Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с врожденным сифилисом и хламидиозом

Таким образом, клинико - морфологическое изучение сердечно-сосудистой системы при сифилисе, проведенные предыдущими поколениями исследователей, выявили наличие у данного контингента больных - сифилитического аортита, недостаточности аортального клапана, стеноза устьев коронарных артерий, генерализованного васкулита, аневризмы аорты, специфических коронариитов, миокардиодистрофии, миокардита, а так же эндо-, пери- и панкардитов. Проблема специфического поражения сердечно-сосудистой системы у детей при раннем врожденном сифилисе остается предметом обсуждения. В основном авторы описывают миокардиты, отмечая их редкость и формирование эндо- и периартериитов, что обусловливают необходимость концентрации внимания на данной проблеме.

1.4 Особенности поражения сердечно-сосудистой системы на фоне хламидийной инфекции

В последние десятилетия пристального внимания клиницистов заслуживает ХИ, что в значительной мере определяется убиквитарностью распространения хламидий, многогранностью взаимодействия инфекционного агента с клеткой-хозяином (репродукция, L-трансформация, реверсия, персистенция), многообразием вариантов течения инфекционного процесса (острый, рецидивирующий, латентный, персистирующий), полиморфизмом клинических проявлений [9,17,18,20,30,32,36,68].

По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется около 90 миллионов новых случаев ХИ [3,209]. Неуклонный рост заболеваемости ХИ в различных странах объясняется внедрением скрининга хламидиоза с использованием чувствительных методов диагностики. Распространенность ХИ в популяции варьирует в зависимости от возраста, при этом наиболее высокая заболеваемость отмечается у лиц моложе 25 лет. В Российской Федерации заболеваемость хламидиозом в 2011 году составила 66,3 на 100 000 населения. Однако эти цифры скорее отражают неполную регистрацию заболевания, чем реальную заболеваемость по стране [70].

Рост урогенитального хламидиоза вовлекает в цепочку беременных, составляя около 40% случаев первичного инфицирования данного контингента женщин. При этом передача инфекции плоду происходит в 73%, создавая тем самым угрозу здоровью последующего поколения [7,9,234,235,236]. Хотелось бы отметить, что у беременных женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания, что приводит к увеличению частоты инфицирования плода и новорожденного [13,62,91,135]. В прежние годы ХИ воспринималась и классифицировалась только как "заболевание, передаваемое половым путем", но в настоящее время значительно расширились представления о механизмах и путях ее передачи не только у взрослых, но и у детей [26,89,95,122,137,138]. Несмотря на вероятность многократного инфицирования хламидии в настоящее время не рассматриваются в качестве условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав факультативной микрофлоры нормального биоценоза слизистых оболочек. По степени опасности для человека хламидии относятся к абсолютным паразитам, так как наделены всеми атрибутами патогенных микроорганизмов (Мортон Р.С., Кингхорн Д.Р., 2000; Гастон Д.С.Х., 2001; Старн А., 2002).

Результаты многочисленных исследований, проведенных в последние два десятилетия, указывают на важную роль хламидий в инициации у детей не только заболеваний нижних дыхательных путей, урогенитального и пищеварительного трактов, но и сердечно-сосудистой системы (Бычкова Н.Ю., 2001; Зайцева О.В. с соавт. 2001; Страчунский Л.С., 2001; Сергиенко Д.Ф., 2003; Сидорчук С.Н.,2004).

При урогенитальном хламидиозе беременных более вероятны следующие пути распространения инфекции: нисходящий, восходящий, контактный, трансплацентарный. Нисходящий путь инфицирования характерен при хроническом воспалении в яичниках и маточных трубах, восходящий (антенатальный) - в результате локализации возбудителя в цервикальном канале, уретре. Как при нисходящем, так и при восходящем путях происходит первоначальное размножение и накопление хламидий в нижних отделах урогенитального тракта или в маточных трубах, яичниках, затем микроорганизмы колонизируют децидуальную оболочку и вызывая хориоваскулит, амнионит [69,105,244]. Инфицированность амниона хламидиями наблюдается в 64,5% случаев, в результате плод оказывается в инфицированной среде. В дальнейшем происходит, так называемое антенатальное заражение плода при заглатывании или при аспирации околоплодных вод. Это в свою очередь приводит к задержке развития плода, неразвивающейся беременности, рождению маловесных детей (которые могут погибнуть от постнатальной инфекции), а так же к воспалительным осложнениям у матери в послеродовом периоде [21,109,224,225,252,258,259,264].

Другой частый путь передачи - контактный, при котором происходит инфицирование слизистых оболочек глаз, нижнего отдела урогенитального тракта, прямой кишки, респираторного тракта новорожденного при прохождении плода через инфицированные родовые пути матери [9,16,257].

По данным экспертов ВОЗ (2009 г.), у 2-5% детей, рожденных от инфицированных матерей путем кесарева сечения, хламидийная инфекция, может быть диагностирована в первые часы и дни жизни, что может служить доказательством трансплацентарной (гематогенной) передачи хламидийной инфекции [79,80,89]. Трансплацентарный переход инфекции становится возможным только при развитии плацентита с деструкцией ворсин хориона [72,74]. Изменения гистоструктуры плаценты сопровождаются нарушением окислительных процессов с последующим повреждением не только липидов, но белков клеточных мембран, способствуя развитию хронической фетоплацентарной недостаточности со всеми неблагоприятными последствиями для плода [89,105,106]. Трансплацентарный переход возбудителей инфекции облегчается при патологических состояниях во время беременности (поздние токсикозы, заболевания сердечно-сосудистой системы), следствием которых является повышение проницаемости плацентарного барьера. В этих случаях деструктивные изменения плаценты могут быть минимальными [78,110,156,166,167]. Таким образом, Chlamydia trachomatis вначале индуцирует целый каскад реакций в плаценте и оболочках, а когда по мере прогрессирования процесса и истощения компенсаторно-приспособительных реакций барьерная функция последа нарушается, происходит заражение плода и развитие у него инфекционного процесса.

Несмотря на то, что патогенез ХИ изучен не до конца, в нем условно выделяют пять стадий: 1) инфицирование слизистых оболочек; 2) первичная региональная инфекция с поражением клеток-мишеней; 3) дальнейшее распространение процесса с множественными поражениями эпителиальных клеток и клиническими симптомами болезни; 4) развитие иммунопатологических реакций; 5) клиника последствий с образованием морфофункциональных изменений в различных органах и системах (при этом возбудитель в организме отсутствует) [9,164,205,210,226].

Способность тормозить слияние фагосом с лизосомами составляет универсально действующий фактор патогенности хламидий, и их цикл развития проходит не только в цилиндрическом и переходном эпителии, но и в фагоцитах (нейтрофилах и макрофагах), а также в лимфоцитах и клетках эндотелия капилляров. При этом содержащиеся внутри макрофагов хламидии способны к делению, сохраняя "эстафетную" передачу возбудителя от клетки к клетке - гипотеза о "резорбтивной клеточной резистентности" [56,57]. Kuo C., Takahashi N. (2000) показали, что ведущая роль в инвазивности принадлежит остаткам маннозы в олигосахаридах, которые опосредуют прикрепление возбудителя к заражаемым клеткам. Индуцированное хламидиями, разрушение эндотелия приводит к высвобождению тканевых факторов прокоагулянтной активности, адгезии тромбоцитов, тромбозу, пролиферации гладкомышечной ткани, способствуя развитию нарушения ритма и проводимости сердца у взрослых [49,56,66], острых коронарных синдромов, в том числе инфаркта миокарда [113]. Данные нарушения связаны с усиленным размножением микроорганизмов, вызывающих активацию туморнекротизирующего фактора, являющегося сердечным депрессантом, что приводит к поражению клеток миоцитов путем некроза или апоптоза [76,100,101]. Известно, что хламидии повреждая эндотелиальные клетки, вызывают триггерный иммунный ответ, в частности угнетение уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов, снижение уровня интерферонного статуса, приводящих к персистированию хламидий [32,35,87,104].

В эксперименте установлен факт антигенного сходства поверхностного белка хламидий и миозина мышей, что объясняет возможность запуска аутоиммунной реакции на собственный миозин и возникновение иммунного воспаления в миокарде в ответ на ХИ. Это связано с захватом хламидиями фрагментов последовательностей белков организма-хозяина, в порядке молекулярной мимикрии при защите от быстрого распознавания иммунной системой [66,183].

Известно, что Chlamydia trachomatis как внутриклеточный паразит, действует на систему окислительного фосфорилирования митохондрий, что приводит к уменьшению продукции энергии (АТФ). Дефицит энергии активирует неэффективный анаэробный гликолиз, приводящий к гипоксии миокарда. При этом изменяется способность мембран транспортировать Са²⁺, что является причиной нарушения биоэлектрической активности миокарда. Возбудители хламидиоза вызывают спад активности Na+-, К+ - АТФ-азы, приводящей к потере К⁺ и накоплению Na⁺ в кардиомиоците. Рост доли натрия и хлора (Сl^-) в кардиомиоците ведет к расширению эндоплазматической сети и тубулярной системы, разобщению процессов возбуждения и сокращения в миокарде, что клинически проявляется нарушением ритма и проводимости сердца [13,23,24].

Диссеминация и оседание хламидий в различных органах и тканях, прежде всего, в ССС, способствует стимуляции фибриллогенеза, результатом, которого являются - склеротические процессы, ведущие к снижению сократительной способности миокарда [140,180,182]. В связи с этим хламидиоз рассматривается как одна из основных причин атеросклеротического поражения сосудов, развивающегося в результате, как прямой колонизации стенок сосудов, так и при активации эндотелиальных аутоиммунных процессов [49,113,183]. Следствием атеросклероза является развитие гипертонического синдрома на фоне, которого, особенно впервые диагностированного во время беременности, происходит развитие кардиопатии беременной [9,16]. Как известно, состояние ССС матери оказывает влияние на закладку ССС плода по принципу "орган-орган". В этом случае лимфоциты матери "обучают" лимфоциты ребенка взаимодействовать с собственными антигенами, роль которых выполняют кардиомиоциты, с последующим их разрушением [34,211,212].

Наряду с данными изменениями, при гипертоническом синдроме беременной [13,16] снижается перфузионное давление матки вследствие уменьшения притока крови к плаценте приводящее к развитию фетоплацентарной недостаточности, следствием которой является - внутриутробная гипоксия [4,54]. В результате у плода развивается гипопротеинемия, диспротеинемия, гипогликемия, дефицит железа, снижается активность окислительно-восстановительных реакций. Наиболее восприимчивы к таким метаболическим изменениям, оказываются клетки головного мозга и кардиомиоциты [9,81]. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в ответ на хроническую внутриутробную гипоксию приводит к развитию гипертрофии кардиомиоцитов, спазму местных коронарных сосудов и проаритмогенному действию [114].

По литературным данным, при динамическом наблюдении выявлено за сердечной деятельностью плода с помощью электрокардиографии тахикардию, укорочение диастолы, снижение вольтажной кривой [11,14]. У большинства детей, рожденных от матерей с гипертонической болезнью, обнаруживаются различные нарушения ССС, выраженность которых зависит от тяжести гипертонического синдрома матери [9]. Кроме того хроническая внутриутробная гипоксия оказывает влияние на генетическую программу развития сердца, нарушая темпы миграции клеток нервного гребешка, замедляя тем самым кальциевый поток в мембранах кардиомиоцитов, и приводя к снижению сократительной функции [76,114,117,229,231].

Анализируя приведенные факты, следует отметить, что особенностью ХИ является способность вызывать поражение ССС в виде миокардитов и коронарных сосудов, с развитием инфаркта миокарда у взрослых. Звеньями патогенеза данных поражений являются - прямое повреждающее воздействие на кардиомиоциты, воздействие в силу эндотелиотропности на сосуды, опосредованное повреждение сердца в результате иммунологических нарушений и развитие хронической внутриутробной гипоксии. Однако, мы не нашли публикаций, посвященных динамическому изучению состояния сердечно-сосудистой системы детей, перенесших в неонатальный период ХИ, что требует дальнейшего изучения.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре педиатрии ФПК ППС ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (заведующий кафедрой - д.м.н., доцент В.А. Щербак) за период с 2002-2011 гг. включительно. Нами обследованы 297 детей (со СГ - 28-40 недель), родившихся в условиях родильных домов №1 (зав. отд. - Ахметова И.В.) и №2 (зав. отд. - Теляпова Е.М.), родильном отделении Краевой детской клинической больницы г. Читы (зав. отд. - Якимова В.Г.), Перинатального центра Краевой клинической больницы (зав. отд. - Нестерова Л.А.), проходивших лечение в отделениях патологии новорожденных Краевой детской клинической больницы (главный врач - Комаров В.В.), Краевой детской клинической больницы №2 (главный врач - Коновалов Н.Н.).

Исследования параметров системы "ПОЛ-антиоксиданты" проведено в лаборатории молекулярной генетики НИИ молекулярной медицины при ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения РФ.

2.1 Объем клинических наблюдений и характеристика групп

Исследование проведено согласно этическим принципам проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов (статья 24 Конституции РФ, Хельсинки, 1964; пересмотр - Шотландия, октябрь 2000). Законные представители всех детей дали добровольное информированное согласие на проведение исследования. Добровольное информированное согласие составлено на основе приложения №4 к стандарту ведения истории болезни стационарного больного, приказ №155 от 03.02.09 "Информированное добровольное согласие на инвазивное вмешательство" и одобрено локальным этическим комитетом при ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия".

Критерии включения в исследование: новорожденные дети со СГ 28-40 недель, с диагностированным ранним врожденным сифилисом с симптомами, с профилактическим лечением по схеме раннего врожденного сифилиса и внутриутробной инфекцией хламидийной этиологии, перенесшие компенсированную внутриутробную гипоксию.

Критерии исключения: новорожденные дети с микст-инфекциями; с ВУИ другой этиологии (цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, герпетическая инфекция, микоплазмоз, ВИЧ-инфекция); дети с положительными результатами бактериологического исследования в динамике; родившиеся в состоянии асфиксии; с септическим процессом.

Критерием формирования групп наблюдения являлось наличие раннего врожденного сифилиса или профилактического лечения по схеме раннего врожденного сифилиса или хламидийной инфекции:

Рисунок 1. Дизайн исследования (дети, родившиеся от женщин с сифилисом).



Рисунок 2. Дизайн исследования (дети, родившиеся от женщин с урогенитальным хламидиозом).

Группу сравнения составили 70 детей (СГ - 28-40 недель): 35 доношенных и 35 преждевременнорожденных детей, без проявлений клинических признаков инфекционного процесса на протяжении первого месяца жизни, но перенесших компенсированную внутриутробную гипоксию. Критические признаки в группе сравнения были связаны с адаптацией к внеутробной жизни, которые стабилизировались к 7-12-ти дневному возрасту и полностью исчезли на 15-18 сутки жизни. При этом тяжесть состояния была обусловлена церебральной ишемией I-II степени, РДС I типа, конъюгационной желтухой, появляющейся с конца 2-х суток жизни и протекавшей без признаков билирубиновой интоксикации и билирубиновой энцефалопатии на фоне морфофункциональной незрелости.

Исследуемые группы были распределены по гестационному возрасту (ГВ) и представлены в таблице 1. В связи с отсутствием статистически значимых различий в клинических проявлениях и изменениях со стороны ССС у детей с ГВ 28-32 и 33-34 недели, данные группы были объединены.

Таблица 1

Распределение детей исследуемых групп в зависимости от гестационного возраста (абс./%)

Характер течения неонатального периода	Гестационный возраст (недели)
	38-40	35-37	28-34
Дети с ранним врожденным сифилисом, n=21	-	12	9
Дети с профилактическим лечением по схеме РВС, n=102	76	10	16
Дети с хламидийной инфекцией, n=104	42	34	28
Дети группы сравнения, n=70	35	21	14
Всего, n=297	153	77	67

Определение ГВ проводилось по совокупности морфологических признаков (шкала ВОЗ, 1976) и оценке нейромышечной зрелости новорожденного по Дж. Боллард и соавт. (1979).

Анализ анамнестических данных проведен у детей с ранним врожденным сифилисом (n=21), с профилактическим лечением по схеме РВС (n=102), хламидиозом (n=104) и у детей группы сравнения (n=70). Оценивалось 4 группы антенатальных факторов риска развития инфекционного поражения плода (К.В. Орехов, 2002): 1. Неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез; 2. Экстрагенитальная патология; 3. Осложнения течения беременности, родов; 4. Социальные факторы. Источником информации, для анализа анамнестических данных являлись "Обменная карта беременной" (форма №113-у), "История родов" (ф-№96-у), "История развития новорожденного", (ф-№097-у), "Медицинская карта стационарного больного" (ф-№003-у). Оценка поражения плаценты проводилась на основании анализа 297 (100%) гистологических исследований последа.

Исследования уровней ТБК-активных продуктов, каталазы, антиокислительной активности в крови новорожденных проводились у 83 (27,9%) детей. Согласно задачам исследования дети, родившиеся от женщин с сифилисом и новорожденные с хламидиозом так же были разделены на 4 подгруппы в зависимости от наличия диастолической и систолической дисфункций для изучения особенностей изменений показателей системы "ПОЛ-антиоксиданты" в этих подгруппах. Исследованы основные параметры системы "ПОЛ-антиоксиданты": у 30 детей, родившихся от женщин с сифилисом (группа I), из них: подгруппа 1А - дети с систолической дисфункцией ЛЖ (n=19), подгруппа 1B - с диастолической дисфункцией ЛЖ (n=11) и у 23 младенцев с хламидийной инфекцией (группа II), из них: подгруппа 2А - с систолической дисфункцией (n=11), подгруппа 2B - с диастолической (n=12). Группу сравнения составили 30 новорожденных, сопоставимых по ГВ, без признаков инфекционной патологии и СД ЛЖ, ДД ЛЖ (табл. 2).

Таблица 2

Изучение параметров системы "ПОЛ - антиоксиданты" в группах

	Группа I n=123	Группа II n=104	Группа сравнения n=70
	1A ДД ЛЖ	1В СД ЛЖ	2A ДД ЛЖ	2B СД ЛЖ
Исследование параметров системы "ПОЛ - антиоксиданты"	19 детей	11 детей	11 детей	12 детей	30 детей

Многофакторный регрессионный анализ проводился в группах детей с ранним врожденным сифилисом (n=21) и хламидийной инфекцией (n=104).

Для оценки качественных факторов влияющих на развитие ДД миокарда желудочков у детей, родившихся от женщин с сифилисом и детей с хламидийной инфекцией, мы выделили следующие группы:



Рисунок 3. Схема-дизайн исследования (дети с диастолической дисфункцией миокарда).

2.2 Методы исследования

Общее клиническое исследование

Для решения поставленных задач мы провели комплекс клинических и лабораторных методов исследования новорожденных детей, которое наряду со сбором анамнеза включало физикальное исследование, проведение дополнительных методов обследования (табл. 3).

Таблица 3

Сводные данные о количестве проведенных исследований

Методы	Число исследований
	Группа I n=123	Группа II n=104	Группа сравнения n=70
Эхокардиография	246	208	140
Электрокардиография	246	208	140
Рентгенография органов грудной клетки	82	104	30
Рентгенография трубчатых костей	123	0	0
Ионограмма	123	104	70
Осмотр дерматовенеролога	123	0	0
Консультация кардиолога	123	104	70
Осмотр отоларинголога	123	104	70
Осмотр невролога	123	104	70
Осмотр окулиста	123	104	70
НСГ	123	104	70

Шифровка диагнозов осуществлялась в соответствии с Международной номенклатурой и классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (МКБ-10) согласно приказу МЗ РФ от 27.05.97 № 170.

Критерии диагностики раннего врожденного сифилиса с симптомами (А50.0). Диагноз сифилиса устанавливался в соответствии с приказом Минздрава РФ от 25.07.2003 № 327 "Об утверждении протокола ведения больных "Сифилис"". Ранний врожденный сифилис с симптомами (А50.0) - любое врожденное сифилитическое состояние, уточненное как раннее или проявившееся в возрасте до двух лет.

Анамнестические данные: у 100% женщин был диагностирован вторичный сифилис, данная категория женщин либо не состояла на учете в женской консультации (81%), либо встали на учет после 32 недели беременности (19%). В результате диагноз был установлен в поздние сроки беременности (в третьем триместре) у 19%, либо при поступлении на роды у 81%, в связи с чем они не получили курс специфической и профилактической терапии.

Диагноз раннего врожденного сифилиса с симптомами (А50.0) у детей верифицирован на основании:

Серологических методов исследований, сроки исследования регламентированы приказом МЗ РФ от 30.07.2001 №291 (приложение №3) - о взятии крови из пуповины и на 7-8 день жизни ребенка. Обследование новорожденных (в соответствии с приказом МЗ РФ от 26.03.2001 № 87) включало комплекс нетрепонемных тестов: реакции микропреципитации, в количественном варианте постановки (+ серологическое обследование проводилось с интервалом в 10-14 дней в сравнении титров с аналогичными у матери) и трепонемных: реакции пассивной гемагглютинации, иммуноферментного анализа - диагностически значимым являлось выявление антител IgM к бледной трепонеме в культуре крови ("Abbott" (США) и "Suma" (Куба)). При серологическом исследовании учитывалась более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка в сравнении с пуповинной кровью; более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка, взятой на 7 - 8 день лечения, в сравнении с кровью матери.

Критериями неонатальной болезни явились 3 группы симптомов:

1) патогномоничные симптомы для врожденного сифилиса (сифилитическая пузырчатка, специфический ринит (сухая, катаральная стадии) и остеохондрит длинных трубчатых костей Вегнера (II и III степени, выявленные при рентгенологическом исследовании);

2) типичные проявления сифилиса, встречающиеся не только при раннем врожденном, но и при приобретенном сифилисе (алопеция; поражения костей в виде периостита, остеопороза; поражения внутренних органов в виде специфических - гепатита, миокардита, гидроцефалии)

3) общие и локальные симптомы: "старческий вид" новорожденного (кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета); новорожденный с явлениями гипотрофии; гепатоспленомегалии; хориоретинита (IV типа).

Критерии диагностики профилактического лечения детей по схеме раннего врожденного сифилиса (Z29.8).

Анамнестические данные: у 95% беременных был диагностирован вторичный сифилис, у 5% - первичный. 47% женщин не наблюдались в женской консультации и сифилис выявлен при поступлении на роды. 53% женщин с сифилисом - поздно встали на учет в женскую консультацию (третий триместр беременности), из них: 46,3% - получили специфическое лечение не в полном объеме в связи с поздней диагностикой (в третьем триместре беременности), и 53,7% - уклонялись от противосифилитического специфического лечения.

Диагноз профилактического лечения детей по схеме раннего врожденного сифилиса (Z29.8) верифицирован на основании: серологических методов исследований, сроки исследования регламентированы приказом МЗ РФ от 30.07.2001 №291 (приложение №3) - о взятии крови из пуповины и на 7-8 день жизни ребенка. Обследование новорожденных включало комплекс нетрепонемных тестов: реакции микропреципитации, в количественном варианте постановки (+ серологическое обследование проводилось с интервалом в 10-14 дней в сравнении титров с аналогичными у матери) и трепонемных: реакции пассивной гемагглютинации, иммуноферментного анализа - диагностически значимым являлось выявление антител IgG к бледной трепонеме в культуре крови ("Abbott" (США) и "Suma" (Куба)).

Критериями неонатальной болезни явились симптомы: остеохондрита длинных трубчатых костей Вегнера (I-II степени, выявленные при рентгенологическом исследовании); поражения костей в виде периостита; "старческого вида" новорожденного (кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета); новорожденный с явлениями гипотрофии, гепатоспленомегалии.

Критерии диагностики хламидийной инфекции у новорожденных детей (Р37.8 - другие уточненные врожденные инфекционные и паразитарные болезни):

Анамнестические данные:

У 52% женщин выявлены хронические заболевания урогенитального тракта хламидийной этиологии с симптомами. У 48% беременных женщин - латентное течение урогенитального хламидиоза, подтвержденное лабораторными методами исследованиями. При этом адекватная терапия, с контролем излеченности не проводилась ни у одной женщины (лечение вифероном, эритромицином, макропеном).

Диагноз внутриутробной инфекции хламидийной этиологии у детей верифицирован на основании лабораторной диагностики (согласно клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов [70], в соответствии с Рекомендациями CDC [190]): для идентификации C. trachomatis использовался метод амплификации нуклеиновых кислот - ПЦР-диагностика с учетом выделения ДНК Chlamydia trachomatis в сыворотке крови.

Дополнительными методами идентификации возбудителя явились серологические методы в виде иммуноферментного анализа и прямой иммунофлюоресценции. При проведении ИФА диагностически значимым считалось выявление в сыворотке крови новорожденных специфических антител класса IgM и низкоавидных антител класса IgG к Chlamydia trachomatis. Аппаратура, диагностические наборы и методические рекомендации фирм "Abbott" (США) и "Suma" (Куба). Серологическое обследование методом парных сывороток проводилось с интервалом 10-14 дней в сопоставлении с результатами серологического обследования матери. Диагностически значимым являлось 4-х кратное нарастание титра антител.

При использовании ПИФ - выявление антигена Chlamydia trachomatis в крови, в клетках эпителия конъюнктивы, носоглотки с помощью теста "Chamydiasme Abbott" (США).

Критериями неонатальной болезни явились: признаки неонатальной пневмонии хламидийной этиологии с торпидной к стандартному лечению дыхательной недостаточностью и рентгенологической картиной; специфическое поражение глаз (конъюнктивит); поражение урогенитального тракта (вульвит) специфической этиологии.

2. Инструментальные исследования сердечно-сосудистой системы включали:

1. Электрокардиографическая диагностика проводилась на 6-ти канальном кардиографе "Cardiofax ECG 8820" в 12-ти стандартных отведениях, изменения оценивались по общепринятым методикам, и проводилась как в ранний, так и в поздний неонатальные периоды.

2. Эхокардиографическое исследование выполняли на ультразвуковом аппарате "Aloka" и "Vivid-7 dimention" GE с использованием дуплексного датчика 5 мГЦ, работающего в спектральном режиме и режиме непрерывного допплера, по стандартным эхокардиографическим методикам.

Для оценки систолической функции сердца определяли в двухмерном режиме: фракцию выброса, ударный объем крови, систолическое укорочение переднезаднего размера левого желудочка. В М-режиме измеряли: размер ЛЖ в диастолу, размер левого желудочка в систолу, толщину МЖП и ЗСЛЖ [157]. Оценивался уровень функционирования миокарда, его систолическая, диастолическая и насосная функции.

При оценке систолической функции руководствовались критериями разработанными кафедрой лучевой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования, 2008:

Критерии гиперкинетического типа гемодинамики: ФВ более 75%, СУ более 45%, УО - варьирует (нормальный, повышенный или сниженный).

Критерии гипокинетического типа гемодинамики: ФВ менее 60%, СУ менее 30%, УО - варьирует (нормальный или сниженный).

Кроме определения общепринятых эхокардиографических показателей, на основании анализа параметров спектра трансмитрального потока и транстрикуспидального и потока в легочных венах оценивали диастолическую функцию левого и правого желудочков, с помощью импульсной допплерэхокардиографии. Для оценки диастолической функции определяли размеры левого предсердия, спектр трансмитрального и трикуспидального кровотока определяли по его максимальной скорости в раннюю диастолу (VЕ, см/с) и систолу предсердий (VА, см/с), соотношению скоростей, времени замедления трансмитрального кровотока, времени изоволюметрического расслабления. В данном исследовании мы опирались на параметры, разработанные и адаптированные к новорожденным детям И.В. Харенко, Д.К. Волосниковым [146]:

I тип ДД ЛЖ ("гипертрофический") характеризовался замедлением скорости раннего диастолического наполнения желудочка (VЕ), ускорением кровотока в предсердную систолу (VA), уменьшением соотношения (Е/А<1,0), увеличением показателя времени замедления потока раннего диастолического наполнения (DTE>90мс), увеличением времени изоволюметрического расслабления желудочков (IVRT>60 мс). I тип ДД ЛЖ свидетельствует о начальном нарушении диастолического наполнения. При этом замедляется расслабление желудочка, поступление большей части крови в левый и правый желудочек происходит во время систолы предсердий, что выражается в перераспределении трансмитрального и транстрикуспидального потока [2].

II тип ДД ЛЖ ("рестриктивный" или "декомпенсированный") характеризовался повышением давления в левом предсердии, увеличением скорости раннего диастолического наполнения желудочков (VЕ), замедлением скорости кровотока в предсердную систолу (VА), увеличением соотношения (Е/А < 2,2), уменьшением показателя времени замедления потока раннего диастолического наполнения (DTЕ< 70мс), уменьшением времени изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT < 40 мс). II тип ДД ЛЖ характеризовался повышением давления в левом предсердии и конечно - диастолического давления в левом желудочке.

Оценивались признаки легочной гипертензии: повышение среднего давления легочной артерии и повышение среднего давления легочной артерии исследуемой по трикуспидальной регургитации.

3. Методы изучения показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

Для изучения уровня промежуточных интермедиатов свободнорадикального окисления липидов в сыворотке крови использовался тест с тиобарбитуровой кислотой [5]: реактивы. 0,6% раствор тиобарбитуровой кислоты (готовится ex tempore путем растворения 0,6 г ТБК в 100 мл дистиллированной воды), 1% раствор ортофосфорной кислоты, 0,1 мл сернокислого железа.

Ход определения. К 0,3 мл сыворотки прибавляли 3 мл 1% раствора ортофосфорной кислоты, 1 мл 0,6% раствора ТБК и 0,1 мл раствора сернокислого железа. Пробирки закрывали притертыми стеклянными пробками и ставили в кипящую водяную баню на 1 ч. Затем пробирки охлаждали в холодной воде, добавляли 4 мл н-бутанола, тщательно перемешивали, центрифугировали 15 мин при 3000 об/мин и измеряли экстинкцию в бутаноловом слое пробы против бутанола при длине волны 535 нм. Расчет содержания продуктов, реагирующих с ТБК, производили с учетом коэффициента молярной экстинкции малонового диальдегида, равного 1,56_*10⁵ моль_*см^-1 [6].

Определение суммарной антиоксидантной активности сыворотки крови проводилось по методике Промыслова М.Ш. [123]: Реактивы. Субстрат (линонолевая кислота), 15% трихлоруксусная кислота, 0,6% ТБК (готовится ex tempore), 1 мкмоль сернокислого железа. Ход определения. В пробирки вносили по 0,5 мл субстрата и 0,5 мл сыворотки крови. Затем во все пробирки вносили 50 мкл сернокислого железа и проводили инкубацию на термостате при температуре 37^о в течение 30 мин. После добавления 0,3 мл 15% раствора трихлоруксусной кислоты проводили центрифугирование пробирок в течение 5 мин. После осаждения белка брали из каждой пробирки по 0,5 мл и переносили в другие пробирки, куда добавляли 0,5 мл тиобарбитуровой кислоты, закрывали пробкой и помещали в водяную баню при температуре 100^о на 30 мин. Одновременно ставили три холостые пробы, где вместо сыворотки брали такой же объем дистиллята. После охлаждения измеряли оптическую плотность против дистиллированной воды при длине волны 540 нм [90]. Расчет проводили по формуле: Общая ОАА=100- (Е опытная х 100/Е холостая).

Перекисную резистентность эритроцитов изучали согласно описанию Г.А. Яровой и выражали в процентах гемолизированных клеток [64]. Реактивы. Фосфатный буфер, 6% пероксид водорода, физиологический раствор. Ход определения. Маркировали 4 пробирки; к 0,1 мл отмытых эритроцитов добавляли 0,4 мл физиологического раствора. Во все пробирки вносили по 5 мкл полученной смеси. Затем в 1-ю, 2-ю и 4-ю пробирки вносили по 5 мкл 6% раствора Н₂О₂; в 3-ю пробирку добавляли 5 мкл буфера и физиологического раствора в соотношении 1:1. Все 4 пробирки помещали на 15 мин в инкубатор при температуре 37^о, после чего оставляли при комнатной температуре на 165 мин. После этого в 1-ю, 2-ю и 3-ю пробирки добавляли по 4 мл смеси буфера и физиологического раствора в соотношении 1:1, а в 4-ю пробирку 4 мл дистиллированной воды и центрифугировали в течение 5 мин при 3 тыс. об/мин. Измеряли оптическую плотность против дистиллированной воды при длине волны 540 нм.

Расчет проводили по формуле: (А средняя - В/ С-В) _* 100%

Принцип метода измерения активности каталазы заключался в способности пероксида водорода образовывать с солями молибдена стойкий окрашенный комплекс [94].

Реактивы. 0,03% раствор перекиси водорода, 4% раствор молибдата аммония.

Ход определения. Реакция запускалась добавлением 0,1 мл сыворотки крови или гемолизата эритроцитов (1:10 000) к 2 мл 0,03% раствора Н₂О₂. В холостую пробу вносили вместо биологического материала 0,1 мл дистиллированной воды. Реакцию останавливали через 10 мин добавлением 1 мл молибдата аммония. Интенсивность развившейся окраски измеряли на спектрофотометре при длине волны 410 нм против контрольной пробы, в которую вместо пероксида водорода вносят 2 мл Н₂О.

Расчет активности фермента проводили с учетом коэффициента миллимолярной экстинкции Н₂О₂ (22,2 мМ^-1 _* см^-1) и выражали в плазме - на мг общего белка, а в красных кровяных тельцах - на мг эритроцитарного белка.

Оборудование и аппаратура

При исследовании перечисленных показателей использовали аппараты: бихроматическую фотометрическую систему Stat Fax Plus 1904 (USA), биохимический полианализатор ФП-901 (Финляндия), спектрофлуориметр "Hitachi MPF-4" (Япония), весы электронные HR60 "A&d compay Ltd" (Япония), центрифуги ELMI СМ-6м (Латвия) и Sigma 3-30K (США), иммуноферментный анализатор "Expert 96" (Австрия), вошер Atlantis (Англия), шейкер Elmi S2 (Латвия), дозаторы одноканальные пипеточные переменного объема "Лабсистемс СПб" (Россия).

