Роль матриксних металопротеїназ і тенасцину С у хворих на гострий інфаркт міокарда та цукровий діабет 2-го типу

Лабораторні (клінічні дослідження: клінічний аналіз крові, сечі, визначення глікемії та біохімічні: холестерину та його фракцій, тригліцеридів у крові, загального білка, білірубіна, креатиніна, аланін-амінотрансферазу, аспартат-амінотрансферазу, МВ фракцію КФК, тропонін І, коагулограма) проводилися згідно зі стандартами і загальновизнаними методиками.

Інструментальні методи обстеження передбачали: електрокардіографію (ЕКГ) у динаміці спостереження, ехокардіографію (ЕхоКГ) з кількісною оцінкою показників внутрішньосерцевої гемодинаміки в динаміці лікування, рентгенологічне обстеження органів грудної клітини (визначення застою в легенях, пневмосклерозу, ознаки збільшення розмірів серця).

Усіх хворих на 1-2 добу та на 10-14 добу лікували із застосування спеціальних методів дослідження: визначення ММП-13 та ТІМП-4, тенасцину С у периферичній крові хворих на гострий інфаркт міокарда з наявністю та відсутністю ЦД 2-го типу.

Рентгенологічне дослідження серця і аорти дозволило визначити гіпертрофію міокарда лівого шлуночка у 78 хворих, гіпертрофію з дилатацією - у 13 хворих. Ущільнення та склерозованість аорти - у 19 хворих. Ознаки венозного застою в легенях виявлено в 40 пацієнтів.

Ехокардіологічні ознаки гіпокінезії міокарда визначено у 73 пацієнтів, акінезії - у 37 хворих, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка (83%), дилатація лівого передсердя (12%), дилатація лівого шлуночка (10%), правого шлуночка (5%). Систолічну дисфункцію міокарда лівого шлуночка (ФВ40%) виявлено в 43 пацієнтів, збережену систолічну функцію (ФВ40%) - у 67 хворих.

Відповідно до вказівок Американської дiабетичної асоцiацiї (ADA - American diabetes association), Європейської асоцiацiї з вивчення ЦД (EASD - European association forthe study of diabetes) (2015 р.) та Наказів МОЗ України № 436; № 455 для лікування хворих на ГІМ використовувалася базисна терапія: тромболітики за показанням (53%), проведення стентування (35%), антикоагулянти (72%), дезагреганти (100%), вазодилататори (нітрогліцерин) (84%), в-адреноблокатори (метопролол (82%)), інгібітори АПФ (еналаприл) (80%) або сартани (валсартан) (10%), антагоністи альдостерону (спіронолактон) (87%), петлеві діуретики (фуросемід) (88%), статини (аторвастатин) (94%), позитивні інотропні агенти (добутамін, допамін та ін.) (3%), серцеві глікозиди (5%), морфін (30%), оксигенотерапія (30%), метаболічна терапія (кверцитин (90%), етил метил гідроксипіридин сукцинат (10%), у разі необхідності призначали антиаритмічну терапію з використанням аміодарона гідрохлорида (13%) [25; 30; 33; 78; 79; 87; 89; 94; 102]. Відповідно до Європейських рекомендацій хворих на ЦД 2-го типу (цукор крові10,0 ммоль/л) лікували інсуліном короткої дії підшкірно та дієтотерапією.

Хворі, котрих за віком, станом здоров'я та матеріальними можливостями обов'язково направляли на проведення коронарографії та подальше вирішення питання реваскуляризації серця за допомогою імплантації стенту. Згідно зі шкалою TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction), у хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу враження коронарних артерій склало 0 балів (25% осіб) та у хворих на ГІМ без ЦД 2-го типу - 0 балів (50% осіб). Після стентування у хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу по шкалі ТІМІ пошкодження коронарних артерій становило 3 балів (25% осіб) та у хворих на ГІМ без ЦД 2-го типу (50% осіб).

Тяжкість ураження коронарних артерій у хворих на ГІМ залежно від наявності чи відсутності ЦД 2-го типу оцінювали на основі шкали SyntaxScore, яка розроблена у зв'язку з дослідженням SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery). Для обчислення шкали використано онлайн калькулятор SYNTAX Score [95]. Ступінь ураження коронарних артерій оцінювали таким чином: помірний (<16 балів), важкий (? 16 балів) та дуже важкий (? 28 балів) [15].

Причини смерті у хворих на ГІМ - ГЛШН, розрив міокарда, асистолія, тромбоемболія легеневої артерії. Причина смерті хворого, який помер через 5 місяців: ГЛШН, повторний інфаркт міокарда з розривом міокарда, асистолія.

Через 3 місяці після перенесеного ГІМ повторно обстежено 96 хворих, клінічний статус обстежених хворих був наступний.

Скарги на задишку під час фізичного навантаження - у 65 хворих, відчуття серцебиття при фізичному навантаженні - 15, у спокої - 1. Болі за грудиною стенокардичного характеру були у 15 хворих. У 95 хворих, які перенесли ГІМ, нападів стенокардії не виявлено, у хворих спостерігалися низька толерантність до фізичного навантаження, загальна слабкість після ГІМ.

Об'єктивно визначено блідість шкірних покривів у 65 хворих, ціаноз шкіри і слизових оболонок - у 2 хворих. Притуплення перкуторного звуку в легенях - у 10 хворих, поодинокі хрипи - у нижніх відділах - у 7 хворих. Розширені межі серця вліво - у 97 пацієнтів, акцент ІІ тону над аортою - 16, систолічний шум над верхівкою серця і у точці Боткіна вислуховувався у 3 хворих. Тахікардію відзначено у 5 хворих, екстрасистолію - у 3 хворих, фібриляцію передсердь - у 8 хворих. АТс коливався в межах від 110 до 150 мм рт.ст., АТд - від 60 до 100 мм рт.ст. Гепатомегалія до 3 см відзначено у 15 хворих, більше 5 см не виявлено. Пастозність гомілок та стоп спостерігалася у 25 хворих, набряки - у 30 хворих.



Рис. 2.1. Дизайн дослідження



Рис. 2.2. Алгоритм обстеження пацієнтів на ГІМ з елевацією сегмента ST



2.2 Методи дослідження

Відповідно до поставлених завдань, обстеження хворих здійснювали в два етапи: перший - упродовж перебування в інфарктному відділенні ХМКЛ № 27 і першому кардіологічному відділенні Харківської клінічної лікарні на залізничному транспорті №1 філії «Центр охорони здоров'я» Публічного акціонерного товариства «Українська залізниця» та другий - спостереження за хворими через 3 місяці після перенесеного гострого інфаркту міокарда. На першому етапі проводилося обстеження для підтвердження діагнозу ГІМ, а також спеціальні біохімічні дослідження з визначення матриксних металопротеїназ та тенасцину С у хворих з наявністю або відсутністю ЦД 2-го типу. Діагноз ГІМ визначався за допомогою рекомендацій Європейського товариства кардіологів відповідно до наказів № 436, №455 МОЗ України. З урахуванням скарги хворого на ангінозний синдром, анамнез захворювання (тривалість ангінозного синдрому, своєчасність звернення за медичною допомогою, ефективність догоспітальної терапії), анамнез життя (перенесений у минулому ГІМ, інсульти, гіпертонічна хвороба, порушення ритму).

Діагноз ГІМ підтверджується динамікою ЕКГ, ехокардіограчними показниками, підвищеними показниками тропоніну І, МВ фракції КФК, ознаками резорбційно-некротичного синдрому.

Хворим на ГІМ з наявністю та відсутністю ЦД 2-го типу проводилися спеціальні методи дослідження продовж 1-2 днів та через 10-14 днів після перенесеного ГІМ, а саме: визначення ММП-13, ТІМП-4, тенасцину С.

Дослідження здійснювалось в біохімічному відділі центральної науково-дослідної лабораторії Харківського національного медичного університету МОЗ України.

Кров для дослідження брали вранці натще (через 17 годин після прийому їжі) з ліктьової вени одноразовим інструментарієм самопливом у пробірку.

Для дослідження цих параметрів забір крові здійснювали вранці нащесерце із ліктьової вени в поліетиленові пробірки. Для отримання сироватки пробірки з кров'ю інкубували 30 хв при (+37) єС. Відшаровували від стінки пастерівською піпеткою, згусток, що утворювався, інкубували при (+4) єС протягом 1 години для його ретракції. Переносили сироватку у скляні пробірки, центрифугували протягом 15 хв при 1500 обертах у хвилину, відокремлювали супернатант й розливали в пробірки типу «Епіндорф». Зберігали зразки при (-20) єС не більше 3-х місяців до проведення дослідження [68].

Вміст ММП-13 визначався імуноферментним методом за допомогою набору реагентiв «Human MMP-13» (RayBiotech, Norcross, USA); тканинний інгібітор металопротеїнази-4 (ТІМП-4) - «Human TIMP-4» (R&DSystems, Minneapolis, USA), тенасцин С (Тн С) - «Human Tenascin-C Large (FNIII-C)» (Immuno-Biological Laboratories Co. Ltd. (IBL), Takasaki-Shi, Japan), згідно із зазначеною інструкцією для проведення аналізу. Перед початком аналізу всі реагенти приводили до кімнатної температури (25 ⁰С). Вміст ММП-13 визначали згідно з інструкцією. По 100 мкл зразків, стандартів і контролів вносили у відповідні лунки, окрім бланка, ретельно перемішували, накривали плівкою й інкубували протягом 2,5 годин при кімнатній температурі. Надалі вміст лунок повністю віддаляли, промивали 4 рази за допомогою 300 мкл промивним буфером, потім додавали реагент біотин-антитіло, стріпи накривали плівкою й інкубували при температурі 25⁰С протягом 1 години. Знову вміст лунок повністю віддаляли, промивали 4 рази за допомогою 300 мкл промивним буфером, потім додавали 100 мкл розчину Стрептавідіну, стріпи накривали плівкою й інкубували при температурі 25⁰С протягом 45 хвилин. Видаляли вміст лунок та промивали 4 рази 300 мкл промивним буфером та додавали ТМВ One-Step Substrate Reagent, закривали стріпи плівкою й інкубували при температурі 25⁰С протягом 30 хвилин. Після 30-ти хвилинної інкубації реакцію зупиняли стоп реагентом, перемішували і визначали оптичну щільність осередків при 450 нм. Калібрувальна крива будувалася на основі результатів вимірювання стандартів.

Вміст ТІМП-4 визначали згідно з інструкцією. Спочатку в cтріпи додавали по 100 мкл Assay Diluent RD1-89, потім по 50 мкл зразків, стандартів і контролів вносили у відповідні лунки, окрім бланка, ретельно перемішували, накривали плівкою й інкубували протягом 2 годин при кімнатній температурі. Потім вміст лунок повністю віддаляли, промивали 4 рази за допомогою 400 мкл промивним буфером, потім додавали 200 мкл ТІМП-4 кон`юганта, стріпи накривали плівкою й інкубували при температурі 25⁰С протягом 2 годин при кімнатній температурі. Знову вміст лунок повністю віддаляли, промивали 4 рази за допомогою 300 мкл промивним буфером, надалі додавали 200 мкл субстрату розчину, стріпи накривали плівкою й інкубували при температурі 25⁰С протягом 30 хвилин. Після 30-ти хвилинної інкубації реакцію зупиняли стоп реагентом, перемішували і визначали оптичну щільність осередків при 450 нм. Калібрувальна крива будувалася на основі результатів вимірювання стандартів.

Вміст тенасцину С визначали згідно з інструкцією. Спочатку в кожну лунки додавали по 100 мкл відповідного буферного розчину, ретельно перемішували, накривали плівкою й інкубували протягом 60 хвилин при кімнатній температурі. Потім уміст лунок повністю віддаляли, промивали 7 разів за допомогою 100 мкл промивного буферу, додавали 100 мкл маркірованого антитіла, стріпи накривали плівкою й інкубували при температурі 4⁰С протягом 30 хвилин. Знову вміст лунок повністю віддаляли, промивали 9 разів за допомогою 100 мкл промивного буфера, додавали 100 мкл хромогену, стріпи накривали плівкою й інкубували при температурі 25⁰С протягом 30 хвилин. Після 30-ти хвилинної інкубації реакцію зупиняли стоп реагентом, перемішували і визначали оптичну щільність осередків при 450 нм. Калібрувальна крива будувалася на основі результатів вимірювання стандартів.

Обладнання: Фотометр імуноферментний, довжина хвилі 450 нм. Аналіз здійснювався з використанням безпосередньо нерозведених зразків сироватки або плазми крові. Допускається зберігання зразків при температурі 2-8°С, якщо аналіз проводиться упродовж 24 годин після їхнього забору. Для тривалішого зберігання зразки слід заморозити й зберігати при температурі не вище -20°С. Облік результатів з використанням автоматичного фотометра для мікропланшетів при довжині хвилі 450 нм проводиться розрахунок, дані калібрувальних розчинів вводяться у процесор «оптична щільність/концентрація». Оптичну щільність зразків визначали на рідері «Multiscan EX» («Labsystems», Велікобританія), встановлюючи нульове поглинання на комірці зі стандартом 0.

Тропонін I визначали імуноферментним методом за допомогою набору реагентів «Troponin I » (ХЕМА, Москва) за зазначеною інструкцією.

Біохімічне дослідження включало визначення рівня загального холестерину (ЗХ) й ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), що проводили пероксидазним методом з використанням набору реактивів «Cholesterol Liquicolor» фірми «Human» (Німеччина) у сироватці крові, стабілізованою гепарином. Рівень тригліцеридів (ТГ) визначали ферментативним колориметричним методом з використанням набору реактивів «Triglycerides GPO» фірми «Human» (Німеччина). Проводили розрахунок коефіцієнта атерогенності (КА), рівень ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) за формулою Клімова А.М.:

КА = (ЗХ - ЛПВЩ)/ЛПВЩ, (ммоль/л), (2.2.1.)

де КА - коефіцієнт атерогенності, ЗХ - загальний холестерин (ммоль/л), ЛПВЩ- ліпопротеїди низької щільності (ммоль/л);

ЛПДНЩ = ТГ/2,2 Ч 0,45, (ммоль/л), (2.2.2.)

де ЛПДНЩ - ліпопротеїди дуже низької щільності (ммоль/л), ТГ - тригліцериди (ммоль/л);

рівень ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) визначали за формулою Фрідвальда:

ЛПНЩ = ЗХ - ТГ/ 2,21 - ЛПВЩ, (ммоль/л), (2.2.3.)

де ЛПНЩ - ліпопротеїди низької щільності (ммоль/л), ЗХ - загальний холестерин (ммоль/л), ТГ - тригліцериди (ммоль/л), ЛПВЩ- ліпопротеїди низької щільності (ммоль/л).

Визначення вмісту глікозильованого гемоглобіну (HbA1с) в цільній крові проводили фотометричним методом по реакції з тіобарбітурової кислотою з використанням комерційної тест-систем фірми «Реагент» (Україна) відповідно до вказівок інструкції.

Рівень глюкози визначали глюкооксидантним методом в капілярній крові натщесерце. Глюкоза за наявності глюкоосидази (ГОД, GOD) окислюється до глюконової кислоти та перекису водню. Потім під дією пероксидази реагує з фенолом і амінофеназоном з утворенням червоного комплексу хіноніміну, який визначався фотометрично. Інтенсивність забарвлення комплексу пропорційна концентрації глюкози в зразку. В хімічних пробірках змішували 0,5 мл буферного розчину, 0,5 мл розчину ферментів і додавали в дослідну пробу - 0,1 мл досліджуваної плазми, в калібрувальну - 0,1 мл калібратору, в холосту - 0,1 мл розчину 0,9% натрію хлориду. Перемішували й інкубували 12 хв за температури 37⁰С вимірювали оптичну густину дослідної і калібрувальної проб спектрофотометрично при довжині хвилі 540 нм у кюветах, довжина оптичного шляху 5 мм. Розрахунок концентрації глюкози обчислювали за формулою:

С дос = Едос : Ет Ч С ст , (2.2.4.)

де С дос - концентрація глюкози в крові, мг/100 мл;

Сст - концентрація глюкози в стандартному розчині, мг/100 мл;

Едос - екстинція дослідної проби;

Ест - екстинція стандартної проби.

Показником рівня глюкози вважався 3,3 - 5,5 ммоль/л. При значенні даного показника більше 5,7 ммоль/л після дворазового вимірювання протягом 2-3 днів призначалася консультація ендокринолога.

Інструментальні методи обстеження передбачали: вимірювання артеріального тиску, аускультацію легень та серця, електрокардіографію (ЕКГ) у динаміці спостереження у 12 стандартних відведеннях за допомогою трьохканального електрокардіографа «Fukuda» FX?326U (Японія), ехокардіографію (ЕхоКГ) визначали за стандартною методикою (Фейгенбаум Х., 1999) на ультразвуковому апараті RADMIR (Ultima PRO 30) (Харків, Україна) з кількісною оцінкою показників внутрішньосерцевої гемодинаміку в динаміці лікування, рентгенологічне обстеження органів грудної клітини (визначення застою в легенях, пневмосклерозу, ознаки збільшення розмірів серця). Інструментальні дослідження використовувалися згідно з рекомендаціями по експлуатації обладнання фірм-виробників.

Артеріальний тиск вимірювався за методом Короткова в сидячому та лежачому положенні.

Аускультацію легень та серця завдяки використанню стетофонендоскопа згідно з рекомендаціями фарм-виробника та повірки медичного інструменту.

На ЕХОКГ у М-режимі визначали такі параметри ЛШ: кінцевий діастолічний розмір (КДР) (мм), кінцевий систолічний розмір (КСР) (мм), товщину задньої стінки (ТЗСЛШ) (мм), товщину міжшлуночкової перетинки (ТМШП) (мм). Кінцевий діастолічний і систолічний об'єми (КДО і КСО) (см3) ЛШ розраховували за методом Simpson (1991), після чого изначали за формулою фракцію викиду (ФВ) ЛШ (%). Якісна характеристика ЕхоКГ передбачала аналіз руху всіх відділів міокарда лівого шлуночках. Нормальним рухом вважається рівномірний рух у систолу та діастолу всіх його відділів. Порушення руху міокарда (асінергія) виявляється за типом гіпокинезії, акінезії та дискінезії. Під час реєстрації чітких даних слід зважати на наявність чіткого луна-сигналу від міжшлуночкової перетинки й задньої стінки ЛШ (базальний і діафрагмальний відділи). При ЕхоКГ лівого шлуночка вимірювали його передньо-задній розмір під час систоли й діастоли (від ендокардіальної поверхні міжшлуночкової перетинки до ендокардіальної поверхні задньої стінки лівого шлуночка). Кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка визначали на рівні систоли передсердь, а кінцевий систолічний розмір лівого шлуночка - між товщиною задньої стінки лівого шлуночка й міжшлуночкової перетинки. Крім того, визначалися показники гіпертрофії лівого шлуночка (товщина задньої стінки лівого шлуночка й міжшлуночкової перетинки, індекс відносної товщини стінки лівого шлуночка, маса міокарда лівого шлуночка), показники ізотропної функції (функції викиду).

Ехокардіографічнедослідження проводили за стандартною методикою (Фейгенбаум Х., 1999) на ультразвуковому апараті RADMIR (Ultima PRO 30) (Харків, Україна). У М-режимі визначали наступні параметри ЛШ: кінцевий діастолічний розмір (КДР) (мм), кінцевий систолічний розмір (КСР) (мм), товщину задньої стінки (ТЗСЛШ) (мм), товщину міжшлуночкової перетинки (ТМШП) (мм). Кінцевий діастолічний і систолічний об'єми (КДО і КСО) (см3) ЛШ розраховували за методом Simpson (1991), після чого обчислювали фракцію викиду (ФВ) ЛШ (%) за формулою:

(мл) (2.2.5.)

Задля розрахунку кінцево-діастолічного об'єму ЛШ (КСО) використовували формулу:

(мл) (2.2.6.)

де КДО - кінцево-діастолічний об'єм(мл), КДД - кінцево-діастолічний діаметр ЛШ серця (см), КСО - кінцево-діастолічний об'єм(мл), а КСД - кінцево-систолічний діаметр (см).

Ударний об'єм (УО, см³) визначався як різниця кінцевого діастолічного (КДО, см3) та кінцевого систолічного об'ємів (КСО, см3) ЛШ (УО= КДО-КСО), а ФВ, як співвідношення УО до КДО (%):

(2.2.7.)

де ФВ - фракція викиду (%), УО - ударний об'єм (см³), КДО - кінцево-діастолічний об'єм (мл).

Також визначали розмір лівого передсердя (ЛП) (см) та аорти (см).

Для визначення ступеня гіпертрофії ЛШ оцінювали товщину міжшлуночкової перетинки в діастолу. Гіпертрофічним вважався міокард, товщина якого в діастолу становила 1,1 см та більше.

Маса міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) (у г) визначалася за формулою R. Dereveux:

0,8 Ч (1,04 Ч (ТМШП + ТЗСдЛШ + КДР)³ - (КДР)³) + 0,6 (2.2.8.),

де ТМШП - товщина міжшлуночкової перетинки в діастолу (у см), ТЗСЛШ - товщина задньої стінки лівого шлуночка в діастолу (у см), КДР - кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка (у см).

Індекс маси міокарда ЛШ (ІММЛШ) по відношенню до площі поверхні тіла пацієнтів:

MI = M/S (2.2.9.)

де M - маса міокарда лівого шлуночка, г; S - площа поверхні тіла, м².

Гіпертрофія міокарда лівого шлуночка визначається в чоловіків> 125?г/м2 та в жінок > 110 г/м2.

Відносну товщину стінки лівого шлуночка обчислювали за формулою:

ВТСЛШ = (ТЗСлш_д + ТМШП_д)/ КДР_лш (2.2.10)

Використана класифікація типів геометрії ЛШ (за A.Ganau і соавт., 1992), згідно з якою виокремлюють чотири структурно-геометричних типи міокарда: нормальну геометрію (ІММЛШ = N, ВТСЛШ ? N), концентричне ремоделювання (ІММЛШ=N, ВТСЛШ>N), концентричну гіпертрофію (ІММЛШ>N, ВТСЛШ>N), ексцентричну гіпертрофію (ІММЛШ>N, ВТСЛШ?N). ВТСЛШ>0,42 - це концентричний тип ремоделювання ЛШ, а ВТСЛШ?0,42 - це ексцентричний тип ремоделювання ЛШ.

Усім хворим здійснювали поліпозиційне рентген телевізійне дослідження органів грудної клітини за допомогою рентгенапарату РУМ-20 М з УРІ (Москва, завод Морентген), яке дозволяло виявити кальцифікати аорти і коронарних артерій різної локалізації, їх розміри й інтенсивність, наявність венозного застою в легенях, розширення порожнин серця та аорти.

Усі хворі отримули базисну терапію під час інфаркту міокарда згідно з протоколами надання медичної допомоги та наказу № 455 МОЗ України. До них обов'язково передбачено застосування антиагрегантів (аспірин 250 мг, потім 125 мг на добу); тієнопіридинових похідних - клопідогрелю (навантажувальна доза 300 мг), потім клопідогрелю - 75 мг на добу; нефракційного гепарину - 10000 ОД внутрішньовенно крапель протягом 12 годин з подальшим застосуванням фондапаринуксу натрію 2,5 мг підшкірно, або еноксипарину двічі на добу з розрахунком на вагу тіла; статинів (аторвастатин) - навантажувальна дозу 80 мг залежно від віку, рівня ХС та наявності супутньої патології зі сторони інших органів; в-блокаторів (метопролол); інгібіторів інгіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ) - еналаприлу; антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ - валсартан 80 мг на добу; діуретиків (фуросемід, спіронолактон); нітратів (нітрогліцерину, ізосорбіту дінітрат, ізосорбіту мононітрат) у відмінних дозах у разі необхідності; серцевих глікоцидів (дигоксину) у разі необхідності; метаболічних препаратів (кверцитин, етилметилгідрокси-піридин сукцинат) у відповідних дозах у разі необхідності.

Математична комп'ютерна обробка результатів дослідження проведена за допомогою програмного пакета «Statistica 6,0» (StaSoft Inc, США). Обчислювалися середнє значення (М), дисперсія, стандартне відхилення, медіана (m), вірогідність й рівень значущості (p). Для порівняльного аналізу вибірок з нормальним розподілом, достовірність різниць підтверджувались використанням критерію Фішера (F). При розподілі, що відрізняється від нормального, використовували непараметричні критерії: U-критерій Манна-Уїтні - для незалежних вибірок і критерій Вілкоксона - для залежних вибірок. Відмінності вважали достовірними при рівні статистичної значущості р<0,05. Для оцінки взаємозв'язків між показниками використовували метод кореляційного аналізу з обчисленням коефіцієнтів кореляції Пірсона (при нормальному розподілі) і Спірмена (при розподілі, що відрізняється від нормального). Для оцінювання впливу показника на річний та короткостроковий прогноз хворих використовувався метод покрокової логістичної регресії SPSS.

Для оцiнки предикторних властивостей використано ROC-криву (Receiver Operator Characteristic) [11]. Побудовано 3 моделі прогнозування випадків прогресування ХСН, ГЛШН та летальності у хворих на ГІМ з ЦД 2-го типу. Для побудови прогностичних моделей використано метод логістичної регресії. Для дихотомічної логістичної регресії прогнозована змінна, має лише два значення: «1» - подія відбулася та «0» у протилежному випадку. Результат підрахунку під час проведення прогнозу потрапляє в інтервал 0 - 1 і може бути інтерпретований, як імовірність прогнозованої події.

Означені властивості регресійного рівняння забезпечуються застосуванням такого регресійного рівняння (логіт-перетворення):

де P - імовірність того, яка відбудеться подія, що прогнозується; e - основа натуральних логарифмів 2,71; у - стандартне рівняння лінійної регресії: у= x₁k₁+ x₂k₂+ … + x_nk_n+с, де у - величина залежної змінної, x_i - значення незалежних змінних, k_i - коефіцієнти при незалежних змінних, с - константа.

На основі аналізу взаємозв'язку досліджуваних показників з бінарної змінної обчислено коефіцієнти логістичного рівняння, на виході якого оцінювали ймовірність випадку прогресування ХСН, ГЛШН чи летальності. При цьому застосування покрокового методу дозволило виокремити тільки ті показники, які достовірно пов'язані з прогнозованою величиною.

Відносний внесок окремих предикторів виражається величиною статистики (WaldChi-Square). Якщо значення Р?0,5, то хворого відносили до групи високого ризику виникнення несприятливих випадків? якщо значення Р?0,5, хворого відносили до групи низького ризику виникнення несприятливих випадків.

Таким чином, дисертаційна робота базується на дослідженні 110 хворих на ГІМ, яких розподілено на групи залежно від наявності чи відсутності ЦД 2-го типу. Така кількість пацієнтів та розподіл матеріалу дозволяють належним чином зіставити групи обстежених з метою підвищення ефективності терапії хворих на ГІМ з ЦД 2-го типу та без нього на основі вивчення показників міжклітинного матриксу, їх впливу на стан кардіогемодинаміки та прогнозу частоти розвитку нефатальних та фатальних кінцевих точок.



РОЗДІЛ 3. КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ТА ПОКАЗНИКИ КАРДІОГЕМОДИНАМІКИ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА ЗАЛЕЖНО ВІД НАЯВНОСТІ ЧИ ВІДСУТНОСТІ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ 2-ГО ТИПУ

Для виконання зазначених завдань, відповідно до запланованої роботи й отримання вихідних даних, визначено групи хворих на ГІМ залежно від наявності та відсутності ЦД 2-го типу з урахуванням віку, тривалості захворювання на ІХС, показників АТ, аналізу анамнестичних даних, визначення функціональних класів ХСН, показників кардіогемодинаміки. Першу групу хворих склали 70 пацієнтів на ГІМ у поєднанні із ЦД 2-го типу, друга група хворих - 40 пацієнтів на ГІМ без супутнього ЦД 2-го типу. Контрольна група - 20 практично-здорових осіб.

Таблиця 3.1.

Клінічна характеристика хворих на ГІМ залежно від наявності чи відсутності ЦД 2-го типу (±m, n, %)

Характеристика	Хворі на ГІМ із ЦД 2-го типу n=70 осіб	Хворі ГІМ без ЦД 2-го типу n=40 осіб
чоловіки жінки	36 (51)	32 (80)
	34 (49)	8 (20)
Вік	64,3±3,5	61,1±4,3
Тривалість захворювання на ІХС: менше 5 років 5-20 років більше 20 років	17 (24)	13 (32)
	44 (63)	25 (63)
	9 (13)	2 (5)
Інсульти в анамнезі	6 (9)	1 (2,5)
Порушення ритму та провідності	35 (50)	15 (38)
Скарги на задишку	70 (100)	30 (75)
ЧДД ?18 в спокої за 1 хвилину	70 (100)	30 (75)
Ангінозний біль (більше 20 хвилин)	70 (100)	40 (100)
Загальна слабкість	58 (97)	37 (93)
ГХ в анамнезі	56 (80)	35 (88)
Церебральні скарги	7 (10)	3 (8)
Астеноневротичні скарги	50 (71)	30 (75)
Паління	10 (14)	8 (20)

На основі аналізу отриманих даних під час здійсненого дослідження виявлено особливості клінічного перебігу ГІМ та супутнього ЦД 2-го типу, а саме: визначено більшу кількість пацієнтів жіночої статі порівняно з групою хворих на ГІМ без ЦД 2-го типу (відповідно 49% та 20%). Однак в основній групі переважали хворі чоловічої статі порівняно з групою порівняння (відповідно 51% та 80%). Середній вік хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу склав 64 рік, а другої групи - 61 років, що не мало статистичної достовірної (р0,05), в подальшому цей показник не враховано в дослідженні (табл.3.1) [43; 45; 46; 55].

Хворі на ГІМ із супутнім ЦД 2-го типу частіше скаргижилися на задишку (100%), на відміну від хворих на ГІМ без ЦД 2-го типу (75%) (р0,05). Об'єктивною ознакою є частота дихальних рухів у спокої - була вищою у хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу порівняно з хворими на ГІМ без ЦД 2-го типу (р0,05).

Всі пацієнти (у 100% випадків) скаргижилися на ангінозний біль, тривалістю більше 20 хвилин. Частіше у хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу ірадіація ангінозного болю в ліву руку (42%), ліву лопатку (17%), шию (10%), хребет (7%), праву лопатку (3%), обидві руки (15%), без ірадіації (6%). У хворих на ГІМ без ЦД 2-го типу спостерігалася така ірадіація: 38% ліве плече, 25% ліва лопатка, 19% шия, 18% права рука.

Хворі на ГІМ та ЦД 2-го типу мали ГХ (80%), інсульт (9 %), порушення ритму та провідності (50%), порівняно з групою на ГІМ без ЦД 2-го типу - 88%, 2,5% та 38%. Спостерігалися скарги на головний біль різної інтенсивності, запаморочення голови в обох групах (відповідно 10% та 8%) (р0,05).

Пацієнти основної групи та групи порівняння майже однаково хворіли на ГХ (відповідно 80% та 88%). Систолічний АТ був вищим на 6% у групі хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу (р0,05), а діастолічний АТ на 2% вищим порівняно з групою хворих на ГІМ без ЦД 2-го типу (р0,05). Важливо зазначити, що частіше спостерігався рівень АТ180 мм рт.ст. у хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу порівняно з хворими на ГІМ з відсутністю ЦД 2-го типу (відповідно 22% та 5% (р0,05)).

Під час вивчення анамнезу виявлено, що 14% обстежених хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу та 20% групи хворих на ГІМ без ЦД 2-го типу займалися тютюнопалінням. Отже, виражені клінічні прояви ГІМ спостерігалися у хворих з ЦД 2-го типу, що не суперичить літературним даним [19].

Для розширеного вивчення клінічного перебігу ГІМ досліджено показники інструментальних досліджень (ЕКГ, ЕхоКГ) серцево-судинної системи. Отримані результати наведені в табл. 3.2., табл. 3.3. Дані ЕКГ-динаміки засвідчили, що у хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу спостерігалися часті порушення ритму та провідності.

Таблиця 3.2.

Вивчення показників електрофізіологічного стану серця у хворих на ГІМ залежно від наявності чи відсутності ЦД 2-го типу (±m, n, %)

Характеристика	ГІМ з ЦД 2-го типу n=70	ГІМ без ЦД 2-го типу n=40
ЧСС за 1 хвилину	82,6±4,6	77,3±5,6
Пульс за 1 хвилину	80,3±3,5	76,9±2,7
САТ, мм рт.ст.	145,9±7,7	136,3±9,8
ДАТ, мм рт.ст.	84,0±4,3	82,1±5,7
ГМЛШ	56 (80)	35 (88)
Фібриляція передсердь	11 (16)	2 (5)
Екстрасистолічна аритмія	14 (20)	6 (15)
Блокада лівої ніжки п. Гіса	7 (10)	1 (2,5)
Синусова тахікардія	5 (7)	2 (5)
Синусова брадикардія	3 (5)	2 (5)
АV-блокада	3 (5)	2 (5)
Постінфарктний кардіосклероз	16 (23)	2 (5)
ФК ХСН І ІІ ІІІ	6 (9)	4 (10)
	59 (84)	32 (80)
	5 (7)	4 (6)

Порушення ритму виявлено у хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу у формі фібриляції передсердь (16%) порівняно з групою порівняння (5%); екстрасистолічної аритмії (20%) порівняно з групою співставлення (15%); блокади лівої ніжки п. Гіса (10%) порівняно з хворими на ГІМ (2,5%); AV-блокада спостерігалася однаково у двох групах по 5%; синусової тахікардії в основній групі (7%) порівняно з порівняльною (5%) групами; синусова брадикардія однаково зустрічалася по 5% у хворих на ГІМ залежно від наявності та відсутності ЦД 2-го типу.

У хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу (23%) частіше виявлено ознаки перенесеного інфаркту міокарда (постінфарктний кардіосклероз давністю більше 3 місяців), на відміну від хворих на ГІМ без ЦД 2-го типу (5%).

Таким чином, коморбідність ГІМ та ЦД 2-го типу впливає на електрофізіологічний стан серця внаслідок електролітних змін, що обумовлено наявністю ЦД 2-го типу. Хворі з ЦД 2-го типу мають важчий клінічний перебіг ГІМ порівняно з хворими без ЦД 2-го типу [23].

Аналіз результатів дослідження (табл.3.3.) засвідчив, що відбувається достовірне зміни ехокардіографічних показників у хворих на ГІМ з ЦД 2-го типу через зростання КДО, КСО, КДР, КСР, УО, ТЗСЛШ, розміру ЛП, ІММЛШ, ММЛШ та зниження ФВ порівняно з групою контроля (p?0,05).



Таблиця 3.3.

Визначення показників кардіогемодинаміки у хворих на ГІМ залежно від наявності та відсутності ЦД 2-го типу

Показники	Хворі на ГІМ з ЦД 2 типу (n=70) Мm	Хворі на ГІМ без ЦД 2 типу (n=40) Mm	Контрольна група (n=20) Mm
КДО, мл	149,8±10,6*	134,6±11,4*	53,5±2,60
КСО, мл	98,5±7,9*	86,6±7,9*	22,4±3,01
КДР, см	5,42±0,52*	5,10±1,01*	3,57±0,07
КСР, см	4,45±0,53*	4,26±1,03*	2,53±0,11
УО, мл	52,7±3,5*	45,7±3,6*	31,1±0,9
ФВ, %	34,6±2,5*	37,2±3,3*	58,8±3,3
ТЗСЛШ, см	1,31±0,56*	1,32±1,08*	1,20±0,01
ТМШП, см	1,21±0,56	1,25±1,08	1,30±0,01
Розмір ЛП, см	3,92±0,51*	3,69±1,03*	3,29±0,03
Розмір аорти, см	3,36±0,50	3,42±0,06	3,23±0,08
ІММЛШ (г/м2)	158,5±9,9*	140,7±10,9*	86,1±2,7
ММЛШ, г	293,6±18,8*	267,2±21,3*	150,6±4,5
ВТЗСЛШ, ум.од.	0,47±0,5*#	0,51±0,01	0,40±0,02

Примітки: n - кiлькiсть обстежених осiб, ±m - середнє арифметичне значення ± стандартне відхилення, КДО - кінцево-діастолічний об'єм, КСО - кінцево-систолічний об'єм, КДР - кінцево-діастолічний розмір, КСР - кінцево-систолічний розмір, УО - ударний об'єм, ФВ - фракція викиду, ТЗСЛШ - товщина задньої стінки лівого шлуночка, ТМШП - товщина міжшлуночкової перетинки, ЛП - ліве передсердя, ЛШ - лівий шлуночок, ММЛШ - маса міокарда лівого шлуночка, ІММЛШ - індекс маси міокарда лівого шлуночка, ВТ ЗСЛШ - відносна товщина задньої стінки лівого шлуночка, * - вірогідність розбіжностей порівняно з контрольною групою (р<0,05), # - p ? 0,05 при порівнянні хворих з ГІМ залежно від наявності або відсутності ЦД 2-го типу.

Порівняння ехокардіографічних показників у хворих на ГІМ з відсутністю ЦД 2-го типу виявило достовірне збільшення завдяки КДО, КСО, КДР, КСР, УО, ТЗСЛШ, розміру ЛП, ІММЛШ, ММЛШ та зниженню ФВ порівняно з контрольною групою (p?0,05).

Важливо зазначити, що КСО в пацієнтів основної групи було вищим на 13%, КДО на 11%, ФВ нижча на 7% у хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу порівняно з хворими на ГІМ без ЦД 2 типу (р0,05). Зменшення ФВ у хворих на ГІМ з наявністю та відсутністю ЦД 2-го типу доводить про зниження контрактильності міокарда ЛШ.

Доведено, що при наявності ГІМ у хворих з ЦД 2-го типу відбувається стоншення стінки ЛШ, що призводить до зменшення скоротливості міокарда. Ці зміни відбуваються внаслідок високого рівня АТ, наявності атеросклеротичного кардіосклерозу, і як результат впливу цих факторів, поглиблює систолічну дисфункцію міокарда ЛШ та призводить до розвитку ішемічного ремоделювання міокарда. Відомо, що гіпертрофія міокарда ЛШ виявлена при гіпертонічній хворобі, ІХС, ХСН, перенесеному інфаркті міокарда має різні механізми розвитку [156].

Порушення параметрів кардіогемодинаміки відбувалися як в основній групі, так і в групі співставлення (табл. 3.4., табл. 3.5.). Параметри гемодинаміки у хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу є важливими для діагностики та прогнозу захворювання, а зміни показників ЕхоКГ пов'язане з ремоделюванням міокарда.

Таким чином, у хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу зі систолічною дисфункцією міокарда ЛШ наявні зміни параметрів кардіогемодинаміки порівняно з хворими на ГІМ без ЦД 2-го типу (табл. 3.4.).



Таблиця 3.4.

Визначення показників кардіогемодинаміки у хворих на ГІМ з ЦД 2-го типу залежно від скорочувальної здатності міокарда

Показники, одиниці вимірювання	ГІМ та ЦД 2 типу зі систолічною дисфункцією (ФВ<40%) (n=29)	ГІМ та ЦД 2 типу зі збереженою систолічною функцією (ФВ>40%) (n=14)	P
КДО (мл)	157,9±10,6	133,1±13,6	0,1754
КСО (мл)	109,8±9,3*	75,1±9,6	0,0254
КДР (см)	5,54±0,17	5,16±0,22	0,1884
КСР (см)	4,66±0,18*	4,01±0,20	0,0353
УО (мл)	50,6±3,6	56,9±5,5	0,3414
ТЗСЛШ (см)	1,310±0,006	1,307±0,013	0,7917
ТМШП (см)	1,207±0,007	1,229±0,016	0,1563
Розмір ЛП (см)	3,96±0,09	3,84±0,15	0,4778
Розмір аорти (см)	3,44±0,07	3,20±0,13	0,0811
Індекс маси міокарда ЛШ (г/мІ)	161,4±9,2	152,4±10,9	0,5582
ММЛШ (г)	302,5±15,7	275,3±22,5	0,3280

Примітка: розходження достовірні в порівнюваних групах * ? р<0,05

Отримані дані довели, що розвиток систолічної лівошлуночкової недостатності залежить від ремоделювання ЛШ, котре визначається збільшенням КДО і КСО та зменшенням ФВ. Проведене дослідження свідчить, що ФВ ЛШ була нижчою у хворих на ГІМ і ЦД 2-го типу і становила 34,6±2,5% порівняно з групою співставлення - 37,2±3,3%.

Отримані результати засвідчили, що у хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу виявлено достовірне збільшення показників ЕхоКГ, а саме: КСО на 46%, КСР на 16%; зниження ФВ на 37%.

Отримані результати засвідчили, що у хворих на ГІМ з відсутністю ЦД 2-го типу достовірно збільшені показники ЕхоКГ, а саме: КДО на 33%, КСО на 77%, КДР на 11%, КСР на 25%; зниження УО на 25%, ФВ на 40%, ТМШП на 7%.

Таблиця 3.5.

Визначення показників кардіогемодинаміки у хворих на ГІМ без ЦД 2-го типу залежно від скорочувальної здатності міокарда

Показники, одиниці вимірювання	ГІМ із систолічною дисфункцією (ФВ<40%) (n=19)	ГІМ зі збереженою систолічною функцією (ФВ>40%) (n=17)	P
КДО (мл)	152,6±14,1*	114,4±8,9	0,0320
КСО (мл)	109,0±10,1*	61,5±5,1	0,0003
КДР (см)	5,36±0,20*	4,80±0,19	0,0500
КСР (см)	4,71±0,20*	3,76±0,13	0,0004
УО (мл)	39,5±3,6*	52,6±4,1	0,0214
ТЗСЛШ (см)	1,305±0,005	1,329±0,027	0,3579
ТМШП (см)	1,205±0,005*	1,294±0,031	0,0059
Розмір ЛП (см)	3,87±0,12*	3,49±0,13	0,0394
Розмір аорти (см)	3,53±0,10	3,31±0,06	0,0719
Індекс маси міокарда ЛШ (г/мІ)	148,8±10,3	131,6±9,3	0,2271
ММЛШ (г)	273,0±19,7	260,7±20,9	0,6709

Примітка: розходження достовірні в порівнюваних групах * ? р<0,05

Таким чином, у хворих на ЦД 2-го типу спостерігається тяжкий клінічний перебіг ГІМ через порушення ритму та провідності, збільшення випадків хворих з III стадією ГХ та змін кардіогемодинаміки, зокрема зниження контрактильності міокарда лівого шлуночка.



РОЗДІЛ 4. ПОКАЗНИКИ ВУГЛЕВОДНОГО, ЛІПІДНОГО ОБМІНІВ, КОРОНАРОГРАФІЇ, КОМПОНЕНТІВ ПОЗАКЛІТИННОГО МАТРИКСУ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА ТА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2-ГО ТИПУ

Аналіз результатів дослідження показав (табл. 4.1.), що відбувається збільшення рівня глюкози на 117% та глікозильованого гемоглобіну на 21 % у хворих на ГІМ за наявності ЦД 2-го типу на 1-2 добу (p?0,05). У хворих групи зіставлення, яка представлена пацієнтами з ГІМ без ЦД 2-го типу, рівні вищезазначених показників не відповідали таким у контрольній групі (p?0,05).

Таблиця 4.1.

Показники вуглеводного обміну, ММП-13, ТІМП-4, тенасцину С у хворих на ГІМ з наявністю та відсутністю ЦД 2-го типу

Показники	ГІМ з ЦД 2 типу (n = 70 осіб)	ГІМ без ЦД 2 типу (n=40 осіб)	Контрольна група (n = 20 осіб)
	M±m
Глюкоза, ммоль/л	9,80±0,71*#	5,41±1,04	4,50±0,18
HbA1с, %	6,97±0,11*#	4,83±0,12	4,9±0,11
ММП-13 на 1-2 добу, пг/мл	65,6±2,5*#	47,9±3,8*	32,2±2,6
ТІМП-4 на 1-2 добу, пг/мл	1518±136*	1540±113*	1269±75
Тн С на 1-2 добу, нг/мл	18,64±1,28	20,12±1,48*	14,93±0,97

Примітка. n - кiлькiсть обстежених осiб, M±m - середнє арифметичне значення ± стандартне відхилення, HbA1с - глікозильований гемоглобін, ММП-13 - металопротеїназа-13, ТІМП-4 - тканинний інгібітор металопротеїнази - 4, Тн С - тенасцин С, * - p ? 0,05 при порівнянні хворих з контрольною групою, # - p ? 0,05 при порівнянні хворих з ГІМ залежно від наявності або відсутності ЦД 2-го типу.

Дослідження вмісту ММП-13 у хворих з ГІМ за наявності або відсутності ЦД 2-го типу довело наявність відмінностей при співставленні з контрольною групою. Виявлено зростання ММП-13 у хворих з ГІМ та ЦД 2-го типу на 94% та на 48% без ЦД 2-го типу при порівняні з групою контролю (p?0,05). Рівень ТІМП-4 на 1-2 добу був суттєво вищим у хворих на ГІМ на 19% за наявності ЦД 2-го типу та на 21% без ЦД 2-го типу при зіставленні з контрольною групою (p?0,05). Вміст тенасцину С, рівень означеного маркера достовірно підвищувався у хворих на ГІМ без ЦД 2-го типу на 34% порівняно з контрольною групою (p?0,05). У хворих з ГІМ та ЦД 2-го типу тенасцинемія виявила тенденцію до зростання, що не відповідала рівню вірогідності (p=0,07).

Порівняння показників вуглеводного обміну у хворих з ГІМ залежно від наявності або відсутності ЦД 2-го типу засвідчило, що при ЦД 2-го типу рівень глюкози та глікозильованого гемоглобіну достовірно підвищувався на 81% і 23% відповідно (p?0,05). Визначено зміни міжклітинного матриксу у хворих на ГІМ з та без ЦД 2-го типу (рис. 4.1.). Виявлено вірогідне збільшення концентрації ММП-13 у хворих з ГІМ та супутнього ЦД 2-го типу на 36% порівняно з пацієнтами без ЦД 2-го типу (p?0,05). За показниками ТІМП-4, тенасцину С вірогідних відмінностей не виявлено при зіставленні хворих з ГІМ за наявності або відсутності ЦД 2-го типу (p?0,05) [42; 51; 52]. Тобто наявність ЦД 2-го типу асоціюється із гіперактивністю ММП-13, що переважає за ступенем виразності компоненти екстрацелюлярного матриксу з антагоністичними до деградації властивостями, а саме ТІМП-4 та тенасцин С. Згідно з літературними джерелами у хворих на ГІМ вміст ММП-13, ТІМП-4, тенасцину С на 1-7 добу залишається підвищеним, а потім рівень ММП-13 поступово знижується, а рівень тенасцину С залишається підвищеним [6; 8].

Таким чином, виявлені зміни демонструють метаболічні та гуморальні порушення у пацієнтів на ГІМ на тлі порушень вуглеводного обміну.



Рис. 4.1. Показники ММП-13, ТІМП-4, тенасцину С у хворих на ГІМ з наявністю та відсутністю ЦД 2-го типу

Дослідження ліпідного спектра [41; 57] у хворих з ГІМ за наявності ЦД 2-го типу довело наявність відмінностей при співставленні з контрольною групою (табл. 4.2.). Виявлено зростання ЗХС у хворих з ГІМ та ЦД 2-го типу на 30% порівняно з групою контролю (p?0,05). Рівень тригліцеридів на 1-2 добу був вірогідно вищим у хворих на ГІМ на 52% за наявності ЦД 2-го типу порівняно з контрольною групою (p?0,05). Вміст ХСЛПНЩ в основній групі зростав на 57%, рівень ХСЛПДНЩ на 50%, КА на 91% порівняно з контрольною групою (p?0,05). У хворих з ГІМ та ЦД 2-го типу вміст ХС ЛПВЩ зменшився на 15% у порівнянні з групою контроля (p?0,05).



Таблиця 4.2.

Визначення ліпідного спектра у хворих на ГІМ за наявності та відсутності ЦД 2-го типу

Показник	Хворі на ГІМ та ЦД 2 типу (n=70) M±m	Хворі на ГІМ без ЦД 2 типу (n=40) M±m	Контрольна група (n=20) M±m
ЗХС (ммоль/л)	4,98±0,51*	4,99±0,99*	3,81±0,31
ХС ЛПВЩ (ммоль/л)	1,110±0,559*	1,148±1,060*	1,296±0,023
Тригліцериди (ммоль/л)	1,958±0,546*	1,821±1,046*	1,283±0,055
ХС ЛПНЩ (ммоль/л)	2,909±0,539*	2,800±1,028*	1,850±0,299
ХС ЛПДНЩ (ммоль/л)	0,861±0,569*	0,834±1,073*	0,574±0,024
Коефіцієнт атерогенності (ум.од.)	3,60±0,54*	3,41±1,02*	1,88±0,25

Примітка. n - кiлькiсть обстежених осiб, М±m - середнє арифметичне значення ± стандартне відхилення, * - p ? 0,05 при порівнянні хворих з контрольною групою.

Порівняння показників ліпідного обміну у хворих з ГІМ з відсутністю ЦД 2-го типу засвідчило, що рівень ЗХС достовірно зростав на 30% порівняно з групою контролю (p?0,05). Виявлено вірогідне збільшення вмісту тригліцеридів у хворих на ГІМ на 41% за відсутності ЦД 2-го типу порівняно з контрольною групою (p?0,05). Вміст ХСЛПНЩ у групі співставлення зростав на 51%, рівень ХСЛПДНЩ на 45%, КА - на 81% при порівнянні з контрольною групою (p?0,05). У хворих з ГІМ та ЦД 2-го типу вміст ХС ЛПВЩ зменшився на 12% порівняно з групою контроля (p?0,05).

Було розподілено хворих на ГІМ залежно від наявності ЦД 2-го типу, котрим проведено коронарографію. Хворі на ГІМ з ЦД 2 типу склали 12 осіб, а хворі на ГІМ з відсутністю ЦД 2-го типу - 16 осіб. Аналіз ангіографічних показників, що характеризують, з одного боку, ступінь стенозування коронарних артерій, а з іншого - поширеність ураження коронарного судинного русла у пацієнтів основної і порівняльної груп виявив дві різноспрямовані тенденції.

На основі аналізу дослідження з'ясовано, що в основній та порівняльній групах спостерігалося ураження передньої низхідної артерії лівої коронарної артерії (табл.4.3.). Згідно зі шкалою Syntax, хворі в обох групах мали однакове тяжке ураження коронарного русла. Однак у хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу визначено тенденцію до вищого сумарного ступеня враження коронарних артерій порівняно з хворими на ГІМ без ЦД 2-го типу, але ця різниця не сягнула статистичної значимості (р>0,05). Загальна кількість уражених артерій у хворих на ГІМ з наявністю чи відсутністю ЦД 2-го типу суттєво не відрізнялася (p>0,05). Слід зазначити, що у хворих на ГІМ без ЦД 2-го типу переважали атеросклеротичне ураження та стеноз коронарних артерій порівняно з хворими на ГІМ та ЦД 2-го типу (p<0,05). Зауважимо, що субоклюзія та оклюзія коронарних артерій спостерігалися частіше у хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу порівняно з хворими на ГІМ без ЦД 2-го типу, але різниця не мала достовірної значимості (p>0,05). При ЦД 2-го типу відсоток хворих з субоклюзією та оклюзією коронарних артерій перевищував такий у хворих без ЦД 2-го типу за умов відповідної кількості уражених артерій.

Таблиця 4.3.

Ангіографічна характеристика хворих на гострий інфаркт міокарда залежно від наявності чи відсутності цукрового діабету 2-го типу

Показник	Хворі на ГІМ та ЦД 2 типу (n=12) M±m, %	Хворі на ГІМ без ЦД 2 типу (n=16) M±m, %
Кількість вражених артерій, % 1 2 більше 3	1 (8,33) 1 (8,33) 10 (83,34)	1 (6,25) 1 (6,25) 14 (87,50)
Загальна кількість уражених артерій	49	96
Атеросклеротичне враження артерій	1 (2,04)	40 (41,67)*
Стеноз артерій	23 (46,94)	36 (37,50)*
Субоклюзія артерій	15 (30,61)	12 (12,50)
Оклюзія артерій	10 (20,41)	8 (8,33)
Сумарне враження коронарних артерій по шкалі Syntax, %	22,04±2,91	21,09±1,79
Ураження артерій, % - ПНА ЛКА - ПКА - ОА	83,34 8,33 8,33	68,75 31,25 -

Примітка: * - р<0,05 порівняно з групою хворих на гострий інфаркт міокарда з наявністю та відсутністю цукрового діабету 2-го типу, ПНА ЛКА - передня низхідна артерія лівої коронарної артерії; ПКА - права коронарна артерія; ОА - обвідна артерія

Було проаналізовано показники вуглеводного (рис. 4.2.) та ліпідного обмінів у хворих на ГІМ залежно від наявності чи відсутності ЦД 2-го типу після проведення коронарографії (рис.4.3. та рис. 4.4.). Згідно з отриманими даними у хворих на ГІМ залежно від наявності ЦД 2-го типу відбувається зростання глюкози порівняно з контрольною групою (p<0,05). Слід зазначити, що рівень глікозильованого гемоглобіну підвищувався у групі хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу порівняно з групою контролю (p<0,05).

Рис. 4.2. Показники вуглеводного обміну в групах хворих з проведеною коронарографією

У дослідженні (рис. 4.3.) виявлено зростання ЗХС у хворих з ГІМ та ЦД 2-го типу на 28% порівняно з групою контролю (p?0,05). Рівень тригліцеридів на 1-2 добу був вірогідно вище у хворих на ГІМ на 53% за наявності ЦД 2-го типу порівняно з контрольною групою (p?0,05). Вміст ХС ЛПНЩ в основній групі зростав на 49%, рівень ХС ЛПДНЩ - на 47%, КА - на 98% при порівнянні з контрольною групою (p?0,05). У хворих з ГІМ та ЦД 2-го типу вміст ХС ЛПВЩ зменшився на 18% у порівнянні з групою контроля (p?0,05).

Рис. 4.3. Показники ліпідного обміну у хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу з проведеною коронарографією

Порівняння показників ліпідного обміну (рис.4.4.) у хворих з ГІМ з відсутністю ЦД 2-го типу засвідчило, що рівень ЗХС достовірно зростав на 28% у порівнянні з групою контролю (p?0,05). Вірогідне збільшення вмісту тригліцеридів спостерігалося у хворих на ГІМ на 43% за відсутності ЦД 2-го типу порівняно з контрольною групою (p?0,05). Вміст ХСЛПНЩ у групі співставлення зростав на 31%, рівень ХСЛПДНЩ - на 50%, КА - на 80% при порівнянні з контрольною групою (p?0,05). У хворих з ГІМ та ЦД 2-го типу вміст ХС ЛПВЩ зменшився на 14% у порівнянні з групою контроля (p?0,05).

Рис. 4.4. Показники ліпідного обміну у хворих на ГІМ з відсутністю ЦД 2-го типу з проведеною коронарографією

Таким чином, збільшення матриксної металопротеїнази-13, тканинного інгібітора металопротеїнази-4, тенасцину С у хворих на ГІМ та ЦД 2-го типу свідчить про гіперактивність системи міжклітинного матриксу, що може впливати на перебіг ГІМ у хворих із супутнім ЦД 2-го типу. Атерогенна перебудова ліпідограми в умовах гіперактивності компонентів позаклітинного матриксу може спричинити нестабільність атеросклеротичної бляшки, наслідком чого може бути розвиток ГІМ. Підтвердженням цього є зростання атерогенних показників у хворих з проведеною коронарографією на ГІМ залежно від наявності ЦД 2-го типу.



РОЗДІЛ 5. КОРЕЛЯЦІЙНІ ЗВ'ЯЗКИ МІЖ ПОКАЗНИКАМИ ВУГЛЕВОДНОГО, ЛІПІДНОГО ОБМІНІВ, ПАРАМЕТРІВ КАРДІОГЕМОДИНАМІКИ, КОРОНАРОГРАФІЇ ТА КОМПОНЕНТАМИ МІЖКЛІТИННОГО МАТРИКСУ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА ЗАЛЕЖНО ВІД НАЯВНОСТІ ТА ВІДСУТНОСТІ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ 2-ГО ТИПУ

З метою аналізу зв'язків використовували кореляційний аналіз у хворих на ГІМ з ЦД 2-го типу (табл.5.1.) між ММП-13 на 1-2 добу та глюкозою крові - (r=0,36; p?0,05) та глікозильованим гемоглобіном - (r=0,42; p?0,05). Визначено кореляційні взаємозв'язки між ТІМП-4 на 1-2 добу та глюкозою (r=0,22; p0,05). Кореляційний аналіз засвідчив наявність зворотного зв'язку між рівнем тенасцину С на 1-2 добу та глікозильованим гемоглобіном (r=-0,28; p?0,05), та глюкозою на 1-2 добу - (r=-0,24; p?0,05) [53; 56]. Тобто у хворих з ГІМ та ЦД 2 типу виявлено підвищення ММП-13, що свідчить на користь індукції активності системи позаклітинного матриксу в умовах гіперглікемії.

Табл. 5.1.

Кореляційні зв'язки між вуглеводним обміном та компонентами позаклітинного матриксу у хворих на ГІМ з ЦД 2

Подобные документы

• Інфаркт міокарда у хворих на цукровий діабет 2 типу: особливості патогенезу, клінічного перебігу, лікування та прогнозування ускладнень

  Порушення вуглеводного обміну, діагностична й прогностична роль глікозильованого гемоглобіну у хворих на ІМ із супутнім ЦД 2 типу. Особливостей клінічного перебігу ІМ, поєднаного із ЦД 2 типу, найбільш значущі прогностичні фактори їх виникнення.
  
  автореферат [1,3 M], добавлен 11.04.2009
  

• Інфаркт міокарда у хворих на цукровий діабет 2 типу: особливості патогенезу, клінічного перебігу, лікування та прогнозування ускладнень

  Критерії проведення раціональної фармакотерапії порушень вуглеводного обміну. Спосіб корекції гіпертригліцеридемії у хворих на інфаркт міокарда з порушеною функцією печінки. Особливості порушення вуглеводного обміну. Стан ліпідного обміну у хворих.
  
  автореферат [948,3 K], добавлен 21.03.2009
  

• Діастолічна функція серця у хворих на цукровий діабет 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця на фоні метаболічної терапії

  Вплив ступеня компенсації діабету та способу корекції вуглеводного обміну на виразність і частоту ДД міокарда у хворих із цукровим діабетом 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця. Вплив метаболічних препаратів на діастолічну функцію серця.
  
  автореферат [32,9 K], добавлен 12.03.2009
  

• Ефективність засобів фізичної реабілітації у осіб середнього віку з ускладненими формами цукрового діабету І типу

  Етіологія та патогенез цукрового діабету; клінічна характеристика хворих. Дослідження ефективності застосування програми реабілітації хворих. Вплив лікувальної гімнастики, масажу та методів фізіотерапії на функціональний стан нижніх кінцівок людини.
  
  дипломная работа [103,9 K], добавлен 22.01.2014
  

• Особливості розвитку абсолютної інсулінової недостатності у хворих на цукровий діабет 2 типу та обґрунтування диференційованої терапії

  Виявлення генетичної схильності хворих на цукровий діабет 2 типу до раннього розвитку абсолютної інсулінової недостатності, визначення наявності поліморфізму С-Т1858Т гену PTPN22 у хворих та оцінка його патогенетичного значення в еволюції захворювання.
  
  автореферат [82,2 K], добавлен 09.04.2009
  

• Патогенетичні механізми ефективності застосування кардіоліну у хворих на ішемічну хворобу серця з супутньою патологією цукрового діабету

  Патофізіологічні особливості та причини розвитку ішемічної хвороби серця при наявному цукрового діабету 2 типу. Доцільність застосування кардіоліну як допоміжного фітотерапевтичного препарату у хворих. Поліпшення мозкового та коронарного кровотоку.
  
  статья [22,4 K], добавлен 06.09.2017
  

• Гострий інфаркт міокарда, ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю: клініко-патогенетичні та хронобіологічні детермінанти, результати тривалого спостереження та медикаментозної корекції

  Фактори, що впливають на віддалений прогноз хворих, які перенесли інфаркт міокарда та виписані зі стаціонару. Важкість атеросклеротичного ураження коронарних артерій, стійке порушення скоротливої функції лівого шлуночка та виявлення рецидивуючої аритмії.
  
  автореферат [181,1 K], добавлен 09.03.2009
  

• Клініко-патогенетичне обґрунтування корекції шлункових дисритмій у хворих на цукровий діабет 2-го типу

  Клінічні особливості перебігу шлункових дисритмій у хворих на ЦД 2-го типу та ФД. Дослідженняи і аналіз вмісту гастроінтестинальних гормонів та стану вуглеводного обміну. Вплив мосаприду на показники МЕФШ у хворих з уповільненим спорожненням шлунку.
  
  автореферат [42,5 K], добавлен 21.03.2009
  

• Клініко-морфологічна характеристика серцево-судинної системи та медико-соціальна реабілітація хворих на цукровий діабет 2 типу

  Медико-соціальне значення, традиційні принципи терапії цукрового діабету, рання діагностика, первинна та вторинна профілактика серцево-судинних ускладнень. Комплексна оцінка клініко-біохімічних та інструментальних методів досліджень хворих на діабет.
  
  автореферат [65,6 K], добавлен 05.02.2009
  

• Особливості перебігу дисциркуляторної енцефалопатії у хворих з цукровим діабетом ІІ типу

  Клінічні особливості перебігу дисциркуляторної енцефалопатії у хворих з цукровим діабетом ІІ типу. Структурних змін речовини головного мозку у обстежених хворих. Особливості церебральної і периферичної гемодинаміки. Метаболічні порушення у хворих.
  
  автореферат [36,8 K], добавлен 07.04.2009
  

• Порівняльний аналіз енерготрат при заняттях силової та кардіологічної спрямованості у хворих на цукровий діабет ІІ типу

  Поняття цукрового діабету. Етіологія та патогенез. Основні засоби лікування та профілактики. Характеристика осіб другого зрілого віку. Енергетичні витрати людини під час виконання роботи різної інтенсивності. Лікувальне харчування і фізичні навантаження.
  
  дипломная работа [666,5 K], добавлен 15.09.2019
  

• Основні напрямки фізичної реабілітації хворих з діабетичною полінейропатією

  Цукровий діабет як надзвичайно небезпечна хвороба в історії світової медицини, розгляд неврологічних ускладнень. Аналіз проблем комплексного лікування хворих з діабетичною полінейропатією. Гіперглікемія як кардинальний симптом діабету другого типу.
  
  курсовая работа [109,3 K], добавлен 02.10.2013
  

• Значення змін геометричної моделі серця на виникнення аритмій у хворих з коморбідним перебігом артеріальної гіпертензії та цукрового діабету 2 типу

  Питання лікування пацієнтів з поєднаним перебігом артеріальної гіпертензії та цукрового діабету. Оцінка впливу підвищення артеріального тиску на розвиток гіпертрофічних типів ремоделювання серця. Особливості аритмій при цукровому діабеті 2 типу.
  
  статья [25,9 K], добавлен 24.11.2017
  

• Фізична реабілітація хворих на інфаркт міокарда

  Поняття про інфаркт міокарда, його діагностика та медикаментозне лікування. Етапна реабілітація хворих. Лікарняний, поліклінічний, санаторно-курортний етапи. Призначення таласотерапії та електролікування. Диференційована програма відновлювальної терапії.
  
  дипломная работа [233,9 K], добавлен 26.05.2013
  

• Автономна нейропатія у хворих цукровим діабетом 1 типу: риски, течія, діагностика і лікування

  Закономірності розвитку уражень АНС при цукровому діабеті. Методи ранньої діагностики, патогенетично-обґрунтованого лікування і профілактики ДАН у хворих на цукровий діабет 1 типу. Лікування сірковмісними препаратами та вплив їх на перебіг хвороби.
  
  автореферат [147,5 K], добавлен 17.02.2009
  

• Особливості гормонально-метаболічного гомеостазу у хворих на цукровий діабет 2 типу із симптоматичними психічними розладами та у хворих на шизофренію під впливом психотропної терапії

  Гормонально-метаболічний гомеостаз, клінічні прояви симптоматичних психічних розладів та методи оптимізації терапії хворих на цукровий діабет. Частота антропометричних показників, стан ліпідного метаболізму, порушення вуглеводного обміну при шизофренії.
  
  автореферат [36,7 K], добавлен 09.04.2009
  

• Інфаркт міокарда

  Етіологія, класифікація та періоди перебігу інфаркту міокарда. Основна клінічна ознака. Ускладнення середньої важкості, діагностика. Невідкладна допомога та приготувати до приходу лікаря. Лікувальна фізкультура на поліклінічному етапі реабілітації.
  
  презентация [5,0 M], добавлен 26.05.2015
  

• Фізична реабілітація при інфаркті міокарда на стаціонарному та санаторному етапах

  Проблема відновлення після перенесеного інфаркта міокарда. Клініка, патогенез, етіологія інфаркта міокарда. Стаціонарний і санаторний етап реабілітації хворих. Ароматерапія постінфарктних хворих. Водні види спорту для реабілітації. Масаж у лікуванні.
  
  курсовая работа [32,8 K], добавлен 12.09.2012
  

• Метод покращення компенсації цукрового діабету

  Дослідження методів досягнення ефективної компенсації цукрового діабету. Сутність захворювання на цукровий діабет. Фактори, які негативно впливають на досягнення компенсації цукрового діабету, на ремісію та унеможливлюють нормалізацію стану пацієнта.
  
  статья [27,9 K], добавлен 07.02.2018
  

• Ефективність різних варіантів нейропротекторної терапії при кетоацидотичних кризах у хворих на цукровий діабет

  Цукровий діабет як медико-соціальна проблема, розповсюдження патологїї. Лікування цукрового діабету, декомпенсованого до кетоацидотичного кризу. Кисневий бюджет, мозковий метаболізм, гемодинаміка, стан когнітивних функцій - варіанти інтенсивної терапії.
  
  автореферат [37,4 K], добавлен 14.03.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам