Роль вірусної інфекції та якості харчування в розвитку цукрового діабету 1-го типу у дітей раннього та дошкільного віку

Діти з позитивними маркерами до герпесвірусної інфекції, як хворі на ЦД, так і без ознак діабету достовірно частіше (р ? 0,05) мали відхилення середніх показників клітинної ланки імунологічної відповіді від норми (СД₄₊, СД₈₊, СД₁₆₊, СД₂₂₊), що розцінюється як ознаки імунологічної недостатності. Серед дітей гіперпродукція антитіл до GAD частіше асоціювалася з мікст герпесвірусної інфекції, р ? 0,05.

Дані розрахунки дозволяють диференціювати характер змін імунологічної відповіді та віднести пацієнтів з позитивними маркерами до герпесвірусів, у яких відзначено появу специфічних At до GAD у сироватці крові, до групи підвищеного ризику на 1-го типу в дітей раннього віку.

Наявність високого відсотка дітей з позитивними антитілами до ЦМВ, ВГ 6-го типу, аденовірусу, хворих на ЦД 1-го типу, потребує визначення їх в динаміці захворювання та подальшого вивчення ролі інфекції у маніфестації хвороби або її виникненні. Грудне вигодовування підвищує резистентність дитини до інфекційних агентів шляхом передачі їй материнських антитіл.

РОЗДІЛ 6. ПОРІВНЯЛЬНИЙ АНАЛІЗ ЕКСКРЕТОРНОЇ ТА ІНКРЕТОРНОЇ ФУНКЦІЇ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ В ДІТЕЙ ЗА НАЯВНІСТЮ АНТИТІЛ ДО ГЛЮТАМІНОКИСЛОЇ ДЕКАРБОКСИЛАЗИ

Для визначення функціонального стану підшлункової залози у обстежених дітей було проведене копрологічне обстеження.

Порівняльний аналіз (табл. 6.1) виявив статистично значущу достовірність наявності нейтрального жиру і м'язових волокон в копрограмі, що дозволить нам стверджувати наявність стеатореї та креатореї І ступеня з достовірною різницею в підгрупах (Іа > Іб, ІІа > ІІб) з позитивними Ат GAD. Ці зміни свідчать про зниження екзокринної функції ПЗ у групах позитивних на антитіла до GAD не лише із встановленим ЦД 1-го типу (ІІа), але й у групі дітей не хворих на діабет (Іа)

За даними УЗД ПЗ (табл 6.2) діагностично значущих відмінностей не виявлено. Дилатацію протоки та гіпоплазію підшлункової залози не виявлено в жодної дитини обох груп. «Зернистий» характер підшлункової залози 1,1 ± 1,1 % (Іа) та підвищений ехосигнал ультразвукової картини 5,3 ± 5,3 % (ІІб) також значущо не відрізняється, але у 14,3 ± 14,3 % (ІІа), 10,5 ± 7,2 % (ІІб) та у дітей в Iа підгрупі у 6,6 ± 2,6 % відмічено зниження ультразвукового ехосигналу. Дифузний характер зниження ехосигналу без змін розміру підшлункової залози свідчить про гострий стан на тлі дебюту цукрового діабету у дітей.

Таблиця 6.1 - Характеристика даних копрологічного дослідження, р%±sp%

Показники	Iа, (n=7), р%±sp%	Iб, (n=19), р%±sp%	IIа, (n=8), р%±sp%	IIб, (n=91), р%±sp%	р
Нейтральний жир багато небагато	0,0±0,1 37,5±18,3	6,1±2,4 6,1±2,4	0,0±0,1 28,6±18,4	0,0±0,05 10,5±7,2	- рІІа-ІІб=0,0026
Внутрішньоклітинний крохмаль багато небагато	0,0±0,1 0,0±0,1	15,4±3,8 10,9±3,3	0,0±0,1 0,0±0,1	0,0±0,05 5,3±5,3	- -
Позаклітинний крохмаль багато небагато	12,5±12,5 0,0±0,1	4,4±2,2 8,8±2,9	0,0±0,1 14,3±14,3	5,3±5,3 5,3±5,3	- -
М'язові волокна багато небагато	12,5±12,5 37,5±18,3	1,1±1,1 8,8±2,9	14,3±14,3 71,4±18,4	10,5±7,2 47,4±11,8	- рІІа-ІІб=0,0149 рІб-ІІб=0,0000
Перетравлювана клітковина багато небагато	0,0±0,1 37,5±18,3	7,7±2,8 15,4±3,8	42,9±20,2 85,7±14,3	5,3±5,3 21,1±9,6	рIа-Iб=0,0249 рIа-Iб=0,0059
Неперетравлена клітковина багато небагато	12,5±12,5 0,0±0,1	9,9±3,1 6,6±2,6	28,6±18,4 14,3±14,3	26,3±10,4 5,3±5,3	- -
Йодофільна флора багато небагато	0,0±0,1 62,5±18,3	3,3±1,9 40,7±5,2	28,6±18,4 0,0±0,1	5,3±5,3 0,0±0,05	- -

Таблиця 6.2 - Частота ультразвукових симптомів при дослідженні підшлункової залози в дітей груп спостереження, (р%±sp%)

Ехоскопічні ознаки	I група, n = 99	II група, n = 26	р
	Iа, n = 8	Iб, n = 91	IIа, n = 7	IIб, n = 19
Зниження ехосигналу підшлункової залози	0,0 ± 0,1	6,6 ± 2,6	14,3 ± 14,3	10,5 ± 7,2	рІб-ІІа < 0,05
Підвищення ехосигналу підшлункової залози	0,0 ± 0,1	0,0 ± 0,1	0,0 ± 0,1	5,3 ± 5,3	рІІб-Іб > 0,05 рІІб-Іа > 0,05
Дилатація проток підшлункової залози	0,0 ± 0,1	0,0 ± 0,1	0,0 ± 0,1	0,0 ± 0,1	-
Зерниста структура паренхіми підшлункової залози	0,0 ± 0,1	1,1 ± 1,1	0,0 ± 0,1	0,0 ± 0,1	рІб-Іа > 0,05 рІб-ІІа > 0,05
Зменшення розмірів підшлункової залози	0,0 ± 0,1	0,0 ± 0,1	0,0 ± 0,1	0,0 ± 0,1	-

Нижче наведені середні показники рівнів біохімічного дослідження крові в дітей (табл. 6.3). При порівнянні біохімічних показників з нормами дітей щодо віку виявлено, що середні показники не відрізнялися в цілому від нормальних значень, оскільки дані складалися як незначне відхилення від норми в бік зниження або збільшення, сума яких в середньому відповідала віковим нормам. цукровий діабет алергійний суміш

Незначну різницю виявлено між показниками у хворих на ЦД 1-го типу та дітей без ознак діабету, але визначена тенденція щодо змін ліпідного обміну встановлена у дітей, які захворіли на ЦД 1-го типу. У дітей в дебюті захворювання на діабет спостерігаються вищі показники холестерину (ІІ група 4,455 ± 0,84 > І група 3,916 ± 0,41 ммоль/л) та бета-ліпопротеїдів (ІІ група 44,371 ± 6,68 > І група 41,5 ± 6,5 ммоль/л). Дані зміни можна розцінити як напруження ліпідного обміну вже в дебюті захворювання на ЦД 1-го типу в дітей раннього віку.

