Медико-соціальне обґрунтування технології організації функціонування територіальної ланки Державної служби медицини катастроф України в умовах промислового регіону

Даний показник свідчить про затребуваність допомоги лікарів-консультантів ОЦЕМД та МК у лікувальних закладах області з причини відсутності сучасного діагностичного обладнання та недостатнього кваліфікаційного рівня медичного персоналу периферійних лікарень.

Аналіз рапортів спеціалістів-консультантів про проведену роботу, що подаються ними після повернення з місць викликів показав, що протягом 2010 р. у 366 випадках, що складає 16,7% від загальної кількості викликів (2009 р. - 16,6%), лікувальні заходи вони проводили у присутності лише чергових або інших рядових лікарів (без представника керівного складу лікувального закладу).

Згідно даних аналізу розподілу викликів спеціалізованих бригад ОЦЕМД та МК за причинами слід зазначити, що на питому вагу травми серед загальної кількості припадає в середньому припадає 27,95%, серед травми на дітей в середньому припадає 7%.

Серед постраждалих з опіками майже половину складають діти (47,16%), що свідчить про проблеми з батьківським доглядом за маленькими дітьми, а також про брак досвіду медичного персоналу приймальних відділень лікувальних закладів щодо надання допомоги дитячому контингенту опікових хворих. Аналогічну проблему становить питання надання ЕМД постраждалим з гострими отруєннями. У цій категорій пацієнти дитячого віку складають 95,69% від загальної кількості постраждалих, до яких були викликані спеціалізовані бригади ОЦЕМД та МК. Значну кількість викликів з причини інших захворювань складають загострення хронічних захворювань серед дитячого і дорослого контингентів населення. Для нашого дослідження цей показник роботи спеціалізованих робіт центру був поза межами даного дослідження. Основними параметрами у нашому дослідженні були причини, що вимагають надання ЕМД постраждалим у найкоротший термін.

Таблиця 4.2.

Розподіл викликів спеціалізованих бригад ОЦЕМД та МК за причинами

Згідно з проведеним дослідженням цих параметрів слід зазначити, що постраждалі з травмою серед дитячого і дорослого контингенту населення переважають і потребують організації надання ЕМД на догоспітальному і ранньому госпітальному етапах.

Рис. 4.6. Розподіл викликів спеціалізованих бригад ОЦЕМД та МК за причинами за період 2008-2010р.

Безумовний інтерес має аналіз кадрового складу фахівців ОЦЕМД та МК за означеним місцем роботи (див. табл. 2.4). Виходячи з наведених даних (табл. 4.2.) можна стверджувати про високий професійний рівень лікарів-консультантів, включених до складу бригад ОЦЕМД та МК, та їх підготовку до роботи в екстремальних умовах НС.

Таблиця 4.2.

Розподіл спеціалістів ОЦЕМД та МК (лікарів виїзних консультативних бригад) за місцем постійної роботи

У табл. 4.2. наведено розподіл за основним місцем роботи спеціалістів ОТЦЕМД та Дніпропетровської обл. за зазначений період дослідження ми спостерігаємо наступне - на 30% від загальної кількості необхідних спеціалістів з бригад постійної готовності бригади комплектуються за рахунок кадрового потенціалу самого ОЦЕМД та МК, тобто штати ОЦЕМД та МК сформовано з урахуванням потреби в наданні ЕМД великого промислового регіону. Залучення провідних фахівців такого потужного наукового закладу як Дніпропетровська державна медична академія (в середньому 10,63%) дозволяє зазначити, що це підтримує якість надання ЕМД на високому сучасному науковому рівні. Співпраця із спеціалістами з інших ЛПЗ м. Дніпропетровська дозволяє залучати для надання ЕМД постраждалим внаслідок НС фахівців-практиків найвищої кваліфікації. Варто зазначити, що на центр також покладено надання ЕМД, тому вважаємо за доцільне розгляд та аналіз діяльності бригад лікарів-консультантів ОЦЕМД та МК в інших лікувальних закладах області.

Таблиця 4.3.

Надання допомоги консультантами ОЦЕМД та МК у лікувальних закладах

Аналіз даних, наведених у табл. 4.3., вказує на зменшення обсягу надання консультативної допомоги на 5,5%, при тому перевезення хворих та постраждалих до медичних закладів вищого рівня зросло на 14,94%, тобто надання медичної допомоги на місці значно знизилося, що пояснюється зростанням кількості випадків доставлення постраждалих і хворих до лікувальних закладів ІІ-ІІІ рівня. Наведено дані щодо надання ЕМД та консультативної допомоги спеціалістами-консультантами ОЦЕМД та МК постраждалим внаслідок НС. Із загальної кількості постраждалих протягом досліджуваного періоду 2008-2010 роках 46,34% становлять діти.

Рис. 4.7. Питома вага надання допомоги спеціалістами-консультантами ОЦЕМД та МК у лікувальних закладах протягом 2008-2010 років.

Слід зазначити, що серед про консультованих пацієнтів ЛПЗ області, до яких викликали спеціалістів ОЦЕМД та МК, 61,32% від загальної кількості було госпіталізовано до ЛПЗ міст Дніпропетровська (Дніпропетровська обласна дитяча клінічна лікарня) та Києва (Національна спеціалізована лікарня «Охматдит»). Із загальної кількості евакуйованих до інших ЛПЗ 57,91% складають діти. Із госпіталізованих до ЛПЗ м. Києва складають 91,28% діти.

