Шизофренический дефект (на модели шизофрении, протекающей с преобладанием негативных расстройств)

В процессе елчения (сиднокарб 20 мг утром, инказан 50 мг утром и днем, перидитол 200 мг утром и днем, эглонил 200 мг утром и днем). Курс лечения 1,5 месяца, состояние несколько улучшилось. Высказывает удовлетворение результатами лечения. Говорит, что утомляемость значительно уменьшилась, он «отдохнул», чувствует в себе больше сил. В конце пребывания в отделении днем почти не лежит, иногда читает газеты и журналы, выглядит более подвижным, однако, остается крайне замкнутым, отгороженным.

Соматическое состояние. Высокого роста, телосложение астеническое с некоторой диспластичностью. Кожные покровы без повреждений. Лимфатические узлы не увеличены. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, границы внутренних органов не изменены, при аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце правильных размеров, тоны ритмичные. Пульс хорошего наполнения. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Неврологическое состояние. Лицо симметрично, язык не отклоняется от средней линии. Зрачки равномерны, реакция их на свет живая, движения глазных яблок в полном объеме. Сухожильные рефлексы живые, равномерные, патологических знаков нет. Координационные пробы выполняет правильно. В позе Ромберга устойчив. Электрокардиограмма. Ритм синусовый. Вертикальное положение оси сердца. Нарушений проводимости миокарда нет. ЭЭГ. Данных, свидетельствующих об очаговом поражении ЦНС нет. Слабо выраженные диффузные изменения с признаками заинтересованности подкорковых структур. Рентген черепа: сосудистый рисунок выражен умеренно. Форма и размер турецкого седла не изменены.

Консультация окулиста: острота зрения Д-0,8, С-0,Д, легкая миопия обоих глаз. Поля зрения в пределах нормы. Глазное дно: диски зрительных нервов розовые, правильной формы. Анализ крови: гемоглобин 82 ед., эритроцитов 5,9 млн, цв.показатель 1,1, лейкоцитов 7 тыс. (эозинофильных - 2, базофильных - 1, палочкоядерных 49, лимфоцитов 15, моноцитов 3), СОЭ - 5 мм/ч. Анализ мочи. Моча прозрачная, цвет светло-желтый, уд.вес 1021, реакция кислая, сахар и белок отсутствуют, 2-3 лейкоцита в поле зрения.

Патопсихологическое исследование. По данным экспериментальных методик мыслительные операции протекают со стойкой тенденцией к функционированию на сниженном уровне обобщения при самостоятельной работе. Отмечается расплывчатость, аморфность мышления. Выявляется нарушение избирательности мышления с опорой на латентные признаки. Психическая активность характеризуется замедленным индивидуальным темпом деятельности, инертностью психических процессов (в основном при усвоении нового способа действия) и значительным снижением устойчивости внимания. Нарушение коммуникативной функции находит выражение в снижении коммуникативной сложности моделируемого акта взаимодействия. В структуре личностных свойств доминируют послушность, несамостоятельность, тревожность. Отмечается выраженная тенденция к созданию самощадящего режима, избеганию интеллектуальных нагрузок. Дополнительная стимуляция положительно влияет на результаты исследования.

Разбор. Настоящее наблюдение отличается большой длительностью (более 30 лет) резидуального состояния, в рамках которого на фоне медленного непрерывного течения болезни происходит весьма иллюстративная динамика негативных расстройств. Эта динамика показывает как сложившийся на начальных этапах резидуального состояния полиморфизм после длительного периода болезни все же постепенно уступает место психопатологически однородным негативным изменениям псевдоорганического и шизоидного типа. Так, настоящее состояние больного характеризуется сочетанием психопатологических расстройств обоих названных типов, каждый из которых отражает тенденцию к падению психической активности. Среди псевдоорганических изменений - это аутохтонная астения, среди шизоидных - изменения по типу дефензивных.

Так, явления аутохтонной астении выражены в развернутой форме. Отмечается выраженная истощаемость, раздражительная слабость. Имеются также нарушения концентрации мышления с чувством падения активности своего «я». Такие расстройства при психологическом исследовании подтверждаются выявлением падения психической активности (преимущественно интенциональной и динамической). Однако, намечаются уже признаки и более тяжелого астенического дефекта в виде начальных проявлений падения побуждений. Кроме того, выражена стойкая психомоторная заторможенность, вязкость и обстоятельность мышления.

Что касается негативных расстройств шизоидной структуры, то они также относятся к изменениям астенического полюса - по типу дефензивных. Так, больному свойственна пассивность жизненных позиций, примиренность с создавшимся с результате болезни, социальным и материальным положением, безропотность, черты зависимости, ведомости, подчиняемости. Отмечаются симбиотические формы привязанности к жене. Выражены эмоциональные изменения - холодность, эгоцентризм.

Однако, приведенные изменения имеют как бы двойную психопатологическую взаимосвязь - они не только друг с другом, но и с небредовой ипохондрией, не относящейся к собственно дефекту. Так, ипохондрические нарушения тесно переплетаются как с астенией, так и дефензивными изменениями, проявляясь в выраженном самощажении и избегании различных перегрузок. Особенно отчетливо избегающее поведение (по G.E.Vailant) связано с астеническим аутизмом.

Таким образом, несмотря на то, что тенденция к падению психической активности здесь явно преобладает, при изменениях сравнительно неглубокого уровня, которые наблюдаются в данном случае, не отмечается такого однозначного слияния основных структурных элементов шизоидного и псевдоорганического дефекта, которое мы рассмотрим несколько позже при описании наиболее тяжелых негативных расстройств.

Однако, возвращаясь к анализу данного случая, следует отметить, что не только психопатология, но и динамика негативных изменений свидетельствует о несомненной преобладании тенденции к падению психической активности. Так, если на начальных этапах резидуального состояния, растянувшегося на 19 лет (с 21 до 40 лет) явления аутохтонной астении сочетались с психопатологическими полярными психопатоподобными (по типа экспансивных шизоидов) проявлениями, о чем свидетельствовала большая стеничность, эмоциональная холодность, деспотизм, эгоцентризм, то последние 14 лет усиливающийся астенический сдвиг распространяется и на патохарактерологические проявления с формированием, как это было показано, личностного склада практически противоположного, астенического полюса (по типу дефензивных шизоидов).

