Медико-соціальне обґрунтування технології організації функціонування територіальної ланки Державної служби медицини катастроф України в умовах промислового регіону

Висновки до Розділу 4

Виходячи із здійснення наукової оцінки та аналізу функціонування територіальної ланки ДСМК України розроблено низку науково обґрунтованих пропозицій і практичних рекомендацій щодо подальшого удосконалення діяльності ТЦЕМД та МК, а саме розробка нормативно-правового забезпечення створення і функціонування спеціалізованих бригад постійної готовності ІІ черги; внесення змін до штатного розкладу ТЦЕМД та МК щодо створення евакуаційно-транспортного підрозділу для підвищення ефективності процесу подолання медико-санітарних наслідків НС та щодо створення у складі інформаційно-аналітичного підрозділу оперативної групи для своєчасного реагування на виникнення НС та своєчасного подання інформації до територіальної ланки УІАС НС.

Підсумовуючи слід зазначити, що послідовне вирішення пріоритетної проблеми забезпечення своєчасності та адекватності надання ЕМД постраждалим внаслідок НС природного і техногенного характеру на території великого промислового регіону можливе шляхом оптимізації організаційної системи і процесів надання медичної допомоги на її різних етапах, а саме запровадження медичної евакуації постраждалих санітарним автотранспортом великої місткості. Для реалізації якої було проведено перетворюючий експеримент щодо організації надання ЕМД на території моделі, оптимізовано надання ЕМД населенню та системи медичного захисту населення від наслідків НС природного і техногенного характеру, створено ОЦЕМД та МК Дніпропетровської обл., напрацьовано нормативно-правову базу функціонування територіального рівня ДСМК великого промислового регіону, створено мобільні медичні формування у складі ОЦЕМД та МК, проведено атестацію персоналу мобільних медичних формувань.

В межах проведення пілотного проекту реформування системи охорони здоров'я Дніпропетровської обл. відбулося удосконалення нормативно-правової бази функціонування ОЦЕМД та МК у зв'язку з новими функціями, покладеними на нього нормами Закону України «Про екстрену медичну допомогу», проведено удосконалення матеріально-технічного забезпечення діяльності центру як головної структури служби ЕМД територіального рівня.

РОЗДІЛ 5. ПРИНЦИПИ МОДЕЛЮВАННЯ РОБОТИ ТЕРИТОРІАЛЬНОГО ЦЕНТРУ МЕДИЦИНИ КАТАСТРОФ НА ПРИКЛАДІ ВЕЛИКОГО ПРОМИСЛОВОГО РЕГІОНУ

На Дніпропетровщині буде продовжено пілотний проект з реформування медицини, який був розпочатий з 2011 року. В рамках медичної реформи передбачалися зміни у роботі первинної медицини, екстреної медицини, упровадження медичного страхування, скорочення кількості медичних установ і відкриття амбулаторій сімейної медицини. Проект реалізовується у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях і місті Києві. Метою реалізації у Дніпропетровській обл. пілотного проекту щодо реформування системи охорони здоров'я є впровадження та відпрацювання нових організаційно-правових та фінансово-економічних механізмів, що спрямовані на підвищення ефективності та доступності медичного обслуговування населення і є необхідними для розвитку системи охорони здоров'я України.

Реформування системи охорони здоров'я в пілотних регіонах проходить в два етапи. Перший передбачає прийняття органами місцевого самоврядування відповідних рішень та структурну перебудову системи охорони здоров'я з формуванням центрів первинної медико-соціальної допомоги та створення госпітальних округів.

Другий етап - прийняття органами місцевого самоврядування відповідних рішень щодо зміни господарсько-правового статусу бюджетних закладів охорони здоров'я на комунальні неприбуткові підприємства, їх реєстрація відповідно до чинного законодавства, проведення ліцензування та державної акредитації реорганізованих закладів охорони здоров'я, укладання договорів щодо виконання Програми державного замовлення в сфері охорони здоров'я.

Організація ЕМД у пілотних регіонах організаційно здійснюється шляхом створення у кожному регіоні центру ЕМД та МК з мережею його філіалів ЕМД та пунктів тимчасового або постійного базування виїзних бригад швидкої медичної допомоги або станцій, підстанцій швидкої медичної допомоги з розрахунку виконання нормативу прибуття бригад швидкої медичної допомоги до пацієнта у строк не більш як 20 хвилин у сільській місцевості та у місті не більше 10 хвилин.

5.1 Аналіз функціонування територіальної ланки Державної служби медицини катастроф

Для надання безкоштовної медичної допомоги постраждалим внаслідок НС техногенного і природного характеру громадянам, рятувальникам і особам, які беруть участь у подоланні наслідків НС техногенного і природного характеру, діє ДСМК України як особливий вид державних аварійно-рятувальних служб [31, 49]. Основним документом, що регламентує організаційні основи діяльності ДСМК є “Положення про Державну службу медицини катастроф”, затверджене Постановою Кабінету Міністрів України від 11.07.2001р. № 827 [119].

ДСМК України складається з медичних сил і засобів та лікувальних установ державного і територіального рівнів незалежно від виду діяльності і галузевої приналежності, визначених центральним органом виконавчої влади з питань охорони здоров`я за узгодженням зі спеціально уповноваженим центральним органом виконавчої влади, до компетенції якого віднесені питання захисту населення і території від НС техногенного і природного характеру, з питань оборони, з питань внутрішніх справ, з питань транспорту, Радою Міністрів АР Крим, обласними, Київською та Севастопольською

Принципами організаційної структури ДСМК України є: служба медицини катастроф є державною; органiзацiйна структура ДСМК передбачає два рівні управління: державний та територіальний.

Державний рівень управління включає спеціально визначені до цього рівня медичні сили і засоби закладів системи МОЗ України, інших міністерств і відомств та органів управління охорони здоров'я адміністративних територій, що призначені діяти у будь-якому районі України після виникнення НС природного, техногенного і соціального характеру, медико-санітарні наслідки якої не можуть бути подолані за допомогою медичних сил і засобів територіального рівня ДСМК даної адміністративної території.

