Шизофренический дефект (на модели шизофрении, протекающей с преобладанием негативных расстройств)

Такое нарушение соотнесения «я» и социальной среды, отрыв от реальности, собственного жизненного опыта, расстройство осознания своего поведения послужили E.Minkowski основой для выделения феномена патологической аутистической активности, основная суть которого заключается в том, что деятельность больных как бы лишена осознанной личностной переработки.

Именно феномен патологической аутистической активности определялся L.Binswanger как один из главных в структуре дефекта типа фершробен.

Прямой иллюстрацией этого феномена в наших наблюдениях могут служить некоторые примеры.

Одна из больных, придя на прием к врачу и узнав, что наверное придется долго ждать, легла на сдвинутые стулья, поставила рядом с собой термос и стала читать книгу для детского возраста, объяснив, что так ей будет приятнее провести время.

Наряду с нарастающей аутистической активностью все больше и больше развиваются такие черты, как странность, парадоксальность, рассмотрение явлений в необычных аспектах и связях. Эти черты выступают при развитии дефекта типа фершробен в особенно утрированном виде, приобретают характер вычурности, нелепости. Они обнаруживались и при психологическом обследовании больных в виде резкого снижения избирательности познавательных процессов (мышления, восприятия, речи). В частности коэффициент стандартности актуализации речевых связей был резко снижен: в среднем 46% при норме 70%.

Такая особенность познавательной деятельности пациентов коррелировала с ярко выраженной склонностью к использованию практически малозначимых, латентных свойств и отношений предметов, употреблению неологизмов, вычурных выражений.

Именно эти особенности наиболее определяют поведение больных в различных социальных сферах, проявляются в суждениях и внешнем облике.

Так, в профессиональной деятельности парадоксальность и нелепость выражались как в определяющих действия мотивах, так и самих трудовых процессах. Отношение больных к продвижению по службе обусловлено, как правило, совершенно особыми, необычными соображениями. Пациенты соглашаются занять более высокую должность для того, чтобы увеличить нагрузки, «интенсифицировать работу мозга», «стимулировать логические центры», «усилить обмен в нервных клетках» и т.п. Иногда они являются авторами странных и ненужных рационализаторских предложений.

Забота о собственном здоровье, занимавшая наряду с профессиональными вопросами значительное место в жизни подавляющего большинства пациентов, принимала также странный, нелепый характер.

Для улучшения здоровья и профилактики болезней многие прибегают к целой системе мероприятий. Чаще всего они вырабатывают особые, выглядящие весьма необычно, меню, диеты и способы приема пищи. Каждый применяемый больными метод профилактики болезней «дополнялся», «модифицировался» и в конечном итоге видоизменялся ими таким образом, что приобретал характер пародии на профилактику.

Например, для предотвращения возможного заболевания кишечника может применяться смесь простокваши с коньяком и т.п.

Столь же неадекватно и отношение пациентов к своему быту. Дома часто беспорядок, грязь, пыль, паутина. Вещи как попало разбросаны; характерно неправильное заполнение пространства квартиры. Комнаты загромождены коробками и банками из-под лекарств, папками с вырезками из популярной медицинской литературы. Половину площади может занимать бильярд, прядильный стан, рояль, строительные материалы, которые так и не используются.

Больные перестают следить за своим внешним видом: мужчины части не бриты, не причесаны, носят неопрятные бороды; женщины неумело пользуются косметикой. В одежде, как правило, небрежны, безразличны к тому, во что одеты. Носят мятую, потрепанную одежду, ходят с оттопыренными карманами, в стоптанных нечищенных ботинках.

В других случаях отмечается вычурность в манере одеваться - рубашка навыпуск, джемпер, заправленный под брюки, смокинг, модный много десятилетий назад, обувь больших размеров, чтобы «нога казалась крупнее». Нередко, привыкнув к какой-либо одной одежде, пациенты ходят в ней месяцами, отказываясь переодеваться даже тогда, когда возникает необходимость ее стирки. Один из больных не дает жене менять постельное белье, объясняя это тем, что на свежих простынях он не заснет, а к грузному белью «прилежался», «от грязи еще никто не умер».

Наряду с аутизмом и тесно связанной с ним парадоксальностью мышления и поведения, существенное место в структуре дефекта типа фершробен приобретают дальнейшее огрубение, эмоциональное изменение. Сдвиг в сторону анестетического полюса постепенно становится настолько выраженным, что психэстетическая пропорция практически полностью инвелируется. Особенно страдает сфера высших эмоций. Значительно более грубо нарушается эмоциональная нюансировка межличностных отношений, чувство такта, дистанции. Пациенты ни к месту шутят, вместо смеха издают неестественно громкий хохот, склонны к пустой патетике, пафосу, предстают в преувеличенно трагических масках. В ряде случаев отмечаются даже такие сравнительно тяжелые клинические симптомы, свидетельствующие о большой глубине эмоциональных нарушений, как монотонно приподнятый эффект с самодовольством, беспечностью, элементами регрессивной синтонности и речевым напором с чертами монолога.

Наряду с этим наблюдаются также отчетливые нарушения в сфере влечений и инстинктов в виде их снижения или чаще - извращения. Так, многие больные избегали половых связей, а некоторые начинали половую жизнь лишь после 30 лет. (Часто они не вступала в брак, а если вступали, то по особым соображениям, например, потому, что половой жизнью рекомендовал жить гинеколог, для получения жилплощади, чтобы быть ухоженным, а не ходить «грязным» и «голодным»). Перверзные тенденции характеризовались влюбленностью в лиц своего пола, носящей платонический характер и не достигавшей степени гомосексуализма. В инстинктивной сфере обращало на себя внимание частое отсутствие желания иметь детей, а также безразличие к пище.

Следующим структурным элементом, развивающимся при дефекте типа фершробен, были нарушения мимики и моторики. Причем эти нарушения не ограничивались моторной неловкостью и диспластичностью, а приобретали кататоноподобный характер гиперкинетического типа. В мимике и моторике наблюдавшихся больных отмечались явления, описываемые в рамках мягкой кататонии, микрокататонии, кататоноподобной пластики.

К таким нарушениям относились манерность, вычурность, нарочитость, гримасничание, неестественность - пациенты картинно поднимали брови, необычно пришуривали глаза, причмокивали. В моторике выявлялась угловатость, порывистость, толчкообразность. Движения больных были, как правило, быстрыми, суетливыми, с экспрессивной жестикуляцией, особой походкой (бегающей, с подпрыгиванием, необычной расстановкой ног при ходьбе и т.п.).

Так же, как в классическом описании моторика больных с изменениями типа фершробен, в наших наблюдениях отмечалось частое сочетание внешней экспрессивности с пустым выражением лица.

Постепенно деятельность больных приобретает все большее однообразие и стереотипность, что в некоторой степени коррелировало с явлениями монотонной активности, относящейся к показателям значительно большей выраженности негативных изменений.

Дальнейшая динамика негативных расстройств происходит только в рамках дефекта типа фершробен за счет усиления аутизма, эмоциональной тупости, странностей, нелепостей в суждениях и поведении, вычурности в мимике и моторике

Б) Дефект шизоидной структуры с формированием изменений, подобных дефицитарным шизоидам

На начальных этапах формирования дефекта вегетативные изменения носят характер гротескно заостренных преморбидных шизоидных особенностей, ближе всего стоящих к так называемым «образцовым» по E.Kraepelin личностям. Постепенно начинает прогрессировать отстраненность от окружающего, индифферентность, обеднение в сфере влечений, интересов. В противоположность предыдущему варианту шизоидных изменений здесь редко встречается какая-либо определенность в направленности интересов - пациенты занимаются всем подряд без особой предпочтительности. У них все больше пропадает избирательность в чтении книг, просмотре кинофильмов, пьес и т.п. Больные постепенно становятся более тихими, молчаливыми, послушными, кроткими, смирными, готовыми всем услужить. Они сокращают круг своей деятельности и контактов, не ходят в гости.

Таким образом в противоположность тенденции к экспансивности, свойственной предыдущему варианту, здесь, напротив, происходит снижение активности во всех жизненных сферах с развитием изменений по типу дефензивных, описанных Л.М.Шмаоновой в рамках исходных состояний вялотекущей шизофрении.

В наших же наблюдениях речь идет чаще всего о более интенсивно развивающихся негативных изменениях с дальнейшим нарастанием дефекта. В структуре изменений личности отмечается в целом ряде случаев значительно большая индифферентность, обеднение в сфере влечений и интересов. Кроме того, больных отличает и более выраженный инфантилизм с чертами зависимости, подчиняемости, ведомости. Часто развиваются симбиотические формы контактов. Иными словами, постепенно присоединяются отдельные черты, свойственные дефекту по типу дефицитарных шизоидов.

Если движение процесса продолжается, то структура дефекта начинает уже целиком определяться негативными изменениями, подобными дефицитарным шизоидам. Нарастающая пассивность и безынициативность все больше распространяются на различные стороны жизни - учебу, работу, развлечения, контакты с людьми. Развивается склонность к реакциям избегания и отказа. Больные с поразительной легкостью часто неожиданно для окружающих, сдают прежние позиции при малейших затруднениях в учебе, работе - внезапно уходят из института, меняют место работы, переходят на инвалидность.

Центральный признак шизоидии - аутизм, в противоположность «активному» или «бедному», наблюдавшемуся у больных с изменениями типа фершробен, при развитии дефекта, подобного дефицитарным шизоидам, может быть определен как астенический, пассивный или дефицитарный. Здесь преобладает не формальность, а значительное сокращение, сужение контактов с окружающими, ограничивающимися пределами семьи. Причем нет аутистической отделенности от людей, а, напротив, нарастает зависимость, черты ведомости, симбиотические формы контактов.

Как видно, аутизм здесь настолько тесно сливается с проявлениями пассивности, что это дает основание некоторым авторам считать его как бы вторичным, не истинным, выводимым из падения активности или обеднения всех психических проявлений. И.Т.Викторов, как и другие исследователи, определяет такой аутизм как «бедный», что вряд ли верно, т.к. у больных отсутствуют признаки нарушения самосознания с расстройством критики к своим поступкам, утрата чувства реального, сопровождающиеся, как правило, повышенной активностью, что является патогномоничным бедному аутизму, впервые описанному E.Minkowski.

Отрыв от реальности не выражен, больные неплохо знают о происходящих вокруг события, могут сделать неожиданно тонкое замечание в адрес окружающих, подметить тот или иной интересный факт, например, личностные особенности врачей или медицинского персонала, проявить иронию, понять юмор.

Странности, чудачества, парадоксальность не характерны, а порой совершенно чужды этим пациентам. Напротив, они слывут «правильными» и послушными людьми. Их немногословные суждения опираются на реальность. Они пассивно принимают общественные стандарты, нормы поведения, морали и т.п., склонны со всем соглашаться. Им свойственно как бы механически выполнять разные поручения, чаще всего на дому.

Пассивность, смиренность и безропотность больных отражаются и при психологическом исследовании. Пациенты полагают, что их жизнь в большей степени зависит от стечения обстоятельств. Они не видят связи между своими действиями и событиями в их жизни, склонны приписывать собственные успехи везению, а неудачи - неблагоприятным условиям.

Критика к своему поведению, в отличие от больных предыдущей группы, нарушена незначительно. Они соотносят свои действия со своим положением инвалидов, социально снизившихся людей или с ограниченными возможностями, обусловленными болезнью.

Определенная адекватность принятым нормам сохраняется и во внешнем облике - больные, хотя и не без постороннего влияния, вовремя стригутся, носят скромную, нередко безвкусно подобранную, но опрятную одежду.

При резком обеднении (но не извращении) инстинктов и влечений (почти полное безбрачие) сравнительно более сохранены высшие эмоции к близким родственникам. Не отмечается также нарушений чувства такта, дистанции.

Наконец, что касается изменений моторики, то в рассматриваемой группе случаев наблюдается психопатологическая полярность тому, что имеется при предыдущем варианте. Здесь нарушения моторики также приобретают некоторое сходство с мягкой кататонией, но с гипокинетическим ее вариантом. Так, пациенты гипомимичны, склонны к однообразным позам, пассивны, нередко залеживаются в постели.

Таким образом, анализ психопатологии и динамики дефекта шизоидной структуры показал, что он подразделяется на два психопатологически полярных континуума - завершающийся негативными изменениями по типу фершробен и дефицитарных шизоидов.

На ранним стадиях первого из них могут встречаться различные изменения шизоидной стурктуры - подобные сензитивным, экспансивным шизоидам, а также с преобладанием аутизма. Наиболее характерно развитие дефекта по типу экспансивной шизоидии. При углублении негативных изменений они целиком исчерпываются явлениями фершробен. Дальнейшая динамика негативных расстройств происходит только в рамках этого типа дефекта за счет усиления его основных психопатологических элементов - бедного аутизма, эмоциональной тупости, странностей, нелепостей в суждениях и поведении, вычурности в мимике и моторике.

При развитии второго континуума шизоидного дефекта начальные признаки негативных изменений характеризуются заострением преморбидных шизоидных особенностей, ближе всего стоящих к так называемым «образцовым» личностям.

Углубление дефекта приводит к формированию негативных изменений по типу дефензивных. Окончательное становление дефекта определяется проявлениями, подобным дефицитарным шизоидам с постепенным нарастанием пассивности, безынициативности, астенического аутизма, вялости и бездеятельности, обеднением экспрессивности в мимике и моторике.

3.2 Псевдоорганический дефект

Псевдоорганический дефект при шизофрении является чисто клиническим термином, принятом преимущественно в отечественной литературе. В зарубежных же источниках понятие органичности шизофренического дефекта больше связывается с этиологическими построениями и данными параклинических исследований; реже используются клинические аналогии с органическими синдомами, что на данном этапе развития психиатрии разработано лишь в самых общих чертах.

Дефектные состояния, при которых в результате шизофренического процесса возникают негативные изменения, сходные с органическими, описываются во взрослой и детской психиатрии. Во взрослой психиатрии они вошли в литературу, как сопоставимые с определенными психоорганическими расстройствами - снижение личности, снижение уровня личности, в детской - олигофреноподобные. Несмотря на небольшую разницу в терминологии, качество «органичности» дефекта со снижением интеллекта неизменно оценивалось как признак злокачественности шизофренического процесса.