Таблиця 6.3 - Середні показники нормальних значень біохімічного дослідження крові в дітей

Показник	I група, n = 99, абс.	II група, n = 26, абс.
	Iа, n = 7	Iб, n = 19	IIа, n = 8	IIб, n = 91
Холестерин, ммоль/л	3,89 ± 0,42	3,942 ± 0,60	4,65 ± 1,01	4,36 ± 0,67
Бета-ліпопротеїди, ммоль/л	45,6 ± 6,98	43,143 ± 6,39	42,0 ± 6,0	41,0 ± 7,01
Лужна фосфатаза	3240 ± 1023	4154 ± 1291	3560 ± 1299	4700 ± 1039

При аналізі розподілу частоти відхилень біохімічних показників та кореляції між середніми показниками в обстежених дітей, представлених в табл. 6.4, виявлено відмінності щодо меншого відсотка дітей, у яких виявлено відхилення від вікових нормативів щодо білірубіну, аланінамінотрансферази (AлAT), аспартатамінотрансферази (AсAT), на відміну таких, як показників ліпідного обміну: холестерину, бета-ліпопротеїдів та лужної фосфатази.

Таблиця 6.4 - Частота відхилень від норми та середні показники біохімічних показників у дітей, абс (%)

Показник	Відхилення від норми	I група, n = 99,абс.	II група, n = 26, абс.
		Iа, n = 8	Iб, n = 91	IIа, n = 7	IIб, n = 19
1	2	3	4	5	6
Білірубін загальний, мкмоль/л	вищий за норматив	0 (0,0 %)	0 (0,0 %)	0 (0,0 %)	0 (0,0 %)
	нижчий за норматив	0 (0,0 %)	0 (0,0 %)	0 (0,0 %)	0 (0,0 %)
	дорівнює нормативу	8 (100,0 %)	91 (100,0 %)	7 (100,0 %)	19 (100,0 %)
AлAT, од/л	вищий за норматив	0 (0,0 %)	0 (0,0 %)	0 (0,0 %)	0 (0,0 %)
AлAT, од/л	нижчий за норматив	0 (0,0 %)	0 (0,0 %)	0 (0,0 %)	0 (0,0 %)
	дорівнює нормативу	8 (100,0 %)	91 (100,0 %)	7 (100,0 %)	19 (100,0 %)
AсAT, од/л	вищий за норматив	1 (12,5 %)	2 (2,1 %)	1 (14,7 %)	1 (5,26 %)
	нижчий за норматив	0 (0,0 %)	0 (0,0 %)	0 (0,0 %)	0 (0,0 %)
	дорівнює норматиу	7 (87,5 %)	89 (97,8 %)	6 (85,7 %)	18 (94,7 %)
Холестерин, ммоль/л	вищий за норматив	1 (12,5 %)	1 (1,09 %)	0 (0,0 %)	0 (0,0 %)

1	2	3	4	5	6
	нижчий за норматив	3 (42,8 %)	26 (28,6 %)	2 (28,6 %)	6 (31,6 %)
	дорівнює нормативу	4 (57,1 %)	64 (70,3 %)	5 (71,4 %)	13 (68,4 %)
Бета-ліпопротеїди, ммоль/л	вищий за норматив	1 (12,5 %)	8 (8,8 %)	0 (0,0 %)	1 (5,26 %)
	нижчий за норматив	2 (28,6 %)	40 (43,9 %)	4 (57,1 %)	12 (63,2 %)
	дорівнює нормативу	5 (62,5 %)	43 (47,3 %)	3 (42,8 %)	7 (36.8 %)
Лужна фосфатаза	вищий за норматив	3 (42,8 %)	20 (47,2 %)	2 (28,6 %)	8 (42,1 %)
	нижчий за норматив	0 (0,0 %)	1 (1,09 %)	0 (0,0 %)	1 (5,26 %)
	дорівнює нормативу	5 (62,5 %)	70 (76,9 %)	5 (71,4 %)	10 (52,6 %)

У дітей обох груп частіше відмічено відхилення в бік зменшення щодо показників холестерину, а саме, у 6 дітей ІІб підгрупи (2,6 ± 0,51 ммоль/л); у 3 дітей Іа підгрупи (2,72 ± 0,25 ммоль/л) та у 26 дітей Іб підгрупи (2,49 ± 0,41 ммоль/л), р_Іа-Іб < 0,05. Одночасно така сама тенденція відмічена при дослідженні бета-ліпопротеїдів - 4 дитини ІІб підгрупи (23,5 ± 7,04 ммоль/л); 12 дітей Іа підгрупи (26,75 ± 4,55 ммоль/л) та 40 дітей Іб підгрупи (25,75 ± 5,79 ммоль/л) мали відхилення від вікових нормативів в бік зменшення, р_ІІб-Іб < 0,01. Навпаки, у бік збільшення від норми у вищезазначених групах спостерігалася частота відхилень показників лужної фосфатази: 8 дітей ІІб підгрупи (8444 ± 2228, од); у 3 дітей Іа підгрупи (8400 ± 1907, од) та у 20 дітей Іб підгрупи (8100 ± 1045, од), р _Іа-Іб < 0,05.

6.1 Порівняльний аналіз рівня амілази, ліпази, С-пептиду, інсуліну в дітей в дебюті цукрового діабету 1-го типу та в дітей без цукрового діабету 1-го типу

З урахуванням даних літератури, отриманих C. Semacula із співавт. [79], які показують, що при ЦД 1-го типу у 10% хворих реєструється підвищений рівень амілази та ліпази крові при одночасному виявленні високих титрів аутоантитіл до ПЗ. Оцінка екскреторної та інкреторної функції ПЗ шляхом визначення рівня амілази та ліпази, С-пептиду та інсуліну в сироватці крові подана в табл. 6.5

За наведеними даними (табл. 6.5), середні показники функціонального стану ПЗ: амілаза, ліпаза та інсулін - знаходились у межах нормативних до віку значень, що дозволяє стверджувати про значну компенсаторну можливість ПЗ, та часто прояви ферментативної дисфункції виявляються тільки при значному ураженні ПЗ, але за даними літератури, при грудному вигодовуванні концентрація панкреатичних ферментів в дуоденальному секреті на низьких рівнях, при змішаному - збільшується в 1,5-2 рази, а при штучному - в 4-5 разів від норми [102, 175].

У дітей, які захворіли на ЦД 1-го типу, закономірною є тенденція до зниження інсуліну 5,25; 4,2 мкМЕ/мл та С-пептиду 0,34; 0,92 нг/мл (ІІа; ІІб відповідно).

Одночасно в дітей І групи спостереження з позитивними At до GAD середній рівень інсуліну 6,40 (5,8; 25,6) мкМЕ/мл значно знижений порівняно з дітьми, у яких немає антитіл до глютамінокислої декарбоксилази 16,0 (6,8; 23,4) мкМЕ/мл. Навпаки, у дітей Іб підгрупи середній рівень амілази та С-пептиду вірогідно менший, ніж у дітей Іа підгрупи (табл. 6.6).

Таблиця 6.5 - Частота відхилень від норми показників амілази, ліпази, С-пептиду, інсуліну в дітей, абс., (%)

Показник	відхилення	I група, n = 99, абс., %	II група, n = 26, абс., %
		Iа, n = 8	Iб, n = 91	IІа, n = 7	IІб, n = 19
Амілаза	вищий за норматив	3 (42,8 %)	15 (16,5 %)	0 (0,0 %)	2 (10,5 %)
	нижчий за норматив	2 (28,6 %)	22 (24,2 %)	3 (42,8 %)	2 (10,5%)
	дорівнює нормативу	3 (42,8 %)	54 (59,3 %)	4 (57,1 %)	15 (3,7 %)
Ліпаза	вищий за норматив	0 (0,0 %)	2 (2,1 %)	0 (0,0 %)	0 (0,0 %)
	нижчий за норматив	3 (42,8 %)	11 (12,1 %)	0 (0,0 %)	0 (0,0 %)
	дорівнює нормативу	5 (62,5 %)	78 (85,7 %)	7 (100,0 %)	19 (100,0 %)
С-пептид	вищий за норматив	0 (0,0 %)	0 (0,0 %)	0 (0,0 %)	0 (0,0 %)
	нижчий за норматив	0 (0,0 %)	5 (5,49 %)	3 (42,8 %)	5 (26,3 %)
	дорівнює нормативу	0 (0,0 %)	86 (94,5 %)	4 (57,1 %)	13 (68,4 %)
Інсулін	вищий за норматив	0 (0,0 %)	1 (1,09 %)	0 (0,0 %)	0 (0,0 %)
	нижчий за норматив	0 (0,0 %)	1 (1,09 %)	1 (14,7 %)	2 (10,5 %)
	дорівнює нормативу	7 (87,5 %)	63 (69,2 %)	6 (85,7 %)	11 (57,9 %)

Таблиця 6.6 - Медіана амілази, ліпази, С-пептиду, інсуліну в обстежених дітей (Me (Lq; Uq))

Показник	Стат. показник	I група, n = 99, абс.	II група, n = 26, абс.
		Iа, n = 8	Iб, n = 91	IІа, n = 7	IІб, n = 19
Амілаза, г/год/л	Ме Lq Uq	28,5 16,3; 32,9	19,8 12,0 27,0	21,4 9,1 28,0	25,2 17,0 30,9
Ліпаза, од/л	Ме Lq Uq	15,1 11,7 23,6	18,1 15,3 28,5	19,7 18,7 34,3	33,2 19,5 41,0
С-пептид, нг/мл	Ме Lq Uq	2,40 0,94 2,40	1,3 0,7 2,3	0,34 0,06 0,78	0,92 0,23 1,80
Інсулін, мкМЕ/мл	Ме Lq Uq	6,40 5,8 25,6	16,0 6,8 23,4	5,25 3,6 6,1	4,2 3,2 6,5

Примітка: Ме - медіана; Lq - нижній квартиль; Uq - верхній квартиль.

6.2 Прогностичне значення стану інкреторної та екскреторної функції підшлункової залози в дебютуванні цукрового діабету 1-го типу в дітей раннього та дошкільного віку

Як видно з рис. 6.1, у дітей без ознак ЦД 1-го типу дані ліпази в сиворотці крові мали менш значну варіабельність показників та схильність медіани до мінімальних значень, зокрема одним з провідних факторів виснаження ферментів ПЗ в обстежених дітей можна вважати раннє штучне вигодовування. Менш суттєві відмінності можна стверджувати щодо амілази в сиворотці крові.

а

б

Рис. 6.1. Вміст ферментів підшлункової залози в сироватці крові обстежених дітей: а - амілаза; б - ліпаза



Рис. 6.2. Вміст С-пептиду, інсуліну в сироватці крові обстежених дітей: а - С-пептид; б - інсулін

У дітей, які мають ЦД 1-го типу, закономірно виявлені зміни стосовно С-пептиду та інсуліну (рис. 6.2), що свідчить про більш тяжке ураження острівцевого апарату ПЗ. У дітей без ознак діабету (Іа підгрупа) вміст інсуліну в сироватці крові мав значну варіабельність, але медіана більше сконцентрована до мінімальних значень. Менші відмінності можна виявити щодо С-пептиду в сироватці крові у дітей тієї ж підгрупи.

Таблиця 6.7 - Статистичні характеристики множинного та попарного порівняння рівнів ферментів, С-пептиду та інсуліну у сироватці крові дітей груп спостереження

Статистичні критерії порівняння та рівень значущості	Показники
	Амілаза (г/год/л)	Ліпаза (од/л)	С-пептид (нг/мл)	Інсулін (мкМЕ/мл)
KW	H	3,3265	9,6415	12,2471	25,1223
	p	0,3440	0,0219	0,0066	0,0000
MW	p	рІа-Іб = 0,3117 рІІа-ІІб = 0,2037 рІа-ІІа = 0,3854 рІб-ІІб = 0,1664	рІа-Іб = 0,2100 рІІа-ІІб = 0,1860 рІа-ІІа = 0,2030 рІб-ІІб = 0,0097*	рІа-Іб = 0,1021 рІІа-ІІб = 0,1284 рІа-ІІа = 0,0101* рІб-ІІб = 0,1829	рІа-Іб = 0,900 рІІа-ІІб = 0,5177 рІа-ІІа = 0,0633 рІб-ІІб=0,00025*

Примітка: 1. KW ANOVA by Ranks - дисперсійний аналіз Краскла-Уолліса для множинного порівняння. 2. МW U Test - непараметричний U-критерій Манна-Уїтні для попарного порівняння; * - р < 0,05..