Что касается течения заболевания в целом, то начало его следует, по-видимому, отнести к 14 годам. Тогда после незначительной псхотравмы развился развернутый приступ с кататоно-гебефренным возбуждением, мутизмом, негативизмом, отказом от еды, дурашливостью, регрессом поведения. Однако, после приступа с такой тяжелой позитивной симптоматикой личность и трудоспособность больного пострадала крайне незначительно. Такое расхождение между тяжестью позитивных расстройств и еле заметными личностными изменениями, тем более, если учесть, что приступ приходится на конец подросткового возраста, соответствует многочисленным описаниям в старой французской литературе, так называемых высших дегенератов. Так же, как и в этих описаниях, отмечается исключительно высоконаследственная отягощенность. Так, прежде всего, следует отметить значительное накопление в семейном фоне лиц с патохарактерологическими расстройствами. При этом мать и тетку больного, исходя из особенностей изменений личности по всей вероятности следует отнести к неманифестной шизофрении. В нисходящем поколении оба ребенка больны верифицированной детской шизофренией. Преморбид больного также сходен с упомянутыми описаниями больных со значительной наследственной отягощенностью - наблюдается характерная дизгармония личностного склада с опережающим интеллектуальным развитием и практической несостоятельностью, а также моторной неловкостью. Настоящее резидуальное состояние развилось после стертой затяжной гипомании.

Таким образом, как позитивные (кататоно-гебефренные), так и негативные, занимающие основное место в течении заболевания, расстройств свидетельствуют в пользу диагноза шизофрении. Настоящее состояние следует рассматривать как резидуальное, установившееся по миновании юношеского возраста с медленным продолжающимся течением процесса за счет углубления негативных расстройств. Наличие псевдоорганических изменений позволяет дифференцировать данный случай от психопатии, а шизоидных изменений - от астении органического генеза.

Рассмотрим теперь более тяжелые негативные изменения, определяющие у больных шизофренией с преобладанием негативных расстройств завершающие стадии развития дефекта. Как уже отмечалось, здесь наблюдается всего два типа сочетаний шизоидных и псевдоорганических изменений. Причем, дефект типа фершробен сочетается со снижением уровня личности и ни в одном случае не сочетается с псевдобрадифренией, а псевдобрадифрения сочетается исключительно с дефектом по типу дефицитарных шизоидов и также ни в одном случае не сочетается с изменениями типа фершробен.

Тем самым на уровне полностью завершенных негативных изменений шизоидного и псевдоорганического ряда наблюдается уже жесткое разграничение двух основных тенденций формирования дефекта - деформации структуры личности и падения психической активности.

Для рассматриваемых сочетаний, в отличие от предыдущих, характерно более однозначное (без примеси позитивных расстройств) амальгамирование основных структурных элементов шизоидных и псевдоорганических негативных изменений. Отсутствие тенденции к динамичности и видоизменению.

Проведем психопатологический анализ такого «соединения»» основных структурных элементов шизоидных и псевдоорганических изменений в завершающих стадиях их развития.

При сочетании изменений типа фершробен со снижением уровня личности, отражающем тенденцию к деформации структуры личности, в качестве одного из главных признаков негативных проявлений шизоидной структуры выступает бедный аутизм по Minkowski E. В отличие от «богатого» аутизма (тенденции к аутическому фантазированию, мечтательности и т.п.), не являющемся, с точки зрения автора, патогномоничным для шизофрении, бедный аутизм - процессуальное расстройство, характеризующееся утратой витальной связи с реальностью. На первый план наряду с формальностью контактов выступает патологическая аутистическая активность, сопровождающаяся вычурными, не согласующимися с конвенциональными нормами нелепыми поступками, реализация которых отражает как полный отрыв от действительности, так и от прошлого жизненного опыта. В значительной мере страдает и ориентация в сфере будущего, отсутствуют и четкие планы и определенные намерения. Пациенты живут как бы одним днем, их поступки продиктованы сиюминутными побуждениями, они не задумываются о последствиях своей деятельности.

Формирование бедного аутизма тесно связано с такими псевдоорганическими нарушениями, как распад критических функций, который по А.О.Эдельштейну является наиболее характерным проявлением псевдоорганического дефекта, отражающим нарушения высших психических свойств личности. У пациентов отмечаются расстройства опосредованной оценки своего «Я» (осознание своей личности, индивидуальности посредством сопоставления с другими). Больные не понимают того, что ведут себя неадекватно, как о чем-то само собой разумеющемся рассказывают о своих странных поступках, привычках, увлечениях. Зная о том, что среди близких и сослуживцев слывут «чудаками», людьми «не от мира сего», считают такого рода представления неправильными, не понимают на чем они основаны.

Существенное место в структуре шизоидных изменений наряду с аутизмом занимает эмоциональное огрубение. Практически полностью редуцируются черты сензитивности и ранимости, исчезает склонность к внутреннему конфликту, значительно угасают родственные чувства. Грубо нарушается нюансировка межличностных отношений, чувство такта, дистанции. Пациенты нередко эйфоричны, ни к месту шутят, склонны к пустой патетике, пафосу, самодовольству. Развиваются признаки регрессивной синтонности.

Однако такого рода эмоциональные сдвиги тесно связаны с относящимися к кругу псевдоорганических интеллектуальными нарушениями. Строй мыслей у этих пациентов приобретает сугубо конкретный характер. При этом суждения теряют индивидуальную окраску, их отличает трафаретность, а подчас и банальность, исчезают прежние творческие возможности. Пациентам чужд мир абстракций, остаются за пределами понимания юмор и шутки. Они пренебрегают условностями, с трудом улавливают многозначность тех или иных ситуаций, сложности межперсональных отношений.

Формирование психопатоподобных изменений типа фершробен нередко, особенно при появлении признаков повышенной активности, сопровождаются тенденцией к образованию сверхценных идей, которые носят характер необычных, подчас лишенных всякого смысла увлечений.

