Основы коронарографии

10. бронхиальная артерия

11. подключичная артерия

12. нисходящая грудная аорта

IV. Аномальное отхождение устья от противоположного аортального синуса (в составе основной артерии данной локализации или отдельным устьем).

1. ПКА отходит от левого синуса с аномальным ходом:

a. позади атриовентрикулярной борозды или ретрокардиально

b. ретрокардиально*

c. между аортой и легочной артерией*

d. интрасептально*

e. кпереди от легочного ствола* или перикардиально

f. позади межжелудочковой борозды*

2. ПМЖА отходит от правого синуса с аномальным ходом:

a. между аортой и легочной артерией

b. интрасептально

c. кпереди от легочного ствола* или перикардиально

d. позади межжелудочковой борозды

3. ОА отходит от правого синуса с аномальным ходом:

a. позади атриовентрикулярной борозды

b. ретроаортально

4. ЛКА отходит от правого синуса с аномальным ходом:

a. позади атриовентрикулярной борозды или ретрокардиально

b. ретрокардиально*

c. между аортой и легочной артерией*

d. интрасептально*

e. кпереди от легочного ствола* или перикардиально

f. позади межжелудочковой борозды*

V. Единственная коронарная артерия

* При наличии одного общего устья, предполагают «единственную» коронарную артерию.

Аномалии непосредственно коронарной анатомии.

1. врожденный стеноз устья или атрезия (ЛКА, ПМЖВ, ОА, ПКА):

a. ямка коронарного устья

b. эктазия или аневризма коронарного устья

2. отсутствие коронарной артерии

3. гипоплазия коронарной артерии

4. интрамуральная коронарная артерия (миокардиальный мостик)

5. субэндокардиальный ход коронарных артерий

6. коронарное пересечение

7. аномальное отхождение ЗМЖВ от ПМЖВ или септальной пенетрирующей ветви

8. отсутствие ЗМЖВ (расщепленная ПКА). Варианты:

a. проксимальная + дистальная ЗМЖВ

b. парное отхождение от ПКА

9. Отсутствие ПМЖВ (расщепленная ПМЖВ). Варианты:

a. ПМЖВ + первая большая септальная ветвь

b. двойная ПМЖВ

10. эктопическое отхождение первой септальной ветви.

Аномалии терминальных отделов коронарного русла

1. Атипичные артериолярные / капиллярные разветвления;

2. фистула от ПКА, ЛКА или конусной ветви (инфундибулярной артерии):

a. в правый желудочек

b. правое предсердие

c. коронарный синус

d. верхнюю полую вену

e. легочную артерию

f. легочную вену

g. левое предсердие

h. левый желудочек

i. множественные в правый + левый желудочек.

Аномальные коллатеральные сосуды

Коронарные артериальные фистулы (КАФ)

Классифицируют как аномальное окончание коронарных артерий и относят к «большим» врожденным аномалиям сердца. Фистула представляет сообщение коронарной артерии либо с камерой сердца, либо с любым сегментом легочного артериального русла (коронарная артериовенозная фистула). Частота выявления составляют 0,3-0,8%.

Коронарные фистулы могут быть небольшими - бессимптомными, выявляться случайно и могут подвергаться спонтанному закрытию. Крупные фистулы по диаметру обычно в 3 и более раза больше нормальных артерий, могут быть симптомными, вызывая феномен коронарного обкрадывания с развитием ишемии миокарда в бассейне соответствующей артерии, что обусловлено ухудшением дистального кровотока. Гемодинамическая значимость КАФ определяется ее размером и величиной сброса крови, степенью выраженности ишемии миокарда, объемной перегрузкой соответствующих камер сердца. Фистулы могут отходить от всех крупных эпикардиальных ветвей в т.ч. от ствола ЛКА, но чаще всего начинаются от ПКА (?50-55%), ПМЖА (?30%), огибающей артерии (?15-18%) или их комбинации (двухсторонние фистулы ?5%) и впадают в венозные камеры сердца или сосуды. КАФ могут формироваться как из одной, так и из нескольких питающих ветвей со сбросом в одну полость или из одной питающей ветви со сбросом в несколько анатомических полостей. Более половины двухсторонних фистул впадают в легочную артерию. Основные места впадения подавляющего большинства КАФ (90%) - в правые отделы сердца, из них около 40% в правый желудочек, затем в ПП, коронарный синус и ствол легочной артерии. Около 10% КАФ впадает в левые отделы - левый желудочек, левое предсердие. По этиологии КАФ бывают врожденными и приобретенными. Приобретенные коронарные фистулы могут быть осложнением травмы (в т.ч. огнестрельного ранения) или хирургических вмешательств на сердце и сосудах.