Для оцінювання вірогідно значущої статистичної характеристики порушень інкреторної та екскреторної функцій ПЗ в дітей проведено множинне та попарне порівняння. Як видно з табл. 6.7, середній рівень амілази в попарному порівнянні (р_ІІа-_ІІб; _Іа-_Іб; _ІІа-_Іа; _ІІб-_Іб) не мав статистичної вірогідності. На відміну від амілази, показник Краскла-Уолліса був високим в обстежених дітей щодо середнього рівня ліпази (Н = 9,6415, р = 0,0219) та інсуліну (Н = 25,1223, р = 0,0001) в дітей І та ІІ груп, але без наявних антитіл до GAD та мав вірогідно значущу відмінність (р_Іб-_ІІб < 0,05); навпаки, С-пептид в міжгруповому порівнянні І та ІІ груп, але з наявними антитілами до GAD також був високим (Н = 12,2471, р = 0,0066), р_Іа-_ІІа < 0,05.

Таким чином, можна відмітити зв'язок між наявністю At до GAD та проявами функціонального напруження підшлункової залози в дітей, якими можна вважати рівень С-пептиду (MW р_Іа-_ІІа = 0,0101, р = 0,0066). Функціональний стан підшлункової залози з достовірною різницею визначений у дітей захворівших на ЦД 1-го типу за рівнем ліпази (MW р_Іб-_ІІб = 0,0097, р = 0,0219) та інсуліну (MW р_Іб-_ІІб = 0,00025, р = 0,0001).

6.3 Статистичні критерії порівняння та рівень С-пептиду та інсуліну в прогнозуванні ризику розвитку цукрового діабету 1-го типу в дітей раннього та дошкільного віку

Проведений аналіз інтеркореляцій біохімічних показників ПЗ, а саме С-пептиду, інсуліну в обстежених дітей за допомогою коефіцієнта Спірмана доводить наявність високого ступеня інтеграції (кількості статистично значущих зв'язків) усіх показників, які включені в кореляційну структуру, бо кожен з вибраних показників має декілька зв'язків.

При зрівнянні кореляційних структур хворих I та II групи відзначено, що по-перше вони відрізняються по кількості зв'язків, тобто ступеню інтеграції (табл. 6.8). Отже, у хворих II групи у зрівнянні з I групою відмічено достовірне зниження функціонального стану ПЗ: С-пептид - Амілаза (р = 0,006180); С-пептид - Інсулін (р = 0,00001), що дозволяє зробити висновок про тісний зв'язок між інкреторною та екскреторною частинами залози:

Таблиця 6.8 - Матриця інтеркореляцій біохімічних показників ферментів ПЗ, С-пептиду та інсуліну у сироватці крові загальної групи дітей

Показник	амілаза	ліпаза	С-пептид	інсулін
амілаза	Х
ліпаза	0,117899	Х
С-пептид	0,281952*	0,026599	Х
інсулін	0,109202	-0,039241	0,642442*	Х

Примітка. *- статистично значуща різниця (р<0,05)

Таблиця 6.9 - Матриця інтеркореляцій біохімічних показників ферментів ПЗ, С-пептиду та інсуліну у сироватці крові дітей груп спостереження (ІІа підгрупа)

Показник	амілаза	ліпаза	С-пептид	інсулін
амілаза	Х
ліпаза	0,285714	Х
С-пептид	1,000000	0,314286	Х
інсулін	0,885714*	0,542857	0,885714 *	Х

Примітка. *- статистично значуща різниця (р<0,05)

При проведенні кореляції біохімічних показників дітей ІІа підгрупи (табл. 6.9) виявлено імовірний зв'язок між С-пептидом - Інсуліном (р = 0,018845), що відображає відповідний стан ПЗ хворих на ЦД 1-го типу, також виявлено корелятивний зв'язок між Інсуліном - Амілазою (р = 0,018845).

Таблиця 6.10 - Матриця інтеркореляцій біохімічних показників ферментів ПЗ, С-пептиду та інсуліну у сироватці крові дітей груп спостереження (ІІб підгрупа)

Показник	амілаза	ліпаза	С-пептид	інсулін
амілаза	Х
ліпаза	0,440544*	Х
С-пептид	-0,211092	-0,402865	Х
інсулін	-0,060714	-0,223414	0,506262*	Х

Примітка. *- статистично значуща різниця (р<0,05)

Порівняння кореляційних структур біохімічних показників дітей ІІб підгрупи (табл. 6.10) виявило імовірний зв'язок між С-пептидом - Інсуліном (р = 0,054150) та Ліпазою - Амілазою (р = 0,059054). Ці данні вказують на те, що у хворих IIб підгрупи відзначається достовірно більш низьке функціональне напруження системи ліпідів та гормонів ПЗ.

Данні (табл. 6.11) вказують на те, що усі признаки інтегровані у кореляційну структуру в Іа підгрупі. Кореляційний зв'язок ліпази виявив прямі зв'язки з С-пептидом (р = 0,056577), інсуліном (р = 0,071344) та зворотний з амілазою (р = 0,057990). Інсулін виявили лише один прямий зв'язок з С-пептидом (р = 0,014814).

За допомогою методу кореляції біохімічних показників дітей Іб підгрупи (табл. 6.12) виявлено імовірний зв'язок між С-пептидом - Амілазою (р =0,000125); Інсуліном - Амілазою (р = 0,058024) та С-пептидом - Інсуліном (р = 0,000001), але водночас у дітей цієї групи в жодному випадку не зафіксовано зниження рівня С-пептиду та інсуліну.

Таблиця 6.11 - Матриця інтеркореляцій біохімічних показників ферментів ПЗ, С-пептиду та інсуліну у сироватці крові дітей груп спостереження (Іа підгрупа)

Показник	амілаза	ліпаза	С-пептид	інсулін
амілаза	Х
ліпаза	-0,690476*	Х
С-пептид	-0,211092	0,741249*	Х
інсулін	-0,060714	0,714286*	0,852437*	Х

Примітка. *- статистично значуща різниця (р<0,05)

Таблиця 6.12 - Матриця інтеркореляцій біохімічних показників ферментів ПЗ, С-пептиду та інсуліну у сироватці крові дітей груп спостереження (Іб підгрупа)

Показник	амілаза	ліпаза	С-пептид	інсулін
амілаза	Х
ліпаза	0,162527	Х
С-пептид	0,458028*	0,193375	Х
інсулін	0,226047*	0,049982	0,633119*	Х

Примітка. * - статистично значуща різниця (р<0,05)

З рис. 6.2 ми бачимо, що усі показники інтегровані у кореляційну структуру, яка утворена з багатьох зв'язків.



Рис. 6.2. Кореляційні структури показників гормонів та ферментів ПЗ у дітей в залежності від наявністі At до GAD.

Примітка. А - група Іа, Б - група ІІа, В - група Іб, Г - ІІб

Коефіцієнт гормонів та ферментів ПЗ виявляв достовірні прямі та зворотні зв'язки у групах залежно від наявності позитивних антитіл до глютамінокислої декарбоксилази (р < 0,05). Привертає увагу різниця кількості виявлених взаємозв'язків відхилення рівня вибраних показників (С-пептид, амілаза, інсулін, ліпаза) у групах. При цьому, такі показники, як амілаза - С-пептид та інсулін - С-пептид утворюють максимум кореляцій одне з одним в обох групах. Для С-пептиду, інсуліну, ліпази виявили тільки прямі кореляції та зворотну кореляцію встановлено для амілази з ліпазою в Іа підгрупі.

Обговорення отриманих даних

Таким чином, проведений аналіз інтеркореляцій біохімічних показників відповідальних за інкреторну та екскреторну функцію ПЗ, у обстежених дітей доводить наявність високого ступеня інтеграції всіх показників, які включені в кореляційну структуру. З'ясовано, що рівень біохімічних показників був достовірно значущим в обстежених дітей щодо ліпази (Н = 9,6415, р = 0,0219) та інсуліну (Н = 25,1223, р = 0,0001) в дітей І та ІІ груп, але без наявних антитіл до GAD та мав вірогідно значущу відмінність (р_Іб-_ІІб < 0,05); С-пептид у міжгруповому порівнянні І та ІІ груп (підгрупа а) також був достовірно значущим (Н = 12,2471, р = 0,0066), р_Іа-_ІІа < 0,05.

У дітей Іа підгрупи у порівняно з Iб підгрупою відмічено достовірне функціональне напруження ПЗ. При цьому спостерігається деяка гармонізація зв'язків. Якщо у хворих Iб підгрупи рівень ліпази не корелював ні з жодним параметром, то у хворих Іа підгрупи вони утворюють зворотну кореляцію з усіма показниками.

При порівнянні кореляційних структур хворих I та II групи відзначено, що по-перше вони відрізняються за кількістю зв'язків, тобто ступенем інтеграції. При цьому в дітей з негативними At до GAD відмічався більш низький ступінь інтеграції кореляційної структури.

Методами кореляційного зв'язку був доведений достовірний зв'язок порушень функціонального стану ПЗ в дітей Іа підгрупи (між інкреторною та екскреторною функціями), а саме: між ліпазою - амілазою (р = -0,690476), ліпазою - С-пептидом (р = 0,741249); ліпазою - інсуліном (р = 0,714286). При цьому всі зазначені процеси знаходяться у тісному взаємозв'язку з позитивними антитілами до GAD, що є причиняє кумуляції негативних факторів на функціональний стан ПЗ, які призводять до поглиблення виявленних залежностей. Викладене вище дозволило зробити висновки щодо механізмів розвитку уражень ПЗ та констатувати, що аутоіммунне пошкодження асоціювалося по-перше з порушенням ліпідного обміну та дозволяє цю групу вважати групою ризику розвитку ЦД 1-го типу серед дітей раннього та дошкільного віку.

РОЗДІЛ 7. МАТЕМАТИЧНЕ МОДЕЛЮВАННЯ ВЗАЄМОВІДНОШЕНЬ МІЖ КЛІНІКО-БІОХІМІЧНИМИ ПОКАЗНИКАМИ В ПРОГНОСТИЧНОМУ ЗНАЧЕННІ РОЗВИТКУ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ 1-го ТИПУ В ДІТЕЙ РАННЬОГО ТА ДОШКІЛЬНОГО ВІКУ

Факторами аутоімунної агресії до клітин підшлункової залози, а саме, панкреатогенних антитіл є декілька їх різновидів. Однак, на цей час замало робіт, які присвячені особливостям появи At до GAD у дітей раннього та дошкільного віку. У літературі не знайдено досліджень стосовно прогнозування та чинників появи вищезазначених антитіл, які б дозволили оцінювати ступінь індивідуального ризику розвитку ЦД та визначати обсяг діагностичної тактики й профілактичних заходів щодо ЦД 1-го типу в дітей. Вищезазначене стало передумовою проведення системного аналізу одержаного клінічного матеріалу в дітей із різним виходом захворювання в розрізі клініко-біохімічних взаємовідношень, результати чого викладено в цьому розділі.

7.1 Математичне прогнозування формування антитіл до глютамінокислої декарбоксилази в дітей раннього віку за обраними факторами ризику

Для того, щоб з'ясувати, які чинники слід обов'язково враховувати під час здійснення прогнозу формування появи At до GAD та розвитку ЦД 1-го типу, було виконано процедуру множинного логістичного регресійного аналізу. З метою побудови математичної моделі прогнозування появи At до GAD у дітей раннього віку методом випадкового вибору було відібрано клінічний матеріал 99 пацієнтів з загальної кількості обстежених.

Бінарною залежною змінною (у) було вибрано відповідно групи дітей з GAD позитивними антитілами (у = 1) чи відсутність GAD (у = 0). За незалежні змінні обрано як кількісні, так і якісні ознаки. До кількісних було вибрано: наявність ВГ 6-го типу, аденовірусну інфекцію, дефіцит калорій. За незалежні якісні змінні приймали клініко-анамнестичні дані, а саме: раннє штучне вигодовування. Кожну якісну ознаку було закодовано як «1», якщо в дитини наявна ця ознака, або «0», якщо цієї ознаки не було зафіксовано. Статистичну значущість одержаних результатів (імовірність того, що пацієнта за ознакою, яка оцінюється, буде віднесено до конкретної групи спостереження) оцінювали за критерієм Wald (чим вищий модуль цього критерію (коефіцієнта), тим сильніший його вплив на залежну змінну). Якість створеної моделі перевіряли за допомогою процента конкордації (Percent Concordant - РС). Цей показник дорівнює частці спостережень, які було правильно перекласифіковано в окремі підгрупи залежного показника за допомогою рівняння логістичної регресії. Чим ближчий цей показник до 100 %, тим вища якість одержаної моделі. Імовірність виникнення події для деякого випадку обчислювали за формулою:

Кожну якісну ознаку було закодовано як «1», якщо в дитини наявна ця ознака, або «0», якщо цієї ознаки не було зафіксовано. Статистичну значущість одержаних результатів (імовірність того, що пацієнта за ознакою, що оцінюється, буде віднесено до конкретної групи спостереження) оцінювали за критерієм Wald (чим вищий модуль цього критерію (коефіцієнта), тим сильніший його вплив на залежну змінну). Якість створеної моделі перевіряли за допомогою процента конкордації (Percent Concordant - РС). Цей показник дорівнює частці спостережень, які було правильно перекласифіковано в окремі підгрупи залежного показника за допомогою рівняння логістичної регресії. Чим ближчий цей показник до 100 %, тим вища якість одержаної моделі. Імовірність виникнення події для деякого випадку обчислювали за формулою:

де

z = а + b₁ · X₁ + b₂ · Х₂ + ...+ b_n · X_n ,

X₁, Х₂ , X_n - значення незалежних змінних, b₁, b₂, b_n - коефіцієнти, обчислення яких є завданням бінарної логістичної регресії, а - деяка константа. р > 0,5 свідчить про значну ймовірність настання події (у), р < 0,5 - про незначну ймовірність настання події.

Процедура множинної логістичної регресії дозволила виокремити групу чинників, за якими з достатнім рівнем статистичної значущості можна прогнозувати синтез антитіл до GAD. Результати статистичного аналізу множинної логістичної регресії наведено в табл. 7.1

Таблиця 7.1 - Статистичні характеристики множинної логістичної регресії факторів, які потенційно спроможні впливати на появу антитіл до GAD у сироватці крові

Змінна	K	Станд. похибка	Критерій Wald	р	ВШ [ДІ95% для ВШ ]
Constant	-8,497	2,152	15,592	<0,001	0,000204 [0,00000301;0,0139]
Раннє штучне вигодовування	3,243	1,216	7,107	0,008	25,609 [2,360; 277,869]
Дефіцит ккал	2,589	1,254	4,262	0,039	13,321 [1,440; 155,678]
ВГ 6-го типу	2,789	1,258	4,879	0,032	8,456 [1,718; 99,565]
Аденовірус	2,346	1,238	3,183	0,044	5,843 [1,340; 43,473]

Примітка. К - коефіцієнт, ВШ - відношення шансів

Якість створеної моделі перевірено за допомогою процента конкордації (показники належності до підгрупи (1 = сприятливий перебіг, 0 = несприятливий перебіг), що спостерігаються, було протиставлено та передбачено на основі розрахованої моделі). Загалом, вірно було розпізнано 92 випадків з 99, що становить 92,9 %.

За результатами проведеного аналізу було створено рівняння множинної регресії:

Logit P (z) = 8,497 - (3,243 * раннє штучне вигодовування) -

- (2,589 * ккал дефіцит) - (2,789 * ВГ 6 типу) - (2,346 * аденовірус).

Якщо ми розглянемо даний випадок з дитиною, то виходячи із рівняння множинної регресії:

Logit P (z) = 8,497 - (3,243 * 1) - (2,589 * 1) -

- (2,789 * 1) - (2,346 * 1) = 2,47.

Обчислюємо імовірність формування в цієї дитини GAD+

Для ілюстрації наводимо клінічне спостереження.

ВИТЯГ

із історії хвороби № 4385 Вероніка К., 6 місяців,

яка перебувала на лікуванні в інфекційно-боксованому відділенні

КЗОЗ «Харківська обласна дитяча клінічна лікарня»

з 09.04.2011 р. до 22.04.2011 р.

Під час госпіталізації мати дівчинки мала скарги на кашель, порушення носового дихання, підвищення температури тіла, що стало приводом до госпіталізації.

З анамнезу життя відомо, що дівчинка була народжена від четвертої вагітності, що перебігала на тлі токсикозу першої половини та загострення хронічного перебігу пієлонефриту. Друга та третя вагітності - медичний аборт за бажанням. Пологи другі в терміні 39 тижнів гестації. Маса тіла дитини при народжені 3420 грамів, зріст - 52 см. Закричала одразу. Оцінка за шкалою Апгар 8-9 балів. Неонатальний період без особливостей. Під час вагітності мати харчувалася нераціонально, переважав одноманітний набір продуктів харчування, жінка зловживала хлібобулочними виробами, солодощами. Щеплена за індивідуальним графіком, на підставі перенесеного гострого респіраторного захворювання у віці 3-х місяців. На грудному вигодовуванні до 3-х тижнів життя, потім дитина вигодовувалася коров'ячим молоком, молочною манною кашею. Алергологічний анамнез та спадковість за ЦД не обтяжені, але обтяжений: за материнською лінією у бабусі та дідуся - гіпертонічною хворобою. Мати 22 роки, страждає на хронічний пієлонефрит. Батько 27 років, здоровий.

Дані об'єктивного дослідження: загальний стан дитини середнього ступеня тяжкості. Температурна реакція тіла на нормальних цифрах. Шкіра бліда, суха. Слизові оболонки вологі, гіперемія слизової носоглотки. Маса тіла 9300 грамів. Зріст 71 см. Окружність грудної кліки 43 см. Окружність голови 45 см. Фізичний розвиток - вищий за середній, дисгармонійний. Прояви недиференційованої дисплазії сполучної тканини: широке перенісся, коротка шия, гіпертелорізм сосків, близько розташовані очі. ЧДР 32 за хвилину. Грудна клітка циліндричної форми. Перкуторно над легенями коробковий звук, аускультативно - жорстке дихання, хрипи сухі. Межі відносної серцевої тупості: права - права парастернальна лінія, верхня - II міжребер'я, ліва - на 1,5 см назовні від середньо-ключичної лінії. Тони серця приглушені, ритмічні, систолічний шум на верхівці. ЧСС 134 за хвилину. Живіт м'який, безболісний. Печінка +1,5 см нижче реберної дуги, край еластичний безболісний. Селезінка не палькується. Фізіологічні випорожнення без особливостей.

Дані додаткових методів дослідження:

1) Клінічний аналіз крові (від 10.04.2011): Er- 4,0 х 10¹²/л, Hb - 118 г/л, КП - 0,89, L - 5,0 х 10⁹/л, п/я - 1 %, с/я - 23 %, лімф. - 71 %, еозин. - 1 %, мон. - 4 %; ШОЕ - 2 мм/год. Клінічний аналіз крові (від 21.04.2011): Er - 4,1 10¹²/л, Hb. - 124 г/л, КП - 0,9, L - 7,6 х 10⁹/л, п/я - 1%, с/я - 16 %, лімф. - 75 %, еозин. - 3 %, мон. - 5 %; ШОЕ - 11 мм/год.

3) Клінічний аналіз сечі (від 10.04.2011) - без особливостей.

4) Гельмінтів та найпростіших у калі (від 10.04.2011) не виявлено.

5) Біохімічні дослідження крові (від 15.04.2011): АлАТ - 0,29 ммоль/год•л (норма 0,1-0,68); АсАТ - 0,3 ммоль/год.л (норма 0,1-0,45); ХН - 3,8 ммоль/л (норма 3,15-6,29); ВЛП - 41 опт.од. (норма 35-55); ЛФ - 8600 нмоль/с•л (норма 1200-6300); білірубін загальний - 14,4 (норма до 20,0): зв'язаний - 3,3, вільний - 11,1 мкмоль/л; креатинин - 0,057 ммоль/л (норма 0,088-0,177); сечовина - 3,9 ммоль/л (норма до 8,3); загальний білок - 75,2г/л; тимолова проба - 4,03 у.од.; амілаза г/год/л 3,6 (норма 12-32); Ca²⁺ - 2,0 ммоль/л (норма 2,0-3,0); Р⁺ - 1,7 ммоль/л (норма 3,5-5,1)

6) Скринінг тест сечі (15.04.15 р.): проба Бенедикта, проба Гайнеса, Сулковича позитивні.

7) ІФА-дослідження до інфекцій (15.04.2011 р.): Ig G до ЦМВ - слабко-позитивні (0,32 > К = 0,30), Ig G до ВПГ 1, 2-го типу - позитивні (0,35 < К = 0,28), Ig G до ВЕБ - позитивні (0,44 > К = 0,32), Ig G до ВГ 6-го типу - позитивні (3,96 > К = 1,1). ІФА-дослідження до TORCH-інфекцій (26.04.2011 р. ): Ig G до ЦМВ - негативні (0,29 > К = 0,30), Ig G до ВПГ 1, 2 типу - негативні (0,27 < К = 0,28), Ig G до ВЕБ - слабко-позитивні (0,36 > К = 0,32), Ig G до ВГ 6-го типу - позитивні (3,69 > К = 1,1).

9) Полімеразна ланцюгова реакція (26.04.2011 р.) до ВЕБ та букальний зіскрібок до ЦМВ - результат негативний.

10) Імунологічне дослідження крові (15.04.15 р.): лейкоцити - 10,0 10⁹/л, (норма 10,25 - 11,0); лімфоцити - 74 % (норма 52 - 69); СД4 - 29 % (норма 38-50); СД8 - 26 % (норма 18 - 25); СД16 - 21 % (норма 8 - 17); СД4/СД8 - 1,12 (норма 1,5-2,9); СД22 - 19 % (норма); Ig A - 0.31 г/л (норма 0,37 ± 0,18); Ig М - 0,99 г/л (норма 0,54 ± 0,23); Ig G - 12,4 г/л (норма 6,61 ± 2,96); Ig Е - 14,0 МЕ/мл (норма 40,0); фагоцитуючих нейтрофілів - 48 % (норма 40-90); комплемент СН 50-64 % (норма 40-80); НСТ тест (спонт.) - 42 % (норма 8-12).

11) Аналіз калу на дизбактеріоз (12.04.15 р.): патогенні мікроорганізми - не виявлені; загальна кількість e.coli - 4млн.; e.coli зі слабко вираженими властивостями - 80 %; лактозонегативні ентеробактерії - 0 %; e.coli з гемолітичними властивостями - 0 %; % гемолітичних стафілококів до загальної кількості кокових форм - 57,3 %; біфідобактерії - 10⁷; мікроби роду Protei - не виявлено; грибкова флора - 2 10⁴; лактобацили - не виявлені; інші бактерії - Kl. pneumonia, Citrobacter.

12) Бактеріологічний посів із зіву (від 10.04.2011 р.): Staphilococcus aureus 3,0 х 10⁴

13) УЗД підшлункової залози (від 10.04.2011 р.): ехогенність, структура - не змінена, протоки не розширені, розміри: голівка - 12,0 мм; тіло - 5,0 мм; хвіст -16,0 мм.

14) Рентгенологічні дані органів грудної порожнини (ОГП) - обструктивний бронхіт.

15) Змив зі слизової носоглотки (10.04.11 р.) - аденовірус.

16) ЕХОКГ (від 18.04.2011 р.): відкрите овальне вікно (діаметр 2,7 мм).

17) Визначався рівень глікемії (15.04.11 р.) - 5,9 ммоль/л (норма 3,3-5,5); (21.04.11 р.) - 3,3 ммоль/л; рівень ліпази - 57,1 од/л (норма 30-60); антитіла до білка коров'ячого молока - 1,09 kU/L (норма < 0,35); С-пептид - 2,78 нг/мл (норма 0,5-3,0); інсулін - 26,6 мкМЕ/мл (норма 3,0-30,0).

18) За даними харчових щоденників дефіцит добового калоражу.

На підставі даних анамнезу, об'єктивного дослідження, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження, консультацій спеціалістів дитині було встановлено діагноз: ГРВІ Гострий риніт. Гострий обструктивний бронхіт. Соматогенний астенічний синдром. Відкрите овальне вікно. Мікстінфікування (аденовірус, герпес 6-го типу). Дизбіоз кишківника середнього ступеня, компенсований.

Таким чином, на підставі проведених розрахунків доведено імовірність зв'язку між синтезом антитіл до глютамінокислої декарбоксилази та обраними чинниками, а саме: раннім штучним не раціональним вигодовуванням (заміна високо адаптованих сумішей на не модифіковане коров'яче молоко), дефіцит добового калоражу в щоденному раціоні та наявність інфікування аденовірусом та вірусом герпесу 6-го типу. Рівень статистичної значущості становить 92,2 %, що відносить цю дитину до групи високого ризику формування вище зазначених антитіл в організмі дитини раннього віку.

7.2 Математичне прогнозування ризику розвитку цукрового діабету в дітей раннього та дошкільного віку

Для оцінювання стійкості методу прогнозування ризику розвитку ЦД 1-го типу в дітей раннього та дошкільного віку при його впроваджені в практику та визначення варіабельності між встановленими чинниками нами було виконано процедуру множинного логістичного регресійного аналізу, яка наведена нижче.

За незалежні якісні змінні брали наявність або відсутність кожної з таких ознак: наявність ЦМВ, аденовірусна інфекція, ліпаза, надлишок вживання вуглеводів. Кожну якісну ознаку було закодовано як «1», за умови, що вона наявна, або «0», якщо цієї ознаки не було встановлено. Статистичну значущість одержаних результатів було оцінено за критерієм Wald, а саме, чим вищий модуль цього критерію (коефіцієнта), тим сильніший його вплив на залежну змінну. Результати статистичного аналізу множинної логістичної регресії дозволили з'ясувати, що до чинників, значення яких слід ураховувати під час прогнозування ризику дебюту ЦД 1-го типу у дітей, яким належать ЦМВ, аденовірусна інфекції, рівень ліпази та надлишок вживання вуглеводів в щоденному раціоні. Інші чинники, які вивчалися, не продемонстрували відповідного ступеня значущості. За результатами проведенного аналізу було створено рівняння логістичної регресії. Якість створеної моделі перевірено за допомогою процента конкордації.

де z = а + b ₁ *X ₁ + b ₂ *Х ₂ + ...+ b _n *X _n ,

X₁ , Х ₂ , X _n - значення незалежних змінних, b₁ , b ₂ , b _n - коефіцієнти, розрахунок яких є завданням бінарної логістичної регресії, а - деяка константа. р > 0,5 свідчить про значну ймовірність настання події (у), р < 0,5 - про незначну ймовірність настання події.

Процедура множинної логістичної регресії дозволила відокремити групу чинників, за якими з достатнім рівнем статистичної значущості можна прогнозувати розвиток ЦД 1-го типу в дітей раннього та дошкільного віку з GAD позитивними антитілами. Результати статистичного аналізу множинної логістичної регресії наведено в табл. 7.2

Таблиця 7.2 - Статистичні характеристики множинної логістичної регресії факторів, які потенційно спроможні впливати на розвиток ЦД при GAD позитивних антитіл у сироватці крові в дітей раннього віку

Змінна	K	Станд. похибка	Критерій Wald	р	ВШ [ДІ95% для ВШ]
Constant	33,222	11,358	5,643	0,01	0,000232 [0,00000511;0,0166]
ЦМВ	-6,598	1,345	5,839	0,01	25,609 [2,765; 231,114]
Аденовірус	-10,511	3,227	4,171	0,032	13,321 [1,375; 127,324]
Надлишок вживання вуглеводів	-4,427	2,137	5,887	0,0094	6,766 [1,921; 87,362]
Рівень ліпази	-0,400	0,285	6,227	0,0089	5,843 [1,398; 37,652]

Примітка. К - коефіцієнт, ВШ - відношення шансів

Якість створеної моделі перевірено за допомогою процента конкордації (показники належності до підгрупи (1 = сприятливий перебіг, 0 = несприятливий перебіг), що спостерігаються, було протиставлено та передбачено на основі розрахованої моделі). Загалом, вірно було розпізнано 12 випадків з 15, що становить 80,0 %.

За результатами проведеного аналізу було створено рівняння множинної регресії:

Logit P (z) = 33,222 - (6,598 * ЦМВ) - (10,511 * аденоввірус) - (4,427* надлишок вуглеводів) - (0,700 * рівень ліпази)

Якщо ми розглянемо даний випадок з дитиною, то виходячи із рівняння множинної регресії:

Logit P (z) = 33,222 - (6,598 * 1) - (10,511 * 1) - (4,427* 0) - (0,400 * 46,9)

Обчислюємо імовірність формування ЦД у цієї дитини з GAD позитивними антитілами.

1

р= ---------------- = 0,934.

1 + е ^-2,65

Для ілюстрації статистичної характеристики теоретичного програмованого ризику розвитку ЦД 1-го типу наводимо клінічне спостереження.

ВИТЯГ

із історії хвороби № 5798 Дмитро Х., 3 місяців,

який перебував на лікуванні в інфекційно-боксованому відділенні

КЗОЗ «Харківська обласна дитяча клінічна лікарня»

з 18.04.2010 р. до 26.04.2010 р.

Під час госпіталізації мати дитини скаржилася на частий малопродуктивний кашель, задишку, занепокоєння, що стало приводом до госпіталізації.

З анамнезу життя відомо, що дитина народилася від другої вагітності, перебіг вагітності на тлі тютюнопаління (стаж 10 років, до 10 цигарок/добу), зловживання слабоалкогольними напоями, нераціональне харчування щодо різноманітності раціону, не збагачене вітамінами та мікроелементами. Перша вагітність - медичний аборт за бажанням. Пологи перші в терміні 38-39 тижнів гестації, стимулювання пологової діяльності. Маса тіла дитини при народженні 3040 грамів, зріст - 50 см. Закричав одразу. Оцінка за шкалою Апгар 8-9 балів. Неонатальний період без особливостей. Щеплена за індивідуальним графіком (медичне відведення на підставі проявів атопічного дерматиту). На грудному вигодовуванні до 2,5 міс. життя, надалі дитина вигодовувалася коров'ячим молоком, молочною манною кашею. Алергологічний анамнез обтяжений (білок курячого яйця). Обтяжена спадковість на ЦД 1-го типу з боку батька. Мати 29 років, здорова. Батько з сім'єю не проживає.

Дані об'єктивного дослідження: загальний стан дитини тяжкий. Температурна реакція тіла на нормальних цифрах. Шкіра бліда, суха. Слизові оболонки вологі, гіперемія слизової носоглотки. Маса тіла 5700 грамів. Зріст 60 см. Окружність грудної клітки 39 см. Окружність голови 41 см. Фізичний розвиток - вищий за середній, гармонійний. Прояви недиференційованої дисплазії сполучної тканини: широке перенісся, гіпертелоризм сосків. ЧДР 40 за хвилину. Грудна клітка циліндричної форми. Перкуторно над легенями коробковий звук, аускультативно - жорстке дихання, хрипи сухі свистячі. Межі відносної серцевої тупості: права - права на 1,0 см назовні від парастернальної лінії, верхня - II м міжребер'я, ліва - на 1,5 см назовні від середньо-ключичної лінії. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 145 за хвилину. Живіт м'який, безболісний. Печінка +1,5 см нижче реберної дуги, край еластичний безболісний. Селезінка не пальпується. Фізіологічні випорожнення без особливостей.

Дані додаткових методів дослідження:

1) Клінічний аналіз крові (від 19.04.2010 р.): Er. - 3,5 10¹²/л, Hb. - 104 г/л, КП - 0,88, L. - 6,0 10⁹/л, п/я - 1 %, с/я - 66 %, лімф. - 29 %, еозин. - 1 %, мон. - 3 %; ШОЕ - 2 мм/год. Клінічний аналіз крові (від 26.04.2010): Er. - 3,6 10¹²/л, Hb. - 108 г/л, КП - 0,9, L. - 8,5 10⁹/л, п/я - 3 %, с/я - 46 %, лімф. - 41 %, еозин. - 1 %, мон. - 9 %; ШОЕ - 4 мм/год.

3) Клінічний аналіз сечі (від 19.04.2010 р.) - без особливостей.

4) Копрограмма (від 19.04.2010 р.) - невелика кількість нейтрального жиру.

5) Біохімічні дослідження крові (від 22.04.2010 р.): АлАТ - 0,22 ммоль/год.•л (норма 0,1-0,68); АсАТ - 0,072 ммоль/год.л (норма 0,1-0,45); ХН - 3,49 ммоль/л (норма 3,15-6,29); ВЛП - 43 опт.од. (норма 35-55); ЛФ - 4400 нмоль/с•л (норма 1200-6300); білірубін загальний - 10,2 (норма до 20,0): зв'язаний - 5,0, вільний - 5,2 мкмоль/л; креатинин - 0,046 ммоль/л (норма 0,088-0,177); сечовина - 6,1 ммоль/л (норма до 8,3); тимолова проба - 2,24 у.од.; амілаза г/ч/л 27,8 (норма 12-32); Ca²⁺ - 2,5 ммоль/л (норма 2,0-3,0); Р⁺ - 1,29 ммоль/л (норма 3,5-5,1).

6) Пілокарпінова проба (від 26.04.2010 р.): 19,6 (норма).

7) ІФА-дослідження до інфекцій (26.04.2011 р.): Ig G до ЦМВ - позитивний (1,...