Оксидантні механізми порушень стану магістральних судин і серця у хворих на гіпертонічну хворобу у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу та їх корекція

Жорсткість артеріальної стінки оцінювалася методом фазового трекінгу з використанням пакету W-track (запатентованим виробниками сканера), в полуавтоматичному режимі. У цьому режимі записувалася крива змінення діаметру судини на протязі кардіоциклу, вносилися показники АТ, що були виміряні безпосередньо перед проведенням дослідження. Оцінка місцевої артеріальної жорсткості проводилася автоматично в загальних СА у стандартних точках на 1,5 см проксимальніше біфуркації, де оцінювалися зміни діаметру СА протягом кардиоциклу і розраховувалися індекси, що рекомендовані в Європейському консенсусі експертів по артеріальній жорсткості (2006 р.) та характеризують жорсткісно-еластичні властивості артерій. Розраховувалися такі показники: індекс аугментації (Ia), індекс артеріального натяжіння - відносна зміна діаметру артерії (In), коефіцієнт комплаєнсу (піддатливості) просвіту (KPSA), індекс артеріальної жорсткості (IAG), модуль еластичності Петерсона модуль еластичності
тиску-натяжіння (ME), коефіцієнт розширення (розтягнення) просвіту (KRP), модуль еластичності Юнга (MEY), артеріальний комплаєнс (Apod), швидкість пульсової хвилі одноточковим методом (PWV) [239].

Визначення швидкості пульсової хвилі в аорті (PWVAo) проводили вранці при стандартних умовах, що рекомендовані в Європейському консенсусі експертів по артеріальній жорсткості (2006 р.). Для вимірювання PWVAo послідовно проводили синхронізований з ЕКГ запис допплерівського спектру в гирлі лівої підключичної артерії з супрастернального доступу в п'яти серцевих циклах, а потім - в черевній аорті на рівні пупка (біфуркації черевної аорти) в п'яти серцевих циклах. Оцінка регіональної артеріальної жорсткості проводилася шляхом вимірювання швидкості поширення пульсової хвилі від гирла лівої підключичної артерії до біфуркації черевної аорти за методикою К. Cruickshank et al. (2002 р.) [240].

Значення PWVAo розраховували за формулою:

PWVAo = ДL/Дt (2.5),

де ДL -- відстань між яремної вирізкою та датчиком, що встановлений над черевною аортою на рівні пупка, а Дt -- різниця між часом від зубця Q на ЕКГ до початку прискорення потоку в гирлі лівої підключичної артерії та черевному відділі аорти [239, 240].

Також вимірювали діаметр черевної аорти, при аналізі допплерограми оцінювали Vps, Ved, S/D, TAMX, RI, PI за допомогою функції автоматичної оцінки кровотоку, яка вбудована в програмний пакет судинних вимірювань апарату.

Для дослідження нирок визначали лінійні розміри, об'єм, форму, місцеположення, структуру нирки та особливості органів сечовиділення. Нирковий кровоток оцінювали за допомогою енергетичного допплеру та кольорового допплеровського картування. При імпульсній допплерометрії визначали Vps, Ved, S/D, TAMX, RI, PI на рівні проксимальних відділів ниркових артерій (1-ий рівень), в трьох сегментарних (2-ий рівень), трьох міждолевих (3-ій рівень) та трьох дугових (4-ий рівень) артеріях нирок шляхом усереднення результатів трьохкратних вимірювань. Крім того, для RI і PI дугових артерій нирок розраховували усереднені значення між правими та лівими артеріями (RI4 sr та PI4 sr відповідно). Тут та далі по тексту скорочення sr використовується для усередненого значення між правими та лівими артеріями.

Ступінь ЕЗВД, що відображала стан судинорухової функції ендотелію, вивчали за результатами проби з реактивною гіперемією. Дослідження проводили натщерце, через 12 годин після останнього прийому їжі. Перед проведенням дослідження пацієнту пояснювали суть дослідження та вказували його приблизну тривалість. Проба провадилась в положенні пацієнта лежачи на спині. Під час всієї проби проводилося дуплексне сканування повздовжнього перетину плечової артерій на правій та лівій кінцівці за методикою Celermajer D.S. [241] в модифікації Іванової О.В. [242]. Підвищений кровоток отримували нагнітанням до 250 мм рт. ст. пневматичної манжети, яку накладали навколо плеча, з наступним здуванням через 5 хвилин. Діаметр артерії вимірювався від передньої до задньої ліній, які розділяють м'язову та адвентиційну оболонки судини на фіксованому протязі від анатомічних маркерів. Діаметр плечової артерії та допплерівські параметри кровотоку в ній оцінювались до проби та на протязі 5 хвилин після проби. Пробу проводили тричі на лівій та правій плечовій артерії з 15 хвилинним переривом між пробами. Зміна діаметра плечової артерії (%D) відображалась як процентне відношення максимального діаметру після проведення проби до діаметру до проби.

Ультразвукове дослідження серця з допплерівським аналізом проводили в стандартних доступах за стандартною методикою (протокол ASE). Сканування проводилося в положенні пацієнта лежачи на лівому боці в стандартних поставах за стандартною методикою після 15-хвилинного відпочинку. Проводились лінійні вимірювання ЛШ і його стінок у М- і В-режимах, розрахунок фракції викиду, які виконували згідно з рекомендаціями Aмериканського товариства з ехокардіографії. З парастернального доступу по довгій осі в М-режимі оцінювали такі параметри: діаметр аорти, легеневої артерії (LA), діаметри правого та лівого (LP) передсердь, кінцевий діастолічний розмір ЛШ (KDDlg), кінцевий систолічний poзмір ЛШ (KSDlg), товщину задньої стінки ЛШ (ZSlg), товщину міжшлуночкової перетинки (MGP).

Вимірювання показників кінцево-діастолічного об'єму (KDO), кінцево-систолічного об'єму (KSO), фракції викиду (EF) проводили за модифікованим методом Simpson (сумація дисків).

EF обчислювалася за формулою:

EF = (KDO - KSO) / KDO (2.6)

Розраховували масу міокарда ЛШ (ММlg) - за формулою ASE-cube в модифікації R.B. Devereux, індекс маси міокарда ЛШ (IMMlg):

ММlg = 1,04 х [(KDDlg + MGP + ZSlg)³ - (KDDlg)³] - 13,6 (2.7)

Індекс маси міокарда ЛШ (IММlg) розраховувався за формулою:

IMMlg = ММlg / S (2.8),

де S - площа поверхні тіла пацієнта.

S розраховувалася за формулою DuBois:

S = зріст (см)^0.725 х вага (кг)^0.425 х 0,007184 (2.9)

При IMMlg ?115 г/м² у чоловіків та ?95 г/м² у жінок діагностували гіпертрофію ЛШ.

Оцінку діастолічної функції ЛШ серця проводили методами спектральної і тканинної допплер-ехокардіографії за стандартною методикою. Для вивчення трансмітрального діастолічного потоку визначали показники: E, максимальну швидкість пізнього діастолічного наповнення лівого шлуночка серця за даними спектрального допплерівського дослідження (А), співвідношення швидкостей раннього і пізнього діастолічного наповнення ЛШ серця за даними спектрального допплерівського дослідження (Е/А); час уповільнення потока раннього діастолічного наповнення; час ізоволюмічної релаксації ЛШ серця (MK VIR) - як час між закінченням кровотоку в виносному тракті ЛШ і початком трансмітрального кровотоку. За даними тканинної допплер-ехокардіографії визначали такі показники: е, максимальна швидкість пізнього діастолічного наповнення ЛШ серця (а), їх співвідношення - TD e/a, а також Е/е. Інтерпретацію показників діастолічної функції ЛШ серця здійснювали за рекомендаціями робочої групи Європейського кардіологічного товариства [243]. Розрахунок середнього тиску в легеневій артерії проводили за відношенням часу прискорення кровотоку в легеневій артерії і часу викиду крові правим шлуночком. Критерієм легеневої артеріальної гіпертензії вважали підвищення тиску вище 20 мм рт. ст. [244].

Статистичну обробку даних проводили за допомогою пакету програм загального призначення STATISTICA. Для представлення показників неперервної шкали використовували середнє вибіркове та медіану як показники центральної тенденції, ІКР, мінімальне та максимальне значення як міри розкиду. Для перевірки статистичної значущості результатів використовували методи непараметричної статистики: критерій Краскела-Уолліса (ККУ) та медіанний тест (МТ) як непараметричний аналог дисперсійного аналізу, КМУ для порівняння незв'язаних вибірок та критерій Вілкоксона (КВ) - для зв'язаних. Зв'язок між неперервними величинами встановлювали за допомогою непараметричного коефіцієнта рангової кореляції Спірмена (R). У багатовимірній площині використовували багатовимірний регресійний аналіз, факторний аналіз та аналіз канонічних кореляцій [245].

РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

3.1 Параметри структурно-функціонального стану серця і магістральних судин у хворих на артеріальну гіпертензію у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу та за умов нормального вуглеводного обміну

3.1.1 Ехографічні показники стану серця і магістральних судин у хворих на артеріальну гіпертензію без супутнього порушення вуглеводного обміну та за умов наявності цукрового діабету 2 типу

По визначенню Всесвітньої організації охорони здоров'я ЦД відноситься до глобальних медико-соціальних проблем та має суттєву тенденцію до збільшення [1]. Відповідно до даних епідеміологічних досліджень, у популяції хворих на ЦД2т АГ зустрічається більш ніж у 70-80% випадків, зумовлюючи не лише високу частоту передчасної інвалідизації й смертності від ССЗ, але й значно збільшуючи ризик розвитку атеросклерозу, мікро- та макроваскулярних ускладнень ЦД. Предметом інтенсивних наукових дискусій у всьому світі є важливість патогенетичних механізмів високої частоти поєднання цих двох патологій [246].

Хворі на АГ та ЦД2т характеризуються ураженнями серця і судин. Першими проявами ураження міокарду у пацієнтів з АГ є гіпертрофія ЛШ і ДД ЛШ. У ряді випадків ДД ЛШ розвивається за відсутності його гіпертрофії [247, 248]. При ЦД2т досить часто діагностується порушення геометрії ЛШ, проте гіпертрофія ЛШ не завжди зумовлюється наявністю АГ. Зміна геометрії ЛШ у пацієнтів із ЦД2т часто асоціюється з наявністю ДД ЛШ. Патогенетичні механізми розвитку гіпертрофії і ДД ЛШ у хворих з АГ і ЦД2т вивчено недостатньо. Можна припускати, що поєднання цих двох захворювань є таким, що взаємообтяжує вплив на структурно-функціональний стан ЛШ підвищеного АТ та метаболічних розладів. За даними деяких авторів, частота розвитку гіпертрофії і ДД ЛШ збільшується з підвищенням рівня АТ [150, 151, 249]. З іншого боку, концентрація інсуліну в крові пов'язана з активацією ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, гіперпродукцією й відкладенням колагену в інтерстиції ЛШ, і, як наслідок, з розвитком ДД ЛШ [249]. Гіпертрофія ЛШ і порушення його релаксації сприяють розвитку діастолічної, а, з часом, і систолічної ХСН, що погіршує прогноз для пацієнтів з АГ та з ЦД2т. Це зумовлює необхідність активного вивчення механізмів розвитку цих розладів та можливості їх попередження [250].

Вивчення стану судин як однієї з мішеней ЦД повинно проводитися у руслі загальних засад по вивченню артеріальної ригідності у хворих на ССЗ. Натепер це має чітко сформовані положення завдяки Європейському консенсусу експертів по артеріальній жорсткості 2006 р., спільним рекомендаціям Європейського товариства гіпертонії та Європейського товариства кардіологів з діагностики та лікування АГ 2013 р. [235, 239]. Велике значення у цьому питанні мають також дослідження останніх років, які показали важливе значення показників жорсткості артерій у хворих на АГ, атеросклероз, ЦД, метаболічний синдром. Основним критерієм артеріальної жорсткості є швидкість розповсюдження пульсової хвилі, що є найвагомішим предиктором розвитку кардіоваскулярних ускладнень у хворих на ССЗ та, зокрема, на ЦД [235].

Отже, дослідження стану судин і серця має важливе значення для верифікації їх ремоделювання у хворих на АГ, зокрема при її поєднанні з ЦД2т, а також оцінці виявлених змін. Найбільш доступним методом цієї діагностики у сучасних умовах є проведення ультразвукового дослідження.

Завдяки можливостям сучасної ультразвукової апаратури, враховуючи рекомендації Американського товариства з ехокардіографії (ASE), Європейський консенсус експертів по артеріальної жорсткості 2006 р., натепер можливо визначити досить велику кількість ехографічних показників. Враховуючі чисельність ультразвукових параметрів, що використовуються для оцінки структурно-функціонального стану серця та судин, нами було використано статистичні ККУ та МТ з метою виділення показників, що «відгукуються» на порушення стану судин і серця у хворих на АГ та АГ у поєднанні з ЦД2т. Критерії є непараметричним аналогом дисперсійного аналізу та висвітлюють питання, чи існує статистично значуща залежність показника, що досліджується, від групи, за умови, що кількість груп більше за дві (у нашому випадку група здорових, АГ, АГ з ЦД2т).

Було виділено 29 показників - ехо-маркерів порушення стану судин и серця у хворих на АГ та АГ з ЦД2т. Вони відносилися до показників серця: товщина MGP, ZSlg, LA, LP, KSDlg, KDO, KSO, EF, ММlg, ІММlg, MK VIR, TD e/a, E/e; показників сонних артерій (усереднені значення між правою та лівою артеріями): TIM1, ТІМ2bif, Insr, KPSAsr, IAGsr, Iаsr, MEsr, KRPsr, Apodsr, MEYsr, PWVsr; показників інших магістральних судин: %D, PWVAo, VpsAo; RI4 sr, PI4 sr.

Одиниці вимірювання показників (таблиця 3.1), про які говорилося вище, надалі упускаємо з метою спрощення тексту.

Таблиця 3.1

Одиниці вимірювання маркерних показників серця та судин

Описові характеристики обраних показників із зазначенням медіани та ІКР для пацієнтів групи здорових наведено в таблиці 3.2:

Таблиця 3.2

Дискриптивні статистики ехографічних показників серця, макро- і мікроциркуляції у здорових пацієнтів (n=45)

Описові характеристики обраних показників для пацієнтів групи хворих на АГ наведено в таблиці 3.3:

Таблиця 3.3

Дискриптивні статистики ехографічних показників серця, макро- і мікроциркуляції у хворих на АГ (n=44)

Аналогічні описові характеристики обраних ехографічних маркерних показників для пацієнтів групи хворих на АГ з супутнім ЦД2т наведено в таблиці 3.4:

Таблиця 3.4

Дискриптивні статистики ехографічних показників серця, макро- і мікроциркуляції у хворих на АГ з супутнім ЦД2т (n=102)

У подальшому тексті значення показників, що вивчалися, надаються медіаною варіації. Характеризуючи маркерні показники у цілому можна було констатувати, що вони поділялися на три класи: перший клас на статистично значущому рівні (КМУ, р < 0,05) відрізняв між собою норму та патологію (групу хворих на АГ та групу хворих на АГ з супутнім ЦД2т) й був не в змозі оцінити внесок ЦД2т в ураження ССС. Можливо, відмінності з'являються на більш пізніх стадіях ЦД2т. Другий клас показників був більш чутливим і реагував на зміни серця і судин та відрізняв між собою здорових, хворих на АГ, хворих на АГ з різною компенсацією ЦД2т. Третій клас був найменш «мобільним» та підвищувався лише у хворих на АГ з супутнім ЦД2т, тобто, фактично, був маркером ЦД2т.

Завдяки аналізу центральних тенденцій (медіан) та інтерквартільних інтервалів, до першого класу було віднесено маркерні показники LA, PWVAo, EF, Insr, KPSAsr, KRPsr, Apodsr, Iаsr, MEYsr.

Маркерні показники LA та PWVAo відрізняли наявність патологічного стану від групи здорових, але у групі хворих на АГ центральні тенденції (медіани) мали вигляд «псевдопідйому». Медіальні значення показників групи АГ перевищували аналогічні в групі АГ з ЦД2т, проте ця тенденція пояснювалася лише асиметрією розподілу, оскільки інтерквартільні інтервали групи АГ з ЦД2т були ширше, тобто розподіл АГ з ЦД2т «поглинав» розподіл АГ. Для маркерного показника LA медіана у групи здорових становила 22,56, в групі АГ 24,9, в групі АГ з ЦД2т 24,8. При цьому ІКР в групі АГ становив 23,7ч26,7 та 23,3ч28,2 в групі АГ з ЦД2т. Показник PWVAo мав значення 5,52 в групі здорових, 7,51 в групі АГ, 7,2 в групі АГ з ЦД2т. Значення ІКР дорівнювало 7,1ч7,96 (група АГ) та 6,83ч9,5 (група АГ з ЦД2т).

Аналогічний аналіз був проведений для маркерного показника EF. Його значення в групі здорових було 67,48, в групі АГ 63,72. в групі АГ з ЦД2т 67,6. ІКР становив 61,69ч69,04 та 61,26ч70,34 відповідно в групі АГ та АГ з ЦД2т.

Як можна бачити, поглиблене вивчення значень досліджених маркерних показників дозволяють пояснити «псевдопідйом» значень лише зсувом центральних тенденцій та підтвердити доцільність віднесення показників LA, PWVAo, EF до першого класу, тобто до тих, що відрізняють між собою норму та «не норму».

Віднесення до цього класу показника PWVAo свідчить, що фактор захворюваності на АГ є домінуючим у формуванні підвищеної швидкості пульсової хвилі. У нашому дослідженні відображається тенденція до підвищення значень PWV, PWVAo відповідно до наявності патології. Відповідно до світових дослідницьких висновків, підвищення швидкості розповсюдження пульсової хвилі натепер вважається одним із факторів серцево-судинного ризику, а саме фактором безсимптомного ураження органів та, згідно з спільними рекомендаціями Європейського товариства гіпертонії та Європейського товариства кардіологів з діагностики та лікування АГ 2013 р., використовується у стратифікації загального серцево-судинного ризику. Пряме вимірювання артеріальної жорсткості через визначення швидкості пульсової хвилі має найбільшу кількість епідеміологічних даних щодо прогностичної цінності у відношенні до кардіоваскулярних подій, та за думкою більшості експертів розглядається як "золотий стандарт" артеріальної жорсткості [251, 252].

Показник Insr (таблиці 3.2-3.4) в групи здорових становив 0,08, а при АГ та АГ з ЦД2т дорівнював 0,04 та 0,05 відповідно. Тобто, показник Insr «відгукувався» на патологію в цілому, але не був чутливим до ССУ за умови наявності ЦД2т.

Аналогічно показник KPSAsr лише поділяв пацієнтів на «норму» та «не норму» (група здорових - 1,08, АГ - 0,67, АГ з ЦД2т 0,62).

Не був чутливим до наявності ЦД2т також показник KRPsr, що увійшов до першого класу. В групі здорових його значення становило 0,03, при АГ та АГ з ЦД2т 0,02.

Реагував на наявність патології, але не відрізняв коморбідність показник Apodsr. Про це свідчило зниження медіани показника від 1,08 в групі здорових до 0,67 і 0,62 в групі АГ та АГ з ЦД2т. Відсутність відмінностей між сукупностями патологій підтверджувалася ІКР: 0,47ч1,06 в групі АГ та 0,47ч0,80 в групі АГ з ЦД2т. Комплаєнс характеризує еластичність судин (піддатливість, розтяжність) та їх жорсткість із крайнім її виразом - ригідністю. Піддатливість судинної стінки визначається як зміна об'єму артерії (площі перерізу, діаметру), що співвідноситься із зміною тиску.

Отже, за допомогою зазначених вище показників чітко відслідковувалася зміна пружньо-в'язких властивостей судин, проте не відслідковувалася наявність у пацієнта ЦД2т.

За результатом чисельних світових досліджень було виявлено параметри, що суттєво впливають на прогноз у пацієнтів з АГ та які було включено в ті, що вивчаються при пошуку субклінічного ураження органів мішеней при АГ [235]. Одним з цих параметрів є індекс аугментації (Iаsr) суррогатний показник жорсткості [251], який у нашому досліджені також було включено у перший клас маркерних показників. Його значення у групі здорових становило 3,95, у групі АГ 12,04, у групі АГ з ЦД2т 13,31, ІКР 5,43ч14,27, 4,73ч23,5, 8,98ч17,64 відповідно, а саме існувала значуща відмінність у порівнянні з групою здорових.

Чутливим ехографічним показником ураження судин, який також характеризує зміну пружньо-в'язких властивостей судин та який було віднесено до першого класу на підставі аналізу ІКР (384,99ч1172,88 у групі АГ та 539,06ч813,37 у групі АГ з ЦД2т), став показник СА MEYsr. Звертало на себе увагу зростання медіани значення показника майже вдвічі у порівнянні з нормою: 396,8 в групі здорових та 646,27 та 651,66 в групі АГ з ЦД2т відповідно. Аналогічно показникові PWVAo показник MEYsr СА може бути використано для верифікації патологічного процесу, що розпочався у судинах на тлі появи досліджуваної патології.

До маркерних показників другого класу, медіальні значення яких характеризувалися статистично значущою (р < 0,05, ККУ) монотонною зміною при прогресуванні патології, належали показники MGP, ZSlg, KDO, LP, ММlg, ІММlg, TD e/a, E/e, TIM1, ТІМ2bif, VpsAo, IAGsr, MEsr, PWVsr, %D.

До маркерних показників другого класу, медіани значення яких характеризувалися зростанням або зниженням при прогресуванні патології, належали показники MGP, ZSlg, KDO, LP, ММlg, ІММlg. Так показник MGP мав значення 8,2 в групі здорових, 9,5 в групі АГ та 9,85 в групі АГ з ЦД2т. Маркерним показником, який аналогічно MGP характеризував геометрію серця, виявився і показник ZSlg (медіани 8,2, 9,3 9,6 для груп здорових, АГ, АГ з ЦД2т відповідно).

До другого класу належав також показник KDO, що в групі здорових становив 85,19, в групі АГ 93,74, в групі АГ з ЦД2т 96,36.

Виявлено зростання значень показника LP, з 32,0 в групі здорових до 33,85 та 37,4 на тлі появи АГ та приєднання ЦД2т, а також істотне зростання значення ММlg, з 125,13 в групі здорових до 151,76 в групі АГ та до 167,39 в групі АГ з ЦД2т.

Аналогічні зміни в бік зростання за умов приєднання патології відбувалися з показником ІММlg.

Проаналізувавши зазначені вище показники другого класу, ми можемо підтвердити загальновідому тенденцію розвитку гіпертрофії міокарда ЛШ на тлі АГ та її поєднання з ЦД2т.

За результатами наших досліджень деякі показники, що є загальноприйнятими для стратифікації ризику ССУ, не завжди мали граничне значення, що зазначене у Європейських та вітчизняних протоколах, але завжди відображали тенденцію зміни значення показника за умови появи АГ та її ускладнення коморбідною патологією - ЦД2т. Ми можемо це пояснити включенням до нашого дослідження пацієнтів з початковими змінами серця і судин, які продовжують досягати критичних значень, але ще не призвели до ускладнень та незворотних змін органів-мішеней.

Цю тенденцію підтверджено використанням методу тканевої допплер-ехокардіографії, зокрема виявлення статистично значущої динаміки маркерного показника TD e/a та інтегрального показника діастолічної функції серця E/e. Значення TD e/a зменшувалося від 1,76 в групі здорових до 1,26 в групі АГ та 0,82 в групі АГ з ЦД2т, а показника E/e збільшувалося від 4,84 в групі здорових до 5,81 в групі АГ та 6,92 в групі АГ з ЦД2т (залежності статистично значущі, р < 0,05, ККУ).

Маркерним показником другого класу, що вимірювався за специфічною методикою та мав виражену негативну динаміку зменшення в два рази в групі АГ з ЦД2т у порівнянні з групою здорових, був %D. Значення медіани показника становили 14,7 в групі здорових, 12,5 в групі АГ та 6,82 в групі АГ з ЦД2т. Такі зміни мають патогенетичне підґрунтя та яскраво характеризують ураження ендотелію судин, що виникають за умов АГ та лавиноподібно прогресує за умов приєднання ЦД2т.

До показників другого класу увійшли й показники TIM1 зі значенням 0,6, 0,73, 0,83 в групі здорових, АГ, АГ з ЦД2т відповідно, та ТІМ2bif зі значенням 0,85, 1,25, 1,3 в аналогічних групах. Ці показники відображають появу та прогресування ушкодження інтими судин, зокрема СА, за умови появи патології та її поєднання з ЦД2т. Підтвердженням значущості цього маркерного показника є відображення у рекомендаціях по лікуванню АГ на протязі останніх років, а саме включення показника товщини комплексу інтима-медія до факторів ризику при проведенні стратифікації ризику ССУ.

Чутливим показником другого класу виявився показник VpsAo. Значення медіани показника в групі здорових становило 100,77, в групі АГ знизилося до 91,37, в групі АГ з ЦД2т - до 87,36. Така динаміка певною мірою пов'язана зі зміною еластичних властивостей аорти на тлі прогресування патології, можливо, за рахунок збільшення діаметру аорти у таких груп хворих.

Частина маркерних показників другого класу демонструють доволі незначну, але стійку статистично значиму динаміку, що віддзеркалюється у «зсуві» догори ІКР із частковим зниженням центральної тенденції.

Так, показник IAGsr характеризувався медіанами 5,77, 10,32 та 9,97 для груп здорових, АГ та АГ з ЦД2т відповідно. Проте ІКР показника в групі АГ становив 6,02ч11,0, а для АГ з ЦД2т - 8,44ч11,55 (рис. 3.1). Патологічно високе значення показника IAGsr від 12 та вище свідчать на користь ЦД2т.

Рис. 3.1 Коробчасті графіки показника IAGsr в залежності від групи дослідження

Примітка: Н - група здорових, АГ - група хворих на АГ, ЦД - група хворих на АГ з супутнім ЦД2т.

Зміна значень показника MEsr віображена на рис. 3.2.

Рис. 3.2 Коробчасті графіки показника MEsr в залежності від групи дослідження

Примітка: Н - група здорових, АГ - група хворих на АГ, ЦД - група хворих на АГ з супутнім ЦД2т.

Як можна бачити, значення показника MEsr при патологічних станах майже вдвічі перевищувало значення у групі здорових (143,79 та 138,95 для груп АГ та АГ з ЦД2т у порівнянні з 71,69 для групи здорових). Показник мав ІКР 74,59ч162,54 в групі АГ та 120,67ч173,97 в групі АГ з ЦД2т.

Тенденції у значеннях показника PWVsr були подібні тенденціям двох попередніх показників. А саме, медіани значень становили 5,74, 8,17, 8,03 у групі здорових, АГ, АГ з ЦД2т. ІКР в групі АГ був 5,85ч8,69 та в групі АГ з ЦД2т 7,46ч9,01 (рис. 3.3).

Рис. 3.3 Коробчасті графіки показника PWVsr в залежності від групи дослідження

Примітка: Н - група здорових, АГ - група хворих на АГ, ЦД - група хворих на АГ з супутнім ЦД2т.

Отже, виявлені тенденції зростання значень таких ехографічних показників СА як IAGsr, MEsr, PWVsr на тлі захворюваності на АГ та початковими стадіями ЦД2т, особливо показника MEsr, відокремлювало їх як чутливі для оцінки стану магістральних судин.

Доволі цікавим елементом у нашому дослідженні було виявлення та віднесення до третього класу маркерних ехографічних показників, що характеризують стан мікросудин, а саме дугових артерій нирок.

Метод дуплексного сканування артерій нирок дозволяє оцінити їх судинний опір і пульсаційність кровотоку (показники RI та PI). У літературі є дані про значне підвищення RI і PI у пацієнтів з ЦД2т у порівнянні з пацієнтами без ЦД2т, про зв'язок тривалості ЦД2т з рівнем RI і PI. Збільшення RI артерій нирок при ЦД2т є найбільш ранньою ознакою ураження судин нирок і спостерігається ще до появи мікроальбумінурії [253, 254].

У нашому дослідженні показник RI4 sr в групі здорових та в групі АГ становив 0,53, а при поєднанні порушення вуглеводного обміну його значення було 0,57. Показник PI4 sr був за значенням 0,81 в групі здорових, 0,80 в групі АГ та 0,89 в групі АГ з ЦД2т.

Також до третього класу було віднесено один з показників діастолічної функції серця показник MK VIR за методом спектральної допплер-ехокардіографії. В групі здорових значення показника було 0,09, в групі АГ 0,085, в групі АГ з ЦД2т 0,11, ІКР становив 0,08ч0,10, 0,07ч0,10, 0,10ч0,13, відповідно. Отже, підтверджується уповільнення ізоволюмічної релаксації за умов прогресування процесів глюкозоіндукованого фіброзу міокарду в групі пацієнтів зі супутнім ЦД2т.

Значення показника KSO не дозволили нам віднести цей показник до жодного з класів. Медіани та ІКР мали тенденцію зростання в групі АГ та деяке зменшення в групі АГ з ЦД2т. У цифровому значенні в групі норми медіана становила 26,74, в групі АГ 30,37, в групі АГ з ЦД2т 30,04, при цьому ІКР 22,16ч33,1, 26,72ч38,58, 26,6ч37,09, відповідно. Можна зробити припущення, що явища порушення насосної функції серця, яку зокрема характеризує цей показник, на цих стадіях ще не набувають вагомого значення, та не мають своє відображення на тенденціях вищезазначеного маркерного показника.

Отже, доцільним є використання в клінічній практиці аналізу зменшеної кількості ехографічних показників, які було визначено у нашому досліджені, задля оцінки стану судин і серця у хворих на АГ, зокрема у поєднанні з ЦД2т з різними стадіями компенсації вуглеводного обміну.

Відокремлені маркерні ехографічні показники поділялися на три класи: перший клас відрізняв між собою норму та патологію (групу АГ та групу АГ з супутнім ЦД2т) й був не в змозі оцінити внесок ЦД2т в ураження ССС. До цього класу відносилися показники LA, PWVAo, EF, Insr, KPSAsr, KRPsr, Apodsr, Iаsr, MEYsr. Другий клас показників був більш чутливим і реагував на зміни серця і судин та відрізняв між собою групи здорових, хворих на АГ, хворих на АГ з різною компенсацією ЦД2т. Цей клас було представлено показниками MGP, ZSlg, KDO, LP, ММlg, ІММlg, TD e/a, E/e, %D, TIM1, ТІМ2bif, VpsAo, IAGsr, MEsr, PWVsr. Третій клас був представлений показниками RI4 sr, PI4 sr, MK VIR та підвищувався лише у хворих на ЦД2т, тобто, фактично, був маркером ЦД2т.

Підсумовуючи все вищезазначене, можна констатувати, що ехографічні показники дозволяють виявляти та диференціювати етапи патологічного процесу шляхом вивчення стану серця і судин.

3.1.2 Особливості структурно-функціонального стану серця і магістральних судин у хворих на артеріальну гіпертензію в залежності від ступеню компенсації вуглеводного обміну

Подальший розвиток дослідження та уточнення інформаційної значущості маркерних показників було реалізовано за рахунок розшарування групи АГ з ЦД2т за ознакою компенсації вуглеводного обміну. Додатковий показник - клінічний стан пацієнтів - для здорових пацієнтів позначали через «0», пацієнтів з АГ - «1», ЦД2т з компенсацією вуглеводного обміну (ЦДК) - «2», в стадії субкомпенсації (ЦДСК) - «3». Таким чином було одержано порядкову шкалу клінічних порушень, що, певним чином, вможливлювало проведення кореляційного аналізу між рівнями шкали та виділеними на попередньому етапі показниками.

Маркерними показниками, що мали статистично значущі (р < 0,05) коефіцієнти кореляції R, абсолютні значення яких перевищували 0,5, виявилися наступні: %D, TIM1, ТІМ2bif, Insr, KPSAsr, IAGsr, MEsr, KRPsr, Apodsr, MEYsr, PWVsr, PWVAo, RI4 sr, TD e/a, E/e. Проаналізувавши значення та розподілення зазначених показників, з цього переліку було відібрано ті показники (TIM1, ТІМ2bif, TD e/a, %D), що мали клінічне підґрунтя з огляду шкали клінічних порушень та можуть мати практичне значення у визначені прогресування патологічного стану _ розвиток АГ, ЦД2т стадіями від компенсації до субкомпенсації.

Таблиця 3.5

Кореляційна залежність між ехографічними показниками та шкалою клінічних порушень

Прогнозованим було виявлення кореляції між зазначеною шкалою клінічного стану, показниками TIM1 (R = 0,63, p < 0,05) та ТІМ2bif (R = 0,59, p < 0,05). Для групи здорових медіана значення TIM1 дорівнювала 0,60, для групи АГ 0,73, АГ з ЦД2т 0,83, при цьому при ЦДК TIM1 дорівнювала 0,80, а при ЦДСК 0,95. ІКР для групи здорових становили 0,53ч0,65, для групи АГ 0,60ч0,80, для групи ЦДК 0,72ч0,88, для групи ЦДСК 0,85ч1,02.

Для ТІМ2bif R дорівнював 0,59, p < 0,05, для групи здорових медіана значення ТІМ2bif дорівнювало 0,85, для групи АГ 1,25 , АГ з ЦД2т 1,30 , при цьому при ЦДК ТІМ2bif медіана мала значення 1,23, а при ЦДСК 1,30. ІКР для групи здорових становили 0,70ч1,00, для групи АГ 0,75ч1,35, для групи ЦДК 1,18 ч1,38, для групи ЦДСК 1,30ч1,70.

Отже, значення показників товщини комплексу інтима-медія у нашому досліджені характеризуються як чутливі до виникнення та прогресування змін у судинах, а їх визначення є доцільним задля визначення етапу патологічних змін.

Доволі цікавим виявилося відокремлення з усієї сукупності показника TD e/a, що мав негативну кореляцію зі шкалою клінічного стану
(R= -0,55, p < 0,05). Для групи здорових медіана значення TD e/a дорівнювала 1,76, для групи АГ 1,26, для групи АГ з ЦД2т 0,82, при ЦДК 0,92, а при ЦДСК 1,09. Референтні інтервали для групи здорових становили 1,39ч2,18, для групи АГ 0,66ч1,69, для групи ЦДК 0,76ч1,34, для групи ЦДСК 0,71ч1,21. Тенденція показника досить чітко відображала погіршення стану серця у хворих на АГ за умов приєднання та прогресування ЦД2т, зокрема, характеризувала зростання жорсткості серцевого м'яза та виникнення ДД ЛШ серця.

Найсильнішу негативну кореляцією зі шкалою клінічного стану мав показник %D (R = -0,80, p < 0,05). Дійсно, для групи здорових медіана значення %D дорівнювала 14,7, для групи АГ 12,5, для групи АГ з ЦД2т 6,82, при цьому при ЦДК 6,32, а при ЦДСК 3,7. Референтні інтервали для групи здорових становили 12,50ч19,23, для групи АГ 11,11ч16,67, для групи ЦДК 4,76ч9,09, для групи ЦДСК 0,00ч8,89. Таким чином, поява порушення вуглеводного обміну та його прогресування мало негативний вплив на ендотелій, дисфункція якого посилювалася з арифметичною прогресією.

Враховуючи попередні результати проведеного дослідження, можна зробити наступні висновки:

– у площині ехографічних маркерних показників, що відрізняють норму від патології, найбільш значущих змін набувають показники Iаsr та MEYsr;

– чутливими показниками, що відображають появу та прогресування ДД ЛШ, є співвідношення E/e та TD e/a, останній з яких зі статистично значущою негативною кореляцією реагує на появу та прогресування ЦД2т;

– показники %D, TIM1 та ТІМ2bif корелюють з тяжкістю патологічного стану, зокрема з появою АГ, її поєднанням з ЦД2т та стадією ЦД2т від компенсації до субкомпенсації;

– поява та прогресування ЦД2т у хворих на АГ асоціюється з найбільш високою діагностичною чутливістю показника MK VIR, %D, RI4 sr, PI4 sr.

3.1.3 Можливості раннього визначення функціонального стану ендотелію у хворих на артеріальну гіпертензію у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу

Судинний ендотелій у нормі являє собою багатофункціональний бар'єр, напівпроникний на макромолекулярному рівні, що формує русло для плину крові та забезпечує антітромбогенний потенціал для підтримки плинності. Судинний ендотелій кардіоваскулярної системи є постійним об'єктом для різних механічних навантажень, що виникають при пульсуючому кровотоку: гідростатичний тиск, напруження зсуву. Перебуваючи в прямому контакті з кров'ю, ендотелій особливо відчуває фрикційну складову навантаження (зсувний стрес стінки), що виникає при течії в'язкої рідини [255].

Структурні та функціональні властивості судинного ендотелію динамічно реагують на локальні та системні стимули, а його фенотипічні перетворення в дисфункціональний стан можуть бути патогенним фактором ризику судинних порушень. В умовах фізіологічної норми домінуючим є звільнення релаксуючих факторів. Але при деяких станах судинної системи здатність ендотеліальних клітин звільняти релаксуючі фактори може зменшуватися, тоді як здатність утворення судинозвужувальних факторів зберігається незмінною або збільшується, що призводить до формування стану, який класифікується як ЕД [256, 257].

В нормі при зміні швидкості кровотоку змінюється діаметр великих артерій: при збільшенні кровотоку артерії розширюються, а при зниженні - звужуються. Вважається, що регуляція просвіту артерій є локальною реакцією [256].

На сьогодні найбільш доступним неінвазивним методом оцінки стану ендотелію є дослідження ЕЗВД за допомогою проби з реактивною гіперемією із використанням ультразвуку з високою роздільною здатністю, розробленим Celermajer D.S. і співавт. [241, 258]. Оклюзія судин, що спричинена механічним фактором (манжетою тонометра), що впливає на протязі фіксованого проміжку часу, призводить до реактивної гіперемії та судинної відповіді - виділенню вазоактивних речовин та розширення артерії. Ендотелій контролює АТ і зворотній тиск, що створюється м'язовим шаром судин. Саме з пригніченням релаксуючого фактора більшість дослідників пов'язують порушення ЕЗВД.

За д...