Оксидантні механізми порушень стану магістральних судин і серця у хворих на гіпертонічну хворобу у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу та їх корекція

Наявність структурних змін судин відіграє ключову роль у розвитку ускладнень АГ. Збільшення товщини стінок артерій і зменшення просвіту судин призводять до підвищення периферичної судинної резистентності і жорсткості судин. Деякі автори відзначали, що товщина інтими-медія у діабетичних пацієнтів з гіперліпідемією підвищується. Karim R. та співав [137] виявили зв'язок між товщиною інтими-медія СА з тривалістю ЦД, a Jadhav U. та співав. [138] - з тривалістю АГ. Cohen R.A. та Tong X. [139] вводять термін «судинного оксидантного стресу», який є спільною ланкою патогенезу судинних уражень при АГ та ЦД.

Жорсткість аорти має незалежне прогностичне значення у відношенні серцево-судинних подій у хворих на АГ [140] і ЦД2т [141]. При цьому встановлено здатність показників жорсткості аорти передбачати, що несприятливі події (ССУ та летальність) є вищими у пацієнтів з початково високим серцево-судинним ризиком з АГ і ЦД2т [142], ніж у загальній популяції [140, 143]. У ряді клінічних досліджень було також продемонстровано прогностичну значимість показників жорсткості загальних СА при ЦД2т [114, 144]. У хворих на ЦД2т виявляються більш високі показники жорсткості аорти порівняно з особами без ЦД2т [141]. Таким чином, підвищення жорсткості артерій є незалежним предиктором несприятливого прогнозу у хворих з АГ та ЦД2т.

Для змін ССС у хворих на АГ у поєднання з ЦД2т є характерними порушення її структури та функції - гіпертрофія міокарду та діастолічна дисфункція ЛШ (ДД ЛШ), що істотно підвищують ризик раптової кардіальної смерті [145, 146]. Порушення діастолічної функції міокарда та втрата здатності стінок ЛШ до розслаблення під час діастоли у цьому випадку дослідники розглядають як одне з найбільш ранніх патологічних проявів. Відмічається висока поширеність ДД ЛШ та її тісна кореляція зі ступенем підвищення АТ, давністю захворювання тощо [147, 148].

Останніми роками предметом досліджень клініцистів і фізіологів стали механізми розвитку гіпертрофії та ДД ЛШ у хворих на АГ і ЦД2т, але патогенетичні механізми розвитку цих явищ вивчено недостатньо. Дослідники звернули увагу, що коморбідність цих двох захворювань є взаємно обтяжливою та впливає на структурно-функціональний стан ЛШ через підвищення АТ та метаболічні розлади [149]. Деякі автори пов'язують збільшення частоти розвитку гіпертрофії та ДД ЛШ із підвищенням рівня АТ, тобто розвиток АГ є подальшою причиною розвитку патології ЛШ [150, 151]. За іншими даними, розвиток ДД ЛШ є наслідком концентрації у крові інсуліну, активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та гіперпродукції та відкладення колагену в інтерстиції ЛШ. Гіпертрофія ЛШ та порушення його релаксації спричиняють розвиток діастолічної, а, з часом, і систолічної ХСН, підвищуючи несприятливий прогноз для пацієнтів з АГ та ЦД2т [152]. Це зумовлює необхідність активного виявлення ДД ЛШ для своєчасної діагностики та лікування пошкодження серця та вивчення механізмів розвитку цих розладів з метою їх попередження [153].

Негативний вплив двох захворювань один на одного - АГ та ЦД2т - змушує рухатися у напрямку пошуку загального патогенетичного механізму. Поєднання цих двох патологій прискорює дифузне ураження судинного русла від капілярів до магістральних судин [154]. Дані літератури свідчать про те, що патогенетичні механізми, які обумовлюють розвиток АГ та ЦД2т, у чомусь перегукуються та дають уявлення про масштаб мікро- та макросудинних ускладнень. Подальше вивчення ролі активності окислювального процесу в патогенезі вищеназваних патологій є актуальною задачею як фізіології, так і клінічної медицини, що дозволяє оптимізувати тактику лікування пацієнтів.

1.2 Система антиоксидантного захисту у хворих на артеріальну гіпертензію з супутнім цукровим діабетом 2 типу

Головну роль у захисті від впливу ОС відіграє антиоксидантна система (АОС), яка обмежує джерела АФК. Розвиток будь-якого патологічного процесу в певній мірі залежить від співвідношення інтенсивності окислювального процесу та стану АОС.

АОС являє собою сукупність захисних механізмів клітин, тканин, органів та систем, спрямованих на збереження та підтримку гомеостазу в організмі. Рівновага між двома протилежними складовими - ОС та АОС - підтримує перекисне окислення на певному низькому рівні, що перешкоджає розвитку ланцюгового окислювального процесу, і характеризує антиоксидантний статус організму [13, 155, 156].

Антиоксидантного обмеження потребують усі джерела АФК. Доведено, що активація системи вільнорадикального окислення відіграє важливу роль у механізмі стресу. У той же час системи АОЗ, що є на всіх структурних рівнях організму, виступають як найважливіша внутрішня сила протидії стресовим ушкодженням і порушенням. Завдяки антиоксидантним механізмам, які безпосередньо задіяні у стрес-реакції та є її невід'ємною частиною, стрес є власне адаптивною реакцією. Існує необхідність введення антиоксидантів ззовні, поповнення їх ендогенних резервів. Це відбувається через вживання харчових продуктів та фармацевтичних препаратів, збільшуючи захисну активність системи та забезпечуючи утримання стресу у фізіологічних рамках. В організмі людини, там, де є певна небезпека виникнення окисного вибуху, містяться антиоксиданти [157, 158].

АОС організму включає широкий клас хімічних сполук, що знижують активність радикальних окислювальних процесів [159, 160].

На даний час існує кілька підходів до класифікації системи АОЗ організму. Найпершу класифікацію було запропоновано на основі фізико-хімічних властивостей самих антиоксидантів, які, у свою чергу, розділяються на водо- та жиророзчинні. До перших належать низько- та високомолекулярні сполуки, зокрема аскорбінова, нікотинова та інші кислоти, сірковмісні сполуки - цистеїн, глутатіон, ліпоєва кислота, церулоплазмін, фенольні сполуки - поліфенол, флавоноїди, трансферин, сечовина, а також селен та багато інших сполук. До групи жиророзчинних антиоксидантів належать фосфоліпіди, токофероли, вітаміни групи К, ретинол, деякі стероїдні гормони, убіхінон, білірубін тощо [161].

Останнім часом з'явилися класифікації АОС захисту організму за механізмом реалізації антиоксидантного ефекту. Відомо, що захист клітинних структур від ушкоджуючої дії АФК, які утворюються усередині клітки (ендогенні АФК) і діючи ззовні (екзогенні АФК), відбувається різними шляхами [162].

