Основы коронарографии

Пункция артерии при сложностях с пальпаторным определением пульсации. Данная ситуация может возникнуть при необходимости пункции в области гематомы, рубцовой зоны. Пункция артерии в таком случае может выполняться под контролем УЗИ или рентгеноскопии в прямой проекции. В зарубежных клиниках УЗ-ассистированная пункция осуществляется в поперечном сечении с использованием специальных направляющих для иглы. Направляющие выбираются с учетом глубины залегания артерии и крепятся к датчику. В сложных случаях также используются иглы с встроенным допплеровским датчиком (Smart Needle). При этом пункция осуществляется под контролем характерного звукового сигнала артерии или вены.

При необходимости одномоментного контрастирования обеих коронарных артерий, обычно для определения протяженности хронической окклюзии и выбора тактики лечения на диагностическом этапе, возможно использование второго контралатерального бедренного доступа, а также ипсилатерального доступа (чуть выше или ниже области первой пункции). В некоторых случаях, при наличии закрывающих устройств большого диаметра, можно выполнить одномоментное контрастирование артерий катетерами 4F из одного доступа, через интродьюсер 8F.

Феморальная микропункция. В попытке уменьшить риск сосудистых осложнений и добиться оптимального сосудистого вкола, многие операторы начали использовать технику микропункции. Применяется у пациентов с поверхностно расположенными артериями, или артериями малого диаметра. Основное отличие от классической пункции - это использование иглы 21 калибра и соответственно проводника 0.018 дюйма с загибом кончика под 45 градусов. Проводник обычно заводится под контролем рентгеноскопии. Далее по проводнику заводится интродьюсер 4F и выполняется ангиографический контроль. Если положение инструмента неоптимально (например ниже бифуркации), то интродьюсер извлекается и, после 2х минутной компрессии, пункция выполняется повторно по новой траектории. Некоторые операторы проводят контрольную инъекцию контраста через пункционную иглу. При оптимальном положении интродьсер 4F меняется на целевой по J-образному проводнику 0.035». Данная методика часто комбинируется с ультразвуковой ассистенцией (с использованием кондуктора для иглы). Однако, следует отметить, что по результатам исследований, техника микропункции не имеет существенных отличий от классической по количеству сосудистых осложнений.

Удаление интродьюсера и мануальный гемостаз. В конце процедуры катетер с проводником удаляются, а интродьюсер промывается физиологическим раствором. В некоторых ситуациях для удаления тромбов из интродьюсера, в шприце, подключенному к боковому порту, создается отрицательное давление. Если ток крови отсутствует, то можно выполнить аспирацию тромба из интродьюсера дилататором 6F подключенным к шприцу или штатным шприцом от гемостатической манжеты TR Band. Для этого кончик бужа заводится за гемостатический клапан, а в шприце создается разрежение. Однако данная ситуация может возникнуть только при длительном нахождении интродьюсера в просвете артерии или при недостаточной промывке бокового порта.

Если во время процедуры вводился гепарин, контролируется время активированного свертывания крови. Если показатель ACT не превышает 150 секунд, интродьюсер может быть удален (также при АЧТВ <45 сек, через 6-8 часов после последней инъекции эноксапарина или через 2 часа после остановки бивалирудина). При высоком АСТ - более 200 секунд, гемостаз нужно отсрочить до нормализации показателей свертываемости крови или, при необходимости, ввести протамин. Перед удалением интродьюсера желателен контроль артериального давления для возможной коррекции гипертензии и ЭКГ для своевременного выявления вазовагальной реакции. Необходимо также проверить область пункции на наличие гематомы и удостовериться в хорошей периферической пульсации. Область пункции освобождается от белья обрабатывается антисептиком. Не желательно выполнять гемостаз при ограниченной визуализации операционного поля т.к. это может привести к запоздалому выявлению формирующейся подкожной гематомы. Далее пальцы левой руки укладываются на артерию выше кожного надреза, создавая небольшое давление. Интродьюсер плавно извлекается до появления небольшой струйки крови - это позволяет устранить остаточные сгустки и улучшить гемостаз. Избыточное давление при извлечении интродьюсера может вызвать его деформацию и дислокацию остаточных тромбов в дистальное русло. После извлечения нажим левой руки усиливается до полного пережатия просвета артерии, затем нажатие немного ослабляется, до появления тока по артерии. В некоторых случаях полное пережатие артерии пролонгируется до 3-5 минут. Общее время компрессии напрямую зависит от диаметра инструмента - обычно по 5 минут на 1F. При использовании интродьюсеров 6F адекватный гемостаз наступает уже через 15-20 мин. Последние 5 минут компрессии осуществляются с минимально достаточным усилием.

Формирование гематомы во время гемостаза свидетельствует о неадекватной компрессии. Обычно в такой ситуации точечного прижатия пальцами уже будет недостаточно, поэтому компрессия может выполняться кулаком с полным перекрытием кровотока по артерии на 5 минут, затем давление можно уменьшить. После окончания гемостаза проверяется периферическая пульсация. На область пункции может быть наложена давящая повязка на 6-12 часов. Если наложение повязки в клинике не практикуется, то первые 30 минут область пункции должна осматриваться медперсоналом, далее осмотр с пальпацией каждые 15 мин - 4 раза, затем каждые 30 минут - 2 раза, далее 1 раз в час до окончания времени наблюдения. Общее время постельного режима составляет не менее 6 часов (обычно 1 час на 1F диаметра интродьюсера).

Если выполнялась пункция бедренной вены, то первым удаляется интродьюсер из артерии, а по достижении гемостаза - из вены, чтобы уменьшить риск формирования артериовенозного соустья.

