Для визуализации культи шунта или для селективной катетеризации без предварительной аортографии поиск устьев может выполняться в различных направлениях в области формирования проксимальных анастомозов. Следует отметить, что скачок кончика катетера и фиксация в воронке анастомоза являются основным признаком попадания в шунт и возникают при наличии давления кончика катетера на стенку в данном участке аорты. Формирование напряжения в дистальной части катетера определяется его формой, конфигурацией аорты, а также углом входа в восходящий отдел, в зависимости от сосудистого доступа. При свободном положении катетера в аорте селективная катетеризация может быть затруднена. Об этом следует помнить при подборе необходимой формы катетера.

Чаще первыми катетеризируются шунты к ПКА (обычно сразу после ее контрастирования). При этом поисковые движения проводятся в продольном направлении - параллельно длинной оси аорты. Катетер постепенно подтягивается вверх по левому (на изображении) краю аорты, с минимальным контрастированием по ходу движения, до выхода («проваливания») кончика катетера за границу дуги аорты. Такой эффект достигается при ортогональном расположении детектора по отношению к устью шунта. При более центральном расположении анастомоза могут потребоваться дополнительные поисковые проходы катетера снизу-вверх. Для этого катетер следует опустить к синотубулярному соединению и немного развернуть кончик против часовой стрелки (примерно на 20-30 градусов). Затем повторно пройти вверх по передней стенке аорты. При успешном попадании в шунт следует скорректировать положение кончика катетера. Оно должно быть устойчивым и коаксиальным, так как полуселективное и / или некоаксиальное положение кончика катетера может быть причиной пропуска функционирующего шунта при недостаточной силе контрастирования (чаще при высоком расположении шунта и / или избыточной кривизне кончика катетера JR4, ориентированного вверх). Если добиться плотного заполнения шунта не удается, следует подобрать катетер с более подходящей кривизной.

При катетеризации левых шунтов катетер следует немного подтянуть и докрутить против часовой стрелки при выходе из шунта к ПКА или выполнить поиск в средней части аорты аналогичным образом, постепенно подтягивая катетер вверх. В некоторых ситуациях для поиска можно использовать левую боковую проекцию (LAO 90°). При использовании катетеров типа Amplatz поисковые движения лучше осуществлять сверху вниз до появления эффекта «проваливания» кончика в устье. Следует помнить, что данный тип катетеров довольно жестко фиксируется в устье шунта при селективном попадании за счет широкой вторичной кривизны, поэтому чаще используется при недостаточной длине кончика стандартных катетеров.

Катетеризация ЛВГА может выполняться стандартными (JR 3.5-4, LCB, IM) или специализированными катетерами в прямой или краниальной проекции (AP CRA 20-30°). В случае отхождения от боковой стенки подключичной артерии - в правой (RAO 20-30°) или левой косой проекции (LAO 20-40°). Следует помнить, что ЛВГА может использоваться как линейный шунт к ПМЖА, а также как секвенциальный или композитный шунт к ПМЖА и одной или нескольким дополнительным ветвям, участвующим в васкуляризации боковой стенки ЛЖ. Зачастую артерия имеет обширный регион кровоснабжения, поэтому манипуляции в области ее устья должны быть предельно аккуратными.

Техника катетеризации ЛВГА может отличаться в зависимости от сосудистого доступа.

При левом трансрадиальном доступе катетер следует вывести по проводнику в дугу аорты или проксимальный сегмент левой подключичной артерии и затем подтянуть к устью ЛВГА кончиком вниз - катетеризация ЛВГА всегда выполняется на обратном ходу катетера, вне зависимости от доступа. Затем с помощью вращательных движений корректируется положение кончика и выполняется селективная катетеризация артерии. При необходимости катетер может быть заменен по стандартному проводнику. В случае недостаточной кривизны типовых катетеров, могут применяться катетеры типа IM VB-1, Impress.

При трансфеморальном доступе первым обычно используется катетер JR 4, задействованный при исследовании ПКА и / или аортокоронарных шунтов. Сначала катетеризируется ЛПКА на обратном движении катетера из восходящего отдела аорты. Кончик катетера при этом направлен вверх. Развернуть катетер также можно непосредственно напротив устья ЛПКА. Целесообразно выполнить предварительное контрастирование подключичной артерии для исключения значимого атеросклеротического поражения и определения положения устья ЛВГА. Затем в подмышечную или плечевую артерию следует завести стандартный или гидрофильный проводник и по нему завести катетер, дистальнее устья ЛВГА. Последующая селективная катетеризация также осуществляется на обратном ходу с минимальным контрастированием по ходу движения. При недостаточной кривизне кончика, правый катетер может быть заменен на IM по длинному обменному 0.035» проводнику, заведенному в плечевую артерию.

Катетеризация ЛВГА правым трансрадиальным доступом может осуществляться специализированными катетерами типа 3D LIMA 90 Curve и Yumiko, имеющими дополнительную обратную кривизну или катетерами с типа IM, IM MOD или Impress.

В первом случае техника катетеризации схожа с техникой использования катетеров типа Simmons (SIM 2-3).

При использовании катетеров с выраженной первичной кривизной (IM, IM MOD, Impress), катетеризация ЛВГА осуществляется с применением техники якорения проводника. Вначале кончик катетера ориентируется в устье ЛПКА, и затем гидрофильный проводник заводится в одну из артерии предплечья. Для формирования якоря следует попросить пациента согнуть левую руку в локте или раздуть на плече манжету тонометра, тем самым зажимая проводник в просвете артерии. По зафиксированному проводнику катетер заводится дистальнее устья ЛВГА. Селективная катетеризация также осуществляется на обратном движении. Важно помнить об инерционности движения катетера, которая при избыточном напряжении может привести к «выпадению» катетера в проксимальный сегмент ЛПКА. Поэтому тракцию следует осуществлять медленно, с паузами, периодически устраняя напряжение катетера движением вперед.

При сложностях с селективной катетеризацией ЛВГА можно выполнить полуселективное контрастирование катетерами типа JL 4, SIM 2. Для лучшего наполнения ЛВГА следует ограничить кровоток верхней конечности во время введения контраста, предварительно раздув на плече манжету тонометра.

Катетеризация ПВГА может выполняться через правый трансрадиальный доступ катетерами (JR 3.5-4, LCB, IM, IM VB-1, Impress) или через трансфеморальный доступ с использованием катетеров (JR 4, LCB, IM, IM MOD).

