Клініко-лабораторні аспекти діагностики і терапії хворих на хронічний сальпінгоофорит

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 197 сторінках комп'ютерного набору (обсяг основного тексту становить 158 сторінок), складається із анотації, вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, результатів роботи, їх аналізу та узагальнення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, додатків (всього 286 бібліографічних описів, із них 94 іноземною мовою). Робота містить 32 рисунка та 16 таблиць.

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Стан репродуктивного здоров'я жінок на сучасному етапі

Відповідно до Резолюції Всесвітньої Асамблеї ООН з охорони здоров'я 1995 року ВООЗу 1994 році визначила поняття репродуктивне здоров'я, що це стан повного фізичного, розумового і соціального благополуччя, а не тільки відсутність хвороб у всіх сферах, що стосуються репродуктивної системи, її функції і процесів у ній [144, 146].

Жінки з ЗЗОМТ складають 60-65% амбулаторних гінекологічних хворих, до 30% госпіталізованих [135, 144].

Пік захворюванності припадає на вік 15-25 років, знижується після 35 років [128, 156].

ЗЗОМТ у підлітковому віці може призвести до порушення функції яєчників та маткових труб, а поєднання в патологічний процес органів, які знаходяться в процесі органогенезу, фізіологічного та функціонального розвитку, може затримати чи порушити їх зовсім. У кожної третьої дівчини ЗЗОМТ розвивалися на тлі нестабільного менструального циклу, що в подальшому призвело до нерегулярної менструальної функції або до безпліддя [8, 41, 125, 147, 157].

Актуальність збереження та відновлення репродуктивного здоров'я жінок останнім часом набуває особливої ??значущості у зв'язку з ростом числа хронічних запальних захворювань органів малого таза у жінок, з недостатністю знань патогенетичних механізмів запальних реакцій при наявності або відсутності мікробного фактора, з особливостями клінічного перебігу ХСО, що створює значні труднощі ранньої діагностики, з недостатньо високою ефективністю рутинних методів лікування [8, 26, 130, 187]. Хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів займають провідне місце в структурі гінекологічної патології в репродуктивному віці з частотою 60-80%, і є причиною жіночого безпліддя у 70% випадків і порушень менструальної функції у 5-18% випадків [27, 128, 145, 220]. В сучасних умовах все більше значення в етіології захворювань жіночої репродуктивної системи набувають мікст-інфекції внутрішніх статевих органів. Зміна етіологічних факторів інфекційних ЗЗОМТ обумовлена ??пристосовністю умовно-патогенних мікроорганізмів до впливу екологічно несприятливих чинників, хімічних препаратів, створенням умов для виникнення резистентних до лікарського впливу штамів, що стали володіти комплексом якісно нових властивостей, які роблять їх високовірулентними та стійкими до впливу імунної системи. Хронічні запальні захворювання збільшують ризик виникнення пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників, тягнуть за собою порушення в нервовій, ендокринній, імунній системах організму, сприяють дисгармонії особистих взаємин у подружній парі [9, 39, 78, 104, 223].

Наявні порушення імунного гомеостазу до вагітності поглиблюються при гормональній стимуляції, тим самим, погіршуючи прогноз на успішну імплантацію і в подальшому сприяють невиношуванню вагітності [77, 212]. Таким чином, незважаючи на безперервне розширення впровадження ДРТ, майже у кожної третьої подружньої пари з порушеннями репродуктивної функції питання підвищення ефективності другої спроби ЕКЗ і перенесення ембріона продовжує залишатися надзвичайно важливим. Це призводить до впровадження оптимізації обстеження та актуальності підготовки подружніх пар з безпліддям, до застосування методів ЕКЗ і ПЕ з метою підвищення їх ефективності [72, 85, 220]. Роль імунологічних, імуногенетичних та аутоімунних факторів в успіху проведення ЕКЗ і наступному сприятливому перебігу вагітності вимагає уважного вивчення. Вченими визначенa роль та особливості імунного статусу та HLA-фенотипу пацієнток з безпліддям на етапі підготовки до екстракорпорального запліднення. З урахуванням імуногенетичних особливостей розподілу HLA антигенів визначені прогностичні фактори ризику у пацієнток з аутоімунними захворюваннями. На підставі дискримінантного аналізу розроблена методика прогнозування результатів ЕКЗ у пацієнтокз безпліддям на прегравідарному етапі [53, 96, 115, 170, 212].

Однією з причин затяжного перебігу запального процесу в органах малого тазу і частого рецидиву захворювання є неможливість захисних систем організму, яка проявляється у зміні клітинного та гуморального ланок імунітету, зниженні показників неспецифічної резистентності [19, 65, 82].

Аналіз літератури стосовно стану неспецифічного, гуморального і клітинного ланок імунної системи при гострих і хронічних запальних процесах свідчить про надзвичайну суперечливість отриманих авторами результатів. Це зазначається навіть у випадках, коли дослідники вивчали не тільки одні й ті ж нозологічні форми, а й ідентичні стадії розвитку запального процесу в поєднанні з іншими захворюваннями. Так була проведена оцінка співвідношення між морфологічними і імуногістохімічними проявами в ендометрії, клінічними типами і факторами безпліддя та показниками гормонального статусу. Було отримано нові дані про патологію ендометрію та рецепцію до стероїдних гормонів в період передбачуваного "вікна імплантації" при первинному і вторинному безплідді і при різних факторах безпліддя [91, 94]. Виявлено очевидні відмінності нозологічного спектру в підгрупах з різними факторами безпліддя. Істотні зміни в експресії естрогенних рецепторів та прогестеронових рецепторів виявлені у пацієнток з різними факторами безпліддя і при різній патології ендометрію, що супроводжує безпліддя. Показана різна ступінь вираженості пошкодження стероїдної рецепції в залозах і в стромі ендометрія. Вперше отримані кількісні дані про експресію естрогенних рецепторів. Зниження їх кількості при безплідді й виражені відмінності при різній патології ендометрію можуть відображати роль естрогенних - Р рецепторів в патогенезі безпліддя. Отримано нові відомості проліферативної активності, регуляції клітинного циклу і поверхневої ультраструктури ендометрію при безплідді. Відмінності експресії білків КІ67, Р27 і циклін Е при різних факторах безпліддя об'єктивно відображають неадекватність регуляції клітинного циклу і проліферативних процесів: ступінь відхилення показників від норми пов'язана з особливостями нозологічного спектру [50, 56, 105, 111, 134, 156].

