2+3,2 года (вариабельность от 20 и до 38 лет). У женщин с ХИ беременность была первой - у 40,4%, повторная - у 59,6%: из них первородящих оказалось более половины (61%).
Беременные с тяжелой соматической патологией были исключены из исследования.
Анализ анамнестических данных показал, что у женщин с ХИ преобладали самопроизвольные аборты (47,1%), угроза прерывания беременности (44,2%) (табл.4). Поражение плаценты и ее оболочек в данной группе встречается в 70,2%, в основном за счет диффузного виллузита и интервиллузита (47,1%). ХФПН, диагностированна у большинства (80,7%) пациенток. Несвоевременное излитие околоплодных вод (длительность безводного периода более 6 часов) явилось часто встречающимся осложнением родов (38,4%), длительный безводный промежуток выявлен у 36,5%. Многоводие у женщин с хламидиозом встречалось в 53,8% случаев. Соматическая патология в данной группе представлена в виде поражения МВС (41,3%), органов дыхания (30,8%), патологии ССС (54,8%).
Исследования социально-биологических факторов выявили причины запоздалого выявления хламидиоза у беременных: 30% женщин были безработными, живущими на социальные пособия, 21,1% - не состояли на учете, 32,7% - поздно встали на учет в женскую консультацию (после 16 недель). Образовательный уровень женщин с ХИ несколько выше, чем в группе I. Более чем половина женщин с ХИ имели высшее образование, треть - средне-специальное, среднее - 8,6% (табл. 4).
Таким образом, анализ анамнестических данных показал, что у женщин с ХИ преобладали самопроизвольные аборты, беременность протекала на фоне угрозы прерывания беременности, преждевременного излития околоплодных вод, что диктует необходимость рассматривать беременность у женщин с ХИ, как беременность высочайшего риска гипоксической, инфекционной, метаболической травмы плода. Преобладание экстрагенитальной патологии в группе женщин с ХИ, вероятно обусловленно, более активным обследованием данной категории женщин по сравнению с женщинами с сифилитической инфекцией.
Нами проведено изучение клинико-лабораторных данных у 104 детей с диагнозом внутриутробная инфекция хламидийной этиологии (Р 37.8).
Группу II составили 104 новорожденных ребенка с подтвержденной ХИ (СГ - 28-40 недель), из них: 40 (38,6%) девочек, 64 (61,4%) мальчика, с весом при рождении от 1620 до 3890 гр (±280 гр), длиной тела от 42 до 54 см (±5,6см) с гестационным возрастом от 28 до 40 недель (±5,2 нед.). Во II группе преждевременно родились 59,6% ребенка, с ЗВУР - 52% ребенка, из них: с гипотрофическим вариантом - 40,7%, с гипопластическим - 59,3% (2=20,05 (df=1); р=0,0001). Все дети перенесли перинатальную гипоксию различной степени тяжести.
У 100% детей с ХИ диагностировалось поражение ССС, с установленным диагнозом: уочненная кардиопатия, подробно описанное в главе 4.
Симптомы поражения ЦНС в нашем исследовании - отмечались у 79,4% новорожденных с ХИ. По данным нейросонографии, проведенной в среднем на 6,2 ± 0,34 сутки жизни - ишемические изменения у детей с ХИ диагностировались у 75%, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) II степени - у 1,9%. В группе сравнения у 70% детей выявлялись ишемические нарушения, геморрагические изменения не отмечались. Таким образом, группы значимо не различались по тяжести и частоте перинатальных поражений ЦНС. Синдромальная структура поражения ЦНС распределялась следующим образом: синдром угнетения диагностирован (54,8%), синдром двигательных нарушений (22,8%), синдром вегето-висцеральных дисфункций (68%), синдром возбуждения (16,1%), гипертензионно-гидроцефальный синдром (48%). В 56,4% случаев наблюдалось сочетание нескольких неврологических синдромов, большинство новорожденных имели 2 степень тяжести церебральной ишемии (78%).
У 58,6% ребенка с хламидиозом отмечалась желтуха с различной степенью гипербилирубинемии. Признаков билирубиновой интоксикации и энцефалопатии не отмечалось. Уровень свободного билирубина у них колебался от 140 до 360,4 мкмоль/л и в среднем составлял 221,4±28,4 мкмоль/л, с нормализацией показателя (свободного билирубина) у доношенных к 18±3 суткам, у недоношенных - к 20±3 суткам. У детей группы сравнения гипербилирубинемия (средний уровень свободного билирубина 204,3±6,1 мкмоль/л) выявлена в 57,1%, с купированием желтухи у недоношенных в среднем к 16+3 суткам, у доношенных к 10+ 4 суткам. Гепатиты в данной группе не диагностированы.