Контрастирование

Непосредственно шунтография выполняется в двух-трех проекциях и направлена на визуализацию устья, тела шунта, дистального анастомоза а также периферии шунтированной артерии. Съемка выполняется на среднем увеличении с панорамированием изображения от проксимальных отделов шунта до периферии артерии. При необходимости кадр может быть перемещен в область постокклюзионного русла артерий, коллатерально кровоснабжаемых через данный шунт. Для прицельной визуализации дистального анастомоза и периферии артерии съемку можно выполнять на большом увеличении без панорамирования. Для визуализации устья и тела правосторонних шунтов чаще используется левая косая проекция (LAO 30-60°), для шунтов к ВТК ОА правая косая каудальная проекция RAO 20-30° CAU 15-30°, для шунтов к ПМЖА/ДА левая косая или боковая проекции (LAO 30-60°, LAO 90°). Оценка области композитных анастомозов также выполняется в левой косой проекции. Для визуализации дистального анастомоза и оценки состояния русла шунтированных ветвей обычно используются типовые ангиографические проекции для данных артерий. При наличии секвенциальных анастомозов степень ангуляции определяется индивидуально. Оценка устья и тела ЛВГА выполняется в прямой или краниальной проекциях (AP 0°/АР CRA 15-30°), при отхождении от боковой стенки ЛПКА в правой или реже левой косой проекциях (RAO 15-30°/LAO 20-40°). Дистальный анастомоз наиболее часто оценивается в левой боковой проекции (LAO 90°).

Шунтированная артерия	Сегмент шунта
	Устье и тело шунта	Дистальный анастомоз
ПКА	LAO 30-60°	LAO 20-40° CRA 20-35° RAO 15-30° CRA 20-35° АР CRA 30-40° RAO 30-45°
ПМЖА/ДА	LAO 30-60° LAO 90° RAO 10-20°	LAO 40-50° CRA 20-30° RAO 20-30° CRA 20-30° LAO 90°
ОА	RAO 30-40° CAU 15-30° RAO 10-20° LAO 90°	LAO 30-40° CAU 20-30° RAO 20-30°CAU 20-30°
ЛВГА к ПМЖА	AP 0°/АР CRA 15-30° RAO 15-30° LAO 20-40° LAO 90°	LAO 90° LAO 30-60° LAO 30-40° CRA 20-35° RAO 20-30° CRA 20-35°

Оценка коронарограммы

В описании коронарографии следует указывать место сосудистого доступа, тип и диаметр использованных катетеров, тип и общее количество введенного контраста, название устройств для закрытия места пункции, наличие аллергических реакций или каких-либо иных осложнений процедуры. Отдельно указывается общее время и поглощенная доза излучения.

Описываются тип коронарного кровообращения, возможные аномалии отхождения и локализации устьев, калибр основных ветвей и затем - каждый сегмент изучаемой коронарной артерии, с определением патологических структур и стенозов, с указанием их характеристик. В бассейне ЛКА описываются ствол ЛКА, три сегмента ПМЖА с крупными диагональными ветвями, промежуточная артерия, при ее наличии, и два сегмента ОА с крупными маргинальными ветвями. В бассейне ПКА описываются три сегмента основной ветви, а также ЗБВ и ЗМЖВ.

Оценка стенозов

Определение степени стенозирования коронарных артерий является субъективным методом зрительной оценки сужения просвета сосуда, выраженного в процентах. Стеноз оценивается в максимально ортогональной проекции, в которой отсутствует визуальное укорочение изучаемого участка артерии и сужение представлено в наибольшей степени (особенно важно для эксцентрических поражений). В качестве референсного диаметра при оценке стеноза используется максимально приближенный неизмененный - условно здоровый участок артерии. Т.к. визуальная оценка сужения носит приблизительный характер, то при описании часто используется интервал значений в пределах 5-10%. Немаловажную роль в оценке степени стенозирования играет расчетный референсный диаметр артерии при отсутствии визуально определяемого неизмененного сегмента - обычно при наличии диффузного атеросклеротического поражения. Например, при поражении приводящего сегмента артерии, его исходный диаметр можно определить по совокупному диаметру отводящих ветвей на основании закона Финета (Finet) D_1прокс = 0.678 (D_2дист+ D_3дист). Данный способ применяется при лечении бифуркационных поражений и часто используется при определении степени стенозирования ствола ЛКА. В качестве референсного диаметра можно использовать размер видимой части катетера и тени ранее имплантированных стентов (при их наличии и известном протоколе операции). Степень обтурации устья катетером, а также наличие рефлюкса при контрастировании также позволяют более точно определить степень устьевого поражения.

Обычно для визуальной оценки сужений характерна определенная вариабельность в результатах - как у различных специалистов, так и одного специалиста при повторном просмотре ангиограмм. Если для критических субототальных поражений умеренный разброс показателей в 10-15% не имеет существенного значения, то при оценке пограничных сужений данная погрешность носит принципиальный характер, т.к. напрямую влияет на определение тактики лечения. В таком случае степень сужения может быть определена коллегиально, на основе мнения нескольких специалистов или с помощью цифрового метода количественного коронарного анализа (quantitative coronary analysis - QCA) интегрированного в программное обеспечение ангиографической установки. Данная методика цифровой ангиометрии позволяет выполнить довольно точный количественный анализ коронарных стенозов, определив их значения по диаметру и площади, а также позволяет получить абсолютные значения протяженности поражения и размеров артерии в миллиметрах, что может существенно помочь в планировании лечебного вмешательства.

Погрешности в определении степени стенозирования эксцентрического поражения в зависимости от угла обзора

Недооценка степени стеноза при диффузном поражении

Гемодинамическая значимость стенозов

Степень гемодинамической значимости коронарного стеноза долгое время являлась предметом споров. Показатель значимого стенозирования обычно варьирует от 50% до 75% по диаметру в зависимости от данных различных исследований. При стенозе 50% по диаметру площадь поражения просвета сосуда в среднем составляет 75%, что может снижать резерв кровотока т.е. лимитировать кровоток на фоне максимальной гиперемии (резерв кровотока - способность увеличения кровотока в ответ на дилатацию микрососудистого коронарного русла). При степени сужения 70% по диаметру площадь поражения просвета сосуда составляет примерно 90%, что может лимитировать кровоток в покое. В настоящее время, согласно мнению большинства авторов, а также клиническим рекомендациям по коронарной ангиографии и эндоваскулярным вмешательствам американских ассоциаций AHA/ACC/SCAI гемодинамически значимым стенозом является степень сужения просвета по диаметру более 70% для эпикардиальных ветвей и более 50% для ствола ЛКА. Стенозы 50-70% по диаметру являются пограничными и требуют дополнительных методик объективизации ишемии. По данным исследования FAME ишемический индекс FFR <0.8 наблюдался только у 35% обследованных пациентов с пограничными стенозами 50-70%, и у 82% пациентов со стенозом более 70%. Следует отметить, что в шкале SYNTAX Score, позволяющей провести комплексную оценку поражения коронарного русла, значимыми считаются все сужения более 50% по диаметру (50-99%).