Механический гемостаз: осуществляется устройствами зажимного типа - Clamp Ease (Pressure Products, Inc.), C-clamp (Advanced Vascular Dynamics) и пневматического типа FemoStop (St. Jude Medical, Inc.) и представляет из себя аналог мануальной компрессии. Устройства требуют наблюдения за областью пункции и периодического ослабления давления. Не применяется при выраженном ожирении, тяжелом атеросклеротическом поражении в т.ч. критической ишемии нижних конечностей, обширных и формирующихся подкожных гематомах, а также после пункции сосудистых протезов. Дальнейшая тактика аналогична тактике ведения после мануального гемостаза. Устройства также могут активно применяться при консервативном лечении псевдоаневризм, когда требуется контролируемая точечная компрессия.

Ускорители гемостаза. CELOX Vascular (Advanced Vascular Dynamics), D-Stat Dry (Vascular Solutions), HemCon Patch PRO (Hemcon), Neptune Pad (Biotronik), Scion Clo-Sur Plus PAD (Merit Medical Systems, Inc.). Локальные агенты, ускоряющие местное свертывание. Помещаются на область кожного разреза и используются в комбинации с механической и мануальной компрессией.

Закрывающие устройства: специализированные сосудистые устройства позволяющие осуществлять гемостаз на фоне полной антикоагулянтной терапии, а также после применения тромболитической терапии. Используются при необходимости более ранней активации пациента с тяжелой сопутствующей патологией для уменьшения времени постельного режима, при возможных сложностях с мануальным гемостазом, например у тучных или пожилых пациентов. Технические требования - пункция общей бедренной артерии (d>5 мм) при отсутствии значимого атеросклеротического поражения. Частота успешного гемостаза обычно составляет более 90%, при сосудистых осложнениях менее 5%. Однако, стоит отметить, что сосудистые осложнения при неудачном применении устройств носят более серьезный характер за счет использования инструмента большого диаметра на фоне выраженной гипокоагуляции. Основные принципы закрытия пункционного отверстия:

· шовным материалом Perclose ProGlide/AT/Prostar XL (Abbott Vascular), X-Site (St. Jude Medical), Super Stitch (Nobles Medical Technology)

· металлической скрепкой StarClose (Abbott Vascular), EVS-Angiolink (Angiolink Corporation),

· коллагеновой пробкой AngioSeal (St. Jude Medical), VasoSeal (Datascope Corporation)

· биоабсорбируемой пробкой FastSeal (Vascular Closure Systems)

· гемостатической заплатой Exoseal (Cordis), Mynx (AccessClosure, Inc.), QuickSeal (Sub-Q Inc.)

· устройства удаляемые после гемостаза Catalyst II/III/ Boomerang (Cardiva Medical Inc)

Обычно диаметр закрываемого пункционного отверстия составляет 5-7 (8) F. При закрытии отверстий более 8F используются прошивающие устройства типа Perclose Prostar XL.

Использование гепарина при феморальном доступе: в обычных условиях при диагностической КАГ не требуется. Однако, при удлинении времени манипуляций в артериальном русле более чем на 20 минут, целесообразно назначение 3000-5000Ед гепарина для профилактики тромботических осложнений. Следует также помнить о повышенной тромбогенности J-образного проводника. При его нахождении в катетере более 3 минут, требуется активная промывка, вне зависимости от применения гепарина.

Сосудистые осложнения феморального доступа

· Подкожная гематома.

· Забрюшинная гематома.

· Псевдоаневризма.

· Артериовенозная фистула.

· Диссекция бедренной и подвздошной артерии.

· Тромботическая окклюзия бедренной артерии.

Подкожная гематома - наиболее частое сосудистое осложнение (1-3%), обусловленное в большинстве случаев неэффективным гемостазом и некорректной пункцией бедренной артерии (сквозные или множественные проколы артериальной стенки), обычно на фоне выраженной гипокоагуляции. К факторам увеличивающим риск образования гематомы также относятся ожирение и диаметр используемого инструмента. Клинически подкожная гематома проявляется видимым уплотнением тканей в зоне пункции, а также болью в паховой области. При значительной кровопотере возможно учащение пульса, снижение артериального давления и развитие анемии. Большинство гематом имеют доброкачественное течение, однако обширные гематомы могут приводить к острой постгеморрагической анемии и вызывать компрессию сосудисто-нервного пучка. Основной тактикой лечения является пролонгированная мануальная компрессия области пункции с последующим наложением давящей повязки. Во время компрессии необходимо полностью размять область кровоизлияния, таким образом, чтобы на момент наложения повязки область гематомы была мягкой, без признаков продолжающегося кровотечения. Следует помнить, что данная манипуляция крайне болезненна и может способствовать развитию вазовагальной реакции. При больших размерах гематомы и / или неэффективном мануальном гемостазе может потребоваться хирургическое ушивание сосудистого дефекта и эвакуация крови. Отдельно следует отметить формирование гематомы во время проводимой манипуляции, обычно при изначальных технических сложностях с пункцией или при подкравливании в подкожную клетчатку при недостаточной плотности соприкосновения интродьюсера с сосудистой стенкой. В данном случае следует расширить кожный надрез и сформировать прямой канал (зажимом типа «москит») к передней стенке артерии для свободного наружного дренирования крови. При необходимости интродьюсер может быть заменен на больший по диаметру до осуществления гемостаза.

Забрюшинная гематома является редким жизнеугрожающим осложнением, встречающимся в 0.4% случаев. Возникает при высокой пункции в случае повреждения надчревной артерии или задней стенки общей бедренной артерии. Клинически проявляется болью в пояснице или в боковой области живота на стороне пункции, напряжением живота, тахикардией, гипотонией и появлением лабораторных признаков анемии. Диагноз подтверждается в основном при помощи компьютерной томографии (КТ). Консервативное лечение (более 90% случаев) включает в себя проведение компрессии в месте пункции, отмену антикоагулянтов, гемостатическую и инфузионную терапию, при необходимости гемотрансфузию. Эндоваскулярные методики лечения забрюшинной гематомы включают в себя изоляцию порежденного участка с помощью стент-графта или эмболизацию поврежденной ветви спиралями или гемостатической губкой, обычно из контралатерального доступа. При неэффективности данных методов проводится хирургическое лечение.

