Основы коронарографии

Операционная должна соответствовать всем требованиям и стандартам ретгенологической безопасности и должна быть оснащена ангиографической установкой, анестезиологическим оборудованием и набором медикаментами необходимым для осуществления анестезиологического пособия (в т.ч. с ИВЛ), а также расходным материалом и дополнительным оборудованием для осуществления эндоваскулярных вмешательств.

Рентгеноперационная должна располагаться в основном здании клиники в непосредственной близости от кардиологических отделений, блока интенсивной терапии и кардиохирургических операционных. Учитывая необходимость выполнения вмешательств у нестабильных больных и / или у пациентов высокого риска, возможность обеспечения экстренной кардиохирургической помощи является важной составляющей для эффективной и безопасной работы рентгенхирургического отделения. Выполнять ангиографические исследования могут работающие в штате рентгенохирургических отделений врачи, имеющие соответствующие сертификаты и прошедшие специальную подготовку по рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечению и допущенные к работе с источниками ионизирующего излучения.

Для выполнения КАГ и эндоваскулярных вмешательств используются преимущественно йодсодержащие неионные низкоосмолярные рентгеноконтрастные вещества различной концентрации.

Устройство и возможности ангиографической установки

Ангиографические установки, используемые в катетеризационных лабораториях, состоят из нескольких основных компонентов: генератора, рентгеновской трубки с фиксированным с ней в одной плоскости плоскопанельным детектором, 3х-осевого штатива, специализированного хирургического стола с плавающей декой, цифрового оборудования и программного обеспечения.

В основе работы ангиографической установки лежит принцип рентгенотелевизионного просвечивания в режиме реального времени. То есть все внутренние манипуляции, требующие визуального контроля, осуществляются при помощи рентгеноскопии с проецированием преобразованного позитивного рентгеновского изображения на телевизионный экран. Данная технология значительно увеличивает яркость рентгеновского изображения, повышая его информативность, что позволяет работать в незатемненных помещениях. Программное обеспечение современных установок осуществляет контроль рентгеновского отображения, позволяя заменить постоянное просвечивание пульсирующим, и тем самым значительно уменьшить рентгеновскую нагрузку. Длительность импульса составляет от 1 до 10 миллисекунд, частота пульсации измеряется в кадрах в секунду. Частота смены информативных кадров, при которой обычно достигается эффект непрерывность движения, составляет 15 кадров/сек. Для обеспечения более комфортного изображения и снижения рентгеновской нагрузки, кадровая память цифрового устройства позволяет генерировать в промежутках между информативными недостающие кадры для преодоления визуального мерцания. Снижение частоты кадров уменьшает дозу за счет визуальной плавности перехода между кадрами.

Основная задача электронного оборудования генератора - это поддержание качества изображения на определенном уровне за счет коррекции параметров излучения при динамической смене углов обзора, когда меняется суммарная плотность среды. Для оптимизации работы ангиографа, происходит непрерывное измерение и коррекция параметров напряжения на рентгеновской трубке, силы тока, протекающего через нее, ширины импульса и количество света, генерируемого на приемнике изображения. Следует отметить что рентгеновская трубка и генератор имеют четкие ограничения на подачу входной мощности, что ограничивает возможности изменения интенсивность излучения, таким образом, мануальное регулирование параметров интенсивности рентгеновского пучка происходит по большей части за счет применения металлических фильтров различной толщины (обычно медных и алюминиевых).

В работе ангиографа можно выделить два основных режима: рентгеноскопия и цифровая рентгенография. Во время рентгеноскопии, при которой выполняются все основные манипуляции, происходит максимальная фильтрация пучка, снижающая дозу излучения, и составляет обычно <10% интенсивности рентгеновского луча, который используется для постоянной записи изображения. Кадровая частота выбирается индивидуально и составляет 7.5-15 (реже 30) кадров/сек. Обычно настройка рентгеноскопии осуществляется хирургом в зависимости от качества получаемого изображения, для достижения баланса между информативностью режима и комфортом восприятия. Цифровая рентгенография это кратковременный высокодозный режим съемки, при котором происходит запись ангиограмм и основных этапов вмешательств на электронный носитель. При рентгенографии снимаются фильтры с рентгеновского пучка, что значительно повышает четкость и качество получаемого изображения. Кадровая частота обычно составляет 15-30 кадров/сек.

Применение электронно-вычислительного оборудования дает возможность преобразования получаемых ангиограмм за счет фильтрации изображения, акцентирования контрастов, выделения силуэтов и т.д.

С помощью программного обеспечения выполняется дальнейшая обработка изображения в т.ч. 3d-реконструкции

Основные принципы получения изображения

В связи с тем, что коронарограмма представляет собой прямую проекцию трехмерной структуры на плоскость, то для получения полного представления об объекте исследования, необходимо наличие как минимум двух взаимно перпендикулярных изображений каждого из его элементов (как классическая рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекции). Однако, коронарные артерии - это сложная и, к тому же, динамическая структура, сегменты которой, за счет протяженности и извитости, располагаются в разных плоскостях и имеют множественные участки визуального укорочения и наложения, а также могут изменять свое положение и конфигурацию в зависимости от фазы сердечного цикла. Поэтому коронарография по определению является полипроекционным исследованием, при котором каждый изучаемый сегмент коронарного русла должен быть отображен как минимум в двух взаимно перпендикулярных плоскостях с минимальным укорочением. Визуальное укорочение возникает в случае, если плоскость, в которой расположен объект (в нашем случае сегмент артерии), располагается не перпендикулярно оси зрения. Соответственно, чем более параллельна эта плоскость оси зрения, тем больше эффект визуального укорочения.