Распределение коронарных сужений по степени стенозирования выраженной в процентах

Степень сужения в процентах	Определение
<30%	Минимальное стенозирование описывается как нерегулярность контура
30-50%	Умеренный стеноз
50-70%	Пограничный стеноз
70-95%	Значимый тяжелый стеноз
100%	Окклюзия

Номенклатура поражений коронарного русла

Помимо указания локализации и степени стенотического поражения следует описывать морфологию и указать дополнительные характеристики. Следует помнить, что описание ангиографических поражений коронарного русла должно соответствовать общепринятой номенклатуре.

Определение	Характеристика
Эксцентрическое сужение	сужение просвета сосуда более чем на 1/4 по сравнению с нормальными размерами
Неравномерное поражение	Характеризуется изъязвлением, «изъеденностью» контура, наличием аневризматического расширения сосудистой стенки или формированим интимальнного лоскута
Длина поражения	Измеряется от здорового до здорового (референсного) участка сосуда
Дискретное	Длина поражения менее 10 мм
Тубулярное	Длина поражения 10-20 мм
Диффузное	Длина поражения 20 мм и более
Устьевое поражение	поражение в пределах 3 мм от начала сосуда
Бифуркационное поражение	Вовлечение в поражение боковой ветви диаметром 1,5 мм и более
Кальцинированное поражение	Наличие признаков кальциноза сосудистой стенки в зоне поражения
Окклюзия	Сужение просвета сосуда 100%, при отсутствии антеградного тока (TIMI 0), с коллатеральным заполнением или без него
Функциональная окклюзия	Степень сужения 99%, антеградный ток (TIMI 1)
Тромбоз	Внутрисосудистый дефект наполнения, не связанный с сосудистой стенкой (с прокрашиванием контрастом или без него)
Дегенеративное изменение венозного шунта	Характеризуется нерегулярностью контуров и наличием участков эктазии с поражением более половины длины шунта
Тандем-стеноз	Два изолированных сужения более 50%, расположенные на расстоянии менее 3 референсных диаметров артерии, описываются как одно поражение

Извитость пораженного сегмента

Определяется степенью ангуляции области поражения между продольной осью проксимального и дистального сегментов.

Степень	Определение
умеренная ангуляция	угол между осями проксимального и дистального сегментов составляет 45 и более градусов
выраженная ангуляция	угол составляет 90° и более

Доступность стеноза (наличие сосудистой извитости перед стенозом)

Отражает возможную сложность при заведении коронарного проводника в пораженный сегмент.



Степень	Определение
Умеренная извитость	Наличие двойного сосудистого изгиба с углом 75 и более градусов перед стенозом
Выраженная извитость	Наличие тройного сосудистого изгиба с углом 75 и более градусов перед стенозом

Неравномерное поражение

Изъязвление	Наличие язвенной ниши, в виде дискретного просветления в области стеноза, при условии, что оно не выходит за пределы нормального просвета артерии
Интимальный лоскут	Подвижное образование, являющееся частью сосудистой стенки и выступающее в просвет сосуда
Аневризматическое поражение	Расширение участка сосуда, превышающее по размерам неизмененный сегмент артерии
«Изъеденность» контура	Множественное стенотическое поражение, характеризующееся выраженной нерегулярностью контура

Степень нерегулярности контура

Степень	Определение
0	Отсутствие нерегулярности контура
1	Умеренная нерегулярность контура
2	Выраженная нерегулярность «изъеденность» контура

Изъязвление

Степень	Определение
0	Отсутствие признаков изъязвления
1	Наличие небольшой язвенной ниши с затеканием контраста под бляшку проксимально или дистально.
2	Наличие отчетливой язвенной каверны заполняемой контрастом.

Аневризматическое поражение

Эктазией считается локальное расширение сосудистой стенки, менее чем в 1,5 раза превышающее диаметр нормальной артерии. Аневризмой коронарной артерии является аномальная дилатация участка артерии, в 1,5 и более раза превышающая диаметр неизменного соседнего сегмента. Аневризмы можно классифицировать как мешотчатые (широкие), или веретенообразные (удлиненные).

Степень	Определение
0	Отсутствие расширения сосудистой стенки
1	Наличие эктазии (?1.5 диаметра неизмененной артерии)
2	Наличие аневризмы (?1.5 диаметра неизмененной артерии)

Бифуркационный стеноз

Стеноз считается бифуркационным при вовлечении в поражение боковой ветви диаметром 1,5 мм и более. Существует несколько различных классификации бифуркационных поражений, однако в настоящее время наиболее часто используется классификация предложенная Alfonso Medina в 2006 г.

Классификации бифуркационных поражений

Классификация бифуркационных поражений Medina

Представляет из себя двоичную (0/1) систему оценки бифуркационного поражения. Отражает состояние главной ветви коронарной артерии проксимальнее отхождения боковой ветви, дистальнее отхождения боковой ветви и состояние устья боковой ветви. Если в сегменте нет значимого стеноза (<50%), его состояние характеризуется как «0». При стенозе >50%, его состояние отображается цифрой «1».

Характеризует каждый тип бифуркации сочетанием трех цифр.

Типы бифуркационных поражений в зависимости от риска окклюзии боковой ветви Aliabadi 1997 г.

Угрожающие поражения I типа характеризуются стенозом устья боковой ветви более 50%, а также наличием значимого стеноза основной ветви в области ее отхождения.

Для неугрожающих поражений II типа характерно отсутствие устьевого стеноза боковой ветви и / или дистанцированность поражения основной ветви от зоны бифуркации (в т.ч. распределение основного объема бляшки на противоположной стенке сосуда).

Трифуркационное поражение

Поражение считается трифуркационным при вовлечении в патологический процесс двух боковых ветвей диаметром более двух миллиметров. Для описания трифуркационных поражений используется модифицированная классификация Medina.

Модифицированная классификация Medina для трифуркационных поражений

Устьевой стеноз

Устьевым стенозом считается поражение, локализованное пределах 3 мм от начала артерии или в пределах расстояния равного диаметру сосуда - для аорто-остиальных стенозов. Характеризуется плотной фиброзной и / или кальцинированной структурой, развитым мышечно-эластическим слоем, а также концентрическим распределение мышечных волокон. Устьевые стенозы делятся на

· Аорто-остиальные

· Не аорто-остиальные

Аорто-остиальные поражения - стенозы устья ПКА, ствола ЛКА, аорто-коронарных шунтов. Менее благоприятны для эндоваскулярного лечения за счет более выраженной ригидности. Данные поражения следует дифференцировать со спазмом устья, спровоцированного катетеризацией.

Не аорто-остиальные стенозы - включают устьевые поражения крупных эпикардиальных артерий (ПМЖА и ОА), а также второстепенных ветвей.

Коронарный кальциноз

Ангиографически степень коронарного кальциноза определяется по отчетливости затемнений рентгеноконтрастных участков повышенной плотности в стенке изучаемого сосуда.

