Роль матриксних металопротеїназ і тенасцину С у хворих на гострий інфаркт міокарда та цукровий діабет 2-го типу

ЦД 2 типу часто асоціює з гіперліпідемією IV типу і збільшенням синтезу ЛПДНЩ і ЛПНЩ, що поєднується з посиленням процесу їх глікозілірування і модифікації, а також збільшенням рівня дрібних щільних частинок ЛПНЩ, які містять більше холестерину й активніше захоплюються макрофагами, сприяючи перетворенню їх у пінисті клітини [62; 158].

Істотне підвищення атерогенності ліпідного спектра спостерігається при розвитку ГІМ на тлі генералізованого атеросклерозу порівняно з аналогічними спостереженнями без ГІМ і випадками ГІМ на тлі переважно коронарного атеросклерозу, а також в аутопсійнихспостереженнях обох груп порівняно з клінічними спостереженнями. За результатами типування дисліпопротеїнемій виявлено роль IIб типу ДЛП у летальних випадках інфаркту міокарда і спостереженнях ГІМ на тлі генералізованого атеросклерозу [26].

За даними ангіографічного та патологоанатомічного дослідження виявлені дві тенденції, що відображають характер атеросклеротичного ураження коронарного судинного русла - дещо вища частота трапляється гемодинамічно значущих стенозів магістральних артерій в аутопсійних спостереженнях інфаркту міокарда (78% випадків); вища поширеність уражень коронарного русла (без урахування стенозу) в спостереженнях за хронічною ІХС і генералізованим атеросклерозом [26].

Несприятливий прогноз хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу пов'язують з рецидивуючою міокардіальною ішемією, дисфункцієюлівого шлуночка, розвитком важкої серцевої недостатності, з електричною нестабільністю міокарда, повторними інфарктами міокарда та інсультами. Існують багато факторів при ЦД, що спричиняютьтакий несприятливий прогноз. Хворі на ЦД часто мають дифузне або глибоке враження коронарної системи серця, знижений вазодилатаційний резерв, зниження фібринолітичної активності крові, підвищену агрегацію тромбоцитів. Порушення вуглеводного обміну, навіть уперше виявленого під час ГІМ, суттєво впливає на прогноз хворих [19; 139].

За даними дослідження «The Euro Heart Survеy on Diabetes and the Heart», чим вищий ступінь наявних порушень толерантності до глюкози в гострому періоді інфаркту міокарда, тим більше розвиваються серцево-судинні ускладнення. Однак при порівнянні хворих з уперше виявленим і довготривалим ЦД, найгірший серцево-судинний прогноз визначається в осіб з тривалим перебігом захворювання.Особливо варто зазначити, що важливим є ступінь супутньої інсулінової недостатності у хворих на ГІМ, яка, безумовно, більшою мірою виражена в осіб з тривалим існуванням ЦД [104].

Згідно з реєстром РЕКОРД, хворі на ЦД в анамнезі частіше мають ГІМ з елевацією ST сегмента, ознаками серцевої недостатності, набряком легень, кардіогенним шоком. Важливо зазначити, що наявність гіперглікемії у хворих на ГІМ має свої несприятливі наслідки. Відомо, що доведено негативну роль гіперглікемії у хворих на ГІМ залежно від наявності та відсутності ЦД. На основі дослідження виявлено, що збільшення глюкози в крові більше 6,0 ммоль/л асоціювалося з більшою частотою смертності у хворих на ГІМ. Визначено гіперглікемію у 69,4% хворих на ЦД і 16,4% хворих без ЦД при надходженні до стаціонару, а також отриманийпозитивний кореляційний зв'язок між гіперглікемією та ЦД в анамнезі (r=0,43; p?0,001) [98].

Рудакова Л. Є., Беляєва Ю. Б. та ін. [81] вивчили особливості фатального ГІМ у хворих на ЦД. Частота ЦД 2-го типу серед осіб з фатальним ГІМ склала 21,3%, а серед осіб з нефатальним ГІМ - 12%. Летальність у загальній групі хворих на ГІМ становила 11,7%:хворі, які не мали ЦД - 10,6%; хворі на ГІМ, котрі страждали ЦД 2-го типу - 19,0%. Отримані вченимидані свідчать про те, що летальність від ГІМ при наявності у хворих на ЦД значно зростала (в 1,8 рази).

Автори [136] аналізували виникнення кардіогенного шоку між хворими на ГІМ в залежності та відсутності ЦД 2-го типу. У хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу спостерігалися дещо вищі показники виникнення кардіогенного шоку порівняно з хворими без ЦД 2-го типу (13,2% проти 5,3%).

Незважаючи на відсутність відмінностей показників ліпідного обміну в хворих на ГІМ з наявністю та відсутністю ЦД, учені Шумаков В.О., Малиновська І.Е. та ін. [96] вважають, щоу хворих на ГІМ на тлі ЦД існує виражене посилення проатерогенної модифікації ліпопротеїнів низької та дуже низькоїщільності, яка водночас зізбільшенням активності системного запаленняє основою погіршення прогнозу післяінфаркту міокарда в пацієнтів з ЦД.

Труфанов К.В., Ракіта Д.Р. та ін. [92] визначили, щопередня локалізація інфаркту міокарда мала вищі значення АТс і АТд до стаціонару, кількість балів індексу WMIS (оцінка функції лівого шлуночка через визначення індексу руху стінки) асоціюються з вираженою дилатацією ЛШ в госпітальному періоді, але не зумовлює відносний приріст обсягів ЛШ, тобто ступінь ремоделювання ЛШ.

На думку вчених [85; 86], особливостями ремоделювання серця у хворих на ГІМ та супутній ЦД 2-го типу є дилатація ЛШ, лівого передсердя та правого шлуночка, збільшення індексу сферичності, систолічна дисфункція ЛШ та лівого передсердя, міокардіальний стрес та жорсткість міокарда. Ремоделювання серця у хворих на ЦД 2-го типу та перенесений інфаркт міокарда пов'язані з показниками вуглеводного обміну та параметрами кардіогемодинаміки. Під час дослідження виявлені прямі кореляційні зв'язки між кінцево-діастолічним індексом ЛШ та рівнем глюкози, індексом жорсткості міокарда та рівнем інсуліну, а також зворотний кореляційний зв'язок між фракцією викиду (ФВ) і глікозильованим гемоглобіном.

Глобальне порушення скоротливості ЛШ: за даними ЕХОКГ, проведеної протягом перших 48 годин від виконання перкутанного втручання, ФВ ЛШ в групі з ЦД була вищою порівняно з групою хворих без ЦД [1; 3].

Згідно із концепцією Л.С. Барбараша, А.А. Азарова та ін. [1; 3], трьохсудинне враження коронарних артерій у 2 рази частіше спостерігалося у пацієнтів з наявністю ЦД 2-го типу (43,7%) порівняно з хворими без ЦД 2-го типу 21,1%. Частота нестабільної стенокардії у віддаленому періоді в групі хворих на ЦД 2-го типу була вищою (в 3,6 рази), ніж у групі хворихбез діабету (5,2% і 18,2%). Під час поділу групи хворих на ЦД 2-го типу на підгрупи з повною і неповною реваскулярізацією виявлено, що в підгрупі з неповною реваскуляризацією зафіксовано максимальний показник кардіальних ускладнень - 43,7%, а саме: переважав тренд частоти виникнення стенокардії важких (III-IV) функціональних класів (ФК). Тільки в цій підгрупі зафіксовані летальні випадки і стенокардія IV ФК, що зумовлюють основні відмінності групихворих на ГІМ у поєднанні з ЦД 2-го типу. Крім того вцій підгрупі пацієнтів виявлені найнижчі показники перфузії міокарда після відновлення кровопостачання.

На думку О.О. Азарова, частота розвитку серцево-судинних ускладнень протягом року після перенесеного ГІМ у 2-го рази вища в пацієнтів із супутнім ЦД 2-го типу, у 3,5 рази більше повторних госпіталізацій з приводу нестабільної стенокардії, у 1,6 рази частіше трапляється клініка стабільної стенокардії високих ФК і спостерігаються летальні випадки порівняно з пацієнтами без супутнього ЦД 2-го типу [1].

Таким чином, на сучасному етапі залишаються до кінця невирішеними питання щодо патогенетичних змін при ЦД 2-го типу, які асоціюються з порушенням ліпідограми в сторони проатерогенних фракцій на тлі змін вуглеводного обміну, що супроводжується проявами інсулінорезистентності, наявність якої визначається із виразним атеросклеротичним ураженням судин у формі стенозу, субоклюзії чи оклюзії коронарних артерій. Виразність та тривалість гіперглікемії мають негативні ефекти щодо параметрів морфо- функціонального стану міокарда ЛШ у хворих з коморбітним перебігом ГІМ та ЦД 2-го типу.

1.2 Роль матриксних металопротеїназ і тенасцину С у хворих на гострий інфаркт міокарда та цукровий діабет 2-го типу

Відомо, що під час гіперглікемії порушується структура міжклітинного матриксу і базальної мембрани [88]. Причиною є розвиток інсулінорезистентності, яка зумовлює активацію компонентів позаклітинного матриксу: ММП, ТІМП і призводить до ремоделювання базальної мембрани і міжклітинної речовини при ЦД.

Тенасцин С - позаматриксний білок, який відіграє певну роль у розвитку серцево-судинних захворювань, а саме: регулюванні поведінки клітин та матриксної організації в ремодулюванні тканин, диференціюванні кардіоміоцитів, ангіогенезі. Tенасцин С виникає в крові під час патологічних станів, таких як міокардит, ГІМ, кардіальний фіброз, атеросклероз, аневризма серця [143; 145; 146; 176; 185].

Рівень тенасцину С виражений при запаленні і грануляції в експериментальній моделі ГІМ. Інформативність цього показника підвищується внаслідок локалізації між нормальною тканиною та зоною некрозу. На думку вчених [143; 146], Tенасцин С може послабити сильну адгезію кардіоміоцитів, реорганізувати їх форму і розміщення. Пружні властивості тенасцин С молекули свідчать про те, що він може діяти як молекулярний амортизатор для захисту клітин від руйнівних механічних напружень. Крім того, у роботі, що недавно виконана, автори зазначили значну роль тенасцин С у регенерації кардіоміоцитів [143]. Фібробластичні клітини, що виділені з різних зон, стали протофібробластами, які рухаються від непошкодженої зони в зону некрозу і диференціюються в альфа-актин гладких м'язах (б-smoothmuscleactin, б-SMA) - позитивні міофібробласти. Міофібробласти сприяють загоєнню рани завдяки синтезу колагену. Під час загоєння тканини міокарда, основним джерелом тенасцин C є інтерстиціальні фібробласти, що перебувають у безпосередній близькості від пошкоджених кардіоміоцитів, але самі кардіоміоцити не синтезують тенасцин С. Спочатку б-SMA-негативні інтерстиціальні клітини здійснюють експресію тенасцин C, а потім б-SMA-позитивні міофібробласти виникають в ділянці експресії тенасцин C. В експерименті тенасцин C спрощує міграцію і експресію б-SMA серцевих фібробластів. Крім того, виникнення міофібробластів у пошкоджених частинах затримується в ділянках експресії тенасцин C. Таким чином, передбачається, що тенасцин C, синтезовані інтерстиціальними клітинами на ранній фазі, викликають диференціацію міофібробластів і міграцію в пошкоджені ділянки міокарда [143, c. 2515]. Експериментально доведено, що тенасцин С послаблює негативний вплив ремоделювання ЛШ і може поліпшити серцеву функцію після інфаркту міокарда [134; 141; 144; 169; 187].

Останні дослідження довели: з одного боку, тенасцин C послаблює адгезію клітин, активує матриксні металопротеїнази та посилює запальні реакції. З іншого - збільшення міофібробластів і фіброзу мають перешкоджати виникненню шлуночкової дилатації. Останнє дослідження засвідчило, що видалення тенасцин C значно знижує шлуночкове ремоделювання і поліпшує серцеву функцію після перенесеного ГІМ. Тому вважається, що тенасцин Cможе бути показником для ремоделювання лівого шлуночка та предиктором кардіальних випадків розвитку серцевої недостатності [196, c. 2515-1517].

Згідно з дослідженням [186], рівень тенасцин C збільшується у хворих на ГІМ порівняно з постінфарктним кардіосклерозом та контрольною групую. Слід зазначити, що рівень тенасцину C підвищується у хворих із ремоделюванням ЛШ порівняно з контрольною групою.

На основі проведеного імуногістохімічного аналізу міокарда хворих учені [163; 167] з'ясували, що рівень тенасцину C підвищується на 4-6 день після інфаркту міокарда біля зони пошкодження тканини міокарда. Після 2-4 тижнів перенесеного інфаркту міокарда на периферії зони пошкодження тенасцин С не виявлено. Важливо зазначити, що, на відміну від фібронектину, тенасцин С виникає на периферії зони некрозу, а при інфаркті міокарду одночасно експресуються з фібронектином [70; 75]. Відомо, що антиадгезійні властивості тенасцину С протидіють адгезивним функціям фібронектину. Отже, обидві молекули функціонують як «співучасники»під час ремоделювання тканини міокарда [167, c. 3177].

Останні експериментальні дослідження засвідчили, що після ГІМ підвищуються рівні матриксної металопротеїнази-7 (ММП-7) і ММП-9. Скринінг тканини ЛШ довів, що тенасцин C підвищується після перенесеного інфаркту міокарда. Наведені дані доводять, що тенасцин С є природним субстратом для ММП-7 і ММП-9, видалення яких поліпшує ремоделювання ЛШ після інфаркту міокарда. Рівень тенасцину С у сироватці крові та визначення плазмової ММП-9 вищий у хворих з ремоделювання ЛШ. Обидва показники зменшуються в пацієнтів зі зворотним розвитком фіброзу ЛШ, а також ММП-9 розщеплює тенасцин C [167, С. 3178].