Чаще всего речь идет об ипохондрии «здоровья», реформаторстве или собирательстве (составление нелепых диет, разработки ненужных, основанных на случайной идее «нововведений», бессмысленное коллекционирование вещей, найденных на свалках).

В отличие от сверхценных увлечений при пограничных состояниях, формирование и редукция которых тесно связаны с условиями окружающей среды, в рассматриваемых случаях речь идет о чрезвычайно стойких, не коррегируемых внешними воздействиями психопатологических образованиях. Сверхценные увлечения с такими особенностями чаще всего образуются при изменениях, во многом сопоставимых с формирующимися при органических заболеваниях ЦНС; на первый план выступает ригидность, вязкость, обстоятельность, торпидность.

При сочетании явлений псевдобрадифрении и изменений типа дефицитарных шизоидов, отражающих тенденцию к падению психической активности свойственное псевдоорганическому дефекту сокращение объема психической деятельности выступает одновременно с признаками астенического аутизма.

Наряду с общим замедлением психических процессов постепенно происходит разрыв контактов с окружающими. Вместе с упадком сил, постоянным ощущением усталости, непереносимостью физических и особенно умственных нагрузок пропадает и стремление к общению. Ссылаясь на утомление, больные избегают прежних компаний, все реже встречаются со знакомыми и друзьями, мотивируя необходимостью экономии сил, ограничивают интерперсональные связи узкими рамками семейных отношений.

Другому признаку псевдобрадифрении - психомоторной заторможенности, сопровождающейся парциальным интеллектуальным снижением и, в первую очередь, сужением круга интересов - сопутствуют изменения эмоциональной жизни, ближе всего стоящие к негативным расстройствам шизоидной структуры. Нарастающая медлительность, обеднение ассоциативных связей значительно затрудняют профессиональную деятельность и ограничивают общую активность. Однако такого рода явления сопровождаются не только ощущением беспомощности, как это бывает при изменениях, связанных с органическим поражением ЦНС. В ряде случаев на первый план выступает эгоцентризм, знаменующий собой как исчезновение прежних привязанностей и былых симпатий, так и появление новой, уже не эмоциональной, а рациональной структуры взаимоотношения с людьми, что приводит к особым формам симбиотического сосуществования. (Одни пациенты становятся безжалостными эгоистами, эксплуатирующими и истязающими родственников, другие превращаются в послушных и ведомых). Однако большинство из них лишено истинных чувств, искренности, способности к непосредственному сопереживанию. Если они иногда и тревожатся, проявляя заботы и участие при недомогании родителей или других родственников, то лишь из опасения остаться в случае болезни или смерти опекающих их лиц без поддержки и ухода.

Наконец, свойственные псевдоорганическим нарушениям падение побуждений, проявляющееся в утрате интересов к окружающему, безразличии, бездеятельности, отсутствии спонтанности во всех проявлениях, коррелирует с такими характерными для дефицитарных шизоидов проявлениями, как пассивность, безынициативность, отсутствие целеустремленности, честолюбия. Больные не ставят себе высоких целей, довольствуясь ролью ведомых, подчиняемых. При столкновении с малейшими трудностями они дают реакции избегания и отказа, с поразительной легкостью стают прежние жизненные позиции - бросают занятия в высших учебных заведениях, работу, без всяких колебаний соглашаются со статусом инвалида.

Приводимые выше описания свидетельствуют о том, что «крайние» варианты интеграции шизоидных и псевдоорганических изменений могут рассматриваться в качестве двух самостоятельных типов дефекта, которые в соответствии с терминологией могут быть определены как дефект с преобладанием деформации структуры личности (сочетание изменений типа фершробен со снижением уровня личности) и падением психической активности (сочетание псевдобрадифрении с шизоидными изменениями типа дефицитарных).

Как показали наши наблюдения, именно эти два типа дефицитарных нарушений наиболее характерны для дефекта, формирующегося на поздних этапах шизофрении, протекающей с преобладанием негативных расстройств.

В заключение необходимо подчеркнуть, что дефект обоих типов подвергался психопатлогическому анализу в работах ряда авторов. При этом в рамках дефекта с преобладанием деформации структуры личности рассматриваются исключительно изменения псиопатоподобного типа, а при явлениях падения психической активности - чистый астенический дефект, предполагающий редукцию энергетического потенциала без каких-либо иных негативных изменений.

Наши же данные свидетельствуют о том, что при этих, завершающих формирование негативных изменений у больных негативной шизофренией - типах дефекта, как и на более ранних этапах его формирования, сочетания шизоидного и псевдоорганического круга изменений сохраняются. Такой факт говорит в пользу выдвинутой в настоящей работе интегративной модели дефекта.

В качестве иллюстрации этих двух типов дефекта могут служить следующие наблюдения.

Наблюдение 8, история болезни 28/84.

Больной Б-ов А.Г., 1932 г.р. (55 лет на момент обследования, амбулаторная и/б 205/83).

Анамнез.

Наследственность. Линия отца. Бабка умерла в возрасте 65 лет от пневмонии. По характеру была эгоистичной, конфликтной, считалась тяжелым человеком. К своим детям относилась без теплоты, но всегда была заботлива к живущим у нее кошкам. В последние годы жизни (с 60 лет) отмечалось прогрессирующее ухудшение памяти. «Опустилась», стала неряшливой, неопрятной. Появилась прожорливость, могла съесть пищу, приготовленную для всей семьи, складывала за батарею пищевые отходы.

Дед умер в 73 года. По характеру был тимим, застенчивым, необщительным. Отличался сдержанностью в проявлении родственных чувств.