В ангиографической установке источник рентгеновского излучения (рентгеновская трубка) располагается снизу по отношению к лежащему на операционном столе пациенту, а детектор располагается сверху, поэтому ангиографическое изображение, получаемое при съёмке, представляет из себя вид на сосуды сердца со стороны детектора. При перемещении его в различные позиции, формируется изображение коронарных артерий с различных ракурсов. Конструктивные особенности ангиографов позволяют перемещать детектор и соответственно источник излучения вокруг пациента в широком диапазоне. Корректировка положения объекта исследования, через который проходит центральный пучок излучения, осуществляется хирургическим столом с подвижной декой. Изначально детектор располагается в нулевой точке - вертикальная ось пересечения сагиттальной и горизонтальной плоскостей, в которой отсутствует любое отклонение. Это так называемая передне-задняя или прямая проекция (AP - AnteroPosterior). Проекции, получаемые при отклонении детектора влево от нулевой точки, сокращенно называются левыми косыми (LAO, Left Anterior Oblique, левая передняя косая - левая и передняя - это обозначение поверхности исследуемого объекта, обращенной к экрану, косая - это угловое отклонение от срединной плоскости). При отклонении вправо - правыми косыми (RAO, Right Anterior Oblique - правая передняя косая). При отклонении детектора к голове, формируются краниальные проекции (CRA, CRAnial), при отклонении к ногам - каудальные (CAU, CAUdal). Любые отклонения детектора от вертикальной оси обозначаются углом в градусах. Следовательно, при положении детектора слева от пациента с ангуляцией в 50 градусов и одновременным отклонением к голове на 30 градусов, проекция будет называться левой краниальной с обозначением LAO 50° CRA 30°. При простом отклонении на 30 градусов к ногам, без дополнительных ангуляций вправо или влево, проекция будет называться каудальной, с обозначением AP CAU 30°. В положении детектора справа или слева от пациента на 90 градусов, получаемые проекции называются боковыми, с обозначением LAO/RAO 90°. Тем не менее, перемещение детектора в сагиттальной плоскости может быть ограничено телом пациента и частично габаритами самого детектора, поэтому редко удается добиться склонений к ногам или голове с ангуляцией более 40 градусов. Однако получение более глубоких ангуляций с большей информативностью возможны при использовании ангиографов с меньшим размером плоскопанельного детектора. Очень важно помнить, что расположение детектора максимально близко к телу препятствует рассеиванию излучения, уменьшая получаемую дозу.

Визуализации и пространственное восприятие сосудистой анатомии

Для того чтобы полностью разобраться в рентгеноанатомии коронарных артерий и в принципах построения оптимальных ангиографических проекций, необходимо:

· понять закономерности взаиморасположения артерий в различных проекциях и освоить принцип их перемещения при смене ракурса.

· развить пространственное восприятие

С первым этапом обычно не возникает проблем: достаточно изучить анатомию коронарного русла, понять типичное расположение ветвей в каждой проекции, и использовать вспомогательные ориентиры и ангиографические правила.

Основные правила для оптимальной визуализации изучаемых сосудистых сегментов:

1. Для изучения параллельно идущих и накладывающихся друг на друга сегментов необходимо перевести детектор в плоскость перпендикулярную плоскости их наложения.

2. Направление смещения сосудов и анатомических образований всегда соотносится с движением детектора. Например, ОА, как и позвоночник всегда смещаются в направлении движения детектора, а ПМЖА и диафрагма - в противоположном.

С пространственным восприятием все немного сложнее.

В идеальной ситуации выполнение коронарографии должно сводиться к пространственной реконструкции коронарного русла в сознании исследователя. И на основании этой трехмерной модели должен выстраиваться оптимальный алгоритм визуализации изучаемых структур. То есть, зная истинное расположение объектов в пространстве (в данном случае основных коронарных артерий), можно довольно точно предугадать динамику их перемещения в зависимости от угла обзора, и тем самым значимо повысить информативность и эргономичность проводимого исследования, что особенно важно при сложной коронарной анатомии. Однако, как показывает опыт подготовки многих молодых специалистов, восприятие коронарограмм у большинства людей носит плоскостной характер. В таком случае мозг оперирует набором из нескольких плоских изображений - «картинок», типичных для каждой артерии, зачастую с ложным представлением о пространственной ориентации ветвей. Обычно негативный эффект ложного пространственного восприятия проявляется при сложной анатомии и необходимости ее более детального изучения, когда требуется отступление от стандартных проекций по причине их малой информативности. В таких случаях поиск и оценка патологических структур обычно сводится к бездумному перемещению детектора, в надежде получить более информативную проекцию. Это обычно происходит из-за несоответствия воспринимаемого образа реальному расположению сосудов в пространстве. Самый простой тест на ложное пространственное восприятие: взять ангиограмму ПКА в простой краниальной проекции, а ЛКА в правой краниальной или левой каудальной проекции, и оценить перспективу и направление ветвей (т.е. какие ветви ближе, а какие дальше и в каком направлении они идут). И далее сравнить с истинной конфигурацией сосудов, например, использовав наглядную 3D реконструкцию коронарного русла.

Конечно, выполнение стандартных проекций и использование нескольких вспомогательных алгоритмов визуализации, в подавляющем большинстве случаев позволяет получить всю необходимую и стратегически важную информацию. Однако, отсутствие адекватного пространственного восприятия объекта исследования, как нам кажется, является существенной проблемой, которой не уделяется должного внимания. Таким образом, подготовка молодых специалистов с изначально правильным, пространственным восприятием, является первостепенной задачей, так как причины и время возникновения этой важнейшей проблемы абсолютно понятны и известны. Обычно это происходит на начальном этапе освоения методики, когда сознание еще воспринимает коронарограмму как плоское монохромное изображение и только пытается придать ей объем, зачастую ошибочный.

Чтобы разобраться в причинах ошибочного восприятия, необходимо сделать небольшое отступление и ввести определенные понятия.