На основідослідження вмісту тенасцину С у хворих із серцевою недостатністю визначено кореляцію між рівнями сироватки тенасцинуC і фракції викиду ЛШ [203; 204]. Протягом 12 місяців спостереження за хворими виявлено повторну госпіталізаціюу зв'язку з погіршенням серцевої недостатності і смертності. Рівень тенасцину С був вищим у хворих із серцевою недостатністю, ніж у здорових добровольців, а також вміст тенасцину C у хворих NYHA класу IV був вищим порівняно з пацієнтами з NYHA клас II. Рівень тенасцину С негативно корелював з ФВ ЛШ.

Автори [196] визначили, що в разі відсутності тенасцину С значно зменшується ризик дилатаційного ремоделювання серця і розвитку діастолічної дисфункції в постінфарктний період, що пов'язують з менше вираженим фіброзуванням передінфарктного міокарда.

Вчені [195] дослідили, що тенасцин С пов'язаний з процесом ремоделювання серця після розвитку ГІМ. Вміст тенасцину С поступово зменшується на 14 добу й асоціюється зі зниженням розміру ЛШ в кінці діастоли та систоли.

Атерогенез характеризується наявністю маркерів фібринолітичного/ прокоагулянтного балансу. Діабет може бути пов'язаний з підвищеною нестабільністю та розривом атеросклеротичної бляшки. У хворих на цукровий діабет виявлено підвищений рівень у плазмі D-димера і ММП-8. Ці дані доводять, що наявні циркулюючі маркери можуть бути клінічнокорисними для відбору пацієнтів з ЦД в разі виникнення високого ризику атеротромбозу [13].

Аналіз літературних джерел засвідчив [77; 123; 124; 129; 138; 142], що показники позаклітинного матриксу передають позаклітинні механічні сигнали кардіоміоцитам. Кардіальні фібробласти є основним джерелом регулятивних білків - матриксних металопротеїназ, що можуть знизити білки позаклітинного матриксу та їх інгібітори - тканинні інгібітори металопротеїназ. Баланс між функціями ММП і ТІМП має вирішальне значення в підтримці гомеостазу позаклітинного матриксу. ММП - це є цинк-залежні ферменти, які синтезуються як неактивні (про-ММП) і можуть бути активовані видаленням амінокислоти-кінцевого домену пропептиду й експозиції каталітичного домену. Нині ремоделюванню міокарда сприяють: матриксна металопротеїназа-1 (ММП-1), матриксна металопротеїназа-2 (MMП-2), матриксна металопротеїназа-3 (MMП-3), ММП-8, MMП-9, матриксна металопротеїназа-12 (ММП-12), ММП-13. Наприклад, ММП-13, яка належить до колагену типів I, II і III, може зменшувати білки позаклітинного матриксу: фібронектин, ламінін та фібрилярний колаген типу I. Тканинний інгібітор металопротеїнази-2 (TIMП-2), тканинний інгібітор металопротеїнази-3 (TIMП-3) і TIMП-4)синтезуються, а тканинний інгібітор металопротеїнази-1 (TIMП-1) експресується на низьких рівнях у здоровому серці, але його рівень збільшується під час хвороби серця.

Експресія ММП моноцитами/макрофагами може призвести до розриву атеросклеротичної бляшки та розвитку інфаркту міокарда. Диференційовані макрофаги через простагландин-залежний шлях активують ММП. Крім того, останні дані свідчать про те, що різні фенотипи макрофагів можуть впливати на ММП та їх інгібітори [153; 173; 174].

На основі аналізу експериментального дослідження [200] з'ясовано, що рівень ММП-9 підвищується протягом 24 годин після інфаркту міокарда, але, починаючи з 4 доби, зменшується порівняно з рівнем ММП-2, активність якої швидко збільшується на 4 день, досягаючи максимуму на 7 день післяінфаркту міокарда. Рівень ММП-3 сягає максимуму через 4 дні після інфаркту міокарда і залишається активним протягом 14 днів. Рівень ММП-1 помірно підвищений на 3-й день і знижується до нормального на 7 добу після інфаркту міокарда. Активність ММП-9 і ММП-2 залежить від часуінфаркту міокардата його ускладнень, а саме: розриву міокарда.

Рівень TIMП-1 та ТІМП-2 значно збільшується протягом 3 днів після інфаркту міокарда, однак ТІМП-2 змінюється саме на 2, 5 і 16 тижні після інфаркту міокарда. Існують деякі розбіжності щодо активності структури ММП і ТІМП між різними добовими термінами після інфаркту міокарда [200].

Слід зазначити, що після досягнення піку протягом перших 7 днів після інфаркту міокарда активність ММП-9 і ММП-2 знижується, але залишається значно підвищеною між 7 та 14 днями порівняно з початковим рівнем. Поширення та інфільтрація міофібробластів можуть призвести до підвищення рівня ММП-2 на 14 день у хворих, які перенесли інфаркт міокарда. Активність ММП-3 і ММП-13 залишається підвищеною в цьому проміжку часу після інфаркту міокарда , але механізми цих протеїназ донині не вивчено. Рівень ММП-8 підвищується на 14 день після IМ та залишається підвищеним на 5, 8 і 16 тижнях після інфаркту міокарда. ММП і ТІМП відіграють важливу роль у процесі ремоделювання лівого шлуночка, а під час перевірки через 8 тижнів після інфаркту міокардазнижуються [200].

Das Sudip and Maiti Arunkumar [116] дослідили вміст потенційних маркерів раннього розвитку ЦД 2-го типу. Вчені визначили, що рівні ММП-9 і ММП-2 були значно вищими в пацієнтів із ЦД 2-го типу порівняно з контрольною групою. Аналіз дослідження дозволив припустити, що ММП-9 і ММП-2 можуть бути корисними маркериризику виникнення серцево-судиннихзахворювань.

Lewandowski Krzysztof C., Banach Ewa et al. [157] виявили, що ММП-9 корелює з HbA1c у хворих з ЦД 2-го типу. Вміст ММП-2 і ММП-9,навпаки, має тенденцію до зниження у хворих на ЦД 2-го типу. В дослідженні відзначено, що рівень ММП-9 зменшується більше, аніж уміст ММП-2.

Лупач Н.М., Хлудеєва О.А. визначили, що рівень ММП-9 / ТІМП-1 у всіх групах пацієнтів стосовно контролю збільшувався пропропорційно тяжкості ІХС. У хворих на ГІМ концентрація комплексу ММП-9/ТІМП-1 збільшувалася в 3,7 рази і статистично значимо відрізнялася від хворих з гіперхолестерінемією без проявів ІХС. Найбільший рівень ММП-9/ТІМП-1 зареєстрований у хворих на ГІМ. Ці зміни свідчили про прогресування атеросклеротичного процесу, що супроводжувалося розвитком запальної реакції та ризиком тромбоутворення. При гіперхолестеринемії без клінічних проявів і у хворих на ІХС виявлені середні і сильні прямі кореляційні зв'язки рівнів ММП-9/ТІМП-1 і загальної оксидантної активності, що свідчить про значущість окисного стресу в активації матриксних металопротеїназ [69].

ChanD. еt al. [113] зазначають, що підвищені рівні ММП-9 і ММП-2 виявлено у хворих з уперше встановленим інфарктом міокарда, а у хворих з повторним інфарктом міокардаозначені дані показники не вивчалися. Важливо зазначити, що рівні MMП-9, MMП-2 призводять до розвитку дилатації ЛШ і серцевої недостатності, а рівень MMП-2 асоціюється з незадовільним прогнозом інфаркта міокарда.

Відомо, що колаген є головним структурним компонентом атеросклеротичних бляшок, а зникнення інтерстиціального колагену дестабілізує атеросклеротичні бляшки. Доведено, що ММП-1, ММП-7, ММП-12 та ММП-13, наявні в разірозриву атеросклеротичної бляшки, спричиняють тромбоз та розвиток інфаркту. TIMП-1, TIMП-2, ТІМП-4 пригнічує ММП і, таким чином, має здатність регулювати пошкодження судин [120].

У процесі дослідження FINRISK 97, що проводилось упродовж 10-річного періоду (з 1997 по 2007 рр.), виявлено 1413 осіб із серцево-судинними захворюваннями, а саме: гострим інфарктом міокарда, інсультом та серцево-судинною смертністю. При цьому рівні ММП-7, ММП-8, ММП-13 були підвищеними в пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, TIMП-1 підвищувався при гострому коронарному синдромі та ГІМ. Результати проспективного дослідження серед населення засвідчили, що концентрація MMП-8 у сироватці крові залишається високою і пов'язана з кардіоваскулярним ризиком летальності. Висока концентрація MMП-13 знаходилась в макрофагах атеросклеротичних бляшок. Незважаючи на це, автори [177; 198] не виявили будь-якої залежності між рівнем ММП-13 та зниженням кардіоваскулярних подій.

На думку вчених [166], TIMП регулюють різні процеси, зокрема ММП. Важливо зазначити, що TIMП-1, TIMП-4 контролюють проліферацію клітин та апоптоз за допомогою механізму, незалежного від процесів гальмування ММП. Донині недостатньо вивчений TIMП-4, який виявлено у хворих на захворювання серця, нирок, підшлункової залози, товстої кишки, сім'яників, головного мозку і жирової тканини.

Атеросклероз [108] має тенденцію до прогресування в пацієнтів із ЦД 2-го типу. Автори визначили показники ММП-9, ТІМП-1, ТІМП-2, ТІМП-3, ТІМП-4 у пацієнтів з атеросклеротичним ураженням сонної артерії за наявності та відсутності ЦД 2-го типу. Підвищена експресія ММП спостерігається порівняно з недостатньо вираженими показниками ТІМП, особливо рівня ТІМП-3 у пацієнтів із ЦД 2-го типу.

Згідно з результатами [172] експериментальної моделі з визначенням віку, статі, раси, індексу маси тіла, артеріальної гіпертензії, ЦД, ЗХС, ЛПВЩ, тригліцеридів, фібриногену, фактора Віллебранда, рівні ММП-1, ТІМП-1, показники ММП-1 та ТІМП-1 були вищими у хворих із серцево-судинними захворюваннями порівняно з пацієнтами, котрі не страждали на серцево-судинні захворювання. Визначення показників ТІМП-1 та MMП-1 у плазмі можуть бути предикторами кардіоваскулярного ризику в людей середнього віку.

Наявність ЦД 2-го типу у хворих на ГІМ асоціюється з вищими концентраціями ММП-1 і ММП-9. Існує кореляційний зв'язок між ступенем компенсації ЦД, оцінкиглікемії у разі надходження до стаціонару, рівнем глікозильованого гемоглобіну, з одного боку, і концентрацією ММП-1 і ММП-3 у сироватці крові, з іншого. Пацієнти з інфарктом міокарда і багатосудинним гемодинамічнозначним ураженням коронарних артерій (стенози>50%) у гострому періоді захворювання характеризуються підвищеними концентраціями ММП-9 у сироватці крові. У хворих з ураженням трьох коронарних судин вміст ММП-9 на першу добу інфаркту міокарда - у 3 рази вищий, а при враженні двох коронарних судин - у 2 рази вищий порівняно з пацієнтами з односудиннимураженням [76; 155].

Дослідження Eric M. Wilson, Sina L. Moainie et al. [202] виявило підвищений рівень ММП-13 після інфаркту міокарда, який може мати значення щодо патологічного ремоделювання. Виявлена локальна індукція ММП-13 відбуваласяпаралельно зі зниженням рівнівтканинних інгібіторів металопротеїназ. Визначено, що збільшення рівнів ММП-13 і зниження рівня ТІМП-4 відповідали ступенем ремоделювання ЛШ.

Вивчення зв'язку між ММП, ТІМП, тенасцину С та геометрії ЛШ [127; 128; 129; 159] свідчить, що рівень тенасцину C вищий у пацієнтів з гіпертрофією лівого шлуночка (ГЛШ) порівняно зі здоровими, і вищим в ексцентричній ГЛШ порівняно з концентричною ГЛШ. ММП-9 виявлений вищий у пацієнтів з ГЛШ порівняно з контрольною групою та знижувався з ексцентричною ГЛШ порівняно з концентричною ГЛШ. Пацієнти з ГЛШ мали вищі рівні TIMП-1, TIMП-2, TIMП-4, ніж здорові особи, не виявлено жодних відмінностей між групами ГЛШ. Отже, ремоделювання міокарда ЛШ пов'язане зі змінами рівнів MMП-9, TIMП-1, -2,-4 і тенасцин С. Крім того, рівень тенасцину С має різні величини ексцентричної та концентричної ГЛШ і може використовуватися як діагностичний показник.

Дослідження [106] свідчить, що ММП і TIMП беруть участь у ремоделюванні ЛШ. Рівні ММП-2, ММП-7, ТІМП-1 збільшувалися залежно від віку, а рівень ММП-9 знижувався. Виявлені значущі кореляції між зниженням обсягу й маси ЛШ та збільшенням ММП-7, TIMП-1 і ТІМП-4. Вікові зміни в ММП і ТІМП профілях пов'язані з концентричним ремоделюванням міокарда ЛШ і зниженням його діастолічної функції.

Експериментальне дослідження [170] взаємозв'язку геометрії ЛШ та матриксних металопротеїназ і їх інгібіторів після інфаркту міокарда свідчить, що рівні ММП-2, ММП-9, ТІМП-1 визначали через 1 годину, 7 днів та 28 днів після інфаркту міокарда. Встановлено, що концентрація ММП-2, ММП-9, ТІМП-1 збільшилася на 7 добу після інфаркту міокарда. Слід відзначити, що геометричні показники лівого шлуночка були в нормі під час дослідження рівнів ММП-2, ММП-9 та ТІМП-1. Рівень ТІМП-1 був значно нижчим порівняно з рівнями ММП-2, ММП-9. Максимальний пік рівня ММП-9 після ІМ відзначено на 7 і 14 добу. На думку авторів, визначення матриксних металопротеїназ та їх інгібіторів після інфаркту міокарду може мати терапевтичну значимість, а саме: запобігти шкідливій реконструкції міокарда лівого шлуночка після інфаркту міокарду.