Наряду с рассмотренным вариантом психоорганического дефекта в литературе (преимущественно зарубежной) получила широкое распространение трактовка так называемого «чистого астенического дефекта» при шизофрении как тесно связанного со структурными изменениями головного мозга.

Несмотря на то, что здесь практически идентифицируется шизофренический и органический процесс, с нашей точки зрения, на основании клинического анализа можно говорить лишь о псевдоорганическом характере дефекта.

Своеобразным «камнем преткновения» в современном учении о дефекте стала расширенная трактовка астенического дефекта как охватывающего любые негативные изменения при шизофрении. Это касается уже упомянутого астенического дефекта G.Huber, который он идентифицирует с редукцией энергетического потенциала K.Conrad.

Развивая положение о нозологической «нехарактерности» астенического дефекта при шизофрении и рассматривая его как понижение энергетического потенциала, происходящее в результате процессуально обусловленных органических изменений мозга по данным пневмоэнцефалографии и компьютерной томографии, G.Huber максимально расширяет границы этого понятия, относя к астеническому дефекту любое необратимое негативное расстройство при шизофрении.

Из приведенного анализа видно, что и сейчас остается в прежней мере актуальной оговорка, сделанная Д.Е.Мелеховым в 1963 году о далеко не полном соответствии между термином астенический дефект и содержанием, которое в него вкладывается («…мы вместе с многими исследователями сохраняем это название, поскольку более удачного названия не предложено, а все эти больные имеют четко очерченный дефект работоспособности» - раздел IV).

Хотя и трудно полностью согласиться с пессимистическим мнением G.Huber о том, что астенический дефект или «дефективно-отрицательная сторона шизофренического изменения личности» не поддается формулировке и феноменологическому описанию, следует признать, что этот термин не нашел еще четкого клинического очертания.

Таким образом, по данным литературы можно выделить два варианта псевдоорганического дефекта - с изменением структуры личности преимущественно за счет интеллектуальных расстройств, включающим нивелирование личностных особенностей и снижение уровня личности, и с нарушением психической активности, включающим аутохтонную астению и нуждающуюся в уточнении редукцию энергетического потенциала.

Однако, так же, как и при шизоидном дефекте, только в значительно большей степени, при псевдоорганическом дефекте остаются практическ не исследованными психопатология, взаимосвязь и динамика различных его вариантов, их патогенетическое значение, отражающее степень тяжести процесса.

Как и в предыдущей главе, оставив в стороне ряд вопросов для специального анализа в соответствующих главах (соотношение с шизоидным дефектом, влияние общих клинических факторов на формирование дефекта), рассмотрим динамику и психопатологию основных вариантов псевдоорганического дефекта.

А) Изменения по типу снижения уровня личности

На начальных стадиях изменений по типу нивелирования личностных особенностей отмечаются нарушения высших по И.М.Сеченову сфер самосознания. У пациентов ослабляется критическая оценка своей деятельности, опосредованная оценка своего «Я» (осознание своей личности, индивидуальности посредством сопоставления с другими), При этом активность в различных жизненных сферах сохраняется.

В последующем постепенно присоединяются неглубокие нарушения мышления и познавательной деятельности. Суждения больных характеризуются прямолинейностью и схематизмом. Происходит как бы «опрощение» личности - пациенты становятся все более примитивными, нарастает бедность внутреннего содержания. Их привлекают лишь наиболее простые и легкодоступные фильмы, музыкальные жанры, произведения художественной литературы. При этом круг интересов становится все более ограниченным.

На отдаленных этапах развития дефекта формируется отчетливое снижение уровня личности - суждения больных все более характеризуются трафаретностью, банальностью, отсутствием индивидуальной окраски. Нарушается чувство такта, дистанции. Обращает на себя внимание малый объем информации, которым располагают пациенты. Они плохо знают материал общеобразовательных предметов (истории, географии, литературы, математики и др.), мало эрудированны в вопросах современной политики, культуры, искусства. У них обнаруживается слабость осмысливания, больные часто не понимают смысла задаваемых вопросов, обнаруживают недостаточную логичность в ответах. Рассказы и ответы на вопросы лишены оригинальности, отличаются конкретностью при почти полной невозможности абстрагироваться от тех или иных деталей. Суждения не выходят за рамки наиболее простых и известных схем. Характерно плохое усвоение нового материала.

При психологическом исследовании в этот период выявляется снижение уровня обобщений, установление конкретно-ситуационных связей с опорой на внешне доступные признаки предметов. Затруднена способность к логическому анализу, сложные аналогии, как правило, недоступны.

Наблюдаются трудности вербализации находимых решений, частое обращение к «штампам» или ссылкам на чужое мнение. Ассоциативные образы при опосредующем запоминании преимущественно конкретны, формальны, бедны. Больные могут объяснить переносный смысл лишь нескольких наиболее распространенных пословиц и поговорок; в других же случаях их понимание либо вообще недоступно, либо им дается конкретное толкование. В условиях выбора соответствующего по смыслу предложения пациенты часто ориентируются на наличие одинаковых слов в пословице и предложении.

Исследование самооценки больных обнаруживает тенденцию к ее завышению. Пациентам свойственна переоценка своих возможностей, личных качеств, прошлых достижений. Они высоко отзываются о своих профессиональных качествах; как достижения квалифицируют то, что имеют семью, ведут «правильный» образ жизни.

Больные также переоценивают уровень выполнения экспериментальных заданий, недостаточно критичны к своим ошибкам, их контроль за выполнением заданий снижен.

Б) Астенический дефект

На начальных этапах проявляется признаками аутохтонной астении. Если при изменениях по типу снижения уровня личности наблюдается как уже отмечалось нарушение высших сфер самосознания, то при развитии аутохтонной астении критика нарушается незначительно, а превалирует снижение активности своего «Я». Уже на начальных этапах формирования дефекта преобладает ощущение непроходящей усталости, недостаточной умственной активности, сопровождающейся отказом от всякого рода деятельности, требующей целенаправленных усилий.

При дальнейшем развитии процесса сопровожающемся углублением астенического дефекта наряду с признаками продолжающегося снижения психической активности на первый план выдвигаются такие негативные изменения как падение спонтанности психических процессов, ослабление побуждений, замедление психических функций, нарастающая инертность мыслительных процессов.

Такие нарушения, суть которых сводится к снижению объема психической деятельности, психической активности в целом, не приводят, как при предыдущем варианте, к значительной дезорганизации формальных свойств интеллекта. Производя внешне впечатление опустошенных, пациенты, в отличие от больных со снижением уровня личности, хотя это случается редко и нестабильно, выявляют неожиданные способности (хорошая игра на музыкальном инструменте, в шахматы, рисование и т.п.). Они могут проявить иронию, сделать весьма тонкое замечание в адрес окружающих. Сохраняется частичная критика к своей несостоятельности.

Такая особенность больных с грубым падением психической активности неоднократно подчеркивалась в литературе. Причем ряд авторов подчеркивает, что у пациентов с падением психической активности не происходит, как правило, тотальной деформации структуры личности.