Итак, основная проблема, а также путь ее решения кроется в апперцепции - осознании воспринимаемого субъектом нового материала под влиянием запаса представлений - предыдущих знаний и опыта. Так как рентгеноанатомия имеет визуальную природу, то ее изучение строится исключительно на пространственном восприятии. Восприятие пространства это образное отражение пространственных характеристик окружающего мира, восприятие формы, величины, цвета и иных особенностей предметов, их взаимного расположения. Очень важную роль в этом играют константность восприятия размера - способность довольно точно воспринимать размер объекта вне зависимости от расстояния до него и константность восприятия формы. Восприятие формы в значительной степени зависит от нашего жизненного опыта.

Теперь вернемся к нашей проблеме. Так как изучение нового объекта, когда константность восприятия еще не сформирована, происходит при задействовании преимущественно зрительного анализатора, то при оценке плоского изображения, имеющего трехмерную основу, мозг будет стараться оперировать знакомыми визуальными критериями пространственного восприятия, пытаясь тем самым воссоздать объемную структуру. Обычно при изображении пространства на плоскости, глубина передается средствами линейной и тональной перспективы и эффектом наложения. Линейная перспектива это уменьшение размеров объектов при их удалении от наблюдателя. Тональная перспектива характеризуется исчезновением четкости и ясности очертаний предметов по мере их удаления от глаз наблюдателя. При наложении объект, имеющий непрерывный, сплошной контур, будет восприниматься находящимся впереди другого, так как сознание всегда будет достраивать глубину.

При выполнении же ангиографических проекций используется иной принцип получения изображения. Так как рентгеновское излучение схоже со световым, то изображение любого объекта аналогично отбрасыванию тени на экран. То есть, чем ближе объект к источнику, тем больше отбрасываемая тень. Этот эффект частично нивелируется действием коллиматора - устройством получения приблизительно параллельных пучков ионизирующего излучения, однако искажение изображения за счет рассеивания все же сохраняется. Таким образом, чем ближе к источнику излучения контрастируемый сосуд, тем он кажется больше и темнее при рентгенпозитивном изображении. И здесь возникает тот самый принципиальный обман зрения. Сознание начинает использовать привычные правила восприятия глубины изображения - темнее и больше - значит ближе, светлее и меньше - значит дальше в оценке ангиографических проекций, полученных на обратном принципе. Усугубляется обманчивость пространственного расположения эффектом наложения ветвей, которые имеют перспективные искажения. Без искажения обычно воспринимаются проекции, при которых ветви первого плана располагаются дальше от источника излучения, например левая боковая проекция для ЛКА. Если же развернуть детектор в противоположную сторону, то ветви расположенные в пространстве на заднем плане, визуально будут казаться ближе к наблюдателю за счет рассеивания излучения. Следовательно, если сознание человека должным образом не подготовлено, то оно, работая, с искаженным изображением, трактует его упрощенным, привычным для себя способом, и чаше всего неправильным. Т.е. возникает ошибка в зрительном восприятии, вызванная спецификой ангиографического изображения и неосознанной коррекцией получаемого визуального образа. При этом, если человек много раз видел объемную модель артерии (или анатомический препарат) с определенных ракурсов, сформировав константность восприятия, то, видя тень этой артерии в этих же градусах, он будет воспринимать изображение в объеме, привычным для себя способом - пространственно правильным, даже несмотря на оптические погрешности. Так, например, мы всегда будем видеть на плоскости объемный предмет, если знаем, как он выглядит на самом деле, а в плоских картинах изображение глубины, потому что приспосабливаем к ним наш опыт обращения с объемными телами в физическом пространстве.

Следовательно, наша основная задача должна сводиться к обратному проецированию, т.е. получению из плоского изображения на экране, образа правильно пространственно ориентированной объемной структуры в сознании. При таком восприятии в голове должна формироваться объемная модель артерий сердца, а плоские проекции должны представлять из себя углы обзора на эту самую модель, что значимо облегчает выведение изучаемых сегментов и получение максимально информативных проекции для визуализации эксцентрических стенозов и т.д. Т.е сознание, предугадывая траекторию смещения артерий, позволяет оптимизировать позиционирование детектора. Остается один вопрос: как развить это самое объемное восприятие. В современных условиях, с развитием визуализирующих методов диагностики, это довольно просто. Необходимо, для начала, закрепить в голове трехмерный образ артерий в классических ангиографических проекциях, а потом помочь сознанию достроить объем по ходу конкретного исследования. Соответственно, требуется детальное изучение трехмерных моделей (реконструкций) интересующего вас объекта. Т.е. изучая стандартные ангиографические проекции, вам необходимо проследить расположение сосудов в аналогичной объемной модели (с того же самого ракурса), например полученной при выполнении КТ-ангиографии. Проще начать с изучения прямой проекции, т.е. с нормального расположения сосудов, потом добавить вид сверху и снизу, а затем справа и слева, и таким образом понять траекторию смещения артерий в каждой из плоскостей, в которых обычно происходит обработка получаемой визуальной информации. Что касается дополнительных ангиографических методик: мы ежесекундно получаем проекции окружающего мира (зрительные образы), которые сразу воспринимаем в объеме. Это происходит за счет динамической смены ракурсов, например при перемещении наблюдателя в пространстве относительно объекта наблюдения, либо при перемещении самого объекта относительно наблюдателя, и последующей визуальной обработки изображения. Соответственно, очень важный фактор объемного восприятия - это возможность динамической смены угла, под которым рассматривается изучаемый объект. Т.е. при выполнении ротаций во время исследования, сознание получает дополнительную возможность корректировки пространственной ориентации коронарного русла. Целесообразно выполнять съемку с ротацией детектора, смещая его в сагиттальной или горизонтальной плоскости. При этом вы получите динамичную картину, комфортную для восприятия, а не набор плоских изображений. Эта методика так же работает в поиске оптимальных проекций при сложной анатомии, однако требует центровки изображения, получаемой при смещении стола (выполняется с ассистентом).

Общие принципы качественного выполнения коронарографии

Основная задача коронарографии - это максимальная информативность при минимальной лучевой и контрастной нагрузке.

Эта задача достигается при соблюдении определенных принципов визуализации коронарного русла:

Частота кадров цифровой рентгенографии

Коронарография выполняется со скоростью записи не менее 12,5-15 кадр/с, однако оптимальной является частота 25-30 кадр/с (в зависимости от модели ангиографической установки). Важно помнить о разнице качества изображения при просмотре записи на специализированном оборудовании во время исследования и при дальнейшей перезаписи на любой цифровой носитель. Зачастую, в попытке уменьшить лучевую нагрузку, уменьшается частота кадров записи коронарограмм, что может приводить к возможным ошибкам и необходимости дополнительной визуализации во время выполнения диагностических и лечебных процедур. Иногда потеря качества при перезаписи (равно как и некорректно выполненная коронарография) приводят к необходимости повторения всего исследования, из-за его недостаточной информативности. С этим часто сталкиваются специализированные кардиохирургические стационары, получающие некачественные исследования из многопрофильных больниц или регионов. Таким образом, частота кадров при записи должна быть максимальной, а частота кадров рентгеноскопии - минимально возможной для комфортной работы специалиста.

Увеличение

Размер фокусного поля (увеличения) при выполнении коронарографии должен быть не более 20-23 см, оптимально - 16-18 см (шаг увеличения также зависит от ангиографической установки). Возможно выполнение исследования и при большем увеличении (фокусное поле 11-13 см), однако в этом случае проводится либо раздельная посегментная съемка, либо осуществляется панорамирование (перемещение стола). Наиболее часто максимальное увеличение используется для прицельной съемки интересующего участка сосуда, без панорамирования. Выполнение коронарографии при меньшем увеличении (фокусное поле 20-25 см) возможно при больших размерах сердца, крутых ангуляциях у полных пациентов, при прослеживании шунтов и ретроградно заполняемых артерий (в т.ч. при билатеральном контрастировании). Однако, в этом случае предел разрешения и четкость изображения уменьшаются, что затрудняет визуализацию и точную оценку состояния сосудистого русла, а использование цифрового увеличения может искажать реальную картину. Оптимальный размер фокусного поля -16-18 см, при котором соблюдается баланс четкости и информативности, и требуется минимальное панорамирование.

Композиция изображения

Помимо выбора оптимальной проекции, необходимо помнить что информативность исследования зависит еще от нескольких факторов:

1. Контрастирование сосудов целесообразнее выполнять на фоне структур с меньшей плотностью, т.е. минимизировать наложение изучаемых участков на позвоночник, диафрагму, кости и т.д. Для устранения тени диафрагмы, съемка может выполняется при задержке дыхания на вдохе. Следует помнить, что при глубоком вдохе, может произойти дислокация катетера из устья артерии, поэтому устойчивость его положения необходимо отрегулировать при плавном пробном вдохе. Положение стола также регулируется по конечной позиции сердца на вдохе. Данный маневр весьма полезен при необходимости придать сердцу более вертикальное положение и, например, вытянуть ПМЖА по длинной оси, уменьшив ее визуальное укорочение. При выполнении проекций с выраженными боковыми ангуляциями, целесообразно убирать руки пациента за голову. Наложение на позвоночник не столь критично, однако в некоторых случаях также требует коррекции. К этому же можно отнести и наложение исследуемого участка артерии на тень катетера. Данный артефакт выявляется при пробных тестах и устраняется минимальным смещением детектора.

2. Исключение артефактов. Правило хорошего тона при выполнении любого рентгенологического исследования - это устранение из кадра посторонних предметов в т.ч. различных проводов, катетеров, и прочих рентгенконтрастных объектов.

3. Позиция и длина кончика катетера в кадре. Этому моменту обычно уделяется недостаточно внимания. Во первых, кончик катетера является ориентиром и отправной точкой при формировании оптимальной композиции изображения в различных проекциях (ориентируясь также на тень сердца, вы выстраиваете первичную композицию без использования контраста, и корректируете, в случае необходимости, с помощью минимальных тестов). Место его начального расположения, максимально близкое к нужному краю кадра, описывается как положение часовой стрелки на циферблате, т.е. на 9, 12 часов и тд. Во вторых, тень катетера может использоваться в качестве референтного диаметра, как для визуальной оценки размера артерий, так и для калибровки при выполнении более точных программных обсчетов коронарного русла. Таким образом, длина оставляемого в кадре кончика катетера должна быть достаточной для выполнения цифровой калибровки.

4. Использование шторок. Само по себе значительно снижает дозу излучения и должно использоваться рутинно как для отграничения в кадре ненужных структур, так и для прицельной съемки. Полупрозрачные фильтры используются для устранения участков чрезмерной яркости над легкими, улучшая общее качество изображения.

Контрастирование

В настоящее время существуют две методики контрастирования коронарного русла. Это съемка автоматическими инъекторами и мануальное контрастирование. При использовании инъектора, контрастирование происходит автоматически при нажатии одной из кнопок пневматического ручного контроллера, согласно установленным параметрам (обычно 8-10 мл со скоростью 3-4 мл/сек для ЛКА и 5-8 мл со скоростью 2-3 мл/сек для ПКА). При катетеризации используются небольшие тестовые инъекции (2-3 мл). Система специальной калибровки позволяется изменять скорость контрастирования в зависимости от силы нажатия на кнопку контроллера. Использование автоматического инъектора позволяет уменьшить объем расходуемого контрастного вещества, уменьшить получаемую дозу излучения за счет дистанцирования от источника, а также позволяет использовать катетеры меньшего диаметра (4F). Однако стоимость самого устройства и расходных материалов существенно ограничивает его внедрение в широкую практику.