степень	определение
Отсутствует	Признаки кальциноза отсутствуют
Слабый	Минимальные затемнения, выявляющиеся только на фоне сократительной деятельности сердца перед введением контраста
Умеренный	Отчетливые затемнения, выявляющиеся на фоне сократительной деятельности сердца перед введением контраста
Выраженный	Признаки кальциноза определяются на протяжении вне зависимости от сердечной деятельности

Классификация стенотических поражений

Морфология стенозов

Концентрическими считаются те стенозы, при которых просвет артерии симметрично сужен по контуру обеих стенок сосуда, при этом концентричность сужения определяется во всех ангиографических проекциях.

Эксцентрическими считаются стенозы, суживающие просвет сосуда по контуру одной из его стенок (более ј диаметра), или если сужение просвета по контуру одной сосудистой стенки значительно превышает сужение по контуру противоположной. Зачастую при эксцентическом поражении участок противоположной сосудистой стенки остается невовлеченным в патологический процесс.

Классификация стенозов, предложенная Ambrose в 1985 г., позволяла выявить ангиографические признаки деструкции атеросклеротической бляшки. В данной классификации все стенозы, определяемые на коронарограммах, подразделялись на следующие типы

* концентрические

* эксцентрические типа I

* эксцентрические типа II

* выраженное диффузное поражение (множественные стенозы ?70%)

Классификация стенозов Ambrose

Для эксцентрических стенозов типа I характерно наличие широкого основания и четкого ровного контура. Эксцентрические стенозы типа II характеризуются либо неровностью контура, либо узким основанием и нависающими над стенкой сосуда проксимальным и / или дистальным краями. Стенозы с множественными сужениями характеризуются несколькими (3 и более) сужениями в пределах одного поражения.

Согласно данной классификации концентрические и эксцентрические стенозы типа I являются неосложненными (простыми) и отражают отсутствие деструктивных процессов в атеросклеротической бляшке. Эксцентрические стенозы типа II, а также диффузные стенозы с множественными сужениями считаются осложненными и отражают процесс разрушения атеросклеротической бляшки.

В году 1988 году рабочей группой Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов была предложена классификация стенозов типа ABC, разработанная для комплексной оценки стенотических поражений, а также с целью прогнозирования исхода реваскуляризации и развития осложнений.

Классификация стенотических поражений ACC/AHA типа ABC

· Тип А: дискретное, концентрическое, не извитое, без кальциноза или минимально кальцифицированное, неокклюзирующее, не устьевое, не бифуркационное поражение, без признаков тромбоза

· Тип В: тубулярное, эксцентрическое, с двойным изгибом более 75% проксимальнее стеноза, извитое (менее 90°), нерегулярный контур, с кальцинозом, окклюзия (функциональная или существующая более 3 мес), устьевое, бифуркационное (боковая ветвь доступна для проведения проводника), признаки тромбоза

· Тип С: диффузное, с тройным изгибом более 75% в проксимальном отделе, извитое (более 90°), окклюзия в течение 3 мес или неизвестной давности, бифуркационное (боковая ветвь недоступна для проведения проводника), выражено измененный венозный шунт

Данная классификация был доработана Американским обществом сердечнососудистой ангиографии и интервенций (SCAI), где проходимость сосуда был одним из главных критериев, а окклюзия артерии рассматривалась как основной предиктор неудачи ЧКВ.

Классификация стенотических поражений SCAI типа I-IV

· SCAI Тип I (наибольший ожидаемый успех, наименьший риск) отсутствие критериев типа «C» классификации ACC / AHA. Сосуд проходим

· SCAI Tип II

· Диффузное поражение (> 2 см), выраженная извитость проксимального сегмента, извитое (более 90°), невозможность защиты основных боковых ветвей, выражено измененный венозный шунт. Сосуд проходим

· SCAI Type III

· Отсутствие критериев типа «C» классификации ACC / AHA. Сосуд окклюзирован.

· SCAI Тип IV

· Диффузное поражение (> 2 см), выраженная извитость проксимального сегмента, извитое (более 90°), невозможность защиты основных боковых ветвей, выражено измененный венозный шунт. Сосуд окклюзирован / наличие хронической тотальной окклюзии (окклюзия более 3х месяцев)

Тромбоз

Внутрисосудистый дефект наполнения, не связанный с сосудистой стенкой (с прокрашиванием контрастом или без него).

Классификация Thrombus Burden Score (TBS)

класс	характеристика	ангиографические признаки
TBS 0	Отсутствие тромбоза	Отсутствие каких-либо ангиогрфических признаков тромбоза
TBS 1	Вероятный тромбоз	Наличие таких признаков как размытость или неровность контуров сосуда, пониженная плотность контрастирования («просветление») либо выпуклый характер окклюзии, позволяющих предположить наличие тромба, но не являющиеся абсолютными критериями
TBS 2	Незначительный тромбоз	Явный тромб с максимальным размером меньше либо равным половине диаметра сосуда
TBS 3	Умеренный тромбоз	Явный тромб с максимальным размером больше половины диаметра, но меньше двух диаметров сосуда
4	Массивный тромбоз	Явный тромб с максимальным размером больше либо равным двум диаметрам сосуда
5	Тотальный тромбоз	Полная тромботическая окклюзия сосуда

При смазанной клинической картине - следует четко дифференцировать тромботическую и хроническую окклюзии на основании ангиографических признаков.

Острый тромботический характер окклюзии на коронарограмме проявляется в виде резкого обрыва просвета артерии с перпендикулярным стенке или выпуклым в проксимальную сторону краем, формированием культи с замедленной эвакуацией контраста, менее отчетливым ретроградным заполнением периферии, а также отсутствием мостовидных коллатералей.

Хронический характер окклюзии чаще проявляется постепенным «конусообразным» сужением просвета артерии до ее полной окклюзии, отсутствием задержки контраста в культе за счет сформированной дистальной отводящей ветви, наличием развитых, в т.ч. мостовидных коллатералей, отчетливым заполнением периферии.

Рестеноз

Повторное сужение просвета артерии после ЧКВ обусловленное повреждением сосудистой стенки и неоинтимальной пролиферацией, ангиографически определяемое как степень сужения ?50% по диаметру внутри стента или в пределах 5 мм от его краев. Обозначается как ISR (in stent restenosis). Для описания повторного сужения в области баллонной ангиопластики используется аббревиатура PARS (post-angioplasty restenosis). При описании повторного сужения менее 50% по диаметру используется термин «потеря просвета» с указанием степени стенозирования в процентах.

Рестеноз «in stent» оценивается согласно классификации Mehran в которой выделяют следующие классы в зависимости от типа и локализации поражения.