У табл. 4.4. наведено дані щодо розподілу потреби за профілем фахівців спеціалізованих бригад ОЦЕМД та МК протягом досліджуваного періоду. За результатами аналізу встановлено, що найбільшу потребу за профілем фахівців складають: дитяча інтенсивна терапія - 26,34%; доросла реанімація - 24,34%; неореаніматологія - 11,66%. Тобто слід зазначити, що саме кризові стани пацієнтів спричинюють найбільшу кількість викликів лікарів-консультантів ОЦЕМД та МК до периферійних ЛПЗ області.

Аналіз даних табл. 4.4. свідчить про різнонаправлені тенденції зниження потреби у консультаціях з приводу проведення заходів інтенсивної терапії у дітей на 12,95%, при практично однаковій потребі в аналогічній допомозі у дорослих та новонароджених, також спостерігається зниження потреби екстреної консультативної допомоги: хірургічна (дорослі - 9,95%; діти - 36,54%), акушерсько-гінекологічна - 16,22%. Залишається стабільною потреба у нейрохірургічні консультативній допомозі та збільшується потреба в ендоскопічних заходах на 12,94%.

Таблиця 4.4.

Аналіз пробільності надання медичної допомоги фахівцями спеціалізованих бригад ОЦЕМД та МК

Вищенаведене вказує на зниження потреби у консультативній допомозі за профілем спеціальностей, що як правило є в штаті закладів ІІ рівня, та збільшується потреба у консультаціях спеціалістів, яких фактично немає у зазначених закладах.

Узагальнюючи вищевикладене варто зазначити, що діяльність ОЦЕМД та МК в 2008-2009 роках напередодні перетворюючого експерименту була недостатньо пов'язана з проблемою як медичного захисту населення від наслідків НС, так й з наданням ЕМД. Водночас низка функцій, зокрема консультативна допомога, мала тенденцію до зниження.

Таким чином виникла нагальна потреба у реформуванні територіальної ланки ДСМК України.

На рис. 4.8. наведено розподіл потреби за профілем фахівців спеціалізованих бригад Центру протягом 2008-2010 років.

Рис. 4.8. Розподіл потреби за профілем фахівців спеціалізованих бригад ОЦЕМД та МК протягом 2008-2010 років.

Дослідження питомою ваги потреби за профілем фахівців спеціалізованих бригад ОЦЕМД та МК протягом 2010 р. (рис. 4.9.) свідчить про стійку тенденцію потреб у спеціалістах високої кваліфікації, а також недостатню оснащеність ЛПЗ області медичною апаратурою реанімаційного призначення.

Аналіз показників роботи ОЦЕМД та МК Дніпропетровської обл. показав, що протягом 2010 р. виклики були надіслані керівниками лікувальних закладів у 89,8% випадків (2009 р. - 89,3%). Даний показник свідчить про затребуваність допомоги лікарів-консультантів ОЦЕМД та МК у лікувальних закладах області з причини відсутності сучасного діагностичного обладнання та недостатнього кваліфікаційного рівня медичного персоналу периферійних лікарень.

Рис. 4.9. Питома вага потреби за профілем фахівців спеціалізованих бригад ОЦЕМД та МК протягом 2010 року.

Протягом 2010 р. у 366 випадках, що складає 16,7% від загальної кількості викликів (2009 р. - 16,6%), лікарські заходи вони проводили у присутності лише чергових або інших рядових лікарів (без представника керівного складу лікувального закладу).

Згідно даних аналізу розподілу викликів спеціалізованих бригад ОЦЕМД та МК за причинами слід зазначити, що на питому вагу травми серед загальної кількості припадає в середньому припадає 27,95%, серед травми на дітей в середньому припадає десь 7%.

За результатами комплексного аналізу показників роботи спеціалізованих бригад ОЦЕМД та МК Дніпропетровської області слід зробити висновок, що протягом досліджуваного періоду спеціалістами ОЦЕМД та МК було надано значний обсяг кваліфікованої, своєчасної та адекватної медичної допомоги постраждалим в НС мирного часу.

Аналіз даних (табл. 4.5.) свідчить, що в цілому забезпеченість бригадами І черги Е(Ш)МД в Дніпропетровській обл. відповідає показнику України (лише на 0,02 нижче нормативу). Однак розподіл за територіальними утвореннями є нерівномірним, саме з точки зору розподілу ресурсів територіальної ланки служби медицини катастроф: рівень забезпеченості у сільській місцевості з відносно низьким ризиком виникнення НС перевищує показник України на 0,08 бригади на 10 тис. населення та показник моделі дослідження на 0,06 бригад на 10 тис. населення (108% нормативного показника).

Таблиця 4.5.

Рівень забезпеченості потреби бригадами Е(Ш)МД на 10 тис. населення області

Водночас розподіл ресурсу бригад І черги у містах зі значним рівнем техногенної небезпеки не є достатнім, так у м Дніпропетровськ на 0,08 бригади нижче за показник України та на 0,1 бригади на 10 тис. населення нижче за показник моделі дослідження (87% нормативного показника); у м. Дніпродзержинськ на 0,06 та 0,08 бригади відповідно (89% показника). Особливо варто зауважити на дану забезпеченість ресурсом у м. Жовті Води з великим ризиком виникнення значних за обсягом та тяжких за наслідками НС техногенного характеру - там такий показник складає лише 0,6 бригади на 10 тис. населення або на 0,13 нижче потреби на Україні та на 0,15 показника моделі дослідження, тобто 80% нормативної потреби.