Виходячи з існуючих уявлень про механізм перебігу вільнорадикальних реакцій в організмі, весь АОЗ організму можна умовно розділити на ферментативні та неферментативні складові. До головних компонентів ферментативної ланки входять глутатіонпероксидаза, супероксиддисмутаза та каталаза. Вони мають певну спеціалізацію по відношенню до конкретних видів радикалів і перекисів [73, 163].

Серед ферментів АОС, у першу чергу, слід виділити СОД - антиоксидант, який представляє першу ланку захисту. Цей фермент міститься у всіх клітинах, які споживають кисень. Роль СОД полягає у прискоренні реакції перетворення токсичного для організму кисневого радикала - супероксиду в перекис водню та молекулярний кисень [164].

КАТ - один з основних ферментів руйнування активних форм кисню, що відновлює Н₂О₂ до води [165].

Глутатіон виконує функцію донора водню та є головним фактором підтримання внутрішньоклітинного редокс-гомеостазу. Функції глутатіону в організмі різноманітні: захист від АФК, відновлення дисульфідних зв'язків, вплив на активність багатьох ферментів, підтримання оптимального стану біомембран, реалізація коферментних функцій, участь в обміні ейкозаноїдів, функціонування у якості резерву цистеїну, участь у біосинтезі нуклеїнових кислот, участь у метаболізмі ксенобіотиків, стимуляція проліферації [16, 85, 174, 189].

До неферментативної ланки АОС відносять сполуки низькомолекулярної та білкової природи. Сюди включають жиророзчинні антиоксиданти (вітамін Е, вітамін А, убіхінон, кератиноїди, стероїдні гормони), сірковмісні амінокислоти (сечовина, сечова кислота, білірубін, адреналін, поліаміни), низькомолекулярні водорозчинні антиоксиданти (вітамін С, глутатіон) та білкові антиоксиданти (церулоплазмін, трансфери, ферритин, сироватковий альбумін, гаптоглобін, мелатонін, нейропептиди) [124, 160].

Антиоксидантна дія цих сполук обумовлюється їх високими донорськими властивостями і здатністю відновлювати ліпідні радикали. Однак здатність цих речовин гальмувати перекисні вільнорадикальні реакції на всіх етапах ОС визначається як їх антирадикальною активністю, так і здатністю утвореного радикала самого антиоксиданта ініціювати нові ланцюга вільнорадикального окислення, взаємодіючи з кожною новою молекулою окисленого з'єднання [166].

Узагальнюючи, можна виділіти чотири види АОС клітини. До першої групи можна віднести жиророзчинні ендогенні антиоксиданти: токофероли, убіхінон, вітаміни групи А (ретиноли) та провітаміни групи А (б-, в-, г-каротіни), вітаміни групи D (кальціфероли), групи К (філохінони та менахінони), ліпоєву кислоту, деякі стероїдні гормони, мелатонін. До другої групи АОЗ можна віднести захисні ферменти: СОД, КАТ, глутатіонредуктазу, сірковмісні сполуки, а також низько- та високомолекулярні сполуки, що містять тіольні групи, селен, зокрема цистеїн, цистин. Третя захисна система представлена двома ферментами: глутатіонпероксидаза та глутатіонтрансфераза. Четверта група захисної системи існує задля детоксикації Fe²⁺ в організмі: фермент церулоплазмін (фероксидаза) плазми крові, що окиснює Fe²⁺ до Fe³⁺ без утворення вільних радикалів, та білок трансферин, що зв'язує та переносе у кровяному руслі іони Fe³⁺ [61].

Виснаження та неспроможність систем АОЗ компенсувати ланцюгове прискорення вільнорадкальних процесів, що, як було зазначено вище, мають місце у хворих на АГ та ЦД2т, призводить до появи та прогресування патологічних змін, особливо у випадку коморбідності - АГ та ЦД2т.

У деяких дослідженнях було продемонстровано, що у хворих з АГ присутність антиоксидантів сприяє зниженню АТ та покращенню антиоксидантного статусу пацієнтів [167]. У ході експериментальних та попередніх клінічних досліджень було продемонстровано пряму кореляцію між ступенем поліпшення ендотелійзалежного розслаблення епікардіальних коронарних судин у хворих зі ступенем захисту ХС ЛПНЩ від окислення [168]. Інгібування оксипуринолом ксантиноксидази, яка є потужним генератором О₂^-, покращує ендотелійзалежне розслаблення судин передпліччя у хворих [169]. Проте залишається неясним, чи можуть антиоксиданти викликати регрес ремоделювання судин та чи є оборотним пошкодження судин при АГ у людини [170].

Заслуговують на увагу дослідження стану перекисного окислення та стану системи АОЗ у хворих на АГ. Встановлено вірогідне зростання у крові вмісту продуктів ПОЛ і пригнічення системи АОЗ. Зроблено висновок, що порушення ПОЛ та АОЗ у хворих на ГХ І-ІІ стадій вірогідно поглиблюються за наявності базальної гіперінсулінемії [171]. Також зазначено, що порушення прооксидантного-антиоксидантного гомеостазу на гіпертонічну хворобу І-ІІ стадій вірогідно поглиблюються за наявності ожиріння [172].

У літературних джерелах є поодинокі повідомлення щодо вивчення показників ПОЛ та АОЗ у хворих на ГХ та у поєднанні з ІХС. Вказані порушення супроводжуються пригніченням системи АОЗ: у крові знижуються вміст відновленого глутатіону (ГХ, ГХ з ІХС), активність глутатіонпероксидази та каталази (ГХ І-ІІ ст.), зменшенням рівня кінцевих метаболітів монооксиду нітрогену (ГХ І-ІІ ст.) [173].

На даний час обговорюється питання стану АОЗ при ЦД2т. Досліджено активність СОД, КАТ та глутатіонпероксидази у печінці, м'язовій та жировій тканинах щурів за умов експериментального ЦД2т. При цьому основні ланки ферментативної АОС печінки (СОД та КАТ) реагують на надлишкову продукцію вільних радикалів зростанням ферментативної активності. Швидше за все це може бути обумовлено підвищеним синтезом ферментів, що відбувається завдяки вмиканню адаптивно-компенсаторних механізмів захисту у відповідь на стан ОС і направлено на підтримання фізіологічного гомеостазу [174].

Проведені клінічні дослідження дозволили встановити активацію процесів ПОЛ у хворих на ЦД2т. АОЗ полягав у істотному підвищенні вмісту глутатіону, що сприяло цитопротекторній функції, у тому числі захисту від впливу вільних радикалів і ксенобіотиків [175].

Перспективним напрямком досліджень є вивчення особливостей показників ПОЛ та АОЗ залежно від рівня інсулінемії у хворих на АГ у поєднанні з ЦД 2-го типу. Дослідження показників ПОЛ та АОЗ у вищезазначених хворих дозволили зробити висновок про активацію ПОЛ та зниження АОЗ. Зазначено, що вищий рівень продуктів ПОЛ спостерігається у хворих на АГ за наявності ЦД 2-го типу [176].

Таким чином, одночасна дія розглянутих вище компонентів АОС дозволяє запобігати активації ПОЛ у фізіологічних умовах. При дії факторів, що підсилюють утворення у тканинах вільних радикалів, АОС переходить у напружений стан, що дозволяє стримувати активацію процесів ПОЛ. Якщо ж потужність АОС вичерпується, то процеси вільнорадикального окислення активуються, і для їх корекції стає необхідним використовувати лікарські препарати антиоксидантної дії.

1.3 Можливості медикаментозної корекції порушень окислювального гомеостазу у хворих на артеріальну гіпертензію у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу

Окислювальний гомеостаз є однією з базових систем підтримки функціонального статусу і стабільності клітинних структур у нормі та патології. Антиоксидантна терапія як сучасний напрям регулювання окисного гомеостазу набуває особливої актуальності у подальшому вдосконаленні фармакопрофілактики та терапії артеріальної гіпертензії із супутнім цукровим діабетом 2 типу.

Визначено та уточнено принципи корекції вільнорадикального окислення з метою підтримки окислювального гомеостазу [177].

Для пацієнтів з ЦД2т є характерним більш ранній розвиток атеросклеротичного ураження коронарних артерій, швидке прогресування процесу, мультисегментарність ураження переважно дистально розташованих артерій середнього та малого калібру [178]. Дисфункція ендотелію розвивається на початкових етапах захворювання, ще до появи атеросклеротичних бляшок, так як втрата регуляторної здатності ендотелію (порушення ендотелій-залежної вазодилатації) лежить в основі всіх макросудинних ускладнень ЦД. В основі патогенезу судинних ускладнень при ЦД, поряд з інсулінорезистентністю, гіперглікемією, глікіруванням білків, активацією поліолового шляху утилізації глюкози, дисліпідемією, лежать неконтрольовані реакції вільнорадикального окислення з розвитком ОС, запалення, дисфункція ендотелію, порушення коагуляції [179]. У таких пацієнтів високим є ризик ССУ, для зменшення якого необхідна раціональна фармакотерапія, заснована на патогенетичних механізмах [180].

Останнім часом для зменшення ОС та нормалізації процесів ПОЛ широке застосування отримали інгібітори вільнорадикального окислення - антиоксиданти. Натепер речовини з антиоксидантними властивостями активно вивчаються з точки зору їх використання при різних захворюваннях. Антиоксидантні речовини - це природні або синтетичні речовини, що не тільки взаємодіють із ліпідними радикалами (прямі антиоксиданти), але й тормозять ОС, впливаючи на одну або декілька стадій утворення АФК, що реактивує антиоксидантні ферменти. Враховуючи механізми ініціювання та розвитку ОС, усі відомі антиоксиданті речовини можна розділити за механізмом дії на наступні групи:

I група - інгібітори основних шляхів утворення АФК: інгібітори ксантиноксидази (алопуринол); інгібітори NOS (7-нітроіндазол та 1-(2-флюорометілфеніл) - імідазол, NG-нітро-L-аргінін);

II група - скавенджери АФК: скавенджери супероксидрадикалу (сечовина, тіотриазолін, тіосечовина, церулоплазмін, нікотинова кислота та її похідні, препарати наноміді); скавенджери гідроксилрадікалу (манітол, етанол, діметилсульфоксид, альбумін, триптофан, суспензія міді, L-метіонін); скавенджери синглетного кисню (гістидин, похідні фенілалкіламінів); скавенджери NO та його дериватів (глутатіон, метіонін, унітіол, тіотриазолін, п-нітрофеніл-трет-бутан);

III група - скавенджери вільних радикалів жирних кислот та гідроперекисів ліпідів (прямі антіоксиданти): похідні 6-оксіхроманів (б- токоферолу ацетат, б-токоферолу сукцинат, б-токоферолу фосфат, тролокс); похідні 3,6-оксопіридинів, 1,4-дигідропіримідинів та 1,2-дигідрохінолінів (емоксипін, мексидол, німотоп, сантохін (етоксіквін)); похідні фенолів та поліфенольні сполуки (іонол, фенозан і його літієві, натрієві і калієві солі, різні поліфенольні рослинні комплекси чебрецю, гвоздики, материнки та інших рослин; флавоноїди та їх препарати (фламін, фламікор, кверцетин, рутін, елтон та ін.); аліфатичні й ароматичні сірковмісні сполуки (метіонін, унітіол, глутатіон, тіотриазолін, адеметіонін, ацетилцистеїн, сірковмісні похідні піперидину); похідні оксикислот (галова, хлорогенова, кофеїнова, п-оксібензойна, аскорбінова й інші кислоти, галоаскорбат); убіхінон (убіхінон, коензим Q10 ); селеніти (селеніт натрію, Se-метіонін, Se-глутатіон); ретиноли та в-каротини;

IV група - хелати мікроелементів, особливо металів d-підрівня (трілон Б, купреніл, дісферал, унітіол, пектини);

V група - рекомбінантні препарати антиоксидантних ферментів (каталази, супероксиддисмутази, глутатіонпероксидази);

VI група - рекомбінантні препарати факторів, що регулюють експресію ендогенних антиоксидантів (препарати HSP70, HIF (hypoxia-inducible factor - фактор, що індукує гіпоксію) -1б, глуторедоксін) [61].

Іінтерес представляє такий антиоксидант, як альфа-ліпоєва кислота (АЛК) [181, 182]. АЛК, також відома як ліпоєва кислота або 1,2-дитіолан-3-пентанова кислота, є природною речовиною, яка має велике значення для функціонування різноманітних ферментів окислювального метаболізму [183]. Вважається, що АЛК має багато біохімічних властивостей, що діють як біологічні антиоксиданти. Вони знешкоджують окислені форми інших антиоксидантів, таких як вітаміни С, Е та глутатіон, і модулюють сигнали трансдукції кількома шляхами, зокрема, через інсулін і ядерний фактор каппа-бі [184].

Перевагою АЛК у порівнянні з іншими антиоксидантами є як гідрофільні, так і ліпофільні властивості, що сприяє широкому поширенню речовини в організмі - і у клітинних мембранах, і у цитоплазмі клітин [185, 186].

Дослідження показали, що АЛК покращує стан пацієнтів при ендотеліальній дисфункції [187], також захищає від розвитку атеросклерозу і пригнічує прогресування вже сформованої атеросклеротичної. Ці властивості зумовили використання АЛК у якості терапевтичного засобу з великим потенціалом лікування багатьох хронічних захворювань, таких як ЦД та його ускладнення [188], АГ [189]. Крім того, доказано, що АЛК має й інші властивості, які інтенсивно вивчаються: вплив на ліпідний профіль, підвищення чутливості до інсуліну, збільшення рівня адипонектину [184, 190, 191].

Відомим є рандомізоване дослідження, яке оцінювало ендотелійзалежну і незалежну вазодилатацію по кровотоку на передпліччі у пацієнтів з ЦД2т. Було показано достовірне поліпшення ЕЗДВ у підгрупі пацієнтів, які отримували АЛК ін'єкційно [192].

Згідно даним літератури, призначення пацієнтам з АГ та ЦД2т АЛК сприяє більш вираженому впливу на систему вільнорадикального окислення та структурно-функціональний стан магістральних судин, що проявляється вірогідним зменшенням швидкості пульсової хвилі СА, а також збільшенням ступеня ЕЗВД [193].

Препарати АЛК можна використовувати як засоби, що блокують ОС, у комбінації з інгібітором АПФ при корекції структурних змін міокарда лівого шлуночка у хворих з АГ і ЦД2т [194].

Відомо, що антиоксиданти, обмежуючи ПОЛ, коригують тромбоцитарно-судинний та коагуляційний гемостаз, отже, і дисфункцію ендотелію. Це позитивно впливає на метаболічні показники та, ймовірно, може запобігати поліпрагмазії при лікуванні хворих на ЦД2т. Таким антиоксидантним препаратом є мексидол [195].

Застосування у якості антиоксидантів АЛК і мексидола сприяє зменшенню ЕД, що є наслідком підвищення активності антиоксидантних ферментів і обмеження вільнорадикального ОС. Одночасно відзначається тенденція до корекції дисліпідемії, нормалізації показників судинно-тромбоцитарної та плазмової ланок гемостазу [196].

Пошук нових лікарських засобів для лікування ЦД звернув увагу дослідників і фахівців на таурин - кінцевий продукт окислення сульфокислот (метіоніну, цистину, цистеїну, гомоцистеїну). Це з'єднання має антиоксидантну дію і здатне блокувати реакції неферментативного глікірування білків [197, 198]. В ендотелії судин таурин збільшує активність антиоксидантних ферментів і синтез оксиду азоту [199, 200]. Обговорюється роль таурину як антагоністу гомоцистеїну - визнаного фактора ризику дисфункції ендотелію та пов'язаних з ним тромбозів. Показано, що нормалізація функції ендотелію під впливом таурину визначається здатністю останнього послаблювати біологічну дію потужного вазоконстриктора - АII [199]. Встановлено також, що таурин посилює дію інсуліну як на рецепторному, так і на пострецепторному етапах У відповідності з даними літератури, у світі за останні 20 років накопичено відомості про перспективи застосування таурину у пацієнтів з ЦД і ДД ЛШ у контексті профілактичного та лікувального впливу ДД ЛШ [201]. Як показують дані клінічних досліджень, призначення хворим на АГ на тлі ЦД2т дибикору (препарату таурину) створює позитивні умови для корекції АГ і робить позитивний вплив на жировий і вуглеводний обміни [31].

Порушення окисно-відновного гомеостазу при ЦД2т може бути причиною активації процесів запрограмованої клітинної загибелі - апоптозу, що характеризується активацією каскаду внутрішньоклітинних цистеїнових протеаз, відомих як каспази. Каспази - сімейство еволюційно консервативних протеаз, які специфічно розщеплюють білки після залишків аспарагінової кислоти. Відомо, що одна з чутливих мішеней дії вільних радикалів - це аконитатгидратаза, що виконує основну роль у регуляції накопичення цитрату [202]. Показано, що в умовах активації вільнорадикального окислення регуляція активності АГ зазнає істотних змін, відбувається пригнічення активності ферменту та накопичення цитрату, який є низькомолекулярним антиоксидантом. Це призводить до утворення однієї з найбільш агресивних і небезпечних активних форм кисню - гідроксильного радикалу [203].

Актуальним є застосування препаратів, здатних знижувати інтенсивність вільнорадикальних процесів у організмі. Пептиди не тільки надають позитивної дії імунній системі, нормалізуючи жировий і вуглеводний обміни, але також здатні здійснювати корекцію рівня ендогенного мелатоніну. Один з основних біохімічних механізмів дії мелатоніну на клітини - антиоксидантний. Мелатонін є активним донором електронів, а також ефективним перехоплювачем радикалів [204]. На відміну від більшості інших внутрішньоклітинних антиоксидантів, що локалізуються переважно у певних клітинних структурах, присутність мелатоніну і, отже, його антиоксидантна активність визначені у всіх клітинних структурах, включаючи ядро. Цей факт свідчить про універсальність антиоксидантної дії мелатоніну, а також виражених протективних властивостей, що забезпечують захист від вільнорадикального пошкодження ДНК, білків і ліпідів, що доведено у ході експериментального дослідження [205, 206].

На сьогоднішній день погляд на вітаміни як на засоби профілактики або лікування гіповітамінозів змінився уявленням про них як з'єднань, здатних змінювати метаболізм і резистентність організму, розширили область їх застосування. До захворювань, у лікування яких вони використовуються, відносять і хвороби, пов'язані з порушеннями функцій гемостазу. Відомі позитивні ефекти ряду вітамінів при ОС, особливо вітамінів-антиоксидантів: токоферолу, вітаміну А, каротиноїдів, вітаміну С [207]. Ряд досліджень повідомили про зв'язок низького споживання антиоксидантів, зокрема вітамінів, з підвищеним ризиком ССЗ. Таким чином, було зроблено припущення зворотної кореляції між концентраціями антиоксидантів і вітамінів та ризиком хвороби, що може бути пов'язано з підвищеним споживанням антиоксидантних речовин під час запальних захворювань. Недостатнє надходження вітамінів до організму може додатково прискорити процес хвороби [208, 209]. Однак, це припущення не було остаточно доведено у ході клінічних випробувань і досі обговорюється у літературі [210].

Вітаміни використовують як при лікуванні дисфункції ендотелію, так при корекції ПОЛ [211, 212, 213]. У даний час обговорюється питання впливу вітамінів на функцію ендотелію у пацієнтів з ЦД2т. У літературі зустрічаються суперечливі відомості про вплив вітаміну С на функції ендотелію. У ході рандомізованого дослідження було доведено, що тривале застосування вітаміну Е та/або С може бути ефективним для поліпшення функції ендотелію у хворих з ЦД2т [214]. Ashor A.W. et al., провівши систематичний огляд і мета-аналіз, повідомили, що антиоксидантний ефект вітаміну С залежить від стану здоров'я, тривалості прийому, дози і шляху введення вітаміну [215]. Відмічено незначний позитивний вплив антиоксидантних вітамінів на артеріальну жорсткість [216]. Крім того, дослідники висловлюють сумнів щодо антиоксидантного ефекту вітаміну Е, бета-каротину, альфа-ліпоєвої кислоти, коензиму Q10, окремо або у комбінації, щодо ССС [217, 218].

Суперечливість існуючих даних вказує на незавершеність вивчення впливу вітамінів на окислювальний гомеостаз.

На особливу увагу в групі антиоксидантів заслуговує оригінальний вітчизняний препарат тіотриазолін (речовина Е-8252; морфоліній-3-метил-1,2,3-тріазолін-5-тіоацетат), що було створено на початку 1980-х років вченими Запорізького державного медичного університету під керівництвом професора О.Г.Яхніца та професора І.А.Мазура [219].

Препарат швидко посів гідне місце серед метаболітотропних засобів із вираженою антиоксидантною дією. Як представник групи метаболічних препаратів завдяки наявності в хімічній структурі сірки, тріазонового кільця й метильної групи, тіотриазолін має широкий спектр фармакологічної активності, що є особливо важливим для клінічної фармакології. Тіотриазолін у теперішній час широко застосовується в клінічній практиці як антиоксидантний та мембраностабілізуючий засіб (Мазур І.А. та співавт., 2005; Бєленічев І.Ф. і співавт., 2006), який виявляє протиішемічні, антиаритмічні, кардіопротекторні, протизапальні, імуномоделюючі, гепатопротекторні властивості, стимулює регенерацію клітин та має нейропротекторну та нефропротекторну активність [155, 162, 220].

Тіотриазолін зменшує утворення АФК у мітохондріях за рахунок утилізації відновлених форм піридиннуклеотидів і збереження окислювальної продукції енергії, а також у ксантіноксідазній реакції.

Завдяки унікальній будові молекули, тіотриазолін має властивості як прямого, так і непрямого кардіопротектора, тобто він діє як метаболічний препарат, нормалізуючи енергетичний обмін у кардіоміоциті, а опосередковано - маючи антиагрегантний та антиаритмічний вплив, знижує навантаження на міокард. Така дія препарату пояснюється наявністю в його структурі тіольної групи, що надає усій молекулі високі відновні властивості та здатність приймати електрони від АФК та інших нестійких сполук; при цьому сірка у тіогрупі переходить з двохвалентного до чотирьохвалентного стану. Як акцептор електронів, тіотриазолін приймає участь у ключових реакціях реалізації енергетичного метаболізму [221].

Окрім впливу тіотриазоліну на енергетичний обмін кардіоміоциту, препарат має потужну антиоксидантну дію, запобігаючи оборотному та необоротному пошкодженню органел та клітинної мембрани. Тіотриазолін блокує ОС як на початкових етапах, так і у розгорнутій стадії. Завдяки наявністі тіольної групи, тіотриазолін є «пасткою» АФК, таких, як супероксидрадикал та пероксінітріт [220, 221]. Знижуючи гіперпродукцію супероксидрадикалу та пероксінітріту, тіотриазолін попереджає окислювальну модифікацію білкових структур рецепторів, іонних каналів, ферментів, факторів транскрипції. Тіотриазолін конкурує за супероксидрадикал із сульфгідрильними групами цистинових, цістеїнових і метіонінових фрагментів білкових молекул мембрани клітини, органел та ядра, в результаті чого запобігає як оборотній, так і необоротній їх модифікації. Зокрема, з цими реакціями пов'язують загибель клітин [61].

Рис. 1.1 Механізми антиоксидантної дії тіотриазоліну

В результаті інгібування оборотної модифікації запобігається утворення -S-S-зв'язку в цистеїнових ділянках Na + / К + -АТФази, зменшується втрата чутливості ферменту до регулюючої дії АТФ. Більш значуща за ефективностю дія тіотриазоліну реалізується відносно незворотної модифікації сульфгідрильних груп ряду білкових молекул під дією АФК. Надаючи гальмівний вплив на необоротну окислювальну модифікацію сульфгідрильних груп цистеїнових фрагментів білкових молекул, тіотриазолін нормалізує зрушення red-/ox-регуляції в умовах оксидативного стресу. Крім того, тіотриазолін може брати участь у відновленні цих груп при оборотній інактивації, бере на себе роль Redox Faktor-1. Гальмуючи окислювальну інактивацію фактора транскрипції NF-kappa B за умови надлишку АФК, тіотриазолін, можливо, підсилює активацію експресії редоксчутливих генів, що необхідні для захисту клітин від токсичних ефектів ОС. Серед цих генів є гени, які відповідальні за синтез СОД, що є надважливим ендогенним антиокислювальним ферментом.

Властивість тіотриазоліну утримувати тіосульфідний баланс сприяє збереженню рівноваги у парі «тіореданін окиснений - тіореданін відновлений». Тіореданін - це фактор, що активує транскрипцію NF-kappa B, який, в свою чергу, впливає на продукцію СОД. За умови збільшення кількості окисненого тіореданіну, активується МАР-кіназний каскад проапоптичної системи JNK. Тіотриазолін перешкоджає окисненню тіореданіну та в підсумку гальмує цілий каскад реакцій, що призводять до клітинної загибелі.

Непряма кардіопротекторна дія тіотриазоліну виявляється у антиагрегантних, антиаритмічних та гіполіпідемічних ефектах, які було доведено у ряді клінічних та експериментальних досліджень. Однак ці властивості препарату менш досліджені ніж кардіопротективні, що є перспективним для проведення подальших наукових пошуків [221].

Встановлено, що тіотриазолін має антиапоптозну дію. Як скавенджер NO, тіотриазолін здатний регулювати загибель нейронів в умовах нітрозіруючого стресу. Нейропротекторна дія тіотриазоліну пояснюється наявністю в хімічній структурі тіотриазоліну вільних SH-груп, які конкурують із SH-залежними групами цістеїнзалежної ділянки білка внутрішньої мембрани мітохондрії з пероксонітрітом, що, в свою чергу, перешкоджає розвитку мітохондріальної дисфункції, з подальшим запуском загибелі всієї нейрональної клітини [61].

Існують наукові дослідження, що присвячені ефективності використання тіотриазоліну у хворих на стабільну стенокардію різних функціональних класів (ФК) (Візір А.Д. і співав., 1994; Дейнега В.Г. і співав., 2002; Поливода С.М., 2005); антиаритмічний ефект препарату продемонстровано у працях Безбородько Б.М. (1993р.), Волошина Н.А., Савченко М.А.; підвищення ефективності базисних препаратів для лікування ХСН, АГ на тлі використання тіотриазоліну відображено у працях Кошлі О.В. (2000р.), Пузік С.Г. (2000р., 2003р.). У працях Поливоди С.М. і співав. (2002-2004рр.), Яковлевої О.А. і співав. (2002р.) показано взаємозв'язок між позитивним впливом тіотриазоліну на процеси ПОЛ, стан антиоксидантних ферментів і стан ЕД як у хворих на ІХС у поєднанні з АГ, так і у пацієнтів із АГ. Ефективність використання тіотриазоліну у пацієнтів з різними варіантами патології ССС відображено у працях Савченко М.А. і співав. (2011р.), Волошина Н.А. (2007р.) [221].

Отже, у багатьох дослідженнях доведено ефективність використання та плейотропні ефекти тіотриазоліну переважно у пацієнтів с ССЗ. Досліджень препарату у хворих із супутнім ЦД2т замало. Враховуючи характер змін внутрішньоклітинного енергообміну, інтенсифікацію процесів ОС та ПОЛ у хворих на ЦД2т, використання тіотриазоліну в якості антиоксиданту є патогенетично обґрунтованим.

Останнім часом у вітчизняній та зарубіжній літературі стали з'являтися відомості про антиоксидантні ефекти статинів. Статини зменшують генерацію вільних радикалів і відновлюють біоактивність ^?NO за рахунок сумарного багатофакторного ефекту. Антиоксидантна дія статинів тісно взаємопов'язана з їх протизапальними, антитромбогенними, ендотелійрегулюючими та імуномодулюючимии властивостями, а також здатністю покращувати морфофункціональні характеристики лівого ЛШ і зменшувати жорсткість судинної стінки [218, 222, 223, 224, 225, 226].

Зниження рівня атерогенних ліпідів ще більше сприяє прояву перерахованих ефектів [227, 228]. Автори відзначають ефективність застосування аторвастатину, який, маючи антиперекисні та антиоксидантні властивості, дає захисний ефект, зменшуючи вміст продуктів ПОЛ, ймовірно, внаслідок інактивації ліпідних радикалів, а також індукує підвищення активності тканинних і плазмових антиоксидантних ферментів [229]. У ході лабораторних дослідженнях на щурах зі спонтанною АГ було показано, що терапія статинами (розувастатином) зменшує рівень маркерів запалення та активності вільнорадикального окиснення як у плазмі крові, так і у судинній стінці, а також підвищує продукцію NO [230].

Отже, антиоксидантна та гіполіпідемічна активність статинів дає змогу визначити доцільність їх використання з метою корекції окисного гомеостазу при АГ у поєднанні з ЦД2т [231], хоча антиоксидантні властивості статинів вивчено недостатньо і потребують подальшого дослідження.

Вважається, що інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) певною мірою також мають антиоксидантні властивості, насамперед це препарати, що містять сульфгідрильну групу (каптоприл, зофеноприл, альцеприл). Саме сульфгідрильна група надає ІАПФ антиоксидантні властивості. У ряді експериментальних досліджень було показано, що зофеноприл, на відміну від ІАПФ, які не містять ЅН-групу, зменшує ОС і тим самим сприяє нормалізації структури і функції судинної стінки [232, 233, 234].

Підводячи підсумки, можна зробити висновок, що, незважаючи на те, що в цьому питанні немає єдиної думки, у даний час антиоксиданти слід розглядати як можливий засіб у комплексному лікуванні АГ у поєднанні з ЦД2т. Зменшуючи вираженість ОС за допомогою антиоксидантної терапії, можна знизити ІР і сповільнити прогресування судинних ускладнень. У цьому очевидна перспективність застосування даних лікарських засобів.

Проблема коморбідності захворювань є найактуальнішою проблемою сучасної медицини та становить серйозну проблему як для хворого, так і для лікаря, змушуючи сучасну медичну науку до пошуку нових ефективних терапевтичних стратегій. АГ, особливо у комбінації з ЦД2т, займає лідируюче положення серед соціально значущих захворювань і до теперішнього часу залишається проблемою охорони здоров'я у світовому масштабі. АГ утричі частіше зустрічається у пацієнтів з ЦД у порівнянні з хворими АГ без порушень вуглеводного обміну. Висока соціальна та економічна значимість проблеми є очевидною, саме тому вона привертає велику увагу вітчизняних і зарубіжних вчених та клініцистів.

Часте поєднання АГ з ЦД2т можна пояснити схожістю патогенетичних механізмів розвитку цих захворювань. Не викликає сумнівів участь ОС як патогенетичного компоненту розвитку та прогресування ЦД2т, а також його судинних ускладнень. Процеси вільнорадикального окислення, які є універсальними і необхідні для нормальної життєдіяльності, повинні підтримуватися на фізіологічному рівні, що забезпечується антиоксидантним захистом. Порушення регуляції окислювального метаболізму призводить до посилення вільнорадикального окислення, що супроводжується розвитком різних патологічних станів при ЦД2т, у тому числі зростанням ускладнень з боку ССС. Більш глибоке вивчення і розуміння впливу ОС на розвиток ускладнень вищевказаних захворювань може призвести до формування нових терапевтичних підходів до лікування.

Останнім часом для зменшення ОС та нормалізації окислювального гомеостазу широке застосування отримали інгібітори вільнорадикального окислення - антиоксиданти. Залишається відкритим питання використання препаратів з антиоксидантною дією у терапії АГ поєднаною з ЦД2т. До теперішнього часу не існує єдиної думки щодо терапевтичної тактики ведення цих хворих, у той же час показано доцільність використання антиоксидантів у лікуванні. Допоміжна терапія антиоксидантами може збільшити ефективність традиційного лікування, що пов'язано з необхідністю призначення препаратів, що додатково впливають на ОС, покращують ендотеліальну функцію та уповільнюють розвиток кардіоваскулярних ускладнень при ЦД2т. Однак досі залишаються неопрацьованими принципи диференційованої антиоксидантної терапії у залежності від вираженості ускладнень, включаючи дози препаратів і тривалість курсів, не відстежено вплив антиоксидантної терапії на віддалені результати лікування хворих, що робить дане дослідження актуальним.

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Клінічна характеристика хворих

Набір хворих для обстеження проводився на базі терапевтичного та кардіологічного відділень КЗОЗ «Харківська міська клінічна лікарня № 27». Відповідно до мети та задач дослідження проведено комплексне обстеження 146 пацієнта з АГ, які дали письмову інформовану згоду на участь в дослідженні та відповідали критеріям включення у дослідження. Верифікацію діагнозу АГ проводили на підставі
клініко-анамнестичного та лабораторно-інструментального досліджень згідно з Європейськими рекомендаціями з лікування АГ та Уніфікованим клінічним протоколом первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» [4].

Критерії включення в дослідження: чоловіки та жінки віком від 45 до 68 років; вага тіла: нормальна (індекс маси тіла (ІМТ) - 18-24,9 кг/м²), надлишкова (ІМТ від 25 кг/м² до 29,9 кг/м²), ожиріння І ступеня (ІМТ 30-34,9 кг/м²) (за критеріями International Diabetes Federation, 2005); наявність АГ II стадії 2 і 3 ступеню, тривалістю захворювання до 10 років, що виникла не менш ніж за 5 років до встановлення діагнозу ЦД2т; ЦД2т середньої важкості, компенсований та субкомпенсований, тривалістю з моменту встановлення діагнозу не більше ніж 5-7 років; наявність ХСН не більше ніж II ФК за класифікацією NYHA (Нью-Йоркської Асоціації Серця, 1964); фракція викиду за даними ехокардіаграфії > 50 %; відсутність інфарктів та інсультів в анамнезі; рівень креатиніну та печінкових трансаміназ у межах фізіологічної норми; відсутність протеїнурії; задовільна ультразвукова візуалізація серця та магістральних судин (аорти, легеневої артерії, сонних артерій, плечових артерій, артерій нирок).

Критерії виключення із дослідження: симптоматична АГ, супутня патологія: ІХС з гострим коронарним синдромом та нестабільною стенокардією, постінфарктний кардіосклероз, порушення ритму та провідності, вади серця, системні захворювання сполучної тканини, хронічне обструктивне захворювання легень, онкозахворювання, тяжкі захворювання печінки та нирок, захворювання щитоподібної залози, гострі запальні процеси та інфекційні захворювання; ЦД 1 типу; ЦД2т у легкій і важкій формах, фазах декомпенсації; інсулінотерапія у пацієнтів з ЦД2т; ожиріння ІІ-ІІІ ступенів; АГ ІІІ стадії; ХСН ІІІ-ІV ФК за класифікацією NYHA; ознаки хронічного легеневого серця; ехонегативність; відмова пацієнтів від дослідження.

В основну групу увійшли 102 пацієнти з АГ II стадії, 2 і 3 ступеню з супутнім ЦД2т середньої важкості, компенсованим та субкомпенсованим. Діагноз ЦД2т встановлювали відповідно до Уніфікованого клінічного протоколу первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Цукровий діабет 2 типу» [7, 235].

Серед обстежених хворих основної групи було 58 жінок (57 %) та 44 чоловіка (43 %). Вік хворих коливався в межах 45-68 років (медіана 55 років). Анамнез АГ становив від 4 до 9 років (медіана 6 років). У 24 осіб (53 %) була обтяжена спадковість за АГ, курили 9 пацієнтів (20 %). Систолічний АТ коливався в межах 145-240 мм рт.ст., з інтерквартільним розмахом (ІКР) 160-200 мм рт.ст. та медіаною 180 мм рт.ст. Діастолічний АТ коливався в межах 90-130 мм рт.ст., з ІКР 100-120 мм рт.ст. та медіаною 100 мм рт.ст.

У групу порівняння увійшли 44 пацієнти з АГ II стадії 2 і 3 ступеню без супутнього порушення вуглеводного обміну. Серед обстежених було 28 жінок (64 %) та 16 чоловіків (36 %). Вік хворих коливався в межах 45-68 років (медіана 50 років). Анамнез АГ становив від 5 до 8 років (медіана 7 років). У 19 осіб (43 %) була обтяжені спадковість за АГ, 13 пацієнтів (30 %) курили. Систолічний АТ коливався в межах 148-240 мм рт.ст., з ІКР 160-180 мм рт.ст. та медіаною 170 мм рт.ст. Діастолічний АТ коливався в межах 90-140 мм рт.ст., з ІКР 100-110 мм рт.ст. та медіаною 100 мм рт.ст.

Групи хворих на АГ і АГ у поєднанні з ЦД2т були зіставними за такими факторами ризику ССУ як стать, вік, спадковість та фактор куріння, а також за рівнями АТ.

Контрольна група складалася з 45 практично здорової особи, у яких АГ і ЦД2т були виключені на підставі комплексного клініко-інструментального обстеження, та яка була порівняною за статтю, віком, фактором куріння з групами хворих: 30 жінок (67 %) та 15 чоловіків (33 %) у віці 45-68 років з медіаною 55 років.

Чисельність обстежених осіб контрольної групи та хворих групи порівняння була зумовлена необхідністю використання у досліджені багатовимірних методів статистичного аналізу.

Надлишкова вага була у 32 пацієнтів (31,4%) основної групи, ожиріння І ступеня мали 59 хворих (57,8%). У групі порівняння ці значення мали 28 (63,6%) та 4 (9,1%) пацієнтів відповідно.

Ультразвукові ознаки порушення діастолічної функції ЛШ було діагностовано у 59 хворих (57,8%) основної групи та у 24 хворих (54,5%) групи порівняння. Усі ці хворі мали перший тип діастолічної дисфункції ЛШ, а саме порушення релаксації, що діагностувалося зниженням співвідношення швидкостей раннього і пізнього діастолічного наповнення лівого шлуночка серця за даними спектрального допплерівського дослідження Е/А < 1 та середнім значенням тиску в легеневій артерії не більше за 20 мм рт. ст.

Усі хворі основної групи та групи порівняння мали нормальні значення швидкості клубочкової фільтрації. Мікроальбумінурію було виявлено у 48 хворих (47%) основної групи та у 9 хворих (20,5%) групи порівняння.

На етапі включення у дослідження, пацієнти основної групи отримували комбіновану антигіпертензивну терапію, що була откорегована під час стаціонарного лікування у КЗОЗ «Харківська міська клінічна лікарня № 27». Серед препаратів групи ІАПФ пацієнти отримували раміприл у добовій дозі 5-10 мг одноразово ввечері, серед препаратів групи антагоністів кальцію (АК) - лерканідипін у добовій дозі 10-20 мг в 1_2 прийоми (вранці або 2 рази на день). У випадку, якщо при використанні ІАПФ та АК цільового рівня АТ не було досягнуто, пацієнтам додатково призначався метаболічно нейтральний тіазидоподібний діуретик індапамід у добовій дозі 2,5 мг одноразово вранці. Усі пацієнти, яких було включено у основну групу, знаходилися під наглядом лікаря-ендокринолога за місцем проживання. У випадку відсутності компенсації вуглеводного обміну, цукрознижуюча терапія була откорегована лікарем-ендокринологом під час стаціонарного лікування у КЗОЗ «Харківська міська клінічна лікарня № 27». Всі пацієнти отримували терапію метформіном у добовій дозі 500-2000 мг в 1_2 прийоми. Для досягнення компенсації вуглеводного обміну деякі хворі потребували додаткового призначення препарату сульфонілсечовини глімепіриду у добовій дозі 2-4 мг одноразово.

Усі пацієнти з АГ і супутнім ЦД2т обов'язково отримували аторвастатин у добовій дозі 20 мг одноразово для корекції дисліпідемії та ацетилсаліцилову кислоту 75 мг одноразово на добу в якості антитромбоцитарної терапії.

Основну групу хворих було поділено на дві: пацієнти першої групи (n=50) отримували базисне лікування, а другої (n=52) _ додатково отримували антиоксидантний препарат, скавенджер супероксидрадикалу тіотриазолін на протязі 8 тижнів у таблетках у дозі 600 мг на добу в три прийоми. Групи були зіставними за статтю, віком, рівнями АТ, компенсацією вуглеводного обміну та препаратами базисної терапії, що були призначені. Порівнянність схем базисного лікування обох груп втручання дозволила виключити антиоксидантний вплив препаратів, що мають плейотропні антиоксидантні властивості.

Відповідно до мети і поставлених задач дослідження пацієнти основної групи були додатково обстежені через 8 тижнів після лікування.

Дизайн дослідження наведений на рис. 2.1.

Рис. 2.1 Дизайн дослідження

2.2 Методи обстеження хворих

Пацієнтам основної групи, групи порівняння та групи контролю було проведене комплексне фізикальне, загальноклінічне та біохімічне обстеження, а також спеціальні лабораторні та інструментальні методи дослідження. Загальноклінічни методи включали збір скарг та анамнезу, огляд і фізикальні методи обстеження, зокрема антропометричні виміри (зріст, маса) з визначенням ІМТ. Для оцінки наявності ХСН, визначення ФК ХСН за класифікацією NYHA хворим на АГ з ЦД2т було проведено тест з 6-хвилинною ходою (Ю.Н.Беленков, Р.Г.Оганов, 2008). До проведення тесту хворим визначався рівень АТ, числа серцевих скорочень та електрокардіографію (ЕКГ). Хворому пропонувалася хода в індивідуально підібраному максимальному темпі протягом 6 хвилин. За результатами 6-хвилинного тесту визначали ФК ХСН: 0 - більше 550 м, I - 426-500 м, II - 301-425 м, III - 151-300 м, IV - менше 150 м [236].

Стандартними методами визначали показники клінічного аналізу крові та сечі, концентрації глюкози капілярної крові натщерце (gl), концентрації загального білірубіну та його фракцій, креатиніну, сечовини сироватки крові, активність печінкових ферментів.

Усім тематичним пацієнтам було виконано ЕКГ в 12 стандартних відведеннях, рентгенографію або рентгеноскопію органів грудної клітини (за відсутності даних протягом року).

За допомогою імуноферментної тест-системи «Альбумін-ІФА» (ТОВ НВЛ «Гранум», Україна) пацієнтам визначався рівень добової альбумінурії. Діапазон мікроальбумінурії складав від 30 до 300 мг/доб.

Показник HbA1c визначався в сироватці крові імунотурбідиметричним методом з використанням набору DiaSys (Diagnostic Systems GmbH & Co, Німеччина).

Концентрація Ins в сироватці крові визначалася з використанням тест систем «DRG Insulin ELISA» («DRG international», США) за допомогою імуноферментного аналізу. ІР оцінювали шляхом розрахунку індексу ІР НОМА (homeostatic model assessment) за формулою:

глюкоза натщерце (ммоль/л) х інсулин натщерце (мЕ/мл) / 22,5 (2.1)

Наявність ІР визначали при значенні індексу НОМА > 2,7.

Також біохімічне дослідження включало оцінку ліпідного профілю в сироватці крові. Рівень загального холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ) та холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ) у сироватці крові визначали ферментативним колориметричним методом із застосуванням набору реагентів ЗАТ «Диакон-ДС» (Росія). Вміст ХС ЛПНЩ визначали за формулою Фрідвальда [237]:

ХС ЛПНЩ = ЗХС - ХС ЛПВЩ - ТГ / 2,2 (2.2)

Рівень холестерину ліпопротеїнів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ) визначали за формулою:

ХС ЛПДНЩ = ТГ / 2,2 (2.3)

Коефіцієнт атерогенності (КА) розраховували за формулою А.М. Клімова:

КА = (ЗХ - ХС ЛПВЩ) / ХС ЛПВЩ (2.4)

Для дослідження стану ОС в крові визначали основні продукти вільнорадикального окислення: початковий продукт ПОЛ - ДК та кінцевий продукт - МД; для характеристики системи АОЗ визначали активність основних антиоксидантних ферментів ? СОД і КАТ та АОАЕ, використовуючи біохімічний аналізатор-фотометр Slim (SEAC RADIM Company, Італія).

ДК визначали за методом Plazer в модифікації В.Б. Гаврилова та М.І. Мішкорудної з використанням гептан-ізопропанолової суміші та наступним вимірюванням оптичної щільності в діапазоні довжини хвилі 233 нм [238]. Межі нормальних значень показника становили 2,3-14,7 моль/л.

Визначення концентрації МД проводили флуоресцентним методом із використанням тіобарбітурового реактиву. Результати було відображено в умовних одиницях флуоресценції в межах нормальних значень від 2,7 до 8,9 у.од.фл.

Активність СОД еритроцитів визначали колориметричним методом на основі утворення нітроформазану як продукту відновлення нітротетразолію у гемолізаті крові пацієнтів. Метод заснований на здатності СОД конкурувати з нітротертразолієм за супероксидні аніон-радикали, що утворюються в результаті аеробної взаємодії нікотинамідаденіндинуклеотиду та феназінметасульфату. Межі значень у здорових становили 43,5-45,3 %.

Визначення активності КАТ еритроцитів визначали гемолізаті крові за швидкістю утилізації Н₂О₂ з інкубаційного середовища в кольоровій реакції з молібдатом натрію. Нормальні значення у здорових становили 73,8-77,4 %.

Визначення АОАЕ проводилося колориметричним методом та оцінювалося за ступенем інгібування аскорбат- і ферроіндуцірованного окислення твін-80 до МД. За нормальні значення АОАЕ приймалися 39,6-44,8 %.

Забір венозної крові у пацієнтів проводився в стандартних умовах вранці натщерце, через 10-12 годин після останнього прийому їжі.

Ультразвукові дослідження структурно-функціонального стану серця і судин проводилися на ультразвуковому сканері «ULTIMA РА Expert» («РАДМІР», Україна) лінійним широкосмуговим датчиком 5-12 МГц, конвексним широкосмуговим датчиком 2-5 МГц та фазованим секторальним датчиком 2-4 МГц у дуплексному режимі з кольоровим картуванням. Дослідження проводилися з 9 до 10 години ранку натщесерце, при частоті серцевих скорочень не вище 70 уд. на хвилину, у трьох серцевих циклах.

Дуплексне ультразвукове сканування магістральних артерій шиї та верхніх кінцівок проводилось за стандартною методикою лінійним широкосмуговим датчиком 5-12 МГц у дуплексному режимі з кольоровим картуванням за протоколом ECST. Сканування провадилося в положенні пацієнта лежачи на спині, голова злегка захилена назад. Візуалізація судин здійснювалась відповідно до анатомічних проекцій у двох площинах, спочатку в сірошкальному режимі. Оцінувались хід підключичних, загальних, внутрішніх і зовнішніх сонних артерій та хребетних артерій, стан комплексу інтима-медіа на всіх візуалізованих ділянках, наявність ущільнень та патологічних включень в ньому, наявність атеросклеротичних бляшок, їх локалізацію, характеристику, ступінь стенозування сонних артерій в екстракраніальному відділі. Під час дуплексного ультразвукового сканування магістральних артерій верхніх кінцівок обов'язково проводилося посегментне дослідження судин з оцінкою стану підключичних, плечових, променевих та ліктьових артерій. Режим кольорового картування кровотоку використовували для дослідження просвіту судини, локальних порушень гемодинамики. Вимірювались внутрішні діаметри судин, ТІМ1, ТІМ2bif. При аналізі допплерограми СА оцінювали пікову систолічну (Vps), діастолічну (Ved), середню швидкість кровотоку по максимальним значенням (TAMX), систоло-діастолічне співвідношення (S/D), RI та PI за допомогою функції автоматичної оцінки кровотоку, що міститься у програмному пакеті апарату для підтримки судинних вимірювань. Окрім цього, проводилася якісна оцінка допплерограми, оцінювалась фазність кровотоку, відкритість спектрального вікна, положення спектрального розширення.