Класс I - фокальный рестеноз. Поражение протяженностью менее 10 мм, локализованное внутри стента, проксимальнее или дистальнее края, в зоне перекрытия или зазора двух стентов, или их комбинация.

Класс II - диффузный рестеноз. Протяженное поражение более 10 мм; ограниченное стентом, не выходящее за его края.

Класс III - диффузно-пролиферативный рестеноз. Протяженное поражение более 10 мм, выходящее за края стента.

Класс IV - диффузный окклюзирующий рестеноз. Полная окклюзия в стенте.

Классификация рестеноза по Mehran (R. Mehran et al. Circulation. 1999 Nov 2; 100 (18):1872-8.)

Коронарный вазоспазм

Представляет собой многофакторное, динамическое и резкое уменьшение диаметра просвета эпикардиальной коронарной артерии, обусловленное сокращением гладкой мускулатуры сосудистой стенки, способное вызвать дистальную ишемию.

По локализации делится на:

· Фокальный (в пределах одного сегмента)

· Мультифокальный (в пределах нескольких сегментов)

· Многососудистый (в процесс вовлекается несколько сосудов)

По причине возникновения делится на

· Спонтанный вазоспазм

· Ятрогенный (обусловленный внутрисосудистыми манипуляциями)

Хроническая окклюзия

Полное перекрытие просвета артерии (стеноз 100%) с отсутствием антеградного кровотока (TIMI 0) по артерии давностью более 3х месяцев. Выявляется у 15-30% пациентов по результатам выполнения КАГ

Характеризуется четким контуром проксимальной покрышки, «конусообразной» или «плоской» формой культи, наличием развитых, в т.ч. мостовидных коллатералей, отчетливым заполнением периферии. Является одним из основных предикторов технической неудачи при эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.

Коронарный кровоток

В 1985 г. группой по изучению тромболитической терапии при ИМ в рамках исследования TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) была разработана система качественной оценки коронарного кровотока. Изначально шкала TIMI была предложена для описания характера кровотока в качестве критерия эффективности ТЛТ в инфаркт-связанной артерии у пациентов с ИМспST. Однако, в настоящее время широко применяется как независимая универсальная шкала оценки скорости эпикардиального кровотока в т.ч. для оценки результатов коронарных вмешательств.

Шкала TFG базируется на визуальной оценке скорости прохождения контраста по коронарной артерии после его введения.



Шкала TIMI Flow Grade

Степень	Характеристика	Ангиографические признаки
TIMI 0	Отсутствие кровотока	Антеградный кровоток по артерии дистальнее окклюзии отсутствует
TIMI 1	Минимальный кровоток	Контраст частично поступает дистальнее области окклюзии, но контрастирования дистального участка артерии не наблюдается
TIMI 2	Частичное восстановление кровотока	Полное, но отсроченное контрастирование дистального участка артерии.
TIMI 3	Полное восстановление кровотока	Нормальный антеградный кровоток по всей артерии

Нормальным антеградным кровотоком TIMI III считается полное заполнение артерии контрастом в течение 3х сердечных циклов.

Покадровая оценка восстановленного коронарного кровотока (TIMI Frame Count) и скорректированная покадровая оценка кровотока (Corrected TIMI Frame Count)

TIMI Frame Count - количественный метод оценки степени антеградного эпикардиального кровотока по числу кадров необходимых для записи полного заполнения инфаркт-связанной артерии рентгенконтрастным препаратом. Предложен в 1996 г. Gibson et al. как более точный объективный способ измерения восстановленного эпикардиального кровотока в качестве альтернативы шкале TIMI Flow Grade.

Видеозапись ангиограмм выполняется и анализируется на скорости 30 кадров в секунду. Первым кадром серии является ангиограмма, на которой контраст полностью (касаясь обеих стенок) заполняет просвет артерии при выходе из катетера (6-7F). Последний кадр фиксируется при достижении контрастом наиболее дистальной бифуркации основной ветви: для ПМЖВ - бифуркация в апикальном сегменте (в форме «хвоста кита»), для ПКА - первая постеролатеральная ветвь малого диаметра или ветвь АВ узла, для ОА - наиболее дистальная бифуркация ВТК, вовлеченной в поражение. Анализ чаще выполняется в обратном направлении - от последнего кадра дистальной точки. При записи на скорости 15 кадров/сек полученное значение умножается на 2.

Corrected TIMI Frame Count (СTFC)

Это общее число кадров, требующихся для записи полного заполнения артерии, скорректированное по длине сосуда

Учитывая более протяженный усредненный путь заполнения контрастом ПМЖА (?14.7 см) в сравнении с ПКА (?9.8 см) и ОА (?9.3 см), для определения значений TIMI Frame Count ПМЖА был введен поправочный коэффициент - 1,7. (т.е. полученное большее число кадров для ПМЖА необходимо разделить на 1.7). Для более протяженных структур в т.ч. аортокоронарных шунтов также возможно определение CTFC - при этом поправочный коэффициент составляет 1,6.

Показатели кровотока CTFC для интактной артерии в среднем составляют 21±3 кадра. Интервал нормальных значений при скорости кровотока TIMI III составляет 15-27 кадров. Значения CTFC 28 и более кадров для инфаркт-связанной артерии свидетельствуют о неполном восстановлении кровотока.

Схема определения начального и конечного кадров для количественного анализа TIMI Frame Count

Дополнительные факторы, влияющие на скорость прохождения контраста по артерии:

· Мануальное введение контрастного препарата замедляет заполнение коронарных артерий на 2 кадра.

· Введение нитратов ускоряет заполнение коронарных артерий на 6 кадров

· Введение контрастного препарата в начале диастолы замедляет заполнение коронарных артерий на 6 кадров.

· Увеличение частоты сердечных сокращений на каждые 20 сокращений ускоряет заполнение коронарных артерий на 5 кадров

Шкала TIMI Myocardial Blush Grade

Разработана для дополнительной оценки кровотока на уровне микроциркуляторного русла инфаркт-связанной артерии. Шкала MBG описывает степень «пропитывания» миокарда рентгенконтрастным препаратом (появлением т.н. «румянца» или эффекта «матового стекла») и является довольно точным методом оценки реперфузии миокарда после первичного ЧКВ. Степень реперфузии определяется интенсивностью окрашивания миокарда и скоростью выведения контрастного препарата. Оптимальным результатом реваскуляризации является показатель эпикрадиального кровотока TIMI III при показателях микроциркуляторного кровотока MBG 2-3. Низкие показатели шкалы TMBG на фоне кровотока TIMI III свидетельствуют об отсутствии перфузии миокарда (микроэболизации или реперфузионном повреждении) и функционировании шунтирующего кровотока, обычно на фоне сохраняющейся элевации сегмента ST и являются прогностически менее благоприятными.