Методы статистического анализа

Статистическая обработка фактического материала выполнена с применением пакетов прикладных программ Statistica версия 6.1, KRelRisk v. 1.1. Проверку на нормальность распределения количественных показателей проводили с использованием критерия Шапиро-Уилка. Так как не все изучаемые показатели подчинялись нормальному закону распределения, применяли непараметрические методы. Для показателей, не имеющих нормального распределения, мы использовали в качестве описательной статистики изучаемых параметров медиану (Ме) и интерквартильный интервал [25-ый; 75-ый перцентиль] [83,163]. Сравнение независимых выборок производили с помощью U-критерия Манна-Уитни для парных признаков. Для сравнения групп по качественному бинарному признаку применялся критерий ², для групп n<30 с поправкой Йетса [163]. Исследование силы взаимосвязей между исследуемыми параметрами осуществляли методом ранговой корреляции по Спирмену [42]. С целью выявления прогностических факторов (предикторов) использовали принципы эпидемиологической статистики. Для оценки значимости качественных факторов в реализации, так называемой доклинической стадии СН в виде нарушения релаксации желудочков был проведен непараметрический анализ рисков по следующим показателям: абсолютный риск (АР), атрибутивный риск (AR), отношение шансов (OR) [132,162]. Согласно современным требованиям доказательной медицины применяли оценку 95% доверительных интервалов (ДИ) при расчете ОШ (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000).

Проведены расчеты нескольких вариантов линейной множественной регрессии [163]. При составлении уравнения регрессии использовался пошаговый подход, при этом первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с прогнозируемой величины (ФВ), а включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам показывало значимость вклада на стандартном уровне (<0,05) [130]. Для анализа данных использованы следующие программные продукты: Microsoft Excel 2010; StatSoft Statistica 10.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА И ХЛАМИДИОЗА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

3.1 Дети, родившиеся от женщин с сифилисом

Нами исследованы группы: I группа - 123 новорожденных ребенка, родившихся от женщин, больных сифилисом, разделенных на две подгруппы: I.1 подгруппа - 21 ребенок (СГ 28-37 недель), с выставленным диагнозом раннего врожденного сифилиса с симптомами (А50.0) на основании наличия совокупности клинических и серологических данных; I.2 подгруппа - 102 ребенка (СГ 28-40 недель), не имеющие диагноза РВС, но имеющие характеристики, соответствующие критериям эпидемиологического случая РВС, с уставленным диагнозом: профилактическое лечение по схеме раннего врожденного сифилиса (Z29.8). Специфическое лечение и профилактика врожденного сифилиса во всех случаях проводилась согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 18.12.2006 №860 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным врожденным сифилисом (при оказании специализированной помощи)". Лечение сопутствующей патологии в исследуемых группах, включая этиотропную, иммунотропную терапию, проводилось по принятым в неонатологии стандартам.

3.1.1 Дети с ранним врожденным сифилисом с симптомами (А50.0)

При изучении анамнеза детей I.1 подгруппы установлено, что возраст женщин, родивших детей с РВС в среднем составил 22,90 + 4,39 года (вариабельность возраста от 17 до 28 лет), из них беременность была первой - у 5 (23,8%), повторная - у 16 (76,2%), первородящих повторнобеременных оказалось 8 (38,1%), так как отягощенный акушерский анамнез встречался у всех (100%) матерей данной подгруппы. Среди женщин, родивших детей с РВС в анамнезе самопроизвольные выкидыши отмечались у каждой третьей (33,3%), медицинский аборт выявлялся в 18,8% случаях (табл. 4).

Оценка частоты соматических заболеваний показал, что анамнез у 76,2% матерей был отягощённым по патологии мочевыводящей системы, реже встречались болезни бронхолегочной системы (14,3%) и сердечно-сосудистой системы (19%). Соматические заболевания отмечались либо в виде острого течения заболевания, либо обострения на фоне беременности. У 85,7% женщин беременность наступила на фоне гинекологических заболеваний, преимущественно воспалительной этиологии в виде вульвита, вульвовагинита, цервицита, сальпингоофарита. Беременные с тяжелой соматической патологией (гипертоническая болезнь II, гломерулонефрит, сахарный диабет и т.д.) были исключены из исследования.

Угроза прерывания беременности диагностирована у 23,8% женщин с сифилисом. В 52,3% - беременность была осложнена гестозом, у 38% беременность протекала на фоне многоводия. При анализе течения преждевременных родов у 19% обследованных выявлен длительный безводный период (более 6 часов), у 33,3% - преждевременное излитие околоплодных вод. Патологические (зловонные, окрашенные меконием, с кровью, мутные) околоплодные воды наблюдались у 23,8% рожениц. По результатам нашего исследования, выявлено поражение плаценты и ее оболочек - у 85,7% матерей данной подгруппы, из них очагово-диффузный хориоамнионит и базальный децидуит, по данным гистологического исследования плаценты, определялись соответственно у 85,7% и 76,2% женщин. Следствием данных изменений является развитие хронической фетоплацентарной недостаточности, диагностированной у 85,7% беременных. Оценка особенностей родовой деятельности женщин этой группы показала, что оперативное родоразрешение составило 28,6%.

Анализируя социально-биологические факторы, становятся понятными причины запоздалого выявления сифилиса: 81% женщин, родивших детей с РВС не состояли на учете в женской консультации, не получали соответствующее лечение, 19% - встали на учет после 32 недели беременности, 42,8% женщин данной подгруппы имели несколько половых партнеров и 71,4% не работали. Количество женщин со средним образованием был максимальным в этой группе и составил 76,2%, со среднеспециальным образованием - 23,8%. Женщин с высшим образованием в данной группе мы не встретили (табл. 4).

Таким образом, выявлено, что течение беременности и родов матерей данной подгруппы характеризовалось отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, угрозой прерывания беременности, поздним гестозом, длительным безводным периодом, преждевременным излитием ОПВ, многоводием и патологическим характером ОПВ, значительной долей оперативного родоразрешения. Большинство женщин с сифилитической инфекцией были социально дезадаптированы: имели низкий образовательный уровень, не работали и вели беспорядочную половую жизнь, не наблюдались в I-м и II-м триместре беременности, что не позволило провести превентивное лечение в декретированные сроки.

С диагнозом ранний врожденный сифилис с симптомами (А50.0) обследован 21 ребенок, из них: 9 (42,8%) девочек, 12 (57,2%) мальчиков, с вариабельностью веса при рождении от 1440 до 3000 г (2620+598,9 г), длиной тела от 39 до 51 см (46,81±3,04 см), с гестационным возрастом от 28 до 37 недель (33,76±3,42 нед.). В I.1 подгруппе 100% младенцев родились преждевременно, с ЗВУР - 71,4% детей, из них: с гипотрофическим вариантом - 52,4%, с гипопластическим - 19%. В группе сравнения 17,1% детей родились только с гипотрофическим вариантом ЗВУР. Таким образом, достоверно чаще ЗВУР отмечались в группе детей с РВС (²= 20,29 (df=1); р=0,0001).

Таблица 4

Сравнительная характеристика анамнестических данных

детей, родившихся от женщин с сифилисом и хламидиозом, (абс./%)

Фактор	Группа I n = 123	Группа II n = 104	Группа сравнения n = 70	2	Р
	I.1 n = 21	I.2 n = 102
0	1	2	3	4	5	6
I. Акушерско-гинекологический анамнез
Поражение плаценты и ее оболочек, в виде:	18/85,7	74/72,5	73/70,2	4/5,7	1-4: 52,1 2-4: 33,6 3-4: 70,5 1-3: 8,6	1-4: 0,0001 2-4: 0,0001 3-4: 0,0001 1-3: 0,0027
Плацентита	4/19,0	19/18,6	8/7,7	1/1,4	1-4: 6,6 2-4: 11,9 3-4: 3,4 1-3: 1,5	1-4: 0,0104 2-4: 0,0005 3-4: 0,0673 1-3: 0,2282
Хориоамнионит (по данным гистологии плаценты)	18/85,7	68/66,7	19/18,3	1/1,4	1-4: 64,4 2-4: 73,5 3-4: 11,7 1-3: 34,9	1-4: 0,0001 2-4: 0,0001 3-4: 0,0006 1-3: 0,0001
Виллузита и интервиллузита	3/14,3	12/11,8	49/47,1	1/1,4	1-4: 3,7 2-4: 6,4 3-4: 42,6 1-3:6,5	1-4: 0,0556 2-4: 0,0118 3-4: 0,0001 1-3: 0,0110
Базальный децидуит	16/76,2	42/41,2	10/9,6	1/1,4	1-4: 54,6 2-4: 34,9 3-4: 4,7 1-3: 43,0	1-4: 0,0001 2-4: 0,0001 3-4: 0,0296 1-3: 0,0001
Преждевремен-ные роды	21/100	26/25,5	62/59,6	35/50	1-4: 15,0 2-4: 11,6 3-4: 1,0 1-3: 11,0	1-4: 0,0001 2-4: 0,0007 3-4: 0,2730 1-3: 0,0001
Многоводие	8/38,0	42/41,1	56/53,8	1/1,4	1-4: 20,4 2-4: 34,9 3-4: 49,8 1-3: 1,16	1-4: 0,0001 2-4: 0,0001 3-4: 0,0001 1-3: 0,2811
Самопроизвольные аборты	7/33,3	29/28,4	49/47,1	7/10	1-4: 5,1 2-4: 8,5 3-4: 26,4 1-3: 0,84	1-4: 0,0242 2-4: 0,0035 3-4: 0,0001 1-3: 0,3587
Воспалительный процесс гениталий	18/85,7	69/67,6	68/80,9	1/1,4	1-4: 64,4 2-4: 75,4 3-4: 71,5 1-3: 2,48	1-4: 0,0001 2-4: 0,0001 3-4: 0,0001 1-3: 0,1150
Повторнобере-менные первородящие	8/38,1	32/31,4	38/36,5	14/20,0	1-4: 1,9 2-4: 2,7 3-4: 5,5 1-3: 0,0	1-4: 0,0894 2-4: 0,0979 3-4: 0,0194 1-3: 0,9099
Повторноро-дящие	16/76,2	64/62,7	62 /59,6	50/71,4	1-4: 6,4 2-4: 1,4 3-4: 2,5 1-3: 6,4	1-4: 0,0115 2-4: 0,2366 3-4: 0,1106 1-3: 0,0115
Первоберемен-ные первородящие	5/23,8	38/37,2	42/40,4	20/28,6	1-4: 0,0 2-4: 1,4 3-4: 2,5 1-3: 1,4	1-4: 0,8807 2-4: 0,2366 3-4: 0,1106 1-3:0,2367
II. Экстрагенитальная патология
Патология сердечно-сосудистой системы	4/19,0	12/11,8	57/54,8	6/8,6	1-4: 0,9 2-4: 0,5 3-4: 38,7 1-3: 7,6	1-4: 0,3429 2-4: 0,5015 3-4: 0,0001 1-3: 0,0059
Патология органов дыхания	3/14,3	10/9,8	32/30,8	5/7,1	1-4: 0,3 2-4: 0,4 3-4: 13,9 1-3: 1,6	1-4: 0,5656 2-4: 0,5434 3-4: 0,0002 1-3: 0,2048
Патология мочевыводящей системы	16/76,2	38/37,2	43/41,3	9/12,8	1-4: 29,4 2-4: 12,4 3-4: 16,2 1-3: 7,17	1-4: 0,0001 2-4: 0,0004 3-4: 0,0001 1-3: 0,0001
III. Осложнения течения беременности и родов
Хроническая фетоплацентар-ная недостаточ-ность,	18/85,7	80/78,4	84/80,7	49/70	1-4: 1,3 2-4: 1,6 3-4: 2,7 1-3: 1,3	1-4: 0,2498 2-4: 0,2097 3-4: 0,1007 1-3: 0,2498
Безводный период	4/19,0	20/19,6	38/36,5	5/7,1	1-4: 1,4 2-4: 5,2 3-4: 19,4 1-3: 1,7	1-4: 0,2356 2-4: 0,0227 3-4: 0,0001 1-3: 0,1955
Угроза выкидыша	5/23,8	23/22,5	46/44,2	14/20,0	1-4: 0,0 2-4: 0,2 3-4: 10,87 1-3: 2,23	1-4: 0,9437 2-4: 0,6894 3-4: 0,0001 1-3: 0,1353
Гестоз поздний	11/52,3	37/36,3	36/34,6	10/14,3	1-4: 11,15 2-4: 10,11 3-4: 8,9 1-3: 1,65	1-4: 0,0008 2-4: 0,0015 3-4: 0,0029 1-3: 0,1984
Дородовое излитие вод	7/33,3	24/23,5	40/38,4	7/10,0	1-4: 5,1 2-4: 4,3 3-4: 17,2 1-3: 0,04	1-4: 0,0242 2-4: 0,0233 3-4: 0,0001 1-3: 0,8449
Оперативные роды	6/28,6	21/20,6	31/29,8	10/14,3	1-4: 1,4 2-4: 1,1 3-4: 5,6 1-3: 0,0	1-4: 0,2374 2-4: 0,2908 3-4: 0,0180 1-3: 0,8817
IV. Социальные факторы
Неполная семья	9/42,8	34/33,3	35/33,6	16/22,8	1-4: 2,32 2-4: 2,21 3-4: 2,35 1-3: 0,65	1-4: 0,1280 2-4: 0,1372 3-4: 0,1250 1-3: 0,4205
Не состояли на учете в женской консультации	17/81,0	48/47,0	22/21,1	1/1,4	1-4: 59,4 2-4: 42,4 3-4: 14,2 1-3: 26,4	1-4: 0,0001 2-4: 0,0001 3-4: 0,0002 1-3: 0,0001
Поздняя постановка на учет в женскую консультацию	4/19,0	54/53,0

Подобные документы

• Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей. Основные заболевания сердечно-сосудистой системы

  Рассмотрение функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы. Изучение клиники врожденных пороков сердца, артериальной гипертензии, гиппотезии, ревматизма. Симптомы, профилактика и лечение острой сосудистой недостаточности у детей и ревматизма.
  
  презентация [382,4 K], добавлен 21.09.2014
  

• Заболевания сердечно-сосудистой системы у спортсменов

  Нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы у спортсменов вследствие физического перенапряжения. Факторы возникновения заболеваний, роль наследственности в патологии. Оценка работы слухового, вестибулярного и зрительного анализаторов.
  
  контрольная работа [1000,5 K], добавлен 24.02.2012
  

• Особенности строения сердечно-сосудистой системы у детей

  Гистологическое строение и эмбриогенез сердечно-сосудистой системы. Особенности внутриутробного кровообращения у детей. Сердце и сосуды в период полового созревания. Гистогенез артерий на примере аорты. Процесс формирования венозных сосудов у детей.
  
  контрольная работа [29,4 K], добавлен 09.11.2015
  

• Внезапные состояния и неотложная помощь при заболеваниях сердечно-сосудистой и нервной систем

  Основные симптомы неотложных состояний при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Определение и причины ишемической болезни сердца. Первая помощь при стенокардии, атеросклерозе. Управляемые и неуправляемые факторы риска. Подозрение на инфаркт миокарда.
  
  презентация [1,6 M], добавлен 05.09.2013
  

• Поражение сердечно-сосудистой системы у раненых

  Заболевания сердечно-сосудистой системы у раненых. Функциональные нарушения деятельности системы кровообращения в ранние сроки. Присоединение раневой инфекции, воспалительные процессы в сердце и сосудах на поздних этапах. Виды травматических патологий.
  
  презентация [747,2 K], добавлен 11.05.2014
  

• Лучевая диагностика сердечно-сосудистой системы у детей

  Метод выбора в диагностике патологических изменений сердечно-сосудистой системы у детей. Магнитно-резонансная томография у детей, ее использование. Современные протоколы описания порока сердца, разработанные в соответствии с международными стандартами.
  
  презентация [256,7 K], добавлен 28.09.2014
  

• Полиморфизм гена эндотелиальной NO-синтазы (eNOS) у детей с отягощенным семейным анамнезом по сердечно-сосудистой патологии

  Общая характеристика гена eNOS. Анализ наследственной отягощенности у детей в группе риска по ожирению, по сахарному диабету тип 2 (СД2) и по сердечно-сосудистой патологии. Проведение ПЦР для 4a4b полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы (eNOS).
  
  курсовая работа [317,8 K], добавлен 06.07.2011
  

• Сердечно-сосудистая система ребенка и ее укрепление

  Значение сердечно-сосудистой системы для жизнедеятельности организма. Строение и работа сердца, причина автоматизма. Движение крови по сосудам, ее распределение и ток. Работа воспитателя по укреплению сердечно-сосудистой системы детей раннего возраста.
  
  курсовая работа [1,4 M], добавлен 10.09.2011
  

• Сердечно-сосудистые заболевания

  Происхождение заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основные заболевания сердечно-сосудистой системы, их происхождение и места их локализации. Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы. Регулярные профилактические осмотры у кардиолога.
  
  реферат [22,3 K], добавлен 02.06.2011
  

• Влияние сезонных факторов на перестройку деятельности сердечно-сосудистой системы в условиях Европейского Севера

  Особенности адаптации организма человека к экологическим факторам. Исследования влияния погодных условий на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы детей и подростков. Оценка влияния холодового фактора на военнослужащих и приезжих людей.
  
  реферат [33,0 K], добавлен 09.09.2014
  

• Особенности строения органов сердечно-сосудистой системы у детей

  Развитие сердечно-сосудистой системы – одной из интегрирующих систем, играющей важную роль в поддержании гомеостаза растущего организма ребёнка. Особенности кровеносных сосудов на разных этапах развития. Возрастные изменения в сердечной системе.
  
  контрольная работа [31,7 K], добавлен 03.11.2014
  

• Анализ средней длительности лечения больных с болезнями сердечно-сосудистой системы за пять лет

  Динамика и структура болезней сердечно-сосудистой системы: анализ данных отчета по отделению за пять лет. Проведение профилактики и внедрение принципов здорового питания с целью снижения количества пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
  
  реферат [36,6 K], добавлен 06.10.2010
  

• Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы у детей

  Функциональная проба по Н.А. Шалкову. Зависимость характера физической нагрузки от состояния ребенка. Задержка дыхания на вдохе. "Степ-тест" (подъем на ступеньку). Нагрузочная проба на велоэргометре. Детская эхокардиография, показания к ее проведению.
  
  презентация [796,9 K], добавлен 14.03.2016
  

• Приступы удушья. Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы

  Сравнительная характеристика приступов удушья при бронхиальной астме и болезнях сердечно-сосудистой системы. Пароксизмы удушья при узелковом периартериите. Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы: диета, двигательный режим, вредные привычки.
  
  контрольная работа [29,7 K], добавлен 19.11.2010
  

• Применение фитопрепаратов в патологии сердечно-сосудистой системы

  Лекарственные растения, применяемые при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и атеросклерозе, их фармакологические эффекты и особенности применения. Лекарственные растения с диуретическими свойствами, принципы их действия на организм человека.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 30.01.2015
  

• Национальный проект профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

  Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Гиперлипидемии как фактор риска, ССЗ. Предупреждение артериальной гипертензии. Методы профилактики ССЗ. Заболевания сердечно-сосудистой системы. Методика работы.
  
  реферат [75,5 K], добавлен 23.01.2007
  

• Острая сердечно-сосудистая недостаточность

  Основные факторы, характеризующие состояние кровообращения и его эффективность. Параметры, определение и классификация центральной гемодинамики. Что такое "сердечный резерв". Измерение ДЗЛК как шаг вперед в оценке функции сердечно-сосудистой системы.
  
  реферат [35,1 K], добавлен 05.09.2009
  

• Методы исследования сердечно-сосудистой системы

  Графические методы исследования сердца: электро- и фонокардиография. Клиническая оценка нарушений ритма сердца, синдром сосудистой недостаточности. Исследование периферических вен и венного пульса. Функциональное исследование сердечно-сосудистой системы.
  
  реферат [24,5 K], добавлен 22.12.2011
  

• Болезни сердечно-сосудистой системы и оказание доврачебной помощи

  Диагностика заболеваний и травм сердечно-сосудистой системы и оказание неотложной доврачебной помощи при них. Стенокардия как одна из форм ишемической болезни сердца. Особенности острой сердечно-сосудистой недостаточности при физических перегрузках.
  
  реферат [21,4 K], добавлен 21.04.2011
  

• Заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания

  Характеристика заболеваний сердечно–сосудистой системы, специфика и методика использования способов физической реабилитации. Объективные симптомы при заболеваниях дыхательной системы. Методы диагностики функционального состояния органов дыхания.
  
  реферат [38,1 K], добавлен 20.08.2010
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам