При формуванні даного термінового повідомлення іноді виникають розбіжності у подачі відомостей про постраждалих і загиблих у зв'язку з недосконалість самої форми термінового повідомлення, де чітко не вказано, що кількість загиблих прописується окремим рядком у тексті повідомлення.

Після отримання термінового повідомлення про НС відбувається аналіз санітарних втрат серед постраждалого населення, з'ясовується обсяг санітарних втрат, визначаються поворотні та безповоротні втрати, робиться прогноз.

При прибутті рятувальників до місця надзвичайної події (осередку ураження) оголошується, що прибула допомога, яка приступає до надання допомоги всі постраждалим та кожному з них особисто, проводиться вступне сортування. Наступним заходом є оголошення про те, що всі хто може ходити - щоб виходили з осередку (місця події). Для чого створюються необхідні умови для безперешкодного їх виходу із зони (осередку) надзвичайної події, зустрічі та відведення у безпечну зону з подальшим зігріванням, контролем їх стану та психологічною підтримкою. Оскільки у групі цих ходячих постраждалих, маркованих «зеленим» кольором жетонів, заздалегідь можна передбачати у значній мірі вірогідність психічних порушень, безумовно важливим фактором серед рятувальних заходів, є набуття рятувальниками ДСНС України (співробітники МВС) практичних навичок психологічної підтримки постраждалих в умовах НС. Водночас здійснюється виклик необхідної кількості бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги.

Після виведення з осередку НС всіх постраждалих, які можуть рухатись, здійснюється обстеження зони НС і маркування постраждалих сортувальними браслетами: червоним - усіх, хто говорить, стогне, плаче, кашляє, а також тих, хто непритомний, проте з наявними ознаками дихання, яке визначається стандартним прийомом протягом 10 секунд після забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів постраждалого та виявлення ознак дихання. Постраждалих, які не дихають після забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів не маркують.

У разі неможливості проведення сортування рятувальниками ДСНС України (осередок небезпечний), евакуюють максимально найбільшу кількість постраждалих, які мають ознаки життя, за межі небезпечної зони (пункт збору постраждалих), в якій відбудеться вступне сортування, надання домедичної допомоги і в подальшому первинне медичне сортування. Першочерговим є медичне сортування, яке ґрунтується на необхідності надання ЕМД в максимально короткий термін якомога більшій кількості постраждалих, що мають шанс на виживання.

Сортування відбувається на спеціально оснащених кольорових майданчиках, де в залежності від стану постраждалого він спрямовується за відповідним кольоровим позначенням. Розрахунок сил мобільних медичних формувань нами було проведено за методикою моделювання, що наведено у розділі 2 та ґрунтується на визначенні оптимального значення навантаження бригад Е(Ш)МД. Результати розрахунків наведено у табл. 5.1.

Таблиця 5.1.

Розрахункова кількість виїзних бригад за різними методиками (використані дані реальних виїздів бригад Е(Ш)МД)

Профіль бригади Е(Ш)МД	За В.Ф.Тараскиним (k=1,8)	Розрахункові авторські дані
Фельдшерська	4,9	5,02
БІТ	4,5	4,53
Педіатрична	1,73	1,68
Кардіологічна	1,83	1,76
Психіатрична	1,61	1,59
Всього	14,57	14,58

Порівняльний аналіз результатів з доводить про тотожність отриманих результатів розрахунків з отриманими результатами реальних виїздів бригад Е(Ш)МД різного профілю. Згідно з проведеними нами розрахунками можна зазначити, що запропоновані В.А. Піщиковим [105, 106] реальні нормативи забезпечення населення виїзними бригадами, були підтверджені нами розрахунково, що довело можливість використання розробленої методики не тільки для міст з населенням від 100 до 500 тис. мешканців, а й для великих промислових регіонів як Дніпропетровська обл.

Для вирішення цього завдання щодо моделювання процесу організації надання ЕМД постраждалим внаслідок НС мирного часу на території великого промислового регіону нами було використано відому модель безперервного покращення процесів, так званий цикл Демінга-Шухарта [69, 168, 176], застосування якої в різних сферах діяльності дозволяє ефективно управляти цією діяльністю на системному підґрунті.

Ефективність використання циклу Демінга-Шухарта в сфері охорони здоров'я була доведена Я.Ф. Радишем у роботі [69], де зазначалося, що при використанні цієї моделі у разі внесення змін у структурну компоненту акцент робиться на сучасній стратегії заміщення, яка дозволяє змістити екстремум надання медичної допомоги вбік більш ефективних видів. Модель циклу Демінга-Шухарта можна описати формулою PDCA, де Р(Plan) - планування; D (Do) - реалізація; С (Check) - перевірка; А (Act) - корегування або впровадження. Планування - ідентифікація та аналіз проблеми, а також оцінка можливостей і планування необхідних змін. Реалізація - пошук рішення проблеми та здійснення запланованих заходів. Перевірка - оцінка результатів і висновки відповідно до поставлених завдань. Впровадження (дії) - прийняття рішення на підставі отриманих висновків: якщо зміни не вирішують поставленого завдання, необхідно повторити цикл з внесенням коректив до плану. У нашому випадку вибір оптимальної альтернативи базується на оцінці максимального досягнення цілі при кожному варіанті. Останнім етапом відбувається проходження циклу PDCA, а саме розробка плану дій (P), його реалізація (D), контроль та оцінка результатів (C), впровадження в практику змін, що посприяли підвищенню якості (A), або нова корекція плану і нове повторення циклу (див. рис. 5.5). Звісно, сам процес ліквідації медико-санітарних наслідків НС накладає певні обмеження на застосування циклу Демінга-Шухарта. За для усунення викривлень використаємо додатково систему корегуючих і попереджувальних дій [101].

Виходячи з цього, процедура корегування дій буде містити наступні кроки: розгляд повідомлення про неякісне надання ЕМД постраждалим внаслідок НС; вивчення причин невідповідності та реєстрацію результатів цього вивчення; перевірку виконання корегуючи дій та їх результативності. Зважаючи на це процедура попереджувальних дій буде включати: виявлення всіх джерел інформації для з'ясування, аналізу та усунення потенційних причин неякісного надання ЕМД постраждалим внаслідок НС; визначення необхідної низки заходів; виконання заходів, перевірка їх виконання та результативності; доведення інформації про вжиті заходи та їх результати до керівництва для аналізу та прийняття рішення.