Следует еще раз вернуться к тому, что описанная картина негативных изменений по мнению ряда авторов, не нашла до сих пор адекватного клинического обозначения и определяется чисто условно как редукция энергетического потенциала, являющегося трансфеноменальным понятием.

С нашей точки зрения эти изменения наиболее сопоставимы с явлениями брадифрении, формирующейся у больных вследствие перенесенных органических заболеваний головного мозга.

В связи с указанным сходством этим изменениям, развивающимся на завершающейся стадии астенического дефекта, наиболее адекватно определение «псевдобрадифрения».

При этом следует оговориться, что рассматриваемые псевдоорганические изменения и брадифрения отличаются целым рядом особенностей - отсутствием аспонтанности, свойственной органикам, большей парциальностью интеллектуальных нарушений. Однако, рассмотрение этого вопроса, сводящегося по существу к дифференциальной диагностике шизофрении и органических заболеваний мозга, не входит в задачу настоящего исследования и рассматривается в целом ряде специальных публикаций.

Следует отметить, что и проведенные психологические исследования, в противоположность предыдущему варианту псевдоорганического дефекта, не выявили заметных формальных расстройств интеллекта. Больные справлялись с поставленными задачами при побуждении извне. Зато, в отличие от предыдущего варианта здесь были грубо нарушены все виды психической активности - спонтанной, интенциональной, динамической.

Таким образом, анализ психопатологии и динамики псевдоорганического дефекта показал, что он так же, как и шизоидный подразделяется на два психопатологически полярных континуума - завершающийся снижением уровня личности и псевдобрадифренией.

На ранних стадиях первого из них развивается нивелирование личностных особенностей с ущербом критических функций и нарушением опосредованной самооценки (осознание своей личности, индивидуальности посредством сопоставления с другими). В завершающей стадии структура дефекта определяется уже выраженным снижением уровня личности со снижением уровня суждений, трафаретностью, банальностью, примитивностью и конкретностью мышления. При этом психическая активность существенно не нарушается.

Такая динамика псевдоорганического дефекта происходит за счет снижения личности, в частности, ее интеллектуального уровня.

При развитии второго континуума псевдоорганического дефекта начальные признаки негативных изменений выступают в рамках астенического дефекта (аутохтонная астения), при котором наряду с псевдоневрастенической симптоматикой превалирует стойкое снижение активности своего «Я» с ощущением недостаточности умственной активности, собственных сил, способности к действиям.

В завершающей стадии структура дефекта приобретает характер псевдобрадифрении - на первый план выдвигается падение побуждений, спонтанности и замедленности всех психических процессов, а также нарастающая инертность мыслительных функций.

В отличие от предыдущей тенденции развития псевдоорганического дефекта, в рассматриваемом континууме динамика негативных расстройств происходит за счет значительного сокращения объема психической деятельности, однако без выраженных нарушений критики и снижения уровня суждений.



IV. СИСТЕМАТИКА ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ДЕФЕКТА

Литература, посвященная систематике шизофренического дефекта, является, по-видимому, наиболее противоречивой из всех аспектов его изучения, в связи с чем нуждается в специальном анализе. Даже если оставить в стороне описательно-типологические и другие, уже исчерпавшие себя, классификации дефекта и остановиться только на самых современных, текущих концепциях, то можно выделить два разных подхода к его систематике. Один из них основан преимущественно на дихотомическом подразделении дефекта на структурно однородные «монотетические» формы - изменение структуры личности (дисгармония личностного склада по А.В.Снежнескому, деформация структуры личности по W.Janzarik, с одной стороны, и падение психической активности ( редукция энергетическогопотенциала по K.Conrad, астенический дефект G.Huber, динамическоеопустошение W.Janzarik, с другой стороны, и единый дефект сложной структуры, или «политетический» по N.Anderasen, Strauss, Carpenter, Bartko, Crow.

При этом, следует учесть, что каждый из этих подходов имеет фундаментальные теоретические предпосылки.

Рассмотрим каждый из них в отдельности.

Первые подход имеет отношение к двум известным учениям в психиатрии - о диссолюции психической деятельности H.Jackson и редукции энергетического потенциала K.Conrad.

Негативные изменения в соответствии с учением H.Jackson выступают в качестве основного проявления патологического процесса.

Первостепенное значение в концепции H.Jackson в аспекте рассматриваемой проблемы приобретает тот факт, что негативные изменения первоначально происходят в онтогенетически позднее всего сформировавшихся и соответственно высших слоях психики и лишь затем, в процессе диссолюции распространяются на более «древние» - низшие психические функции.

Примером развития концепции H.Jackson применительно к негативным изменениям является органо-динамическая теория Н.Еу и психофизиологическая концепция I.Mazurkiewicz. Так, согласно Н.Еу процесс психической («глобальной») диссолюции при шизофрении проявляется прежде всего в форме последовательно наступающих изменений структуры личности, выражением чего являются нарушения в рамках выделяемой автором следующей иерархической шкалы: 1 - функций интеграции личности в социальном плане (адаптация, мораль и т.д.); 2 - интеграция инстинктов и аффектов; 3 - функций перцепций внешнего мира и различия объекта от субъекта; 4 - формальных свойств интеллекта.

Согласно теории I.Mazurkiewicz, в ряду усложняющихся психических функций выделяется иерархия из трех уровней, последний из которых обеспечивает высокоорганизованные психические процессы, включая и логическое мышление, формирование негативных изменений при шизофрении при I.Mazurkiewicz начинается именно с эти - иерархически наиболее поздних и тонко организованных психических образований. Так, на начальных этапах диссолюции обнаруживается дисгармония личности, недостаточная координированность психических процессов и модуляции чувств.

В ряде клинических исследований формирование дефекта также рассматривается как последовательная цепь негативных изменений - и в этом созвучие с концепцией H.Jackson, начинающихся с малозаметной деформации личностного склада и постепенно, по мере распространения на более глубокие слои психической деятельности, утяжеляющихся за счет нарушений интеллектуального уровня, расстройств мышления, общего снижения психической активности. В современной литературе эта точка зрения наиболее обстоятельно представлена в работах А.В.Снежневского. Согласно его концепции негативные расстройства при шизофрении, по мере их утяжеления, проходят ряд стадий, отражающих глубину поражения психической деятельности - к начальным признакам дефекта относится дисгармония личности (включая шизоидизацию); в качестве последующих - более тяжелых стадий - наступает снижение энергетического потенциала; снижение уровня личности и другие.

Важно отметить, что рассматриваемая концепция подразумевает развитие дефекта на начальных этапах лишь в относительно изолированных - высших сферах психической деятельности.

Представители второго учения рассматривают дефект в свете концепции K.Conrad о редукции энергетического потенциала. Вводя понятие редукции энергетического потенциала, автор по существу идентифицирует его с основными проявлениями шизофренического дефекта. Наибольшее значение при этом приобретает тот факт, что в качестве негативных изменений K.Conrad рассматривает лишь изолированную, сопоставимую с органическим психосиндромом, «потерю силы напряжения»; утрачивается тонус поведения и всех действий, устремленность к цели, происходит снижение побуждений, энергии, сужение круга интересов.