Основними клінічними проявами ЗЗОМТ є порушення менструальної функції у вигляді нерегулярних кров'янистих виділень з піхви - АМК. АМК під час запальних процесів органів малого тазу у жінок є первинними, оскільки вони не пов'язані з органічною патологією статевих органів, використанням внутрішньоматкових контрацептивів і вживанням гормонів з метою контрацепції або з іншою метою. Етіологія і патогенез розладів менструальної функції під час ЗЗОМТ на сьогодні остаточно не з'ясовані, і провідне місце в них відведене первинному ураженню рецепторного апарату органів-мішеней (шийка і тіло матки), а також фолікулярного апарату яєчників [30, 123].

Запальна реакція є стресовим фактором, тому, за законами зворотньої аферентації функціонування репродуктивної системи, виникає "збудження" гіпоталамуса і підвищення його здатности до продукції гонадоліберину, АКТГ, рилізинг-гормонів та інших тропних гормонів. Наслідками такої реакції гіпоталамуса є активація синтезу кортизолу, естрогенів та інших стероїдних гормонів. Одночасно зростає секреція ендорфінів і катехоламінів [31, 32, 128].

Своєчасне ефективне протизапальне лікування і корекція гормональних розладів сприяють відновленню нормальних циклічних процесів менструальної функції. У видатку неадекватної терапії порушення менструальної функції можуть призвести до патоморфологічних перебудов (подовжена ановуляція і полікістозні яєчники, гіперплазія ендометрія, лейоміома матки та ін.) [44, 157, 162].

До сьогодні не набуло поширення призначення у комплексі протизапальної терапії засобів, які ефективно і безпечно впливають на механізм регуляції менструальної функції. Спроби деяких авторів коригувати менструальний цикл гормональними препаратами не завжди ефективні і, крім цього, існує певна категорія жінок, яким протипоказане вживання цих медикаментів. До них перед усім необхідно віднести жінок з екстрагенітальною патологією (серцево-судинна патологія, ожиріння, хвороби печінки). До того ж, більшість жінок взагалі негативно ставляться до призначення гормональних препаратів, які мають абсолютні і відносні протипоказання до вживання і негативно впливають на індекс маси тіла [22, 28, 32].

Виходом з даної ситуації є пошук препаратів негормональної природи, які ефективно і нешкідливо регулюють порушення менструального циклу. Це сприятиме підвищенню ефективності лікування запальних процесів внутрішніх статевих органів, відновленню нормального менструального циклу і профілактиці віддалених ускладнень, пов'язаних із патоморфологічною перебудовою рецепторів ендометрія і яєчників [12].

Саме тому актуальним є пошук оптимальних підходів до терапії ЗЗОМТ і профілактики негативних наслідків запалення. Можливими шляхами розв'язання проблеми може бути використання засобів, що забезпечують терапевтичний ефект безпосередньо у вогнищі запалення. У зв'язку з цим особливий інтерес викликає вагінальний або ректальний шлях введення препаратів, що дає змогу знизити дози лікарських засобів, знизити частоту розвитку системних побічних реакцій і алергізації організму.

Виходячи з вищевикладеного необхідно визначити нові підходи на підставі вивчення патогенетичних механізмів ХСО у жінок для адекватної тактики їх ведення. Результатом цього є підвищення ефективності корекції репродуктивної функції.

1.2 Характеристика запальних захворювань органів малого тазу

ЗЗОМТ є однією з найпоширеніших причин звернення жінок до лікаря. Захворювання, що передаються статевим шляхом, надають безліч несприятливих впливів на здоров'я людини, але найбільш значущим з них є втрата, що наноситься репродуктивній функції. Жінки з запальними захворюваннями складають 60-65% всіх гінекологічних хворих [25, 135, 173].

Термін "ЗЗОМТ" об'єднує весь спектр запальних процесів верхніх відділів репродуктивних шляхів у жінок. Це ендометрит, сальпінгіт, сальпінгоофорит, тубооваріальний абсцес і пельвіоперитоніт, як окремі нозологічні форми, так і в будь-якій можливій комбінації.Сальпінгоофорит належить до наи?частішоі? локалізаціі? ЗЗОМТ. Відповідно до клінічних ознак розрізняють: гострии? або підгострии? сальпінгоофорит, якии? проявляється тазовими болями різноі? інтенсивності, а також клінічними та біологічними ознаками запалення; хронічнии? сальпінгоофорит, якии? може перебігати без клінічних проявів та діагностується при виникненні віддалених ускладнень [38, 41, 159].

Беручи до уваги роль запальних захворювань у виникненні такої патології, як ектопія шийки матки - 15% від числа всіх гінекологічних хворих, лейоміома матки - 30%, ендометріоз - 25%, виходить, що в сумі перекривається майже весь спектр хворих, які звертаються в гінекологічнуклініку. Крім цього, запальні захворювання є найчастішою причиною негормонального безпліддя, ектопічної вагітності, невиношування, хвороб і вад розвитку плода, і як наслідок - великого числа оперативних втручань [19, 24, 77, 151, 168].

Відповідальними за виникнення запальних захворювань геніталій, найчастіше є хламідії, гонококи, мікоплазми, уреаплазми і трихомонади. Щорічно в світі реєструється 100 млн. випадків зараження хламідіозом, 62 млн. гонореєю, 170 млн. трихомоніазом. Кожне з цих захворювань завдає значної шкоди здоров'ю людини, проте в даний час спостерігається неухильна тенденція до асоціації цих збудників, виникнення так званих мікст-інфекцій, що, безсумнівно, істотно погіршує перебіг і прогноззахворювання[83, 102, 113].

Найімовірніше, причиною формування мікст-інфекцій єнеефективність антибактеріальної терапії. Неправильно підібраний препарат, доза, режим прийому, недбалість пацієнта в процесі лікування,це призводить лише до стихання гострих симптомів і до розвитку хронічного процесу. Надалі наступні зараження іншими збудниками формують асоціацію, яка, в свою чергу, цілком може передаватися партнеру [60, 61].

Очевидно, що раннє адекватне лікування запальних захворювань здатне запобігти розвитку важких наслідків для організму людини, а особливо для його репродуктивної функції.