Myocardial Blush Grade

Степень	Характеристика	Ангиографические признаки
MBG 0	Отсутствие пропитывания	Отсутствие ангиографических признаков пропитывания миокарда
MBG 1	Минимальное пропитывание	Пропитывание миокарда визуализируется при введении контраста и исчезает после его вымывания из основного ствола эпикардиальной артерии
MBG 2	Умеренное пропитывание	Пропитывание миокарда визуализируется при введении контраста и сохраняется после его вымывания из основного ствола эпикардиальной артерии, но менее выраженное и продолжительное чем в интактном регионе кровоснабжения
MBG 3	Нормальное пропитывание	Интенсивность пропитывания и выведения контрастного препарата соответствует интактному региону кровоснабжения.

В отдельную группу MBG 4 выделяется стойкое окрашивание миокарда (>30 сек), которое свидетельствует о выходе и задержке контрастного препарата в интерстициальном пространстве при значимом остром повреждении миокарда и расценивается как MBG 0.

MBG 4	Окрашивание миокарда сохраняется на протяжении длительного периода до повторного введения контраста

· При оценке степени пропитывания миокарда не учитывается венозная фаза.

· Контрастирование выполняется после интракоронарного введения NGl при систолическом АД >100 мм рт. ст.

· Время между повторными инъекциями составляет ?30 сек

· Продолжительность рентгенографии не менее трех сердечных циклов после вымывания контраста из ствола эпикардиальной артерии

· Оптимальные ангиографическими проекции для оценки перфузии: - ПКА (LAO CRA), ПМЖВ (LAO CRA/LAO 90), ОА (RAO CAU) без суперпозиции интактного региона кровоснабжения.

Коллатеральный кровоток

Это замещающий кровоток за счет дополнительных обходных путей кровоснабжения, при значимом сужении или окклюзии питающего сосуда. Зачастую противонаправлен антеградному кровотоку.

Коллатерали - ветви кровеносных сосудов, которые непосредственно обеспечивают приток или отток крови помимо основного сосуда, ангиографически определяются при стенозе реципиентного сосуда более 90% при выраженном снижении перфузионного давления. Внутрисердечные коллатерали делятся на

· Внутрисистемные (в бассейне одной артерии)

· Межсистемные (между ветвями различных бассейнов)

Классификация Cohen и Rentrop степени коллатерального наполнения пораженного сосуда

Степень	Характеристика
0	отсутствие видимых коллатералей
1	Коллатеральный кровоток определяется. Контрастирование коллатералей, при отсутствии заполнения реципиентного сосуда.
2	Частичный коллатеральный кровоток. Неполное контрастирование артерии.
3	Полностью коллатеральный кровоток. Полное коллатеральное контрастирование артерии

Классификация коллатерального сообщения (collateral connection) между сосудистыми бассейнами Werner

Степень	Характеристика
CC 0	Отсутствие видимого сообщения между артериями
CC 1	Коллатеральное сообщение прослеживается на всем протяжении между «артерией донором» и «артерией реципиентом»
CC 2	Коллатераль сопоставима по размеру с боковой ветвью (?0.4 мм) и прослеживается на всем протяжении
CC 3	Прямое сообщение между сосудистыми бассейнами. Коллатераль по размеру более 1 мм.

Типы коллатеральных анастомозов при окклюзии ПМЖВ



Типы коллатеральных анастомозов при окклюзии ОА

Типы коллатеральных анастомозов при окклюзии ПКА

Наиболее постоянными и выраженными внутрисердечными анастомозами являются:

1. система сосудов Вьессена (в верхнем отделе передней стенки ПЖ) - межсистемные анастомозы между передними желудочковыми ветвями ПКА и ПМЖВ

2. анастомозы между ветвью острого края (ВОК) ПКА и ПМЖВ - по средней

3. трети передней стенки ПЖ и правожелудочковой части верхушки сердца анастомозы в задней межжелудочковой борозде - межсистемные анастомозы между ОВ правой и левой КА

4. анастомозы на стенке предсердий - межсистемные анастомозы между длинными предсердными ветвями ПКА и ОВ ЛКА

5. анастомозы между ЗМЖВ и ПМЖВ в области верхушки сердца;

6. анастомозы между ЗМЖВ и ПМЖВ - септальные перфоранты в межжелудочковой перегородке (межсистемные анастомозы - при правом типе кровоснабжения и внутрисистемные - при левом типе).

Диссекции коронарных артерий

Расслоение стенки коронарной артерии, в подавляющем большинстве случаев обусловленное надрывом интимального слоя с формированием интрамуральной гематомы. Подразделяются на

· Первичные

· Вторичные

К первичным диссекциям можно отнести разрыв покрышки бляшки на фоне атеросклеротического процесса, а также спонтанную диссекцию.

Спонтанная диссекция коронарной артерии (SCAD) - самопроизвольное нетравматическое расслоение стенки коронарной артерии, обусловленное интрамуральным кровоизлиянием с разрывом интимы или без него. Довольно редкая патология, являющаяся причиной ОКС и внезапной смерти преимущественно у женщин моложе 50 лет при отсутствии факторов риска и у пациентов с соединительнотканной патологией. Проявляется в виде специфического поражения компрометирующего просвет артерии с признаками интимальной диссекции или без них, обычно на фоне отсутствия ангиографических признаков атеросклеротического поражения коронарного русла. Важно помнить, что консервативная тактика лечения SCAD в настоящее время является более предпочтительной.

Классификация SCAD по типам

Тип	Характеристика
I (<30%)	Формирование двойного / множественного просвета внутри артерии, задержка контрастного вещества в стенке сосуда, наличие или отсутствие задержки и\или медленной эвакуации контраста
II (?66%)	Диффузное поражение (обычно> 20-30 мм), сужение просвета различной степени тяжести (от 40 до 100%) с гладкими контурами, отсутствие реакции на интракоронарное введение нитроглицерина, отсутствие признаков атеросклеротического поражения в других коронарных артериях, полное восстановление просвета на фоне консервативное терапии при контрольной КАГ, наличие внутримышечной гематомы и двойного просвета по данным ОКТ или ВСУЗИ. Поражение средних и дистальных отделов с резким переходом от здорового участка к пораженному
a	Нормальный калибр артерии проксимальнее и дистальнее поражения
b	Распространение диссекции на дистальный сегмент артерии без формирования различимого нормального участка дистальнее поражения
III (<5%)	Напоминает атеросклеротическое поражение с фокальным или тубулярным стенозированием (11-20 мм), отсутствие признаков атеросклеротического поражения в других коронарных артериях, неясное / линейное поражение. Требуется подтверждение наличия внутримышечной гематомы или двойного просвета данными ОКТ или ВСУЗИ для дифференциальной диагностики

Вторичные - ятрогенные диссекции, обусловленные внутрисосудистым вмешательством. Ангиографическая классификация степеней диссекции коронарных артерий Национального Института сердца, легких и крови США (NHLBI) используется для прогнозирования ишемических осложнений при коронарной ангиопластике.