Отец 83 года, кандидат технических наук, автор 25 печатных работ, в настоящее время находится на пенсии. По характеру скрытный, замкнутый. К повседневной жизни приспособлен плохо, все вопросы в семье решает жена. С юношеских лет ему свойственны подъемы и спады настроения. Периоды приподнятого настроения и повышенной работоспособности чередуются с периодами подавленности, когда выглядит веселым, часто жалуется на головные боли, плохой сон, еще более замыкается в себе. К своему здоровью всегда относился с повышенным вниманием. Строго соблюдает определенный режим дня: подъем в 6 часов утра, зарядка, утренняя часовая прогулка с пробежками. В зимнее время года и до сих пор - катание на лыжах. Прием пищи в определенные часы. Ежедневно спит днем. При малейших признаках недомогания обращается за помощью к врачам, настаивает на обследовании и лечении. Во время беседы с врачом держится бодро, с подчеркнутым достоинством. Несмотря на свои годы передвигается быстро, порывисто. Совершает ряд стереотипных движений; опирается подбородком о трость, особым образом оглаживает бороду. Своего сына психически больным не считает. Находит странным только отсутствие у него своей семьи и упорное нежелание перейти на работу с менее напряженным ритмом. Сведения о пробанде сообщает крайне скудные даже при направленных расспросах.

Линия матери. Дед умер в 84 года от инфаркта. В молодости работал бухгалтером. Всегда заражал всех своим оптимизмом. Никакие неприятности не выбивали из колеи. Неизменно был весел, что-то напевал, шутил, смеялся. Всегда имел увлечения: то фотографировал, то слесарил, плотничал, выпиливал, ездил на велосипеде, собирал книги. Имел 12 детей, считался хорошим хозяином. Во всем любил порядок. Каждая вещь в хозяйстве имела строго свое место. В последние годы жизни изменился характером. Нарастали черты замкнутости и скупости. Стал черствым к детям и внукам. Все чаще выглядел мрачным, обычно был чем-то не доволен.

О бабке известно, что была серьезной, малообщительной и крайне скупой.

Мать умерла в возрасте 69 лет от кровоизлияния в мозг. Имела медицинское образование, но в течение жизни почти не работала, занималась домашним хозяйством. По характеру была вспыльчивой, нетерпимой к несправедливости. Отличалась прямолинейностью, всегда говорила правду в лицо, не задумываясь о последствиях. По отношению к сыну была требовательна и строга.

Пробанд. Беременность протекала нормально, роды в срок. Ходить и говорить начал вовремя. Из детских инфекций перенес токсическую диспепсию, скарлатину, отит. С раннего детства был несколько вялым, флегматичным, моторно неловким. В подвижные игры почти не вступал, т.к. сверстники над ним подсмеивались. Долго помнил обиды, был легко раним, повышенно впечатлителен, замкнут, скрытен. Считался «домашним» ребенком. Часто играл один в обычные детские игрушки, фантазировал, к 5-6 годам научился читать. В школу пошел с 8 лет. Долго не мог освоиться в коллективе одноклассников, но учился хорошо. Лет с 13 и до 21 года периодически возникали приступы пониженного и повышенного настроения. Наиболее выраженная подавленность была в 13 лет, а «подъем» - в 16. В 13 лет преобладала ни с чем не связанная угнетенность, ничто не радовало, не интересовало. Часто возникали мысли о том, что никому не нужен, о своей никчемности и неполноценности. Резко ухудшилась память, появилась трудность сосредоточения. Повышенная отвлекаемость при чтении. Наряду с этим беспокоили частые головные боли давящего характера, боли за глазами, в височных областях. В присутствии посторонних внутренне напрягался. Возникал страх, что его могут как-то обидеть. Считал, что все окружающие, кроме близких родственников, хотят ему сделать что-то плохое. Периодически был тревожен. Снизилась успеваемость, с трудом закончил 5 класс. В 14 лет был впервые осмотрен психиатром, после чего больному было предоставлено освобождение от занятий. Дублировал 6 класс. Такое состояние продолжалось в целом около 2,5 лет. Примерно с этого возраста не мог есть на людях. В присутствии посторонних за обеденным столом чувствовал себя сковано, возникало трудно поддающееся описанию ощущение дискомфорта. В течение жизни эти явления сгладились и оставались стабильными в более стертом виде. В 16 лет состояние резко изменилось и в течение года настроение было приподнятым. Появилась уверенность в себе, стал веселым, говорливым. Заметно улучшилась успеваемость в школе, учился на «хорошо» и «отлично». В дальнейшем на протяжении всей жизни происходило постоянно чередование чрезвычайно стертых периодов сниженного настроения, продолжавшихся около года, с периодами повышенного, длящихся от 2 до 3 лет. На протяжении всей школы оставался одиноким, ни с одним сверстником не сошелся. Тщательно готовил уроки, беспокоился, что получит плохую оценку. Увлекался чтением приключенческой литературы, научной фантастикой. Более серьезной литературы никогда не читал. Начиная со старших классов, особенно после периода «подъема» в 16 лет, стал более целеустремленным, энергичным. Полностью сосредоточился на учебе. Оставался высокоработоспособным даже в периоды угнетенности. Перестал опасаться за оценки, появилась уверенность при ответах у доски. Успеваемость еще более улучшилась, преобладали отличные отметки. Был «одержим» учебой. Кроме школьных предметов перестал чем-либо интересоваться - не читал, не ходил в кино, театры, оставался в неведении увлечений сверстников. Был настолько вне обычных юношеских проблем, что когда появилось половое влечение, испугался собственных эрекций, обращался к сексопатологу. При разъяснениях быстро успокоился. После окончания школы легко поступил в ВУЗ. В студенческие годы помогал отстающим, а в конце обучения участвовал в выполнении 6 дипломных проектов однокурсникам. Активно занимался общественной работой. Несмотря на внешнюю общительность, разговорчивость, оставался совершенно одиноким. Друзей так и не приобрел. С родителями стал держаться отчужденно, отгороженно, а после разъезда почти их не навещал. Свойственная ему прежде впечатлительность, ранимость полностью исчезли. Совершенно не проявлялась характерная для юношей склонность к самоанализу, сравнению себя с другими. Также не строил никаких планов на будущее. По окончании института в 24 года стал работать в станкостроительном институте сначала лаборантом, затем преподавателем, кем работает и по настоящее время. Готовя себя к лекторской деятельности, систематически ходил на все лекции других преподавателей, конспектировал их. Поражал всех своей необычайно высокой работоспособностью. Мог работать по ночам, не зная усталости. Однако по сведениям сотрудников лекции читал крайне плохо - недостаточно логично излагал материал. То увлекался какой-то мелочью, много говорил на эту тему, активно жестикулировал, то упускал важные вещи, рассказывал о них мимоходом. На занятиях царил шум, студенты над ним посмеивались. В связи с этим был снят с чтения лекций. Сотрудники кафедры, понимая его несостоятельность, старались помочь, создавали особые условия для работы. Так, зная, что утром у больного трудоспособность хуже и он с трудом входит в ритм, предоставили ему возможность проводить занятия в вечернее время.

