Клініко-лабораторні аспекти діагностики і терапії хворих на хронічний сальпінгоофорит

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису

УДК: 618.12-002.2-036-07-08(043.3)

14.01.01 - акушерство та гінекологія

222 - медицина

ДИСЕРТАЦІЯ

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНІ АСПЕКТИ ДІАГНОСТИКИ І ТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ САЛЬПІНГООФОРИТ

КОНОВАЛ АНЖЕЛА ОЛЕКСАНДРІВНА

Науковий керівник: Паращук Юрій Степанович, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2 ХНМУ, д.мед.н., професор, Заслужений працівник освіти України

Харків - 2017

АНОТАЦІЯ

Коновал А.О. Клініко-лабораторні аспекти діагностики і терапії хворих на хронічний сальпінгоофорит. - Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 "Акушерство та гінекологія". - Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків, 2017.

Запальні захворювання статевих органів та імунологічні порушення при них представляють собою складну проблему. Мікст-інфекція вносить значні корективи в розуміння патогенетичних механізмів запальних захворювань, вимагає більш уважного ставлення до підбору терапії та методів профілактики.Зміни в структурі запальних захворювань, властивості збудників та імунологічні зміни вимагають застосування необхідної етіотропної терапії та призначення імунокоригуючих препаратів.

На основі проведеного дослідження визначено здатність нейтрофілів виконувати антимікробну функцію за рахунок утворення позаклітинних пасток, які затримують більше антигенів, ніж сам нейтрофіл. Установлено здатність ізолятів мікроорганізмів, вилучених у хворих на ХСО, утворювати щільну мікробну біоплівку з вираженою полірезистентністю до хіміотерапевтичних препаратів. Аналіз особливостей цитокінової регуляції при ХСО дозволив об'єднати зміни клітинної, фагоцитарної й гуморальної ланок імунної системи в єдиний взаємопов'язаний механізм. Основні положення імунопатогенезу зводяться до того, що фактори агресії патогенів активують цитокіновий каскад й призводять до вторинного цитокінзалежного імунного дисбалансу. Згідно з отриманими даними про порушення імунного статусу обґрунтовано необхідність застосування імуномодуляторів при комбінованій терапії хворих на ХСО.

На тлі визначення у стані біоплівки антибіотикочутливості та антибіотикорезистентності мікроорганізмів, виявлених у хворих, та діагностики вмісту нейтрофільних позаклітинних пасток, а також виявлення порушення імунного статусу з пониженням абсолютних значень субпопуляцій Т-лімфоцитів та підвищенням клітин-"маркерів" апоптозу й циркулюючих імунних комплексів з дисбалансом цитокінового статусу, запропоновано оптимальні схеми діагностики та комбінованої терапії хворих на ХСО, що сприяє покращенню репродуктивного здоров'я жінок, зменшенню кількості ускладнень.

При аналізі клініко-анамнестичних даних жінок хворих на ХСО встановлено, що жінки пред'являли скарги на болі в ділянці малого тазу, болі в поперековій ділянці, слизово-гнійні виділення зі статевих шляхів, зуд та печіння зовнішніх статевих органів, порушення менструального циклу. При об'єктивному огляді виявлено збільшення придатків матки. Безпліддям страждали всі обстежені жінки. Після отримання комбінованої терапії у жінок хворих на ХСО 2 групи відмічалось покращення соматичного стану завдяки зменшенню скарг та виражених кількісно-якісних змін за даними додаткових методів дослідження. При виконанні колірного допплерівського картирування у таких пацієнток спостерігалося підвищення судинного опору кровообігу яєчників за рахунок збільшення ІР та ІП в яєчниковій артерії.

При визначенні гормонального гомеостазу в усіх групах пацієнток виявлено, що продукція гонадотропних гормонів гіпофізу, які регулюють стероідогенез яєчників була дещо знижена. При аналізі даних про вміст гормонів яєчників було визначено, що середні концентрації як Е2, так й Пг у пацієнток 1 групи знаходились в межах контрольних показників, а у пацієнток 2 групи знижені у всіх фазах менструального циклу.

При вивченні факторів неспецифічного захисту при ХСО було встановлено, що у пацієнток 1 та 2 груп була знижена кількість sIgA й пригнічена продукція лізоциму.

Аналіз даних біологічних властивостей цервікального та вагінального секрету показав зниження лізоцимної активності у пацієнток 1 й 2 групи порівняно з групою жінок без ХСО.

При вивченні маркерів запалення: СРБ й ГГ, які відносяться до білків гострої фази запалення було встановлено, що їх рівні дещо підвищені порівняно з такими у жінок контрольної групи та помірне зниження показників СРБ та ГГ після лікування у пацієнток 1 групи, значне зниження у пацієнток 2 групи.

Серед факторів неспецифічного захисту піхви велике значення має вміст муцину. В результаті дослідження встановлено підвищення вмісту муцина у цервікальному й вагінальному секреті 1 та 2 груп. В результаті проведеної комплексної терапії у жінок 2 групи вміст муцину в цервікальному й вагінальному секретах заходився в межах контрольних значень.

Фагоцитарна кількість нейтрофілів цервікального та вагінального секрету 1 та 2 групи до лікування нижче за даними контрольної групи. Після проведеного лікування у 2 групі виявлено значне покращення показників ФЧ та ФІ.

При визначенні нейтрофільної колонізаційної резистентності слизових оболонок нижніх відділів репродуктивної системи у жінок хворих на ХСО було вивчено загальний вміст й функціональну активність нейтрофілів порівняно з контрольною групою.

При люмінісцентному дослідженні препаратів зафарбованих акрідіновим помаранчевим встановлено, що після взаємодії з антигенами in vitro нейтрофіли утворюють позаклітинні сіткоподібні структури, які добре візуалізуються. Вони здатні ефективніше, ніж жива клітина, вловлювати і частинки латексу, і будь-який антиген.

У результаті проведеного дослідження встановлено, що у жінок 1 групи значення інтенсивності фагоцитозу після застосування терапії становило у цервікальному секреті: для латексу - 2,3±0,18од., р<0,05, для E. coli - 2,4±0,16од., р<0,05 і для S. aureus - 3,0±0,18од., р<0,05 , що в середньому в 1,4 рази нижче вмісту антигенів в NETs відповідно для латексу - 4,1±0,38од., р<0,05, для клітин E. coli - 4,3±0,16од., р<0,05 і для клітин S. aureus - 4,5±0,19од., р<0,05. Аналогічні результати виявлені при дослідженні фагоцитарного числа та кількості антигенів в NETs у вагінальному секреті: для латексу - 2,7±0,14од., р<0,05 , для E. coli -2,5±0,16од., р<0,05 і для S. aureu s- 2,9±0,18од., р<0,05, що в середньому в 1,2рази нижче вмісту антигенів в NETs відповідно для латексу - 6,2±0,27од., р<0,05, для клітин E. coli-6,5±0,25 од., р<0,05 і для клітин S. aureus - 7,1±0,29од., р<0,05.

Проведені дослідження щодо вмісту антигенів в нейтрофілах цервікального та вагінального секретів жінок 2 групи після лікування дозволило встановити, що кількість фагоцитованих частинок латексу, E. coli, S. aureus, які виявляються в екстрацелюлярних нейтрофільних пастках перевищувала аналогічні показники у жінок 1 групи в середньому у 2 рази.

В результаті вивчення загального стану імунітету організму при ХСО було встановлено, що в 1 та 2 групах характерне достовірне зниження кількості лейкоцитів й лімфоцитів у периферичній крові. Так, у всіх пацієнток хворих на ХСО була достовірно знижена кількість всіх вивчених субпопуляцій Т-лімфоцитів з маркерами диференціації CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺. Співвідношення CD4⁺/CD8⁺ також було достовірно нижче, ніж у контролі.

Отже, проведені імунологічні дослідження дозволили встановити, порівняно з контрольною групою, наступні показники: у пацієнток 1 та 2 групи змінюються параметри клітинного імунітету: статистично значущі зміни відмічалися за кількістю CD3⁺: 45,3±3,2 й 51,2±3,15% відповідно (р<0,05). Відмічалося достовірне зниження CD4⁺ - 22,6±3,2 й 25,4±3,26% і CD8⁺ - лімфоцитів: 15,8±3,28 й 16,49±3,12% відповідно (р<0,05).

При визначенні цитокінового статусу встановлено, що у пацієнток хворих на ХСО зафіксовано достовірне підвищення концентрацій IL-1в, IL-6 і TNF- порівняно з контрольною групою, а рівень протизапального інтерлейкіну IL-4 був достовірно знижений.

Рівні С3 й С5 компонентів комплемента при обстеженні знижені у пацієнток 1 групи в 4,5 і 3,5 рази відповідно та у пацієнток 2 групи в 3,4 й 2,8 рази відповідно. Завдяки отриманій імунокорегуючій терапії у 2 групі жінок рівень компонентів комплементу значне збільшився та став приблизним до рівня контролю. При ХСО виявлено достовірне збільшення титру ЦІК в основних групах у порівняні з контрольною групою.

При вивченні гуморальної імунної відповіді виявлені статистично достовірні зміни, які характеризувалися зниженими критеріями абсолютного числа В-лімфоцитів з фенотипом CD22⁺, низькими показниками компонентів комплемента.

У пацієнток 1 та 2 груп виражений дисбаланс клітинної ланки імунної системи, при якій рівень Т-лімфоцитів, що містить на поверхні своєї мембрани рецептори CD95⁺, значно перевищує значення контрольних, що свідчить про активацію запрограмованої загибелі лімфоцитів.

В результаті дослідження пацієнток 1 й 2 груп було встановлено порушення мікробіоценозу піхви. Найбільш частими мікроорганізмами, що були вилучені з відокремлюваного піхви, були: Peptostreptococcus spp. - 80% й 74,2%, Enterococcus - 68,6% й 57,1%, S. aureus - 62,8% й 60%, E. coli - 62,8% й 68,6%, Fusobacterium spp. - 60,0% й 57,1%; S. pyogenes - 57,1% й 60%, Candida spp. - 45,7% й 42,8%.

В результаті проведеного дослідження асоціацію грибів роду Candida із Staphylococcus було виявлено у 21,4 % випадків, Streptococcus - у 38,6 % випадків, Proteus й Staphylococcus - у 12,8%, Neisseria - 8,6 %, Neisseria й Staphylococcus - 5,7 %.

Результати проведених досліджень показали, що в 47,1 % випадків мала місце патологічна контамінація піхви грибами родини Candida. У якості асоціантів найчастіше виступали патогенні види стафіло- й стрептококів, ентеробактерії.

Вивчення бактеріального обсіменіння піхви пацієнток хворих на ХСО, перебіг якого різнився за часом, дозволило виявити характерні мікробіоценотичні ознаки, а саме: виявлена структурна перебудова біоценозу, яка проявляється підвищенням значущості S. aureus (82,8%), Peptostreptococcus spp. (77,1%), Enterococcus (68,6%) й E. сoli (64,3%), зменшенням домінування Lactobacillus spp. (2,8%).

Результати проведення порівняльної оцінки чутливості до антимікробних препаратів, які найчастіше висівали у пацієнток з сальпінгоофоритом показала, що частота виявлення стійких до антимікробних препаратів ізолятів стафілокока значно коливалася й залежала від тривалості процесу.

Визначення резистентності до антимікробних препаратів ізолятів показало, що всі штами були варіабельні до антимікробних препаратів, а більшість була резистентною до доксицикліну й ампіциліну та помірно стійка до гентаміцину. При визначенні чутливості ізолятів до антибактеріальних препаратів встановлено, що більшість з них були полірезистентними (90%). Відмічалась варіабельна чутливість до антимікробних препаратів, що відносяться до глікопептидів, фузидинів, рифампіцинів й лінкозамідів.

Результати тестування ізолятів на здатність до формування біоплівок довели, що усі вилучені патогени утворювали щільну біоплівку. У результаті дослідження було встановлено, що оптична щільність мікробних угрупувань збільшувалась на протязі 48 годин інкубації й була достовірно вищою, ніж у біоплівках, що утворювалися кожним асоціантом окремо.

Дослідження чутливості мікроорганізмів у формі біоплівок до протимікробних препаратів виявило, що вони несприятливі до ХТП у терапевтичних дозуваннях.