Тип	Характеристика
A	Нечеткость в просвете коронарной артерии при введении контрастного вещества. Задержки контраста в сосудистой стенке не наблюдается
B	Формирование ангиографической картины двойного просвета внутри артерии, замедления протекания контраста нет.
C	Задержка контрастного вещества в стенке коронарной артерии при нормальном антероградном кровотоке
D	Спиральный дефект заполнения с задержкой контрастного вещества.
E	Формирование облаковидного дефекта наполнения.
F	Окклюзия с признаками расщепления стенки сосуда и тромбом



Классификация перфораций коронарных артерий

Тип	Характеристика
I	экстралюминальный затек без экстравазации контраста.
II	пропитывание контрастом перикарда или миокарда без явной экстравазации контраста
III	экстравазация через явную перфорацию (более 1 мм)
IV	перфорация в анатомическую полость (коронарный синус, камеру сердца)

Миокардиальный мостик

Это ограниченный слой миокарда, покрывающий участок эпикардиальной коронарной артерии, при ее интрамуральном прохождении, вызывающий компрессию просвета сосуда в систолу. Коронарные артерии, которые в норме расположены на эпикардиальной поверхности сердца и окружены жировой, а также рыхлой соединительной тканью, могут погружаться в толщу миокарда на различную глубину, и затем вновь выходить на поверхность сердца. Проходящая в миокарде артерия называется туннелированной. Миокардиальный мостик представляет собой наиболее распространенную врожденную аномалию коронарных артерий, проявляющуюся в эмбриональном периоде развития. Выявляется у 0.5-12% пациентов по результатам КАГ. При проведении провокационных проб или введении нитропрепаратов частота выявления достигает 40%. Чаще всего встречаются в области средней трети ПМЖВ. По данным морфологических исследований, длина мостика колеблется в пределах 2.3-42.8 мм, толщина - от 1.0 до 3.8 мм.

Основными ангиографическими признаками миокардиального мостика являются «milking effeсt» и «step down, step up» феномены, обусловленные систолической компрессией туннелированного сегмента коронарной артерии. «Milking effeсt» (эффект выдаивания или выдавливания) является основным признаком ММ и характеризуется сужением коронарной артерии в фазу систолы и полным или частичным расправлением в фазу диастолы. Феномен «step down, step up» заключается в формировании отчетливой «корытообразной» демаркационной зоны в области интрамиокардиального прохождения в виде своебразного «провала» участка артерии.

В большинстве случаев наличие ММ бессимптомно, однако описаны случаи взаимосвязи с ангинозными приступами, нарушениями ритма и внезапной смертью, обусловленные локальной ишемией при значимой компрессии просвета.

По количеству участков компрессии выделяют:

· Одиночный ММ

· Множественные ММ (в пределах одной или нескольких артерий)

По глубине залегания делятся на:

· Поверхностный ММ (не вызывает компрессию артерии)

· Глубокий (вызывает компрессию просвета)

По степени систолической компрессии:

· Класс 1 (<50%)

· Класс 2 (50-75%)

· Класс 3 (>75%)



Аномалии коронарных артерий

К аномалиям коронарных артерий (АКА) относят широкий круг врожденных нарушений отхождения, расположения и структуры эпикардиальных артерий с общей частотой встречаемости в популяции в пределах 1-1.5%. Аномальное строение коронарных артерий встречается в сочетании с другими врожденными дефектами сердца или в качестве изолированной патологии. В большинстве случаев АКА имеют бессимптомное благоприятное течение (80%) и чаще всего являются случайной находкой при выполнении КАГ. Примерно в 20% случаев АКА могут приводить к ухудшению коронарного кровоснабжения, развитию острой или хронической ишемии миокарда и формированию объемных перегрузок. Неблагоприятное течение может охарактеризоваться развитием таких клинических проявлений как внезапная смерть, инфаркт миокарда или застойная сердечная недостаточность, в том числе у детей и лиц молодого возраста. Внезапная смерть часто связана с отхождением основного ствола ЛКА или ПКА от противоположного синуса Вальсальвы с прохождением аномального сосуда между аортой и стволом легочной артерии. При таком типе отхождения аномальная артерия имеет устье щелевидной формы за счет выраженного перегиба в проксимальном отделе. При увеличение сердечного выброса во время интенсивной физической нагрузки данная патология может привести с нарушению перфузии крови через суженное устье и компрессированный проксимальный сегмент артерии на фоне растяжения аорты и легочного ствола

Внезапная смерть регистрируются также при врожденных аномалиях структуры коронарных артерий (гипоплазия и атрезия), а также при аномально высоком отхождении коронарных артерий - из-за нарушения поступление крови в аномальную артерию в период диастолы. Ишемия миокарда может развиваться у больных с аномальным отхождением ЛКА и иногда ПКА от легочной артерии или правого желудочка вследствие низкого перфузионного давления в аномальном сосуде. К другим причинам ишемии относят аномалии в виде единственной коронарной артерии, расположение коронарной артерии в толще миокарда (миокардиальный мостик), а также крупные фистулы коронарных артерий.

Наименее благоприятные типы отхождения ПКА и ЛКА

Наиболее часто встречаемые аномалии отхождения и строения коронарных артерий

1. Благоприятные аномалии коронарных артерий (80% общего числа случаев)	2. Потенциально неблагоприятные аномалии коронарных артерий (20% общего числа случаев)
Вариант аномалии	Частота встречаемости, %	Доля от общего числа, %	Вариант аномалии	Частота встречаемости, %	Доля от общего числа, %
Раздельное отхождрние устьев ПМЖВ и ОВ от левого коронарного синуса	0,41	30,4	Отхождение коронарной артерии от противоположного коронарного синуса: ЛКА от правого синуса ПМЖВ от правого синуса ПКА от левого синуса	0,02 0,03 0,11	1.3 2.3 8,1
Отхождение ОВ от ПКА или от правого синуса	0,37	27,7
Аномальное отхождение ОВ от заднего некоронарного синуса	0,004	0,3
Аномальное отхождение от аорты: ЛКА ПКА	0,01 0,15	1,0 11,2	Аномальное отхождение от легочной артерии: ЛКА ПМЖВ или ПКА	0,008 0,03	0,6 0,2
Отсутствие ОВ	0,003	0,2	Единая коронарная артерия	0,05	3,3 <...

Подобные документы

• Ангиография: показания, противопоказания, осложнения

  Анализ ангиографии, метода контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов. Выявление патологических изменений, качественной и количественной характеристики поражённых сегментов. Оценка коронарного кровотока. Определение метода лечения.
  