На рис. 5.6. наведено порядок виконання корегуючих і попереджувальних дій та етапи, що входять до їх складу. Досвід доводить, що вище перераховані етапи корегуючи і попереджувальних дій повинні виконуватись у вигляді циклу. Перший і другий етапи фактично включають планування (Р), третій етап - виконання (D), четвертий і п'ятий етапи - контроль (С).

За результатами аналізу приймається рішення про виконання або невиконання запланованих заходів, після чого здійснюються ті чи інші дії. Якщо корегуючі та попереджувальні дії не виконані, то проводиться аналіз причин і цикл повторюється.

З використанням вищевикладеного, зокрема адаптованого до наших умов циклу Демінга-Шухарта для безперервного покращення якості надання ЕМД постраждалим внаслідок НС нами було заплановано і проведено науковий експеримент щодо аналізу результатів надання ЕМД постраждалим внаслідок НС на прикладі роботи КЗ «ОЦЕМД та МК» Дніпропетровської обл.



Рис. 5.5. Модель процесу безперервного покращення якості надання ЕМД постраждалим внаслідок НС.

Область має потужну мережу служби Е(Ш)МД: 36 підстанцій, 63 постійних пунктів базування; 36 тимчасових пунктів базування та 1 відділення Е(Ш)МД. В області екстрену медичну допомогу надають 282 бригади.

За останні за кошти державного бюджету оновлено парк автотранспорту Служби екстреної медичної допомоги - отримано 178 сучасних автомобілів, завдяки чому 62% бригад працює на спеціалізованому транспорті, який відповідає національному стандарту. Усі автомобілі обладнані GPS-системами, засобами радіо- та мобільного зв'язку, у диспетчерських станціях швидкої медичної допомоги встановлені архіватори мовлення, всі бригади Е(Ш)МД оснащено мобільними телефонами.

Рис. 5.6. Порядок виконання корегуючих і попереджувальних дій, включаючи етапи PDCA.

Це дозволило забезпечити прибуття бригад на виїзд до 10-ти хв. з моменту звернення в містах - 91%, до 20-ти хв. з моменту звернення у сільській місцевості - 92,2%. Бригади Е(Ш)МД забезпечують медичний супровід та надання ЕМД військовим, які доставляються в аеропорт м. Дніпропетровська та зустрічають важкопоранених на кордоні із Донецькою областю. За цей час евакуйовано більше 5 тис. поранених, а максимальна кількість за одну добу склала 156 бійців.

Створення Єдиної оперативної-диспетчерської - це якісно новий рівень діяльності служби екстреної допомоги. За 2 роки - з 2012 - по 2014 - проведено реконструкцію Центральної диспетчерської Клінічного об'єднання ШМД м. Дніпропетровська; кошторисна вартість будівництва становила 12,5 млн. грн. На придбання комп'ютерного, телекомунікаційного та технологічного обладнання, підключення диспетчерських мереж до телекомунікаційних систем з обласного бюджету витрачено 7,6 млн. грн. Розробку та впровадження телекомунікаційних систем в Єдиній оперативно-диспетчерській службі швидкої допомоги проведено дніпропетровськими вченими, які мають великий досвід у створенні та організації серійного випуску цифрових телекомунікаційних систем та сучасного програмного забезпечення. Обладнання та програмне забезпечення ОЦЕМД та МК є повністю розробкою вітчизняних фахівців і за оцінками в 4 рази дешевше зарубіжних аналогів.

Висновки до Розділу 5

Розроблені автором та апробовані у практиці функціонування ОЦЕМД та МК Дніпропетровської області в режимі повсякденної діяльності та в режимі реагування на виникнення НС схема проведення медичної евакуації постраждалих внаслідок НС автотранспортом ТЦЕМД та МК та, відповідно, алгоритм розрахунку транспортних засобів для проведення медичної евакуації постраждалих внаслідок НС в межах адміністративної території дозволили використовувати наявні транспортні ресурси ефективно та адекватно обставинам. Запровадження розробленої автором організаційно-функціональної схеми організації подолання медико-санітарних наслідків НС дозволить підвищити рівень взаємодії пошуково-рятувальних формувань та мобільних медичних формувань у процесі ліквідації комплексних наслідків НС та забезпечити належну логістичну підтримку медичної евакуації постраждалих і поранених із зони НС.

Підсумовуючи слід зазначити, що описані вище організаційно-функціональні схеми різних етапів медичного реагування на виникнення НС дозволять оптимізувати роботу ОЦЕМД та МК великого промислового регіону та можуть бути впроваджені у практику системи ЕМД та бути враховані при розробці Положення про медичну спеціалізовану службу функціональної підсистеми медичного захисту при виникненні НС, що регламентовано постановою Кабінету міністрів України від 09.01.2014 № 11 «Про затвердження Положення про єдину державну систему цивільного захисту».

РОЗДІЛ 6. АНАЛІЗ ФУНКЦІОНУВАННЯ ТЕРИТОРІАЛЬНОГО ЦЕНТРУ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ТА МЕДИЦИНИ КАТАСТРОФ ВЕЛИКОГО ПРОМИСЛОВОГО РЕГІОНУ ДО ТА ПІСЛЯ ВПРОВАДЖЕННЯ НАТУРНОГО ПЕРЕТВОРЮЮЧОГО ЕКСПЕРИМЕНТУ

Досвід надання ЕМД за умов НС при виникненні масових санітарних втрат [8, 17, 90, 91, 93, 95, 152] вказує на те, що навіть при наявності великої кількості санітарного транспорту його не вистачає для евакуації постраждалих до лікувально-профілактичних закладів. Особливо дана тенденція простежується при подіях, що виникають у мегаполісах з причин перевантаження транспортних магістралей так й поза межами населених пунктів з причини відсутності доріг у належному стані.

Відповідно до вимог Кодексу цивільного захисту, постанови Кабінету Міністрів України від 11.07.2001р. № 827 «Про затвердження положення про Державну службу медицини катастроф» та на підставі рішення сесії Дніпропетровської обласної ради від 16.11.2001р. № 467-18/XXIII було створено комунальний заклад «Обласний центр екстреної медичної допомоги». З 02.08.2002р. обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф (далі - Центр) починає функціонувати як самостійна юридична особа (раніше Центр входив до складу обласної клінічної лікарні ім. І. І. Мечникова).

У 2004р. рішенням сесії Дніпропетровської обласної ради від 06.09.2004р. № 436-18/XXIV «Про перейменування» КЗ «Обласний центр екстреної медичної допомоги» перейменовано в КЗ «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» (КЗ ОЦЕМД та МК), завданнями якого є:

– направлення в район НС оперативної групи, спеціалізованих формувань ДСМК з метою проведення аналізу та оцінки медико-санітарних наслідків НС; організація надання ЕМД постраждалим при НС, рятувальникам та особам, які беруть участь у ліквідації наслідків НС;

– організація надання екстреної та консультативної спеціалізованої медичної допомоги мешканцям Дніпропетровської обл.;

– виконання функції вузла інформаційно-аналітичної обробки інформації головного управління охорони здоров'я в межах функціональної підсистеми МОЗ України УІАС НС.

– організація виїзної екстреної та планової консультативної медичної допомоги в межах адміністративної території;

– організація навчання та практичної підготовки з питань ЕМД та медицини катастроф медичних і немедичних працівників.

На рис. 6.1. наведено Сили і засоби територіального рівня ДСМК України на прикладі ОЦЕМД та МК Дніпропетровської обл. Успішне виконання завдань з подолання медико-санітарних наслідків НС також не в останню чергу залежить від забезпечення мобільних формувань медичним обладнанням та майном.

Одним із завдань ДСМК України згідно п. 11 Постанови Кабінету Міністрів України від 11.07.2001 № 827 є «…створення і раціональне використання резерву матеріально-технічних ресурсів для здійснення заходів Служби на центральному і територіальному рівнях».

На виконання Постанови Кабінету Міністрів України від 29.03.2001 № 308 «Про порядок створення і використання матеріальних резервів для запобігання, ліквідації надзвичайних ситуацій техногенного та природного характеру та їх наслідків» видано наказ МОЗ України від 10.08.2001 № 331 [70, 81, 127], яким затверджена номенклатура резервів лікарських засобів, виробів медичного призначення та медичного обладнання для запобігання і подоланн6я медико-санітарних наслідків НС.

Крім територіального резерву ОЦЕМД та МК згідно методичних рекомендацій [70] необхідно утримувати запас табельного майна для:

- спеціалізованих бригад постійної готовності ДСМК І черги територіального рівня, створених не у складі Е(Ш)МД, для забезпечення їх автономної роботи протягом двох діб;

- спеціалізованих бригад постійної готовності ДСМК ІІ черги територіального рівня для забезпечення їх роботи у закладах госпітального етапу медичної евакуації без додаткового постачання протягом двох діб;

- наявності 70% оперативного запасу для розгортання додаткового ліжко фонду за умов НС;

- штатних спеціалізованих бригад постійної готовності ДСМК І та ІІ черги територіального рівня, сформованих самим центром, для забезпечення їх автономної роботи протягом трьох діб.

Наприклад, ОЦЕМД та МК м. Дніпропетровська повинен мати 2-добовий запас медичного майна для 46 спеціалізованих бригад постійної готовності І черги, які не входять у систему Е(Ш)МД, та 3-добовий запас для забезпечення роботи 6-ти спеціалізованих бригад постійної готовності ІІ черги, які формуються ОЦЕМД та МК, а також 2-добовий запас для 19-ти позаштатних спеціалізованих бригад постійної готовності ІІ черги, формування яких покладається на інші ЛПЗ.

На сьогоднішній день відсутня загальнодержавна нормативно-правова база, яка б регламентувала формування (закупку), утримання та освіження, списання або передачу регіонального резерву.

Згідно наших пропозицій до проекту Закону України «Про загальнодержавну систему надання екстреної медичної допомогу», який проходив обговорення в регіонах та зацікавлених міністерствах, нами було запропоновано внесення відповідного розділу для регламентації питань щодо матеріальних резервів для подолання медико-санітарних наслідків НС природного і техногенного характеру, нажаль, у процесі законотворчої діяльності дана пропозиція була не врахована у кінцевому варіанті проекту закону.

Зважаючи на вищевикладене, для доставки таких значних обсягів медичного майна необхідно мати відповідні спеціально оснащені транспортні засоби значної вантажопід'ємності.

Існуючими нормативами ОЦЕМД та МК не передбачено жодного вантажного автомобіля. Вирішення цієї проблеми бачимо у введені до складу рухомого майна центру вантажних автомобілів з розрахунку по 1 автомобілю на кожну спеціалізовану бригаду постійної готовності ІІ черги та 2 автомобіля для транспортування регіонального резерву медичного майна та медикаментів до осередку масових санітарних втрат.

Успішне виконання завдання по ліквідації наслідків НС залежить в першу чергу від забезпечення формувань медичним обладнанням та майном. Основним завданням ДСМК (постанова Кабінету Міністрів України від 11.07.2001 № 827) є створення і раціональне використання резерву матеріально-технічних ресурсів для здійснення заходів Служби на центральному та територіальному рівні.

Наказом МОЗ України від 10.08.2001р. № 33 затверджена номенклатура резервів лікарських засобів, виробів медичного призначення та медичного обладнання для запобігання і подолання медико-санітарних наслідків НС [ 121, 127, 147]. Окрім територіального резерву ОЦЕМД та МК повинні утримувати запас майна для спеціалізованих бригад постійної готовності як І, так й ІІ черги. До речі, перелік табельного оснащення цих бригад не регламентовано наказом МОЗ України, у зв'язку з чим ми не маємо правового обґрунтування для створення запасів, які внесені до Реєстру ДСМК України.

На сьогоднішній день методичними рекомендаціями пропонуються тільки табелі спеціалізованих профільних бригад [70].