Псевдоаневризма возникает при формировании сообщения между просветом артерии и периваскулярным пространством в области гематомы, в результате чего кровь попадает в сформированную полость во время систолы и выходит обратно во время диастолы. Частота встречаемости данного осложнения 1-3% (6% при рутинном использовании УЗИ). Предрасполагающими факторами часто является пункция поверхностной бедренной артерии и неадекватный гемостаз. Клинически псевдоаневризма характеризуется отеком в области пункции и наличием болезненной пульсирующей гематомы. В редких случаях может осложниться разрывом. Диагноз подтверждается наличием пульсирующего тока крови между просветом артерии и гипоэхогенной полостью псевдоаневризмы по данным УЗИ. Тактика лечения в основном консервативная. Небольшие псевдоаневризмы (<3 см) могут спонтанно тромбироваться на фоне отмены антикоагулянтной терапии. При наличии крупных (>3 см) псевдоаневризм эффективно применяются устройства механической компрессии или инъекции тромбина под контролем УЗИ. При неэффективности данных методов проводится хирургическое лечение.

Артериовенозная фистула - это прямое сообщение между артерией и веной, возникающее в результате пункции обоих сосудов (обычно если артерия располагается над веной). Частота - 0,2-2,1%. Предрасполагающими факторами являются низкая пункция - поверхностной бедренной артерии, а также множественные проколы сосудистой стенки. Небольшие фистулы имеют бессимптомное течение и закрываются спонтанно. Выраженное артериовенозное соустье может проявляться отеком нижней конечности, тромбозом глубоких вен, ишемией конечности или явлениями сердечной недостаточности. Диагноз подтверждается данными КТ или УЗИ. Тактика лечения преимущественно консервативная. При наличии симптомов проводится компрессионная терапия под УЗИ контролем. При неэффективности лечения или при выраженных дефектах проводится хирургическая коррекция.

Диссекция бедренной или подвздошной артерии встречается в 0,4% случаев. Причиной данного осложнения обычно являются грубые манипуляции при проведении проводника, часто на фоне выраженного атеросклероза сосудов нижних конечностей. Осложнение в большинстве случаев благоприятное т.к. формирование диссекции происходит при ретроградном движении проводника. При неокклюзирующих повреждениях происходит спонтанное заживление после извлечения инструмента т.к. сформировавшийся дефект прижимается током крови. При наличии окклюзирующей диссекции проводится баллонная ангиопластика и стентирование поврежденного участка из контралатерального доступа.

Тромботическая окклюзия артерии - редкое осложнение, встречающееся в 0,1% случаев. Предрасполагающими факторами являются малый диаметра сосуда, выраженный атеросклероз, а также длительное использование эндоваскулярного инструмента большого диаметра (в т.ч. при проведении внутриаортальной баллонной контрпульсации). Клинически артериальный тромбоз проявляется болью в конечности, побледнением кожи, нарушением чувствительности и двигательной функции, отсутствием периферического пульса. Диагноз ставится на основании УЗИ данных и результатах ангиографии. Основной тактикой лечения данного осложнения является эндоваскулярная реваскуляризация поврежденной конечности из контралатерального доступа, приоритетной задачей которой является восстановление антеградного кровотока по артерии. Выполняется тромбэкстракции, при необходимости проводится баллонная ангиопластика и стентирование пораженного участка.

Радиальный доступ

В настоящее время наиболее часто применяемый сосудистый доступ для выполнения селективной коронарографии и рутинных коронарных вмешательств. Первое упоминание о радиальном артериотомическом доступе относится к 1948 году, в описании торакальной аортографии шведским радиологом Стигом Раднером (Stig Radner). В попытке оптимизировать методику и уменьшить количество осложнений плечевого артериотомического доступа, канадский кардиолог Люсьен Кампо (Lucien Campeau) в 1964 г. описывает выполнение КАГ через проксимальный лучевой доступ. В 1989 году им же впервые было описано успешное выполнение селективной КАГ у 88 пациентов левым чрескожным трансрадиальным доступом через интродьюсер 5F (иглой 18G). В 1992 г. голландский кардиолог Фердинанд Кимениж (Ferdinand Kiemeneij) описывает выполнение баллонной ангиопластики ПМЖА, а в 1993 г. успешное выполнение стентирования устья венозного шунта клипированным стентом Palmaz-Sсhatz правым трансрадиальным доступом через катетер 6F (пункционная игла 22G).

По мере совершенствования и миниатюризации ангиографического инструментария, на фоне низкого риска серьезных сосудистных осложнений, доступ находит все большее применение в мировой практике и позволяет проводить подавляющее большинство коронарных интервенций, любой сложности. Частота технических неудач, влекущих за собой смену доступа, составляет в настоящее время 5-7%.

По результатам клинических исследований использование трансрадиального доступа при ОКС достоверно снижает риск смерти, поэтому, согласно современным европейским рекомендациям, радиальный доступ должен быть приоритетным при проведении первичных ЧКВ по сравнению с феморальным.

По данным Л.А. Бокерии и Б.Г. Алекяна, с 2014 г. в нашей стране более 50% диагностических исследований выполняются трансрадиальным доступом.

Преимущества:

· поверхностное расположение лучевой артерии. Облегчает выполнение сосудистого доступа. При необходимости артерия может быть легко пережата, что позволяет остановить кровотечение и существенно уменьшить риск развития геморрагических осложнений. Возможно выполнение гемостаза в условиях выраженной гипокоагуляции.

· хорошая коллатерализация. За счет развитой системы коллатералей и ладонных дуг, не возникает критическая ишемия тканей, в случае окклюзии артерии.

· раздельное расположение сосуда и основных нервных стволов. Исключает риск повреждения нерва или развития компрессионных неврологических расстройств.

· Не требует мануального гемостаза и применения дорогостоящих закрывающих устройств

· Не требует длительной иммобилизации. Позволяет быстро активизировать пациента и сократить сроки пребывания в стационаре.