На клиническом уровне наиболее полно концепция редукции энергетического потенциала развита G.Huber.

В соответствии со взглядами последнего при шизофрении в рамках негативных (необратимых) изменений поражаются в первую очередь, или даже исключительно, зверья высшей нервной деятельности, «ответственные» за психическую активность (потеря спонтанности, побуждений, инициативы, снижение витальности и концентрации внимания). При этом нарушения других сфер психики, особенно тех, которые с точки зрения представителей первого направления (Снежневский А.В., Еу Н., Mazurkiewicz I.) поражаются в первую очередь (сфера эмоций, личностных реакций, мышления и др.), к признакам дефекта вообще не относятся.

В соответствии с представлениями G.Huber эти психопатологические проявления в принципе обратимы и вовлекаются в дефект вторично (так называемый «смешанный» дефект).

Резюмируя приведенные данные, можно сказать, что в первой из концепций содержатся данные, показывающие закономерности развития дефекта от шизоидизации до псевдоорганических изменений с последующим присоединением шизоидных. Вместе с тем как в той, так и в другой концепции доминирует точка зрения о единстве структуры дефекта.

Так, при первой из них, динамической, взятый в поперечном разрезе дефект носит либо шизоидный, либо псевдоорганический характер, при второй, по крайней мере, на начальных этапах - только псевдоорганический.

Основываясь на этом факте W.Janzarik и обобщил одну из наиболее распространенных в европейской психиатрии классификацию дефекта, согласно которой последний подразделяется на две полярные формы - деформацию структуры личности, подразумевающую шизоидные изменения и падение психической активности, соответствующее основным проявлениям наиболее глубоких псевдоорганических изменений.

Рассмотрим теперь политетическую психопатологическую систематику дефекта, построенную на модели шизофрении с преобладанием негативных расстройств, предпослав этому краткую историческую справку.

В специальном обзоре литературы, посвященной истокам и развитию современной концепции шизофрении в США, Великобритании и некоторых других странах G.E.Berrious отмечает, что она основывается на трактовке J.R.Reynolds позитивных и негативных симптомов как независимых друг от друга процессов и в таком понимании использовалась впервые G. de Clerambault, а затем J.S.Strauss, W.T.Carpenter, J.J.Bartko. Эта новая концепция дала импульс к поискам малоразработанных критериев диагностики негативной шизофрении.

К конечном итоге на сегодняшний день наиболее удовлетворительной была признана Шкала для оценки негативных симптомов - SANS (Andreasen N., 1981).

По количеству публикаций за 80-е годы, работы в области дефекта с использованием этой шкалы превосходят любое другое психопатологическое описание негативных расстройств при шизофрении.

Приведем лишь краткий перечень наиболее крупных исследований - N.C.Andreasen, T.J.Crow, A.Sommers, M.F.Poque-Geile, M.Harrow, S.S.Strauss.

Сама N.Andreason отмеччает, чтопри составлении шкалы, которую в оригинале называет «синдромом негативных симптомов», она исходила из «политетической» или , иначе говоря, структурно сложной, интегрирующей в себе разные элементы негативных расстройств, модели дефекта E.Kraepelin, которую мы подробно рассмотрели в разделе I.

Ниже приводится шкала оценки негативных симптомов в полном виде.

Шкала для оценки негативных симптомов

(Andreasen N.C.)

Аффективное уплощение или ослабление:

монотонность мимики,

уменьшение спонтанных движений,

бедность жестикуляции,

плохой визуальный контакт,

аффективная тупость,

неадекватность аффекта,

интонационная невыразительность,

субъективная оценка ослабления эмоций,

общая оценка аффективного уплощения.

Алогичность речи:

скудность речи,

бедность словарного запаса,

остановки,

замедленность ответа,

субъективная оценка алогичности речи,

общая оценка алогичности речи.

Безволие - апатия:

опрятность и гигиена,

неустойчивость на работе и в школе,

физическая энергия,

субъективные жалобы на безволие-апатию,

общая оценка безволия - апатии.

Ангедония - асоциальность:

развлекательные интересы и активность,

сексуальный интерес и активность,

способность к сопереживанию и открытость,

отношения с друзьями и приятелями,

субъективное ощущение ангедонии - асоциальности,

общая оценка ангедонии - асоциальности.

Расстройство внимания:

невнимательность на работе,

расстройства внимания при тестировании,

субъективные жалобы на нарушение внимания,

общая оценка расстройства внимания.

Оценка каждого пункта производится по пятибалльной системе.

Комментируя шкалу и сама N.Andreasen, и другие авторы, использующие шкалу для комплексных исследований дефекта, отмечают хорошую равномерность заполнения всех ее подсистем только у больных негативной шизофренией. При некоторых же феноменологически сходных состояниях, например, депрессии, заполняются лишь отдельные подсистемы или симптомы.

Сравнивая рассматриваемую шкалу с нашими описаниями основных проявлений дефекта в разделе III, можно сказать, что в ней представлены как псевдоорганические, так и шизоидные изменения. Из первых здесь особенно подробно отражена псевдобрадифрения и астенический дефект, из вторых - негативные изменения по типу дефицитарных шизоидов.

В то же время шкала Andreasen N.C. подвергается критике (Crow T.J. и др.), в особенности за ее неполноту. Наш материал так же показывает, что в шкале крайне скудно и лишь отдельными психопатологическими элементами представлен принципиально важный тип шизоидного дефекта - дефект типа фершробен, который кстати имеется и в описании простой формы.

Такая особенность шкалы может быть связана со спецификой американской школы психиатрии, в которой изменения типа фершробен, с нашей точки зрения, так же, как и с позиций большинства европейских психиатров, неправомерно относятся к шизотипным личностям и пограничным состояниям.

Таким образом и в самых современных исследованиях психопатологии негативной шизофрении тенденция к интеграции различных вариантов дефекта выступает в качестве одной из основных идей его описания.

Резюмируя приведенные данные литературы закономерно встает вопрос - действительно ли противоречивы два рассмотренных принципа (моно- и политетический) систематики дефекта, или между ними возможен компромисс?

4.1 Психопатологические аспекты систематики дефекта

Наши данные показали, что, с одной стороны, шизофренический дефект во всех случаях имел сложную интегративную структуру и включал в себя как шизоидные, так и псевдоорганические изменения. С другой стороны, анализ динамики дефекта показал, что интеграция шизоидных и псевдоорганических изменений осуществляется неодинаково во всех случаях - либо по пути деформации структуры личности, либо падения психической активности.

Однако, прежде, чем обосновать и проиллюстрировать эти положения, необходимо рассмотреть корреляции между отдельными вариантами и шизоидного, и псевдоорганического ряда негативных изменений.

Такой анализ оказался необходимым в связи с большим количеством разнообразных сочетаний, обусловленных тем, что резидуальные состояния, в рамках которых они наблюдались, отражали разную тяжесть, или степень завершенности негативных изменений.

С этой целью были суммированы данные о характере сочетаний шизоидных и псевдоорганических негативных изменений во всех 200 наблюдениях.