Матриксні металопротеїнази можуть спричиняти несприятливий процес ремоделювання серця після ГІМ. Аналіз дослідження [124; 164; 180; 184; 194] довів, що на ранньому періоді інфаркту міокарда спостерігається пік вмісту ММП-9, а також ММП-9 корелює з фракцією викиду ЛШ і КДО ЛШ. Проте вміст ММП-9 слугував корисним прогностичним інструментом у пацієнтах на ГІМ, де протягом 2-річного спостереження рівень ММП-9 був єдиним предиктором застійної серцевої недостатності. Вміст ТІМП-1 асоціювався з розширенням ЛШ і підвищенням КДО ЛШ. Зниження ТІМП-2 пов'язане було з дилатацією ЛШ і зниженням ФВ, але не впливало на швидкість розриву ЛШ.

На основі експериментального дослідження виявлено, що концентрація ММП-1, ММП-8, ММП-9, ММП-13 найвища в зонах некрозу міокарда, а пік концентрації спостерігався на 8 добу після інфаркту міокарда. ММП значно нижчі в перехідній зоні міокарда лівого шлуночка. Отже, визначення ММП може бути прогностичним критерієм процесу ремоделювання міокарда лівого шлуночка після інфаркту міокарда [168; 170; 171; 179].

Таким чином, ремоделювання міокарда пов'язане не лише із геометричними змінами шлуночка, ай з клітинними і молекулярними реконструкціями. Аналіз літературних джерел засвідчив значну роль компонентів позаклітинного матриксу, а саме: тенасцину С і матриксних металопротеїназ. Компоненти позаклітинного матриксу беруть участь у ремоделюванні серця, можуть бути діагностичними та прогностичними маркерами кардіоваскулярних подій. Дискутабельним залишається питання впливу інсулінорезистентності щодо перебігу ГІМ та зв'язку із системою позаклітинного матриксу, зокрема: визначення предикторних властивостей на розвиток ГІМ у хворих на ЦД 2-го типу, що є перспективами подальшого дослідження.

1.3 Оптимізація стандартизованої терапії гострого інфаркту міокарду з урахуванням супутнього цукрового діабету 2-го типу

Згідно з результатами дослідження Antithrombotic Trialists' Collaboration виявлено, що у хворих на ЦД 2-го типу частота судинних подій значно вища порівняно з хворими без ЦД 2-го типу. Застосування антитромбоцитарної терапії (аспірин) передбачало зниження ризику виникнення кардіоваскулярних подій у хворих на ЦД 2-го типу [78; 122; 197].

Дослідження Clopidogrel optimal loading dose usage to reduce recurrent events-organization to Assess strategies in ischemic syndromes (CURRENT/OASIS-7) довело, що у хворих на ГІМ застосування клопідогрелю є необхідним для лікування. В дослідженні The Clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE) розглянуто перевагу клопідогреля над аспірином та виявлено тенденцію до запобігання випадкам виникнення ГІМ. Важливо зазначити, що зниження частоти виникнення кінцевої точки ГІМ спостерігалося у хворих на ЦД 2-го типу [78; 79]. Нині Американська діабетична асоціація рекомендує використання клопідогрелю у хворих на ЦД 2-го типу з високим ризиком або альтернативну терапію у пацієнтів з непереносимістю аспірину. В дослідженні CURRENT / OASIS-7 виявлено, що використання клопідогрелю сприяє зниженню ризику виникнення тромбозу стента [78; 114].

Застосування прасугрела у хворих на ЦД 2-го типу порівняно зі стандартною терапією клопідогрелем у дослідженні The Trial to Assess Improvement in Therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel-thrombolysis in myocardial infarction 38 (TRITON-TIMI 38), the Optimizing antiplatelet therapy in diabetes mellitus-3 (OPTIMUS-3) виявило зниження розвитку тромбозу стента, виникнення нефатальних випадків інфаркту та інсульту [78].

Аналіз літературних джерел [78; 125] засвідчив, що застосування тікагрелору зменшувало виникнення кінцевої точки (ГІМ чи інсульта) у хворих на ЦД 2-го типу. Однак відомо, що ЦД є фактором ризику виникнення кровотеч, а використання тікагрелору підвищує цей ризик удвічі.

На основі аналізу дослідження Action to control cardiovascular risk in diabetes (ACCORD) виявлено, що інтенсивне зниження концентрації глюкози впливає на ризик розвитку ІХС у хворих на ЦД 2-го типу [78; 133].

Нині основою терапією хворих із ЦД є препарати глікемічного контролю, а також препарати, які знижують резистентність до інсуліну. В майбутньому, ймовірно, будуть затребувані лікарські засоби, що впливають на процеси вуглеводного обміну, зшивання колагену, на ліпотоксичність. Відомо, що бета-адреноблокатори і тіазолідіндіони зміщують метаболізм у міокарді від вільних жирних кислот до глюкози. Більше того, в дослідженнях під час використання тіазолідіндіона спостерігалося зниження концентрації в міокарді вільних жирних кислот і їх токсичних метаболітів, а також поліпшення шлуночкової функції. Первісна терапія також повинна передбачати застосування в себе інгібіторів АПФ, які зменшують гіпертрофію ЛШ і фіброз міокарда, запобігають ремоделюванню міокарда, поліпшують ендотеліальну функцію і знижують інсулінорезистентність. У зв'язку з новими діагностичнимикритеріями, за якими наявність ЦД розцінюється якперший ступінь серцевої недостатності, призначення бета-блокаторів навіть на такій раннійстадії доцільне для запобігання ремоделюванню міокарда. Використання таких бета-адреноблокаторів третього покоління, як карведілол має незаперечну перевагу під час терапії хворих на ЦД, оскільки завдяки блокаді б1-рецепторів, крім вираженої судинозвужувальної дії, вони підвищують чутливість тканин до інсуліну. Логічним було використання спіронолактону або еплеренону у зв'язку з їх антифібротичним ефектом, але їх користь при терапії ЦД не доведена [20; 21]

Учені [2; 78] вважають, що слід прагнути досягнення концентрації цільових значень глікозильованого гемоглобіна менше 6,4 ммоль/л (8%) у пацієнтів старше 65 років з супутніми захворюваннями.

За даними Березіна О.Є., Самура Т.О. [6; 7; 8; 9; 201], застосування аторвастатину у високих і низьких дозах запобігає збільшенню вмісту маркерів міжклітинного матриксу (ММП-3, ММП-9) у перші 3 місяці терапії в пацієнтів, які перенесли Q-інфаркт міокарда. Важливо зазначити, що аторвастатин призводить до редукції вмісту ММП-3, тоді як його вплив на зниження вмісту ММП-9 мав стійку тенденцію.

На основі аналізу дослідження «The Euro heart survеy on diabetes and the heart» доведено залежність прогнозу ГІМ у хворих на ЦД від корекції у них показників вуглеводного обміну. Передусім за допомогою швидкої ліквідації інсулінової недостатності через перехід у гострому періоді інфаркту міокарда з пероральної цукорзнижуючої терапії на інсулінотерапію, незалежно від наявності реальних можливостей досягти компенсації вуглеводного обміну без застосування інтенсивного введення інсуліну [104].

Згідно з реєстром РЕКОРД, частота використання лікарських засобів була однаковою у хворих з наявністю та відсутністю ЦД. Застосування реперфузійної терапії у хворих на ЦД не відрізнялося від хворих на ГІМ без ЦД. Однак за допомогою аналізу дослідження виявлено, що хворі на ЦД належали до групи високого ризику, тому що при однаковому лікуванні у цих хворих частіше траплялися негативні наслідки. В результаті отриманих даних у хворих на ЦД ефективнішими буливикористання клопідогрелю та застосування первинного перкутанного втручання. Ці втручання достовірно зменшували частоту летальності у хворих на ЦД [98].

Дослідження Freedom Study, The synergy between percutaneous coronary intervention with Taxus and cardiac surgery (SYNTAX) у хворих ГІМ на ЦД 2-го типу довело, що застосування процедури стентування призводило до зниження розвитку повторного інфаркту міокарда [91].

Бернс С.О., Шмідт Є.О. та ін. [10] вважають, що для хворих на ГІМ з елевацією ST високого ступеня ризику за шкалою CADILLAC (The Controlled abciximab and device investigation to lower late angioplasty complications) вибір інвазивної стратегії з імплантацією стента із симптомозалежною артерією виправданий, крім випадків наявності ураження в гирлі і проксимальному сегменті передньої низхідної артерії, водночас для пацієнтів низького і проміжного ризиків можлива реваскуляризація міокарда через стентування симптомозалежної артерії без обмежень. Порушення ритму і провідності в першу добу від розвитку симптомів ГІМ посилює несприятливий прогноз пацієнтів низького та високого ступенів ризику за шкалою CADILLAC і може бути додатковим фактором для стратифікації ризику розвиткунесприятливих наслідків.

Автори Беленькова Ю.О., Тавлуєва Є.В. [5] дослідили, що хворі на ГІМ без ЦД 2-го типу порівняно з хворими на ЦД 2-го типу частіше застосовують стентування. Дослідження засвідчило, що відбувається зменшення ризику виникнення несприятливих подій у 2 рази у хворих на ЦД 2-го типу порівняно з хворими без ЦД 2-го типу - в 1,5 рази. Таким чином, проведення стентування у хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу має велику клініко-прогностичну користь по зменшенню частоти виникнення розвитку ускладнень упродовж одного року спостереження.

Барбараш Л.С., Азаров О.О. та ін. [3] вважають, що наявність ЦД 2-го типу у пацієнтів з ГІМ асоціюється зіскладним багатосудинним ураженням коронарних артерій, а саме: вираженим ураженням дистального мікросудинного русла і/або низької перфузії міокарда після втручання і несприятливим прогнозом. За даними Myocardial bluch (МВ) (градації міокардіального «фарбування»), більш низька перфузія міокарда після втручання і / або більш виражене ураження дистального мікросудинного русла - II - grade МВ у 2 рази частіше виявлялися у хворих з діабетом (40,6%), незважаючи на те, що відновлення просвіту симптомозалежної артерії і гемодинамічно значущого стенозу магістральної артерії досягалося в 100% випадків. Неповна первинна реваскуляризація коронарних артерійпід час гострого періодуінфаркту міокарда у хворих на ЦД 2-го типу - основна причинависокого відсотка несприятливих коронарних і клінічних результатів, що реєструються в групі хворих із ЦД 2-го типу та після перенесеного ГІМ.

Кухарчик Г.О. та ін. [63; 64; 65; 66] у групі пацієнтів з ГІМ, яким здійснено ранню реваскуляризацію міокарда, дозволило виявити нижчі значення індексу діастолічної маси міокарда таіндексу маси враженого міокарда, які визначаються при томографії серця через 3 місяці після інфаркту міокарда.

Проведене дослідження [154; 193; 199] про імплантацію стента, в якому підвищені ММП-2 і ММП-9. Після імплантації стента рівень ММП-2 та ММП-9 поступово знижувався на 12, 24 і 48 годині. Концентрація TIMП-1 повільно збільшувалася і становила максимальний вищий рівень на 48 годині після процедури порівняно з його концентрацією до та відразу після стентування. У 14 пацієнтів (15% досліджуваної групи) TIMП-1 після процедури був нижчим, ніж через 3 години. Пацієнти зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (<50%) мали вищу активність MMП-9 до стентування та через 3 години після імплантації стенту порівняно з пацієнтами зі збереженою ФВЛШ. Така тенденція спостерігалася із рівнем ТІМП-2. Таким чином, рівень ММП-2 і ММП-9 підвищується при STEMI гострої фази і знижується через 12 годин після успішної імплантації стента, водночас концентрація TIMП-1 збільшується через 48 годин після процедури. Зниження ФВ ЛШ під час виписки зі стаціонару спостерігався у пацієнтів з вищим рівнем MMП-9 та ТІМП-2.

Kelly-Cobbs Aisha I. et al. [148] зазначають, що після лікування рівень ММП-9 знизився у хворих на ЦД 2-го типу порівняно з пацієнтами, котрі не страждають на ЦД.

За літературними даними відомо, що рівні ММП-2, ММП-9 залишаються підвищеними після ангіопластики рестенозу, позитивна регуляція матриксної металопротеїнази-14 (ММП-14) і матриксної металопротеїнази-16 (ММП-16) спричиняє активацію ММП-2 і ММП-9, TIMП-1 залишається незмінним або підвищеним в атеросклеротичних бляшках, а ММП-1, ММП-3 підвищуються при атеросклерозі. ММП може модулювати апоптоз через розщеплення ФНП-б, Fas-ліганд та їх рецепторів. Наприклад, ММП-1, ММП-2, ММП-9, ММП-8, ММП-13 розщеплюють про-ФНП-б. Показник ТІМП-4 стимулює апоптоз, але механізм понині залишається невідомим [173; 174; 205; 206; 207].

Дослідники [7] виявили вплив прямого антикоагулянта у хворих на ЦД 2-го типу за допомогою визначення ММП-9. Після лікування рівень ММП-9 знизився у хворих на ЦД 2-го типу порівняно з пацієнтами без наявності ЦД 2-го типу. Проте для отримання достовірних даних необхідна більша вибірка пацієнтів з ЦД 2-го типу.

Генетичними детермінантами проекту рестенозу (GENDER) є багатоцентрове проспективне дослідження, в якомубрали участь 3104 пацієнтів після успішного стентування коронарних артерій. Поліморфізм ММП-2 і MMП-3 були обрані з бази даних SNPper. Результати генетичного дослідження довели, що гаплотипи ММП-2 і ММП-3 не спричиняють серйозних наслідків і не слід очікувати від цих генів ризику ішемічного рестенозу після успішної імплантації стента [137].

Ahmet Celik, Nihat Kalay et al. [111; 112] вивчили залежність вмісту тенасцину С від проведення стентування у хворих на ГІМ. Автори визначили, що після імплантації стента відбувається зниженнявмісту тенасцину C. Проте темпи зниження рівнів тенасцину С були нижчимив групі хворих зі стентуванням, ніж у групі з базисною терапією.

Дослідження Ozluk Ozlem Arican, Topal Dursun et al. [178] довели, що рівні тенасцину C були значно вищими в групі хворих на ГІМ, які проходили первинне перкутанне втручання. Виявлено, що рівніфракції викиду були значно нижчимив пацієнтів з дещо вищим рівнем тенасцину C. Таким чином, у пацієнтів з високими рівнями тенасцину С реперфузія міокарда була недостатньою, навіть зважаючи на те, що було виконане успішне перкутанне втручання. У зв'язку із цим збільшення тенасцину С допоможе передбачити не тільки ремоделювання ЛШ і прогноз, але й ефективність первинного перкутанного втручання.

Taki Junichi, Inaki Anri et al. [195] послідовно оцінили вміст тенасцину С у динаміці. Визначено, що на 20 і 30 хвилини після ішемії міокардаі реперфузії вміст тенасцину С збільшується, а знижується на 14 добу. Вчені припускають, щовміст тенасцину С може бути неінвазивним способом обстеження за пошкодженням міокарда і процесом його відновлення післяішемії і реперфузії.

Хірургічне лікування хворих, резистентних до медикаментозного лікування, ефективне внаслідок адекватної реваскуляризації міокарда. Рання реваскуляризація хворих на ГІМ, ускладнена кардіогенним шоком, набряком легенів, механічними пошкодженнями, збільшує можливість виживання до 86,4%. Після хірургічного лікування у хворих на ГІМ спостерігаються тривалий (до 12 місяців) антиішемічний ефект і поліпшення функціональної здатності міокарда. Застосування прямої реваскуляризації міокарда відкриває нові можливості в коронарній хірургії і сприяє підвищенню якості й ефективності лікування хворих на ГІМ [74; 109].

Дослідження Мергель Т.В. [71] виявило, що проведення ендоваскулярної реперфузії у хворих сприяло вірогідному підвищенню ФВ ЛШ, зменшенню КСО, маси міокарда й індексу міокарда ЛШ порівняно з хворими без проведеного стентування коронарних артерій.

Вплив міжклітинного матриксу має вирішальне значення для відновлення тканин, і матриксні металопротеїнази є ключовими ферментами, що беруть участь у деградації матриці [190]. Збільшення експресії або активності ММП-9 відбувається під час інфаркту міокарда. Рівень MMП-9 підвищився до та після стентування протягом 24 годин. Аналогічні результати були отримані Лю і ін [160; 161], Hedstrome і ін [140], Dai і ін [115]. Водночас Furenes та ін [130] повідомили про значне зниження рівнів ММП-9 протягом 24 годин. Затримка збільшення ММП-9 була до другого дня під час або після проведення перкутанного втручання.

Однак за даними деяких дослідників [32; 35; 36], перкутанне втручання дозволяє досягти лише неповної реперфузії міокарда, що відзначається у 20-40% хворих. У 10-15% хворих спостерігається повторна тромботична оклюзія артерій, прохідність яких спочатку була успішно відновлена. При повторній оклюзії, ГІМ протікає з численними ускладнення і вищою внутрішньолікарняною смертністю [109]. Тому чинники, що спричиняють утворення тромбу, можуть істотно вплинути на результат перкутанного втручання і клінічний результат.

Застосування комбінованої антитромбоцитарної терапії клопідогрелем і аспірином стало обов'язковим компонентом лікування хворих при виконанні перкутанного втручання. Докази ефективності такої терапії у хворих з підвищенням сегмента ST - удослідженнях CLARITI TIMI 28 і COMMIT [114; 183].

У дослідженні ISAR-REACT 2 [122] оцінено ефективність клопідогрелю в «навантажувальній» дозі 600 мг при виконанні перкутанного втручання у хворих на ГІМ високого ризику. Результати засвідчили, що використання клопідогрелю у вищій «навантажувальній» дозі при перкутанному втручанні у хворих на ГІМ без підйому сегмента ST зменшує ризик розвитку смерті, нефатального ГІМ, екстреної реваскуляризації цільового стенозу за 30 днів спостереження на 3%. Найбільша користь від застосування такої «навантажувальної» дози клопідогрелю спостерігалася у «тропонін-позитивних» пацієнтів (з рівнем тропоніну Т>0,03 нг/мл), водночас у «тропонін-негативних» осіб частота зазначених подій практично не відрізнялася. У підгрупі пацієнтів із ЦД додаткової користі від застосування високої навантажувальної дози клопідогрелю не виявлено.

Негативний вплив ЦД на короткострокове і довгострокове виживання пацієнтів з ГІМ підтверджений результатами дослідження [136]. У хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу, яким імплантований стент, 30-денна смертність була вища на 11,5% порівняноз 4% пацієнтів без ЦД 2-го типу. Крім того річна смертність була майже в чотири разивищоюу пацієнтів на ГІМ з наявністю та відсутністю ЦД.

На думку Азарова О.О., наявність ЦД 2-го типу в пацієнтів з ГІМ не впливає на підхід і обсяг проведеного ендоваскулярного втручання і на госпітальному етапі не є фактором ризику розвитку серцево-судинних ускладнень (ризику ранніх тромбозів стентів) після екстреної транслюмінальної коронарної балонної ангіопластики зі стентуванням. Водночас, наявність ЦД 2-го типу асоціюється з виявленням дещо нижчих показників перфузії міокарда після втручання, оцінених за шкалою «Myocardial blush grade». Неповна реваскуляризація міокарда під час екстреної транслюмінальної коронарної балонної ангіопластики зі стентуванням є основним предиктором розвитку ранніх і пізніх серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з наявністю, так і відсутністю ЦД 2-го типу. Повна реваскуляризація міокарда у хворих з ГІМ в поєднанні із ЦД 2-го типу покращують показники міокардіальної перфузії і знижують ймовірність серцево-судинних ускладнень на госпітальному етапі і в наступні 12 місяців після транслюмінальної коронарної балонної ангіопластики зі стентуванням [1; 3].

Таким чином, виявлено, що стратегія лікування хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу відрізняється від хворих з відсутністю ЦД 2-го типу.Дана область медичних досліджень є перспективною та актуальною і вимагає подальшого вивчення у цьому напрямку, що може бути основою нових діагностичних і терапевтичних тактик при лікуванні хворих з наявністю ЦД 2-го типу.