· Позволяет проводить эндоваскулярные вмешательства амбулаторно

· Более комфортен для пациента

Недостатки:

· Малый внутренний диаметр (2-3 мм)

· Склонность к спазму

· Более сложный и длительный этап обучения в т.ч. катетеризации коронарных артерий - бОльшая частота технических неудач в сравнении с феморальным доступом

· Вероятность окклюзии артерии после вмешательства. Наблюдается примерно в 2-10% случаев, со спонтанной реканализацией у половины пациентов в течение первого месяца.

Трансрадиальный доступ не применяется

· При поражении периферических сосудов (болезнь Бюргера, синдром Рейно, тяжелый атеросклероз),

· При необходимости использования инструмента большого диаметра в т.ч. при установке ВАБКП

· При необходимости забора трансплантата лучевой артерии в качестве шунтирующего материала для прямой реваскуляризации коронарных артерий или при подготовке артериовенозной фистулы для гемодиализа

Нежелательно применение радиального доступа при отрицательном тесте Аллена (Allen) или плетизмографическом тесте Барбо (Barbeau), свидетельствующих о низких компенсаторных возможностях артериального кровоснабжения кисти, а также при известной выраженной извитости сосудов верхних конечностей или при сосудистых аномалиях.

Сосудистая анатомия

Верхние конечности характеризуются более развитой системой сосудистых коллатералей по сравнению с нижними. Кровоснабжение предплечья и кисти осуществляется за счет лучевой и локтевой артерий, образующих развитую сосудистую сеть и многочисленные перетоки. Лучевая артерия (а. radialis) начинается у локтевого сустава, на уровне шейки лучевой кости, располагается под плечелучевой мышцей и направляется прямо в сторону шиловидного отростка лучевой кости. Резко поворачивая у запястья и огибая лучевую кость, она проходит в лучевой ямке, затем через первый межкостный промежуток артерия попадает на ладонную сторону и заканчивается глубокой ладонной дугой.

Локтевая артерия (a. ulnaris) это крупная конечная ветвь плечевой артерии. Идет косо под прикрытием мышц-сгибателей к верхней и средней трети локтевой кости. Отсюда артерия идет прямо, под мышцами, к латеральной поверхности гороховидной кости, где под ладонной связкой переходит в ладонь. Под ладонным апоневрозом она заканчивается в поверхностной ладонной дуге.

По результатам различных исследований преобладание лучевой артерии в кровоснабжении кисти наблюдается в 55-57% случаев, локтевой в 12-21%, сбалансированное кровоснабжение кисти наблюдается в 21-33% случаев.

Анастомозы предплечья образуются за счет артерий предплечья и межкостных артерий, формируя ладонную и тыльную запястные дуги, а также глубокую и поверхностную ладонные дуги.

Функциональные пробы

Прямой тест Аллена позволяет определить наличие развитых ладонных дуг и способность локтевой артерии полноценно кровоснабжать кисть при возникновении окклюзии лучевой артерии. Однако, на сегодняшний день, отношение к функциональным пробам довольно спорное, и необходимость их проведения ставится под сомнение многими специалистами. Опыт крупных мировых клиник, не применявших тест Аллена, также подтверждает отсутствие ишемии кисти при проведении многочисленных транстрадиальных интервенций. При этом единичные случаи критической ишемии по большей части были обусловлены дистальной эмболией. Богатые коллатеральные резервы верхней конечности также позволяют без ущерба использовать лучевую артерию в качестве шунтирующего материала, даже при отрицательных тестах Аллена и Барбо.

Тем не менее, несмотря на современные тенденции, тест Аллена до сих пор входит в протокол обследования пациентов перед трансрадиальным доступом.

Проба проводится следующим образом: лучевая и локтевая артерия одновременно пережимаются. Затем, чтобы обескровить кисть, пациент несколько раз сжимает и разжимает пальцы до побледнения кожных покровов ладони. Далее локтевая артерия отпускается и оценивается скорость восстановления нормального цвета ладони. При нормализации цвета кожных покровов в течение 8-10 секунд, проба считается положительной. Увеличение времени свидетельствует о недостаточных компенсаторных возможностях локтевой артерии, т.е. слабой выраженности поверхностной ладонной дуги как ее продолжения - при этом проба считается отрицательной. Обычно поверхностная ладонная дуга чаще бывает незамкнутой, чем глубокая. Об этом свидетельствует преобладание обратного теста над прямым. Обратный тест Аллена, при котором после компрессии отпускается лучевая артерия, гораздо реже бывает отрицательным за счет функционирования глубокой ладонной дуги. В некоторых случаях отрицательный обратный тест может быть признаком бессимптомной проксимальной окклюзии или значимого поражения лучевой артерии и имеет наибольшую клиническую значимость после перенесенных эндоваскулярных вмешательств. В таком случае проведение повторных вмешательств через данную конечность не рекомендуется.

Тест Барбо представляет из себя модификацию пробы Аллена, при которой вместо окраски кожных покровов оценивается динамика пульсовой волны плетизмографической кривой. Для этого на большой палец исследуемой руки одевается пульсоксиметр (т.к. лучевая артерия через глубокую ладонную дугу питает большой и частично указательный пальцы). На фоне продолжающейся компрессии обеих артерий фиксируется исчезновение пульсовой волны, затем, при освобождении локтевой артерии, оценивается восстановление ее формы, сразу и через 2 минуты. Существуют четыре градации результатов теста. Выраженное уплощение или отсутствие пульсовой волны (вариант 3 и 4) также свидетельствуют о недостаточной компенсаторной функции локтевой артерии. Данную пробу можно проводить неконтактным пациентам или пациентам в медикаментозной седации.

Подготовка пациента

Малый диаметр артерии и склонность к спазму являются основными причинами технических неудач при выполнении трансрадиального доступа, и требуют более тщательного подхода в подготовке пациента, выборе инструментария, технике пункции и катетеризации.