Враховуючи те, що маса комплекту табельного медичного майна однієї бригади дорівнює 450-500 кг [147], загальна вага оснащення усіх формувань, покладених на ОЦЕМД та МК, складатиме від 66 т до 74 т. Для доставки таких значних об'ємів майна необхідно мати спеціальні транспортні засоби. Існуючими нормативами в ОЦЕМД та МК не передбачено жодного вантажного автомобіля. Вирішення цієї проблеми бачимо у введенні до складу Центру по одному вантажному (малолітражному) автомобілю типу "Газель" на кожну спеціалізовану бригаду постійної готовності ІІ черги та 2 автомобілів для транспортування територіального резерву медичного майна та медикаментів до осередку масових санітарних втрат внаслідок НС.

Важливим напрямом діяльності є підвищення кваліфікації персоналу спеціалізованих бригад постійної готовності. Сьогодні необхідно якомога раціонально використовувати медичний персонал і штатних спеціалістів бригад ОЦЕМД та МК, а також щоденно підвищувати їх професійний рівень за рахунок роботи в профільних відділеннях, проведення клінічних нарад і конференцій із співробітниками профільних кафедр. Рішення цих проблем ми бачимо у визначенні госпітальної бази, доступної для госпіталізації постраждалих внаслідок НС, доставлених бригадами ОЦЕМД та МК, яка повинна мати у своєму складі реанімаційне, травматологічне, нейрохірургічне, комбустіологічне, токсикологічно-терапевтичне відділення, відділення політравми і невідкладної хірургії, а також біохімічну та клініко-діагностичну лабораторії та рентген-кабінет. Медичний персонал цієї госпітальної бази буде надавати спеціалізовану медичну допомогу при виникненні медико-санітарних наслідків НС на своїй базі, так і на базі лікувальних закладів, які розташовані поблизу масових санітарних втрат, крім того, особовий склад госпітальної бази використовуватиметься для укомплектування або підсилення мобільного госпіталю ДСНС України.

Аналіз результатів діяльності ДСМК територіального рівня після проведення перетворюючого експерименту за вище викладеними принципами дозволяє стверджувати, що за даними динаміки індикативних показників функціонування системи встановлено:

- всі показники роботи ланки та ТЦЕМД та МК (кількість виїздів, своєчасність реагування, рівень та обсяг надання медичної допомоги постраждалим) значно покращились. Наприклад, кількість виїздів після проведення перетворюючого експерименту порівняно з функціонуванням ТЦЕМД та МК у складі обласної лікарні виросла у 2,5 рази.

- своєчасність виїздів підвищилася у 3,2 рази. Завдяки технічному переобладнанню санітарного транспорту ТЦЕМД та МК вдалося значно підвищити обсяг та евакуативність медичної евакуації постраждалих внаслідок НС у 1,8 рази та практично повністю забезпечити населення регіону високоспеціалізованою виїзною медичною допомогою.

У табл. 6.1. наведено результати статистичної обробки результатів діяльності територіальної ланки ДСМК України на прикладі роботи ОЦЕМД та МК Дніпропетровської обл. до та після проведення перетворюючого експерименту. Дана таблиця грунтється на аналізі карт виїзду бригад Е(Ш)МД до та після проведення експерименту.

Таблиця 6.1.

Динаміка показників діяльності територіальної ланки ДСМК України на прикладі роботи ОЦЕМД та МК Дніпропетровської обл. при наданні медичної допомоги постраждалим внаслідок НС [25]

Показник	Перетворюючий експеримент
	Середній час до	Середній час після
Доїзд бригади постійної готовності ДСМК І черги	27 хв.	10 хв.
Доїзд бригади постійної готовності ДСМК ІІ черги	1 год. 14 хв.	57 хв.
Медична евакуація постраждалого до визначеного стаціонарного закладу в разі потреби протягом	42 хв.	20 хв.
Медична евакуація до високо спеціалізованого закладу в разі потреби протягом	23 год.	12 год.

Досить важкою проблемою є визначення ефективності ліквідації медико-санітарних наслідків НС, що обумовлено значною варіабельністю характеру та тяжкістю самих НС. Тому, з нашої точки зору, ефективність варто визначати та оцінювати як комплекс адекватності дій системи охорони здоров'я в конкретній НС, що дозволяє зменшити тяжкість медико-санітарних наслідків, що можна проілюструвати конкретним прикладами.

Прикладом ефективності функціонування системи може слугувати досить ефективне подолання медико-санітарних наслідків НС техногенного характеру - ДТП поблизу м. Марганець 12.10.2010р. Коли вдалося забезпечити доїзд бригад постійної готовності І черги (бригад Е(Ш)МД)) на місце пригоди протягом 8 хв. Доїзд штатних спеціалізованих бригад постійної ІІ черги відбувся протягом 57 хв.

Адекватна медична евакуація постраждалих до визначених лікувальних закладів протягом 20 хв. та забезпечення подальшої евакуації до високо спеціалізованого закладу протягом 12 год. з одночасною реалізацією заходів надання медичної допомоги в адекватному обсязі є вирішенням завдання щодо організації надання своєчасної та адекватної ЕМД постраждалим внаслідок НС природного і техногенного характеру.

Клінічний та клініко-організаційний аналіз роботи ОЦЕМД та МК щодо ліквідації медико-санітарних наслідків НС довів, що завдяки узгодженій роботі територіальної ланки ДСМК України вдалося врятувати 12-15 осіб, що складає 37,2% від кількості всіх постраждалих.

Таким чином доведено, що існує нагальна потреба завершення реформування територіальної ланки ДСМК України, що повинно ґрунтуватися на наступних принципах:

- створення єдиної системи надання ЕМД населенню як за повсякденних умов так й за умов НС з вертикальною функціональною та адміністративною підпорядкованістю у межах адміністративної території (обґрунтовано проведення реструктуризації ДСМК у пілотному Дніпропетровському регіоні);

- створення єдиної системи зв'язку та інформаційно-аналітичного забезпечення функціонування ДСМК територіального рівня в межах адміністративної території.

- органічне поєднання функціонування систем та принципів ЕМД та медицини катастроф.

Висновки до Розділу 6

Функціонування системи ЕМД після проведення перетворюючого експерименту забезпечує виконання заходів щодо своєчасності надання Е(Ш)МД, тобто 90,2% викликів у сільській місцевості виконано з поїздом до пацієнта до 20 хв., у містах 91,3% викликів забезпечено поїздом до пацієнта у термін 10 хв. Здійснено 859154 виклики Е(Ш)МД, що становило 260 на 1 тис. населення області. 12374 виїздів бригад Е(Ш)МД закінчилися летально, з них смерть до приїзду настала у 11510 (93,0%) випадках, у присутності бригади Е(Ш)МД - 864 (7,0%) випадках. Дані показники свідчать про ефективне функціонування системи ЕМД області в сучасних умовах та свідчить про необхідність подальшого вдосконалення системи ЕМД.

Отриманий практичний досвід оптимізації діяльності системи ЕМД Дніпропетровської області дозволив в умовах проведення АТО починаючи з травня 2014 року надати медичну допомогу 6695 військовослужбовцям.

Завдяки запровадженню процедур безперервного покращення якості надання ЕМД постраждалим внаслідок НС протягом 2015 року службою екстреної медицини Дніпропетровської області 281 бригадою Е(Ш)МД опрацьовано 860 тис. викликів. Проведено за даний період 179 госпітальних тромболізісів. Також надано допомогу 3205 бійцям АТО, доставленим безпосередньо із зони проведення АТО.

До подальших напрямів реформування системи ЕМД Дніпропетровської області слід віднести забезпечення адекватної професійної підготовки медичних працівників системи ЕМД, диспетчерів з прийому0-передачі викликів за уніфікованими навчальними програмами та протоколами з надання ЕМД, що дозволить підвищити рівень ефективного застосування сучасного спеціального медичного транспорту.

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Розв'язання проблеми наукового обґрунтування організаційних технологій функціонування територіальної ланки ДСМК України в умовах промислового регіону - нове, багатогранне і складне завдання, що вимагає застосування нових методів дослідження складних управлінських процесів.

Це обумовлено, з одного боку, відсутністю теоретичних розробок щодо подальшої розбудови та функціонування територіального рівня ДСМК в сучасних умовах, а з другого боку, необхідністю розробки шляхів адаптації законодавства з охорони здоров'я України, зокрема у сфері медичного захисту постраждалих внаслідок НС природного і техногенного характеру, до відповідних європейських стандартів.

Особливої актуальності набуває дисертаційне дослідження після прийняття Закону України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві», в якому окреслені напрями реформування системи надання ЕМД постраждалим внаслідок НС.

Метою реалізації у Дніпропетровській обл. пілотного проекту щодо реформування системи охорони здоров'я є впровадження та відпрацювання нових організаційно-правових та фінансово-економічних механізмів, що спрямовані на підвищення ефективності та доступності медичного обслуговування населення і є необхідними для розвитку системи охорони здоров'я України.

Реформування системи охорони здоров'я в пілотних регіонах проходить в два етапи. Перший передбачає прийняття органами місцевого самоврядування відповідних рішень та структурну перебудову системи охорони здоров'я з формуванням центрів первинної медико-соціальної допомоги та створення госпітальних округів.

Другий етап - прийняття органами місцевого самоврядування відповідних рішень щодо зміни господарсько-правового статусу бюджетних закладів охорони здоров'я на комунальні неприбуткові підприємства, їхня реєстрація відповідно до чинного законодавства, проведення ліцензування та державної акредитації реорганізованих закладів охорони здоров'я, укладання договорів щодо виконання Програми державного замовлення в сфері охорони здоров'я.

Організація ЕМД у пілотних регіонах здійснюється шляхом створення у кожному регіоні ТЦЕМД та МК з мережею його відділень та пунктів базування бригад Е(Ш)МД або станцій, підстанцій швидкої медичної допомоги з розрахунку виконання нормативу прибуття бригад Е(Ш)МД до пацієнта у строк не більш як 20 хв.

Досягнення мети дисертаційного дослідження - обґрунтування технологій організації функціонування територіальної ланки Державної служби медицини катастроф України на прикладі великого промислового регіону зумовило виконання наступних завдань:

- Здійснити аналіз вітчизняних і зарубіжних джерел спеціальної наукової інформації, чинної системи законодавчого регулювання функціонування територіальної ланки Державної служби медицини катастроф на прикладі великого промислового регіону;

- Визначити та охарактеризувати основні причинні фактори, які заперечують ефективне та адекватне функціонування системи екстреної медичної допомоги;

- Обґрунтувати доцільність реформування системи Державної служби медицини катастроф України на територіальному рівні;

- Провести перетворюючий експеримент щодо організації та функціонування територіальної ланки Державної служби медицини катастроф України в умовах великого промислового регіону та оцінити його ефективність;

- Визначити та обґрунтувати технології організації функціонування територіальної ланки Державної служби медицини катастроф України на прикладі великого промислового регіону.

Науковою базою дослідження стали органи управління територіальною ланкою ДСМК України, зокрема ТЦЕМД та МК та їх мобільні формування.

Вирішення поставлених завдань у встановлених межах дослідження в інтересах розв'язання наукової проблеми і досягнення мети дослідження потребувало розробки спеціальної програми його виконання, складеної з використанням системного підходу, що сприяло послідовному розв'язанню цілої низки специфічних завдань, визначенню конкретного предмета й об'єкта дослідження, а також його етапності.

Об'єктом дослідження є організація надання екстреної медичної допомоги в Україні.

Предмет дослідження - організаційні технології функціонування територіальної ланки Державної служби медицини катастроф України в умовах промислового регіону, показники діяльності системи надання екстреної медичної допомоги постраждалим внаслідок надзвичайних ситуацій природного і техногенного характеру, фактори, що впливають на роботу служби екстреної медичної допомоги.

Основними джерелами інформації стали матеріали офіційної статистики системи охорони здоров'я, звіти про роботи служби Е(Ш)МД Дніпропетровської обл., звіти про роботи ОЦЕМД та МК Дніпропетровської обл., літературні джерела українських і зарубіжних авторів, нормативно-правова база функціонування ДСМК України.

Дослідження проводилося в п'ять етапів. Обрана послідовність етапів обумовлена необхідністю забезпечення логічності дослідження та міжетапних зв'язків, оскільки результати, одержані на кожному з попередніх етапів, ставали логічною основою як для наступних етапів, так і для узагальнення наукових і методичних результатів, спрямованих на досягнення поставленої мети дисертаційного дослідження.

На першому етапі основна увага зосереджувалася на виборі напряму дослідження, визначення його мети, завдань, об'єкта, предмета, концептуальної основи та основних методів дослідження.

Другий етап присвячено аналізу вітчизняних і закордонних джерел з проблеми організації надання ЕМД постраждалим внаслідок НС природного і техногенного характеру силами територіальної ланки ДСМК України. (всього 42 одиниці). Одним з його завдань стало дослідження стану надання ЕМД постраждалим силами спеціалізованих бригад постійної готовності ОЦЕМД та МК Дніпропетровської обл., що дало можливість визначити його етапність та відокремити основні фази.

Ґрунтуючись на тому, що предметом та об'єктом дослідження є складні соціальні системи, методологічною основою роботи стали системний підхід і системний аналіз. Це дало змогу з'ясовувати й відокремлювати суть, складові, етапи і тенденції розвитку державного управління медичним захистом в Україні та здійснити науково-теоретичне обґрунтування базових принципів його оптимізації в умовах адміністративної реформи.

За результатами аналізу джерел наукової інформації встановлено, що основними причинними факторами, які заперечують ефективному та адекватному функціонуванню системи ЕМД як у звичайних умовах, так й за умов НС, є:

- відсутність чіткої нормативної та законодавчої регламентації діяльності структурних підрозділів та формувань служб медицини катастроф, особливо на регіональному (територіальному) рівні;

- недостатня невизначеність функціонального та адміністративного підпорядкування формувань регіонального (територіального) рівня;

- невизначеність ефективної організаційної структури територіальної ланки служб медицини катастроф.

За результатами комплексного аналізу діяльності ТЦЕМД та МК Дніпропетровської обл. як моделі натурного типу великого промислового регіону України встановлено, що основним принципом функціонування ДСМК територіального рівня є автономність функціонування, органічно поєднана з функціонуванням у цілісній системі ДСМК України., яка забезпечується створення окремої установи зі статусом юридичної особи, яка входить до єдиної системи медичного реагування на виникнення НС природного і техногенного характеру, що здійснює ДСМК України на чолі з УНПЦ ЕМД та МК (головною установою Служби).

У межах виконання дисертаційної роботи дослідження функціонування ТЦЕМД та МК великого промислового регіону було проведено за методом натурного моделювання. В якості моделі натурного типу великого промислового регіону було обрано Дніпропетровську обл. України, що за власними ознаками повністю відповідає вимогам закону великих чисел. Було проведено перетворюючий експеримент щодо організації надання ЕМД на території моделі, надання ЕМД населенню та системи медичного захисту населення від наслідків НС природного і техногенного характеру.

Експеримент полягав у тому, що було створено головну установу ДСМК територіального рівня - ТЦЕМД та МК як окрему юридичну особу, на які було покладено функції організаційно-методичного і функціонального керівництва медичним захистом населення території Дніпропетровської обл. (відповідно до вимог Постанови Кабінету Міністрів України від 11.07.2001р. № 827, а починаючи з 2007р. - керівництвом єдиної системи надання ЕМД області відповідно вимог Постанови Кабінету Міністрів України від 05.11.2007р. № 1290).

Було застосовано ризик-орієнтований метод оцінки та метод визначення та оцінки індикативних показників ефективності функціонування ДСМК територіального рівня, до яких було віднесено:

- рівень задіянності системи ДСМК у процесі ліквідації медико-санітарних наслідків НС, що характеризується кількістю виїздів спеціалізованих бригад ІІ черги;

- рівень своєчасності надання, що характеризується доїздом до зони НС бригад І та ІІ черги;

- ефективність надання медичної допомоги, що характеризується обсягом надання та своєчасністю проходження хворих і постраждалих по етапах надання медичної допомоги, включно адекватну медичну евакуацію.

Слід наголосити на тому, що наукове обґрунтування нової моделі алгоритму медичної евакуації постраждалих внаслідок НС природного і техногенного характеру силами територіальної ланки ДСМК України здійснювалося в рамках існуючої структури системи охорони здоров'я.

Теоретичною основою для розробки нової моделі алгоритму медичної евакуації постраждалих внаслідок НС природного і техногенного характеру силами територіальної ланки ДСМК України було використання циклу Демінга-Шухарта або циклу безперервного підвищення якості послуги.

Ключовою ідеєю побудови моделі було обґрунтування принципів раціонального використання санітарного автотранспорту підвищеної місткості ТЦЕМД та МК для проведення медичної евакуації постраждалих внаслідок НС природного і техногенного характеру в межах адміністративної території.

Основними результатами запровадження нового алгоритму медичної евакуації постраждалих внаслідок НС природного і техногенного характеру силами територіальної ланки ДСМК України було зменшення використання матеріально-технічних ресурсів на обслуговування виклику санітарного транспорту, а також зменшення кількості медичних працівників для супроводу постраждалих на шляху евакуації до ЛПЗ. Саме головне, забезпечення комфортних умов для транспортування постраждалих у тяжкому стані у супроводі медичного працівника до ЛПЗ, скорочення терміну медичної евакуації постраждалих, що було доведено на практиці при роботі з подолання медико-санітарних наслідків НС, що сталися на території Дніпропетровської обл. протягом останніх 3-х років.

На переконання автора, використання даного алгоритму дасть можливість усунути наявні фактори, які певною мірою заважають оптимальній діяльності територіальної ланки ДСМК України при подоланні медико-санітарних наслідків НС природного і техногенного характеру.

Аналіз результатів діяльності ДСМК територіального рівня на прикладі великого промислового регіону (Дніпропетровської обл.) після проведення перетворюючого експерименту за вище викладеними принципами дозволяє стверджувати, що за даними динаміки індикативних показників функціонування системи встановлено:

- всі показники роботи ланки та ТЦЕМД та МК (кількість виїздів, своєчасність реагування, рівень та обсяг надання медичної допомоги постраждалим ) значно покращились. Наприклад, кількість виїздів після проведення перетворюючого експерименту порівняно з функціонуванням центру у складі обласної лікарні виросла у 2,5 рази;

- своєчасність виїздів підвищилася у 3,2 рази. Завдяки технічному переобладнанню санітарного транспорту вдалося значно підвищити обсяг та евакуативність медичної евакуації постраждалих внаслідок НС у 1,8 рази та практично повністю забезпечити населення регіону високо спеціалізованою виїзною медичною допомогою.

Прикладом ефективності функціонування системи може слугувати досить ефективне подолання медико-санітарних наслідків НС техногенного характеру - ДТП поблизу м. Марганець 12.10.2010р. Коли вдалося забезпечити доїзд бригад постійної готовності І черги на місце пригоди протягом 8 хв. Доїзд штатних спеціалізованих бригад постійної ІІ черги відбувся протягом 57 хв.

Встановлено, що адекватною є медична евакуація постраждалих до визначених лікувальних закладів протягом 20 хв. та забезпечення подальшої евакуації до високо-спеціалізованого закладу протягом 12 год. з одночасною реалізацією заходів надання медичної допомоги відповідно до стану постраждалого. Таким чином доведено, що існує нагальна потреба завершення реформування територіальної ланки ДСМК України, що повинно ґрунтуватися на наступних принципах:

Створення єдиної системи надання ЕМД населенню як за повсякденних умов так й за умов НС з вертикальною функціональною та адміністративною підпорядкованістю у межах адміністративної території (обґрунтовано проведення реструктуризації ДСМК у пілотному Дніпропетровському регіоні).

Створення єдиної системи зв'язку та інформаційно-аналітичного забезпечення функціонування ДСМК територіального рівня в межах адміністративної території дозволить органічне поєднання функціонування систем та принципів ЕМД та медицини катастроф.

Підводячи підсумок викладеному вище, робимо висновок про те, що результати реформування організаційних принципів функціонування територіальної ланки ДСМК України в умовах промислового регіону є значним кроком вперед на шляху підвищення рівня адекватності і своєчасності надання ЕМД постраждалим внаслідок НС природного і техногенного характеру. Таким чином, у дисертаційному дослідженні наведені теоретичні узагальнення і нове вирішення актуальної науково-практичної проблеми щодо обґрунтування та впровадження у практичну діяльність нової моделі в контексті європейської інтеграції України.

Розроблено у процесі виконання дисертаційного дослідження пропозиції щодо удосконалення функціонування територіальної ланки ДСМК України, а саме:

1. Удосконалення нормативно-правового забезпечення створення регіонального резерву Служби з обов'язковим наведенням можливості цільового фінансування окремим рядком у бюджеті місцевого рівня. А також урахування потреби створення мережі складського господарства для утримання матеріального резерву медичного майна, а також правове урегулювання питань обслуговування цього резерву на державному і місцевому рівнях.

2. Розробка нормативно-правового забезпечення створення і функціонування спеціалізованих бригад постійної готовності ІІ черги, а також затвердити перелік табельного оснащення медичного майна для надання кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги цими бригадами.

3. Внесення змін до штатного розкладу ТЦЕМД та МК щодо створення евакуаційно-транспортного підрозділу для підвищення ефективності процесу подолання медико-санітарних наслідків НС.

4. Внесення змін до штатного розкладу ТЦЕМД та МК щодо створення у складі інформаційно-аналітичного підрозділу оперативної групи для своєчасного реагування на виникнення НС та своєчасного подання інформації до територіальної ланки УІАС НС.

5. Розробка та впровадження звітно-облікової документації ТЦЕМД та МК та затвердження регламенту періодичності її подачі.

6. Нормативно-правове регулювання питання ліцензування діяльності учбово-тренувальних відділень (центрів) ТЦЕМД та МК, а також атестування мобільних формувань ДСМК як аварійно-рятувальних і внесення їх до Реєстру аварійно-рятувальних формувань з відповідним статусом для особового складу.

ВИСНОВКИ

Комплексним медико-соціальним дослідженням вирішено актуальне наукове завдання - обґрунтована технологія організації функціонування територіальної ланки Державної служби медицини катастроф України на прикладі великого промислового регіону через створення головної установи Державної служби медицини катастроф України територіального рівня - територіального центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф як окремої юридичної особи, на яку було покладено функції організаційно-методичного і функціонального керівництва медичним захистом населення території, серед показників ефективності функціонування якої було віднесено рівень задіювання системи Державної служби медицини катастроф у процесі ліквідації медико-санітарних наслідків надзвичайних ситуацій, рівень своєчасності та ефективність надання медичної допомоги по етапах, враховуючи адекватну медичну евакуацію.

1. Показано, що світовий досвід створення систем надання екстреної медичної допомоги постраждалим за умов надзвичайних ситуацій мирного характеру дає можливість імплементації та адаптації таких технологій в Україні через розширення та організаційного реформування системи мобільних формувань Державної служби медицини катастроф в аспекті зміцнення управлінських функцій відносно системи охорони здоров'я в зоні надзвичайних ситуацій.

2. Визначено, що основними причинними факторами, які заперечують ефективне та адекватне функціонування системи екстреної медичної допомоги як у повсякденних умовах, так й за умов надзвичайних ситуацій, є відсутність прозорої нормативної регламентації діяльності структурних підрозділів та формувань служб медицини катастроф, особливо на регіональному (територіальному) рівні; недостатня невизначеність функціонального та адміністративного підпорядкування формувань регіонального (територіального) рівня та невизначеність ефективної організаційної структури територіальної ланки служб медицини катастроф.

3. Доведено, що існує нагальна потреба завершення реформування територіальної ланки Державної служби медицини катастроф України, яке містить такі технології організації, як створення єдиної системи надання екстреної медичної допомоги населенню як за повсякденних умов так й за умов надзвичайних ситуацій з вертикальною функціональною та адміністративною підпорядкованістю у межах адміністративної території (обґрунтовано проведення реструктуризації Державної служби медицини катастроф у пілотному Дніпропетровському регіоні), створення єдиної системи зв'язку та інформаційно-аналітичного забезпечення функціонування Державної служби медицини катастроф територіального рівня в межах адміністративної території (створення єдиної оперативно-диспетчерської служби); органічне поєднання функціонування систем та принципів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф.

4. Проведено перетворюючий експеримент, який виявив недоліки існуючої системи екстреної медичної допомоги, а саме: наявність та значну частка необґрунтованих викликів; нераціональний розподіл часу бригади екстреної швидкої медичної допомоги при транспортуванні та оформленні при госпіталізації постраждалого; низький рівень забезпеченості кадровим ресурсом (з урахуванням додаткових вимог до бригад екстреної швидкої медичної допомоги як бригад І-ої черги служби медицини катастроф); високий рівень морального та матеріального зношення основних фондів та недостатнє використання сучасних медичних та організаційних технологій.

5. Визначено, що основними особливостями організації та функціонування територіальної ланки Державної служби медицини катастроф України на прикладі великого промислового регіону до проведення перетворюючого експерименту є автономність функціонування, органічно поєднана з функціонуванням у цілісній системі Державної служби медицини катастроф України, яка забезпечується створенням окремої установи зі статусом юридичної особи, що входить до єдиної системи медичного реагування на виникнення надзвичайних ситуацій природного і техногенного характеру, що здійснює Державна служба медицини катастроф України на чолі з УНПЦ ЕМД та МК (головною установою Служби).

6. Встановлено, що після проведення перетворюючого експерименту всі показники роботи ланки та територіального центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф (кількість виїздів, своєчасність реагування, рівень та обсяг надання медичної допомоги постраждалим) значно покращились. Так, кількість виїздів після проведення перетворюючого експерименту порівняно з функціонуванням центру у складі обласної лікарні виросла у 2,5 рази; своєчасність виїздів підвищилася у 3,2 рази. Завдяки технічному переобладнанню санітарного транспорту вдалося значно підвищити обсяг та евакуативність медичної евакуації постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій у 1,8 рази та практично повністю забезпечити населення регіону високоспеціалізованою виїзною медичною допомогою. Тобто проведений перетворюючий експеримент, що полягає в уніфікації та територіальній децентралізації організаційної структури та функції територіальної ланки Державної служби медицини катастроф, довів свою ефективність щодо оптимізації роботи в повсякденному режимі, так й за умов надзвичайних ситуацій. Все вищевикладене відповідає вимогам щодо впровадження систем управління якістю надання медичних послуг.

7. Визначена технологія організації функціонування територіальної ланки Державної служби медицини катастроф України на прикладі великого промислового регіону, що ґрунтується на дуалістичній моделі компоненти Єдиної державної системи цивільного захисту та автономної дії в межах території, викладена у вигляді сучасних алгоритмізованих схем та дозволяє оптимізувати діяльність територіальної ланки Державної служби медицини катастроф та підвищити ефективність функціонування як у повсякденному режимі так й за умов надзвичайних ситуацій.

8. Запропоновані технології організації функціонування територіальної ланки Державної служби медицини катастроф України на прикладі великого промислового регіону, що передбачають наявність медичного координаційного центру на базі територіального центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, сталий зв'язок, контроль за наданням екстреної медичної допомоги та подальшою госпіталізацією постраждалих; кваліфікований медичний персонал, який пройшов атестацію та внесений до реєстру рятувальників; підготовку рятувальників і волонтерів за програмами з домедичної допомоги; визначення госпітальної бази для розміщення постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій; транспорт для медичної евакуації та стале медичне постачання. Для подальшого вдосконалення використання та уніфікації процедур залучення санітарних транспортних засобів для евакуації постраждалих було розроблено технологічну схему проведення медичної евакуації постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій автотранспортом територіальних центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, яка містить алгоритм розрахунку транспортних засобів для проведення медичної евакуації внаслідок надзвичайних ситуацій у межах адміністративної території. В основу якого покладено принцип порівняльного аналізу та вибору оптимального варіанту при мінімальних ресурсних можливостях.

9. Розроблені організаційно-функціональні схеми різних етапів медичного реагування на виникнення надзвичайних ситуацій, які дозволять оптимізувати роботу обласного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф великого промислового регіону та можуть бути впроваджені у практику системи екстреної медичної допомоги. Вони були враховані при розробці Положення про медичну спеціалізовану службу функціональної підсистеми медичного захисту при виникненні надзвичайних ситуацій, що регламентовано постановою Кабінету міністрів України від 09.01.2014 № 11 «Про затвердження Положення про єдину державну систему цивільного захисту»

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Бахтеєва Т. Наслідки кризи для охорони здоров'я України незворотні [Електронний ресурс] / Т. Бахтеєва - Режим доступу: http://ua.korrespondent.net/tech/797417/print.

2. Бичков В.В. Актуальність реформування служби екстреної медичної допомоги постраждалим при дорожньо-транспортних пригодах на догоспі-тальному етапі в умовах великого міста / В.В. Бичков // Український журнал телемедицини та медичної телематики. - 2010. - Т. 8, № 1. - С. 82-85.

3. Бичков В.В. Наукове обґрунтування системи управляння екстреною медичною допомогою при ДТП в умовах великого міста / В.В. Бичков // Український журнал гематології та трансфузіології. - 2009. - № 5. - С. 34-36.

4. Бичков В.В. Основні напрями оптимізації надання медичної допомоги постраждалим в дорожньо-транспортних пригодах / В.В. Бичков // Травма. - 2009. - Т. 10, № 4. - С. 430-433.

5. Бичков В.В. Системний підхід до організації управління службою медицини катастроф в умовах великого міста / В.В. Бичков // Вісник соці-альної гігієни та організації охорони здоров'я. - 2007. - № 2. - С. 62-65.

6. Бичков В.В. Шляхи удосконалення якості медичної допомоги постраждалим у дорожньо-транспортних пригодах / В.В. Бичков // Український журнал гематології та трансфузіології. - 2009. - № 1. - С. 45-47.

7. Білинська М., Рингач Н. Державне управління забезпеченням національної безпеки та чинники громадського здоров'я // Теорія та практика держ. упр.: Зб. наук. пр. - Харків: Вид-во ХарРІ НАДУ «Магістр», 2008. - Вип. 1(20). - С. 417 - 425.

...