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Клінічна характеристика хворих

Під час дослiдження обстежено 110 пацієнтів, серед яких 42 жiнок (38 %) та 68 чоловiків (62 %), котрі перебували на стацiонарному лiкуваннi в інфарктому вiддiленні Харкiвської мiської клiнiчної лiкарнi № 27 (клінічна база кафедри внутрiшньої медицини № 2 і клiнiчної iмунологiї та алергологiї Харкiвського нацiонального медичного унiверситету МОЗ України) та в першому кардіологічному відділенні Харківської клінічної лікарні на залізничному транспорті №1 філії «Центр охорони здоров'я» Публічного акціонерного товариства «Українська залізниця». Пацієнтів поділено на групи: основну склали 70 хворих на ГІМ із супутнім ЦД 2-го типу (серед них 36 особа - чоловіки, 34 осіб - жінки від 45 до 88 років); порівняльну - 40 хворих на ГІМ з відсутністю ЦД 2-го типу (серед них 32 особи - чоловіки, 8 осіб - жінки від 45 до 75 років). Контрольну групу - 20 практично-здорових осіб (серед них 11 осіб - чоловiки та 9 осіб - жiнки).

Дiагноз гострого iнфаркту мiокарда визначено згiдно з наказом Мiнiстерства охорони здоров'я № 455 вiд 02.07.2014 року «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при гострому коронарному синдромі з елевацією сегмента ST» [72]; наказ МОЗ України № 436 вiд 03.07.2006 року «Протокол надання медичної допомоги хворим з гострим коронарним синдромом без елевацiї ST» [73].

Тривалiсть ЦД 2-го типу - вiд одного до тридцяти років (середня тривалість становила 9,4 років). Дiагноз ЦД 2 типу визначено вiдповiдно до спільних рекомендацiй Американської дiабетичної асоцiацiї (ADA - American diabetes association) та Європейської асоцiацiї з вивчення ЦД (EASD - European association for the study of diabetes) - 2015 рік.

Таблиця 2.1.

Клінічна характеристика хворих на гострий iнфаркт мiокарда залежно від наявності та відсутності цукрового дiабету 2-го типу

Примiтка. n - кiлькiсть обстежених осiб, ±m- середнє арифметичне значення ± стандартне відхилення, АГ - артерiальна гiпертензiя, ГIМ - інфаркт міокарда, САТ - систолiчний артерiальний тиск, ДАТ - дiастолiчний артерiальний тиск, ЧСС - частота серцевих скорочень, Grace - Global registryof acute coronary events.

Таблиця 2.2.

Характеристика хворих на гострий iнфаркт мiокарда залежно від наявності та відсутності цукрового дiабету 2-го типу за шкалою Grace

Критерії виключення: аутоімунні хвороби, дифузні захворювання сполучної тканини, хвороби гіпофіза та гіпоталамуса, захворювання щитовидної залози, наявність симптоматичних гіпертензій, патологія клапанного апарату серця, ХСН IV ФК до інфаркту міокарда, наявність хронічного обструктивного захворювання легенів, виражене порушення функцій печінки, нирок, анемія важкого ступеня, онкологічні захворювання.

Критерії включення: гострий Q-позитивний інфаркт міокарда, цукровий діабет 2-го типу в стадії компенсації та субкомпенсації, наявність ХСН І-ІІI ФК до інфаркту міокарда, гіпертонічна хвороба I-III стадія, фібриляція передсердь серця постійна форма або пароксизм, синусова брадикардія, синусова тахікардія, суправентрикулярна або шлуночкова екстрасистолія, антріовентрикулярна блокада І-ІІІ ст., гостра лівошлуночкова недостатність, кардіогенний шок, фібриляція шлуночків серця.

Дизайн дослiдження узгоджено з комiсiєю з етики Харкiвського нацiонального медичного унiверситету. Усi пацiєнти, котрих долучили до дослiдження, пiдписали добровiльну iнформовану згоду на участь.

У обстежених хворих спостерігалися такі чинники судинного ризику: спадковість, обтяжена за серцево-судинними захворюваннями у 20 % хворих, паління більше 15 сигарет на добу - 7% пацієнтів, гіпертонічна хвороба - 83%, цукровий діабет - 70% хворих, ожиріння І-ІІ стадії - 69 % хворих.

Виникненню ГІМ передувала нестабільна стенокардія прогресуючого перебігу в 7 хворих, стабільна стенокардія ІІ ФК - у 20 хворих. У 83 пацієнтів ГІМ розвивався без попереднього анамнезу стенокардії. Перенесений інфаркт міокарда визначено в 18 хворих, більше одного інфаркту - у 5 пацієнтів. ХСН ІІ ФК діагностовано у 91 хворих, ІІІ ФК - у 9 хворих, у 10 пацієнтів ознаки ХСН не виявлено.

За даними ЕКГ у 40 хворих визначалася задня локалізація інфаркту, у 70 - різний ступінь поширеності переднього інфаркту міокарда. Під час дослідження хворі дотримували прийнятого за протоколами рухового режиму та режиму стаціонару.

Об'єктивно визначалися блідість шкірних покривів у 90 хворих, ціаноз шкіри і слизових оболонок - у 88 хворих. Притуплення перкуторного звуку в легенях виявлялися у 12 хворих, хрипи у легенях були відсутні у 20 хворих, наявні у нижніх відділах - у 70 хворих, до середини лопаток - у 6 хворих, над усією поверхнею легенів - у 6 хворих. Розширені межі серця вліво - у 91 пацієнтів, акцент ІІ тону над аортою - 14, систолічний шум над верхівкою серця і у точці Боткіна вислуховувався у 3 хворих, над аортою - 5 пацієнтів. Систолічний АТ (АТс) коливався в межах від 100 до 180 мм рт.ст., діастолічний АТ (АТд) - від 60 до 90 мм рт.ст. Гепатомегалія до 3 см відзначалася у 15 хворих, більше 5 см не виявлено. Пастозність гомілок та стоп спостерігалася у 10 хворих, набряки - 57 у хворих.

Ускладнення догоспітального періоду інфаркту міокарда виявлено у 78 % хворих. Були зареєстровані такі ускладнення в догоспітальному періоді ГІМ: порушення ритму (синусова тахікардія відзначалася у 7 хворих, синусова брадикардія - у 5 хворих, шлуночкова екстрасистолія - у 20 хворих, фібриляція передсердь постійна форма - у 5 хворих, персистуюча - 8 хворих, атріо-вентрикулярна блокада (5), гостра серцева недостатність II класу за Killip діагностовані у 13 хворих, гостра серцева недостатність ІII класу за Killip - 14 хворих, гостра серцева недостатність ІV класу за Killip - 3 хворих, рання постінфарктна стенокардія - у 2 хворих, рецидив інфаркту міокарда - 4 пацієнтів.

Оцінка клінічного стану здійснювалося упродовж усього періоду спостереження, даних додаткових досліджень - у перші 1-5 доби перебування у відділенні інтенсивної терапії, через 10 днів перебування в інфарктному відділенні і через 3 місяці від перенесеного інфаркту міокарда.