Так як збудники, що викликають запальні захворювання статевих органів, передаються статевим шляхом, першими уражаються нижні відділи геніталій. В нормі в піхві існують досить надійні механізми захисту від інвазії патогенних збудників. Це, в першу чергу, мікробіоценоз піхви, якийза допомогою низки механізмів, таких як створення кислого середовища, конкуренції на рівні харчових субстанцій та ін., запобігає можливість розмноження патогенів. Фізіологічна десквамація епітелію піхви, синтез антимікробних речовин, забезпечення локального імунного захисту, як клітинного, так і гуморального, також вносить свій внесок в захист від проникнення інфекційних агентів. Запобігання проникнення збудників у верхні відділи статевих органів забезпечує цервікальний слиз, який насичений антимікробними субстанціями і антитілами, а також здатний створювати механічну перешкоду. Важливу захисну роль відіграє менструація, в процесі якої відбувається відторгнення функціонального шару ендометрія, що в ряді випадків перешкоджає тривалому перебуванню патогенних мікроорганізмів в порожнині матки, тим самим перешкоджаючи створенню умов для тривалої персистенції, при цьому лейкоцитарна інфільтрація базального шару значно посилює цей механізм [9, 20, 21, 46, 251].

Різні чинники, як екзогенні, так і ендогенні, здатні порушувати захисні механізми, підвищуючи ризик розвитку запальних захворювань. До ендогенних факторів можна віднести гормональні впливи, імунодефіцит різного походження, хронічні захворювання, наприклад, цукровий діабет; до екзогенних - часті, необгрунтовані спринцювання, деякі види місцевої контрацепції, недотримання особистої гігієни [137, 143].

За топографією можна виділити поразку нижнього відділу урогенітального тракту і висхідну інфекцію. До поразок нижнього відділу урогенітального тракту відносять уретрит, парауретрит, бартолініт, кольпіт і ендоцервіцит [20, 272].

Поширенню інфекції з вогнищ, розташованих в нижніх відділах урогенітальноготракту, сприяють штучне переривання вагітності, внутрішньоматкові втручання. Висхідна інфекція найчастіше поширюється: каналікулярно, тобто через цервікальний канал, порожнину матки, маткові труби на очеревину та органи черевної порожнини; лімфогенно, з розвитком пельвіоперитоніта і подальшим лімфогенним розповсюдженням на очеревину; гематогенно, про що свідчить наявність екстрагенітальних ускладнень [14, 41, 260].

Поразка верхніх відділів статевого тракту при ЗЗОМТ характеризується спочатку інфікуванням клітин ендосальпінгса, які вистилають маткові труби. Інфекція може обмежуватися трубами (сальпінгіт) або зачіпати також і яєчники (сальпінгооофорит). Наслідком інфекційного ураження є руйнування нормальної структури репродуктивних органів на макро та мікрорівні. Навіть незначний процес можепризводити до функціональних порушень. Значне запалення, що зачіпає інтраперитонеальні структури, веде до утворення тубооваріального абсцесу, що викликає повне руйнування нормальної структури і функції тазових репродуктивних органів [23, 138].

В етіології захворювань репродуктивної системи жінки суттєва роль належить комбінованій інфекційній природі за участю 26 збудників, нерідко при провідній ролі неспороутворюючих облігатноанаеробних бактерій. Тривала безсимптомна персистенція мікроорганізмів виявляється в 67,2% спостережень [175, 235, 261].

Мікст-інфекція є серйозною проблемою, бо в цьому випадку збільшується патогенність кожного із збудників. Втаких випадках запалення викликає виражену реакцію тканин (слизової оболонки піхви, ектоцервікса, сечівника, сечового міхура, прямої кишки, матки, маткових труб, яєчників), що супроводжується пошкодженням епітелію, деструкцією і дисплазією. При вираженому процесі в умовах зниження імунітету при мікст-інфекції розвиваються крововиливи, пошкоджується гладком'язовий шар, прилеглий до ураженої слизової оболонки,утворюється грануляційна тканина. Це призводить до розвитку не тільки кольпіту, ендоцервіциту, циститу і проктиту, але може відігравати істотну роль у формуванні ектопії шийки матки, що є фоновим передраковим захворюванням, тубооваріальних гнійних утворень, міоми матки, а це загрожує жінкам радикальними операціями з можливою втратою деяких специфічних функцій жіночого організму [153, 185, 232, 233].

Під впливомтоксичних факторів асоційованих інфекційних агентів відбуваються не тільки деструктивні зміни, а й пригнічується фагоцитарна активність лейкоцитів, що призводить до розвитку торпідних форм і фагоцитозу переважно поліморфноядерними лейкоцитами за типом незавершеної реакції. Хронізація деструктивного процесу спостерігається при функціональній неповноцінності мононуклеарних фагоцитів, які проникають в осередок пошкодження слідом за поліморфноядерними лейкоцитами. Найважливішим чинником у цьомупроцесі є включення імунокомплексних механізмів, тобто фіксація імуноглобулінів G і M і комплементу в стінках дрібних судин і гладком'язових клітинах, при зниженні Т-хелперів та підвищенні активності Т-супресорів, з розвитком вторинного імунодефіциту. Крім цього, у ряду мікроорганізмів є антигени, спорідненніклітинам геніталій, що в певних умовах може створити умови для розвитку аутоімунних процесів [11, 13, 66, 103, 107].

Запальним захворюваням статевихорганів, особливо викликаних полімікробною флорою, відводиться велика роль у розвитку таких процесів, як ектопія шийки матки, лейоміома матки, ендометріоз, сприяючи порушенням локальних імунних механізмів у перитонеальній порожнині.Встановлено, що у 1/3 хворих на лейоміому матки захворюванню передували і супроводжували запальні зміни в придатках матки, у 60% різні поєднання запальних захворювань органів малого таза [81, 176].

Так, порушення менструального циклу у хворих на ХСО спостерігається досить часто. За даними різних авторів, приблизно 50% хворих на ХСО відзначають порушення менструального циклу, гормональної регуляції - у 81% випадків, зміна характеру менструації у 64% хворих з нормальним менструальним циклом до початку запального процесу, а порушення функціонального стану яєчників на тлі ХСО виявлено у 75,3% (33% - монофазний цикл, 39,5% - укорочення або недостатність лютеїнової фази циклу), що узгоджується з іншими авторами, які тільки у 25,9% хворих на ХСО не виявили клінічних або субклінічних порушень менструальної функції [105, 120, 127].