Зважаючи на вищенаведене розподіл ресурсу бригад І черги територіальної ланки ДСМК України Дніпропетровської обл. не можна визнати за оптимальний та адекватний загрозам та ризикам виникнення НС.

Виклики бригад Е(ШМД) у 2010 р. обслуговували 143 автомобілі, з них 119 (83,2%) класу В та 24 (16,8%) класу С. Такий показник питомої ваги автомобілів класу С визначено як недостатній на 17,8% в абсолютному значенні інтенсивного показника, або на 59,8% нижче значення нормативного показника.

Наказом МОЗ України від 29.08.2008р. № 500 «Про заходи щодо удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні» визначено норматив забезпеченості бригадами Е(Ш)МД виходячи з потреби, але не менше ніж 1,0 бригада на 10 тис. міського населення та 0,75 бригади на 10 тис. сільського населення.

За технічним станом та оснащення жоден автомобіль не відповідав Державному стандарту санітарного автотранспорту ДСТУ 7032:2009 «Автомобілі швидкої медичної допомоги та їхнє устаткування». Серед наявних марок автомобілів 44% становили автомобілі марки «УАЗ», 52 % - «Газель», 4% - автомобілі інших марок. Варто зауважити, що ні автомобілі марки «УАЗ» ні ГАЗ «Газель», саме ті моделі, що використовуються, не пройшли процедуру державної реєстрації в Україні, не внесені до Державно реєстру медичних виробів, таким чином у юридичному аспекті не є виробами медичного призначення, а їх застосування у медичній практиці знаходиться поза межами правового поля.

За технічним станом дані були наступними: 42% - добрий; 45% - задовільний та 13% потребували списання. Автотранспорт не був оснащений радіозв'язком та проблисковими маячками синього кольору. Засобами радіозв'язку було оснащено 88% машин по області, 93% по містах та 74% машин по районах. У салонах автомобіля немає кріплення для наявної медичної апаратури та відсутні пристрої для проведення інфузійної терапії. Тобто рівень технічного стану автомобілів, що складали компоненту транспортних ресурсів бригад І черги територіальної ланки ДСМК не можна вважати за задовільний та адекватний.

Аналіз оснащення автомобілів медичними виробами також був неадекватним вимогам чинних нормативних актів, у т.ч. ДСТУ 7032:2009 «Автомобілі швидкої медичної допомоги та їхнє устаткування», про що свідчать наведені у табл. 4.2. дані, причому аналіз проведено лише за 12 позиціями медичних виробів, які є найбільш необхідними для забезпечення процесу надання ЕМД. Необхідно зауважити що у наказі МОЗ України 29.08.2008р. № 500 «Про заходи щодо удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні» [80] відсутній затверджений перелік оснащення виїзної бригади.

Дані, що наведено у табл. 4.6. свідчать про необхідність укомплектування бригад медичним обладнанням, причому найбільш укомплектованим є бригади, які безпосередньо входять до складу ОЦЕМД та МК, однак й у них 100% укомплектованість забезпечена лише по 3 позиціях, так 2 із них не є критичними.

Також наявний неоптимальний розподіл ресурсу бригад І черги територіальної ланки ДСМК об'єкта дослідження та за найбільш критичними номенклатурами медичних виробів (апарат ШВЛ, набори для інтубації трахеї, дефібрилятори, транспортувальні дошки, великі кисневі балони) рівень забезпеченості бригад розташованих у сільській місцевості перевищує такий у містах у 1,5-5 разів, що не відповідає потребам ситуації.

Таким чином стан матеріального ресурсу бригад І черги об'єкта дослідження не можна було вважати за задовільний та адекватний завданням територіальної ланки ДСМК.

Таблиця 4.6.

Аналіз повноти оснащення бригад Е(Ш)МД медичною апаратурою та бригад постійної готовності ІІ черги ОЦЕМД та МК станом на 2010 рік

У нашому дослідженні показники Е(Ш)МД використані з метою подання чіткого уявлення про стан потреби серед населення області у наданні ЕМД постраждалим внаслідок НС природного і техногенного характеру. Зважаючи на те, що 20% від загальної кількості бригад Е(Ш)МД віднесено до бригад постійної готовності І черги ДСМК територіального рівня [121, 132], нами було наведено показники роботи бригад щодо надання ЕМД постраждалим з травмами, отруєннями та нещасними випадками.

У табл. 4.7. наведено показники наукового аналізу діяльності бригад Е(Ш)МД згідно даних статистичних форм звітності № 22 «Звіт станції швидкої медичної допомоги» Дніпропетровської обл.

Аналіз даних, наведених у табл. 4.7., свідчить про стабільність основних показників роботи протягом 3-х років, що передували проведенню перетворюючого експерименту, на особливу увагу заслуговує такий факт, що абсолютно непрофільні виклики складали 12,07%-15,1%, хоча мали певну, невірогідну тенденцію до зниження, водночас практично такі ж значення мають зростаючі виклики з приводу загострення хронічних хвороб 12,41% в абсолютному значенні інтенсивного показника. Вищевикладене свідчить на користь того, що функціонування бригад І черги територіальної ланки ДСМК (Е(Ш)МД) не є ефективним внаслідок того, що фактично ресурс витрачається на виконання функції інших систем охорони здоров'я, насамперед системи первинної медичної допомоги.

Таблиця 4.7.

Показники діяльності бригад Е(Ш)МД

Також аналіз виконання функції екстреної консультативної допомоги, покладеної на ОЦЕМД та МК, вказує на стабільність даного показника, як кількість викликів на 10 тис. населення. При тому рівень своєчасності надання екстреної консультативної допомоги зростав на 7,4% стосовно на 8,9% відносно значення базового показника, що свідчить про підвищення рівня готовності бригад ІІ черги територіальної ланки ДСМК.