Наряду с отмеченными особенностями уже в первые годы работы стали появляться и более явные странности, чудачества в поведении. Так, сослуживцы стали замечать, что ходит в одном и том же мятом и неопрятном костюме, одинок, избегает женщин. Очевидные странности стали появляться и в профессиональных вопросах. Например, когда ему было поручено участвовать в проектировании завода, длительное время обращался с предложениями построить большой площади туалеты для перекуров, в ущерб всему производственному комплекту. Приблизительно с того же времени (около 30 лет) стал уделять повышенное внимание своему здоровью. Строго придерживался определенного режима дня, считал необходимым поспать в середине дня. Сам придумывал методы лечения, например, при болях в желудке применял смесь простокваши с коньяком. Во время простудных заболеваний монтировал на кронштейнах между углами воротника спираль для нагрева вдыхаемого воздуха, а в карманах пальто носил аккумуляторы, которые приводил в действие на прогулках. С 30-летнего возраста периоды сниженного настроения сопровождались различными диспептическими проявлениями. Часто возникали боли в эпигастрии, тошнота, запоры чередовались с поносами. Во время одного из обследований, узнав, что у него пониженная кислотность, в течение месяца считал, что болен раком. После улучшения самочувствия эти страхи прошли. На протяжении последних 11 лет живет один в коммунальной квартире, занимая 10-метровую комнату. За помещением не следит, пол захламлен, вещи разбросаны. Отношения с соседями были «напряженными». Почти каждый вечер ими устраивались дебоши, скандалы. На этом фоне, как-то, почувствовал резкую боль в животе, решил, что соседи пытаются его отравить. Был напряжен, подозрителен. Однажды, услышав, что один из собутыльников соседа, имевших ранее судимость, сказал по телефону, что «квартира надежна», подумал о намерениях устроить из квартиры «воровской притон». С этого времени начал вести «борьбу». Часто вызывал милицию, писал в различные инстанции повторные жалобы. Запрещал гостям соседей пользоваться телефоном. Когда кто-то из пьяной компании подходил к входным дверям, неожиданно выскакивал в коридор и выталкивал человека из квартиры. На дверь своей комнаты прикрепил резиновый жгут с таким расчетом, чтобы он соскакивал и бил по лицу всякого входящего. Чтобы досадить соседям включал на полную мощность проигрыватель. После 23 часов запрещал кому-либо заходить в квартиру. Такая обстановка продолжалась около 4 лет. Затем решил переселиться в институтское общежитие, чтобы не портить нервную систему в бесконечной борьбе. В течение года жил в общежитии в комнате дежурного преподавателя. На протяжении этого времени питался крайне нерегулярно, иногда за день выпивал только стакан чая. Ложился спать после обхода, который делал в 2-3 часа ночи. Неизменно дежурил все праздники. Устав от такого образа жизни вернулся в свою квартиру. Предварительно договорился с сотрудником «попугать» соседей. Разговаривал с ним по телефону, многозначительно «докладывал» о проведенных якобы «операциях», иногда просил прислать машину с милицией для наведения порядка. Вскоре решил, что соседи догадались о розыгрыше, т.к. не обращали никакого внимания, вновь переехал жить в общежитие. Несмотря на то, что ютился в маленькой комнате и испытывал много неудобств, успешно закончил курсы повышения квалификации. После того, как прежние соседи по коммунальной квартире разъехались, живет в своей комнате. Отношения с новыми соседями хорошие. Прежней подозрительности и трений в отношениях нет. Продолжает вести одинокий образ жизни, занят исключительно вопросами работы, а также здоровья. Во время очередного обращения к районному терапевту в связи с ухудшением самочувствия (боли в животе, плохой сон) был направлен в психиатрический кабинет, где согласился на обследование в НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР.

Психическое состояние. Приехал в клинику после телефонного разговора с врачом. Вначале отказался от обследования, ссылаясь на большую занятость, но затем неожиданно легко согласился. Выглядит неряшливо: небрит, волосы на голове растрепаны, сальные. Рукав пиджака разошелся по шву, карманы оттопырены, из нагрудного кармана торчат карандаши и сломанная расческа, рубашка и галстук грязные. Мимика вычурная: во время беседы на лице появляются стереотипные гримасы (особым образом щурит глаза, ни к месту хмурит брови, складывает губы трубочкой). Движения быстрые, порывистые, диспластичные, как бы толчкообразные. Походка своеобразная, с подпрыгиванием. Излишне жестикулирует. Говорит громко, без остановки, то скороговоркой, то неестественно нараспев. Речь в виде монолога, крайне обстоятельная, обо всем рассказывает с ненужной детализацией, зачастую пускаясь в рассуждательства. Неожиданно остановившись на полуслове, может спросить, о чем он только что говорил. Контакт с больным носит формальный характер. То останавливается и долго развивает какую-либо второстепенную, сиюминутную мысль, то, наоборот, отвлекается, перескакивает. Одиночеством не тяготится, с неадекватным смехом говорит, что он «глобально одинок». При расспросах выявляется полная изоляция больного в социально-культурной среде. Друзей нет, вне работы ни с кем не встречается. Не ходит в кино, на концерты, книги забросил. Не может рассказать даже в самом общем виде о текущих политических событиях. На вопрос о некоторых популярных людях, например, о В.Высоцком или Б.Окуджаве отвечает, что «не в курсе» - о первом ничего не знает, а второй, кажется, писатель. Рассказывает о себе бедно, неопределенно, отрывочно. Плохо помнит прошлое, нет определенных планов на будущее. Психически больным себя не считает. Допускает лишь мысль, что в период наиболее выраженных спадов настроения еще в юношеские годы был «не вполне в себе». Свой образ жизни считает обычным, нормальным. О склонности к особым диетам говорит с чувством удовлетворения, гордится тем, что сам их придумал. Крайне обстоятельно объясняет их смысл, значение. Практически к любым странностям, включая неопрятность, грязь в квартире, нелепые проекты на работе относится полностью некритично. Во всем с горячностью защищает свои позиции, дает резонерские объяснения и толкования, безоговорочно уверен в своей правоте. К родственникам проявляет полное равнодушие, говорит, что они «сами по себе», а он - «сам по себе». Желания видеть их нет. Держится без чувства дистанции, такта, свободно рассуждает об интимных сторонах жизни, эйфоричен, ни к месту шутит. При этом сам юмор не замечает, не способен отвлечься от конкретных проблем. В высказываниях приземлен, суждения банальны, примитивны, трафаретны, лишены какого-либо своеобразия. В речи через слово - штампованные обороты. Считает, что в соматической сфере у него «не все в порядке» - на протяжении многих лет беспокоит «расстройство желудка» - то поносы, то запоры. К врачам не обращается, т.к. они находят к него лишь «повышенную мнительность». С самодовольством заявляет, что лечит себя сам. Помимо упоминавшихся уже методов выработал себе определенный ритуал, который неукоснительно соблюдает. Сначала выпивает кружку пива и только после этого обедает. Отсутствие семьи объясняет тем, что к 40 годам у него сложились свои взгляды на личную жизнь. Полагает, что его «соматическая ослабленность» может явиться поводом для возникновения конфликтов с женой. В свое время даже опросил нескольких женщин об их отношении к мужчинам, у которых не все в порядке с кишечником. После этого пришел к выводу, что он просто не имеет морального права на брак. Поэтому сознательно избегает общения с женщинами. Только однажды, еще в институтские годы, в течение нескольких месяцев встречался с девушкой. Собирался жениться на ней, но после того, как показалось, что она кокетничает со знакомым, без объяснений порвал все отношения.

В целом свое самочувствие на протяжении последних 10-15 лет считает достаточно стабильным. По утрам преобладает пониженное настроение, затем наступает прилив сил, бодрость, энергия. Периодически возникает предчувствие какой-то беды, ощущение пустоты в голове, наплывы мыслей, что снимает рюмкой коньяка. При плохом сне принимает таблетку элениума. Все хуже справляется с научной работой из-за рассеянности, замедленности реакций, трудности сосредоточения. Несмотря на напряженный ритм, большую нагрузку, менять работу не собирается.

Соматическое состояние. Телосложение правильное, нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледные, без видимых повреждений. Лимфатические узлы не увеличены. Над легкими при перкуссии обнаруживается ясный легочный звук, аускультативно отмечается везикулярное, без хрипов, дыхание. Границы сердца не расширены, выслушиваются ритмичные приглушенные тоны. Артериальное давление 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания по пояснице отрицателен.

Неврологическое состояние. Зрачки одинокового размера с живой симметричной реакцией на свет. Глазные щели равной величины. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное, язык по средней линии. Координаторные пробы выполняет уверенно. В позе Ромберга устойчив. Тонус мышц не изменен. Сухожильные рефлексы слегка усилены с обеих сторон. Глазное дно. Диски зрительных нервов розовые с четко очерченной границей. Сосудистый рисунок не изменен. Рентгенография черепа. Турецкое седло по форме и размерам обычное. Костных изменений свода черепа нет. ЭЭГ. Данных, свидетельствующих об очаговом поражении ЦНС нет. Отмечаются нерезко выраженные дифффузные изменения электроактивности. Анализ крови. Гемоглобин 70 ед., эритроцитов 4,9 млн, цв.показатель 1,1, лейкоцитов 6,9 тыс. (эозинофильных 2, базофильных 0, сегментоядерных 5, палочкоядерных 64, лимфоцитов 26, моноцитов 5), СОЭ 4 мм/ч. Анализ мочи. Цвет соломенно-желтый, реакция кислая, уд.вес 1023, белок и сахар отсутствуют, единичные лейкоциты в поле зрения.

Психологическое исследование. Больной охотно беседует, многоречив, склонен к рассуждательству. Ответы на вопросы часто расплывчаты, временами погружается в собственные размышления настолько, что не воспринимает вопроса.

При исследовании мыслительной деятельности на первый план выступает нарушение ее мотивационного компонента. При нахождении решений пациент следует своей эгоцентрической логике. Основание для классификации больной может избрать любую незначимую ассоциацию, внешнее впечатление, латентный признак, привычное действие и т.д. При выполнении экспериментальных заданий предпочтение отдается субъективно значимым признакам в ущерб объективным. Уровень достижений неравномерен. Наряду с категориальными обобщениями присутствуют конкретно-ситуационные и комплексные решения. Функционирование на сниженном уровне обобщения наблюдается при выполнении заданий, требующих анализа предметно-содержательных связей. Больной затрудняется в выделении существенных признаков предметов. При вербализации находимых решений имеют место вычурные, нелепые конструкции, примитивные пояснения.

Больной некритичен к ошибкам, отстаивает свои решения, практически не поддается коррекции. Особенностью ассоциативного мышления является сочетание псевдоабстрактных, бессодержательных образов при опосредствующем запоминании с конкретными, эгоцентрическими по содержанию. При пояснениях к находимым образам отмечается текучесть мышления. При исследовании внимания выявляются значительные нарушения способности к концентрации и устойчивости внимания.

Разбор. Как видно из приведенной истории болезни, настоящее состояние определяется выраженным дефектом шизоидной структуры по типу «фершробен», сочетающимся с отчетливыми изменениями псевдоорганическогокруга в виде снижения уровня личности. При этом наиболее характерные признаки дефекта шизоидной структуры - аутизм, эмоциональные изменения, странность и парадоксальность, особенности моторики, нарушения в сфере инстинктов и влечений выражены здесь в достаточно грубом и завершенном виде. Особенно бросаются в глаза собственно явления «фершробен», что подразумевает по Homburger A. «чудаковатый», «манерный», «с выкрутасами».

Аутизм в данном случае носит характер «бедного» , для которого наиболее типичным феноменом является патологическая аутистическая активность. У больного отмечаются вычурные нелепые поступки, отражающие как отрыв от реальности, так и недопонимание, а часто и незнание внутренних мотивов, движущих другими людьми. Отмечается потеря связи с собственным жизненным опытом, страдает и ориентация в сфере будущего. Отсутствуют четкие планы, пациент живет как бы один днем. Поступки больного нередко продиктованы мимолетными побуждениями, он не задумывается о последствиях своей деятельности.

Эмоциональные изменения здесь также весьма глубоки. Отмечается полная индифферентность к близким, отсутствуют родственные чувства. Выступают также такие симптомы, свидетельствующие о большой глубине эмоциональных нарушений, как монотонно приподнятый аффект с пустой патетикой, элементы регрессивной синтонности и монолога.

Очевидны и расстройства инстинктивной сферы - отсутствие половой жизни, стремления иметь детей.

Изменения в мимике и моторике в виде гримасничания, манерности, особенности двигательных проявлений близки к кататоноподобным.

Как характерно для больных с дефектом типа фершробен, в этом наблюдении выявляются сверхценные идеи, принимающие форму ипохондрии «здоровья». Последняя сопровождается составлением нелепых диет, меню, способов приема пищи.

Еще одной особенностью состояния больного является гиперстения. Она приобретает черты монотонной активности, сочетающейся с непродуктивностью.

Рассмотрим псевдоорганический радикал дефекта. Снижение уровня личности определяется прежде всего грубыми нарушениями критики, неспособностью оценить свою деятельность. (без расстройств критики, с нашей точки зрения, трудно представить себе бедный аутизм; это психопатологически как бы взаимосвязанные симптомы). Наблюдающийся же распад критических функций интеллекта, относимый А.О.Эдельштейном к основным проявлениям псевдоорганического дефекта, отмечается у больного не только в отношении отдельных сверхценных идей или нелепых поступков, но и тотально в отношении всего образа жизни, контактов с людьми, поведения.

Глубоким эмоциональным изменениям соответствует и интеллектуальное снижение с кабальностью, конкретностью, трафаретностью мышления, отсутствием творческих возможностей, непонимание нюансов, шуток, юмора.

Обращает на себя внимание также ригидность, вязкость, обстоятельность, сходные с органической торпидностью.

Обратимся теперь к динамике негативных изменений. В детстве состояние больного можно оценивать как преморбид с шизоидными проявлениями, ближе всего стоящим к сензитивным шизоидам. Особенностью личностной структуры выступает то, что наряду с чертами ранимости, повышенной впечатлительности и аутизмом, не отмечается свойственного сензитивным шизоидам богатства фантазии, глубины внутреннего содержания. Наблюдается дизонтогенез диссоциированного типа с моторной неловкостью и достаточно быстрым интеллектуальным развитием.

После перенесенного сдвоенного приступа (затяжная депрессия с нарушением концентрации мышления, сенестопатиями, тревогой, элементами бредового настроения и более легкая типичная гипомания с классической триадой и повышением продуктивности в занятиях), который можно считать началом заболевания, происходит вдвиг патохарактерологической структуры с формированием изменений по типу экспансивной шизоидии. В пользу этого свидетельствует: отчетливое смещение психоэстетической пропорции к анестетическому полюсу, редукция черт сензитивности, отчетливая гиперстения. Обращает на себя внимание тот факт, что с появлением признаков шизоидного дефекта развиваются и отдельные, едва заметные, явления псевдоорганического - происходит значительное сужение круга интересов, ограничивающихся теперь только учебой, значительное обеднение личности, нивелирование личностных особенностей. Своеобразием этих изменений, по сравнению с описаниями в литературе является более выраженный отрыв от действительности, курьезное незнание самых элементарных возрастных физиологических проблем. Иными словами, здесь уже проявляются, хотя и транзиторно, чаще в особых ситуациях, отдельные элементы дефекта типа фершробен.

Дальнейшее формирование уже окончательной патохарактерологической структуры (по типу фершробен со снижением уровня личности) растягивается приблизительно на 10 лет. Нарастают явления аутизма, некритичности, появляются стойкие странности, нелепости в поведении. На протяжении последних 30 лет состояние в целом может трактоваться как резидуальное с медленным углублением дефекта, но уже без существенного изменения его типологии. Постепенно присоединяются такие, свойственные амбулаторным конечным состояниям симптомы, как элементы монотонной активности, ригидности, монолога, нарушения мимики и моторики. Параллельно нарастают признаки снижения уровня личности. На этом уровне происходит практически стабилизация дефекта.

Таким образом, анализ динамики дефекта показывает, что тенденция к интеграции шизоидных и псевдоорганических изменений по пути деформации структуры личности приобрела наиболее отчетливый и стойкий характер, именно в завершающей стадии развития дефекта, хотя отдельные ее признаки наметились значительно раньше.

Рассматривая динамику резидуального состояния (в смысле Мелехова Д.Е.) необходимо подчеркнуть, что больной перенес многолетнее реактивное состояние с бредовыми расстройствами. В отличие от приступа шизофрении здесь наблюдалась четкая зависимость начала и окончания проявлений параноида от психотравмирующей ситуации.

Учитывая особенности дефекта, его отчетливое усиление и видоизменение в течение времени, больного диагностически можно отнести к шизофрении с вялым непрерывным течением и преобладанием негативных расстройств.

Дополнительным обоснованием такого диагноза служат данные о наследственной отягощенности пациента. Так, в его родословной наблюдается накопление лиц с аномалиями шизоидного круга. Здесь можно отметить экспансивных (бабка по линии отца, дед и бабка по матери, мать) и дефицитарных (дед со стороны отца) шизоидов. Особое внимание обращает на себя отец, имеющий, по-видимому, сходный с таковым у самого больного, дефект по типу фершробен. При этом отчетливо заметны аутизм, странности в поведении, моторике, мимике, черты монотонной активности, а также сверхценное отношение к своему здоровью.

Перейдем теперь к случаю с явлениями псевдобрадифрении, сочетающимися с изменениями по типу дефицитарных шизоидов.

Наблюдение 16, история болезни 1500/85.

Больной Б-ов К.В., 1959 г.р. (27 лет на момент обследования), амбулаторная и/б 295/83.

Анамнез.

Наследственность. Линия отца. Бабка умерла в 87 лет. Отличалась тяжелым неуживчивым характером. Была суховата, скрытна, самолюбива, высокомерна, вспыльчива. Стремилась быть в центре внимания. Окружала себя людьми, перед которыми имела неоспоримые преимущества. Держалась надменно, свысока. Разделяла людей на достойных ее общества и недостойных. К необходимости работать относилась крайне негативно. За свою жизнь трудилась не более 10 лет, преподавала игру на фортепиано. При этом представляла это так, что она приносит себя в жертву. Даже в период Великой Отечественной войны работала непродолжительное время, хотя семья крайне нуждалась. Замуж вышла в 30 лет. Сыну, а потом и внуку уделяла много внимания. Обучала языкам, рассказывала о своем прошлом. Но никогда не была ласковой, ярких родственных чувств не проявляла. Отличалась особой чистоплотностью. Вид грязных пятен на полу вызывал бурю негодования. В 73-летнем возрасте стала высказывать идеи ущерба. Обвиняла в воровстве близких. Поведение становилось все боле нелепым: перерезала электропроводку, вспарывала матрацы и прятала туда столовые принадлежности. Нарастала расстройства памяти и ориентировки. Стационировалась в ПБ, откуда переведена в интернат для психохроников. Дед умер в 59 лет от инфаркта. Работал экономистом в различных министерствах. Основным в его жизни всегда была служба. Отдавал ей все силы, не считаясь со временем. Работал без отпусков и выходных. На работе его ценили за пунктуальность, грамотность, аккуратность. Обладал уникальным каллиграфическим почерком. Аккуратность и педантизм были основными качествами его натуры. Каждая вещь в доме непременно имела свое место в доме. Стремление к порядку стало семейным укладом. Женился в 35 лет. Хозяйственными делами никогда не занимался. В воспитание сына не внимал. Помимо работы большой интерес проявлял к классической музыке, в свободное время прослушивал записи, посещал консерваторию. С возрастом становился все более замкнутым, молчаливым, выглядел подавленным, усталым. Общение ограничивалось членами семьи. В 52 года ему была произведена операция на желудке. С этого времени стал активно лечиться, соблюдал режим, диету, ездил в санатории. Постепенно развилась мнительность в отношении здоровья. Отец 59 лет. В детстве был тихим, послушным, застенчивым, молчаливым. Не умел играть с детьми, был постоянно объектом насмешек из-за медлительности и неповоротливости. В школу пошел с 7 лет. Учился прилежно, обладал каллиграфическим почерком. Учебный материал давался без труда. В школе его ставили в пример как дисциплинированного, добросовестного ученика. В свободное время был занят чтением, моделированием. Часами разбирал игрушки и бытовые приборы. Рано стал интересоваться музыкой, проявил способности к иностранным языкам. После 10 класса, после длительных раздумий, поступил в Московский энергетический институт. Как и в школе учился без труда. В свободное время читал, посещал консерваторию. Среди студентов держался обособленно. По окончании института работал в НИИ радиосвязи. Начав работать инженером, в дальнейшем занял должность заведующего отделом. К своим производственным обязанностями всегда относился ответственно. Был точен, пунктуален, содержал документацию в образцовом порядке. Женился в 29 лет по инициативе родственников. С женой отношения ровные. Однако в хозяйственных делах не участвует, время посвящает только увлечениям.

Линия матери. Бабка работала библиотекарем при заводе. По характеру была веселой, общительной. Хорошо пела и играла на гитаре. В то же время отличалась тревожностью, повышенным чувством долга, ответственности. Заболев пневмонией в 25 лет, продолжала ходить на работу, не считаясь с состоянием здоровья. Умерла прямо на службе при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности. Дед умер в 79 лет. Работал в отделе кадров торговых организаций. В работе был дотошным, добросовестным, аккуратным с бумагами. Стремился проверить все по несколько раз, опасаясь ошибки. Трудился не считаясь со временем, но зарабатывал мало. К практической жизни был мало приспособлен, оказывался беспомощным в элементарных житейских вопросах. Полностью подчинялся жене, был бессловесным, податливым, сносил придирки и оскорбления. Смиренно выполнял все хозяйственные поручения. Его называли «размазней» и «бесхарактерным». С возрастом становился все более пассивным, любил полежать на диване, поспать. Дни проходили в полном бездействии. Лишь по требованию жены ходил в магазин, по своей же инициативе ничего не предпринимал. Отказался от встреч со знакомыми и сослуживцами, перестал ходить в гости. Все больше дряхлел, опускался, выглядел опустившимся и неухоженным. Обращал внимание своей полной апатией к происходящему вокруг него. При этом ни на что не жаловался, настроение было ровным, свое поведение считал полностью нормальным. Мать 60 лет. В детстве была флегматичной, медлительной, неловкой, неповоротливой. Могла подолгу стоять на месте, удивляя окружающих пассивностью. Кроме того была молчалива и застенчива. В школу пошла с 8 лет. С большим трудом привыкла к одноклассникам. Училась плохо, из-за стеснения не могла отвечать у доски. Со сверстниками почти не общалась. Со второго класса несколько привыкла к школе, улучшилась успеваемость, стала общаться в классе. К 13-14 годам заметно выросла, похудела и из тихой, застенчивой превратилась в общительную и энергичную девочку. Вела большую общественную работу, без труда училась. После школы поступила в институт, где также отличалась высокой успеваемостью и активностью в общественной жизни. Окончив ВУЗ, была распределена работать в другой город. Долго не могла привыкнуть к новому месту, скучала по дому. Сначала преподавала английский язык в школе, затем стала завучем. Всегда ответственно подходила к служебным обязанностям, никогда не считалась со временем. К подчиненным была строга и требовательна, из-за чего с сотрудниками не ладит, зачастую с ними конфликтует. Несмотря на большой стаж работы регулярно занимается на курсах повышения квалификации. Замуж вышла по рациональным соображениям под влиянием родственников. До последних лет остается энергичной, живой, всегда занята работой.