Диаметр и анатомическая вариабельность лучевой артерии являются независимыми факторами, однако имеется высокая корреляция размера лучевой артерии с расой, полом и диаметром запястья. Пациенты азиатской расы, женщины, а также пациенты с узким запястьем (?15.5 см в обхвате) - наименее благоприятные группы для проведения трансрадиального вмешательства с использованием инструмента диаметром >5F. Об этом особенно важно помнить на этапе планирования лечебных процедур.

Спазм артерии носит функциональный характер, поэтому необходимо понимать механизм его возникновения, тем самым исключая провоцирующие факторы, а также знать методы профилактики и лечения.

Предикторы спазма:

· повышенный уровень возбуждения пациента

· болезненность при пункции

· повторная пункция

· использование более травматичного инструмента (негидрофильных интродьюсеров, катетеров и проводников, катетеров >5F)

· неадекватная спазмолитическая терапия

· несоответствие наружного диаметра инструмента и внутреннего диаметра артерии (превышение диаметра артерии более чем 1:1.1)

· длительная катетеризация

· частая смена катетеров

Существенную роль в возникновении спазма лучевой артерии играет общий уровень возбуждения пациента. Общеизвестно, что лучевая артерия имеет большее количество б-адренорецепторов чем локтевая, поэтому более тропна к действию катехоламинов. Доказано, что пациенты без медикаментозной седации более восприимчивы к болевым раздражителям и соответственно более склонны к спазму, за счет большей выработки катехоламинов, а более низкий болевой порог чаще приводит к развитию вазовагальных реакций. Таким образом, адекватная анестезия с предварительной медикаментозной седацией существенно снижают риск возникновения спазма, а также вазовагальных реакций.

Артериальный доступ

При выборе стороны доступа обычно руководствуются большим удобством для хирурга. Так как укладка пациента в рентгеноперационной рассчитана на хирургов правшей, поэтому наиболее часто применяется правосторонний доступ. Основным преимуществом левого доступа можно считать более короткий и прямолинейный ход за счет отсутствия брахиоцефального ствола (на 10-15 см короче), что существенно облегчает катетеризацию коронарных артерий и позволяет использовать привычную технику и весь арсенал катетеров для трансфеморального доступа. Левосторонний доступ обычно используется у пациентов перенесших КШ с задействованной ЛВГА, у пациентов с известной сложной анатомией правой конечности или после сосудистых осложнений. Некоторые авторы рекомендуют применять левый доступ при лечении ОКС, когда критично время выполнения процедуры. Однако, он гораздо менее удобен для оператора, особенно при лечении тучных пациентов, что в дальнейшем полностью нивелирует временное преимущество полученное на начальном этапе.

Выбор точки сосудистой пункции лучевой артерии

· Классическая

· Дистальная

· Проксимальная

· Высокая проксимальная (крайне редко)

1. Классическая точка пункции лучевой артерии располагается примерно на 2 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости или на 3 см проксимальнее сгибательной ладонной борозды. В данной области артерия располагается на костной поверхности и может быть легко пропальпирована. При необходимости точка доступа может быть смещена проксимальнее (6-8 см от кожной борозды в пределах сухожилий лучевого сгибателя запястья и плечелучевой мышцы)

2. Дистальная точка пункции располагается на дне анатомической табакерки. Представляет из себе доступ через глубокую ладонную

ветвь лучевой артерии. Позволяет оставить интактным проксимальный отдел артерии, однако имеет ряд нюансов. Особенностью доступа является малый диаметр и извилистый ход артерии при переходе на внутреннюю поверхность запястья. Поэтому при данном доступе необходимо использовать только гидрофильные интродьюсеры, желательно не более 5F. Использование интродьюсеров большего диаметра может быть сопряжено с техническими сложностями и выраженной болезненностью при их заведении в просвет артерии. В таком случае достаточно завести интродьюсер на глубину ?3 см. Пункция также требует определенного навыка. Гемостаз исключает возможность применения классических устройств.

3. Проксимальная точка пункции располагается более чем на 6-8 см проксимальнее сгибательной ладонной борозды. Используется при технических сложностях с дистальным доступом. Менее предпочтительна из-за большего риска геморрагических осложнений при проведении гемостаза. У пациентов с низкой мышечной массой артерия также может быть пропальпирована и в этой области, однако пункция зачастую требует УЗИ контроля.

4. Высокая проксимальная точка пункции располагается в начальном сегменте лучевой артерии между плечелучевой мышцей или круглым пронатором - это наименее часто используемый доступ. Применяется как альтернатива плечевому доступу, при невозможности использования более дистальных отделов, обычно при окклюзии лучевой артерии. Позволяет использовать инструмент большого диаметра (?6F), однако имеет высокий риск геморрагических осложнений. Пункция обычно выполняется под контролем УЗИ.

Техника пункции

Рука пациента укладывается на подлокотник в положении отведения или параллельно телу, в зависимости от предпочтений хирурга. Кисть фиксируется в положении разгибания (не менее 45°) в лучезапястном суставе с помощью подложенного под запястье валика (можно использовать пакет с физиологическим раствором). Это особенно важно у тучных пациентов. Однако, следует отметить, что чрезмерное разгибание может увеличить натяжение артерии и ослабить пульсацию. Во многих клиниках при проведении трансрадиального доступа используются специализированные подлокотники с фиксатором кисти. Место пункции обрабатывается раствором антисептика и ограничивается стерильным бельем. Также рекомендуется обработка антисептиком обеих паховых областей, на случай технической неудачи, для быстрой конверсии доступа на трансфеморальный. Операционный стол нужно поднять на максимальную высоту для более комфортного проведения пункции и расположить весь необходимый инструментарий в ближайшей доступности. Некоторые хирурги предпочитают пунктировать сидя.

Обычно пункция осуществляется под тактильным пальпаторным контролем или под контролем ультразвука. Рутинное использование УЗИ нецелесообразно при большом потоке пациентов т.к. существенно удлиняет время выполнения процедуры, однако владение методикой пункции сосудов под контролем УЗИ значимо расширяет возможности хирурга.