На думку деяких авторів вирішальне значення у виникненні порушень менструального циклу мають: 70,4% - запалення придатківматки, 17,2% - захворювання шийки матки, 10,6% - запальні процеси у піхві, і тільки 28% - в матці. І хоча порушення меструального циклу не завжди носить клінічний характер і може не турбувати хвору, частота первинного та вторинного безпліддя при ХСО залишається на рівні 30-35%. Визначено, що протягом трьох років після перенесеного гострого запалення придатків матки 24% хворих страждали тазовими болями, 43% мали загострення запального процесу, а 40% були безплідні. Високу частоту безпліддя при ХСО не можна пояснити тільки наявністю злукового процесу органів малого таза [123, 130].

Дослідження гормонального гомеостазу у хворих неспецифічним сальпінгоофоритом було проведено різними науковцями. Так в літературі останніх років немає більш детального дослідження, що показує необхідність докладного розгляду даної проблеми. Особливості порушення секреції ЛГ у хворих з хронічним запаленням придатків матки характеризується, згідно з результатами досліджень, зниженням рівня і порушенням ритму секреції ЛГ. Залежність характеру порушення гормонального гомеостазу від стадії сальпінгоофорита підтверджується також різницею секреції ФСГ у хворих з гострим і підгострим сальпінгоофоритом [124, 143, 283].

Було проведено дослідження з визначення суб'єктивної оцінки часу у хворих з різною гінекологічною патологією. Оцінка тимчасового інтервалу була змінена у 87% хворих на ХСО, що мають клінічні порушення менструальноїфункції, що може говорити про можливе залучення в процес вищих структур головного мозку (гіпоталамуса, шишкоподібної залози). У хворих, які отримували монофазні контрацептиви, суб'єктивна оцінка тимчасових інтервалів наближалася до контрольної групи. На підставі дослідження секреції статевих гормонів при ХСО, були встановлені варіанти порушення гіпофізарно-яєчникових взаємин у хворих на неспецифічний сальпінгоофорит. У хворих на ХСО спостерігаються як двофазні, так і ановуляторні менструальні цикли, персистенція фолікула, що зумовлює високу частоту безпліддя, у зв'язку з порушенням у гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової регуляції. При тривалому перебігу захворювання дані зміни можуть носити незворотній характер, що обумовлює в комплексному лікуванні необхідність призначення засобів, які регулюють менструальну функцію [145, 179].

Таким чином, запальні захворювання статевих органів представляють собою більш складну проблему, ніж це здається на перший погляд. Мікст-інфекція, що виступає на перший план, вносить значні корективи в розуміння патогенетичних механізмівзапальних захворювань, вимагає більш уважного ставлення до підбору терапії та методам профілактики.

На початкових етапах більшість інфекцій, що викликають запальні захворювання статевих органів, протікають безсимптомно. Відсутність клінічних симптомів захворювання вказує лише на тимчасову рівновагу між паразитами і "господарем" в умовах, що їх обмежують, але не перешкоджають розмноженню. Інфекція з клінічно безсимптомним перебігом є не менш безпечною, ніж її маніфестні форми [134, 147].

Більшість збудників мікст-інфекції вражають переважно клітини циліндричного епітелію, виняток становлять трихомонади, гарднерели і грибки, здатні розмножуватися в багатошаровому плоскому епітелії. Захворювання нерідко бувають субманіфестними або безсимптомними. Половина інфікованих жінок не мають клінічних проявів, які залежать від вірулентності збудників, тривалості перебування в організмі, топографіїпоразок, вираженості місцевих і загальних реакцій макроорганізму [108, 175].

Як правило, ЗЗОМТ характеризуються полімікробною етіологією. Практично всі мікроорганізми, присутні в піхві (за винятком лакто- і біфідобактерій), можуть брати участь в запальному процесі.

Мінімальними критеріями ВООЗ для постановки діагнозу ЗЗОМТ є:болючість при пальпації в нижній частині живота, болючість в ділянці придатків матки, хворобливі тракціїшийки матки. Для підвищення специфічності діагностики існують додаткові критерії: підвищення температури тіла, патологічні виділення із шийки матки і піхви, підвищення швидкості осідання еритроцитів, підвищення рівня СРБ, лабораторне підтвердження цервікальної інфекції,викликаної гонококами, трихомонадами, хламідіями та ін. Доказовими критеріями ЗЗОМТ є: гістологічне виявлення ендометриту при біопсії ендометрію, ультразвукові дані з використанням трансвагінального сканування, які демонструють потовщені, наповнені рідиною маткові труби з, або без вільної рідини в черевнійпорожнини,відхилення, виявлені при лапароскопії, відповідні ЗЗОМТ [145, 280, 281].

Найбільш небезпечним ускладненням ЗЗОМТ є безплідність. Частота його знаходиться в прямій залежності від тривалості і кратності загострень тазових запальних захворювань. Основними скаргами таких хворих є: первинне або вторинне безпліддя, у 12% болі внизу животаз їх посиленням перед менструацією, наявність рідких виділень без запаху зазвичай за 4-5 днів перед менструацією, 3-4 рази в рік з інтервалом в 3-4 місяці, у 70% психоемоційні розлади (порушення сну, дратівливість, головний біль).Іншими не менш важкими і значущими ускладненнями ЗЗОМТ є позаматкова вагітність тазлукова хвороба [18, 48, 67].

В даний час з метою діагностики урогенітальної інфекції застосовують методики, які різняться між собою чутливістю, специфічністю, зручністю застосування, доступністю і ціною. Основним і найбільш часто вживаним методом діагностики є ПЛР, що дозволяє ідентифікувати в рідинах і тканинах організму збудників, серед яких хламідії, уреаплазми, мікоплазми, гарднерели, цитомегаловіруси, вірусигерпесу 1 і 2, гонококи, трихомонади, ВІЛ, збудники туберкульозу та сифілісу. Крім цього, широко використовується ІФА, що визначає моноклональні антитіла, мічені флюоресцентом. Чутливість даного методу становить 98%, а специфічність 90%. За допомогою цієї методики можна також діагностувати хламідіоз і мікоплазмоз [167, 191, 241].

Слід особливо відзначити, що негативні результати дослідження матеріалу з уретри, склепінь піхви і цервікального каналу не можна вважати достовірними для виключення ураження ендометрія, міометрія і маткових труб. У зв'язку з цим слід підкреслити діагностичне значення гістероскопії та лапароскопії, при яких можливий забір матеріалу з матки, маткових труб і перитонеальної рідині. Крім того, під час ендоскопічного дослідження оцінюється стан матки, ендометрія і маткових труб. Відомо, що у пацієнток з хламідіозом в 71% випадків маткові труби непрохідні в інтерстиціальному відділі, тоді як у хворих з банальним запаленням в 53% спостережень труби непрохідні в ампулярних відділах. Проте рутинне мікробіологічне дослідження матеріалу, який одержують навіть при лапароскопії, відрізняється низькоючутливістю. При вивченні матеріалу, який отримано при лапароскопії у пацієнток з візуальними ознаками запалення, в 63% випадків мікрофлора не виявляється. Вона локалізується в товщі уражених запаленням тканин, тане завжди виділяється лапароскопічно [110, 112, 141, 238].