Аналіз надання ЕМД населенню області показав, що медичною службою ОЦЕМД та МК за 2010р. виконано 2198 викликів спеціалістів-консультантів для надання медичної допомоги хворим, які знаходяться на лікуванні у лікувальних закладах міст і районів області (2009 р. - 2272; 2008р.- 2309), що на 74 викликів менше ніж у 2009 р. та складає 6,5 викликів на 10 тис. населення (2009р. - 6,7).

Рис. 4.10. Структура надання медичної допомоги бригадами Е(Ш)МД відповідного профілю .

Фактично лікарі-консультанти включені до складу профільних бригад постійної готовності ІІ черги, що працюють у складі ОЦЕМД та МК Дніпропетровської обл. Для надання екстреної консультативної допомоги було задіяно ресурс бригад постійної готовності ІІ черги територіальної ланки ДСМК. Викладене вище призводить до того, що середній термін направлення пацієнтів до закладів регіонального рівня складає 0,7 доби, причому наступні переміщення з відділення до відділення в межах регіонального закладу складають 1,3. Дані показники нами отримані за результатами аналізу рапортів лікарів-консультантів бригад постійної готовності ІІ черги.

За 2010р. у лікувальні заклади міст і районів області для надання екстреної медичної допомоги було направлено 2573 спеціалісти - консультанти (2009р. - 2740 відповідно), у тому числі із: ОЦЕМД та МК - 731, що складає 28,4% від загальної кількості направлених фахівців (2009р. - 32,4%); обласної клінічної лікарні ім. Мечникова - 229 (8,9%) (2009р. - 10,9%); Дніпропетровської державної медичної академії - 374 (14,5%) (2009р. - 10,5%); інших лікувальних закладів м. Дніпропетровська - 1239 (48,2%) (2009р. - 46,2%). Клініко-нозологічні ознаки, що стали причинами викликів фахівців бригад ІІ черги, вказують, що категорія, яка може прогностично виникнути у вигляді медико-санітарних наслідків НС складає 36,11% за питомою вагою, що в принципі дозволяє підтримувати готовність медичних працівників бригад ІІ черги.

Спеціалістами-консультантами у ЛПЗ області надано ЕМД та консультативної допомоги 2301 хворому (2009 р. - 2486), у тому числі дітям - 1034 (2009 р. -1169); проведено оперативних втручань - 378 (2009р. - 386); евакуйовані після консультації до лікувальних закладів - 1541 хворого (2009 р. - 1615), що складає 67,0 % від загальної кількості оглянутих хворих (2009 р. - 65,0%), у тому числі: до лікувальних закладів м. Дніпропетровська - 1498 хворих; до лікувальних закладів м. Києва - 43 хворих (2009 р. - 41), у тому числі дітей - 37 (2009 р. - 36); незалежно від консультацій додатково оглянуто 101 хворого (2009р. - 157).

У табл. 4.8. наведено динаміку кількості викликів бригад постійної готовності ІІ черги ОЦЕМД та МК по містах області.

За результатами аналізу кількості викликів на 10 тис. населення спостерігається тенденція щодо зменшення кількості викликів по містах Нікополь, Кривий Ріг та Дніпропетровськ. Зростання показнику спостерігається по містах Марганець, Орджонікідзе та Тернівка, що свідчить про збільшення потреби в наданні консультацій лікарями високої кваліфікації у складних випадках. Викладене вище призводить до того, що виклики спеціалістів-консультантів бригад постійної готовності ІІ черги до ЛПЗ області відбувається у випадках отримання постраждалими важких поєднаних і сполучених травм внаслідок ДТП, а також у випадках важких станів при раптових захворюваннях, коли лікарі периферійних закладів охорони здоров'я у зв'язку з тим, що або не мають відповідного сучасного медичного обладнання або не мають відповідного кваліфікаційного рівня.

Узагальнюючи викладене вище, варто зауважити, що надання ЕМД постраждалим внаслідок НС природного і техногенного характеру на догоспітальному етапі в масштабах великого промислового регіону не є оптимальним та адекватним, як з клінічної, так і з організаційної точок зору, та характеризується реальною неможливістю надання комплексу адекватної допомоги постраждалим внаслідок НС силами бригад Е(Ш)МД на межі самої зони НС, так й під час медичної евакуації постраждалого до профільного лікувального закладу.

Таблиця 4.8.

Аналіз динаміки кількості викликів бригад постійної готовності ІІ черги

До того ж, медична евакуація постраждалих як система, яка є невід'ємною компонентою надання медичної допомоги, практично відсутня. У клінічному аспекті виявлено відсутність єдиних стандартизованих підходів до діагностики та оцінки пошкоджень, визначення необхідної кількості медичних працівників для надання своєчасної та адекватної медичної допомоги постраждалим внаслідок НС, а також визначення необхідної кількості санітарного автотранспорту для здійснення медичної евакуації постраждалих із зони НС до профільного лікувального закладу.

Доведеним є те, ОЦЕМД та МК є багатофункціональним закладом охорони здоров'я, причому такі функції не завжди конкордатні у процесі їх реалізації та не дозволяють ефективно виконувати основну функцію - забезпечення надання ЕМД населенню за умов НС. Вищевикладене визначає нагальну необхідність розробки якісно нової науково обґрунтованої системи надання ЕМД при НС.

4.3 Принципи формування та основні положення перетворюючого експерименту

За результатами комплексного аналізу ситуації, що склалася у галузі охорони здоров'я, а зокрема, вивчення фактичного досвіду організації надання ЕМД постраждалим внаслідок НС на прикладі роботи ТЦЕМД та МК великого промислового регіону нами було встановлено, що зовнішніми факторами впливу на систему надання ЕМД постраждалим внаслідок НС є: значне антропогенне і техногенне навантаження на територію України; зростання ризиків виникнення надзвичайних ситуацій; погіршення показників загального стану здоров'я населення в умовах різкого скорочення державних витрат на охорону здоров'я та невідповідність стану надання ЕМД постраждалим внаслідок НС природного і техногенного характеру в сучасних умовах потребам населення за термінами виконання викликів та якістю надання допомоги.

Як спосіб проведення досліджень нами було обрано метод натурного моделювання. В якості моделі натурного типу великого промислового регіону було обрано Дніпропетровську обл. України, що за власними ознаками повністю відповідає вимогам до типового промислового регіону. Було проведено перетворюючий експеримент щодо організації надання ЕМД на території моделі, надання ЕМД населенню та системи медичного захисту населення від наслідків НС природного і техногенного характеру.

Експеримент полягав у тому, що було створено головну установу ДСМК територіального рівня - ТЦЕМД та МК як окрему юридичну особу, на які було покладено функції організаційно-методичного і функціонального керівництва медичним захистом населення території Дніпропетровської обл. (відповідно до вимог Постанови Кабінету Міністрів України від 11.07.2001р. № 827, а з 2007р. - керівництвом єдиної системи надання ЕМД області відповідно вимог Постанови Кабінету Міністрів України від 05.11.2007р. № 1290).

Було застосовано ризик-орієнтований метод оцінки та метод визначення та оцінки індикативних показників ефективності функціонування ДСМК територіального рівня.

До індикативних показників ефективності функціонування ДСМК територіального рівня було віднесено: рівень задіяності системи ДСМК у процесі ліквідації медико-санітарних наслідків НС, що характеризується кількістю виїздів спеціалізованих бригад постійної готовності ІІ черги; рівень своєчасності надання, що характеризується доїздом до зони НС бригад постійної готовності І та ІІ черги та ефективність надання медичної допомоги, що характеризується обсягом надання та своєчасністю проходження хворих і постраждалих по етапах надання медичної допомоги, включно адекватну медичну евакуацію.

4.4 Наукове обґрунтування якісно нової системи медичної допомоги постраждалим внаслідок надзвичайних ситуацій на рівні області

З початку даного підрозділу необхідно надати певні дані щодо результатів функціонування системи охорони здоров'я України.

Стан здоров'я, тривалість та якість життя населення України значною мірою визначаються станом організації та функціонування системи охорони здоров'я, доступністю та якістю медичних послуг, що гарантують забезпечення реалізації передбаченого Конституцією України права громадян на медичну допомогу, а також ефективністю використання відповідних фінансових, кадрових та матеріально-технічних ресурсів.

Щороку в Україні бригадами Е(Ш)МД за викликами громадян здійснюється понад 13 млн. виїздів до пацієнтів, однак наявний у вітчизняній системі охорони здоров'я санітарний транспорт, його обладнання та усталений ще з часів колишнього СРСР порядок їх використання не відповідають сучасним вимогам. Не відповідають сучасним організаційним та технічним вимогам, й приймальні відділення багатопрофільних лікарень, до яких надходять пацієнти у станах, що загрожують життю. А також вкрай недостатнім є рівень оснащення закладів охорони здоров`я та бригад швидкої медичної допомоги сучасними засобами зв`язку та навігації.

При цьому необхідно зауважити, що до існуючої недостатньо ефективної системи охорони здоров'я додаються нові виклики, які пов'язані з розпорошеністю наявних ресурсів, деформованістю структури медичних послуг, нераціональністю системи розподілу фінансових ресурсів, що підтримує структурні диспропорції, відсутність ефективного менеджменту [65, 66, 125, 126].

В таких умовах організація надання своєчасної та адекватної ЕМД постраждалим внаслідок НС природного і техногенного характеру має значну роль в збереженні не тільки здоров'я, а й життя значної кількості населення країни, що вкрай важливо в умовах демографічної кризи.

Охорона здоров'я в нашій країні досі не стала пріоритетом державної політики, попри численні декларації, політичні спекуляції та дискусії про шляхи її реформування, що точаться вже майже два десятиліття. Критична ситуація у сфері охорони здоров'я в Україні вимагає вироблення єдиної державної політики щодо її реформування. Неухильне підвищення рівня добробуту людей, суттєве поліпшення функціонування системи охорони здоров'я у спосіб її реформування з метою підвищення якості медичних послуг, їх доступності, запровадження стимулів для здорового способу життя населення та належних умов праці визначено одними із основних пріоритетів політики реформ Президентом України.

Основні концептуальні напрями реформування системи охорони здоров'я увійшли до Програми економічних реформ на 2010-2014 роки «Заможне суспільство, конкурентноспроможна економіка, ефективна держава» (блок «Реформа медичного обслуговування»). Це стосується умов для реформування системи охорони здоров'я, шляхів структурної реорганізації галузі та удосконалення системи її фінансування, покращення стану забезпечення населення лікарськими засобами і виробами медичного призначення, удосконалення системи профілактики захворювань. Особливої уваги потребує система ЕМД травмованим, адже від травм на догоспітальному етапі в Україні помирає до 50 %, а на ранньому госпітальному етапі до 30 % постраждалих [22, 29, 39, 104, 123]. Комплексних системних досліджень надання ЕМД постраждалим внаслідок НС природного і техногенного характеру на територіальному рівні ДСМК, організації роботи ТЦЕМД та МК у період реформування галузі охорони здоров'я України взагалі не проводилося.

Особливої актуальності набуває дисертаційне дослідження після прийняття Закону України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві», в якому окреслені напрями реформування системи надання ЕМД постраждалим внаслідок НС, а також прийняття Закону України «Про екстрену медичну допомогу», який вперше унормував проблему створення системи надання ЕМД в повсякденному режимі та за умов надзвичайних ситуацій природного і техногенного характеру.

Вищевикладене обумовлює необхідність реформування системи охорони здоров'я в цілому та системи медичного захисту населення і надання ЕМД зокрема на територіальному рівні. Для вирішення вищевикладеного Урядом України було визначено за доцільне провести експеримент з реформування системи охорони здоров'я у так званих пілотних регіонах, одним з яких було обрано Дніпропетровську область.

Метою реалізації у Дніпропетровській обл. пілотного проекту щодо реформування системи охорони здоров'я було впровадження та відпрацювання нових організаційно-правових та фінансово-економічних механізмів, що спрямовані на підвищення ефективності та доступності медичного обслуговування населення і є необхідними для розвитку системи охорони здоров'я України.

У результаті аналізу наукових джерел інформації встановлено, що основними причинними факторами, що перешкоджають ефективному та адекватному функціонування системи ЕМД як у звичайних умовах, так й за умов НС, є відсутність чіткої нормативної та законодавчої регламентації діяльності структурних підрозділів та формувань служб медицини катастроф, особливо на регіональному (територіальному) рівні; недостатня невизначеність функціонального та адміністративного підпорядкування формувань регіонального (територіального) рівня; невизначеність ефективної організаційної структури територіальної ланки служб медицини катастроф. Наукове обґрунтування організаційних принципів функціонування територіальної ланки ДСМК України на прикладі великого промислового регіону проводилося нами базуючись на результатах особистого дослідження, які наведені вище та даних наукової літератури. Таким чином, теоретичною основою дослідження стали дані світової та вітчизняної літератури, комплексний аналіз показників діяльності та ресурсного забезпечення функціонування ОЦЕМД та МК Дніпропетровської обл., з використанням яких було обґрунтовано організаційні принципи функціонування територіальної ланки ДСМК України великого промислового регіону.

Ключовою ідеєю стало послідовне вирішення пріоритетної проблеми забезпечення своєчасності та адекватності надання ЕМД постраждалим внаслідок НС природного і техногенного характеру на території великого промислового регіону шляхом оптимізації організаційної системи і процесів надання медичної допомоги на її різних етапах, а саме вирішення завдання організації медичної евакуації постраждалих санітарним автотранспортом великої місткості.

Розробка концептуальної системи проводилася з позиції системного підходу на рівні аналізу функціонування системи ДСМК Дніпропетровської області в цілому. Методологія створення задач, сутність кожної з яких спрямована на досягнення кінцевої мети - наукового обґрунтування організаційних принципів функціонування територіальної ланки ДСМК України на прикладі великого промислового регіону.

На даному етапі реформування певною мірою зарано говорити про результати реформування системи надання ЕМД у Дніпропетровській обл., однак варто зауважити, що реформа виникла не на порожньому місці. Попередньо було проведено реформування територіального рівня ДСМК України, маючи на увазі перетворення організації надання ЕМД (створення єдиної диспетчерської служби, оновлення автопарку, оснащення навігаторами автомобілів, забезпечення медикаментами та виробами медичного призначення відповідно до табелів оснащення бригад Е(ШМД) та перепідготовку працівників системи ЕМД), що надається ОЦЕМД та МК Дніпропетровської обл. постраждалим внаслідок НС природного і техногенного характеру.

Положення про центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, затверджене Постановою Кабінету Міністрів України від 08.02.2012р. № 84 «Про затвердження Примірного положення про Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», визначає основними завданнями центру є організація та надання ЕМД пацієнтам і постраждалим на догоспітальному етапі; виїзної консультативної медичної допомоги; організація виконання нормативу прибуття бригад Е(ШМД) на місце виклику (події) та медико-санітарного забезпечення масових заходів та заходів за участю осіб, щодо яких здійснюється державна охорона; взаємодії з аварійно-рятувальними підрозділами міністерств та інших центральних органів виконавчої влади під час ліквідації наслідків НС; організація та здійснення транспортування пацієнтів і постраждалих, які потребують медичного супроводження, а також медичної евакуації постраждалих під час ліквідації наслідків НС; а також інформаційно-аналітичного забезпечення УІАС НС. Вищевикладене має особливе значення для розробки подальших напрямів реформування системи надання ЕМД Дніпропетровської обл. та оцінити результати такого реформування.

В порядку створення відповідної діючої нормативної бази системи надання ЕМД постраждалому внаслідок НС населенню нами було проаналізовано заходи перетворюючого експерименту.

На підставі нижче наведених нормативних актів було поступово проведено реструктуризацію Центру

Виходячи із поставленої мети, ми виділили наступну групу завдань.

1. Аналіз перебудови територіальної ланки ДСМК. Для вирішення даного завдання:

1) Відповідно до Закону України «Про аварійно-рятувальні служби», постанови Кабінету Міністрів України від 11.07.2001 № 827 «Про затвердження положення про Державну службу медицини катастроф» та на підставі рішення сесії Дніпропетровської обласної ради від 16.11.2001 № 467-18/XXIII було створено комунальний заклад «Обласний центр екстреної медичної допомоги». Починаючи з 02.12.2002 р. обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф (ОЦЕМД та МК) починає функціонувати як самостійна юридична особа (раніше Центр входив до складу обласної клінічної лікарні ім. І. І. Мечникова).

У 2004 р. рішенням сесії Дніпропетровської обласної ради від 06.08.2004 р. № 436-18/XXIV «Про перейменування» КЗ «Обласний центр екстреної медичної допомоги» перейменовано в КЗ «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф».

Після реформування відбулися певні структурні зміни та зміни у функціонуванні Центру.

Основними напрямами діяльності ОЦЕМД та МК є: направлення у зону НС оперативної групи, спеціалізованих формувань служби медицини катастроф з метою проведення аналізу та оцінки медико-санітарних наслідків НС; організація надання ЕМД постраждалим при НС, рятувальникам та особам, які беруть участь у ліквідації наслідків НС; організація надання екстреної та консультативної спеціалізованої медичної допомоги мешканцям Дніпропетровської обл.; виконання функції вузла інформаційно-аналітичної обробки інформації головного управління охорони здоров'я в межах функціональної підсистеми МОЗ України УІАС НС. Організація виїзної екстреної та планової консультативної медичної допомоги в межах адміністративної території; організація навчання та практичної підготовки з питань ЕМД та медицини катастроф медичних і немедичних працівників.

2) Штат ОЦЕМД та МК затверджено з чисельністю 135,25 шт.од. ( у т.ч. лікарів-63,5; середнього та молодшого медичного персоналу - 23,25; водіїв - 29).

Консультативну допомогу здійснюють 115 лікарів: у складі бригад екстреної консультативної допомоги співробітники ОЦЕМД та МК, співробітники медичної академії, співробітники провідних спеціалізованих закладів області. Серед них: 2 доктора медичних наук, 9 кандидатів медичних наук, 107 лікарів вищої та першої категорії.

З наявного кадрового ресурсу в ОЦЕМД та МК сформовано 5 штатних спеціалізованих бригад постійної готовності другої черги: анестезіологічна доросла, анестезіологічна дитяча, хірургічна, нейрохірургічна, травматологічна, дитяча реанімаційна.

3) ОЦЕМД та МК, який єдиний на Україні ще з 2005 р. має свідоцтво Державної реєстрації аварійно-рятувальної служби, створив прецедент і знову ж таки єдиний 13.03.2008 р. отримав від Центральної міжвідомчої атестаційної комісії МНС України свідоцтво про атестацію аварійно-рятувальної служби. Кожен співробітник ОЦЕМД та МК атестований Центральною міжвідомчою атестаційною комісією та має посвідчення рятувальника. Це дає юридичне підґрунтя для проведення ліквідації медико-санітарних наслідків надзвичайних ситуацій навіть за межами держави (за рішенням Кабінету Міністрів України).

4) На балансі ОЦЕМД та МК знаходяться 19 реанімобілів (8 Мерседесів, 6 Фольксвагенів, 3 Рено, 2 Тойоти). Сьогодні в арсеналі фахівців високочастотний електричний хірургічний апарат для коагуляції на автономному живленні, комплект ехоенцефалоскопічних та доплерографічних обстежень «Сономед-325» для поліпшення якості діагностики нейрохірургічних захворювань, фіброгастроскоп «FG-ІZ» та комплект ендовідеохірургії «ЕКОНТ-КОМПЛЕКС» для більш якісної діагностики шлунково-кишкових виразок, кровотечі, іншої патології черевної порожнини. та ефективної боротьби з ними, портативний апарат УЗД «SonoSate» з конвексний датчиком, фібробронхоскоп, апарат для ускладненої інкубації трахеї, апарат для візуалізації та документування ендоскопічних втручань, найсучасніша дихальна та слідкуюча апаратура. Це обладнання дозволяє значно підвищити рівень якості надання медичної допомоги хворим та постраждалим та звести нанівець термін нетранспортабельність.

5) ОЦЕМД та МК, як об'єкт функціональної підсистеми МОЗ України в межах УІАС НС, повністю забезпечений оргтехнікою, що надає можливість виконання покладених на нього функцій із збору, обробці та передачі інформації з питань НС. У диспетчерській встановлений архіватор голосовий 4-х канальний та комп'ютер для можливості документування інформації та, як наслідок, вдосконалення роботи відділу ЕМД.

2. Аналіз матеріально-технічного забезпечення. Складовими цієї задачі є забезпечення базовим діагностичним інструментальним обладнанням; базовим лабораторним обладнанням; базовим обладнанням для хірургічного лікування пацієнтів, проведення реанімаційних заходів та інтенсивної терапії у відповідності до табелів оснащення відповідних відділень та бригад постійної готовності. Частково сформований регіональний резерв ліків, медичного обладнання та видаткового матеріалу для ліквідації медико-санітарних наслідків НС. Таке забезпечення відповідно до діючих нормативів дозволило проведення лікувально-діагностичних та клінічно-організаційних заходів на високому рівні в адекватному обсязі.

Щодо забезпечення населення Е(Ш)МД, то наразі даний вид забезпечення близький до нормативного та описаний у попередньому розділі.

3. Кадрове забезпечення. Рішення даної задачі передбачає: розробку та подальше затвердження типового штатного розпису ОЦЕМД та МК; розробку та затвердження типового штатного складу та положення про бригади постійної готовності ІІ черги; Розробку та затвердження норматив лікарських ставок та ставок середнього медичного персоналу для забезпечення цілодобового чергування ургентних спеціалістів, які включені до складу бригад постійної готовності (із розрахунку 4,75 ставки на спеціальність).

4. Аналіз безперервного забезпечення підвищення якості медичної допомоги. Основними складовими даної задачі являються: розробка клінічних протоколів (протокольних схем), які базуються на доказовій базі і відповідають кращим світовим взірцям; розробка індикаторів своєчасності та адекватності надання ЕМД постраждалим внаслідок НС природного і техногенного характеру; запровадження системи внутрішнього, зовнішнього та незалежного контролю якості медичної допомоги. Вона створюється відповідно до наказу МОЗ України від 26.03.2009 р. №189 «Про порядок контролю та управління якістю медичної допомоги» зі змінами, які внесені наказом МОЗ України від 05.05.2009 р. №289 «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 26.03.2009 р. №189 «Про порядок контролю та управління якістю медичної допомоги». На базі концептуальної моделі надання ЕМД постраждалим внаслідок НС природного і техногенного характеру визначено та охарактеризовано основні особливості принципів функціонування територіальної ланки ДСМК України великого промислового регіону.

Науково обґрунтовані теоретико-методологічні засади діяльності ТЦЕМД та МК як ключової ланки організації та управління процесом подолання медико-санітарних наслідків НС природного і техногенного характеру визначеної адміністративної території. Ґрунтуючись на проведеному аналізі процесу подолання медико-санітарних наслідків НС, що сталися на території Дніпропетровської обл. [25, 28, 90] та в інших регіонах України, було розроблено схему медичної евакуації постраждалих внаслідок НС природного і техногенного характеру силами територіальної ланки ДСМК України, при розробці якої було використано цикл Демінга-Шухарта [69] або цикл безперервного підвищення якості послуги. Ключовою ідеєю побудови схеми було обґрунтування принципів раціонального використання санітарного автотранспорту підвищеної місткості ТЦЕМД та МК для проведення медичної евакуації постраждалих внаслідок НС природного і техногенного характеру в межах адміністративної території. Основними результатами запровадження нової схеми медичної евакуації постраждалих внаслідок НС природного і техногенного характеру силами територіальної ланки ДСМК України було зменшення використання матеріально-технічних ресурсів на обслуговування виклику санітарного транспорту, а також зменшення кількості медичних працівників для супроводу постраждалих на шляху евакуації до лікувально-профілактичних закладів [25, 90]. Таким чином, структурну основу системи складають наявні ресурси діючої системи охорони здоров'я. Її впровадження вимагає додаткових фінансових ресурсів на матеріально-технічне забезпечення відповідно до галузевих стандартів.

4.5 Організаційні компоненти натурного перетворюючого експерименту

Зважаючи на вище викладене, та ґрунтуючись на проведеному комплексному аналізі діяльності ОЦЕМД та МК Дніпропетровської обл. з надання ЕМД постраждалим внаслідок НС природного і техногенного характеру, нами було розроблено схему проведення медичної евакуації постраждалих внаслідок НС природного і техногенного характеру автотранспортом ТЦЕМД та МК.

Аналіз вимог до організації подолання медико-санітарних наслідків НС вказує на те, що організацію роботи з надання медичної допомоги в осередку масових уражень можна розподілити на три фази:

- ізоляції, яка починається з моменту виникнення НС і триває до початку організованого проведення рятувальних робіт - від декількох хвилин до декількох годин. У цей період особливо важливого значення набуває надання само- і взаємодопомоги. Під час фази ізоляції медична допомога надається медичними працівниками ДСНС України в мобільних медичних пунктах безпосередньо в зоні НС, а також рятувальниками та пожежними, які пройшли навчання на базі ТЦЕМД та МК, надається домедична допомога постраждалим у зоні НС.

- рятування, яка триває від початку пошуково-рятувальних робіт до завершення евакуації постраждалих за межі осередку НС. Починається з моменту прибуття в осередок ураження учасників рятувальних робіт, аварійно-пошукових формувань, а також лінійних бригад (Е(Ш)МД) (у разі недостатності залучення бригад постійної готовності першої черги, медичних загонів та інших медичних формувань). У цій фазі здійснюють надання ЕМД за життєвими показаннями та підготовку постраждалих до евакуації в ЛПЗ за межами осередку НС. Саме під час даної фази при проведенні медичної евакуації постраждалих внаслідок НС автотранспортом ОЦЕМД та МК Дніпропетровської обл. використовується розроблена автором схема проведення медичної евакуації постраждалих внаслідок НС.

– відновлення, що характеризується проведенням планового лікування постраждалих внаслідок НС та їх реабілітації в ЛПЗ (заклади вторинної та третинної допомоги) за межами осередку НС.

Рис. 4.11. Система надання ЕМД Дніпропетровської обл. в умовах проведення пілотного проекту щодо реформування галузі охорони здоров'я.

На рис. 4.6. наведено схему системи надання ЕМД з рахуванням вимог проведення пілотного проекту реформування галузі охорони здоров'я, яким передбачається включення до складу ТЦЕМД та МК станцій Е(Ш)МД. Тобто за підсумками завершення пілотного проекту реформування галузі охорони здоров'я у Дніпропетровській обл. має бути створена вся вертикаль системи управління надання ЕМД постраждалим як у повсякденному режимі так й за умов НС.

У 2011 р. встановлено архіватори мовлення та введено цілодобові пости диспет...