Основы коронарографии
Коронарная ангиография как малоинвазивное инструментальное диагностическое исследование, направленное на оценку состояния коронарного русла. История возникновения и развития данного метода. Показания к применению и оценка практической эффективности.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | методичка |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 13.09.2019 |
| Размер файла | 6,1 M |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
В некоторых случаях причиной сопротивления при заведении катетера может быть атеросклеротическое поражение. На рентгеноскопии при этом могут быть видны множественные тени кальция по ходу артерии, а стенозы соответственно не устраняются после введения вазодилататоров. Также, следует помнить о возможном развитии выраженной интимальной гипертрофии после предыдущих вмешательств.
Преодолеть измененный сегмент можно используя технику бужирования (техника Dotter) с помощью длинных гидрофильных интродьюсеров с коническим дилататором или помощью диагностических катетеров - катетерами нарастающего диаметра 4-5-6F с минимальной кривизной (Vert, MP и тп). Инструмент при этом заводится в измененный сегмент вкручивающими движениями по часовой стрелке. В редких ситуациях может потребоваться предварительная баллонная ангиопластика.
Заведение гайд-катетера.
Особенностью проводникового катетера является его более широкий внутренний просвет и соответственно выраженный диастаз между тонкостенным кончиком и проводником. В связи с этим могут возникать выраженные технические сложности с его заведением. Обычно это происходит при атеросклерозе, спазме, извитости или нетипичном отхождении лучевой артерии. При этом насильственное преодоление возникшего сопротивления из-за «эффекта бритвы» может спровоцировать диссекцию или перфорацию сосуда. Две основные методики решения данной проблемы - это формирование телескопической системы по типу «мать и дитя» и баллон ассистированное прохождение. Обе методики направлены на устранение зазора между катетером и проводником. При использовании телескопической техники в просвет гайда в качестве дилататора заводится более длинный диагностический катетер меньшего диаметра на 1F (обычно это правый JR, многоцелевой или позвоночный катетеры длиной 125 см), и затем проблемный участок постепенно преодолевается по проводнику 0.035». При баллонной ассистенции в дистальную часть гайда, с протрузией на половину длины, заводится баллонный катетер для коронарных интервенций 2.0х20 мм (для 6F) и раздувается давлением ?6 атм. Далее вся система проводится через проблемную область по коронарному проводнику 0.014».
Специальный инструментарий.
При работе с артериями малого диаметра (обычно у женщин с узким запястьем) важно помнить о высоких рисках спазма и достоверном увеличении частоты окклюзии лучевой артерии при использовании инструмента с наружным диаметром, превышающим внутренний диаметр артерии более чем 1:1,1. Это максимально возможное соотношение диаметров, при котором риск окклюзии сопоставим с риском при использовании инструмента меньшего диаметра. Таким образом, подавляющему большинству людей в популяции можно безопасно и эффективно выполнить внутрисосудистые вмешательства с использованием интродьюсера 5F, наружный диаметр которого составляет 2,28 мм. Для европейцев так же безопасно применение инструмента 6F (2.52 мм). Однако, по данным исследований только ?73% азиатских женщин и 85% мужчин способны безопасно принять интродьюсер 6F в лучевую артерию. Учитывая актуальность проблемы, именно для азиатского рынка был разработан специализированный инструментарий с уменьшенным наружным диаметром. В настоящее время существует несколько способов работы с артериями малого диаметра: применение тонкостенных гидрофильных интродьюсеров и безынтродьюсерных техник.
Гидрофильные тонкостенные интродьюсеры Slender (Glidesheath Slender Terumo) имеют наружный диаметр на 1F меньше стандартного интродьюсера при аналогичном внутреннем диаметре. Таким образом, Glidesheath Slender 6F соответствует наружному диаметру интродьюсера 5F. Данный инструментарий позволяет атравматично работать с артериями малого калибра, используя гайд-катетеры 5F в интродьюсере диаметром 4F, а также использовать гайд-катетеры 7F при сложных поражениях.