Болезнь коронарных артерий пересаженного сердца (БКАПС) или коронарная васкулопатия аллотрансплантата (Coronary Allograft Vasculopathy - CAV)

Это специфическая форма прогрессирующего стенотического поражения коронарного русла, характеризующегося дисфункцией эндотелия и множественными очагами концентрической гиперплазии интимы сосудистой стенки, результатом которого является нарастающая обструкция коронарных артерий трансплантата и, как следствие - ишемическое повреждение миокарда. Таким образом можно говорить об ишемической болезни пересаженного сердца. В настоящее время васкулопатия аллотрансплантата диагностируется у 30,4% реципиентов, переживших 5 лет, и у 49,7% - спустя 10 лет после операции. Распространенность заболевания среди пациентов возрастает на 5-10% в каждый последующий год посттрансплантационного периода. Это наиболее быстро прогрессирующая форма обструктивной патологии коронарных артерий трансплантированного сердца, поражающей исключительно сосуды пересаженного органа. В отличие от атеросклероза, ее развитие до фатального уровня может занять от нескольких месяцев до нескольких лет. Вследствие отсутствия иннервации трансплантированного органа ишемия и инфаркты миокарда, развивающиеся на фоне прогрессирующей васкулопатии трансплантата, являются безболевыми.

При БКАПС утолщение интимы является концентрическим и диффузным, вследствие чего быстрее развивается поражение артерий мелкого калибра. Важнейшим методом диагностики БКАПС является коронарная ангиография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий.

Ангиографическая классификация поражения коронарного русла при БКАПС Международного общества трансплантации сердца и лёгких (ISHLT The International Society for Heart & Lung Transplantation)

*Под определением «основной сосуд» подразумевается проксимальный и средний сегменты основных эпикардиальных ветвей ПМЖА, ОА, ПрА и ПКА при правом и сбалансированном типе. Второстепенные ветви - дистальные сегменты основных артерий, септальные, диагональные и ВТК, ВОК, ПКА при левом типе.

Ангиографические типы стенозирующих поражений при БКАПС (Gao et al 1988 г.)

Возможные осложнения при проведении коронарографии

Несмотря на низкую частоту осложнений, коронарография является инвазивным исследованием, и ее проведение сопряжено с определенным риском. Суммарная частота осложнений при проведении селективной коронарографии, по данным регистров крупных исследований конца 90х, составляет менее 1.5-2%. При этом риск развития серьёзных осложнений выше у определенных групп больных. Результат процедуры в значительной степени зависит от состояния больного до её проведения. Максимальному риску подвергаются больные, которым коронарография выполняется по экстренным показаниям - пациенты в критическом состоянии, с ОИМ в т.ч. с клиникой кардиогенного шока и т.д. Больные с выраженным стенозом основного ствола ЛKA составляют более 2/3 от общего количества летальных исходов при проведении коронарографии, а инсульт, ОИМ, почечная недостаточность и дисфункция ЛЖ повышают риск осложнений в 1,2-1,7 раза. Несмотря на определенный риск осложнений, возможная польза от проведения КАГ, как правило, многократно перевешивает риск исследования за счет получаемых данных, определяющих наиболее эффективную тактику лечения. Уменьшению числа осложнений способствуют также опыт оперирующего хирурга, персонала ангиографического отделения и персонала клиники в целом. Основными мерами профилактики осложнений являются: детальная предварительная оценка состояния пациента и точное определение показаний к проведению селективной коронарографии, тщательное соблюдение методики выполнения исследования, динамическое наблюдение за пациентом после выполнения инвазивного вмешательства и своевременная коррекция осложнений при их развитии. При развитии осложнений в каждом конкретном случае проводится терапия, направленная на стабилизацию гемодинамики и основных жизненных функций больного, симтоматическая терапия, при необходимости - хирургическая коррекция осложнений.

Повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений:

· кардиогенный шок

· острый инфаркт миокарда

· кардиомиопатии

· недостаточность кровоснабжения

· фракция выброса менее 35%

· трехсосудистое поражение коронарного русла

· поражение ствола левой коронарной артерии

· тяжелые пороки аортального и / или митрального клапана

· гипотония

· легочная гипертензия

· нарушения коагуляции

· неконтролируемая артериальная гипертензия

· тяжелый атеросклероз периферических артерий

Повышенный общемедицинский риск:

· тяжелые врожденные пороки развития

· неконтролируемые цифры гликемии

· кахексия или ожирение

· возраст старше 70 лет

· тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких

· с дыхательной недостаточностью

· хроническая почечная недостаточность с клиренсом креатинина менее 60 мл/мин

· тяжелая анемия (гемоглобин ниже 8 мг/дл)

Основные осложнения, встречающиеся при проведении селективной коронарографии (регистр Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций SCAI 1999 г.)

Литература

1. Devlin G, Lazzam L, Schwartz L. Mortality related to diagnostic cardiac catheterization. The importance of left main coronary disease and catheter induced trauma. Int J Card Imaging 1997; 13:379-384; discussion 85-86.).

2. Бокерия Л.A., Алекян Б.Г. Рентгеноэндоваскулярная хирургия в России, М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007.

3. Савченко А.П., Черкавская О.В., Руденко Б.А., Болотов П.А. Интервенционная кардиология. Коронарная ангиография и стентирование. Издательство ГЭОТАР-Медиа. 2010. С 43-44

4. Scanlon P, Faxon D, Audet A, et al. ACC/AHA guidelines for coronary angiography. J Am Coll Cardiol.1999; 33:1756

Размещено на Allbest.ru