Таким чином, слід визнати, що в дійсностітерапія ЗЗОМТ здебільшого є емпіричною, а результати некоректних мікробіологічних досліджень більшою мірою вводять в оману і можуть призводити, скоріше, до видалення додатків мати, ніж забезпечувати ефективність лікування. Сучасна тенденція терапії різних захворювань проголошує принцип "необхідності і достатності" відносно вибору лікарських препаратів. Очевидно, що не завжди є можливість використання в схемі лікування одного препарату, іноді їх кількість доходить до десяти. Зпідвищенням кількості одночасно прийнятих препаратів прогнозувати їх ефект стає все важче, а часом і зовсім неможливо. Це пов'язано з наявністю лікарських взаємодій, які до цих пір вивчені недостатньо [2, 12, 34, 229].

Таким чином, необхідна розробка нової схеми терапії запальних захворювань статевих органів із залученням нових антибактеріальних препаратів адекватного спектру дії, що дозволить в багатьох випадках використовувати монотерапію.

Лікування ЗЗОМТ має розпочинатися відразу ж після установки попереднього діагнозу, заснованого на наявності мінімальних критеріїв ВООЗ, так як профілактика віддалених наслідків, розвитку цитокінового каскаду і подальшої аутоімунної патології взаємопов'язана з термінами призначення антибактеріальної терапії. Нерідко антибактеріальні препарати, що застосовуються, бувають неефективні. Це пов'язано з їх дуже частим і багаторазовим призначенням, що сприяють розвитку антибіотикорезистентності [58, 60, 219].

Крім того, етіотропна терапія антибіотиками не є єдиною складовою лікування. Такий аспект, як патогенетичні методи, а саме імунокорекція, також повинен бути прийнятий до уваги. При недооцінці важливості імунокорекції гострих ЗЗОМТ збільшується ризик їх рецидиву, а також переходу в хронічну форму [3, 43].

При хронічних ЗЗОМТ імунотерапія і зовсім набуває особливого значення, тому що грамотне лікування усуває неприємні симптоми і покращує якість життя жінки. Необхідно пам'ятати, що хронічний запальний процес носить аутоімунний характер [55, 217].

Необхідність призначення імунотерапії пояснюється тим, що імунна реакція, що розвивається у відповідь на впровадження інфекційного агента, є найважливішою ланкою в патогенезі запального процесу. При цьому імунна система може сама перетворюватися на об'єкт поразки. При виснаженні резервних можливостей імунної системи виникає її недостатність, що робить неможливою активацію певних ланок, які в нормі реагують на мікробну інвазію і захищають організм [37, 84, 100, 103].

Множинний вплив на найважливіші патогенетичні механізми запальних реакцій мають нестероїдні протизапальні препарати. Вони зменшують проникність капілярів, внаслідок чого знижується інтенсивність ексудативних проявів запальних реакцій; стабілізують лізосомальні мембрани, що призводить до обмеження виходу в клітину і за її межі лізосомальних гідролаз, спроможних пошкоджувати будь-які тканинні компоненти; гальмують синтез АТФ, що призводить до пригнічення запальних реакцій; гальмують синтез і/або інактивують медіатори запалення (простагландини, брадикінін, лейкотрієни, гістамін, серотонін, лімфокіни і т.д.), що пояснює наявність не тільки протизапальних, але й знеболюючих і жарознижуючих властивостей цієї групи препаратів; викликають модифікацію молекулярної конформації субстратів запалення; гальмують проліферативну фазу запалення і зменшують постзапальний склеротичний процес. Вони займають одне з провідних місць в терапії запальних захворювань додатків матки. Неспецифічно пригнічуючи запальний процес, вони мають патогенетичний вплив, хоча й діють на вторинні ланки патогенезу, тобто на рівні вже розвиненого патологічного процесу [89, 119, 129].

Застосування протеолітичних ферментів сприяє зменшенню рецидивів, попереджує і знижує частоту утворення перитубарних злук, підвищує ефективність комплексної терапії ЗЗОМТ [90].

Важливою ланкою патогенезу хронічного ЗЗОМТ є порушення системи гемостазу, що проявляється розвитком гіперкоагуляції на фоні зниження антикоагуляційного потенціалу і пригніченням фібринолізу. Порушується система кровопостачання органів малого тазу: зменшується еластичність артерій і артеріол, з'являються ознаки гіпотонії і ускладненого відтоку крові із артеріального відділу до вен, знижується кровонаповнення. В основі сповільненого кровотоку і застійних явищ в органах малого тазу лежать анатомічні зміни вен, склеротичні процеси в судинах мікроциркуляторного русла, розростання сполучної тканини, атеросклероз і варикозне розширення венул. Порушення регіонарної гемодинаміки погіршує трофіку тканин, сприяє появі зон анемізації або венозного повнокров'я в органах малого тазу, розвитку та підтримці запальних і дистрофічних змін в рецепторному апараті додатків матки, провокуючи больовий синдром. В зв'язку з цим патогенетично обґрунтованим є використання препаратів, які покращують мікроциркуляцію, знижують периферичний опір судин, мають дезагрегуючий ефект і прискорюють репаративні процеси.

Серед фізіотерапевтичних методів лікування застосовують струми надтональної частоти, змінне магнітне поле низької частоти, низько імпульсивний лазерний вплив, фоноферез, електрофорез. Дані процедури мають знеболюючу, бактеріостатичну, десенсибілізуючу дію, покращують мікроциркуляцію, зменшують ексудативний компонент, знижують спазм судин. При призначені фізіотерапії не слід забувати про онкологічну настороженість (тепловий вплив може стати провокуючим фактором розвитку неоплазій) [148, 163].

Успішність лікування запальних захворювань геніталіи? також залежить від своєчасноі? корекціі? гормональних порушень, лікування супутніх соматичних, ендокринних, інфекціи?них та інших захворювань.

Критеріями ефективності комплексноі? терапіі? ЗЗОМТ є відсутність больового синдрому та патологічних виділень зі статевих шляхів, нормалізація бактеріальноі? флори при мікробіологічному дослідженні [80].

1.3 Вплив мікробіоценозу піхви на репродуктивну функцію хворих на запальні захворювання органів малого тазу

На сьогодні відомо, що більшість бактерій існують у природних екосистемах не як повільно плаваючі планктонні клітини, а у вигляді специфічно організованих і прикріплених до субстратів біоплівок, у яких бактеріальні клітини поєднані складним міжклітинним зв'язком, що здійснює експресію генів у різних частках біоплівок, у результаті чого популяцію бактерій у біоплівці можливо розглядати як функціональний аналог багатоклітинного організму [195, 205, 268].

Утворення біоплівок є однією з основних стратегій виживання бактерій у зовнішньому середовищі. Водночас, утворення біоплівок, як і інші мікробні процеси, такі як біолюмінісценція, синтез детермінант вірулентності у патогенних бактерій, стан компетентності, перенесення кон'югативних плазмід, біосинтез антибіотиків, обмін і реплікація ДНК, реалізується тільки за умови досягнення популяцією певного рівня щільності [200, 210, 227]. Цей феномен здобув назву "відчуття кворуму" (QS) - це механізм, що дозволяє бактеріям функціонувати як багатоклітинний організм. Відомо, що бактерії виділяють у зовнішнє середовище сигнальні молекули. Якщо кількість мікробів висока, то вільний простір між молекулами зменшується настільки, що мікроорганізми утворюють навколо себе захисну плівку й успішно оберігають себе від дезінфектантів та антибіотичних засобів і шляхом хибного сигналу паралізують імунну систему людини [212, 246, 265, 286]. Особливу загрозу для макроорганізму становлять змішані біоплівки. Такий спосіб існування мікроорганізмів утворює великі проблеми в медичній практиці у зв'язку з тим, що у складі біоплівок мікроорганізми в 50-500 разів є більш стійкими до дії дезінфікуючих речовин, антибактеріальних препаратів, бактеріофагів, антитіл і фагоцитів. Тому основною перешкодою ефективного лікування інфекційних захворювань є стійкість мікроорганізмів до лікарських препаратів: множинна лікарська стійкість, опосередкована транспортуванням ліків з клітин; стійкість, опосередкована взаємодією мікробів усередині їх спілки (кворум - сенсінг мікробів); стійкість, що пов'язана з відсутністю реакцій бактерій на сигнал до загибелі з боку макроорганізму (персистенція мікроорганізмів, що обумовлена створенням біоплівок).Постійне співіснування мікроорганізмів будь-яких видів припускає різні форми взаємодії мікробів на метаболічному й генетичному рівнях. Бактерії можуть пригнічувати ріст інших видів за рахунок більш високого біологічного потенціалу шляхом зміни рН середовища, завдяки продукції молочної кислоти, спиртів, перекису водню та інших речовин [214, 252, 266, 276, 286].

Розвиток захворювань мікробної етіології залежить від персистентних властивостей мікроорганізмів, спрямованих на інактивацію факторів природної резистентності організму. Вивчено видовий склад і біологічні властивості мікрофлори піхви і цервікального каналу жінок із запальними захворюваннями внутрішніх статевих органів, та показано, що запальні захворювання внутрішніх статевих органів протікають на тлі дисбіотичних станів, що характеризуються виділенням мікроорганізмів з високими персистентними властивостями. Останні, очевидно, грають велику роль в патогенезі запальних захворювань і дисбіотичних станів внутрішніх статевих органів жінки [114, 125, 206, 254].

Підтримання щодо стабільного якісного та кількісного складу мікробіоценозу піхви має важливе значення в забезпеченні нормального фізіологічного статусу жіночого організму. Нормальна мікробіота - той первинний неспецифічний бар'єр, лише після прориву якого ініціюється включення всіх наступних неспецифічних і специфічних чинників захисту макроорганізму. Вона виступає як індикатор фізіологічного стану макроорганізму залежно від впливу на нього різних факторів. Нормальна піхвова бактеріальна флора представлена ??різноманітними видами мікроорганізмів, багато з яких ще не ідентифіковані. Кількісний бактеріологічний аналіз здорових жінок показав, що в 1 г вагінальної рідини міститься 10⁸ клітин аеробних і 10⁹ клітин анаеробних бактерій. Провідними мікроорганізмами є Lactobacillus, Peptococcus, Bacteroides, Staphilococcus epidermidis, Corinebacterium spp., Peptostreptococcus spp., Eubacterium. Цей список відображає рангове розташування домінуючої мікробіоти, виходячи з концентрацій більше 10⁵ КУО/г [196, 202, 208, 227, 282].

Більшість патогенних ізолятів є компонентами нормальної мікрофлори людини. Дані Санкт-Петербурзького НДІ епідеміології та мікробіологіїім. Пастера показали, що з 6603 жінок, які звернулися зі скаргами на виділення зі статевих шляхів, банальна інфекція (стафілококи, стрептококи, кишкова паличка та ін.) була виявлена ??у 35,2% пацієнток, Candida аlbicans - у 25% жінок, бактеріальний вагіноз - у 17,4%, а далі йшла трихомонадна інфекція (8,2%), Neisseria gonorrhoeae (3,2%). Тільки у 10% жінок виявлена ??нормальна мікрофлора піхви. За даними літератури відомо, що найбільш поширені збудники, що представляють як локалізовану, так і генералізовану інфекцію - патогенні стафілококи, стрептококи, Pseudomonas aeurogenosa, Proteus, E.coli, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Flavobacterium meningosepticum, Neisseria meningitidis. Крім того, можлива наявність мікроскопічних грибів, а також Peptostreptococcus, асоційованих з Bacteroides і Trichomonas. Результати статистичного аналізу розподілу концентрацій жирних кислот мікробного походження в сечі, еякуляті й вагінальному вмісті свідчать про гомеостаз маркерів мікроорганізмів в нормі, а отже, і відповідного мікробіоценозу локусів урогенітального тракту [148, 176, 194, 218, 222]. Статистична обробка даних дозволила виявити два кластера значень концентрацій жирних кислот мікробного походження:один з них з меншим значенням середніх величин можна віднести до норми, а інший - з високим середнім рівнем - до патології, тобто запалення.

Гомеостаз - поняття фізіологічне і повинно припускати сталість як самого мікробного співтовариства локусу, так і складу властивостей його місцеперебування. Дійсно, у формуванні цих властивостей природним чином повинні брати участь і мікроорганізми, які продукують численні біологічно активні продукти: ферменти, регуляторні чинники, токсини, фактори патогенності. Вони беруть участь у підтримці рН середовища та балансу мікроелементів [90, 137, 149, 199].

Не позбавлене сенсу розглядати мікробний консорціум вагінальних слизових оболонок організованою біоплівкою, яка специфічно переходить в патогенний стан, що включає набір постійних агентів, таких як Pseudonocardia, Fusobacterium, Haemophylus, Klebsiella, Streptococcus, Staphylococcus epidermidis і Clostridium perfringens та інших членів спільноти, періодично активних. При такому поданні про мікробіоценоз стають зрозумілими труднощі, які виникають при терапії хворих на сальпінгоофорит. Першою причиною невдач є наполеглива діагностика етіологічних чинників при ігноруванні патогенного потенціалу нормальноїмікрофлори. Другою причиною невдач є відомі труднощі в доставці ліків до вогнища запалення. Третя, поки мало відома клініцистам причина - колективна опірність антибіотиків та інших впливів (QS) організованої в біоплівку мікробіоти локусів [197, 207, 227, 248, 264].

Наведені вище міркування показують, що мікробіота слизових оболонок статевих органів жінок не може не бути фізіологічним партнером організму-господаря. Вона гомеостатична і грає позитивну роль в обмінних процесах на слизовій оболонці і захисту від зовнішніх патогенів. У той же час вона проявляє і негативніу відношенні до господаря функції, якщо склад мікробіоти порушений, стимулюється токсиноутворення, характерне для більшості представників нормофлори, що може загрожувати здоров'ю жінки. Більш того, воно може загрожувати і головній фізіологічній функції жіночих статевих органів - репродуктивній [211, 267, 284]. У жінок з проблемами вагітності або невдалими спробами ЕКЗ виявляється істотне перевищення норми прихованими компонентами нормофлори: Clostridium perfringens, Helicobacter pylory, Streptomyces, Eubacterium. Clostridium perfringens утворює токсини і ентеротоксин. Мішені для основних токсинів - біологічні мембрани в різних тканинах. Поразки обумовлюють ферментативні процеси, що каталізують гідролітичні розщеплення і порушення клітинної проникності з наступним набряком і аутолізом тканин, характерним для газової гангрени. Helicobacter pylory, проникаючи через слиз, прикріплюється до епітеліальних клітин, проникає в залози слизової оболонки. ЛПС мікроорганізмів сприяє міграції нейтрофілів і розвитку гострого запалення. Eubacterium - умовні патогени з розвиненою системою видів і штамів з універсальними властивостями. Для них характерно індукування продукції прозапальних цитокінів та TNF-б, а також протизапального цитокіну IL-10 [185, 198, 225, 230, 239].

В даний час, незважаючи на широке застосування антибактеріальних препаратів, інфекційні захворювання й ускладнення в акушерстві та гінекології, обумовлені мікробними агентами, як і раніше займають домінуюче становище. Серед бактеріальних захворювань питому вагу становлять патологічні стани, пов'язані з порушеннями нормальної мікрофлори організму-господаря, тобто з розвитком вагінальних дисбактеріозів. Частота виникнення таких захворювань (бактеріальний вагіноз, кандидозні вагініти, атрофічні вагініти) не має тенденції до зниження. Дисбактеріози вагінального тракту можуть стати причиною розвитку патологічних порушень в інших органах і системах організму жінки [138, 274, 275].

Мікробіоценоз - це стійке співтовариство мікроорганізмів у певному середовищі проживання. Факт існування мікробіоценозу в піхві, як і в кишечнику, встановлений досить давно. Проте вивчення цього питання, як і раніше, актуальне - умови існування, склад мікробіоценозу є предметом наукових досліджень. До чого призводять порушення мікробіоценозу, як підтримати або відновити порушений мікробіоценоз? Це досить важливе питання від вирішення якого багато в чому залежить здоров'я людини.Піхва, вагінальна мікрофлора і вагінальне середовище, що контролює мікрофлору, утворюють гармонійну, але вельми динамічну екосистему [131, 186, 204, 214, 250].

Вагінальна мікрофлора включає в себе як мікроорганізми, що формують нормальну мікрофлору, так і випадково занесені з навколишнього середовища бактерії (транзиторні мікроорганізми). Транзиторні мікроби не здатні до тривалого перебування в генітальному тракті і, як правило, не викликають розвитку патологічних станів до тих пір, поки фактори природної резистентності та імунні механізми забезпечують бар'єрну функцію і перешкоджають надмірному розмноженню цих мікроорганізмів.Статеві шляхи жінки представляють собою екологічну порожнину, що містить в собі плоский епітелій піхви, циліндричний епітелій шийки матки і вагінальний секрет [218, 228, 263, 273].

Епітелій піхви представляє собою сквамозний, багатошаровий епітелій, в базальному шарі якого клітини діляться і дозрівають у напрямку до просвіту, потім злущуються в просвіт піхви. Нормальне дозрівання епітеліоцитів, товщина поверхневого шару і злущування знаходяться під контролем гормонів яєчників. У фолікулярній або проліферативній фазі менструального циклу епітелій піхви знаходиться під впливом естрогенів (в основному естрадіолу), а в лютеїновій або секреторній фазі - прогестерону. Естрогени індукують накопичення в вагінальному епітелії глікогену, що є субстратом зростання для лактобактерій. Лактобактерії розщеплюють глікоген з утворенням молочної кислоти, яка підтримує рН піхви на низькому рівні (4,4-4,6). Крім того, жіночі статеві гормони стимулюють утворення рецепторів для лактобактерій на клітинах вагінального епітелію [221, 259, 271]. Перше велике дослідження вагінальної мікрофлори у жінок було проведено Альбертом Додерляйном у 1887 році. А. Додерляйн і його сучасники вважали, що вагінальна мікрофлора складається тільки з грампозитивних бацил. Бацили Doderlein, відомі нині як представники роду лактобактерій, є переважаючими в нормальній мікрофлорі жінок репродуктивного віку (80-90%). При цьому встановлено, що нормальна мікрофлора піхви дуже гетерогенна і включає в себе грампозитивні та грамнегативні аеробні, факультативно-анаеробні та облігатно-анаеробні бактерії [242, 269, 279]. Деякі з цих мікроорганізмів можна віднести до умовно-патогенних. У нормі їх вміст у піхві не перевищує, як правило, концентрації 10³ КУО/мл, і вони не викликають ніяких патологій. До грампозитивних облігатно-анаеробних бактерій належать лактобактерії - паличкоподібні бактерії, що відносяться до так званої флори Doderlein і займають домінуюче положення в піхві у здорових жінок. У нормі їх рівень досягає концентрації 10⁷-10⁹ КУО/мл виділень піхви. До типових представників лактофлори відносяться L.acidophilus, L.fermentum, L.plantarum і L.casei. За біохімічними властивостями лактобактерії відносяться до облігатно-анаеробних. При цьому вони, як правило, стійкі до кисню (аеротолерантні). Колонізуючи епітелій піхви, лактобактерії перешкоджають контамінації вагінального тракту екзогенними мікроорганізмами, і обмежують зайвий зріст постійно присутніх у піхві бактерій, надмірне розмноження яких може призвести до виникнення патологічних станів - забезпечивши колонізаційну резистентність. Важливим фактором, необхідним для ефективної колонізації, є висока здатність лактобактерій до адгезії на поверхні клітин епітелію піхви. Причому різні штами лактобактерій володіють специфічною адгезією до певних епітеліоцитів. Так вагінальні штами лактобактерій проявляють високий рівень адгезії тільки до епітелію піхви [213, 216, 285].

Антибактеріальна активність лактобактерій обумовлена ??низкою факторів. Перш за все, вона пов'язана з виробленням в процесі бродіння молочної та інших органічних кислот, що забезпечує низьке значення рН (кисле середовище) у піхвіта є найважливішим контролюючим механізмом, що перешкоджає колонізації патогенними бактеріями цієї екологічної порожнини [219].

Другим механізмом антагоністичної активності лактобактерій є здатність деяких штамів продукувати перекис водню. Лактобактерії, що мають цю властивість, ефективно протистоять колонізації піхви бактеріями, які відіграють важливу роль при дисбіотичних порушеннях мікрофлори піхви. Деякі штами лактобактерій здатні продукувати інші антибактеріальні агенти, такі як лізоцим, лактацини [156, 222]. В даний час доведено, що у здорових жінок репродуктивного віку лактобактерії домінують не тільки у піхві, але і в дистальних відділах уретри. Колонізуючи уроепітеліальні клітини, лактобактерії оберігають нижні відділи сечовивідних шляхів від колонізації уропатогенними бактеріями, здатними викликати висхідні урогенітальні захворювання. Під час менопаузи на тлі зниження рівня естрогенів значно зростає частота виникнення пієлонефритів, циститів. Біфідобактерії - поряд з лактобактеріями відносяться до флори Doderlein, проте, в порівнянні з останніми, бактерії, що належать до цього роду, виявляються у здорових жінок з невеликою частотою рівною 7-12% (під час вагітності вище 20%) і в концентраціях в межах від 10³ до 10⁷ КУО/мл досліджуваного матеріалу. Як і лактобактерії, в процесі своєї життєдіяльності біфідобактерії виділяють велику кількість кислих продуктів, тим самим сприяючи підтримці в піхві кислого середовища (низької рН). Пептострептококи є третьою складовою частиною флори Doderlein і відносяться до представників нормальної флори генітального тракту. За різними даними частота їх виділення в нормі варіює від 40 до 90% випадків, а кількість анаеробних коків в вагінальному секреті становить від 10³ до 10⁴ КУО/мл [230, 240, 271].

Незважаючи на те, що пептострептококи складають частину нормальної флори жіночого статевого тракту, їх часто виявляють при септичних абортах, трубно-яєчникових абсцесах, ендометритах та інших інфекціях жіночих статевих органів. В асоціації з іншими анаеробними бактеріями пептострептококи у великому відсотку випадків виділяються при сальпінгоофоритах, причому за цією патологією їх кількість може збільшуватися до 10⁵ КУО/мл досліджуваного матеріалу або вище. Клостридії - спороутворюючі, паличкоподібні бактерії. З піхви здорових жінок клостридії виділяються в невеликих концентраціях і з низькою частотою (не перевищує 10% випадків). Роль цих мікроорганізмів у мікробіоценозі і у виникненні сальпінгоофориту невелика [230, 285]. Пропіонобактерії відносяться до представників нормальної мікрофлори генітального тракту у жінок. Типовими представниками є P. acnes, які можуть бути виділені з частотою до 25% і в кількості, що не перевищує в нормі 10⁴ КУО/мл досліджуваного матеріалу. Мобілюнкуси - грам-варіабельні рухливі палички, можуть виявлятися у жінок з діагнозом гострий сальпінгоофорит. Бактерії роду Mobiluncus виділяються тільки у 5% здорових жінок. У чоловіків Mobiluncus можуть викликати гострий уретрит і гострий простатит. У разі тривалого нелікованого захворювання можливий розвиток серйозного ускладнення у вигляді епідидиміту або орхоепідидиміту, що може викликати вторинне безпліддя [84, 197, 202, 218].

Встановлено, що у групіжінок з безпліддям на фоні сальпінгоофориту відзначається збільшення концентрації цих бактерій на тлі зниження рівня вагінальних лактобактерій. При цьому частота контамінації вагінального тракту даними мікроорганізмами сягає від 30 до 50% випадків, що дозволяє розглядати виявлення цих бактерій як важливий критерій для постановки діагнозу дисбактеріозу піхви. У деяких роботах показано, що з розвитком сальпінгоофориту пов'язаний й вид M. curtisii. Представники роду Mobiluncus мають здатність прикріплюватися до епітеліоцитів піхви. У бактерій цього роду були виявлені муколітичні ферменти: муціназа, нейрамінідаза. Підвищення активності цих ферментів у вагінальному секреті може призводити до розриву плодових оболонок і передчасних пологів. Крім цього показана роль Mobiluncus у розвитку хронічних сальпінгітів, ендометритів і абсцесів. Atopobium vaginae - поліморфні коки,можуть бути представлені у складі нормальної флори сечостатевої системи у жінок. Здатність продукувати значну кількість аміаку, який може виступати як субстрат для мікроорганізмів, що викликають сальпігноофорит, включаючи G.vaginalis. Atopobium vaginae грають роль у розвитку сальпігноофориту (асоційовані на 95%) [79, 222, 259]. В даний час розглядається вплив Atopobium vaginae на розвиток анаеробних баланопоститів у чоловіків. Грамнегативні облігатно-анаеробні бактерії складають значну частину нормальної флори піхви. Однак при певних умовах ці бактерії можуть викликати сальпінгіти, хоріоамніоніти, ендометрити і пельвиоперитоніт.