Для местной анестезии оптимально использовать 1ml инсулиновый шприц 26-29g или 2ml шприц с иглой 23g и 2% раствор лидокаина. Артерия пальпируется указательным и средним пальцами левой руки на протяжении 3 см для определения ее хода и соответственно выбора направления пункции, затем в выбранной точке производится анестезия. Следует помнить, что недостаточная анестезия может спровоцировать спазм и усложнить катетеризацию, равно как и избыточный объем анестетика может дислоцировать артерию и усложнить пальпаторное определение ее пульсации и послужить причиной неудачной пункции. Обычно достаточно 2-3 мл лидокаина, при этом анестетик можно аккуратно вводить по ходу артерии, обеспечивая более глубокую анестезию. Небольшой массаж области пункции также способствует лучшему распределению препарата. Кожный надрез на начальном этапе не выполняется.

Существуют две основные техники пункции лучевой артерии с использованием проводника: классическая пункция по Сельдингеру с проколом обеих стенок артерии и модифицированная методика с проколом только передней стенки.

1. При выполнении пункции с проколом одной стенки обычно используются наборы с иглами открытого типа (20-21G) и прямым нитиноловым проводником 0.021» (длина проводника зависит от длины используемого интродьюсера (7.5/10/23 см) и обычно составляет 45-80 см). После проведения анестезии артерия повторно пальпируется на протяжении для выбора окончательной точки пункции и направления т.к. пульсация может сместиться. Пункционная игла вводится в кожу срезом кверху под углом 30° к поверхности и медленно продвигается в направлении максимальной пульсации короткими движениями до появления в павильоне пульсирующей струйки крови. Прохождение стенки артерии может ощущаться в виде минимального эластического сопротивления. Небольшая тракция иглы в конце на 1-1.5 мм позволяет надежно позиционировать срез иглы в просвете. Непрерывное поступательное продвижение иглы больше способствует продавливанию передней стенки, особенно при использовании игл калибра 20g, что может приводить к повреждению задней стенки артерии. Сопротивление сосудистой стенки при этом практически не ощущается. Если игла была заведена достаточно глубоко (при этом кончик может упереться в поверхность лучевой кости), но кровь в павильоне не появилась, нужно оттянуть иглу к поверхности также медленно, т.к. она могла пройти артерию насквозь и срез окажется в просвете на обратном пути. Следует помнить, что при длительных манипуляциях просвет иглы может легко тромбироваться, и вы не получите отток даже находясь в просвете артерии. При использовании игл малого диаметра и повторных пункциях пульсирующего тока также может не быть, поэтому очень важно обращать внимание на цвет крови. Более темная кровь свидетельствует о нахождении иглы в вене. При этом заведение интродьюсера в вену будет сильно затруднено и вызовет выраженную болезненность. Далее игла перехватывается левой рукой и наклоняется под более острым углом к поверхности. Правой рукой в павильон вводится проводник, который должен свободно пройти в просвет артерии на достаточную глубину для заведения интродьюсера. После заведения проводника игла извлекается. Пальцы левой руки осуществляют легкую компрессию и выполняется кожный надрез. Надрез кожи можно выполнить по проводнику или по далататору частично заведенному в артерию. Затем вкручивающими движениями заводится интродьюсер.

Основной недостаток данной методики - проблематичность контрастирования просвета артерии при трудностях с проведением проводника.

Технические трудности. Если провести проводник за пределы иглы не удается, то он вероятнее всего упирается в заднюю стенку артерии. Для решения проблемы можно еще больше наклонить иглу и аккуратно ее отвести на 1-1,5 мм или выполнить ротацию павильона вправо / влево для более оптимального положения среза в просвете. В некоторых случаях можно намеренно проколоть заднюю стенку артерии и выйти в просвет на обратном пути. Многие операторы сознательно прокалывают обе стенки и заводят проводник при оттягивании иглы, так как этот маневр исключает продавливание передней стенки артерии. Если проводник вышел за пределы артерии и есть подозрения на ее извитость, можно использовать коронарный проводник 0.014» со сформированным кончиком под контролем рентгеноскопии. Так как контрастирование артерии через иглу требует ее более глубокого продвижения в просвет, и чревато повреждением артерии и потерей просвета, возможно использование пластикового катетера периферической венозной канюли. Для этого необходимо аккуратно извлечь иглу и завести по проводнику пластиковую канюлю (22g). Предварительно необходимо надсечь кожу. Заведение канюли по мягкой части проводника может оказаться довольно сложным мероприятием, однако этот маневр позволяет довольно безопасно катетеризировать артерию, даже если проводник находится в просвете на глубине 1 см. Наличие тока крови после извлечения проводника свидетельствует об интралюминарном положении катетера. Далее выполняется контрастирование артерии, и по результатам определяется дальнейшая тактика. Следует помнить, что неразведенный контраст может вызвать болезненность и спровоцировать спазм. Последующие манипуляции обычно происходят с использованием коронарных проводников. Заведение интродьюсера по коронарному проводнику желательно с предварительной дилатацией стенки артерии. Если тока из канюли нет, то катетер нужно немного оттянуть и, при появлении крови, повторно завести проводник или выполнить контрастирование артерии. Даже если выйти в просвет артерии не удается, можно выполнить пункцию артерии более проксимально, т.к. данная манипуляция довольно атравматична и не вызывает стойкий спазм лучевой артерии.

2. При выполнении пункции с проколом обеих стенок используются наборы с наигольным тефлоновым катетером (21g) и гидрофильным проводником с прямым или загнутым кончиком 0.021». На начальных этапах техника пункции аналогична предыдущей. После появления крови в павильоне катетера, вся система продвигается глубже, тем самым прокалывая артерию насквозь. Затем катетер перехватывается левой рукой и из него извлекается игла. Далее катетер наклоняется к поверхности и медленно оттягивается до появления пульсирующей струйки крови. Правой рукой в павильон вводится гидрофильный проводник, катетер по проводнику извлекается, выполняется кожный надрез и заводится интродьюсер.

Данная техника многими авторами считается более эффективной т.к. позволяет при необходимости завести в просвет полимерный катетер и выполнить контрастирование артерии, с последующей заменой штатного проводника на коронарный.

Учитывая гидрофильное покрытие инструмента, особенно важно избегать чрезмерных усилий при его проведении, т.к. это может привести к повреждению стенки артерии.

Слабая пульсация. Если при пальпаторном обследовании определяется слабая пульсация лучевой артерии, то выполнить пункцию можно на фоне дистальной компрессии артерии. При этом указательный палец левой руки пережимает артерию ближе к сгибательной борозде, а игла вводится в кожу между указательным и средним пальцами. Этот маневр позволяет увеличить наполнение проксимальных отделов артерии и тем самым усилить ее пульсацию.

Спазм артерии. Одна из основных причин технических неудач при пункции артерии на начальном этапе, влекущих за собой смену доступа, это стойкий спазм лучевой артерии. Помимо седации и адекватной анестезии, профилактикой спазма служит отработанная техника, при которой артерия пунктируется с первого раза. При множественных проколах артерии или неудачных попытках завести проводник может развиться стойкий спазм.

В таких случаях возможно сублингвальное (400 мкг), подкожное или сочетанное применение нитропрепаратов. При этом артерия подкожно обкалывается 1-2 мл (200 мкг) раствором NGl. Спазм в таком случае разрешается через 3-4 мин, или через 8-9 мин после сублинглвального приема нитратов. Также можно осуществить дистальную компрессию лучевой артерии, увеличив ее наполнение, или, в сочетании с компрессией локтевой артерии, усилить кровоток, попросив пациента несколько раз сжать пальцы в кулак.

Некоторые авторы проводят анестезию области пункции раствором лидокаина и нитратов.

Спазмолитический коктейль - наиболее эффективный способ профилактики радиального спазма после введения интродьюсера. Традиционным компонентом коктейля является верапамил 2.5-5 мг (2.5 мг в 1 мл) в разведении на 10 мл физиологического раствора, самостоятельно или в сочетании с NGl (200 мкг). Следует помнить, что введение верапамила может быть довольно болезненно за счет раздражающего действия на стенку сосуда раствора с низким уровнем pH, поэтому коктейль следует вводить медленно, предварительно смешивая с кровью, придавая раствору более нейтральные значения pH. Некоторые авторы в качестве профилактики спазма рекомендуют использование методики гидродинамического удара: для этого в боковой порта интродьюсера с большой скоростью вводится 10 мл физиологического раствора.

Назначение гепарина. Является обязательным при трансрадиальном доступе, т.к. значимо снижает риск окклюзии лучевой артерии. По результатам ранних исследований частота окклюзии без гепаринизации могла достигать ?71% и около 4.3% после введения 5000 ед гепарина. При введении половинной дозировки (2000-3000 ед) частота достигала ?24%.

Spaulding C, Lefиvre T, Funck F, Thйbault B, Chauveau M, Ben Hamda K. et al. Left radial approach for coronary angiography: Results of a prospective study. Cathet Cardiovasc Diagn. 1996; 39:365-70.

Таким образом, при выполнении диагностических исследований оптимально назначение 5000 ед гепарина (50-70 ед/кг).

При наличии противопоказаний к применению гепарина (гепарин-индуцированной тромбоцитопении) возможно болюсное введение бивалирудина - 0.75 мг/кг.

Существенной разницы при различных способах введения гепарина не наблюдается, поэтому большинство операторов предпочитают его вводить интраартериально вместе со спазмолитическим коктейлем.

Возможная схема 5000 ед гепарина+ 2.5 мг верапамила+200 мкг NGl на 10-15 мл физиологического раствора

Технические трудности и способы их преодоления

Продвижение инструмента по артерии в норме должно быть свободным или с минимальным эластическим сопротивлением. Зачастую наибольшее число серьезных сосудистых осложнений связано именно с настойчивыми попытками преодоления возникшего отчетливого сопротивления. В некоторых случаях это может привести потери доступа и невозможности его использования в дальнейшем. Важно понимать, что большинство сосудистых осложнений легче и быстрее профилактировать, чем бороться с их последствиями. Таким образом, при возникновении любого препятствия, первым этапом выполняется ангиографический контроль измененного сегмента разведенным контрастом через интродьюсер или катетер в зависимости от локализации проблемного участка. По результатам ангиографии определяется дальнейшая тактика и подбирается необходимый инструментарий. Неконтролируемое движение проводника также должно исключаться, поэтому он обычно проводится под рентгенконтролем в субтракционном режиме «road map».

Проведение проводника

При катетеризации коронарных артерий трансрадиальным доступом рутинно используется периферический J-образный проводник 0.035» длиной ?180 см. Однако, при возникновении технических сложностей, проводник может быть заменен на альтернативный в зависимости от конкретной клинической ситуации. Обычно причиной сопротивления при движении проводника является вариантная сосудистая анатомия верхней конечности в сочетании со спазмом. Извитость и аномалии сосудов верхних конечностей (сосудистая петля, аберрантная ветвь, аномальное отхождение и т.д.) встречаются по разным данным в 10-23% случаев. Чаще выраженная извитость встречается у пациентов старше 70 лет.

Большинство манипуляций по преодолению измененной зоны рекомендуется выполнять при поддержке диагностического катетера JR 4 5F(4F), т.к. он наиболее атравматичен и управляем и не вызывает перерастяжение и деформацию артерии. При наличии умеренной сосудистой извитости или петель в артериях большего калибра наиболее часто применяются полимерные гидрофильные проводники 0.035» с J-образным (с малой кривизной), загнутым под 45° или формируемым кончиком. В некоторых ситуациях, когда угол загиба проводника недостаточный, или его кончик настойчиво попадает в мелкую боковую ветвь в области извитости, прохождение сложного участка может быть аккуратно выполнено диагностическим катетером без проводника. При наличии извитости, петель в артериях малого калибра или при аномальном отхождении лучевой артерии обычно используются коронарные проводники. Зачастую при переходе на жесткую часть проводника сосудистая петля может выпрямиться. Можно также попытаться распрямить петлю, потянув на себя подведенный к ней максимально близко катетер вместе с проводником, если артерия достаточно обжимает всю систему. В случае если данный маневр не сработает и рутинного проводника будет недостаточно, можно взять дополнительный или использовать коронарный проводник с выраженной рельсовой поддержкой (по типу Stabilizer, Grand Slam). Далее через измененный сегмент проводится диагностический катетер малого диаметра 4-5F, по которому в свою очередь заводится жесткий J-образный проводник 0.035».

Маневр с глубоким вдохом

При извитости подключичной артерии и брахиоцефального ствола первоочередно используется стандартный J-образный проводник 0.035» в комбинации с диагностическим катетером JR 4 (5F), который в большинстве случаев легко проводится в восходящий отдел аорты на глубоком вдохе и задержке дыхания. Катетер при этом лучше вращать против часовой стрелки. Данный маневр также применяется при сложностях с катетеризацией ПКА, когда извитость серьезно затрудняет манипуляцию катетерами или не удается надежно зафиксироваться в устье. Если попросить пациента сделать несколько глубоких вдохов и задержать дыхание, это даст больше времени и позволит легче выполнить катетеризацию и контрастирование артерии. Более прямолинейный ход катетера при отведенной на 90 градусов руке также может облегчить катетеризацию. При выраженной извитости лучше использовать гидрофильные проводники 0.035».

Если провести проводник в восходящий отдел аорты на вдохе не удается из-за острого угла отхождения брахиоцефального ствола и недостаточной кривизны катетера, можно использовать диагностический катетер с двойной кривизной по типу JL (3.5-4). Сначала проводник заводится в нисходящий отдел, и затем кончик катетера при оттягивании ориентируется в направлении корня аорты. Последующие смены катетеров осуществляются по стандартному J-образному обменному проводнику 0.035» (220-260 см) или более жесткому проводнику типа Amplatz Super stiff. Аналогичная ситуация наблюдается при ретроэзофагеальном прохождении правой подключичной артерии (a. Lusoria), когда брахиоцефальный ствол отсутствует, и артерия впадает в заднюю стенку аорты, дистальнее левой подключичной артерии. При этом дальнейшую катетеризацию и смену катетеров необходимо осуществлять на жестком проводнике.

Смена катетеров по короткому (175-180 см) проводнику возможна в рутинном варианте, но менее предпочтительна в более сложных случаях. Для этого мягкая дистальная часть оставляется в корне аорты, а катетер оттягивается максимально до конца проводника. Жесткий конец проводника должен находиться в павильоне катетера. Далее к павильону присоединяется шприц 10 мл с физиологическим раствором и в просвете катетера нагнетается давление. Катетер при этом нужно выводить под контролем рентгеноскопии. Основным недостатком этой техники является неконтролируемость проводника на начальном этапе заведения следующего катетера, когда дистальная часть может провалиться через створки аортального клапана в полость ЛЖ и спровоцировать нарушения ритма.

Проведение катетера.

Наиболее частой причиной сопротивления при заведении диагностических катетеров является спазм лучевой артерии, особенно у женщин с малым калибром артерий. Именно поэтому некоторые операторы рутинно используют интродьюсеры большей длины (23-25 см), позволяющие максимально покрыть склонный к спазму участок. Однако следует помнить что из-за своего наружного диаметра они вызывают большую травматизацию стенки сосуда, что может способствовать дальнейшему развитию окклюзии лучевой артерии или интимальной гипертрофии. Часто радиальный спазм возникает при использовании диагностических катетеров 6F, на их смене. В этом случае рекомендуется применение инструмента меньшего диаметра. Вариантами профилактики спазма может быть обильное смачивание всей поверхности катетера раствором NGl перед его проведением, а также промежуточное введение через интродьюсер нитратов (200 мкг) или верапамила (2.5 мг). Если продолжающиеся внутрисосудистные манипуляции вызывают выраженную болезненность и появляется эффект «зажатия» катетера (обычно у женщин), следует приостановить процедуру и извлечь катетер, оставив в просвете длинный проводник, и повторно ввести спазмолитический коктейль. Продолжать катетеризацию следует после небольшой паузы в 4-5 мин. В редких случаях, при возникновении стойкого спазма, если катетер не удается извлечь из-за выраженной болезненности, может потребоваться глубокая медикаментозная седация или общая анестезия пациента. При попытке извлечь катетер с применением силы без адекватной анестезии, возможно развитие такого серьезного осложнения как отрыв лучевой артерии. У пациентов в наркозе дальнейшее исследование можно также провести с использованием катетеров меньшего диаметра, или после повторного введения спазмолитического коктейля.

При наличии таких сосудистые аномалий, как аберрантная ветвь или высокое отхождение лучевой артерии, стандартный периферический проводник может полностью или частично преодолеть весь путь, однако, при попытке заведения катетера может возникнуть выраженное сопротивление.

Если при ангиографическом контроле определяется высокое отхождение артерии, и она прослеживается до уровня плечевой или подмышечной артерии, то существует высокий риск развития стойкого спазма при выполнении внутрисосудистых манипуляций за счет малого диаметра и общей площади соприкосновения с инструментом. В таком случае, помимо серьезной профилактики спазма, следует использовать инструмент малого диаметра (не более 5F). Применение катетеров 6F (в том числе проводниковых) при данной сосудистой аномалии возможно только в сочетании с гидрофильными интродьюсерами длиной 60 и 90 см.

Если на контрольной ангиографии визуализируется аномальное петлеобразное отхождение лучевой артерии с формированием возвратной (аберрантной) ветви, то такой анатомический субстрат должен преодолеваться через более широкую соединительную часть с помощью коронарных проводников, аналогично сосудистой петле. При необходимости использования проводниковых катетеров 6F, целесообразно предварительное заведение в плечевую артерию длинного гидрофильного интродьюсера. Аберрантную ветвь можно использовать для диагностических процедур в основном с помощью катетеров 4-5F.