Територіальний рівень управління охоплює медичні сили і засоби адміністративно-територіальних органів охорони здоров'я та сили і засоби розміщених на цій території медичних закладів інших міністерств і відомств, приватних чи громадських медичних закладів, що визначені для подолання медико-санітарні наслідки НС природного, техногенного і соціального характеру на даній території (АР Крим, області, міста центрального підпорядкування). Дана функція (медичний захист населення регіону) наразі має визначне значення та виходить на перше місце.

З метою уніфікації структури ДСМК на центральному і територіальному рівнях визначаються головні заклади Служби: на центральному рівні це УНПЦ ЕМД та МК, на територіальному - територіальні центри ЕМД та МК (ТЦЕМД та МК), які утворюються органами управління охорони здоров'я адміністративних територій. При розробці територіальних структур медичних сил ДСМК велике значення має прогноз потенційно можливих НС природного і техногенного характеру на відповідній адміністративній території.

ДСМК України має свої визначені сили і засоби, до складу яких входять спеціалізовані бригади постійної готовності першої та другої черги, а також медичний персонал стаціонарних ЛПЗ, включених до складу ДСМК відповідно до наказу МОЗ України від 20.11.1997 № 434. Медичні бригади постійної готовності ДСМК першої черги - це формування ДСМК, які призначені для надання ЕМД постраждалим на догоспітальному етапі при станах, що загрожують їх життю або здоров'ю постраждалих, та екстреної госпіталізації до лікувальних закладів. Ці бригади можуть бути позаштатними або штатними, входити до складу ДСМК центрального або територіального рівня.

До складу позаштатних медичних бригад постійної готовності першої черги територіального рівня включається визначена органами управління охорони здоров'я адміністративної території після затвердження територіальною координаційною комісією Служби частина бригад Е(Ш)МД системи охорони здоров'я адміністративної території та відомчих ЛПЗ.

Позаштатними (відносно штатної структури ТЦЕМД та МК) є медичні бригади постійної готовності першої черги територіального рівня є тому, що вони не входять до складу штатних бригад ДСМК, що визначені відповідними наказами із складу станцій Е(Ш)МД або відділень невідкладної допомоги центральних районних лікарень (ЦРЛ) або відомчих закладів охорони здоров'я. За повсякденних умов вони працюють як звичайні виїзні бригади Е(Ш)МД й надають ЕМД населенню визначеної території обслуговування чи контингенту обслуговування відомства. В даному організаційному принципі й полягає поєднання системи надання ЕМД та медицини катастроф, тобто за діяння постійно функціонуючих сил ЕМД у заходах з ліквідації медико-санітарних наслідків НС. Вони відрізняються від інших бригад Е(Ш)МД, не включених до складу ДСМК тим, що при виникненні НС територіального або державного рівня згідно з Планом медико-санітарного забезпечення населення в НС направляються для участі в ліквідації медико-санітарних наслідків НС. У функціональних обов'язках бригади містяться додаткові положення про умови роботи в лавах ДСМК, у т.ч. обов'язкова участь в ліквідації медико-санітарних наслідків НС, що сталися за межами території обслуговування цих бригад. Особовий склад цих бригад атестується згідно Положення про ДСМК, затвердженого Постановою Кабінету Міністрів України від 11.07.2001р. № 827 та відповідних нормативних документів і заносяться до Реєстру рятувальних служб. З кожним членом бригад укладається контракт щодо участі в роботі формування Служби.

У ЛПЗ, до яких приписані позаштатні бригади або на складах оперативного медичного майна медицини катастроф, накопичується необхідний недоторканний запас медикаментів і перев'язувальних засобів згідно табелів оснащення для автономної роботи кожної медичної бригади постійної готовності першої черги на термін до 3 діб, також особовий склад забезпечується засобами індивідуального захисту. Додаткове оснащення бригад згідно з табелями оснащення, оплата за контрактами та страхування особового складу має здійснюватись коштом місцевого бюджету за відповідними програмами.

На атестований і включений до Реєстру рятувальних служб особовий склад медичних бригад постійної готовності першої черги поширюються обов'язки та гарантуються права й соціальний захист рятувальника згідно з положеннями Кодексу цивільного захисту, що регламентують функціонування професійних аварійно-рятувальних служб.

Штатні медичні бригади постійної готовності ДСМК першої черги територіального рівня можуть створюватись ТЦ ЕМД та МК або відомчими ЛПЗ Служби, формуватися та забезпечуватися медичним майном на рівні не нижчому ніж відповідні бригади Е(Ш)МД згідно з наказом МОЗ України від 29.08.2008р. № 500 «Про заходи щодо удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні» [80]. За повсякденних умов ці бригади проходять теоретичну підготовку за спеціальними програмами і практичну підготовку при виконанні функцій бригад Е(Ш)МД після погодження з відповідними органами управління охороною здоров'я адміністративної території. Умови для формування таких бригад та атестування особового складу такі ж самі як у позаштатних, мають утримуватися бригади коштом закладів ДСМК.

Як правило, всі штатні та частково позаштатні бригади територіального рівня одночасно визначаються МОЗ України за погодженням з територіальними органами управління охороною здоров'я як медичні бригади ДСМК першої черги державного рівня. Саме у цьому практично реалізується принцип взаємодії державного і територіального рівнів управління, тобто на практиці забезпечується єдиний медичний простір під час ліквідації медико-санітарних наслідків НС.

Організація доставки всіх бригад територіального рівня до зони НС на своїй території та повернення до місця базування, організація їх розміщення, забезпечення та використання передбачається Планами медико-санітарного забезпечення населення в НС територіального рівня, а бригад, віднесених до складу ДСМК центрального рівня на території держави відповідним Планом державного рівня.

Загальна кількість медичних бригад постійної готовності ДСМК першої черги територіального рівня повинна розраховуватись виходячи з вимог самостійної ліквідації медико-санітарних наслідків НС територіального рівня відповідної адміністративної території. Максимальна кількість бригад Е(Ш)МД, визначених до складу ДСМК, обмежується фінансовими можливостями місцевого бюджету щодо витрат на їх утримання та необхідністю забезпечити обслуговування службою Е(Ш)МД населення адміністративної території за межами зони НС при зменшенні там кількості бригад Е(Ш)МД на число бригад, які спрямовуються до зони НС. Тому бажано, щоб кількість бригад Е(Ш)МД, виділених до ДСМК територіального рівня не перевищувало 20% від загальної кількості бригад Е(Ш)МД.