Мануальное контрастирование используется в подавляющем большинстве случаев. Сила нажатия и объем регулируются на основании субъективных ощущений хирурга и корректируются индивидуально в каждом конкретном случае.

После успешной катетеризации устья коронарной артерии проводится начальное тестовое котрастирование - минимально достаточное для получения рефлюкса контраста. Это позволяет исключить значимое поражение устья и оценить состояние артерии проксимальнее кончика катетера в т.ч. при глубокой интубации. А также, при необходимости, дает возможность скорректировать положение катетера в артерии. Его позиция должна быть устойчивой и максимально коаксиальной (соосной) для исключения излишнего воздействия на стенку сосуда, провоцирующего спазм, или повреждения измененной артерии током контраста. Именно поэтому не рекомендуется использовать катетеры диаметром менее 5F. Так как увеличивается скорость и уменьшается площадь воздействия струи контраста, что увеличивает ее травматичность.

Некоторые авторы рекомендуют перед начальным контрастированием оценить кривую давления, регистрируемую с кончика катетера (уплощение или вентрикуляризация кривой артериального давления свидетельствует об обтурации просвета артерии катетером, что требует коррекции его позиции или извлечения для выполнения контрольной полуселективной съемки). Эта методика практически не используется в настоящее время, особенно с развитием трансрадиального доступа, требующего совершения большего количества маневров при катетеризации. Таким образом, позиция катетера определяется в большинстве случаев с помощью аккуратных тестовых инъекций. При подозрении на спазм артерии, спровоцированный механическим воздействием, целесообразно предварительное интракоронарное введение 100-200 мкг нитропрепаратов.

После выбора необходимой проекции и корректировки композиции выполняется съемка и контрастирование с минимальной задержкой. Задержка требуется для оценки фона. Например, выявление теней кальция, контуров стентов и подобных ориентиров крайне важно в локализации и характеристике поражений при анализе и сравнении проекций в дальнейшем. Основное контрастирование артерии можно разбить на два этапа. Вначале требуется более интенсивное инъецирование, для преодоления сопротивления кровотока и обязательного получения рефлюкса контраста в аорту. На этом этапе обычно происходит калибровка усилия введения на основании субъективных ощущений. Далее осуществляется равномерно поступательное введение контраста с меньшей интенсивностью, без формирования рефлюкса. Основная задача - получение равномерного, тугого заполнения коронарного русла на протяжении 2-3х сердечных циклов. Меньшая продолжительность не позволяет достоверно определить выраженность сужений в различных фазах цикла. Большая, за счет замещения крови контрастом, может вызвать ишемию и спровоцировать опасные нарушения ритма. Повторное введение должно происходить только после полной эвакуации контраста из артериального и венозного русла, что особенно важно при брадикардии (ЧСС менее 60 уд/мин). При панорамировании может потребоваться небольшое удлинение инъекции для четкой визуализации участков не попавших в первоначальный кадр (но обычно не более 3х циклов). При тахикардии (ЧСС более 90 уд/мин) допустимо контрастирование на протяжении 4-5 циклов. Также увеличение объема вводимого контраста может понадобиться при ускоренном коронарном кровотоке, когда не удается добиться тугого заполнения или выполнить адекватное панорамирование (чаще при левом типе кровоснабжения). В такой ситуации возможно использование катетеров большего диаметра, контраста с большей вязкостью (350-370 мг/мл) или выполнение посегментной съемки. Качество контрастирования - это один из важнейших моментов всего исследования. Не должно быть смывов и участков перемешивания с потоками неконтрастированной крови. Однако, у пациентов после КШ, наличие смыва контраста в типичных зонах анастомозов - это очень важный признак функционирующих шунтов (при сохранении остаточного просвета шунтированной артерии), что особенно важно при отсутствии медицинских данных о проведенной операции.

Панорамирование

Панорамирование - это съемка сегментов артериального русла не попавших в границы первоначального кадра. Достигается путем смещения деки стола во фронтальной плоскости с помощью специального джойстика. Этот навык требует определенного опыта, однако развивается довольно быстро. При выборе оптимального увеличения (обычно 16-18 см), не все проекции, даже при качественной композиции изображения, позволяют расположить все изучаемые структуры в границах исходного кадра, особенно при контрастировании коронарных шунтов и межсистемных коллатералей. Основная задача панорамирования - отследить все изучаемые сегменты, не попавшие в первоначальный кадр, и проследить коллатеральное заполнение окклюзированных артерий. Движение стола должно быть обосновано и логично. Обычно оно выполнятся после небольшой задержки, необходимой для изучения основного изображения (2 сердечных цикла), далее границы кадра смещаются по ходу изучаемого сосуда, не вошедшего полностью в начальную сцену, а затем в область окклюзированных ветвей. Такая последовательность обычно дает достаточно времени для начала ретроградного заполнения постокклюзионного русла, что позволяет сделать панорамирование естественным и органичным. При контрастировании шунтов в т.ч. внутренних грудных артерий, движение стола начинается практически сразу. Следует также помнить, что длительность съемки первой проекции должна быть достаточной для определения наличия коллатерального кровотока. В таком случае панорамирование может потребоваться и в дальнейших проекциях. При правильной композиции изображения, когда все изучаемые структуры попадают в кадр, движение стола не требуется.

Подготовка к исследованию

Ангиографическое исследование должно выполняться эргономично, выстраиваясь сообразно с определенной внутренней логикой и выбранными приоритетами. Приоритетность в исследовании определяется клинической значимостью изучаемой артерии, а эргономичность определяется объемом проделанных манипуляций с учетом специфики области сосудистого доступа, и включает в себя адекватную подготовку, укладку и использование ангиографического инструментария, последовательность выполнения ангиографических проекций, а также адекватный выбор и использование катетеров. Катетеры должны быть задействованы минимально необходимое количество раз, т.к. излишние манипуляции и нецелесообразная смена катетеров существенно удлиняют время процедуры, а при использовании радиального доступа, могут спровоцировать выраженный спазм вплоть до полной невозможности проведения инструмента. Крайне важную роль в оптимизации исследования играет грамотная предоперационная подготовка, включающая внимательное изучение медицинской документации ранних вмешательств и исследований, т.к. полученные данные о размерах аорты, топике коронарных артерий, количестве и типе шунтов, наряду с использованным ранее ангиографическим инструментом, позволяют изначально определить необходимый инструментарий и тем самым существенно уменьшить время исследования и объем введенного контраста.

Сосудистый доступ

Основным этапом любых эндоваскулярных вмешательств является сосудистый доступ. Без этого основополагающего навыка невозможно выполнение ни одной внутрисосудистой процедуры и поэтому изучению данного вопроса следует уделить максимальное внимание. Обычно важность доступа серьезно недооценивается и большее внимание уделяется техническим аспектам вмешательства. Однако следует помнить, что наибольший процент осложнений и общее впечатление пациента о проведенной процедуре связаны именно с сосудистным доступом. Можно блестяще выполнить сложнейшее эндоваскулярное вмешательство, значимость которого для пациента будет полностью нивелирована сосудистым осложнением. Ведь для многих пациентов, зачастую полностью неосведомленных о сути операции, сложность проводимого лечения и комфорт во время процедуры практически равнозначны, и лучшее впечатление оставит врач, который сделал все безболезненно и быстро. Это особенно важно при выполнении диагностических процедур. Помимо практического освоения методики сосудистой пункции за счет набора определенного количества успешно проделанных манипуляция, необходимо также изучение вспомогательных «приемов» для повышения эффективности в сложных клинических случаях или нестандартных ситуациях.

В настоящее время при выполнении эндоваскулярных вмешательств могут использоваться несколько сосудистых доступов: радиальный, феморальный, ульнарный, брахиальный и аксиллярный. Наиболее часто применяются радиальный и феморальный доступы. Выбор доступа зависит от конкретных клинических задач, сопутствующих факторов и определяется хирургом индивидуально.

Феморальный (бедренный) доступ

До недавнего времени трансфеморальный доступ наиболее часто применялся при выполнении диагностической коронарографии и коронарных вмешательств. Поверхностное расположение и большой диаметр (6-8 мм) общей бедренной артерии позволяют относительно легко и быстро выполнить пункцию и использовать инструментарий большого диаметра. В настоящее время чаще применяется при невозможности выполнения вмешательства трансрадиальным доступом или при необходимости использования инструмента диаметром более 6F. Однако, в большинстве случаев, внутрисосудистные манипуляции, в т.ч. селективная катетеризация коронарных артерий, проще выполняются при бедренном доступе за счет меньшей извитости подвздошно-бедренного сегмента и более прямолинейного расположения катетеров. Основные недостатки бедренного доступа: это необходимость временной иммобилизации и риск более серьезных сосудистных осложнений (0.44-1.8% при диагностической КАГ и около 4% при проведении лечебных процедур). Также следует отметить, что выраженные вазовагальные реакции наиболее часто возникают именно при выполнении пункции бедренной артерии, что требует более тщательного подхода к проведению анестезии.

Перед выполнением любой артериальной пункции необходима внимательная пальпаторная оценка области доступа. При ослабленном пульсе, выраженном ожирении или при наличии данных, свидетельствующих о тяжелом атеросклеротическом поражении подвздошно-бедренного сегмента, диссекции или аневризме аорты, следует рассмотреть возможность альтернативного доступа. Наличие в анамнезе протезирования тазобедренного сустава, бедренного шунтирования искусственным протезом или ангиопластики целевой артерии имеет свои особенности, но не является абсолютным противопоказанием для проведения катетеризации. Для пункции обычно выбирается правая сторона, как более удобная для оператора. Однако, если при одномоментной пальпаторной оценке имеется разница в силе пульсации, то выбирается сторона с лучшей пульсацией.

Анатомическая локализация. Общая бедренная артерия является продолжением ствола наружной подвздошной артерии и располагается в сосудистой лакуне бедренного треугольника, верхней границей которого является паховая (пупартова) связка. Проекционно паховая связка определяется как линия проведенная от передней верхней ости подвздошной кости к лобковому бугорку. Бедренная артерия пересекает паховую связку на границе ее средней и медиальной трети. Медиальнее и артерии лежит бедренная вена, латеральнее располагается бедренный нерв (Н.А.В. - правило расположения нерва и сосудов снаружи внутрь). В 77% случаев бифуркация артерии на поверхностную и глубокую ветви располагается ниже головки бедренной кости, в 23% случаев - выше. Оптимальная зона пункции общей бедренной артерии располагается на 2 см ниже паховой связки, на уровне средней трети головки бедренной кости, в области наибольшей пульсации. Дополнительным ориентиром может служить паховая складка, которая располагается на 1-2 см ниже паховой связки. Однако у пациентов с ожирением данный ориентир не используется из-за выраженного смещения складки книзу. Важно разделять точку кожного и сосудистого вкола. Пункция кожи обычно выполняется в области паховой складки и определяется пальпаторно, в месте, где указательный палец как бы «скатывается» с головки бедра, или под контролем рентгеноскопии. В этом случае положение рентгеноконтрастного металлического предмета (скальпель или иглодержатель) на уровне нижней границе головки бедра и определяет оптимальную точку кожного вкола. Слишком высокая пункция - на уровне или выше паховой связки - при проколе иглой задней стенки общей бедренной артерии или повреждении нижней эпигастральной артерии, может привести к развитию неконтролируемого кровотечения по ходу сосудисто-нервного пучка и формированию забрюшинной гематомы. Низкая пункция - ниже головки бедра, из-за невозможности адекватной компрессии, может приводить к обширным гематомам переднемедиальной поверхности бедра, формированию ложных аневризм или артериовенозных фистул. У тучных пациентов с большим слоем подкожной жировой клетчатки точка кожного вкола может быть несколько ниже стандартной, т.к. следует учитывать большее расстоянии от поверхности кожи до передней стенки артерии. Пункцию артерии у таких пациентов желательно выполнять из стандартного положения, но с более выраженной компрессией подкожной клетчатки левой рукой. При наличии развитого кожно-жирового фартука, он может быть оттянут и зафиксирован клейкой лентой. Тем не менее, даже при выраженном ожирении, область бедренного треугольника остается относительно свободной и пульсация артерии определяется отчетливо.

Подготовка операционного поля и анестезия. Адекватная анестезия области пункции облегчает проведение манипуляции, при необходимости повторных пассажей иглы в сложных случаях, а также снижает риск возникновения выраженных вазовагальных реакций. Перед проведением анестезии область паха обрабатывается антисептическим раствором и обкладывается стерильным бельем. Бритье области сосудистого доступа должно обязательно входить в предоперационную подготовку пациента. Повторно выполняется пальпация артерии и определяется точка кожного вкола, которая далее инфильтрируется 2-3 мл 0.5% новокаина или 1-2% лидокаина. Затем анестетик вводится подкожную клетчатку по ходу артерии, а также в глубокие слои по бокам. Перед введением лидокаина в шприце создается небольшое отрицательное давления для исключения попадания иглы в просвет сосуда. Целесообразно начинать с анестезии более глубоких структур для уменьшения общей болезненности. Обычно для достижения адекватного эффекта достаточно 20 мл введенного анестетика с последующей паузой в 2-3 минуты. Таким образом, выполнение анестезии в идеале должно предшествовать подготовке катетеров и инструмента для пункции. Также перед осуществлением сосудистого доступа контролируются показатели неинвазивного артериального давление и ЭКГ для своевременного выявления вазовагальной реакции.

Подготовка и пункция артерии. После проведенной анестезии в точке кожного доступа выполняется небольшой надрез длиной 3-4 мм остроконечным скальпелем (№11) под острым углом, лезвием от себя, для исключения повреждения поверхностно расположенного сосуда. Если в дальнейшем планируется использование закрывающих устройств, то разрез расширяется зажимом и формируется подкожный канал к передней стенке артерии. Данная манипуляция также значительно снижает риск геморрагического пропитывания подкожной жировой клетчатки за счет дренирования крови наружу и может использоваться после неудачной пункции или при подкравливании области доступа во время процедуры. В таком случае подкожный канал формируется по ходу интродьюсера.

Пункция бедренной артерии представляет собой модификацию доступа по S. Seldinger, при которой пунктируется только передняя стенка артерии. Это особенно важно на фоне приема антикоагулянтной, дезагрегантной или тромболитической терапии. Для пункции используется игла диаметром 1.02 мм (18G) c внутренним просветом под проводник 0.035 дюйма. Повторно выполняется пальпация артерии и три пальца левой руки укладываются по длинной оси артерии, проксимальнее надреза, контролируя положение сосуда. Некоторые операторы прижимают указательным пальцем артерию к нисходящей части головки бедра, осуществляя вкол между указательным и средним пальцами левой руки. Пункция выполняется под углом 30-45% срезом иглы кверху, с небольшим медиальным уклоном по ходу артерии. Более вертикальная пункция вызывает сложности при проведении проводника и может способствовать залому интродьюсера. Затем игла постепенно продвигается вглубь до появления небольшого сопротивления пульсирующей сосудистой стенки. На этом этапе можно оценить колебание пункционной иглы. Если павильон отклоняется влево, игла смещается левее, если смещается по длинной оси, то игла продвигается глубже до появления отчетливой пульсирующей струи (равномерное поступление крови при изначально ослабленной пульсации свидетельствует о коллатеральном кровотоке при проксимальной окклюзии подвздошно-бедренного сегмента). Пульсация сосудистой стенки может быть ослаблена или отсутствовать при выраженном кальцинозе артерии, а также после многочисленных интервенций. После получения пульсирующей струи игла фиксируется пальцами левой руки и немного наклоняется к поверхности бедра. Правой рукой оператор вводит J-образный проводник в павильон, постепенно продвигая его в просвет артерии на достаточную глубину для заведения интродьюсера. Ход проводника должен быть свободным. Появление умеренного сопротивления за пределами иглы возможно при прохождении через извитость подвздошно-бедренного сегмента. Далее по проводнику игла извлекается и вкручивающими движениями правой руки в просвет артерии заводится интродьюсер нужного диаметра. Левая рука в это время осуществляет небольшую компрессию области пункции. Затем из интродьюсера удаляется дилататор вместе с проводником. Появившаяся в боковом порте артериальная кровь свидетельствует об интралюминальном положении инструмента. После удаления 2-3 мл крови, порт промывается гепаринизированным физиологическим раствором, и интродьюсер, при необходимости, подшивается к коже. Перед заведением интродьюсера важно скорректировать длину оставшейся на поверхности части проводника (обычно это длина дилататора плюс 3 см). Если длина недостаточна, левой рукой нужно вытянуть проводник из просвета артерии до его появления в павильоне дилататора. Некоторые операторы при выполнении пункции бедренной артерии рутинно используют более мягкий диагностический проводник 0.035» (180 см), оставляя его затем в просвете

При использовании инструмента размером более 7F целесообразно выполнение предварительного бужирования стенки артерии дилататорами нарастающего диаметра. Перед выполнением коронарографии или ангиопластики (до введения гепарина) осуществляется контрастирование подвздошно-бедренного сегмента через интродьюсер в прямой или контралатеральной косой проекции, для определения точки сосудистого вкола и исключения возможных диссекций, перфораций или тяжелого атеросклеротического поражения.

Следует помнить, что сосудистые осложнения обычно возникают при настойчивых попытках преодолеть возникшее сопротивление инструмента (при проведении проводника или катетера в просвете артерии, введении интродьюсеров большого диаметра). При возникновении любого сопротивления следует выполнить ангиографический контроль.

Сложности с заведением проводника. Важно понимать на каком уровне возникло сопротивление при движении проводника. Обычно это происходит на выходе из иглы, при частичном положении ее кончика в стенке сосуда (чаще задней). Чтобы избежать диссекции, нужно извлечь проводник и проконтролировать наличие струи крови, не прикладывая чрезмерных поступательных усилий. При сохранении струи после небольшой тракции иглы на 1-2 мм (или при более глубоком продвижении), проводник повторно заводится в просвет. Возможна дополнительная ротация павильона вправо / влево для более оптимального положения среза иглы в просвете. У тучных пациентов часто требуется склонение иглы под более острым углом. Движение проводника обычно осуществляется под контролем рентгеноскопии. В некоторых случаях, при хорошем оттоке, можно выполнить контрастирование артерии через иглу для выявления проблемной зоны. Если дополнительные манипуляции не помогли, и есть подозрение на положение кончика иглы в латеральной или медиальной стенке сосуда, то игла извлекается, и после 2-3х минутной компрессии выполняется повторная пункция по другой траектории.

Если проводник спокойно выходит за пределы иглы, и на рентгеноскопии мы видим его последующую деформацию или обратный разворот, то это может свидетельствовать об атеросклеротическом поражении или выраженной извитости подвздошно-бедренного сегмента. В данной ситуации игла может быть аккуратно заменена по проводнику на дилататор 5F, через который может быть выполнено контрастирование измененного сегмента. Для управляемого и атравматичного прохождения данной области может использоваться гидрофильный проводник с загибом кончика под 45 градусов (или J-образные проводники с минимальной кривизной) в цифровом субтракционном режиме «road map». Проведение гидрофильного проводника через иглу нежелательно т.к. его покрытие может быть срезано острым краем при вытягивании и перенаправлении. После успешного проведения проводника в аорту дилататор заменяется на длинный интродьюсер (>23 см), так как выраженная извитость подвздошно-бедренного сегмента может существенно затруднить катетеризацию коронарных артерий. Если провести длинный интродьюсер через извитость не удается (обычно из-за недостаточной жесткости проводника), то нужно убедиться в надежном положении дистального конца интродьюсера в просвете артерии и извлечь из него дилататор, оставив проводник в аорте. Далее по гидрофильному проводнику в аорту заводится диагностический катетер JR аналогичного диаметра. В некоторых ситуациях по катетеру сразу можно завести оставшуюся часть интродьюсера (этот маневр не применяется при использовании катетеров меньшего диаметра). При необходимости по катетеру в аорту проводится более жесткий J-образный проводник типа Amplatz Super Stiff. В обычных условиях, при замене интродьюсера по стандартному проводнику применяется классический маневр для преодоления извитости - плавное проведение интродьюсера (катетера) при оттягивании проводника т.е. на противоходе. Если при выраженной извитости используется стандартный интродьюсер, то все смены катетеров желательно осуществлять по длинному проводнику 0.035» (220-260 см).

При необходимости (выраженная извитость, аневризма инфраренального отдела аорты и т.д.) можно использовать длинные интродьюсеры 40-90 см (заводятся по жесткому проводнику).

Для более эффективной работы с проводниковым катетером в условиях выраженной извитости можно использовать технику параллельных интродьюсеров, которая изначально использовалась для билатеральной катетеризации коронарных артерий. Эта манипуляция обычно выполняется уже после проведения длинного рабочего интродьюсера, когда его жесткости в сочетании с проводником super stiff недостаточно для выпрямления измененного сегмента и имеются значимые сложности в управляемости гайд-катетера. Таким образом, в одну артерию устанавливается два интродьюсера: основной - большего диаметра (6-7F) и длины (40-45 см) и дополнительный - меньшего диаметра (4-6F). После параллельного проведения через извитость дополнительного диагностического катетера JR (4-5F) или длинного интродьюсера, используется второй жесткий проводник. Дальнейшие манипуляции проводятся уже в условиях выпрямленного подвздошно-бедренного сегмента.

Важно понимать, что правый диагностический катетер JR 4 (4-5F) в комбинации с гидрофильным проводником 0.035» или мягким коронарным проводником 0.014» позволяет контролируемо и атравматично преодолевать практически любые изгибы и извитости артерий, вне зависимости от сосудистого доступа.

Залом проводника и сложности с заведением интродьюсера. Довольно редкая ситуация. Возможна у тучных пациентов, пациентов с плотной артериальной стенкой или при пункции искусственного сосудистого протеза. Проводник обычно заламывается на входе в стенку сосуда. В случае если залом не выраженный, необходимо аккуратно завести проводник глубже в просвет, с последующим бужированием артерии дилататорами меньшего диаметра. При сильной деформации можно заменить проводник на более жесткий по низкопрофильному бужу (4-5F). Далее интродьюсер вкручивающими движениями заводится повторно под более острым углом. При этом правая рука надежно фиксирует его практически у самого кончика. Следует отметить, что при пункции протеза может также произойти залом интродьюсера за счет крайней жесткости полимерной стенки, поэтому пункция осуществляется под углом ?30°, а последний дилататор должен превышать размер интродьюсера на 1F. Это особенно важно при необходимости установки через протез внутриаортального баллонного контрпульсатора.