  презентация [3,1 M], добавлен 07.10.2016
  

• Коронарография

  Рентген-контрастное исследование сосудов сердца. Показания к применению. Риск развития осложнения при проведении коронарографии. Противопоказания к коронарографии. Определение места, характера и степени сужения внутреннего просвета коронарной артерии.
  
  презентация [719,7 K], добавлен 19.11.2014
  

• Острый коронарный синдром

  Патогенез острого коронарного синдрома, его классификация. Виды бляшек. Патогенетические аспекты ОКС с подъемом сегмента ST, картина коронарного русла. Оценка наличия клинических признаков, свидетельствующих о "нестабильности" состояния больного.
  
  презентация [2,2 M], добавлен 15.10.2015
  

• Роль коронарографии, аортографии, вентрикулографии, компьютерной томографии сердца в диагностике коронарной недостаточности

  Основные клинические проявления коронарной недостаточности - стенокардия, очаговая дистрофия миокарда и инфаркт миокарда. Особенности применения коронарографии - рентгенологического метода исследования венечных артерий сердца, анализ коронарограмм.
  
  реферат [1,5 M], добавлен 08.09.2011
  

• Целесообразность и обоснованность применения тиотриазолина

  Стратификация риска больных артериальной гипертензией, как модель современного подхода к лечению. Анаболизм и катаболизм. Метаболическая терапия. Этапы познания и отношение к лекарственным средствам. Сужения коронарного русла. Сужение коронарного русла.
  
  презентация [1,5 M], добавлен 10.05.2016
  

• Методы лучевой диагностики в неврологии

  Диагностическое исследование головного и спинного мозга. Применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии в неврологии. Развитие визуализирующих технологий в нейрорентгенологии. Проведение перфузионных исследований. Ангиография и миелография.
  
  презентация [638,3 K], добавлен 06.09.2015
  

• Роль коронарографии, аортографии, вентрикулографии, компьютерной томографии в диагностике коронарной недостаточности

  Причины коронарной недостаточности, ее формы. Методы диагностики заболевания. Этапы проведения коронарографии. Рентгеновская компьютерная томография. Метод рентгенологического исследования с использованием контрастного вещества (вантрикулография).
  
  презентация [194,7 K], добавлен 21.12.2013
  

• Понятие коронарографии

  Показания к использованию коронарографии, ее применение. Диагностика ишемической болезни сердца. Причины тромбоэмболии, кровотечения из места пункции сосуда и образование ложных аневризм. Основные клинические проявления коронарной недостаточности.
  
  презентация [801,1 K], добавлен 01.12.2012
  

• Аэроионотерапия

  Лечебный эффект метода аэроионотерапии – лечения с помощью ионизированного воздуха. Франклинизация как один из методов искусственной аэроионизации. Показания к применению данного метода физиолечения. Техника безопасности при проведении аэроионотерапии.
  
  презентация [1,3 M], добавлен 14.06.2019
  

• Применение фитопрепаратов при патологии сердечнососудистой системы

  Фармакологические характеристики растительных препаратов, применяемых при патологии сердечнососудистой системы, их классификация и типы, характер действия. Показания и противопоказания к применению фитопрепаратов, оценка их практической эффективности.
  
  презентация [4,7 M], добавлен 05.04.2015
  

• Принципы ангиографии

  Ангиография как рентгенологический метод исследования различных сосудов и органов, кровоснабжаемых этими сосудами, путем введения в них контрастных веществ и регистрацией всех фаз кровотока. Показания и противопоказания, а также техника ее применения.
  
  презентация [2,5 M], добавлен 31.03.2017
  

• Новокаиновые блокады и местное обезболивание

  Понятие и оценка практической эффективности местного обезболивания, применяемые методики и технологии, лекарственные средства. Показания и противопоказания, возможные осложнения при использовании данного типа. Общие положения при выполнении блокад.
  
  реферат [30,8 K], добавлен 25.08.2013
  

• Цифровой анализ изображений ультразвуковой медицинской диагностики

  История возникновения и развития компьютерной томографии. Получение изображения на спиральном, мультиспиральном, конусно-лучевом и однофотонном эмиссионном компьютерных томографах. Описание и возможности КТ, показания и противопоказания к их применению.
  
  магистерская работа [2,4 M], добавлен 02.09.2015
  

• Хроническая почечная недостаточность (ХПН). Классификация, клинические проявления. Гемодиализ. Показания трансплантации почек

  Стадии и причины возникновения хронической болезни почек, ее лабораторная диагностика и клинические синдромы. Методы лечения хронической почечной недостаточности (ХПН). История развития гемодиализа и трансплантации почек, показания к их применению.
  
  презентация [801,5 K], добавлен 02.02.2014
  

• Действие лекарственных средств на организм

  Метаболизм лекарственных веществ в организме, экскреция и элиминация. Мужские половые гормоны, показания к применению, побочные эффекты. Витамины А; D; B1; PP; B12; B15; U: биологическая роль, показания к применению, функциональные особенности, значение.
  
  контрольная работа [57,9 K], добавлен 13.09.2011
  

• Проводниковая анестезия

  История возникновения и развития проводниковой анестезии. Показания и противопоказания к применению регионарного обезболивания. Осложнения проводниковой анестезии, механические повреждения сосудов и нервных стволов. Обязанности медицинского персонала.
  
  реферат [34,3 K], добавлен 21.09.2010
  

• Вегетотропные средства. Холинергические средства

  Строение эфферентной иннервации. Эффекты стимуляции холинорецепторов. Классификация холинергических средств, особенности механизма их действия. Фармакологические эффекты атропина, показания к его применению. Показания к применению миорелаксантов.
  
  презентация [687,8 K], добавлен 13.01.2014
  

• Показания к применению у детей муколитических средств

  Принцип действия муколитиков - противокашлевых препаратов, предназначенных для лечения органов дыхания. Классификация лекарственных средств, используемых при кашле у детей. Показания к применению амбробене, лазолвана, бромгексина, ацетилцистеина.
  
  презентация [873,5 K], добавлен 29.11.2013
  

• Острая коронарная недостаточность. Стенозирующий атеросклеротический коронароспазм. Постинфарктный кардиосклероз

  Судебно-медицинское исследование трупа и диагноз. Причина и время смерти. Коронарная недостаточность, спазм интрамуральных артерий и капилляров миокарда. Количество атеросклеротических бляшек в коронарных артериях сердца. Полнокровие внутренних органов.
  
  история болезни [21,9 K], добавлен 23.03.2009
  

• Опухоли грудной стенки

  Общая характеристика протекания опухоли грудной стенки, основные причины и предпосылки ее возникновения, клинические признаки и патогенез. Хирургическая практика борьбы с данным заболеванием и оценка практической эффективности данного типа лечения.
  
  реферат [24,5 K], добавлен 10.09.2010
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам