Чисельність DMAT загального типу близько 30-40 осіб, а спеціалізованих DMAT доходить до 140 осіб. До складу DMAT загального типу входять: командир DMAT та його заступники (віце-командири), 4-5 лікарів з вищою спеціальною освітою (Medical Doctors), 10-15 медичних сестер з середньою медичною освітою (Real Nuersies), 8-10 медичних техніків (Еmergency Medical Technitians), 8-10 осіб обслуговуючого персоналу (працівники харчоблоку, зв'язківці, з обслуговування та управління технікою, реєстратори, радіологи, персонал аптеки тощо) [24, 75, 155, 182].

Таким чином, мобільні медичні формування для ліквідації медико-санітарних наслідків НС у США є основним компонентом національної системи, чітко сформульовані та забезпечені (є певною мірою тимчасовими утвореннями). Це, як довів аналіз досвіду їх функціонування, відсутність постійного складу медичних працівників значною мірою знижує їх ефективність, як механізму медичного захисту населення за умов НС природного, техногенного і соціально-політичного характеру.

1.2 Територіальний рівень служби медицини катастроф як основа функціонування системи екстреної медичної допомоги

Указом Президента України від 06.12.2005р. № 1694/2005 “Про невідкладні заходи щодо реформування системи охорони здоров'я населення” [151] передбачено підготувати програму створення в Україні єдиної системи надання ЕМД. Актуальність втілення вказаної програми зумовлена тим, що смертність постраждалих або раптово захворілих з невідкладними станами в Україні на порядок вища, ніж у розвинених країнах світу [1, 4, 11, 36, 54, 60, 65, 79, 104, 108, 109, 123]. Надання медичної допомоги хворим при невідкладних станах покладається на систему ЕМД, що включає госпітальний і догоспітальний етапи [115, 151].

У Програмі економічних реформ Президента України на 2010-2014 роки йдеться про те, що метою реформування системи охорони здоров'я є поліпшення здоров'я населення та забезпечення рівного і справедливого доступу усіх громадян до медичних послуг належної якості [1, 67, 117]. З метою досягнення цієї мети було виділено декілька основних завдань реформування, а саме:

- Підвищення ефективності функціонування системи охорони здоров'я.

- Підвищення якості медичного обслуговування.

- Підвищення доступності лікарських засобів.

- Впровадження соціального медичного страхування.

- Впровадження професійного менеджменту.

- Моніторинг та аналіз показників здоров'я, доступності та ефективності медичної допомоги.

У теперішній час в Україні на догоспітальному етапі ЕМД надається закладами первинної медичної допомоги та службою Е(Ш)МД, на госпітальному етапі - у спеціалізованих відділеннях лікарняних закладів всіх типів від дільничної (ДЛ), районної (РЛ) та центральної лікарень (ЦЛ) до обласних (ОЛ), міських (МЛ), у т.ч. ЛЕ(Ш)МД [16, 32, 40, 61, 68]. За умов НС ЕМД надається формуваннями ДСМК України.

Протягом 2010р. з приводу травм та отруєнь в Україні на 10 тис. населення закладами охорони здоров'я ЕМД було надано 473,1 особам, померло всього - 14,93(3,2%), у стаціонарах - 2,78(0,6%). Серед усіх померлих від травм та отруєнь лише 18,6% помирають у лікувальних закладах, решта (81,4%) помирають на догоспітальному етапі [104]. Протягом 2010 р. загинуло від нещасних випадків, отруєнь і травм 13,3 особи на 10 тисяч населення (всього 61377 осіб) [1, 7, 108, 109].

В українських лікарнях надлишкова кількість лікарняних ліжок - 94 на 10 тис. населення [13-15, 21, 184], що в 1,5 рази більше за середню в країнах ЄС. Але надлишкові ліжка не простоюють, тому рівень і тривалість госпіталізації в Україні перевищують середні по Європі. 45% дільничних лікарень працюють не як стаціонарні медичні заклади, а надають притулок бідним літнім самотнім людям та іншим злиденним, хоча цим мали б опікуватися соціальні служби [9, 20, 33, 34, 59, 157, 158]. Кадрові і фінансові ресурси розпорошені, адже 36% всіх лікарень мають до 40 ліжок [12, 41-45, 52, 62, 63, 59, 160, 184.].

Панує думка, що витрати на охорону здоров'я в Україні є низькими. Але це не так. Відповідно до міжнародної методики Держкомстат розрахував, що загальні витрати на охорону здоров'я склали у 2010 році 7,8% ВВП, що навіть більше за витрати таких країн, як Румунія, Болгарія, Польща, Чехія, Естонія, не кажучи вже про більшість країн колишнього СРСР (окрім Грузії). Однак, частка державних затрат на охорону здоров'я мала у порівнянні з іншими країнами - лише 56,3% від загальної суми витрат (3,7% ВВП) [61]. Інші витрати - це переважно платежі населення, що в основному йдуть на медикаменти. Цей метод розрахунку витрат включає неформальні платежі населення, але, я головна проблема української системи охорони здоров'я полягає в тому, що діюча на сьогодні радянська модель (модель Семашка), призначена для функціонування в умовах планової економіки, не відповідає сучасним реаліям[36, 61, 62, 103, 125, 126]. На жаль, діяльність системи охорони здоров'я зараз зосереджена в основному на вирішенні проблем галузі, а не на задоволенні медичних потреб населення [36, 61, 67 ]. Крім того, має місце розпорошеність і неефективність використання наявних ресурсів, відсутність чіткого поділу на служби первинної та вторинної допомоги, надмірна кількість стаціонарних закладів та лікарняних ліжок, на утримання яких витрачаються чималі кошти, а також відсутня диференціація ліжкового фонду залежно від інтенсивності лікування.

При цьому наявне фінансування використовується вкрай неефективно через вже згадану роздутість мережі, через паралельну роботу різних урядових і відомчих лікарень, які отримують 7% від державних витрат на охорону здоров'я , хоч становлять 0,5% від кількості усіх медичних закладів [7, 66, 136, 141, 142 ], та через неможливість лікарень гнучко управляти доступними грошима. Основну частину фінансування (близько 75%) лікарні отримують на зарплати медичних працівників, що оцінюється на основі кількості ліжок і не може змінюватися, близько 9% припадає на оплату комунальних послуг, а залишки надаються на медикаменти, перев'язувальні матеріали (7,8%) та харчування (2,7%). Мізерні кошти залишаються на оновлення обладнання і інші цілі, які часто фінансуються з так званих «благодійних» внесків пацієнтів чи на кошти спонсорів [153, 160, 162, 175].

Фінансування за методом «консолідованого бюджету» (пулінгу) [67,138, 140, 153, 160, 163, 173, 175] передбачає аналіз потреб населення з визначенням числа і структури за нозологічними формами захворювань та з врахуванням тяжкості їх перебігу.

Для лікарень інтенсивної допомоги розмір «консолідованого бюджету» визначається з вірогідності рівнів захворюваності та складності станів пацієнтів, які потребують даного виду допомоги, визначеного на основі аналізу статистичних показників за останні 3 роки [67, 153, 160, 162, 175].

Для лікарень інших типів, особливо для третинного рівня, при визначенні «консолідованого бюджету» враховуються як потреба в конкретних видах медичної допомоги, так і ресурсні можливості відповідних медичних закладів та їх фінансове забезпечення [67, 153, 160, 162].

Оскільки повне забезпечення потреби в цих видах допомоги є нереальним для будь-якої країни, в Україні встановлюється плановість її надання, у т.ч. з визначенням черговості отримання планової високотехнологічної медичної допомоги[67, 153, 160, 162, 175].

Існує багато проблем у функціонуванні швидкої та невідкладної допомоги, основними з яких є значна частка роботи, що невластива функціям швидкої допомоги, зокрема виїзди до хронічних хворих, виїзди з метою введення знеболювальних препаратів онкологічним хворим, велика тривалість доїзду, непрофільність виїздів спеціалізованих бригад [3, 7, 26, 36, 175].

У рамках запланованих реформ [1, 11, 7, 62, 67, 143, 144] передбачається розділити функції швидкої та невідкладної допомоги й передати невідкладну допомогу як функцію на первинний рівень; звільнити служби швидкої допомоги щодо проведення знеболювання онкологічним хворим удома і передати це завдання на первинний рівень шляхом отримання ліцензій структурами первинної допомоги на введення наркотичних препаратів та забезпечення первинної ланки сучасними знеболювальними засобами неопіоїдного характеру; станції швидкої допомоги ввести до складу госпітального округу, їх потужність та кількість підстанцій формувати так, щоб забезпечити дотримання ключового критерію діяльності служби - часу доїзду до хворого/постраждалого в межах 10 хв. у місті, 20 хв. у сільській місцевості; забезпечити надання швидкої допомоги переважно фельдшерськими бригадами, оснащеними та навченими до використання відповідних клінічних протоколів [5, 6, 62, 67, 97, 98, 153, 160- 162]. Служба швидкої медичної допомоги в Україні працює в умовах тотального недофінансування, що відповідно призводить до запізнення на виклики та неможливості надати потрібну допомогу [65, 125].

Проблемами «швидкої» є скорочення кількості бригад, зокрема, спеціалізованих; висока зношеність автопарку; відсутність ліків, обладнання автомобілів і сучасних засобів зв'язку, а також застарілість інформаційно-диспетчерської служби [103].

Автори реформ [67, 128-131, 141, 154] дотримуються думки, стверджуючи, що єдині центри будуть економити кошти шляхом централізації та зможуть підвищити ефективність надання ЕМД, а навчені фельдшерські бригади дозволять укомплектувати службу за постійного дефіциту кадрів.

Хоча більшість коштів використовується на оплату праці, вона є копійчаною в Україні. Середня заробітна плата медичного працівника у 2011 р. склала 1778 грн., що на 43% менше, ніж середня заробітна плата в промисловості і на 67% менше, ніж в фінансовому секторі. Для порівняння заробітна плата медиків у Болгарії становить 572 €, у Литві - 700-800 €, в Португалії - 898 €, у Словенії - 1571 €, у Фінляндії - 2536€ [160].

Дніпропетровській обл. в 2011 р. зменшили кількість ліжок на 14,3%, тобто до 85 ліжок на 10 тис. населення, у Вінницькій обл.- на 7,6% (до 79,8), у Донецькій обл.на 4,5% (до 79), в м. Києві лише на 0,1% (до 76,6). У Вінницькій обл. звільнено 129 медичних працівників у 2011 р. і планувалося звільнити ще 175 працівників у 2012 р., у Дніпропетровській обл. - 37 медичних працівників у 2011 р., у 2012 р. звільнення не передбачалися, у Донецькій обл. - 94 медичні працівники, в 2012 р. звільнення не передбачалися, в м. Києві звільнення медичних працівників не відбувалось і не планувалося [61].

У пілотних регіонах відкриваються нові пункти базування швидкої допомоги, модернізуються засоби зв'язку, встановлюються GPS-передавачі на всіх каретах «швидкої» та комп'ютеризуються цілодобові пости диспетчерів, а завдяки виділенню додаткового фінансування з бюджету у 2012 р. було заплановане придбання нових автомобілів для швидкої допомоги, нового обладнання і медикаментів.

Реформування ЕМД по всій Україні впиратиметься у потребу виділення значних коштів на відкриття єдиних ТЦЕМД та МК, організацію їх роботи, обладнання автомобілів «швидкої», закупівлю нових «швидких», навчання фельдшерських бригад тощо. Потужним є також супротив груп інтересів - головних лікарів, які в процесі реформування можуть втратити свою посаду, а також місцевих органів влади, які не хочуть віддавати лікарні на обласний рівень і втрачати контроль над медичними закладами.

Діюча система ЕМД [120] побудована, в основному, на мережі закладів державної та комунальної форм власності, при чому переважна більшість закладів - комунальної форми власності.

Фінансування витрат на ЕМД передбачається в місцевих та Державному бюджетах. В великих містах заможне населення може користуватись за власний рахунок послугами приватних закладів і викликати приватну бригаду Е(Ш)МД.

Згідно зі ст. 2.1 «Положення про єдину систему надання екстреної (невідкладної) медичної допомоги», затвердженого Наказом МОЗ України від 01.06.2009р. № 370, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 14.09.2009 р. № 863/16879, визначена одна складова системи на догоспітальному етапі - «Служба швидкої медичної допомоги, функціональною одиницею якої є бригада швидкої медичної допомоги» [80].

Науковцями держави, ще в 80-ті роки минулого століття були приблизно визначені потреби населення у ЕМД залежно від статусу населеного пункту, демографічних, кліматичних, екологічних та соціальних характеристик довкілля [18, 41-45]. На підставі цих розрахунків складались переліки невідкладних станів, залежно від виду патології яких та тяжкості стану хворі (постраждалі) потребували різні види догоспітальної медичної допомоги і яка частина з них потребує госпіталізації. Потім затверджувалися нормативи щодо кількості лікарів (фельдшерів) системи первинної медичної допомоги та потужності амбулаторно-поліклінічних закладів; кількості бригад Е(Ш)МД та ургентний ліжкофонд для різних регіонів.

З діючих на сьогодні унормовані такі показники: кількість бригад Е(Ш)МД на 10 тис. населення, штатний склад бригади, норматив чисельності лікарів, середнього та молодшого персоналу в бригаді [80, 87, 109].

Враховуючи досвід розвинених країн з ринковою економікою і стан надання ЕМД у нашій державі Постановою Кабінету Міністрів України від 05.11.2007р. № 290 була затверджена Державна програми створення єдиної системи ЕМД на період до 2010 року (далі - Програма)” [115].

Метою Програми було створення умов для розширення доступності та підвищення якості ЕМД, що надається населенню, зниження рівня інвалідності та смертності при нещасних випадках, травмах та отруєннях, гострих порушеннях життєвих функцій людини внаслідок серцево-судинних, інших захворювань. Реалізація Програми передбачала розробку нормативно-правової бази з питань діяльності ЄС ЕМД та реалізації визначених ВООЗ принципів щодо її доступності, безоплатності, своєчасності і високої якості; зміцнення та об'єднання матеріально-технічної бази і кадрових ресурсів закладів охорони здоров'я на основі науково обґрунтованої організації та стандартів надання ЕМД відповідного рівня як у повсякденних умовах, так і в умовах ліквідації наслідків НС; взаємодію лікувально-профілактичних закладів, розвитку диспетчерської служби та системи консультаційної допомоги; створення системи підготовки і перепідготовки медичних працівників з питань надання ЕМД, а також рятувальників і працівників, професійні обов'язки яких пов'язані з експлуатацією автомобільного, залізничного, водного та повітряного транспорту, військовослужбовців; проведення науково-дослідної роботи з питань удосконалення медичної допомоги та медицини катастроф.

Для досягнення мети Програми були сформульовані 10 завдань та конкретні показники виконання завдань. Виконання кожного із завдань передбачає здійснення декількох заходів (всього 22 заходи), обсяг ресурсів, термін виконання та виконавці кожного заходу. Виконання Програми планувалося здійснювати щорічно протягом чотирьох років з 2007 до 2010 рр. включно. На її виконання тільки з Державного бюджету повинно було виділятись 328416,5 тис. грн., в сумах на кожний рік: 22,0 млн. грн.; 32,303 млн. грн.; 96,788 млн. грн.; 177,325 млн. грн. відповідно. Державним замовником-координатором визначено МОЗ України.

Після прийняття Програми наказом МОЗ України, погодженим з визначеними постановою виконавцями, затверджено План заходів з реалізації її вимог. Після прийняття Програми проведені значні обсяги робіт, які не потребують додаткового фінансування: планування науково-дослідних робіт, складання календарних планів реалізації конкретних пунктів, проведення потрібного обсягу вибіркових статистичних обстежень елементів структури ЄС ЕМД, розробку переліків та концептуального напрямку проектів правових, нормативних та директивних документів, маркетинговий пошук оптимальних рішень матеріально-технічного характеру тощо. З Державного бюджету в 2007 р. на централізовану закупівлю медобладнання для закладів ЄС ЕМД було витрачено 22 млн. грн. За результатами комплексного аналізу проблеми очевидно, що фундаментальне матеріально-технічне та кадрове покращення, яке потребує реформа ЕМД, необхідно починати з сільської місцевості.

Станом на 01.01.2010р. в Україні існувало 940 підрозділів служби швидкої медичної допомоги (Е(Ш)МД), яка є основною у наданні ЕМД. Ці підрозділи нічим між собою не поєднані. Також працює Державна служба медицини катастроф (положення про неї затверджено Постановою Кабінету Міністрів України № 827 ще у 2001 р.), яка виконує функції аналогічні служби Е(Ш)МД, тільки в умовах НС. Окрім двох вже зазначених служб, існує служба санітарної авіації, в основі роботи якої - принцип переміщення за допомогою санітарного транспорту хворого або медичного працівника для надання медичної допомоги [120]. У Європі давно існує єдина система ЕМД. Вона у більшості країн ЄС має чітку вертикаль влади і фінансування з державного бюджету, або зі страхових і місцевих фондів [24, 142, 153].

За статистичними даними ВООЗ, якщо швидка приїжджає протягом 5 хв. з моменту виклику, то можливість зберегти життя постраждалого сягає 80%, а протягом 15 хв. і більше - лише 5%. Наприклад, при гострому інфаркті швидко зняти виражений больовий шок можуть тільки медпрацівники. А скільки громадян помирають унаслідок травм при ДТП іще до отримання медичної допомоги, коли не зупинено кровотечу, не зроблено правильної мобілізації пошкодженої ділянки чи накладення швів. Наявні в Україні середні показники смертності від впливу зовнішніх причин становлять 130-135 осіб на 100 тис. населення, що в 3-5 разів вище, ніж у розвинених європейських країнах. При цьому в нашій державі близько 24% постраждалих помирають у лікарнях, а 76% - поза їх межами (на місці настання невідкладного медичного стану чи на шляху до лікарні) [65-67, 103].

Ст. 4 Закону України «Про екстрену медичну допомогу» [50] передбачається створення єдиної Системи екстреної медичної допомоги. В рамках цієї системи служби Е(Ш)МД не підпорядковуватимуться існуючим центрам екстреної медичної допомоги та медицини катастроф. Єдине, що мають спільного нині існуючі і майбутні центри - це їхня назва, функції у них абсолютно різні [124, 156]. Центри утворюються шляхом реорганізації всіх існуючих підрозділів служб Е(Ш)МД, медицини катастроф і санітарної авіації, їхнього об'єднання зі створенням єдиної потужної оперативно-диспетчерської служби [114].

Вся інформація з території повинна надходити в один центр, а не в декілька, як раніше. Єдина диспетчерська служба, оснащена сучасною технікою, контролюватиме пересування бригад, їхнє місцеперебування для оперативного забезпечення і чіткого контролю вчасного приїзду "швидкої" [147-150]. Головною метою законодавчого акта [50] є створення єдиної вертикалі центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф у кожному регіоні (така модель існує в США, Канаді, Австрії, Італії, Франції, Німеччині, Польщі та інших країнах).

Єдиною службою, яка функціонально готова взяти на себе організацію і управління Системою на території областей є Е(Ш)МД [104, 120]. Формування центрів передбачається саме на базі станцій "швидкої" обласного центру - на них буде покладено обов'язок розбудови системи на території області та подальші функцій з управління та забезпечення її щоденної діяльності. Разом з тим до функції Е(Ш)МД не належить питання щодо накопичення резервів ліків на випадок НС. В свою чергу у складі центрів медицини катастроф є навчальні підрозділи, що дозволяють медичним працівникам постійно підвищувати кваліфікацію, оперативне чергування, яке є частиною державної інформаційної системи.

Центр забезпечуватиме: прийняття й обробку викликів; координацію дій бригад Е(Ш)МД та закладів охорони здоров'я з надання ЕМД; надання виїзної консультативної медичної допомоги; розрахунок необхідної кількості та планування місцезнаходження пунктів постійного і тимчасового базування бригад Е(Ш)МД для своєчасного надання населенню ЕМД тощо.

В 2012 р. був прийнятий Закон України «Про екстрену медичну допомогу», який в ст. 16 п. 8 та п. 9 (непрямо) ліквідує центральний рівень ДСМК та поняття ДСМК взагалі, замінюючи їх поняттями «Служб медицини катастроф територіальних центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» і вносив ці новації відповідно в правках до Законів України "Про аварійно-рятувальні служби" та "Про захист населення і територій від надзвичайних ситуацій технічного та природного характеру".

Верховною Радою у жовтні 2012р. був прийнятий Кодекс цивільного захисту України, ст. 22 та ст. 36 якого підтверджують припинення існування поняття ДСМК у правовому просторі України, вводять поняття служб медицини катастроф, при чому у ст. 22 Кодексу йде мова про «служби медицини катастроф, які діють у складі центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф системи екстреної медичної допомоги, що створюються органами влади АР Крим, областей, міст Києва та Севастополя», а у ст. 36 про «службу медицини катастроф, керівництво якою здійснює центральний орган виконавчої влади, який забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров'я (тобто МОЗ України)», а саме служба, яка відповідна центральному рівню ДСМК. Нажаль, офіційна концепція таких змін в правовому полі існування медицини катастроф та їх причин фахівцями з медицини катастроф та науковою спільнотою широко не обговорювалась.

На початок 2012 р. в Україні функціонували всі 27 центрів ЕМД та МК, з них відповідно до вимог «Положення про Державну службу медицини катастроф» 20 центрів мали статус юридичної особи, а в 7-и центрах (Волинська, Луганська, Полтавська, Черкаська, Чернігівська та Чернівецька області та м. Севастополь) функції центрів були покладені на відділення виїзної екстреної та планово-консультативної медичної допомоги обласних лікарень. Основними функціями центрів стали: організація ліквідації медико-санітарних наслідків техногенних та природних НС, забезпечення екстреної консультативної допомоги стаціонарам адміністративної території, підготовка з невідкладної медичної допомоги персоналу ДСМК та інших учасників ліквідації наслідків НС, що не мають медичної освіти, виконання функцій територіальних вузлів функціональної підсистеми МОЗ України в межах Урядової інформаційно-аналітичної системи з питань НС.

До недоліків сукупності розглянутих вище правових актів, що створювали правові основи розбудови та функціонування ДСМК в дореформений період слід віднести такі:

- непогодженість в використанні термінології в різних правових актах. Наприклад, в Законі Україні “Основи законодавства України про охорону здоров'я” та Кодексі цивільного захисту. Використовувались відповідно терміни «екстремальні ситуації» та «надзвичайні ситуації». Разом з тим, терміни неадекватні: екстремальні ситуації, враховуючи якісно дії тих же факторів, що і НС, не враховують передбачені правовими актами кількісні показники заподіяних даними ситуаціями наслідків: значення санітарних втрат, нанесеного економічного ефекту тощо;

- у Законі України “Основи законодавства України про охорону здоров'я” взагалі не згадувалось поняття «Державна служба медицини катастроф», яке визначалось в Постанові Кабінету Міністрів України від 11.07.2001р. № 827. В цьому Законі термін Державна служба медицини катастроф не вживається зовсім, а надання «медичної допомоги потерпілим в екстремальних ситуаціях покладається на спеціалізовані бригади постійної готовності служби екстреної медичної допомоги». Не вживаються також поняття мобільні формування, інші види медичних закладів і формувань.

Крім того вагомими були наступні недоліки: в правовому та нормативному забезпеченні організації медичного захисту населення при НС особливого періоду (воєнного часу); в організації підготовки, атестування, сертифікації формувань ДСМК та їх особового складу, веденню їх реєстру, що вплинуло на їх соціальний захист та відсутність юридичних підстав для накопичення і використання необхідних запасів медичного обладнання та ліків на певний період автономної роботи медичних формувань ДСМК в відриві від своїх закладів.

Слід звернути увагу, що в Законі України «Про екстрену медичну допомогу» щодо питань медицини катастроф були зафіксовані радикальні зміни. Так, в Прикінцевих положеннях (ст. 16 п. 8 та п. 9) фактично (опосередковано) ліквідуються поняття ДСМК взагалі та центрального рівня ДСМК зокрема, і вводяться відповідно в правках до Кодексу цивільного захисту «служби медицини катастроф, які діють у складі центра екстреної медичної допомоги та медицини катастроф». До речі в «Типових положеннях про центр ЕМД та МК», затверджених Постановою Кабінету Міністрів України від 21.11.2012 р. № 1116 у складі центру ці служби не фігурують, і взагалі «Структуру центру та штатний розклад затверджує його керівник за погодженням з МОЗ АР Крим, структурним підрозділом з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій».

З ліквідацією понять ДСМК та його центрального рівня (в правовому просторі Закону України «Про екстрену медичну допомогу») залишились відкритими питання про легітимність існування і подальші функції закладів і формувань центрального рівня ДСМК, в т.ч. головного мобільного медичного формування ДСМК - мобільного госпіталю ДСНС і головного закладу цього рівня - УНПЦ ЕМД та МК. Це спонукало розробити і подати чинним порядком до МОЗ України проект Постанови Кабінету Міністрів України, яким вважаються такими, що втратили чинність Постанови Кабінету Міністрів України від 14.04.1997 р. № 343 "Про утворення державної служби медицини катастроф" та від 11.07.2001 р. № 827 «Про затвердження Положення про Державну службу медицини катастроф». Державний заклад «УНПЦ ЕМД та МК» позбавляється постановою функції головного науково-практичного закладу ДСМК, та реорганізується в науково-дослідну установу проблем ЕМД та МК підпорядкування МОЗ України. Разом ДСМК, як державна служба - є підсистемою Єдиної державної системи цивільного захисту та розбудована на центральному та регіональному рівнях. Централізація структури зумовлена тим, що небезпеки для держави від НС державного рівня вимагають негайного централізованого управління всіма силами цивільного захисту, включаючи медичний, і можливостей зосередити більші сили, ніж здатна негайно мобілізувати будь-яка регіональна служба.

Протягом 2012р. проведено фахівцями УНПЦ ЕМД та МК дослідження готовності до надання ЕМД постраждалим у НС територіальних центрів ЕМД та МК у межах виконання НДР, які були створені тільки як головні заклади ДСМК територіального рівня, в основному на базі відділень обласних лікарень, третина яких на сьогодення так і не стала юридичною особою. Центри надали допомогу в цілому по країні не більше ніж у 1,5 тис. викликів до постраждалих у НС, забезпечували організацію консультування хворих в лікарнях області та виконували функції територіальних вузлів Урядової інформаційно-аналітичної системи з НС. Даний показник свідчить, що центри не зовсім готові додатково до обслуговування щорічно ще більше 13 млн. викликів бригад ЕМД та за рівнем підготовки керівників якісно виконувати функції головних органів системи ЕМД адміністративної території [150].

Висновки до Розділу 1

Ґрунтуючись на ретроспективному аналізі нормативно-правової бази та досвіді функціонування ДСМК зазначимо, що служба має достатнє нормативно-правове забезпечення для створення адекватної організаційної структури та ефективного функціонування на державному рівні, але на сьогоднішній день відсутній комплексних підхід щодо створення уніфікованої територіальної структури ДСМК на територіальному рівні за умови входження служби до територіальної ЄДСЦЗ, а саме: відсутність нормативної та законодавчої регламентації діяльності структурних підрозділів та формувань служб медицини катастроф, особливо на регіональному (територіальному) рівні; недостатня невизначеність функціонального та адміністративного підпорядкування мобільних медичних формувань регіонального (територіального) рівня; невизначеність ефективної організаційної структури територіальної ланки служб медицини катастроф; потребує розробки положення про територіальну ланку служби медицини катастроф при подоланні медико-санітарних наслідків НС воєнного та соціального характеру як складової системи ЕМД при розробці концепції єдиного медичного простору.

Визначено, що ДСМК України за суттю властивостей нормативно-правового забезпечення має в організаційному та функціональному аспектах дуалістичний характер - як компоненти ЄДСЦЗ, та, водночас, як складова частина Єдиної системи надання ЕМД населенню України, що обумовлює необхідність визначення принципів її структуризації та функціонування, зокрема на регіональному рівні.

Доведено, що у зв'язку із змінами у нормативному забезпеченні функціонування ТЦ ЕМД та МК і покладанням на них нових функцій головних структур в єдиній системі надання ЕМД населенню України відбувається низка трансформацій вимог до діяльності центрів і формування нової нормативно-правової бази діяльності ДСМК як складової служби ЕМД. Зважаючи на це потребуватимуть нормативного визначення питання логістичного забезпечення функціонування територіальної ланки ДСМК як складової системи ЕМД та відповідно як складової функціональної підсистеми медичного захисту на випадок НС. Лишається відкритим питання подальшого функціонування навчально-тренувальних підрозділів у складі ТЦ ЕМД та МК у зв'язку з вимогами чинного законодавства у сфері освіти та підвищення кваліфікації щодо впорядкування надання освітніх послуг на платній основі та навчання населення.

В умовах євроатлантичної інтеграції України до світових систем безпеки та значної участі формувань ДСМК України в гуманітарних операціях цінним є вивчення закордонного досвіду організації та управління системами медичного захисту провідних країн - США та Франції. Позитивним досвідом, на нашу думку, є створення потужного кадрового потенціалу медичних формувань, тісний зв'язок аварійно-рятувальних служб різних міністерств і відомств, а також виділення окремої наукової дисципліни “Медицина катастроф”. Для надання медичної допомоги постраждалим внаслідок НС у Франції залучаються всі необхідні сили і засоби системи охорони здоровя незалежно від відомчого підпорядкування та форм власності. Система подолання медико-санітарних наслідків НС у Франції є досить чіткою, структурованою та ефективною. Основні компоненти системи подолання медико-санітарних наслідків НС є структурованими з завданнями та співпадають з відповідними компонентами системи медицини катастроф України.

РОЗДІЛ 2. ПРОГРАМНО-МЕТОДОЛОГІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Загальні положення

Науково-теоретичне обґрунтування базових принципів оптимізації функціонування ДСМК України для надання ЕМД постраждалим внаслідок НС природного і техногенного характеру та розробки нових управлінських рішень у процесі організації ліквідації медико-санітарних наслідків НС на території великого промислового регіону є важливим завданням системи охорони здоров'я.

Закон України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» передбачав «реалізацію у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві пілотного проекту щодо реформування системи охорони здоров'я, впровадження та відпрацювання нових організаційно-правових та фінансово-економічних механізмів проведення протягом 2011-2014 років структурно-організаційної та функціональної перебудови системи медичного обслуговування у пілотних регіонах», а також те, що «Результати моніторингу реформування системи охорони здоров'я використовуються виключно для прийняття рішень щодо подальшого розвитку системи медичного обслуговування населення та реформування системи охорони здоров'я в Україні». Тобто за зрозумілою логікою досвід впровадження перевірених новацій в пілотних регіонах може бути впроваджений в практику інших регіонів тільки після успішного завершення експерименту. Разом з тим Закон України «Про екстрену медичну допомогу» та Кодекс Цивільного захисту набирають чинності відповідно з 01.01.2013р. та 01.07.2013р., тобто не після, а паралельно експерименту. Введенню в дію Закону України «Про екстрену медичну допомогу» передували прийняті Кабінетом Міністрів України 21.12.2012р. постанови №№ 1114 - 1121, що затверджували типове положення про бригаду НМД (Е(Ш)МД), порядок підготовки та підвищення кваліфікації осіб, які зобов'язані надавати домедичну допомогу, типове положення про Центр ЕМД та МК, типове положення про станцію ЕМД (Е(Ш)МД), порядок інформування бригад ЕМД (Е(Ш)МД), про виклик ЕМД та їх направлення на місце події, про норматив прибуття бригад ЕМД (Е(Ш)МД) на місце події, критерії розподілу звернень залежно від стану пацієнта на екстрені та не екстрені, щодо соціальних пільг та гарантій медичних працівників системи ЕМД, залучених до ліквідації медико-санітарних наслідків НС тощо.

Для обґрунтування організаційних принципів функціонування територіальної ланки ДСМК України на прикладі великого промислового регіону необхідні розробки методологічної схеми дослідження, складеної з використанням системного підходу (рис. 2.1), що сприяло послідовному розв'язанню цілої низки специфічних завдань, визначенню конкретного предмета й об'єкта дослідження, а також його етапності. Все це забезпечує можливість отримання достатньо повної та достовірної інформації щодо кожного з поставлених завдань.

2.2 Формування бази даних та принципи формування моделі дослідження

Виходячи з мети, предметом дослідження є організаційні принципи функціонування територіальної ланки ДСМК України в умовах промислового регіону. В якості об'єкта дисертаційного дослідження обрано територіальну ланку ДСМК України великого промислового регіону. Генеральна сукупність явища надання ЕМД хворим і постраждалим на території України: 13,0 млн. звернень на рік, у середньому 134 НС природного і техногенного характеру на рік, 1500 постраждалих у НС, територія 603628 кв. км, населення 45,5 млн. осіб, з яких у промислових регіонах проживає 37,2%.

У якості моделі натурного типу нами було обрано Дніпропетровську обл. України, яка за своїми властивостями повністю відповідає вимогам для проведення дослідження, як методологічної та методичної основи формування моделі натурного типу, а саме, область є достатньо типовою для промислового регіону України, її населення складає 3310,6 тис. осіб, з яких чисельність міського населення складає 2760,8 тис. осіб (83,3%), сільського населення - 549,75 тис. осіб (16,7%); жінок 1784,4 тис. осіб (53,9%), чоловіків 1526,2 тис. осіб (46,1%), дітей до 17 років 578,4 тис. осіб (15,87%), працездатного населення 69,47% від загальної кількості населення.

Зважаючи на характер та мету даного дисертаційного дослідження вважаємо за доцільне використати модель натурного типу відповідно до закону великих чисел. Виконання вимог зазначеного закону потребує виконання двох вимог: по-перше, масив дослідження моделі повинен бути достатнім для проведення повноцінного експерименту та отримання вірогідних результатів; по-друге - характеристики масиву дослідження повинні бути достатньо типовими для генеральної сукупності.

Виконання першого критерію забезпечено власне обсягами масиву дослідження: населення складає Дніпропетровської обл. складає 3307,8 тис. осіб (7,3% населення України), територія області становить 31,9 тис. км² (5,3% від загальної площі території України). Довжина маршрутів складає з півдня на північ 130 км, зі сходу на захід 300 км відповідно. На території області розміщено 214 потенційно небезпечних промислових об'єктів.

Виконання другого критерію забезпечується наступними обставинами: географічні умови Дніпропетровської обл. достатньо типові для промислових регіонів України. Дніпропетровська обл. розташована у переважно рівнинній місцевості, має розвинену інфраструктуру шляхів сполучення: 9144 км шосейних доріг, 3250 км залізниці, два діючих аеропорти (мм. Дніпропетровськ та Кривий Ріг), значну кількість промислових об'єктів, з яких 24 галузевоутворючі, так як Південний та Криворізький гірничо-збагачувальні комбінати, Криворіжсталь, Південмаш. Питома вага міського населення складає 78,56%.

52

Размещено на http://www.allbest.ru

52

Рис. 2.1. Методологічна схема дослідження.

Станом на 31.12.2013 р. мережа медичних закладів області мала у своєму складі 116 лікарняних заклади, 13 спеціалізованих диспансерів, 53 центри ПМСД до складу яких входять 399 АЗПСМ та 420 ФАП. Надання ЕМД забезпечувалось бригадами Е(Ш)МД, які були об'єднані у 51 станцію Е(Ш)МД, з них самостійних - 4, у складі лікувально-профілактичних закладів 47 відділень Е(Ш)МД. Загальний обсяг генеральної сукупності явища для проведення даного наукового дослідження вважаємо за доцільне використати метод моделювання.

Як видно з рисунку 2.1, дослідження проводилося в п'ять основних етапів. Така багаторівнева структуризація його завдань забезпечувала системність, оскільки результати, отримані на кожному попередньому етапі, ставали логічною основою не тільки для наступних етапів, а й для узагальнення отриманих результатів і наукового обґрунтування досягнення мети дослідження

На першому етапі основна увага була зосереджена на виборі напрямку дослідження, визначенні його мети, завдань, об'єкта, предмета, гіпотези, концептуальної основи та основних методів дослідження.

Другий етап присвячений аналізу вітчизняних та зарубіжних джерел наукової та спеціальної інформації з проблем функціонування аналогічних служб медицини катастроф та організації надання ЕМД постраждалим внаслідок НС природного і техногенного характеру.

Одним із головних завдань стало дослідження цього процесу в Україні та Дніпропетровській обл., що надало можливість визначити основні напрямки його розвитку, а також вивчення нормативно-правової бази організації надання ЕМД постраждалим внаслідок НС природного і техногенного характеру на прикладі великого промислового регіону. Також було проведено аналіз нормативно-правової бази та регламентації створення і функціонування ДСМК України, насамперед її територіальної ланки, причому даний аналіз було проведено в історичному аспекті. При цьому застосування організаційно-управлінських технологій при наданні ЕМД постраждалим внаслідок НС природного і техногенного характеру вивчалося у Дніпропетровській обл. на основі організаційно-штатної структури Дніпропетровської міської станції Е(Ш)МД та Обласного (територіального) центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф (ОТЦЕМ та МК), нормативних актів МОЗ України, Головного управління охорони здоров'я Дніпропетровської обл., матеріалів звітів про стан подолання медико-санітарних наслідків НС природного і техногенного характеру, що сталися на території Дніпропетровської обл., та нормативно-правової бази охорони здоров'я. Всього опрацьовано понад 120 одиниць документації.

Були детально опрацьовані питання організації даного процесу, що опубліковані в зарубіжній літературі, проаналізовано зарубіжний досвід функціонування аналогічних служб медицини катастроф та застосування методів управління (4 країни), їх особливості та можливості адаптації придатних з них до умов України. Виконання завдання дослідження щодо обґрунтування виникнення медико-санітарних наслідків НС природного і техногенного характеру в умовах великого промислового регіону здійснювалось за допомогою аналізу сучасних літературних джерел.

Вирішення завдання другого етапу дослідження, стосовно аналізу удосконалення організаційних засад надання ЕМД постраждалим внаслідок НС в умовах великого промислового регіону вивчалось з використанням системного підходу.

Отримані при цьому результати стали підставою для висунення гіпотези щодо необхідності реформування територіальної ланки ДСМК України, розробки уніфікованих алгоритмів організації надання ЕМД постраждалим внаслідок НС та організації медичної евакуації постраждалим автомобільним санітарним транспортом для подальшого лікування на основі сучасних принципів удосконалення якості дій. Результати першого та другого етапів дослідження використані в першому і третьому розділах дисертації.

Метою третього етапу дослідження стали аналіз нормативно-правових засад функціонування територіальної ланки державної служби медицини катастроф України та визначення особливостей надання ЕМД постраждалим внаслідок НС у масштабах великого промислового регіону.

Його досягнення вимагало розв'язання двох додаткових завдань: функціонально-структурного аналізу наявних методів управління, що використовуються в охороні здоров'я, та встановлення організаційно-правових і технічних передумов їх функціонального об'єднання.

Вирішення завдання щодо науково-теоретичного обґрунтування процесу моделювання організації медичної евакуації як органічної складової процесу надання медичної допомоги постраждалим внаслідок НС природного і техногенного характеру, що стосуються охорони здоров'я, та включення цих функцій до організаційної системи служби медицини катастроф були реалізовані при здійсненні третього етапу. Результати третього етапу дослідження використані в третьому, 4 та 5 розділах дисертації.

Згідно з програмою дослідження, що є його особливістю, передбачалось не тільки вивчення функціонування територіальної ланки ДСМК України на прикладі роботи ОТЦЕМ та МК Дніпропетровської обл. визначено та охарактеризовано основні особливості принципів функціонування територіальної ланки ДСМК України великого промислового регіону.

Науково обґрунтовані теоретико-методологічні засади діяльності ТЦЕМД та МК як ключової ланки організації та управління процесом подолання медико-санітарних наслідків НС природного і техногенного характеру визначеної адміністративної території, але й обґрунтування адекватності розроблених організаційних моделей та алгоритму розрахунку транспортних засобів для проведення медичної евакуації постраждалих внаслідок НС в межах адміністративної території,, що виконано на четвертому етапі дослідження і використано в шостому та восьмому розділах дисертації.

На заключному п'ятому етапі, здійснено узагальнення отриманих результатів і наукове обґрунтування досягнення мети дослідження щодо наукового обґрунтування організації надання ЕМД постраждалим внаслідок НС на прикладі великого промислового регіону та для подальшого вдосконалення використання та уніфікації процедур залучення санітарних транспортних засобів для евакуації постраждалих було розроблено алгоритм розрахунку транспортних засобів для проведення медичної евакуації постраждалих внаслідок НС у межах адміністративної території., що використано в сьомому та дев'ятому розділах дисертації.

Ґрунтуючись на тому, що предметом і об'єктом дослідження є складні соціальні системи, методологічною основою наукової роботи стали системний підхід та системний аналіз, які надали можливість з'ясувати й відокремити суть, складові, стан і тенденції розвитку територіальної ланки ДСМК великого промислового регіону та здійснити науково-теоретичне обґрунтування базових принципів її оптимізації.

2.3 Комплексний аналіз показників діяльності системи екстреної медичної допомоги

В Україні ЕМД є самостійним видом медичної допомоги, однак, діюча сьогодні система надання ЕМД, котре базується на традиціях повного бюджетного фінансування і передбачає участь лікаря або фельдшера на догоспітальному етапі надання ЕМД хворим і постраждалим, в реальних умовах ринкової економіки опинилась в скрутному стані і перестає ефективно функціонувати, не в повній мірі задовольняє всезростаючим потребам в ній ні по якості, ні по строкам надання, особливо у випадках виникнення НС. Вищенаведене обумовлено необхідністю повної реорганізації системи надання ЕМД.

У Законі України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров'я щодо удосконалення надання медичної допомоги» у ст. 35 вперше дав визначення ЕМД, а саме зазначено, що «екстрена медична допомога - медична допомога, що передбачає здійснення ряду організаційних, діагностичних та лікувальних заходів з надання своєчасної медичної допомоги пацієнтам та постраждалим особам, які перебувають у невідкладному стані».

У ст. 1 закону України «Про екстрену медичну допомогу» дано більш ґрунтовне визначення ЕМД, а саме «екстрена медична допомога - медична допомога, яка полягає у здійсненні працівниками системи екстреної медичної допомоги відповідно до цього Закону невідкладних організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на врятування і збереження життя людини у невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров'я».

Фактично даним законодавчим актом на ТЦЕМД та МК покладається організація та керівництво системою ЕМД на адміністративній території, причому не втрачає чинності постанова Кабінету Міністрів України від 11.07.2001 р. № 827, яка визначає центр як територіальну структуру ДСМК України. Зважаючи на вищевикладене, ми вважаємо за доцільне не розглядати надання ЕМД на території моделі дослідження в період до проведення перетворюючого експерименту.

Аналіз фактичного рівня витрат на охорону здоров'я з державного бюджету показує, що він забезпечує потребу в поточних витратах на охорону здоров'я населення не більше ніж на 30% [104] і значно відстає від інших країн, що зумовлює зниження об'ємів медичної допомоги та інвестицій у робочий потенціал галузі. Для попереднього вивчення характеристик процесу надання ЕМД постраждалим за результатами роботи КЗ «ОЦЕМД та МК» Дніпропетровської обл. нами було проведено моделювання процесу організації надання ЕМД.

В якості базової гіпотези даного дисертаційного дослідження нами було використано ідеї, розроблені В.А. Піщиковим [105, 106] щодо забезпечення та безперервної підтримки додержання змісту, обсягу і якості ШМД на прикладі міста з населенням від 100 до 500 тис. мешканців.

Для планування роботи ТЦЕМД та МК нами було використано підхід, запропонований дослідниками [73], аналогічний плануванню роботи стаціонарів і поліклінік, що виходив з кількості необхідних виїздів бригад Е(Ш)МД з розрахунку на 1 тис. населення (тобто нормативу потреб населення в ЕМД) та кількості виїздів, що може виконати 1 бригада Е(Ш)МД протягом доби (норматив навантаження):

Б = (2.1)

Де a - кількість населення у тис.;

b - кількість звернень на 1 тис. населення;

c - середньодобова кількість викликів, що обслуговує 1 бригада Е(Ш)МД.

Для опису процесу обслуговування викликів бригад Е(Ш)МД найбільш придатною є теорія масового обслуговування, яка дозволяє дослідити пролонгований у часі процес поступлення викликів від населення та реагування на них бригад Е(Ш)МД.

Для вирішення поставленого завдання ми скористалися адаптованою методикою В.Ф. Тараскина [146], що ґрунтується на засадах теорії масового обслуговування. Для вирішення даного завдання вдалим є випадок системи масового обслуговування з необмеженою чергою. Згідно цієї методики визначення необхідної кількості бригад Е(Ш)МД на підставі використання систем масового обслуговування з необмеженим доступом [56, 145] з урахуванням інтенсивності навантаження бригад Е(Ш)МД, а саме p=/, проводиться за формулою:

Н = np + k (2.2)

Позначимо: Н - розрахункова кількість бригад визначеного профілю; - інтенсивність потоку виїздів бригад Е(Ш)МД за одиницю часу, n - кількість пунктів базування бригад Е(Ш)МД; t_обс - середній час обслуговування бригадою Е(Ш)МД виклику, тобто можна вважати у нашому випадку, що = t_обс. З урахуванням даного рівняння, вважаємо, що - інтенсивність потоку викликів бригад Е(Ш)МД за одиницю часу та k - поправочний коефіцієнт, який визначається заданою величиною відмови негайного обслуговування частин викликів (Р) з рівняння 1 - f(k)=Р, де f(k) - функція стандартизованого нормального розподілу.

Для визначення потреб у бригадах Е(Ш)МД рекомендовано задавати вірогідність відмови в екстреному обслуговуванні р=0,04 (k=1,8), для бригад з перевезення хворих р=0,16 (k=1).

У табл. 2.1. наведені поправочні коефіцієнти.

Таблиця 2.1.

Поправочні коефіцієнти для розрахунку кількості бригад Е(Ш)МД

Для вирішення завдання визначення потреби в окремі проміжки часу скористаємось наступною формулою:

Х = *b (2.3)

де х - необхідна кількість бригад;

a - середня кількість викликів за проміжок часу;

b - середній час (хв.), витрачений середньо статистичною бригадою для обслуговування 1 виклику за проміжок часу;

c - кількість годин за досліджуваний проміжок часу.

Інтенсивність використання бригад Е(Ш)МД можна обрахувати за методикою [18], згідно якої:

і = (2.4)

де і - коефіцієнт використання бригад;

Q - кількість викликів за рік;

- інтенсивність потоку виїздів бригад Е(Ш)МД за одиницю часу;

2 - коефіцієнт, що визначає час на виконання виїзним персоналом організаційних функцій (у годинах на добу);

n - кількість бригад, що використовуються.

Кількість виїзних бригад обчислюється за наступною формулою:

k = (2.5)

Максимальний час очікування початку обслуговування виклику обраховується за формулою:

t_очік = (2.6)

де л - інтенсивність потоку викликів за проміжок часу.

При виникненні великих санітарних втрат поза межами осередку НС створюються місця збору постраждалих і хворих, де їм надається медична допомога до евакуації та забезпечується тимчасове їх перебування до виведення із нетранспортабельного стану. Створення місць збору полегшує проведення медичного сортування та визначення черговості транспортування. На пунктах збору працюють бригади Е(Ш)МД, спеціалізовані бригади постійної готовності першої черги та медичні працівники, які направлені для надання ЕМД, а також особовий склад об'єктових медичних формувань.

При значних аваріях та катастрофах виникає невідповідність потреби в санітарному транспорті можливостям забезпечення ним в достатньої кількості, у зв'язку з чим тому використовується транспорт загального призначення (пристосований транспорт), а також будь-який транспорт, зупинений та спрямований до осередку ураження працівниками державної автоінспекції (ДАІ). При розрахунках необхідності в транспортних засобах припускається, що середня швидкість їх пересування не повинна перевищувати 30-40 км/год. навіть хорошими шляхами. За добу санітарний автомобіль може з урахуванням завантаження і розвантаження, санітарної обробки пройти шлях від 200 до 300 км. Для транспорту загального призначення повторні рейси не враховуються, а ведеться тільки врахування машино-рейсів.