Поражение дыхательной системы в виде пневмонии хламидийной этиологии выявлялась у 40,4% детей. РДС 1 типа зафиксирован у 42,3% младенцев с ХИ, в группе сравнения - у 22,8%. Диагностировано поражение органа зрения в виде конъюнктивита хламидийной этиологии диагностировано (46,2%) и урогенитального тракта в виде вульвитов (15%).
Клинический случай №2
Ребенок Б., родился 07.08.10. Мать - 24 года, русская, средне-специальное, домохозяйка. Ребенок родился от 1 беременности, 1 родов. Посещение женской консультации с 10 недель, всего 14 явок.
Течение настоящей беременности: I половина - ОРВИ легкой степени в 7 недель беременности, II половина - угроза прерывания беременности на сроке 25-26 недель (стационарное лечение), выявлены урогенитальный хламидиоз: ПЦР генитальных мазков - положительно, ИФА (07.05.10) - Ig М - положительно, Ig G - положительно к Chlamydia trachomatis (лечение ровамицином), контроль излеченности не проведен.
УЗИ во время беременности: 05.03.10 - беременность 18-19 нед., повышенный тонус матки, 15.04.10 - беременность 24 недели, признаки фетоплацентарной недостаточности, повышенный тонус матки, 09.06.10 - беременность 33 недели, многоводие, фетоплацентарная недостаточность.
Продолжительность родового акта: I период - 5 часов10мин, БП - 2ч 55мин, II период - 4 часа.
Диагноз матери: Роды в срок (40 недель). Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Хроническое многоводие. Хронический пиелонефрит, в стадии латентного воспаления. НЦД по смешанному типу. Урогенитальный хламидиоз.
Сведения о новорожденном: пол - мужской, время рождения 07.08.10., оценка по Апгар - 7/8 баллов. Вес - 3510 г., рост - 56 см., окружность головы - 34 см., окружность груди - 32 см.
Гистологическое исследование плаценты: краевой гиалиноз, петрификаты. Внутриутробное инфицирование по антенатальному пути - высокий риск по смешанному пути, ХПлН - компенсированная, ОПлН - компенсированная. Умеренная дисплазия ворсин с диссоциированным созреванием, плацентит с поражением межворсинчатого пространства, фуникулит сосудов пуповины.
Состояние ребенка тяжелое за счет гемодинамических нарушений в виде перкуторного расширение границ сердца справа (+0,5 см), тахикардии (ЧСС до 170 в мин), приглушенности сердечных тонов, систолического шума, выслушивающегося по левому краю грудины, пастозности стоп, голеней, увеличения печени до +3 см из под края реберной дуги. Данная клиника сохранялась на протяжении 14 дней. Периферический пульс ослаблен. АД 98/58 мм.рт.ст. Sat 88%. Кожа бледно-розовая с серым колоритом, расширена венозная сеть на груди, животе. Периоральный цианоз, акроцианоз, цианоз ногтевых лож. Неврологическая симптоматика в виде синдрома угнетения нервно-рефлекторной деятельности - гиподинамии, гипорефлексии, диффузной мышечной гипотонии, сохраняющегося в течении неонатального периода. Размеры большого родничка - 1,0 см Ч 1,0 см, не напряжен. Ребенок термолабильный. Грудная клетка подвздута, симметричная. Аускультативно дыхание ослаблено больше справа, влажные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий. Пальпируется край селезенки. Пуповинный остаток под лигатурой, сосуды не пальпируются. Перистальтика кишечника не выслушивается. Диурез 0,5 мл/кг/сут. Ребенок находится на парентеральном питании.
Диагноз ребенка: Внутриутробная инфекция хламидийной этиологии с поражением сердечно-сосудистой системы, ЦНС, острое течение, тяжелой степени.
Данные обследования: ИФА (07.08): IgM - положительно, IgG - резко положительно, авидность - 34%, титр 1:58 к Chlamydia trachomatis. ПЦР крови (08.08.): Chlamydia trachomatis - положительно.