При застосуванні комплексної терапії, в яку включали імуномоделюючі біологічні препарати, активною речовиною яких є б-2 інтерферон відбувається відновлення функцій як місцевого, так і загального імунітету, оптична щільність добових біоплівок ізолятів значно знижувалась, завдяки чого знижується відсоток антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів, також покращується здатність нейтрофілів формувати позаклітинні пасти, які більш тривай час боряться з виявленими антигенами при розвитку запалення, що сприятиме зниженю кількості та вираженості хронізації запальної реакції та в подальшому сприятиме покращенню репродуктивного здоров'я.

Результати мікробіологічних досліджень співставляли з даними контрольної групи, що дозволило встановити: комбіноване лікування хворих на ХСО сприяло поліпшенню показників мікроекології піхви у всіх пацієнток 2 групи.

Вивчений структурно-функціональний стан імунної системи та цитокіновий статус при ХСО дозволили обґрунтувати концептуальну модель імунопатологічних механізмів інгібування клітинної ланки імунітету та неспецифічної резистентності.

На підставі отриманих даних можна констатувати, що в основі розвитку ХСО лежать імунні порушення. У процесі захворювання розвивається вторинний цитокінзалежний імунодефіцит.

Ключові слова: хронічний сальпінгоофорит, імунологічний стан, мікробіоценоз, позаклітинні нейтрофільні пастки, мікробні біоплівки, антибіотикорезистентність, імуномодулятори.

ABSTRACT

A. Konoval Clinical and laboratory aspects of diagnosis and therapy of patients with chronic salpingo-oophoritis. - Qualifying scientific work on the manuscript.

Thesis for a Candidate's of Medical Sciences Degree by specialty 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology. - Kharkiv National Medical University, Ministry of Health of Ukraine, Kharkiv, 2017.

Inflammatory diseases of genital organs and their immunological disorders present a complex problem. Mixed infection offers significant insights into understanding of the pathogenetic mechanisms of inflammatory diseases, requiring more serious attitude to the selection of therapy and preventive methods. Changes in the structure of inflammatory diseases, properties of pathogens and immunological changes require the administration of necessary etiotropic therapy and administration of immuno-correcting drugs.

On the ground of the conducted research the ability of neutrophils to perform antimicrobial function by the formation of extracellular traps, which keep more antigens than a neutrophil itself, is defined. The ability of microorganismisolates, secured from the patients with chronic salpingo-oophoritis (CSO), to form a dense microbial biofilm with expressed polyresistance to chemotherapeutic drugs has been established. Analysis of the character of cytokine regulation in CSO allowed to combine changes in the cellular, phagocytic and humoral components of the immune system into a single, connected mechanism. The main theses of immunopathogenesis lead to the fact that the factors of pathogen aggression activate the cytokine cascade and lead to the secondary cytokine-dependent immune imbalance. According to the data obtained on the disturbances of the immune status the demand for immunomodulators in combination therapy of the patients with CSO is proved.

On the background of the evaluation of biofilm antibiotic susceptibility and antibiotic resistance of the microorganisms found in patients, the diagnostics of the content of neutrophilic extracellular traps, the detection of disturbances of the immune status with a decrease in the absolute values of subpopulations of T-lymphocytes and an increase in the cell "markers" of apoptosis and circulating immune complexes with imbalance of cytokine status, optimal schemes of diagnostics and combined therapy of patients with CSO are suggested.This helps to improve reproductive health of women and to reduce the number of complications.

In the analysis of clinical and anamnestic findings of the women suffering from CSO it was found that the women presented complaints of the pains in the pelvic region, pains in the lumbar region, mucus-purulent discharge from the genital tract, itching and burning sensation in the external genital organs, menstrual irregularities. An objective examination revealed an enlargement of the uterine appendages. All examined women suffered from infertility. After receiving combination therapy in women with CSO of group 2 improvement in the somatic status was observed due to the reduced complaints and expressed quantitative and qualitative changes according to the additional research methods. During color Doppler flow mapping such patients showed an increase in the vascular resistance of the ovarian circulation due to an increase in the resistance index and pulsatility index in the ovary artery.

In the evaluation of the hormonal homeostasis in all groups of patients it was found that the production of gonadotropic pituitary hormones, which regulate the ovarian steroidogenesis, was slightly reduced. In the analysis of the data on the content of ovarian hormones it was determined that mean concentrations of both E2 and P were within the control limitsin the patients of group 1, while in the patients of group 2 they decreased in all phases of the menstrual cycle.

During the study of the factors of non-specific protection in CSO it was found that in the patients of groups 1 and 2 the number of sIgA was reduced and the production of lysozyme was suppressed.

During the study of the inflammation markers: CRP and haptoglobin,which belong to the proteins of the inflammation acute phase, were found to be slightly increased compared to those in the women of the control group; a moderate decrease in CRP and haptoglobin after the treatment in the patients of group 1, a significant decrease in the patients of group 2.

Among the factors of non-specific defense of the vagina mucin content is very important. The study showed that an increase in the content of mucin in the cervical and vaginal secretions of groups 1 and 2 was determined. As a result of the complex therapy in women of group 2 the content of mucin in cervical and vaginal secretions was within the control values.

Before the treatment the phagocyte count of neutrophils of the cervical and vaginal secretions of groups 1 and 2 was lower than that of the control group. After the treatment in group 2 a significant improvement score of the phagocyte numberand PI was observed.

In evaluation of the neutrophil colonization resistance of the mucous membranes of the lower parts of the reproductive system in women with CSO the total content and functional activity of neutrophils were studied in comparison with the control group.

During luminescent study of the drugs painted with acridine orange it was observed that after the interaction with antigens in vitro neutrophils formed extracellular mesh-like structures that were well visualized. They are able to trap latex particles and any antigen more efficiently than living cells.

As a result of the study performed, it was found that in women of group 1the value of the phagocytosis intensity after therapy was in the cervical secretion: for latex - 2.3 ± 0.18 units, p <0.05, for E. coli - 2.4 ± 0.16 units, p <0.05 and for S. aureus - 3.0 ± 0.18 units, p <0.05, what is on average 1.4 times lower than the content of antigens in NETs, respectively for latex - 4.1 ± 0.38 units, p <0.05, for E. coli cells - 4.3 ± 0.16 units, p <0.05 and for S. aureus cells - 4.5 ± 0, 19 units, p <0,05. Similar results were found in the study of the phagocyte count and the number of antigens in NETs in the vaginal secretion: for latex - 2.7 ± 0.14 units, p <0.05, for E. coli - 2.5 ± 0.16 units, p <0.05 and for S. aureus - 2.9 ± 0.18 units, p <0.05, what is on average 1.2 times lower than the content of antigens in NETs, respectively, for latex - 6.2 ± 0, 27 units, p <0,05, for E. coli cells - 6,5 ± 0,25 units, p <0,05 and for S. aureus cells - 7,1 ± 0,29 units, p < 0.05

The research made on the content of antigens in neutrophils of the cervical and vaginal secretions of group 2 women after the treatment allowed to establish that the number of phagocytosed latex particles, E. coli, S. aureus, which were found in extracellular neutrophilic traps, on average 2 times exceeded the similar indices in group 1 women.

As a result of the study of the general state of the body immunity in CSO, it was found that in groups 1 and 2 a significant decrease in the number of leukocytes and lymphocytes in peripheral blood is characteristic. Thus, in all patients with CSO the number of all studied subpopulations of T-lymphocytes with the markers of differentiation of CD3 +, CD4 +, CD8 + was significantly lower. The ratio of CD4 + / CD8 + was also significantly lower than under control.

Therefore, the performed immunological study allowed to establish the following parameters in comparison with the control group: in patients of groups 1 and 2 the parameters of cellular immunity change: statistically significant changes were observed in the number of CD3 +: 45,3 ± 3,2 and 51,2 ± 3,15. % respectively (p <0.05). Significant reduction of CD4 + was observed - 22,6 ± 3,2 and 25,4 ± 3,26% and CD8 + - lymphocytes: 15,8 ± 3,28 and 16,49 ± 3,12% respectively (p <0,05).

The evaluation of the cytokine status showed that in patients with CSO there was a significant increase in IL-1в, IL-6 and TNF-б concentrations compared to the control group and the level of anti-inflammatory interleukin IL-4 significantly decreased.

On examination the levels of C3 and C5 components of the complement were reduced in the patients of group 1 in 4,5 and 3,5 times respectively and in patients of group 2 - in 3,4 and 2,8 times respectively. Due to the obtained immunocorrective therapy in group 2 females, the level of complement components increased significantly and became proximate to the level of control. In CSO a significant increase in the CIC titer was found in the main groups compared to the control group.

In the study of the humoral immune response statistically significant changes were observed, which were characterized by the reduced criteria for the absolute count of B-lymphocytes with the CD22⁺ phenotype and low values of the complement components.

The patients of groups 1 and 2 have a significant imbalance of the cellular component of immune system, in which the level of T-lymphocytes containing receptors CD95 + on the surface of its membrane, significantly exceeds the control values, proving the activation of the programmed death of lymphocytes.

As a result of the study the patients of groups 1 and 2 showed disorders of vaginal microbiocenosis. The most common microorganisms which were secured from the vaginal secretions were Peptostreptococcus spp.- 80% and 74.2%, Enterococcus - 68.6% and 57.1%, S. aureus- 62.8% and 60%, E. coli- 62.8% and 68.6%, Fusobacterium spp. - 60.0% and 57.1%; S. pyogenes- 57.1% and 60%, Candida spp. - 45.7% and 42.8%.

As a result of this research the association of fungi of the genus Candida with Staphylococcus was found in 21.4% of cases, Streptococcus- in 38.6% of cases, Proteus and Staphylococcus- in 12.8%, Neisseria- 8.6%, Neisseria and Staphylococcus- in 5,7%.

The results of the conducted research showed that in 47.1% of cases there was a pathological contamination of the vagina with the fungi of the family Candida. Associates most often were pathogenic types of staphylo- and streptococci, enterobacteria.

The study of bacterial contamination of the vagina in patients with CSO, the course of which varied over time, allowed to reveal characteristic microbiocenotic signs, namely: the structural transformation of biocenosis was revealed, which manifested itself as an increase in the significance of S. aureus (82.8%), Peptostreptococcus spp. (77.1%), Enterococcus (68.6%) and E. coli (64.3%), a decrease in the dominance of Lactobacillus spp. (2.8%).

The results of the comparative assessment of the sensitivity to antimicrobial drugs, which were most often plated in the patients with salpingoophoritis, showed that the frequency of the detection of antimicrobial-resistant staphylococcal isolates significantly varied and depended on the duration of the process.

Identification of the isolate resistance to antimicrobial drugs showed that all strains were variable to antimicrobial drugs and were most resistant to doxycycline and ampicillin and moderately resistant to gentamicin. In calculation of the sensitivity of the isolates to antibacterial drugs it was found that most of them were polyresistant (90%). There was a variable sensitivity to antimicrobial drugs related to glycopeptides, fusidins, rifampicins and lincosamides.

The results of isolate testing for the ability to form biofilms have proven that all isolated pathogens form a dense biofilm. The results of the study showed that the optical density of microbial groups was increasing for 48 hours of incubation and was significantly higher than in the biofilms produced by each associate separately.

The study of microorganism sensitivity in the form of biofilms to antimicrobial drugs has shown that they are unresponsive to chemotherapeutic compounds in сurative dosages.

After the administration of complex therapy which included immunomodulatory biological drugs, the active substance of which was interferon б-2, the functions of both local and general immunity were restored, optical density of 24-hour isolate biofilms decreased significantly, what reduced the percentage of antibiotic resistant strains of microorganisms. The ability of neutrophils to form extracellular traps, which much longer fight with defined antigens in the development of inflammation, also improved. This will contribute to reduction of the number and intensity of chronicity of inflammatory response and will further contribute to the reproductive health.

The results of the microbiological studу were compared with the data of the control group, what allowed to establish: combined treatment of the patients with CSO contributed to the clinical benefits of microbial ecology of the vagina in all the patients of group 2.

The studied structural and functional state of the immune system and the cytokine status in CSO allowed to ground the conceptual model of immunopathological mechanisms of inhibition of the cellular component of immunity and non-specific resistance.

Key words: chronic salpingoophoritis, immune system, microbiocenosis, neutrophil extracellular traps, microbial biofilms, antibiotic resistance, immunomodulators.

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Стан репродуктивного здоров'я жінок на сучасному етапі

1.2 Характеристика запальних захворювань органів малого тазу

1.3 Вплив мікробіоценозу піхви на репродуктивну функцію хворих на запальні захворювання органів малого тазу

1.4 Імунопатогенетичні аспекти запальних захворювань органів малого тазу

РОЗДІЛ 2 МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

РОЗДІЛ 3 ЗАГАЛЬНА КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНА ХАРАКТЕРИСТИКА СТАНУ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ САЛЬПІНГООФОРИТ

РОЗДІЛ 4 ОСОБЛИВОСТІ СТАНУ ІМУННОЇ СИСТЕМИ ТА ЦИТОКІНОВОГО ПРОФІЛЮ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ САЛЬПІНГООФОРИТ

РОЗДІЛ 5 ПОКАЗНИКИ МІКРОБІОЛОГІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ САЛЬПІНГООФОРИТ

5.1 Особливості мікробіоценозу жіночих статевих органів у хворих на хронічний сальпінгоофорит

5.2 Характеристика мікрофлори жіночих статевих органів та антибіотикочутливість ізолятів

РОЗДІЛ 6 КОНЦЕПЦІЯ ПАТОГЕНЕТИЧНИХ МЕХАНІЗМІВ РОЗВИТКУ ІМУНОЛОГІЧНИХ ПОРУШЕНЬ В ОРГАНІЗМІ ПРИ ХРОНІЧНОМУ САЛЬПІНГООФОРИТІ

РОЗДІЛ 7 МЕХАНІЗМ ДІЇ КОМБІНОВАНОЇ ТЕРАПІЇ НА ІМУННИЙ СТАН ЖІНОК ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ САЛЬПІНГООФОРИТ

РОЗДІЛ 8 АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИЧНИХ КРИТЕРІЇВ ТА ОПТИМАЛЬНІ СХЕМИ КОМБІНОВАНОЇ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ САЛЬПІНГООФОРИТ

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

ВИСНОВКИ

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

ДОДАТОК

мікробіоценоз імунний сальпінгоофорит хронічний

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ХСО - хронічний сальпінгоофорит

ДРТ - допоміжні репродуктивні технології

ЕКЗ - екстракорпоральне запліднення

IVF - In vitro fertilisation - англійська абревіатура ЕКЗ

ЗЗОМТ - запальні захворювання органів малого тазу

ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я

ХРПЦ КЗОЗ "ОКЛ - ЦЕМД та МК" - Харківський регіональний перинатальний центр Комунального закладу охорони здоров'я "Обласна клінічна лікарня - Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф"

ХНМУ - Харківський національний медичний університет

АФС - антифосфоліпідний синдром

ПЕ - перенесення ембріону

АМК - аномальна маткова кровотеча

УЗД - ультразвукове дослідження

ІР - індекс резистентності

ІП - індекс пульсативності

ПОЛ - перекисне окислення ліпідів

ICSI - інтраплазматична ін'єкція сперматозоїдів

Т-лімфоцити - лімфоцити клітинного імунітету

В-лімфоцити - лімфоцити гуморального імунітету

Ig А- імуноглобулін класу А

IgM - імуноглобулін классу М

IgG - імуноглобулін класу G

CD3⁺ - кластер диференціації загальної популяції Т-клітин

CD4⁺ - Т-хелпери

CD5⁺ - загальна популяція В-клітин

CD8⁺ - цитотоксичні Т-клітини

NK- клітини - натуральні кілери

CD19⁺ - попередники В-клітин

CD22⁺ - натуральні В-клітини

CD25⁺- активовані Tта В клітини, макрофаги, маркер лімфоцитарної активності

IL-1в - інтерлейкін 1в

IL-2 - інтерлейкін 2

IL-4 - інтерлейкін 4

IL-6 - інтерлейкін 6

CD56⁺ - NK- клітини

CD57⁺ - натуральні кілери, моноцити

CD95⁺ - "маркер" апоптозу

HLA - human leucocyte antigen, антиген лейкоцитів людини, головний комплекс гістосумісності

NETs - Neutrophil Extracellular Traps, позаклітинні нейтрофільні пастки

QS- Quorum Sensing - феномен відчуття кворуму

КІ67, Р27, циклін Е - білки-фактори проліферації ендометрію

TNFб- фактор некрозу пухлини

TGFв - трансформуючий фактор росту

СРБ - С-реактивний білок (протеїн гострої фази)

sIgA - секреторний імуноглобулін А

ХТП - хіміотерапевтичні препарати

С3 й С5 - ключові компоненти комплементу

CH 50 - загальна функціональна активність комплемента

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси

ЛПС -ліпополісахариди

АФК - активні форми кисню

NADPH-оксидаза - нікотінамідаденіндінуклеотідфосфат оксидаза

МПО- мієлопероксидаза

TLR - толл-подібні рецетори

НОСL - хлорноватиста кислота

О2 - супероксиданіон

СОД - супероксиддисмутаза

КУО/од.суб. - колонійутворюючі одиниці на одиницю субстрату (мл або г)

РІФ - реакція імунофлюоресценції

ІФА - імуноферментний аналіз

МКАТ - моноклональні антитіла

ФФ - фолікулярна фаза

ОФ - овуляторна фаза

ЛФ - лютеїнова фаза

ФСГ - фолікулостимулюючий гормон

ЛГ - лютеїнізуючий гормон

Прл - пролактин

Е2 - естрадіол

Пг - прогестерон

Тс - тестостерон

Кр - кортизол

ГГ - гаптоглобін

ТТГ - тіреотропний гормон

АКТГ - адренокортикотропний гормон

МЗС - мікроорганізми - збудники сальпінгоофорита

ДНК - дезоксирибонуклеїновакислота

ФІ - фагоцитарний індекс

ФЧ - фагоцитарне число

ВСТУП

Актуальність теми. Запальні процеси внутрішніх статевих органів належать до захворювань, що найчастіше зустрічаються в гінекологічній практиці. Хронічне запалення придатків матки характеризується затяжним, часто рецидивуючим перебігом, з подальшим розвитком злукового процесу та безпліддя, а також формуванням гнійних ускладнень [5, 17, 46, 72, 146]. На сьогодні характерною особливістю ЗЗОМТ є перевага хронічних процесів над гострими та їх рецидивуючий перебіг, що призводить до порушення ендокринної регуляції статевої системи й менструальної функції [18, 29, 80]. Незважаючи на постійний пошук шляхів удосконалення терапії ЗЗОМТ та значні досягнення фармакологічної науки в галузі антибактеріальної терапії цих захворювань, проблема недостатньої ефективності їх лікування залишається актуальною. Згідно з сучасними уявленнями про запальні процеси в органах малого тазу, частою причиною неефективності лікування ЗЗОМТ є захисна судинна реакція, що направлена на запобігання розповсюдження інфекції та утворення масивного мікротромбозу в судинах та капілярах навколо вогнища запалення, у результаті чого відбувається зниження проникнення лікарських препаратів до вогнища запалення. Наслідками неефективної терапії ЗЗОМТ є збільшення терміну лікування, резистентність до антибактеріальної та протизапальної терапії, створення умов для формування злукового процесу, ускладнень та рецидивів захворювання [38, 64, 145, 164].

При ХСО відзначаються виражені склеротичні й дистрофічні зміни, що стосуються всіх структурних компонентів придатків матки, які супроводжуються їх морфологічними й функціональними змінами [76, 143, 155]. Причини подібної клінічної ситуації полягають у мінливій вірулентності й різноманітності мікрофлори, що викликає запалення, та в порушенні імунної відповіді.

Проблема порушення мікробіоценозу при запаленні полягає в тому, що значна кількість мікроорганізмів у природних і штучно створених середовищах існує у вигляді структурованих, прикріплених до поверхні угруповань - біоплівок [226, 246]. Біоплівка - мікробне угрупування, що характеризується клітинами, прикріпленими до поверхні або одна до одної, замкненими в матрикс синтезованих ними позаклітинних полімерних речовин. Вони демонструють зміну фенотипу, що виражається зміною параметрів зростання та експресії специфічних генів [199]. Біоплівки - рухливі, безперервно мінливі гетерогенні угруповання [254], що можуть складатися з одного виду бактерій чи грибів або, частіше, можуть бути полімікробними (наприклад, містити численні різноманітні види мікроорганізмів). Цей плівковий бар'єр захищає мікроорганізми від зовнішнього впливу [265, 274]. Здатність бактерій формувати біоплівки - істотний чинник патогенності. Утворення біоплівок - одна з основних стратегій, що підвищує виживання бактерій у навколишньому середовищі, у тому числі в організмі господаря. Здатність мікроорганізмів існувати у складі біоплівок створює великі труднощі, тому що при цьому значно підвищується стійкість бактерій до антибактеріальних і дезинфікуючих засобів, впливу несприятливих факторів середовища (таких як низькі або високі значення PH, висока осмотична сила та інші фактори, а також дії імунного захисту організму-господаря).

Вивчення екологічних закономірностей виникнення та розвитку мікробних біоплівок у перспективі є ключовим моментом подальшого розвитку медичної практики [172].

Потенціал зростання будь-якої бактеріальної біоплівки обмежений кількістю живильних речовин у навколишньому середовищі, їх доступністю для клітин, що містяться всередині біоплівки, і можливістю видалення продуктів метаболізму. Після остаточного дозрівання у біоплівці встановлюється оптимальна швидкість росту та загибелі клітин, фізіологічна кооперативність і метаболічна ефективність, які забезпечують оптимальні умови для функціональної координації. Як основний компонент мікробної колонії, матрикс мікроорганізмів виконує структурну, протекторну та комунікативну функції. Блокування - простий шлях, у результаті якого позаклітинний полісахаридний матрикс захищає мікроби від глибокого проникнення до матриксу біоплівки великих молекул (наприклад, антитіл) і клітин, що викликають запалення. Зріла біоплівка може також служити дифузним бар'єром для таких дрібних молекул, як антимікробні агенти [212].

Проблема утворення біоплівок сапрофітними та умовно-патогенними мікроорганізмами до кінця не з'ясована, незаперечно доведено зв'язок цього феномену з проявом соціальної поведінки бактерій, що отримав назву "відчуття кворуму" [207, 210]. Для підтримання кворумної сигналізації бактерії постійно виробляють специфічні сигнальні молекули, які виділяють у зовнішнє середовище. Олігопептиди є такими сигнальними молекулами у грампозитивних бактерій, N-ацилгомосерин лактони - у грамнегативних бактерій [226, 229].

Зараз відомо, що клітинно-клітинні взаємозв'язки впливають на внутрішньо-популяційне диференціювання, експресію генів вірулентності, регулюють ростові процеси, характер і напрямок рухливості (таксис), а також бактеріальний апоптоз і токсиноутворення [217]. Існування бактерій всередині біоплівок забезпечує їм багато переваг порівняно з ізольованими клітинами.

Для практичної медицини особливо важливо, що бактерії у біоплівках мають підвищене виживання за присутності агресивних речовин, факторів імунного захисту та антибіотиків [178, 181, 202].

У даний час триває інтенсивне вивчення причин такої стійкості до антибіотиків у бактерій біоплівок. В основі підвищеного виживання лежать властивості клітин і позаклітинного матриксу. Стійкість, зумовлену властивостями клітин біоплівок, пов'язують зі зменшенням їх вільної поверхні за рахунок контактів одна з одною. Толерантність опосередкована здатністю мікробної клітини виживати за присутності антибіотика за рахунок уповільнення метаболізму та "вимкнення" основних біологічних процесів клітини [199, 245].

На даний момент з утворенням біоплівки пов'язують особливості перебігу інфекційного процесу при пневмонії, ангіогенному сепсисі, уроінфекціях, інфекційному ендокардиті, муковісцидозі, хронічному бактеріальному простатиті, періодонтиті, гострому середньому отиті та відсутні данні вивченя інфекційного запалення при захворюваннях жіночої статевої системи. Необхідно відзначити, що терапевтична ефективність багатьох антибіотиків істотно знижується в тих випадках, коли потрібна висока проникна здатність антибіотика, наприклад, при лікуванні інфекцій центральної нервової системи, остеомієліту, ендокардиту, при різних важких інфекціях, що супроводжуються утворенням біоплівок. За даними Національного інституту здоров'я США, понад 60 % усіх мікробних інфекцій людини викликані біоплівками [263, 265, 280].

Розробка препаратів, що пригнічують сигнали "почуття кворуму" по відношення до біоплівок, які утворюються в організмі людини під час інфекційного процесу залишається актуальною. Сумніву підлягає не стільки сам принцип можливості лікування інфекційних хвороб шляхом впливу на збудника, скільки можливість подолання бактеріальної резистентності. У зв'язку з цим необхідно розробляти нові підходи до ідентифікації та вивчення біоплівок. Вести розробку нових антибіотиків, змінювати тактики антибіотикотерапії, а також шукати інгібіторів кворуму бактерій у біоплівці [284, 286].

В основі хронізації запального процесу придатків матки лежить складний імунопатогенетичний процес, на перебіг якого впливає вихідна функціональна активність імунокомпетентних клітин, продукція імуноглобулінів, цитокінів, патогенних імунних комплексів та адгезивних молекул [33, 40, 70, 84].

Але єдиної теорії патогенезу при ХСО, з якою була б згодна більшість учених, на сьогоднінемає, хоча не виникає сумніву існування окремих ланок патогенезу. Під час аналізу літератури деякі автори погоджуються з існуванням окремих ланцюгів патогенезу, але не можуть визначитися щодо первинних і вторинних механізмів ураження органів і систем. Це є важливим моментом у патогенезі ХСО, оскільки знайти систему, яка першою вступила в патологічний процес, часто є не можливим [54, 92, 106, 125].

Важливу роль у формуванні імунопатогенетичної відповіді при запалені грають нейтрофіли, а саме нейтрофільні позаклітинні пастки, які утворюються після загибелі нейтрофілів шляхом некроза чи апоптоза. Утворення нейтрофільних пасток здійснюється на протязі 2-4 годин піля стимуляції мікробними агентами. Вважається, що нейтрофільні пастки задіяні в імунному захисті, сепсисі та аутоімунних процесах. Механізм утворення нейтрофільних пасток пов'язують з продукцією активних кисневих радикалів, які порушують цілісність ядерної оболонки та сприяють потраплянню хроматину у цитоплазму та його деконденсації [224, 255]. Продукція нейтрофільних пасток та їх дія вивчена лише при деяких захворюванням та недеталізована при запальних захворюваннях у жінок, особливо при імунодефіцитних станах.

Brinkmann V. та співавтори у 2004 р. вивчали пастки при апендициті та експериментальному шигельозі, Gupta A. K. та співавтори у 2005 р. - при гестозі, Kessenbrock K. та співавтори у 2009 р. - при васкуліті [203, 204]. Clark та співавтори у 2007 р. встановили, що з розвитком важкого сепсису тромбоцити після зв'язування з ліпополісахаридами бактерій стають активними індукторами нейтрофільних пасток в судинах мікроциркуляції, що може призводити до їх пошкодження [234, 256].

З одного боку нейтрофільні пастки функціонують як ефективний антимікробний бар'єр, а з іншого - їх велика продукція приводить до гемодинамічних розладів при неповноцінній функції регуляторних механізмів [71, 255].

Нейтрофіли на поверхні слизових оболонок можуть приймати участь в антимікробному захисті та в регуляції мікробіоценозів, але ця функція вивчена недостатньо [71,245, 257]. Тому всі дослідження говорять про те, що нейтрофільні позаклітинні пастки є одним з основних механізмів протиінфекційного захисту, біологічна фукція якого також важлива, як фагоцитоз та секреція медіаторів, що дає направленість для більш детального вивчення механізмів утворення та методів медикаментозної корекції цього показника при запалені.

Питання обстеження та лікування хворих на ХСО залишається надзвичайно актуальним з урахуванням імунопатогенетичного статусу пацієнток, віку, стану їх соматичного та психологічного здоров'я, а також різноманіття етіологічних і патогенетичних чинників розвитку запальних процесів. Усе це зумовлює пошук ефективних методів імунореабілітації хворих на ХСО [34, 43, 49, 55, 148, 183].

Таким чином, вивчення клінічних особливостей ХСО у взаємозв'язку зі станом мікробіоценозу статевих шляхів і показників імунітету дозволить розробити більш ефективні схеми діагностики та комплексного лікування хворих на ХСО.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук виконана у відповідності з плановою тематикою науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології №2 ХНМУ: "Діагностика та лікування порушень жіночої статевої системи в пубертатному та репродуктивному віці" (№ державної реєстрації 0111U001399); "Розробка нових підходів до діагностики, лікування та профілактики ускладнень у вагітних та при захворюваннях репродуктивної системи" (№ державної реєстрації 0114U004147).

Мета і задачі дослідження.

Мета дослідження - удосконалення діагностики та підвищення ефективності терапії жінок хворих на ХСО на основі вивчення імунологічних та мікробіологічних особливостей організму, а саме формування позаклітинних нейтрофільних пасток та здатності мікроорганізмів утворювати біоплівки.

Задачі дослідження:

1. Провести загальну клініко-лабораторну характеристику стану хворих на ХСО.

2. Виконати мікробіологічне обстеження хворих на ХСО з визначенням здатності мікроорганізмів до формування біоплівок.

3. Визначити інтегральні показники порушення імунногостану з утворенням позаклітинних нейтрофільних пасток ухворих на ХСО.

4. Надати концепцію патогенетичного механізму розвитку імунологічних порушень в організмі жінок хворих наХСО.

5. Вивчити механізм дії комбінованої терапії на імунний стан, утворення позаклітинних пасток та формування біоплівок ужінок хворих наХСО.

6. Розробити алгоритм діагностичних критеріїв та оптимальну схемукомбінованої терапії жінок хворих наХСО.

Об'єкт дослідження: хронічний сальпінгоофорит.

Предмет дослідження: імунологічний стан, нейтрофільні пастки, мікробіоценоз, біоплівки мікробних асоціацій.

Методи дослідження: клінічні,мікробіологічні (бактеріологічні, мікроскопічні, серологічні, полімеразна ланцюгова реакція, реакція імунофлюоресценції), імунологічні (імуноферментний аналіз, дослідження фагоцитозу, імунограма, циркулюючі імунні комплекси), біохімічні (гормональний профіль), ультразвукові, інформаційно - аналітичні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі проведеного дослідження ХСО визначено здатність нейтрофілів виконувати антимікробну функцію за рахунок утворення позаклітинних пасток, які затримують більше антигенів, ніж сам нейтрофіл.

Доповнено наукові дані про особливості цитокінової регуляції при ХСО, що дозволило об'єднати зміни клітинної, фагоцитарної й гуморальної ланок імунної системи в єдиний взаємопов'язаний механізм. Дисбаланс цитокінового статусу підтримує імунозалежне запалення, а також пов'язані з ним порушення процесів апоптозу та обумовлює розвиток інтерлейкін-залежного вторинного імунодефіцитного стану.

Розширене наукове поняття імунопатогенезу на підставі того, що фактори агресії патогенів активують цитокіновий каскад й призводять до вторинного цитокінзалежного імунного дисбалансу. Тривала продукція прозапальних цитокінів приводить до виснаження клітинної ланки імунітету, пригнічення процесів неспецифічного захисту організму. Ці процеси є вирішальними у формуванні імунопатологічних механізмів супресії клітинного імунітету на етапах диференціювання та проліферації Т-клітин.

Вперше встановлено здатність ізолятів мікроорганізмів, вилучених у хворих на ХСО, утворювати щільну мікробну біоплівку з вираженою полірезистентністю до хіміотерапевтичних препаратів.

Згідно з отриманими даними про порушення імунного статусу вдосконалена його діагностика та обґрунтована необхідність застосування імуномодуляторів при комбінованій терапії хворих на ХСО.

Практичне значення отриманих результатів. На тлі визначення у стані біоплівки антибіотикочутливості та антибіотикорезистентності мікроорганізмів, виявленних у хворих, та діагностики вмісту нейтрофільних позаклітинних пасток, що здатні ефективніше, ніж жива клітина, вловлювати частинки латексуі будь-який антиген, а також виявлення порушення імунного статусу з пониженням абсолютних значень субпопуляцій Т-лімфоцитів та підвищенням клітин-"маркерів" апоптозу й циркулюючих імунних комплексів з дисбалансом цитокінового статусу, запропоновано оптимальні схеми діагностики та комбінованої терапії хворих на ХСО, що сприяє покращенню репродуктивного здоров'я жінок, зменшенню кількості ускладнень.Розроблено та впроваджено в практику новий спосіб ранньої діагностики органної дисфункції у жінок, хворих на сальпінгоофорит (Деклараційний патент України на корисну модель № 115754 від 25.04.2017р.) та запропоновано спосіб лікування висхідної інфекції у жінок, хворих на неспецифічний сальпінгоофорит (Деклараційний патент України на корисну модель № 115027 від 27.03.2017р.).

Матеріали дисертаційних досліджень впроваджено до практичної роботи комунальних закладів охорони здоров'я: Харківського регіонального перинатального центру КЗОЗ "ОКЛ - ЦЕМД та МК", Харківського міського пологового будинку №1, №2, гінекологічного відділення Куп'янської центральної міської лікарні в Харківськійобласті, теоретичні положення й практичні рекомендації дисертації використовуються в педагогічному процесі кафедр акушерства та гінекології Харківського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним закінченим дослідженням автора. Внесок автора в одержанні наукових результатів полягає у виборі напрямку, постановці мети і формулюванні задач, в аналізі наукової літератури і патентному пошуку. Самостійно обрані методологічні підходи, згідно з якими виконані дослідження щодо вивчення стану компонентів імунної системи у хворих на ХСО. Самостійно визначені вагомі показники порушення імунного та цитокінового стану пацієнток хворих на ХСО. Автор узагальнила отримані лабораторні результати. Усі положення, висновки, статистична обробка отриманих результатів належать автору.

У співавторстві розроблена модель імунопатогенетичних механізмів пригнічення клітинного імунітету і факторів неспецифічної резистентності при ХСО та удосконалено схеми діагностики й комбінованої терапії жінок хворих на ХСО.

Рукопис дисертації, друковані роботи підготовлені автором особисто.

Апробація результатів дисертаційної роботи. Матеріали дисертації оприлюднено та обговорено на науково-практичній конференції "Aктуальні питання акушерства, гінекології та дитячої гінекології", присвяченій 210-річчу ХНМУ (Харків, 2015р.); на науково-практичній конференції з міжнародною участю та Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України "Інноваційні підходи в акушерстві, гінекології та репродуктології", "Актуальні питання охорони материнства та дитинства в Україні" (Київ, 2013р., 2015р.); на засіданнях товариства акушерів-гінекологів (Харків, 2012р., 2014р.); на конференції молодих вчених "Актуальні питання перинаталогії" (Київ, 2016р.); на конференції з міжнародною участю "Актуальні питання акушерства та гінекології" (Харків, 2013р.); міжвузівській конференції молодих вчених "Медицина 3-го тисячоліття" (Харків, 2014р., 2015р.); у всеукраїнській науково-практичній конференції, присвяченій дню науки в Україні "Внесок молодих спеціалістів у розвиток медичної науки і практики" (Харків, 2013р.); на 8^th, 9^th International Scientific Interdisciplinary Conference for medical students and young doctors (ISIC) (Kharkiv, 2015, 2016); на Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених "Молодь -- медицині майбутнього", присвяченій 165-річчю з дня народження В.В. Підвисоцького (Одеса, 2012р.); матеріали 75-ого міжнародного конгресу наукового товариства творчої молоді "Актуальні проблеми теоретичної, клінічної, профілактичної медицини, стоматології та фармації" (Донецьк, 2013р.); на ХХ Міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених та студентів "Актуальні питання створення нових лікарських засобів", присвяченій 90-річчю від дня народження доктора фармацевтичних наук, професора Дмитра Павловича Сало (Харків, 2013р.); на ІV міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених "Актуальні питання експериментальної, клінічної та профілактичної медицини", яка присвячена Міжнародному дню науки (Вінниця, 2013р.); на 81-й науково-практичній конференції студентів і молодих вчених з міжнародною участю "Сучасні проблеми медицини, фармації в наукових розробках студентів і молодих вчених" (Івано-Франківськ, 2012р.); науково-практичній конференції за участю міжнародних спеціалістів у рамках реалізації глобальної компанії ВООЗ "Антибіотики: використовуйте обережно!" та Другого Всесвітнього тижня правильного застосування антибіотиків (Харків, 2016 р.).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 22 наукових праці, з них 6 статей у наукових журналах і збірниках наукових праць, затверджених МОН України, 14 тез та статей за матеріалами конференцій, 2 деклараційних патента України на корисну модель.

...