Анализ таких сочетаний приводится в соответствии с выделенными в разделе 3 вариантами как шизоидного, так и псевдоорганического дефекта с учетом их динамики - от более легких, свойственных начальным, незавершенным стадиям (по типу дефензивных и экспансивных шизоидов, с одной стороны, и по типу нивелирования личностных особенностей и аутохтонной астении - с другой) до завершающих формирование обоих рдов дефекта (изменений по типу фершробен и дефицитарных шизоидов, с одной стороны, и снижения уровня личности и псевдобрадифрении - с другой) вариантов.

Многообразие сочетаний шизоидных и псевдоорганических изменений реализуется преимущественно за счет более легких, незавершенных, или частично завершенных за счет одного из рядов негативных изменений, вариантов (изменения по типу нивелирования личностныхособенностей сочетаются с дефектом типа фершробен, дефицитарных и экспансивных шизоидов, а аутохтонная астения - с изменениями по типу фершробен, дефензивных и экспансивных шизоидов), в то время, как сочетания тяжелых, завершающих формирование дефекта изменений ограничиваются фактически всего двумя вариантами (дефект типа фершробен связан чаще всего со снижением уровня личности, а псевдобрадифрения - с изменениями дефицитарной структуры).

Рассмотрим раздельно относительно легкие и тяжелые негативные изменения.

При относительно более легких негативных изменениях основные тенденции развития дефекта лишь намечаются в некоторых сочетаниях (нивелирование личностных особенностей с изменениями типа фершробен, а также снижение уровня личности и изменения типа экспансивных шизоидов, отражающих преимущественно деформацию структуры личности и аутохтонная астения с изменениями по типу дефензивных и дефицитарных шизоидов, отражающих в большей степени падение психической активности).

В других же случаях сочетание шизоидных и псевдоорганических изменений несут в себе противоречивые тенденции (например, сочетания аутохтонной астении, относящейся к падению психической активности и изменений типа фершробен и экспансивных шизоидов, относящихся к деформации структуры личности).

Анализ относительно легких резидуальных состояний, сочетающих шизоидные и псевдоорганические изменения, помимо их многообразия, показал и некоторые общие их особенности.

Так, с психопатологической точки зрения, им свойственна наиболее сложная структура, включающая в себя наряду с негативными изменениями целый ряд стертых остаточных позитивных расстройств (маскированные гипомании при тенденции к деформации структуры личности, небредовая ипохондрия с самощажением и избегающим поведением, предпочтительная для падения психической активности).

Другой особенностью является нестойкость, динамичность, видоизменяемость рассматриваемых сочетаний и, особенно тех из них, при которых отмечаются противоречивые психопатологические тенденции и как более отчетливое, продолжающееся в рамках резидуального состояния, течение процесса.

Такие особенности, как полиморфизм и динамичность, свойственны незавершенным психопатологическим образованиям (Шевелев Е.И., Кербиков О.В.).

Рассмотрим особенности развития дефекта на примере двух случаев, когда резидуальные состояния не закончились сочетаниями завершенных вариантов негативных изменений.

Наблюдение 186, и/б 1132/85.

Больной Ч-ин В.Ю., 1954 г.р. (33 года на момент обследования. Амб. и/б 1132/85).

Анамнез.

Наследственность. Линия отца:

Дед умер 64 лет, был тихим, незаметным, его называли «подкаблучник».

Бабка отличалась твердым властным нравом. Была энергичной, в то время как нигде не работала, ревностно выполняла обязанности старшей по доме (по подъезду), вмешивалась в бытовые неурядицы, в квартире постоянно толкался народ, соседи, пришедшие для разрешения спорных вопросов, была вроде авторитетного общественного судьи. Не кичилась своим положением, была доброй, где-то мудрой.

Отец, 60 лет, образование среднее специальное, скрипач оркестра Гостелерадио. В раннем детском возрасте считался одаренным ребенком. Уже в 3 года научился играть на балалайке, в 5 лет - на гармонике, в 6-7 лет хорошо рисовал, сочинял стихи. С 7 лет увлекся игрой на скрипке. Рос скрытным, замкнутым, одиноким. От сверстников отличался стеснительностью и ранимостью. В 6 лет, вследствие травмы, потерял глаз. Из-за своего маленького роста и отсутствия глаза почти не поднимал головы, избегал общения с людьми, любил бродить один по лесу. Мог часами лежать в траве, наблюдать за муравьями и бабочками. С дошкольного возраста испытывал невероятный страх умереть из-за заражения крови. Часто плакал по этому поводу, каждая царапина вызывала реакцию паники. В юношеские годы особенно остро переживал отсутствие глаза и низкий рост. На людях терялся, считал себя ущербным. Помимо музыки увлекался только фотографией. С 30 до 55 лет (до 1980 г.) злоупотреблял алкоголем, но тщательно скрывал это от сослуживцев. Пил в одиночестве дома, иногда по несколько дней подряд. Пять лет назад, в связи с мочекаменной болезнью, была удалена почка. С этого времени еще больше замкнулся в себе. Приходя домой закрывался у себя в комнате. Большую часть времени проводит в постели. Стал зачитываться популярной медицинской литературой, соблюдать жесткий режим, диету, заниматься траволечением. В его комнате царит беспорядок, грязь, паутина, все стены увешаны его фотографиями пейзажей.

Линия матери. Дед умер 74 лет, из простой семьи, работал шофером, затем механиком в гараже. Отличался повышенным чувством долга, аккуратностью, добросовестностью, постоянно выполнял какие-либо общественные поручения. Гордился тем, что пребывая в рабочей семье, не пьет и не курит, как большинство товарищей. В характере с чертами мелочности была склонность к бурным реакциям по внешне незначащим поводам; из-за раздражавшей телепередачи мог швырнуть на пол и растоптать дорогие часы. Был обидчив и злопамятен, последние годы жизни практически не разговаривал с женой.

Бабка умерла от онкологического заболевания в 71 год. Работала инженером. По характеру была доброй, покладистой, всю жизнь терпеливо выносила не жалуясь на нелегкий характер мужа. Нерастраченную ласку перенесла на детей и внуков.

Дядя, 50 лет, работал зам.начальника управления рыбной промышленности, о чем любил сообщать, напустив на себя важность. Не прочь при случае выпить и «благопристойно» изменить жене. Неизменно окружен множеством друзей. В то же время прекрасный семьянин, очень привязан к детям.

Мать, 56 лет, старший инженер на производстве, с юности отличалась спокойным выдержанным характером, была несклонной фиксироваться на неприятностях, расстраиваться, сама характеризует себя «непробиваемо толстокожей». Вышла замуж за отца пробанда, потому что пришло время и не было других кандидатов, через 3 года неудавшейся семейной жизни так же легко разошлась с ним. Сыну в детстве уделяла мало времени, так как училась в институте, затем большая часть интересов была сосредоточена на работе, нежели дома. Имеет широкий круг знакомых, никогда не испытывала затруднений в общении с людьми, но также никогда не имела близких подруг. В клинку приходила регулярно, дважды в неделю, причем свое представление о состоянии здоровья сына составляет преимущественно не с его слов, а со слов врача.

Пробанд. Беременность и роды больным протекали без патологии. Рос спокойным, послушным ребенком, но ласковым с родителями не был. С раннего детства был впечатлительным, склонен к образному фантазированию. Представлял продолжение услышанных сказок, облики их героев. В дошкольном возрасте при простудных заболеваниях на высоте температуры испытывал страхи. Казалось, что из-за ширмы высовываются головы Бабы-Яги, Бармалея. В ужасе кричал, просил посмотреть не прячется ли кто в темном углу. Играл обычно один в придуманные им игры. То он изображал дома обезьянку, о которой ему читали, то становился «храбрым и трудолюбивым муравьем Ферда». Родители звали «муравья» обедать, вечером говорили, что в муравейнике наступила ночь и все муравьи ложатся спать, после чего он безропотно отправлялся в постель. Когда мальчику было 4 года, ему подарили трехколесный велосипед. Быстро освоил езду на нем и в дальнейшем удивлял всех тем, что часами без устали мог кататься на велосипеде. Тогда впервые стал говорить о том, что лучше чувствует себя в движении. Подобные высказывания повторялись и в последующие годы, вплоть до настоящего времени. Учеба в школе с семи лет. К занятиям относился безответственно, учился средне, лучше давались гуманитарные предметы. На уроках постоянно «витал» в облаках, не слушал объяснения педагогов, был занят мечтанием и фантазированием. В 7-8 лет периодически выглядел невеселым, испытывал страх смерти, задумываясь о том, что все смертны. Несмотря на эти мысли в школе стал более общительным, имел много товарищей, любил подвижные игры. С 13 лет увлекся спортом (лыжным двоеборьем). Ничего не сказал родителям записался в секцию. Все свободное время стал проводить на стадионе. Часами без перерыва играл в футбол, хоккей, бегал на лыжах, прыгал с трамплина. Неприятности не выбивали из колеи, оставался все таким же жизнерадостным и общительным, к нему тянулись подростки, был неистощим на всевозможные выдумки. Например, в поезде, когда ехал в пионерский лагерь, достав банку и соль - засолил огурцы. Несмотря на запреты вожатых носил длинные до плеч волосы, устраивал с товарищами набеги на соседние сады и т.д. Очень увлекался чтением приключенческой и военной литературы, любил ходить в кино, театры. Прочитав книгу о жизни Суворова в 15 лет поставил себе цель стать похожим на него, прожить до 80 лет. С этого времени придерживался определенного режима: ложился спать с 22 часа, перестал пользоваться подушкой. Для улучшения осанки в течение полутора лет подкладывал в кровать под позвоночник полукруглый брус. Как и Суворов никогда не курил и не употреблял спиртные напитки. Во всех трудных ситуациях (в походах, на тренировках и соревнованиях) вспоминал стойкость Суворова и героизм русских солдат, пересиливая себя, превознемогал усталость. В 16 лет увлекся игрой на гитаре, имел 6 гитар. До 24 лет ежедневно по несколько часов пел, аккомпанируя себе на гитаре. Охотно выступал на вечерах художественной самодеятельности, без какого-либо смущения пел перед достаточно большими аудиториями, на спортивных сборах и в пионерских лагерях. В 16 лет состояние изменилось. Появилась взбудораженность, крайняя неусидчивость, все время хотелось находиться в движении, плохо спал. В школе не мог ни на чем сосредоточиться, постоянно вставал, выходил из класса, был дурашлив. По всем предметам получал одни двойки, т.к. не мог ничего усвоить. В то же время с необыкновенным усердием стал заниматься спортом. На тренировках доводил себя до полного изнеможения. Удивлял всех своей необычайной выносливостью и упорством. Мог без перерыва играть в футбол от 4 до 8 часов подряд, и после этого еще пробегал кросс, выполнять комплексы гимнастических упражнений. В дни, когда лил дождь, в помещении подтягивался, отжимался, делал упражнения с гантелями, эспандером, отрабатывал многоскоки. Вечером в любую погоду с 20 до 23 часов занимался бегом. Раз в неделю регулярно по 5-6 часов парился в бане. На тренировках любил демонстрировать сверстникам свои рекорды. По 30 раз подтягивался, до 250 раз приседал на одной ноги, переплывал реки, дольше других мог задерживать дыхание под водой, прыгал с 10-метровых песчаных круч и т.д. В спортивной команде, несмотря на низкие показатели в прыжках с трамплина, в силу своего трудолюбия и веселого нрава был душой коллектива, неизменно избирался капитаном. В 9 классе окончательно забросил учебу в школе и в 10 классе за неуспеваемость был отчислен. Отнесся к этому с полным безразличием. Родителями был переведен в ШРМ и оформлен лаборантом. В обеденный перерыв отправлялся на ближайшее кладбище, где выполнял свой комплекс упражнений. Из венков и сена соорудил себе подобие мата, на котором отрабатывал технику прыжков. Разбегаясь бросался, отогнув руки назад, грудью на венки. Не обращая внимания на посетителей кладбища мог поспать среди могил, ел яблоки, которые оставлялись родственниками умерших на надгробиях. В связи с частыми прогулами занятий был повторно отчислен из школы. В конце концов получил аттестат о среднем образовании в ШРМ при заводе, членом спортивной команды которого он являлся. К 17 годам постепенно изменился характером. Стал грубым и дерзким с родителями, отдалился от них. Однажды после замечания отца ударил его. Начал приводить к себе в комнату компании молодых людей. Врезал в дверь своей комнаты замок. Стал вести беспорядочную половую жизнь. Не стесняясь родителей запирался у себя с девушками. Растерял прежние интересы, ничего не читал, перестал ходить в кино, театры. К 18 годам появились отчетливые биполярные аффективные колебания. Осенью и зимой, как правило, настроение преобладало приподнятое. Неприятности не выбивали из колеи. Старался модно и ярко одеваться. Выглядел взбудораженным, был весел, шутлив. Весной это состояние сменялось спадом настроения. Возникала слабость, утомляемость. Замыкался в себе, был молчалив, подавлен, терял интерес к своему внешнему виду. Жаловался на наплывы мыслей. В 1972 г. (больному 18 лет) после осмотра невропатолога был направлен на консультацию в ПНД. При первичном обращении отмечалось многословие больного, резонерское мышление. Выглядел тревожным, во время беседы на глазах выступали слезы. Жаловался на трудность сосредоточения, подбора нужных слов, на бессонницу, головные боли, ощущение тяжести в области сердца, страх смерти. Говорил, что не знает как ему дальше жить. Постоянно думал о смысле жизни, о вселенной. Больному был поставлен диагноз шизофрения. Назначены: трифтазин 10 мг, циклодол 2 мг, аминазин 50 мг. По состоянию получил освобождение от экзаменов в школе. В том же году по направлению из военкомата был стационирован на экспертизу в ПБ № 8, где находился в течение 6 дней и был выписан за нарушение режима. При поступлении держался с рисовкой. Постоянно находился в движении, не обращал внимания на замечания медсестер. В туалете выполнял гимнастические упражнения. Устраивал всевозможные розыгрыши: то в туалете присоединил к цепочке для спуска воды хлопушку, то пугал медперсонал - неожиданно выскакивал из ящика, куда специально для этого забирался. Из-за постоянного чувства голода ежедневно требовал добавки каши. Когда ему было отказано в этом, ударил кулаком по фанерному щиту раздаточной и выбил его. Громко высказывал свое возмущение после того, как у него изъяли радиоприемник, который он включал на максимальную громкость, гантели и перочинный нож. В один из дней, открыв ложкой дверь, самовольно, еще с одним больным ушел из отделения. Забравшись на купол монастыря, изображали там чертей. Вернулись в отделение только после того, как прохожими был вызван наряд милиции. Перед выпиской во время консультации демонстративно ел черешню, которую держал за пазухой. Настаивал на выписке, со слезами на глазах говорил, что ему необходимо продолжать тренировки, просил направить его в ряды СА. В конце консультации сживая пальцами косточки от черешни стал стрелять ими в консультанта. В выписке из истории болезни описывался инфантильным, эмоционально лабильным, обидчивым и легко возбудимым. Диагноз при выписке: шизофрения, простая форма. В последующие годы ПНД посещал 2-3 раза в год, обычно по вызову. Вскоре после выписки добился того, что родители купили кооперативную квартиру и переехали в нее. Двери квартиры больного были открыты для всех. Постоянно у него собирались компании. После переезда родителей в комнате, в которой устраивались танцы, укрепил вдоль стен чередующиеся зеркала и иконы. Среди гостей часто были и незнакомые люди. Никогда не употребляли спиртные напитки. Во время застольев демонстративно ставил перед собой бутылку кефира. До 25 лет был членом команды лыжного двоеборья спортивного общества «Крылья Советов». Числился рабочим на заводе, но фактически все время было посвящено тренировкам, сборам, соревнованиям. Периодически тренеры различных учебных заведений предлагали больному продолжить учебу. Хотел получить специальность, но не знал какую. Отказался от предложения поступить в институт нефти и газа, т.к. понял название этого института буквально. Решил, что ему придется «качать нефть». В 25 лет был принял в авиационный техникум. Спустя полгода из-за неуспеваемости был отчислен. В это время в связи с низкими спортивными показателями был выведен из сборной команды. Несмотря на это продолжал с прежней интенсивностью тренировки. Месяц проработал тренером по прыжкам с трамплина в детской группе, но из-за низкого оклада уволился. Услышав по радио о наборе на курсы официантов поступил в техникум общественного питания. Учился с прилежанием, т.к. уже на практических занятиях понял, что, работая официантом, получит возможность бесплатного питания и дополнительных заработков. Спустя 1,5 года после окончания техникума, был направлен в ресторан «Космос». Был у всех «на побегушках», постоянно попадал в смешные истории. Спустя год за драку с официантом (заступился за девушку) был уволен. В течение нескольких месяцев никак не мог устроиться по специальности. Наконец был принят на работу в ресторан Университетский. Два с половиной года помимо своих обязанностей выполнял все прихоти директора, которого панически боялся. Несмотря на этот страх мог, например, не посадить за столик посетителей, пришедших от имени директора. За свое простодушие и негибкость, больной чаще других официантов наказывался разгрузкой грузовиков на складе. В конце концов был уволен директором за обсчет на 2 рубля. Несколько месяцев проработал могильщиком на кладбище. Последние 3 года работал официантом в гриль-баре ресторана «Гавана». Настоящий брак второй. Первый раз женился в 20 лет на 17-летней девушке, с которой находился в связи с течение 4 лет. Брак был оформлен, т.к. девушка была беременна. Продолжал вести прежний образ жизни: целыми днями как одержимый тренировался, по-прежнему, ухаживал за девушками, приглашал к себе толпы приятелей. Свою жену воспитывал так же, как воспитывали его в спортивной команде. Когда жена совершала какой-нибудь проступок убеждал ее лечь на живот и, несмотря на то, что она была беременна, несколько раз шлепал кроссовкой. Спустя полгода после женитьбы, увлекшись очередной девушкой, поселил ее в своей квартире. В одной комнате жила жена с новорожденной дочерью, а в другой комнате жил больной со своей возлюбленной. Спокойно отнесся к тому, что к его жене стал приходить в гости ее знакомый. Каждый раз, открывая ему входную дверь, вместо приветствия говорил - «вот, опять проклятый Птибурдюков пришел». Спустя полгода после регистрации брака жена с дочерью переехала жить к своим родителям и через несколько месяцев был оформлен развод. В первые годы периодически привозил жене деньги для дочери. После того, как сослуживцы предупредили его о том, что его могут обвинить в неуплате алиментов и востребовать через суд всю сумму за несколько лет, стал переводить деньги по почте. Квитанции почтовых переводов подклеивает в отдельную тетрадь. К своей дочери относится с безразличием. Видится с ней раза два в год. В последующие 10 лет после развода вел холостяцкий образ жизни. Несколько раз приводил в квартиру случайных женщин, которые нередко обворовывали его. Однажды один из знакомых узнав, что больной состоит в связи с его женой, по телефону приказал ему ждать дома, когда он придет и изобьет его. Первое, что сделал больной, это застраховал свою жизнь. В течение нескольких дней, запершись у себя в квартире, в страхе ждал обещанной расплаты. Знакомый действительно приехал к нему и зверски избил его, Не пытался даже сопротивляться. В связи с обширной гематомой лица и перелома челюсти несколько дней находился на лечении в травматологическом отделении. Был доволен, что вовремя успел застраховаться. В течение нескольких последующих лет избегал знакомств с женщинами, боялся их. К 30 годам решил жениться повторно. Стал регулярно ездить за город на вечера танцев. На танцплощадках не танцевал, стоя в стороне от всех, по внешнему виду старался определить характер той или иной девушки. Однажды у метро на доске объявлений по обмену жилплощади прикрепил свою фотографию с текстом, в котором говорилось, что молодой человек ищет себе жену. В конце этого обращения указал свой телефон. Настоящий брак второй. Познакомился с будущей женой год назад на улице и уже спустя несколько дней женился. Отношения в семье хорошие, но как и в первом браке, по своему воспитывает ее - за провинность шлепает кроссовкой. Иногда таким образом просто срывает накопившееся на работе раздражение. Настоящее ухудшение с весны 1983 года. Постепенно нарастали вялость, утомляемость, снизилось настроение. Засыпал с трудом, из-за кошмарных сновидений часто просыпался, сон не приносил чувства отдыха. С трудом справлялся с работой. К концу смены пошатывался от усталости. Изменился внешне, выглядел осунувшимся. Стал с повышенным вниманием относиться к своему здоровью. Периодические ухудшения самочувствия объяснял авитаминозом. В таких случаях на три дня исключает из своего рациона мясные продукты. Для очищения организма ест фрукты, пьет большое количество воды и принимает тазепам. Узнав, что в Подмосковье имеется серебряный источник раз в неделю отправляется к нему с 20-литровой канистрой. Дома пил воду только из этого родника. Весной отправлялся в лес, где ел свежие ростки крапивы. Каждый вечер для улучшения сна стал съедать по ложке меда. В свободные от работы дни для восполнения энергии проводил в занятиях бегом на Ленинских горах. Не стесняясь прохожих, в одних трусах со специальным поясом с карманами, в которые помещал конфеты, хлеб, флягу выбегал утром из дома, возвращался поздно вечером уставший, но довольный.

...