ЭхоКГ (08.08.10): Признаки выраженной легочной гипертензии (СрДЛА по Kitabatake - 64 мм.рт.ст., СДЛА по трикуспидальной регургитации - 108 мм.рт.ст., легочная регургитация II-III степени). Синдром персистенции фетальных коммуникаций (ФАП, ФОО). Диастолическая дисфункция преимущественно правого желудочка. Дилатация правых и левых отделов сердца. Трикуспидальная регургитация IV степени. Наличие жидкости в перикарде (сепарация листков перикарда до 4 мм).
ЭхоКГ (09.08.10): После введения 25% магния сульфата 200 мг/кг в сочетании с введением инотропов: дофамин в диуретической дозе (3 мкгр/кг/мин), допамин в кардиотонической.
Уменьшилась легочная регургитация (легочная регургитация II степени) и проявления легочной гипертензии (СрДЛА по Kitabatake - 30 мм.рт.ст., СДЛА по трикуспидальной регургитации - 60 мм.рт.ст.).
ЭхоКГ (10.08.10): В динамике нарастают признаки легочной гипертензии, и на этом фоне усиливается дилатация правых отделов сердца. Признаки выраженной легочной гипертензии (СрДЛА по Kitabatake - 75 мм.рт.ст., СДЛА по трикуспидальной регургитации - 123 мм.рт.ст., легочная регургитация II степени). Синдром персистенции фетальных коммуникаций (ФАП, ФОО). Трикуспидальная регургитация IV степени. Наличие жидкости в перикарде (сепарация листков перикарда до 4 мм). Нарушение систолической функции сердца по гиперкинетическому типу (ФВ - 84%, СУ - 49%).
ЭхоКГ (11.08.10): Сохраняется выраженная дилатация правых отделов. Признаки выраженной легочной гипертензии (СрДЛА по Kitabatake - 73 мм.рт.ст., СДЛА по трикуспидальной регургитации - 115 мм.рт.ст., легочная регургитация I степени). Синдром персистенции фетальных коммуникаций (ФАП, ФОО). Диастолическая дисфункция миокарда обоих желудочков. Систолическая дисфункция по гиперкинетическому типу. Трикуспидальная регургитация IV степени. Наличие жидкости в перикарде (сепарация листков перикарда в области верхушки до 4 мм).
ЭхоКГ (12.08.10): Сохраняется выраженная легочная гипертензия (СрДЛА по Kitabatake - 78 мм.рт.ст., СДЛА по трикуспидальной регургитации - 100 мм.рт.ст., легочная регургитация III-IV степени - V - 2,38 м/с, PG - 22,6 мм.рт.ст.). В динамике нарастает дилатация правых отделов сердца. Открытое овальное окно - диаметр до 7 мм, шунт справа налево. Сохраняются признаки диастолической дисфункции миокарда правого желудочка. Сохраняется жидкость в полости перикарда (сепарация листков перикарда до 5 мм).
ЭКГ (10.08.10): RR - 0,46, PQ - 0,14 (N 0,12-0,16), QRS - 0,06, QT - 0,25 (N - 0,26), ЧСС - 130 ударов в минуту. P(+) перед QRS. S-тип ЭКГ (SI-SII-SIII). Вольтаж снижен. Rv1-v4, R=Sv5. S до v6. Rv1-v3 - зазубрен. ST - на изолинии. Ритм синусовый. Поворот сердца верхушкой кзади. Гипертрофия правого желудочка. Признаки легочной гипертензии. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса.
ЭКГ (12.08.10): RR - 0,48, PQ - 0,14 (N 0,12-0,16), QRS - 0,06, QT - 0,26 (N - 0,26), ЧСС - 125 ударов в минуту. P(+) перед QRS. S-тип ЭКГ (SI-SII-SIII). Вольтаж снижен. Rv1, R=Sv6. Депрессия STv1-v4 на 3 мм. Т - симметричный, отрицательный v1- v4, Тv6 - слабоположительный.Ритм синусовый. Поворот сердца верхушкой кзади. В динамике нарастают признаки гипертрофии правого желудочка. Признаки легочной гипертензии. Появились признаки субэндокардиальной ишемии передней стенки и перегородочной области.
УЗИ органов брюшной полости, почек: Печень увеличена. Паренхима однородная. Эхогенность повышена. Сосуды расширены. Желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки - без особенностей.
Осмотр окулиста (13.08.10.): Веки открыты, самостоятельно не закрываются. Роговица отечна. Ангиопатия, отек сетчатки. Ксероз роговицы обоих глаз.
Рентгенография ОГК и брюшной полости (10.08.10.): Легочный рисунок справа усилен за счет выраженного периваскулярного отека. На фоне усиления легочного рисунка определяются воздушные просветы бронхов. Заключение: Отек правого легкого.
Рентгенография ОГК и брюшной полости (13.08.10.): На контрольной рентгенограмме, без динамики. Сохраняется интенсивное затемнение правого легкого, больше выраженного в медиальных отделах. На фоне затемнения определяются воздушные просветы бронхов. В реберно-диафрагмальном синусе справа - небольшое количество жидкости. Контуры сердца справа не визуализируются. Заключение: Не исключается течение пневмонии.
НСГ (11.08.10): Паренхима однородная. Желудочковая система: глубина передних рогов в парасаггитальной плоскости через боковой желудочек: справа - 3 мм, слева - 3 мм. Височные рога в коронарной и парасаггитальной плоскостях не определяются. Асимметрии задних рогов нет. Справа в верхнем полюсе сосудистого сплетения сохраняется киста 3 мм в диаметре.
Система "ПОЛ-антиоксиданты": ТБК активные продукты - 4,0 мкмоль/мг липидов, общие липиды - 2,2 г/л, АОА - 9,0%, каталаза сыворотки - 1,34 нмоль/с*мг белка, каталаза эритроцитов - 21,0 нмоль/с*мг белка, ПРЭ - 2,0 %.
Лечение: Антибактериальная терапия: с 07.08. Сумамед в нагрузочной дозе 10мг/кг, поддерживающей - 5мг/кг Ч 4 раза в/в. Курс 5 дней.
Иммуномодулирующая: кипферон 1 свечаЧ1 раз в сутки, per rectum. Инотропная поддержка: Дофамин в диуретической дозе (3 мкгр/кг/мин), допамин в кардиотонической. С целью снижения резистентности легочных сосудов - 25% магния сульфата 200 мг/кг.
В результате лечения ребенка состояние стабилизировалось к 17 дню жизни. Ребенок стал активнее, реакция на осмотр адекватная, потягивается, открывает глазки. В динамике уменьшились признаки гемодинамических расстройств: тоны сердца ритмичные, ясные, сохраняется тенденция к тахикардии при осмотре, беспокойстве. Границы сердца соответствуют I группе по Молчанову, печень +2,5 см из-под края реберной дуги. Сохраняется систолический шум, выслушивающийся по левому краю грудины. Периферический пульс удовлетворительный. АД 78/48 мм.рт.ст. Sat 88-92%. Кожа бледно-розовая, периоральный цианоз, акроцианоз. Неврологическая симптоматика сохраняется в виде снижения нервно-рефлекторной возбудимости - гипорефлексии, мышечной гипотонии в конечностях. Грудная клетка подвздута, симметричная. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, ЧДД - 46 в минуту. Живот мягкий. Селезенка не увеличена. Пупочная ранка сухая, чистая. Перистальтика кишечника выслушивается, равномерно. Диурез восстановился. Ребенок переведен на энтеральное кормление с постепенным расширением объема питания, усваивает.
ЭхоКГ (04.09.10): Сохраняется умеренная легочная гипертензия (СрДЛА по Kitabatake - 39 мм.рт.ст., СДЛА по трикуспидальной регургитации - 42 мм.рт.ст.). В динамике сохраняется умеренная дилатация правых отделов сердца. Открытое овальное окно - диаметр до 4 мм, шунт слева направо. Сохраняется жидкость в полости перикарда (сепарация листков перикарда до 3,5 мм).
ЭКГ (12.08.10): RR - 0,44, PQ - 0,14 (N 0,12-0,16), QRS - 0,06, QT - 0,26 (N - 0,26), ЧСС - 126 ударов в минуту. P (+) перед QRS. Правограмма. Т - симметричный, отрицательный v1- v4, Тv6 - слабоположительный. Ритм синусовый. Признаки легочной гипертензии. Нагрузка на правые отделы сердца.
Таким образом, у большинства детей диагностировано перинатальное повреждение ЦНС, в основном в виде ишемии 2 степени, клиническая симптоматика проявлялась в виде сочетания нескольких синдромов: вегето-висцеральных дисфункций, синдрома угнетения и гипертензионно-гидроцефального синдрома. Клиническая картина проявлялась в виде конъюгационной гипербилирубинемии, пневмонии хламидийной этиологии, специфического конъюнктивита, поражения МПС в виде вульвитов у девочек, хламидийной этиологии.
3.3 Антенатальные факторы риска развития нарушения релаксации миокарда у детей с ранним врожденным сифилисом и хламидиозом
У детей исследуемых групп выявлена значительная распространенность диастолической дисфункции миокарда (глава 5). Известно, что нарушения релаксации миокарда желудочков возникают уже на самых ранних стадиях большинства сердечных заболеваний, когда систолическая функция желудочков еще остается сохраненной, а имеющиеся незначительные диастолические нарушения не способны вызывать вторичных адаптивных изменений со стороны гемодинамики и каких-либо значимых клинических проявлений [25,150,151,165,203]. Однако для выявления нарушения релаксации желудочков требуется проведение ЭхоКГ, которая пока не является рутинным методом. Учитывая, что наличие ДД миокарда у детей, родившихся от женщин с сифилисом и урогенитальным хламидиозом представляет несомненный интерес для своевременного выявления нарушения функции ССС, именно по этому признаку были сформированы группы для дальнейшего сравнения.
В нашем исследовании был выявлен ряд значимых антенатальных факторов для развития ДД миокарда желудочков у детей, родившихся от женщин с сифилисом (табл. 5).
Таблица 5
Антенатальные факторы, влияющие на вероятность развития ДД желудочков у детей группы I
|
Антенатальные факторы |
Группа I (n=123) |
2 |
Р |
||||
|
+ДД n=77 |
-ДД n=46 |
||||||
|
n |
% |
n |
% |
||||
|
Многоводие |
43 |
55,8 |
7 |
15,2 |
19,70 |
0,0001 |
|
|
Воспалительный процесс гениталий |
69 |
89,6 |
18 |
39,1 |
35,45 |
0,0001 |
|
|
Патология мочевыводящей системы |
44 |
57,1 |
10 |
21,7 |
14,66 |
0,0001 |
|
|
Гестоз поздний |
39 |
50,6 |
8 |
17,4 |
13,49 |
0,0002 |
|
|
Хориоамнионит (по данным гистологии плаценты) |
70 |
90,9 |
16 |
28,6 |
43,13 |
0,0001 |
|
|
Базальный децидуит |
52 |
67,5 |
6 |
13,0 |
34,31 |
0,0001 |
|
|
Неполная семья |
34 |
44,1 |
9 |
19,6 |
7,66 |
0,0057 |
|
|
Безработные |
40 |
51,9 |
9 |
19,6 |
12,60 |
0,0004 |
|
|
Не состояли на учете в женской консультации |
57 |
74,0 |
8 |
17,4 |
37,07 |
0,0001 |
|
|
Поздняя постановка на учет в женскую консультацию |
52 |
67,5 |
6 |
13,0 |
31,16 |
0,0001 |
Примечание: р - уровень статистической значимости различий при сравнении подгрупп между собой (критерий 2).
Анализируя данные анамнеза и медико-социальных факторов у детей, родившихся от женщин с сифилисом мы выявили, что вероятность развития ДД миокарда являлась высокой среди новорожденных c неблагоприятным анамнезом матери: с наличием хориоамнионита (OR=18,7), базального децидуита (OR=13,9), воспалительных заболеваний гениталий (OR=13,4), аномального количества ОПВ (OR=7,05). Экстрагенитальная патология матери, особенно поражение мочевой системы (OR=4,8) и выявление гестоза (OR=4,8) являлись наиболее неблагоприятными для развития ДД миокарда. Социальные факторы повышали риск развития ДД миокарда у младенцев, родившихся от женщин с сифилисом: матери не наблюдавшиеся во время беременности (OR=17,1), либо поздно вставшие на учет в женскую консультацию (OR=13,8), отсутствие работы (OR=4,4) и неполная семья (OR=3,3) (табл. 6).
Таблица 6
Оценка риска развития диастолической дисфункции миокарда желудочков у детей, родившихся от женщин с сифилисом
|
№ |
Фактор риска |
OR (95% ДИ) |
AR% |
Отн.риск |
Абс. риск |
|
|
1 |
Хориоамнионит (по данным гистологии плаценты) |
18,75 (7,2-48,4) |
56 |
2,61 |
0,90 |
|
|
2 |
Не состояли на учете в женской консультации |
17,1 (6,1-43,8) |
53 |
2,50 |
0,87 |
|
|
3 |
Базальный децидуит |
13,87 (5,36-35,8) |
55 |
5,18 |
0,68 |
|
|
4 |
Поздняя постановка на учет в женскую консультацию |
13,80 (5,0-35,8) |
51 |
2,30 |
0,9 |
|
|
5 |
Воспалительный процесс гениталий |
13,42 (5,1-34,7) |
51 |
2,29 |
0,89 |
|
|
6 |
Многоводие |
7,05 (2,72-18,2) |
41 |
3,67 |
0,56 |
|
|
7 |
Патология мочевыводящей системы |
4,80 (1,93-12,3) |
36 |
2,63 |
0,57 |
|
|
8 |
Гестоз поздний |
4,80 (2,2-9,9) |
44 |
2,10 |
0,82 |
|
|
9 |
Безработные |
4,44 (1,71-11,48) |
32 |
2,66 |
0,52 |
|
|
10 |
Неполная семья |
3,25 (1,25-8,4) |
25 |
2,26 |
0,44 |
У новорожденных детей с хламидийной инфекцией, в нашем исследовании был выявлен ряд значимых антенатальных факторов для развития ДД желудочков в виде угрозы прерывания беременности (OR=18,9), наличия интервиллузита (по данным гистологии плаценты) (OR=11,4), развития ХФПН (OR=4,9). Экстрагенитальная патология матери, особенно поражение ССС и мочевой системы (OR=3,9 и 3,7 соответственно), являлась неблагоприятной для развития ДД желудочков. Определено, что повышение риска развития ДД желудочков у новорожденных с ХИ происходило при самопроизвольных абортах в анамнезе матери (OR=4,6), многоводии (OR=5,4), воспалительном процессе гениталий у беременной (OR=11,78), дородовом излитии околоплодных вод (OR=3,9), гестозе (OR=3,1). Социальные факторы повышали риск развития ДД миокарда у детей с ХИ: неполная семья (OR=2,9) и матери, поздно вставшие на учет в женскую консультацию (OR=3,1) (табл.7).
Таблица 7
Оценка риска развития диастолической дисфункции миокарда желудочков у детей с хламидийной инфекцией
|
№ |
Фактор риска |
OR (95% ДИ) |
AR% |
Отн.риск |
Абс.риск |
|
|
1 |
Угроза выкидыша |
18,92 (7,7-46,5) |
54 |
7,59 |
0,63 |
|
|
2 |
Воспалительный процесс гениталий |
11,78 (1,6-28,9) |
52 |
2,74 |
0,83 |
|
|
3 |
Интервиллузит (по данным гистологии плаценты) |
11,37 (4,6-27,9) |
51 |
4,66 |
0,65 |
|
|
4 |
Многоводие |
5,44 (2,2-13,3) |
40 |
2,44 |
0,67 |
|
|
5 |
ХФПН |
4,94 (2,0-12,1) |
34 |
2,80 |
0,54 |
|
|
6 |
Самопроизвольные аборты |
4,61 (1,87-11,3) |
30 |
2,30 |
0,57 |
|
|
7 |
Патология сердечно-сосудистой системы |
3,91 (1,5-9,5) |
30 |
1,99 |
0,66 |
|
|
8 |
Дородовое излитие вод |
3,91 (1,6-9,6) |
28 |
2,5 |
0,48 |
|
|
9 |
Патология мочевыводящей системы |
3,71 (1,5-9,0) |
31 |
2,32 |
0,51 |
|
|
10 |
Гестоз поздний |
3,08 (1,2-7,6) |
22 |
2,19 |
0,43 |
|
|
11 |
Поздняя постановка на учет в женскую консультацию |
3,07 (1,9-11,3) |
28 |
4,61 |
0,42 |
|
|
12 |
Неполная семья |
2,90 (1,2-7,1) |
21 |
2,12 |
0,41 |
Таким образом, в соответсвии с полученными нами данными, профилактика нарушения ДД миокарда должна складываться из ряда медицинских и социально-гигиенических мероприятий, включающих: адекватное наблюдение за беременной женщиной, коррекцию экстрагенитальной патологии, профилактику развития осложнений, как во время беременности, так и во время родов.
Глава 4. Клинико-электрокардиографические изменения, кардиогемодинамические параметры и Особенности системы "ПОЛ - антиоксиданты" у детей, родившихся от женщин с сифилисом и хламидиозом
4.1 Клинико-электрокардиографические изменения у детей с ранним врожденным сифилисом с симптомами (подгруппа I.1)
Клинические признаки нарушения функции ССС в раннем неонатальном периоде выявлены у 20 (95,2%) детей I.1 подгруппы (2=7,6 (df=1); р=0,0059) против 45 (64,2%) группы сравнения, в виде бледности кожных покровов у 11 (52,4%) детей (2=11,2 (df=1); р=0,0008), перкуторного расширения границ сердца у 13 (62,0%) младенцев (2=15,8 (df=1); р=0,0001), приглушенности сердечных тонов у 18 (85,7%) новорожденных (2=22,5 (df=1); р=0,0001).
При сопоставлении клинической картины группы I.1 и группы сравнения в зависимости от СГ выявлены: расширение границ сердца (2=4,5(df=1); р=0,0335) и приглушенность тонов (2=9,5 (df=1); р=0,0020) у детей со СГ 28-34 недели; бледность кожи (2=9,2 (df=1); р=0,0024), перкуторное расширение границ сердца (2=6,9 (df=1); р=0,0087) и приглушенность сердечных тонов (2=10,4 (df=1); р=0,0012) у младенцев со СГ 35-37 недель (табл. 8).
Таблица 8
Клинические симптомы нарушения функции сердечно-сосудистой
системы у детей I.1 подгруппы в раннем неонатальном периоде, (абс./%)
|
Клинические симптомы |
Гестационный возраст |
||||
|
35-37 недели |
28-34 недели |
||||
|
I.1 n=12 |
Группа сравнения n=21 |
I.1 n=9 |
Группа сравнения n=14 |
||
|
Бледность кожи |
7/58,3* |
1/4,8 |
4/44,4 |
2/14,3 |
|
|
Диффузный цианоз |
3/25,0 |
1/4,8 |
4/44,4 |
2/14,3 |
|
|
Периоральный цианоз |
10/83,3 |
15/71,4 |
8/88,8 |
10/71,4 |
|
|
Расширение границ сердца |
7/58,3 |
4/19,0 |
6/66,7* |
2/14,3 |
|
|
Приглушенность тонов |
10/83,3* |
4/19,0 |
8/88,8* |
2/14,3 |
|
|
Расщепление II тона |
3/25,0 |
7/33,3 |
3/33,3 |
6/42,8 |
|
|
Систолический шум |
10/83,3 |
17/80,9 |
7/77,7 |
11/78,6 |
Примечание: * - р < 0,05 уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий 2 с поправкой Йетса).
У 19 (90,5%) детей с РВС клинические симптомы поражения ССС сохранялись и в позднем неонатальном периоде за счет бледности кожных покровов у 8 (38,1%) маденцев (2=7,3 (df=1); р=0,0069), перкуторного расширения границ сердца у 11 (52,4%) детей (2=13,5 (df=1); р=0,0002) и приглушенности тонов у 16 (76,2%) новорожденных (2=18,9 (df=1); р=0,0001).
В I.1 подгруппе различного СГ статистически значимыми явились бледность кожи (2=4,7 (df=1); р=0,0296), расширение границ сердца (2=4,7 (df=1); р=0,0296), приглушенность тонов (2=7,8 (df=1); р=0,0052) у младенцев при СГ 35-37 недель; расширение границ сердца (2=6,6 (df=1); р=0,0104) и приглушенность тонов (2=9,1 (df=1); р=0,0025) - у детей при СГ 28-34 недель по отношению к группе сравнения (табл.9).
Таблица 9
Клинические симптомы нарушения функции сердечно-сосудистой
системы у детей I.1 подгруппы в позднем неонатальном периоде, (абс./%)
|
Клинические симптомы |
Гестационный возраст |
||||
|
35-37 недели |
28-34 недели |
||||
|
I.1 n=12 |
Группа сравнения n=21 |
I.1 n=9 |
Группа сравнения n=14 |
||
|
Бледность кожи |
5/41,7* |
1/4,8 |
3/33,3 |
1/7,1 |
|
|
Диффузный цианоз |
3/25,0 |
1/4,8 |
4/44,4 |
1/7,1 |
|
|
Периоральный цианоз |
9/75,0 |
14/66,7 |
8/88,9 |
8/35,7 |
|
|
Расширение границ сердца |
5/41,7* |
1/4,8 |
6/66,7* |
1/7,1 |
|
|
Приглушенность тонов |
9/75,0* |
4/19,0 |
7/77,8* |
1/7,1 |
|
|
Расщепление II тона |
4/33,3 |
2/9,5 |
3/33,3 |
2/14,3 |
|
|
Систолический шум |
10/83,3 |
15/71,4 |
8/88,9 |
10/71,4 |
Примечание: * - р<0,05 - уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий 2 с поправкой Йетса).
Частота встречаемости приглушенности тонов сердца у детей с РВС коррелировала с расширением границ сердца (r = +0,58), увеличением толщины МЖП (r = +0,51) и ЗСЛЖ (r = +0,52), а расширение границ сердца с увеличением КДР ЛЖ (r = +0,57), толщины МЖП (r = +0,44), ЗСЛЖ (r = +0,43).
В раннем неонатальном периоде зарегистрированы ЭКГ - изменения у 21 (100%) детей с РВС (2=19,1 (df=1); р=0,0001) против 30 (42,9%) младенцев группы сравнения, в виде синусовой тахикардии у 17 (80,9%) детей (2=5,36 (df=1); р=0,0207), наджелудочковых экстрасистол - 17 (80,9%) младенцев (2=21,7 (df=1); р=0,0001), метаболических нарушений в миокарде - 18 (85,7%) новорожденных (2=13,4 (df=1); р=0,0003).
Таблица 10
Структура электрокардиографических изменений у детей I.1 подгруппы, в раннем неонатальном периоде, (абс./%)
|
ЭКГ изменения |
Гестационный возраст |
||||
|
35-37 недели |
28-34 недели |
||||
|
I.1 n=12 |
Группа Сравнения n=21 |
I.1 n=9 |
Группа Сравнения n=14 |
||
|
Тахикардия (чсс>170 в мин.) |
11/91,7* |
10/47,6 |
6/66,6 |
6/ 42,8 |
|
|
Брадикардия (чсс<100 в мин.) |
1/8,3 |
2/9,5 |
2/22,2 |
2/14,3 |
|
|
Экстрасистолия: - желудочковая |
1/8,3 |
2/9,5 |
1/11,1 |
2/14,3 |
|
|
- наджелудочковая |
9/75,0* |
4/19,0 |
8/88,9* |
1/7,1 |
|
|
Перегрузка правых отделов сердца |
3/25,0 |
4/19,0 |
4/44,4 |
4/28,6 |
|
|
Метаболические изменения в миокарде |
11/91,7* |
6/28,6 |
7/77,8 |
5/35,7 |
|
|
Нарушения процессов реполяризации |
5/41,7 |
5/23,8 |
4/44,4 |
6/42,8 |
|
|
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса |
4/33,3 |
2/9,5 |
3/33,3 |
2/14,3 |
Примечание: * - р<0,05 - уровень статистической значимости различий по сравнению с группой сравнения (критерий 2 с поправкой Йетса).
Независимо от СГ электрокардиографические нарушения достоверно преобладали в группе I.1 за счет: наджелудочковых экстрасистол (2=12,1 (df=1); р=0,0005) - при СГ 28-34 недели; синусовой тахикардии (2=4,6 (df=1); р=0,0312), наджелудочковых экстрасистол (2=7,8 (df=1); р=0,0052), метаболических изменений в миокарде (2=9,7 (df=1); р=0,0018) - при СГ 35-37 недель, в сопоставлении с группой сравнения (табл. 10).
Нами установлена достоверная прямая корреляционная взаимосвязь у детей I.1 подгруппы между наличием наджелудочковых экстрасистол и увеличением ЛП (r = +0,43), метаболическими изменениями в миокарде (r = +0,64), гипокинетическим вариантом гемодинамики (r = +0,61). В нашем исследовании у всех (100%) детей I.1 подгруппы отмечено сочетание различных видов нарушения ритма.
Таблица 11
Структура электрокардиографических изменений у детей I.1 подгруппы в позднем неонатальном периоде, (абс./%)
|
ЭКГ - изменения |
Гестационный возраст |
||
|
35-37 недели |
28-34 недели |
||
|
I.1 n=12 |
Группа Сравнения n=21 |
I.1
Подобные документы
 |