Звісно, що для міст Києва та Севастополя визначати бригади ДСМК першої черги територіального рівня із складу бригад Е(Ш)МД немає сенсу. Всі бригади Е(Ш)МД в містах знаходяться в єдиному оперативному підпорядкуванні при повсякденному режимі та за умов НС. Тому доцільно подбати про посилення можливостей бригад Е(Ш)МД за рахунок медичних бригад постійної готовності ДСМК першої черги, які створюються ЛПЗ. Щодо визначення бригад Е(Ш)МД цих міст до медичних бригад постійної готовності першої черги державного рівня, то їх кількість визначається згідно з Планом медико-санітарного забезпечення населення України в НС за нормативами, узгодженими Центральною Координаційною комісією ДСМК.

Якщо кількість постраждалих внаслідок НС техногенного або природного характеру є значною, можуть виникнути проблем з їх госпіталізацією до стаціонарних закладів охорони здоров'я, тоді згідно Планів медико-санітарного забезпечення в НС розгортаються додаткові ліжка в ЛПЗ, сукупність яких повинна забезпечити надання кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги всім постраждалим.

Враховуючи, те що забезпеченість закладів охорони здоров'я спеціалістами, рівень підготовки спеціалістів вузького профілю, рівень оснащення лікувальної бази сучасним діагностично-лікувальним обладнанням може суттєво різнитися, в Планах медико-санітарного забезпечення населення в НС передбачається направлення спеціалістів конкретних спеціальностей і спеціального медичного обладнання до ЛПЗ, які розгортають додатковий ліжкофонд або засоби змінюють профіль.

Для отримання своєчасної та повної інформації про загрозу виникнення і медико-санітарні наслідки НС, їх подолання, а також для оперативного проведення відповідних заходів у межах УІАС НС [39, 72] створюється функціональна інформаційно-аналітична підсистема МОЗ України, діяльність якої здійснюються органами управління охороною здоров'я по каналах ДСМК. Функції вузлів інформаційно-аналітичної системи покладаються відповідно на УНПЦ ЕМД та МК та ТЦЕМД та МК.

З метою інформаційно-аналітичного забезпечення процесів підготовки, прийняття та контролю виконання рішень з питань НС створено в масштабах держави УІАС НС, основним призначенням якої є забезпечення Президента України і Кабінету Міністрів України та інших органів виконавчої влади достовірною інформацією щодо екологічної безпеки, факторів ризику виникнення НС, а при виникненні НС - про її наслідки, хід робіт з ліквідації наслідків НС. Організаційна структура УІАС НС була створена у відповідності до структури усіх постійно діючих державних інформаційних систем, як це ст. 21 вищеназваного Закону України: “Захист населення й територій у разі виникнення НС техногенного та природного характеру забезпечується шляхом координації функціонування постійно діючих функціональних та територіальних підсистем єдиної державної системи. Функціональні підсистеми створюються центральними органами виконавчої влади для організації роботи, пов'язаної із запобіганням НС техногенного та природного характеру та захистом населення і територій у разі їх виникнення. Територіальні підсистеми створюються в АР Крим, областях, містах Києві та Севастополі для запобігання і подолання наслідків НС

Виходячи із вищевказаного до складу УІАС НС входять:

? центральний вузол інформаційно-аналітичної обробки інформації УІАС НС в Кабінеті Міністрів України (далі - центральний вузол УІАС НС), який об'єднує оперативно-чергову та інформаційно-аналітичну службу УІАС НС, технічні засоби телекомунікаційного центру і головну базу даних УІАС НС;

? резервний вузол інформаційно-аналітичної обробки інформації УІАС НС у ДСНС України (далі - резервний вузол УІАС НС), який об'єднує оперативно-чергову та інформаційно-аналітичну службу УІАС НС у МНС України, технічні засоби телекомунікаційного центру і резервну базу даних УІАС НС;

? територіальні підсистеми УІАС НС АР Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, що об'єднують відповідні оперативно-чергові та інформаційно-аналітичні служби УІАС НС, технічні засоби й бази даних;

? функціональні підсистеми УІАС НС, що об'єднують відповідні оперативно-чергові та інформаційно-аналітичні служби центральних органів виконавчої влади, їх технічні засоби й бази даних.

На цю систему також покладається: накопичення інформації у відповідних базах даних; забезпечення оперативного доступу до цих баз даних визначеному колу користувачів інформації; забезпечення сумісності інформації на основі використання єдиних принципів побудови баз даних, єдиної сертифікованої картографічної інформації, єдиних класифікаторів та стандартів; забезпечення проведення наукового прогнозування можливого виникнення НС та їх медико-санітарних наслідків; забезпечення інформаційної взаємодії та координації роботи органів виконавчої влади щодо запобігання виникненню НС та подолання їх наслідків.

Функціональна підсистема МОЗ України в межах УІАС НС створена згідно з наказом МОЗ України від 03.08.2000 р. № 189 “Про введення в дію Регламенту подання інформації в функціональній підсистемі МОЗ України в межах Урядової інформаційно-аналітичної системи з питань надзвичайних ситуацій ” та виконує дві головні функції як:

? підсистема УІАС НС забезпечує потреби Кабінету Міністрів України та інших органів виконавчої влади в терміновій та аналітичній професійній інформації щодо можливих медико-санітарних наслідків в разі виникнення НС, наявності реальних сил і засобів системи охорони здоров'я для їх попередження та подолання, а при виникненні НС про її реальні медико-санітарні наслідки та хід робіт із подолання медико-санітарних наслідків;

? система МОЗ України здійснює інформаційну взаємодію МОЗ України, МОЗ АР Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Київської і Севастопольської міських держадміністрацій та установ і закладів охорони здоров'я при виникненні або загрозі виникнення НС техногенного й природного характеру та подолання медико-санітарних наслідків.

На рис. 5.1. наведено схему передачі інформації про виникнення медико-санітарних наслідків НС природного і техногенного характеру у межах підсистеми охорони здоров'я УІАС НС.

Рис. 5.1. Схема передачі інформації про НС у межах підсистеми охорони здоров'я УІАС НС.

Функціональна підсистема МОЗ України в межах УІАС НС за суттю є інформаційно-аналітичною системою МОЗ України з питань НС, яка також виконує функції інформаційно-аналітичної системи ДСМК. Основний вузол функціональної підсистеми МОЗ України в межах УІАС НС розгорнутий на базі головного закладу ДСМК - УНПЦ ЕМД та МК.

Згідно зі схеми передачі інформації на територіальному рівні збір. Обробку, узагальнення та формування повідомлень про НС покладено га ТЦЕМД та МК, який є головним вузлом підсистеми охорони здоров'я на територіальному рівні.

Основні вузли МОЗ АР Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Київської і Севастопольської міських держадміністрацій розгорнуті на базі головних закладів ДСМК територіального рівня - ТЦЕМД та МК.

У роботі функціональної підсистеми МОЗ України в межах УІАС НС задіяний керівний та черговий склад усіх закладів охорони здоров'я, що знаходяться в зоні НС та приймають участь в наданні ЕМД постраждалим. Матеріально-технічне та організаційне забезпечення покладено на територіальні органи управління охороною здоров'я і місцеві бюджети.

Функціональна підсистема МОЗ України в межах УІАС НС практично розпочала діяти згідно із затвердженим Регламентом з жовтня 2000 р. У процесі роботи були виявлені чисельні недоліки щодо організації регламентованих потоків інформації, накопичення баз даних, аналітичної обробки інформації безпосередньо у вузлах УНІАС НС. Виникла необхідність ознайомити усіх, хто приймає безпосередню участь в роботі функціональної підсистеми МОЗ України в межах УІАС НС з: структурою функціональної підсистеми МОЗ України в межах УІАС НС; режимами інформаційної діяльності інформаційно-аналітичної системи МОЗ України з питань НС та порядком надання інформації; аналітичною роботою вузлів зв'язку інформаційно-аналітичної системи МОЗ України з питань НС; рекомендаціями щодо заповнення та подання форм Термінового повідомлення про надання медичної допомоги при НС (первинного), Термінового повідомлення про надання медичної допомоги при НС (уточненого або заключного), Звіту про надання медичної допомоги при НС; Журналу обліку НС.

Аналіз досвіду функціонування УІАС НС та її підсистеми «Охорона здоров'я» довів, що в цілому ефективність системи досягається за рахунок оперативності збору та аналізу інформації, однак, на жаль, її ефективність є недостатньою щодо прийняття та реалізації управлінських рішень, особливо на територіальному рівні.

Для ефективного реагування ДСМК та усіх закладів системи охорони здоров'я на виникнення НС необхідна своєчасна, безперервна, повна та достовірна інформація про медико-санітарні наслідки НС, стан системи охорони здоров'я в зоні НС, стан готовності сил і засобів ДСМК до адекватного щодо наслідків НС реагування.

Без достатньої інформації неможливе прийняття управлінського рішення керівництвом ДСМК щодо розгортання мобільних формувань, направлення до зони НС необхідних медичних сил і засобів, неможливо здійснювати координацію координувати їх зусилля.

Для інформаційно-аналітичного забезпечення процесів підготовки, прийняття та контролю виконання рішень з питань попередження виникнення та подолання медико-санітарних наслідків НС силами і засобами ДСМК за умов НС МОЗ України повинне мати свою функціональну інформаційно-аналітичну систему.

Враховуючи складний стан держави і фінансові труднощі щодо розбудови такої окремої системи було прийнято рішення про покладення основних функцій цієї системи на інформаційно-аналітичну функціональну підсистему МОЗ України в межах УІАС НС, утворення якої централізовано здійснюється під контролем Кабінету Міністрів України з 1999 р.

Таким чином, як зазначалося вище, функціональна підсистема МОЗ України в межах УНІАС НС таким чином стала інформаційно-аналітичною системою МОЗ України з питань НС і також виконує функції інформаційно-аналітичної системи ДСМК, де передбачено чотири рівня вузлів інформаційно-аналітичної системи.

Перший рівень (рівень МОЗ України) включає один основний вузол. Згідно наказу МОЗ України від 03.08.2000 р. № 189 основний вузол функціональної підсистеми МОЗ України в межах УНІАС НС (далі вузол МОЗ України), розгорнутий на базі головного закладу ДСМК - УНПЦ ЕМД та МК.

Другий рівень - рівень територіальних органів управління охорони здоров'я (ТО УОЗ). Основні вузли цього рівня: МОЗ АР Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Київської і Севастопольської міських держадміністрацій (далі вузли ТО УОЗ) розгорнуті на базі головних закладів ДСМК територіального рівня - ТЦЕМД та МК.

Третій рівень (рівень органів управління охороною здоров'я районів та міст обласного підпорядкування) - вузли центральних районних і міських лікарень та міських органів управління охороною здоров'я держадміністрацій міст обласного підпорядкування.

Четвертий (базовий) рівень складають усі заклади охорони здоров'я: станції Е(Ш)МД, поліклініки, амбулаторії, фельдшерсько-акушерські пункти (ФАПи), районні та міські СЕС тощо, які згідно своїх положень (статутів) приймають участь у подолання медико-санітарних наслідків НС чи до яких звернувся за медичною допомогою постраждалий внаслідок НС.

Наказом МОЗ України від 03.08.2000 р. № 189 затверджений Регламент подання інформації в функціональній підсистемі МОЗ України в межах УНІАС НС, який встановлює порядок інформаційної взаємодії МОЗ України, МОЗ АР Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Київської і Севастопольської міських та установ і закладів охорони здоров'я при виникненні або загрозі НС, подолання медико-санітарних наслідків НС. Дія Регламенту поширюється на всі установи і заклади охорони здоров'я системи МОЗ України та територіальних органів управління охорони здоров'я (заклади охорони здоров'я), та на відомчі заклади, які відносяться до ДСМК України.

Таким чином при чіткому виконанні регламентних вимог УІАС НС може досить адекватно забезпечити збір та аналіз інформації на територіальному рівні, однак потреба удосконалення системи прийняття, формування та реалізації управлінських рішень.

5.2 Принципи моделювання та реалізації процесу медичної евакуації постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій природного і техногенного характеру

Зважаючи на вище викладене, та ґрунтуючись на проведеному комплексному аналізі діяльності ОЦЕМД та МК Дніпропетровської обл. з надання ЕМД постраждалим внаслідок НС природного і техногенного характеру, що сталися протягом останніх років на території області, нами було розроблено схему проведення медичної евакуації постраждалих внаслідок НС природного і техногенного характеру автотранспортом ТЦЕМД та МК (див. рис. 5.2.).

Ми вважаємо доцільним запропонувати наступну організаційно-структурну систему управління службою ДСМК територіального рівня при ліквідації медичних наслідків НС природного і техногенного характеру.

Начальником служби ДСМК визначено керівника відповідного органу охорони здоров'я (області, міста, головний лікар ЦРЛ), який є одночасно начальником цивільного захисту (ЦЗ) охорони здоров'я відповідної території. Він своїм наказом формує міжгалузевий медичний штаб, склад якого визначається згідно до конкретних умов регіону (території). Очолює штаб заступник начальника Управління охорони здоров'я області з медицини катастроф та спецроботи або начальник штабу ЦЗ управління охорони здоров'я міста (району).

Рис. 5. 2. Схема проведення медичної евакуації постраждалих внаслідок НС автотранспортом ТЦЕМД та МК.

До складу медичного штабу необхідно залучити: заступника начальника Управління охорони здоров'я з лікувально-профілактичної допомоги, головних спеціалістів, керівника служби швидкої медичної допомоги, головного лікаря станції переливання крові, керівника СЕС (за умови їх наявності), керівників (заступників) об'єднання “Фармація” та “Медтехніка”, головного лікаря ТЦЕМД та МК, а також керівників (заступників) медичних служб міністерств, відомств та організацій, що включені до ДСМК територіального рівня. Включення означених керівників до складу медичного штабу слід оформити рішенням комісії з питань техногенно-екологічної безпеки та надзвичайних ситуацій (ТЕБ та НС).

Як вже було зазначено вище, у процесі подолання медико-санітарних наслідків НС важливу роль у ДСМК повинні відігравати територіальні центри екстреної медичної допомоги та медицини катастроф (ТЦЕМД та МК). Однак, з нашої точки зору бачення цієї проблеми, одночасно на ТЦЕМД та МК покладені деякі функції, які вони не спроможні виконати. Це перш за все стосується керівної ролі центру при виникненні НС. ТЦЕМД та МК згідно з специфікою діяльності, а, головне, при відсутності владних повноважень не в змозі виконати завдання з планування організації надання ЕМД при НС та керувати ЛПЗ при їх виникненні. Головним завданням ТЦЕМД та МК визначені наступні: організація та надання ЕМД постраждалим на догоспітальному етапі та елементів кваліфікованої і спеціалізованої допомоги, лікування найбільш важко постраждалих у госпітальних відділеннях ЛПЗ до кінцевого результату за умов НС [8, 57, 95, 114, 152 ].

До того ж, у обов'язки ТЦЕМД та МК у повсякденній діяльності важливою функцією повинно бути надання методичної допомоги ЛПЗ, що входять до складу ДСМК територіального рівня, з питань підготовки кадрів та організації надання ЕМД постраждалим у НС [74, 76, 114] .

За визначенням система лікувально-евакуаційного забезпечення населення при НС включає сукупність науково-обґрунтованих організаційно-практичних заходів щодо надання постраждалому населенню медичної допомоги, пов'язаних з його медичною евакуацією за межі зони НС, і призначених для цього сил і засобів ДСМК. Встановлено, що на організацію системи лікувально-евакуаційного забезпечення впливають наступні основні фактори: вид НС, розміри зони ураження, кількість постраждалих, характер патології, ступінь виходу з ладу сил і засобів охорони здоров'я в зоні НС, стан матеріально-технічного оснащення служби медицини катастроф і рівень підготовки кадрів, наявність на місцевості вторинних вражаючих факторів НС (радіоактивних речовин, НХР, пожеж тощо). Однак варто зауважити, що на практиці, як довів аналіз процесу медичної евакуації, дану систему практично деструктуровано.

Загальним принципом лікувально-евакуаційного забезпечення при НС (особливо НС природного характеру) залишається в основному двох-етапна система надання ЕМД постраждалим з евакуацією за призначенням. Медичні формування й лікувальні заклади, розгорнуті на шляхах евакуації постраждалих їхньої зони (району) НС й призначені для масового прийому, медичного сортування, надання ЕМД постраждалим, підготовки їх до евакуації й лікування одержали назву "етапу медичної евакуації".

Етап медичної евакуації - це сили і засоби державної служби медицини катастроф, що розгорнуті на шляхах медичної евакуації для прийому, медичного сортування, надання медичної допомоги, лікування і підготовки до подальшої евакуації постраждалих.

У цьому сенсі варто зауважити, що з розвитком інфраструктури в цілому, та охорони здоров'я зокрема, удосконаленням транспортних засобів, таке пояснення як етап та етапна система зазнали змін. На даний час найбільш перспективним є принцип клініко-нозологічного сортування та найшвидшої та доставки до стаціонарного лікувального закладу.

Успішне здійснення лікувально-евакуаційних заходів досягається вирішенням наступних завдань: створенням угрупувань сил та засобів ДСМК відповідно до конкретної обстановки та завданням, що вирішуються, їх умілим та професійним використанням, а також максимально можливим приближенням до осередків найбільших санітарних втрат; розшуком, збором та вивозом (виносом) постраждалих, своєчасним наданням ЕМД; своєчасною підготовкою етапів медичної евакуації, організацією їх чіткої роботи; проведенням медичного сортування постраждалих; наданням елементів кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги постраждалим; проведенням медичної евакуації постраждалих; веденням медичної документації; активним впровадженням у практику ефективних методів діагностики та лікуванням постраждалих.

Основними вимогами до етапного лікування постраждалих є своєчасність, наступність та послідовність заходів, що проводяться на етапах медичної евакуації.

Як свідчить аналіз багаторічного досвіду надання медичної допомоги в умовах НС, найбільш виправданою є двох етапна система медичної евакуації. Як було з'ясовано, неможливістю надання медичної допомоги в повному обсязі у осередку катастрофи при одночасному виникненні значної кількості постраждалих, а також недоцільністю концентрації медичних сил та засобів у межах зони НС.

Перший етап медичної евакуації (догоспітальний) призначений для надання першої медичної допомоги, долікарської медичної допомоги і першої лікарської допомоги та підготовки постраждалих, при потребі, для подальшої медичної евакуації.

Другий етап медичної евакуації (госпітальний) призначений для надання кваліфікованої і спеціалізованої медичної допомоги.

Визначено, що етапи медичної евакуації повинні виконувати наступні загальні для кожного з них завдання: прийом, реєстрація, медичне сортування постраждалих [77]; проведення (у разі потреби) санітарної обробки постраждалих, дезінфекції, дезактивації, дегазації їх речей; надання постраждалим ЕМД у обсязі, що визначений для даного етапу, лікування постраждалих; ізоляція інфекційних та психічно хворих; підготовка до евакуації тих постраждалих, які потребують її на наступному етапі.

При визначенні місця розгортання етапів медичної евакуації необхідно враховувати рішення органів управління ліквідацією наслідків НС, медико-тактичну обстановку в осередку НС, наявність шляхів сполучення, придатних для медичної евакуації постраждалих, джерел водопостачання, можливості обладнання майданчика для посадки санітарних вертольотів та розміри майданчика або приміщень для забезпечення розгортання необхідних функціональних підрозділів етапу.

Принципово важливим є те, що місце розгортання догоспітального етапу медичної евакуації повинно бути максимально наближене до місця події з урахуванням концентрації потерпілих та виходячи з вимоги забезпечення безпечної роботи медичних формувань ДСМК. На цьому етапі медичної евакуації надання медичної допомоги постраждалим, в основному, покладається на особовий склад бригад Е(Ш)МД, медичних бригад постійної готовності першої черги ДСМК та медичних працівників закладів охорони здоров'я, що опинилися в осередку НС. Останні можуть надавати постраждалим до прибуття формувань ДСМК долікарську медичну допомогу.

При наявності великої кількості постраждалих, частина яких за станом здоров'я потребуватиме тимчасової госпіталізації до стабілізації життєво важливих функцій, на догоспітальному етапі медичної евакуації, як довів досвід роботи у теперішніх умовах, можуть використовуватись мобільні медичні загони або госпіталі, що розгортають наступні функціональні підрозділи:

1. Сортувально-евакуаційне відділення, до складу якого входять: сортувальний пост; сортувальний майданчик; перев'язочні палати для постраждалих, що пересуваються самостійно; перев'язочні палати для постраждалих яких переносять на ношах; сортувальні палати; евакуаційні палати.

2. Відділення спеціальної обробки, до складу якого входять: майданчик часткової санітарної обробки; місця спеціальної обробки транспорту і нош; майданчик для дезактивації одягу та взуття.

Аналіз нормативно-правової бази функціонування ДСМК довів, що не зважаючи на майже 20-ти річний досвід розбудови ДСМК в Україні й досі не розроблено нормативи забезпечення санітарним транспортом центрів ТЦЕМД та МК. Спираючись на власний аналіз досвіду надання ЕМД постраждалим внаслідок НС на території Дніпропетровської обл. силами ОЦЕМД та МК нами розроблені наступні норми, виходячи з розрахунку 1 санітарний та 1 легковий автомобілі на кожні 200 тис. населення області, в тому числі й населення міст [25, 27, 28]. Досвід надання медичної допомоги в НС при масових санітарних втратах показує [23, 77, 90, 93, 95], що за наявності навіть великої кількості санітарного транспорту його завжди не вистачає для евакуації постраждалих до лікувальних закладів.

Одна з причин недостатності санітарного транспорту полягає в тому, що одна бригада Е(Ш)МД може надати допомогу та евакуювати лише одного постраждалого. На наш погляд, частково вирішити цю проблему можливо шляхом створення на базі ОЦЕМД та МК підрозділу евакуації постраждалих у складі 4-5 санітарних автомобілів, обладнаних для одночасного перевезення 4 постраждалих. Тобто за один рейс цей підрозділ має змогу евакуювати 16-20 постраждалих, що в умовах недостатності медичного персоналу скоротить потребу у ньому, а також зменшить витрати на ліквідацію НС щонайменше в 4 рази (на 75%) [26, 28, 90].

Окрім санітарних автомобілів (типів В та С), у штаті необхідно передбачити наявність реанімобілей для дорослих та 2 реанімобілі для надання допомоги дітям, у тому числі один із них неонатологічного профілю, оснащений спеціальним обладнанням. Виходячи з вищевикладеного нами був розроблений проект медико-організаційної технології із здійснення заходів щодо ліквідації медико-санітарних наслідків НС, що ґрунтується на використанні наведеного на рис. 5.3. алгоритму розрахунку транспортних засобів для проведення медичної евакуації постраждалих внаслідок НС в межах адміністративної території.

За підсумками участі ОЦЕМД та МК у ліквідації медико-санітарних наслідків НС різного характеру нами науково обґрунтований перелік параметрів, необхідний для розрахунку транспортних засобів для проведення медичної евакуації постраждалих внаслідок НС, до яких віднесено характеристики НС, що сталася, наявні сили і засоби для проведення медичної евакуації постраждалих, а також координати лікувальних закладів для госпіталізації постраждалих. На запропонованій схемі наведено технологічний ланцюг залучення мобільних формувань ОЦЕМД та МК, їх взаємодію з аварійно-рятувальними формуваннями ДСНС України адміністративної території, а також визначення ЛПЗ адміністративної території для проведення подальшої евакуації постраждалих із зони НС.

Рис. 5.3. Технологічна схема проведення евакуації постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій в межах адміністративної території.

За даними медичної розвідки у зоні НС проводиться первинна оцінка медико-санітарних втрат і визначається потреба в обсягах медичної допомоги постраждалим. Необхідними параметрами для розрахунку є: кількість і стан постраждалих; наявний санітарний транспорт; місткість санітарного транспорту; потреба у транспорті підвищеної місткості; місце госпіталізації постраждалих.

При проведенні медичної евакуації постраждалих важливим етапом є проведення медичного сортування постраждалих для з'ясування їх стану та обсягів необхідної медичної евакуації, термінів і способу проведення евакуації.

При отриманні повідомлення про виникнення НС природного або техногенного характеру на визначеній адміністративній території в аналітичному підрозділі ТЦЕМД та МК відбувається оцінка медико-санітарних наслідків НС, що сталася, а також вивчаються аналогічні випадки НС, що ставалися раніше, а також вивчається досвід подолання їх медико-санітарних наслідків.

При дослідженні характеру та обсягу санітарних втрат вивчаються параметри для розрахунку потреби у санітарному транспорті для проведення медичної евакуації постраждалих силами бригад Е(Ш)МД, а при потребі - автотранспортним підрозділом ТЦЕМД та МК з використанням санітарного транспорту підвищеної місткості. Після визначення потреби в санітарному транспорті проводиться процедура визначення ЛПЗ для подальшої госпіталізації постраждалих, а також формуються відповідні супровідні документи.

5.3 Моделювання процесу організації надання екстреної медичної допомоги постраждалим внаслідок надзвичайних ситуацій

Аналіз подолання медико-санітарних наслідків значних за масштабами НС природного і техногенного характеру і співставлення проведених та запланованих завчасно заходів свідчить, що динаміка впливу вражаючих чинників на довкілля та населення після катастрофи і медико-санітарні наслідки реальної катастрофи можуть відрізнятись від прогнозованих. Кожна НС унікальна. Є розбіжності в термінах, обсягах конкретних заходів, в ближніх і віддалених наслідках НС. Процес організації ліквідації медико-санітарних наслідків НС завжди творчий і завжди потребує втручання певних владних структур. Внаслідок цього у багатьох фахівців системи охорони здоров'я і у деяких її керівників, як довів аналіз, на жаль, у окремих фахівців у галузі охорони здоров'я виникає певний скепсис щодо необхідності детального попереднього планування заходів щодо медичного захисту за умов НС природного і техногенного характеру. Це інколи викликає формальне відношення щодо цього процесу.

Значну роль у підвищенні ефективності ліквідації медико-санітарних наслідків НС відіграють організаційні аспекти, які мають бути комплексними і повинні реалізовуватись не тільки за умов НС, але й у період підготовки до НС, у режимі підвищеної готовності та ліквідації наслідків НС.

На період підготовки до НС повинні бути заплановані, розроблені і створені мобільні медичні формування для надання допомоги постраждалим внаслідок НС. Ці формування повинні почати свою роботу в тих випадках НС, коли кількість тих, хто потребує медичної допомоги, перевищує можливості лікувальних закладів постраждалої території. Як імовірні НС, за умов яких потрібна організована великомасштабна медична допомога, насамперед розглядаються стихійні лиха (землетруси і повені), великі техногенні аварії на виробництвах, соціальні та інші конфлікти. За даних обставин необхідна взаємодія ЛПЗ всіх форм власності та відомчого підпорядкування.

Для оцінки ситуації залежно від тяжкості НС використовується медичний показник тяжкості лиха. Для отримання оцінки за допомогою цього показника необхідно знати ймовірне лікарське навантаження, обсяг медичної допомоги і тяжкість НС.

Лікарське навантаження визначається кількістю постраждалих N. При невеликому або середньому випадку лиха (наприклад, транспортні аварії) максимальну кількість постраждалих можливо попередньо визначити виходячи з місткості транспортного засобу (автобус, потяг тощо) й типу аварії (наприклад, зіткнення, сходження з рейок тощо). За великих за масштабом НС, таких як повінь, землетрус, техногенна аварія, кількість постраждалих попередньо визначається за повідомленнями, які зазвичай бувають фрагментарними. Перші прибулі на місце мобільні медичні формування уточнюють дані про кількість постраждалих. При землетрусі оцінка ситуації проводиться з інтервалом в одну годину та визначається як N_t, де t = 1, 2, ...

З медико-організаційної точки зору всі пошкодження можна розподілити на 4 категорії: 1 - загиблі та померлі після прибуття до лікувального закладу; 2 - пошкодження, що загрожують життю та потребують невідкладної допомоги; 3 - пошкодження, що не загрожують життю і потребують лікування в стаціонарі; 4 - пошкодження, що потребують разової допомоги. Якщо під час лиха очікується значна кількість постраждалих 2-ої та 3-ої категорій, тоді тяжкість лиха становить S = 1,5. Якщо очікується багато легко травмованих, тоді S = 0,5. Транспортні інциденти дають середній показник, тобто S = 1,0.

Пропускна спроможність медичних формувань визначається пропускною спроможністю ЕМД, що надається в зоні НС. Остання залежить від кількості лікарів, медсестер та іншого медичного персоналу, а також необхідних матеріалів і засобів в зоні НС. Вважається, що кожна, готова до виїзду санітарна машина може доставити до ЛПЗ двох постраждалих за годину. Пропускна спроможність ЛПЗ залежить від кількості хірургів, анестезіологів, кількості операційних, ліжок інтенсивної терапії та інше, а також кількістю постраждалих 2-ої та 3-ої категорій на годину, які можуть отримати допомогу. Згідно даних багатьох експериментів, пропускна спроможність лікувального закладу загального профілю дорівнює приблизно 3% від загальної кількості ліжок.

Всі вищезгадані показники ґрунтуються на нормальному стані доріг і погоди. Під час роботи вночі або вихідні дні ці показники будуть знижені. Вважається, що весь персонал може ефективно працювати 8 год. Для того, щоб виключити затримку в наданні ЕМД, всі складові частини технології надання допомоги повинні дорівнювати одна одній за продуктивністю. Якщо вони не рівні, то пропускну спроможність всієї низки буде визначати ланка із самою низькою спроможністю.

Знаючи лікарське навантаження N, тяжкість лиха S і загальну пропускну спроможність (ТС), розраховують медичний індекс тяжкості події І за формулою :

І = (5.1)

Якщо І > 1, то місцеві заклади охорони здоров'я не спроможні впоратись із ситуацією, та цю подію можна назвати НС транс регіонального рівня. У цьому випадку необхідно залучати медичну допомогу з інших, непостраждлаих, регіонів. Після отримання повідомлення про подію, встановлюється кількість постраждалих. Знаючи місцеву ситуацію та маючи досвід, можна розрахувати медичний індекс тяжкості події та оцінити ситуацію. За оцінками експертів, за умов НС, наприклад потужного землетрусу в густонаселеному районі в зоні лиха може знаходитись до 100 тис. й більше постраждалих, які потребують ЕМД і госпіталізації.

В практичному організаційному плані з перших хвилин після виникнення НС робота органів охорони здоров'я повинна бути спрямована на надання ЕМД, що складається з декількох показників: мобілізований персонал, до місць руйнувань направлені мобільні формування ДСМК, налагоджено постачання медикаментів і медичного майна, транспортування постраждалих, забезпечений порядок на дорогах та безперебійна робота транспорту.

За умов масових санітарних втрат, що визначає необхідність розподілу масиву постраждалих, особливого значення набуває медичне сортування, що повинне забезпечувати сприятливі умови для найбільш раціонального використання кваліфікованих медичних (особливо хірургічного профілю) сил та адекватного залучення ЛПЗ, найбільш ефективного та своєчасного надання медичної допомоги якомога більшій кількості постраждалих у потрібній черговості.

При ліквідації медико-санітарних наслідків НС на цей час (після набуття чинності Кодексу цивільного захисту) існує проблема надання ЕМД постраждалому населенню, яка полягає в тому, що даний вид медичної допомоги надається формуваннями ДСМК поза межами зони НС. Тобто реально віддаляється термін її надання, що призводить до появи ускладнень при ураженнях (захворюваннях) і збільшує ймовірність летальних випадків. До того ж наявний особовий склад бригад Е(Ш)МД фізично, психологічно та матеріально не підготовлений до роботи безпосередньо в зоні НС.

Згідно із загально прийнятим міжнародним визначенням доступність медичної допомоги визначається як багатозначне поняття, що передбачає взаємозв'язок багатьох факторів у межах жорстких практичних обмежень, що зумовлені особливостями наявних ресурсів і можливостями кожної конкретної країни (адміністративної території): матеріально-технічні і кадрові ресурси, свобода вибору, громадська просвіта тощо [22-24]. Саме баланс цих компонент, що максимізують кількість та якість дійсно отриманої населенням медичної допомоги, визначають характер і ступінь її доступності [64, 65]. Загально визнаним є те, що рівень та якість медичної допомоги, яку наддають лікувально-профілактичні заклади, напряму залежать від рівня кваліфікації медичного персоналу, рівня оснащеності сучасним лікувально-діагностичним обладнанням і використання сучасних медичних технологій [62, 63].

Зважаючи на вищевикладене, для проведення якісних змін в існуючій системі надання ЕМД постраждалим внаслідок НС необхідно здійснити низку реформ у підходах до створення територіальної ланки ДСМК України.

З перших хвилин після виникнення НС робота органів охорони здоров'я повинна бути спрямована на надання ЕМД: мобілізований медичний персонал, до осередку НС направлені мобільні формування служби медицини катастроф, налагоджено постачання медикаментів і медичного майна, медична евакуація постраждалих, забезпечений порядок на дорогах та безперебійна робота транспорту.

За умов масових санітарних втрат, що визначає необхідність розподілу масиву постраждалих, особливого значення набуває медичне сортування, що повинне забезпечувати сприятливі умови для найбільш раціонального використання кваліфікованих лікарських (особливо хірургічних) сил та адекватного залучення ЛПЗ, найбільш ефективного та своєчасного надання медичної допомоги якомога більшій кількості постраждалих у потрібній черговості.

При подоланні медико-санітарних наслідків НС на цей час існує проблема надання ЕМД постраждалому населенню, яка полягає в тому, що даний вид медичної допомоги надається формуваннями служби медицини катастроф поза межами зони НС, що засвідчено Положенням про Державну службу медицини катастроф, яке затверджено Постановою Кабінету Міністрів України від 11.07.2001 № 827. Тобто віддаляється термін її надання, що призводить до появи ускладнень при ураженнях (захворюваннях) і збільшує ймовірність летальних випадків. До того ж наявний особовий склад бригад швидкої медичної допомоги системи МОЗ України фізично, психологічно та матеріально не підготовлений до роботи безпосередньо в зоні НС.

Спираючись на норми Кодексу цивільного захисту слід зазначити, що для вирішення можливості допуску до надання ЕМД безпосередньо в зоні НС особовий склад мобільних медичних формувань служби медицини катастроф має пройти відповідну підготовку за навчальними програмами підготовки рятувальників та пройти атестацію щодо визначення можливості виконання робіт у зоні НС та отримати посвідчення, жетон та книжку рятувальника.

Враховуючи вище наведене, визначені наявні певні юридичні колізії у правовому забезпеченні організації та надання медичної допомоги постраждалим внаслідок безпосередньо в зоні НС.

Реалізація норм чинного законодавства, яке регламентує організацію та надання медичної допомоги постраждалим, можлива за умови розробки єдиних підходів щодо організації лікувально-евакуаційного забезпечення (ЛЕЗ) населення за умов НС. Головним завданням ЛЕЗ є надання ЕМД особам, які її потребують безпосередньо в зоні НС на підставі уніфікованих (стандартизованих) медичних технологій.

Розробка єдиних підходів щодо організації лікувально-евакуаційного забезпечення дозволить:

реально наблизити до осіб, які постраждали внаслідок НС, надання ЕМД;

уникнути розвитку ускладнень при ураженнях або захворюваннях і зберегти здоров'я людей;

зменшити навантаження на бригади швидкої медичної допомоги та не порушувати ритм їх повсякденної роботи.

У жодному разі не передбачається руйнування процесу надання ЕМД, що перебуває в штатному (повсякденному) режимі, тому, що існуюча система надання екстреної (швидкої) медичної допомоги населенню в основному розрахована на роботу в штатному режимі. Часом доведено та виправдано, що організація збереження життя від першого звернення громадянина за медичною допомогою до завершення відновлення здоров'я повинна бути в сфері повноважень одного міністерства - МОЗ України. Це є одним з основних завдань МОЗ України, що й закріплено законодавчо та підтверджено життям. Ґрунтуючись на розробленій організаційній моделі управління наданням медичної допомоги при подоланні медико-санітарних наслідків НС з великою кількістю постраждалих та аналізі джерел наукової інформації нами розроблено організаційно-функціональну схему організації подолання медико-санітарних наслідків НС (Рис. 5.4.). Відповідно до організаційної моделі управління наданням медичної допомоги при ліквідації медико-санітарних наслідків НС інформація про НС що сталася по каналах зв'язку УІАС НС передається від територіального центру ЕМД та МК до резервного вузлу зв'язку МОЗ України (УНПЦ ЕМД та МК). У цьому повідомленні містяться відомості про характер НС, масштаб, місце і час настання події, а також дані про загиблих і постраждалих.