Безынтродьюсерные техники (Sheathless), подразумевают применение специализированных гидрофильных гайд-интродьюсеров, а также классического инструментария заведенного по телескопической методике без использования интродьюсера.
Гидрофильные гайд-интродьюсеры SheathLess Eaucath (Asahi Intecc) 6.5 и 7.5F (100 см) имеют внутренний диаметр, соответствующий гайдам 6 и 7F, при этом их наружный диаметр меньше стандартных интродьюсеров 5F (2.28 мм)/ 6F (2.52 мм) и равен 2.16 и 2.49 мм. Заведение гайд-интродьюсера осуществляется по проводнику 0.035» с использованием длинного дилататора (105 см).
При отсутствии гайд-интродьюсеров возможно использование стандартного инструментария заведенного в лучевую артерию по телескопической методике. Для этого необходимо пропунктировать лучевую артерию и завести в нее интродьюсер 5F в качестве временного дилататора. После введения спазмолитического коктейля, в восходящий отдел аорты заводится длинный J-образный проводник (260 см). Затем интродьюсер извлекается и по проводнику заводится система гайд-катетер 6F (1.98 мм) c расположенным внутри длинным многоцелевым диагностическим катетером 5F (1.67 мм -125 см) в качестве дилататора. Аналогичным образом с использованием интродьюсера 6F (2.52 мм) может быть заведен гайд 7F (2.31 мм)
Некоторые авторы, используя катетеры 7F при трансрадиальном доступе, применяют методику частичного заведения интродьюсера, уменьшая травму лучевой артерии. При этом интродьюсер соответствующего диаметра заводится в артерию на глубину ?3 см.
Следует отметить, что знание размера применяемого инструмента, диаметра артерии и их соотношения, позволяет в определенных случаях безопасно использовать инструментарий 7 и 8F при трансрадиальном доступе.
Гемостаз.
Учитывая поверхностное залегание артерии, при выполнении гемостаза в классической точке пункции, используются устройства на основе браслетов, создающие регулируемую локальную компрессию на область пункции. Существуют несколько принципиальных механизмов компрессии: зажимным винтообразным механизмом - Finale (Merit Medical), Bengal+ (Ates Group), пневматической подушечкой - TR Band (Terumo), Safeguard Radial (Merit Medical), регулируемым браслетом - RadAR (Advanced Vascular Dynamics), Bengal (Ates Group). Безусловно, для выполнения гемостаза можно использовать и подручные средства (валики из салфеток, резиновые пробки и т.д.) в сочетании с тугим бинтованием, что в общем обеспечивает хороший кровоостанавливающий эффект, однако эти способы менее благоприятны для сохранения дальнейшей функции лучевой артерии.
Для оптимального функционирования лучевой артерии, при выполнении гемостаза должен быть достигнут баланс между риском осложнения в виде кровотечения и риском окклюзии артерии.
Таким образом регулируемая компрессия и наличие остаточного просвета артерии при отсутствии кровотечения являются принципиально важными факторами, определяющими эффективность гемостаза. Современные специализированные устройства в полной мере соответствуют необходимым требованиям, в т.ч. не вызывают сдавление вен, провоцируя венозный застой.
Рассмотрим технику гемостаза на примере гемостатической манжеты TR Band (Terumo) как наиболее часто используемого устройства.
Перед удалением интродьюсера манжета TR Band накладывается подушечкой на область пункции и с помощью застежки «липучки» фиксируется на запястье. При этом, за счет прозрачности устройства, можно точно спозиционировать его срединную метку над областью сосудистого вкола, которая обычно располагается на 3 мм проксимальнее кожного надреза. В манжету специальным шприцом нагнетается небольшое количество воздуха (3-5 мл) для частичного расправления пневматической подушки. Затем сразу после удаления интродьюсера в манжету вводится остаточный объем воздуха и контролируется отсутствие наружного кровотечения или формирования подкожной гематомы. В норме для адекватного гемостаза достаточно 15 мл воздуха.
В настоящее время используются различные методики гемостаза: окклюзионная методика, кратковременная окклюзионная методика с дозированной компрессией и методика с сохранением антеградного кровотока.
Кратковременная окклюзионная методика обычно подразумевает перекрытие антеградного кровотока по артерии заданным объемом воздуха (с среднем 15 мл±3 мл) с последующим равномерным ослаблением компрессии. Для профилактики острой окклюзии лучевой артерии после диагностических вмешательств (?5000 ед гепарина) рекомендуется начать ослабление манжеты уже через 15-20 мин на 3 мл, затем каждые 5 мин, с общим временем компрессии 30-40 минут. После лечебных процедур (>7000 ед гепарина) манжета ослабляется через час, затем каждые 30 минут, с общим временем дозированной компрессии 2-2.5 часа. При сохранении признаков кровотечения ослабление манжеты можно отсрочить на один интервал.
Неокклюзирующий гемостаз (Patent Hemostasis Technique) подразумевает сохранение остаточного просвета артерии и соответственно сохранение антеградного кровотока. Техника аналогична предыдущей, однако после нагнетания в манжету 15 мл воздуха, происходит его частичное удаление до появления пульсирующего подкравливания. После этого в манжету вновь вводится 2 мл воздуха до прекращения признаков кровотечения. Проходимость артерии контролируется пульс оксиметром (также оценивается динамика кривой при компрессии локтевой артерии). Стоит отметить что данный способ гемостаза менее аккуратный, однако гораздо более эффективный в плане профилактики окклюзии лучевой артерии (снижение риска окклюзии на 59% в течение первых суток и на 75% в течение первого месяца).
Окклюзирующая гемостатическая методики подразумевают применение давящих повязок и манжет с неконтролируемой компрессией по продолжительности и силе воздействия. Наименее благоприятна для профилактики окклюзии лучевой артерии.
Основные осложнения трансрадиального доступа
Окклюзия лучевой артерии - часто встречающееся осложнение, которое обычно протекает бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями. Профилактике окклюзии артерии зачастую уделяется недостаточно внимания, хотя при соблюдении необходимых требований риск развития осложнения можно снизить до минимальных значений.
Факторы снижающие риск развития окклюзии
Седация пациента, профилактика спазма артерии, назначение гепарина (не менее 5000 ед), использование гидрофильного инструментария, не превышающего соотношение диаметров более 1:1,1., раннее извлечение интродьюсера, неокклюзирующий гемостаз с минимальным временем компрессии.
При развитии острой окклюзии в первые часы после гемостаза, подтвержденной данными УЗИ, довольно эффективна методика временной компрессии локтевой артерии, увеличивающая объемную скорость кровотока в бассейне окклюзированной ветви. Компрессия локтевой артерии также осуществляется гемостатической манжетой с общим временем воздействия 40-60 мин, в зависимости от проявления признаков ишемии.
Гематома - наиболее часто встречающееся осложнение, возникающее при неадекватном гемостазе, перфорации основной артерии или боковой ветви. В 2006 г. была предложена классификация гематом по степени распространения. Существуют пять классов: 1 - до 5 см, 2 - до 10 см, 3 - >10 см в пределах предплечья, 4 - выше локтевого сгиба, 5 - с признаками синдрома сдавления.
При небольших гематомах возможно наложение дополнительной гемостатической манжеты. При значимых гематомах (более 10 см) целесообразно выполнение плотного бинтования предплечья, использование компрессов со льдом. Довольно эффективно наложение на область возможной перфорации манжеты тонометра, с последующим раздутием до уровня среднего артериального давления. Магистральный кровоток по артериям должен при этом сохраняться.
Обычно лечение гематом носит консервативный характер. При этом используются анальгетики и противовоспалительные препараты, а также гепариновые мази для ускорения резорбции гемотомы.
Самое серьезное осложнение обширных гематом, это развитие синдрома сдавления тканей (compartment syndrome). Чаще всего причиной является значимая перфорация артерии. При этом нарушается микроциркуляция мышечных и нервных тканей за счет сдавления в фасциальных пространствах, что может приводить к некрозу. Развитие синдрома сдавления сопровождается отчетливой клинической картиной (выраженной отечностью, болевым синдромом, неврологическими проявлениями), требующей адекватной анальгезии, уменьшения отека. В крайних случаях требуется декомпрессия тканей в виде хирургической фасциотомии с дренированием полости гематомы.
Перфорация артерии
Зачастую данное осложнение происходит при грубых внутрисосудистных манипуляциях и бесконтрольном продвижении инструмента. Перфорация боковых ветвей обычно сопряжена с применением гидрофильных проводников 0.035» с загнутым кончиком в области извитости или сосудистых петель. Перфорации основной ветви обычно обусловлены эффектом «бритвы» на фоне возникшего спазма, зачастую при операциях ad hoc, когда проведение диагностического инструментария не вызывало технических трудностей. Чуть более настойчивого усилия при использовании проводникового катетера достаточно для возникновения данного осложнения. Обычно сопровождается выраженной болезненностью в области локтевого сгиба. Основная тактика лечения при возникновении данного осложнения, это временное внутрисосудистое перекрытие области перфорации. Зачастую самым эффективным способом будет продолжение операции после аккуратного преодоления пораженного сегмента, несмотря на кажущуюся опасность при обширном пропитывании окружающих тканей контрастом. Применение длинного гидрофильного интродьюсера (25 см и более), выполняющего роль временного стент-графта, позволяет спокойно провести необходимое вмешательство и не требует постоянного контроля. Ангиографический контроль можно выполнить через несколько часов после установки интродьюсера. В некоторых случаях возможно использование коронарных баллонных катетеров референтного диаметра. Продолжительность инфляции обычно составляет 20-30 мин. При этом может потребоваться несколько инфляций, что существенно удлиняет время процедуры.
Следует понимать, что адекватное эндоваскулярное лечение перфорации является крайне эффективной мерой профилактики развития обширных гематом.
Ульнарный доступ
Локтевой доступ изначально рассматривался как альтернатива лучевому из-за довольно высокой частоты технических неудач (15-20% в начале 2000х). Несмотря на повышение частоты успешно выполняемых процедур трансрадиальным доступом в настоящее время (6-7% технических неудач), ульнарный доступ не теряет своей актуальности и также позволяет выполнять эндоваскулярные вмешательства практически любой сложности.
Первые упоминания о локтевом доступе - Terashima (2001 г.), Aptecar (2005 г.). Дальнейшие исследования подтверждают эффективность и безопасность использования сосудистого доступа, однако из-за ряда недостатков он не получил широкого распространения.
Основные преимущества в сравнении с лучевым
· Более прямой ход артерии
· Меньшее количество б-адренорецепторов - меньший риск развития спазма
· Сопоставимый и в некоторых случаях больший диаметр (12-20%)
· Более развитый коллатеральный переток через глубокую ладонную дугу.
Недостатки
· Более глубокое залегание локтевой артерии
· Расположение рядом с локтевым нервом
Локтевой доступ можно использовать при необходимости сохранения лучевой артерии в качестве шунтирующего материала, при наличии известных аномалий лучевой артерии или ее гипоплазии, а также в случае ранних безуспешных эпизодов использования трансрадиального доступа.
Критерием отбора доступа может служить пальпаторная оценка размера артерии (хорошо определяемая пульсация на протяжении), а также положительный обратный тест Аллена, свидетельствующий о замкнутости ладонных дуг и адекватной работе лучевой артерии. Проведение функциональной пробы особенно важно после выполнявшихся ранее трансрадиальных вмешетальств.
При достаточном опыте трансрадиальных вмешательств, пункция локтевой артерии не представляет особой сложности, однако имеет ряд особенностей. Точка доступа обычно располагается на 2 см проксимальнее гороховидной кости. Кисть при этом фиксируется в положении максимального разгибания. Траектория движения пункционной иглы должна быть направлена от нерва латеральную сторону, так как локтевой нерв располагается медиальнее артерии.
Техника катетеризации артерии, а также внутрисосудистые манипуляции аналогичны трансрадиальному доступу и сопоставимы по эффективности и безопасности.
Таким образом, ульнарный доступ должен рассматриваться как доступ выбора в определенных клинических ситуациях.
Плечевой доступ
Изначально, в попытках уменьшить количество сосудистых и компрессионных неврологических осложнений при пункции подмышечной артерии, в практику был внедрен проксимальный плечевой доступ. При этом, за счет расположения в данной анатомической области сосудов и нервов в едином фасциальном пространстве существенных преимуществ выявлено не было. Таким образом был разработан дистальный плечевой доступ (в области локтевой ямки), который до недавнего времени широко использовался как альтернатива бедренному. Однако, в связи с бОльшим количеством сосудистых осложнений, на фоне расширенных возможностей использования артерий предплечья потерял свою актуальность. В настоящее время используется преимущественно при периферических вмешательствах в т.ч. на висцеральных артериях из-за более благоприятного угла, артериях подвздошно-бедренного сегмента, а также при ретроградных техниках на сосудах верхних конечностей. Основные преимущества - большой диаметр артерии (4-5 мм), позволяющий использовать инструмент ?7F, более прямой и короткий путь в т.ч. в нисходящий отдел аорты при левостороннем доступе. Недостатки - близкое расположение ствола срединного нерва - высокий риск повреждения и развития компрессионных неврологических расстройств, невозможность использования закрывающих сосудистых устройств.
В интервенционной кардиологии обычно применяется в случае технических неудач при проведении трансрадиального доступа, при изначальной невозможности использования бедренного доступа (при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, недавнем хирургическом вмешательстве, инфекционном процессе и т.д.). В некоторых ситуациях является доступом выбора, особенно у пациентов перенесших КШ с использованием ЛВГА.
Техника пункции
После выбора приоритетной стороны, рука пациента отводится на 30-40% и супинируется. Точка сосудистого вкола располагается на 1.5-2 см выше (проксимальнее) кожной складки, чуть медиальнее сухожилия бицепса, с области максимальной пульсации. После обработки поля и анестезии (5-10 мл лидокаина 2%) выполняется кожный надрез и расширение канала тупым способом для улучшения дренировании крови при возможном подтекании.
При пункции используется техника прокола одной стенки артерии с использованием трансрадиальных наборов с открытой иглой 21g. Ранее использовались наборы для пункции бедренной артерии с иглой 18g. Специфика дальнейших манипуляция напрямую зависит от выбора стороны доступа.
Альтернативные сосудистые доступы
· Подмышечный
· Каротидный
· Транслюмбальный
Подмышечный доступ в настоящее время не применяется из-за отсутствия преимуществ в сравнении с плечевым.
Каротидный и транслюмбальные доступы используются в единичных случаях, обычно при проксимальных окклюзиях магистральных артерий верхних и нижних конечностей.
Катетеры
Основными инструментами применяемыми в катетеризационной лаборатории, являются ангиографические катетеры. Разнообразие их форм и размеров обусловлено вариантностью сосудистой анатомии и определятся целевыми задачами. Вне зависимости от назначения, принципиальная конструкция всех катетеров одинакова и в ней можно выделить следующие компоненты: проксимальный павильон-коннектор, шафт - тело катетера; дистальный кончик катетера, имеющий один или несколько изгибов. Разнообразие форм катетеров определяется в основном различной конфигурацией дистальных сегментов. По назначению диагностические катетеры делятся на селективные и неселективные. Неселективные катетеры - например «pigtail» - используются для контрастирования полостей сердца и крупных сосудов. Их конфигурация обеспечивает плотное заполнение полости контрастом, при этом снижая гидродинамический удар при высокой скорости потока.
Конструкция проксимального коннектора имеет широкое основание или открылки, что обеспечивает управляемость катетера, облегчая его ротацию, и позволяет осуществить его плотную фиксацию с системой контрастирования. На павильоне всегда содержится промаркированная спецификация катетера.
Дистальная часть катетера имеет основное торцевого отверстие и может иметь несколько боковых. Наличие боковых отверстий позволяет увеличить скорость и объем поступающего контраста в неселективных диагностических катетерах и обеспечить непрерывную перфузию во время селективной катетеризации преимущественно при использовании проводниковых катетеров. Селективные диагностические катетеры за некоторым исключением имеют одно торцевое отверстие. Порядковое обозначение изгибов катетера начинается от дистального кончика.
Технологически катетер состоит из нескольких слоев. Наружный слой состоит из полиэтилена, полиуретана или нейлона. Средний слой может состоять из нейлоновой трубки, плетеного дакрона, кевлара, карбонового волокна или оплетки из нержавеющей стали. Внутренний гидрофильный слой может содержать тефлон, политетрафторэтилен (PTFE) или силикон, что обеспечивает максимальную гладкость внутренней поверхности катетера для свободного прохождения контраста, проводников и другого инструмента, снижая тромбообразование внутри просвета. Жесткость катетера зависит от толщины и плотности материала, из которого изготовлен средний слой, что напрямую влияет на его управляемость. Изначально диагностические катетеры были двухслойными и не имели средней оплетки. Жесткость при этом достигалась за счет увеличения толщины преимущественно наружного слоя и уменьшения внутреннего просвета. Применение армирующей оплетки и ее внедрение во внутренний слой привело к появлению более тонкостенных катетеров и позволило сначала уменьшить их наружный диаметр, тем самым уменьшив размер пункционного отверстия артерии, а затем значительно увеличить внутренний просвет. Большинство современных диагностических катетеров имеет уже трехслойную структуру, сохраняя достаточную жесткость и управляемость при наружном диаметре 4-6F.
Рентгенконтрастность катетера достигается пропиткой наружного слоя барием или висмутом. Для того чтобы максимально уменьшить риск тромбообразования после обработки и формирования пористой структуры, катетеры снаружи покрываются тонким слоем силикона или другого нетромбогенного материала. Обычно армирующая оплетка среднего слоя не доходит до кончика катетера несколько сантиметров, тем самым снижая его травматичность. Сам кончик выполнен из более мягкого политетрафторэтилена.
Ангиографические катетеры характеризуются тремя основными размерами: наружным диаметром, диаметром внутреннего просвета и длиной. Диаметр просвета определяется максимальным диаметром инструмента который можно провести через данный катетер, и выражается в дюймах, или в миллиметрах. Наружный диаметр катетеров измеряется во френчах, единицах французской шкалы Шарьера. 1 Френч (French) - 1F равен трети миллиметра - 0.33 мм. Длина катетеров варьирует в зависимости от цели применения и области сосудистого доступа и обычно составляет 80-125 см. Для диагностических целей обычно используются катетеры диаметром 5-6F и длиной 100 см (реже 4F), для лечебных вмешательств наиболее часто применяются тонкостенные катетеры с наружным диаметром ?6F (100 см).
Основные свойства катетеров
· атравматичность
· управляемость
· сохранение заданной формы
· устойчивость к перелому
· рентгенконтрастность
· пропускная способность для растворов
Для катетеризации различных отделов сердечно-сосудистой системы применяются катетеры различной конфигурации. Таким образом, можно выделить катетеры для селективной катетеризации ЛКА, ПКА, шунтов к ЛКА, шунтов к ПКА, маммарокоронарных шунтов, для неселективного контрастирования аорты, полостей сердца.
При разработке форм катетеров учитывались основные точки опоры в проксимальном отделе аорты, позволяющие их надежно позиционировать в устье целевой артерии, а также участки резистентности, обусловленные траекторией движения катетера, вне зависимости от извитости дистальных отделов. Таким образом, несмотря на разнообразие сосудистых доступов, катетеризация нативных коронарных артерий может выполняться двумя принципиальными способами, обусловленными анатомическим строением и углом ориентации направляющего сосуда в корень аорты.
· через правую верхнюю конечность - из самого проксимального отдела - брахиоцефального ствола. При этом имеются два основных участка резистентности по ходу катетера - в области подключичной артерии и устье брахиоцефального ствола.
· через остальные конечности - из более дистальных отделов. При этом имеется только один участок резистентности - в области устья левой подключичной артерии при доступе через левую руку и дуги аорты при трансфеморальном доступе.
Основные участки резистентности
Поскольку техника катетеризации коронарных артерий через правую, левую нижние конечности и левую руку принципиально не отличаются, при этом может использоваться вся линейка катетеров, разработанная для трансфеморального доступа.
Катетеры для трансфеморального доступа
Исторически так сложилось, что для катетеризации каждой коронарной артерии разрабатывался и использовался специальный катетер определенной формы. Поэтому в подавляющем большинстве случаев при трансфеморальном доступе используется техника двухкатетерной катетеризации. В 90% случаев применяются катетеры, разработанные в 1967 году Melvin Judkins на основе рентгенограмм грудной клетки.
Катетер Judkins Left (JL) для катетеризации ЛКА имеет два изгиба. Первый изгиб имеет угол 90° и направляет кончик в устье артерии, второй изгиб формирует угол 180° и обеспечивает поддержку, упираясь в контралатеральную стенку аорты. Отрезок между изгибами измеряется в сантиметрах и определяет размер катетера JL 3.5; JL 4 и т.д.
Катетеры Judkins Right (JR) для катетеризации ПКА тоже имеют два изгиба 90° и 30° и нумеруются в зависимости от расстояние между ними JR 3, JR 4 и т.д.
При выборе размера катетера руководствуются размерами восходящего отдела аорты и положением сердца. У пациентов с узкой аортой (<3.5 мм) для катетеризации ЛКА используют катетеры JL 3.5. При расширении восходящего отдела аорты (>4.0-4.5 см) или при аневризме могут применяться катетеры большего размера JL 5-6. Однако большинству пациентов удается выполнить катетеризацию коронарных артерий стандартными катетерами JL 4 и JR 4.
В более редких случаях для катетеризации коронарных артерий используют катетеры типа Amplatz - AL 1-4 для ЛКА и АR 1-3 для ПКА (при этом во время выполнения лечебных процедур в бассейне ПКА чаще используют катетеры AL для обеспечения большей контралатеральной поддержки). Катетеры имеют полукруглую конфигурацию второго изгиба с отходящим от него дистальным кончиком, при этом размер определяется радиусом второй кривизны. Рутинно данный тип катетеров практически не используются из-за большей травмаопасности.
Следует отметить, что большое разнообразие катетеров зачастую обусловлено анатомическими вариантами отхождения ПКА. Дополнительные катетеры для катетеризации ПКА HS (Hockey Stick), RCB (Right Coronary Bypass), IM (Internal Mammary), MP (Multipurpose), 3 DRC (Right Coronary 3 Dimensional), EGB (El Gamal).
Специализированные катетеры для коронарных шунтов
Левосторонние шунты (к бассейну ЛКА) - LCB (Left Coronary Bypass)
Правосторонние шунты (к ПКА, ОА при левом типе) RCB (Right Coronary Bypass)
Внутренняя грудная артерия - IM (Internal Mammary)
Катетеры для неселективного контрастирования
· Аорта - Pigtail
· ЛЖ - Pigtail с дополнительным загибом под 145-155°
Типовые катетеры
Наиболее часто используемые катетеры при различных анатомических вариантах отхождения коронарных артерий и коронарных шунтов.
|
Артерия/шунт |
Отхождение/курс |
Тип катетера |
|
|
ПКА |
Нормальное отхождение и курс |
JR4 |
|
|
Переднее отхождение |
AR 2-3, Hockey stick, AL 1-2, EGB |
||
|
Низкое отхождение и направление книзу |
MP |
||
|
Высокое отхождение |
MP, AL 1-2 |
||
|
Направление книзу |
RCA, AR 1 |
||
|
Направление кверху |
JR 3-3.5, IM |
||
|
Аномальное отхождение от левого синуса |
JL 5-6, AR 3, AL 1-3 |
||
|
ЛКА |
Нормальное отхождение и курс |
JL 4 |
|
|
Расширенная аорта |
JL 5-6 |
||
|
Суженная аорта |
JL 3-3.5 |
||
|
Аномальное отхождение от правого синуса |
JR, AR 2-3 |
||
|
Аномальное отхождение ОА от правого синуса |
JR, AR, MP, RCB |
||
|
Шунты к ПКА (ОА при левом типе) |
Стандартное отхождение |
JR, RCB, AR 2-3 |
|
|
Направление книзу |
MP, AR 2-3, AL 1-2 |
||
|
Шунты к ЛКА |
Стандартное отхождение |
JR, LCB, AR 2-3, AL 1 |
|
|
Отхождение кверху |
MP, AR 2-3, AL 1-2 |
||
|
ВГА |
Стандартное отхождение |
IM, JR 3-3.5, LCB |
|
|
Отхождение от вертикального отдела подключичной артерии |
JR 4. |
В редких случаях, когда селективная катетеризация коронарных артерий (преимущественно ЛКА) диагностическими катетерами затруднительна, можно использовать проводниковые катетеры с контралатеральной поддержкой типа CLS, VL, XB, EBU.
Катетеры для правого трансрадиального доступа
В настоящее время катетеризация коронарных артерий правым трансрадиальным доступом осуществляется с применением
· однокатетерной техники
· двухкатетерной техники
Однокатетерная техника подразумевает использование одного катетера универсальной формы. Специфика правосторонней катетеризации через руку, помимо геометрического взаимоотношения брахиоцефального ствола и корня аорты, во многом обусловлена особенностями лучевой артерии - ее диаметром и склонностью к спазму. Поэтому при разработке новых форм катетеров также учитывалась необходимость сокращения количества и времени внутрисосудистных манипуляций. Естественным итогом стало появление универсальных билатеральных катетеров, позволяющих одинаково эффективно катетеризировать обе артерии. Универсальность катетеризации достигается за счет особенности расположения точек опоры и участков резистентности при выходе катетера из подключичной артерии и брахиоцефального ствола в восходящий отдел аорты, обеспечивающих большую свободу вращения катетера. Билатеральные катетеры обычно имеют выраженный дистальный изгиб, обеспечивающий селективную катетеризацию устьев обеих артерий при их стандартном расположении, а также один или два проксимальных изгиба для первичной ориентации в область ЛКА. Наиболее часто используемые билатеральные катетеры при правом трансрадиальном доступе - Tiger I-II, BLK, Jacky, Sarah, Kimny, Barbeau, RBL. При должном опыте использование билатеральных диагностических катетеров позволяет существенно уменьшить время рентгеновской экспозиции и сократить общее время выполнения процедуры.
Двухкатетерная техника подразумевает использование трансфеморальных катетеров классических форм типа Judkins и Amplatz, а также катетеров типа Fajadet и Ikari, разработанных специально для правого лучевого доступа. Несмотря на появление новых и зачастую более эффективных модификаций катетеров, в большинстве клиник для катетеризации коронарных артерий правым трансрадиальным доступом рутинно используются катетеры типа Judkins. Что во многом обусловлено привычностью инструмента для врачей старой школы, изначально использовавших транфеморальный доступ. Особенностью катетеризации ЛКА катетером Judkins Left является необходимость использования более коротких дуг (на 0.5 размера меньше) за счет несколько иного расположения катетера в восходящем отделе аорты при выходе из брахиоцефального ствола. Таким образом, стандартным размером катетера при нормальной ширине аорты будет JL 3.5. Данное правило также распространяется на проводниковые катетеры с контралатеральной поддержкой типа XB, CLS и т.д. При выборе катетеров других модификаций данная размерная поправка не требуется.
Для селективной шунтографии аортокоронарных шунтов правым трансрадиальным доступом можно использовать как билатеральные катетеры (Tiger, Jacky) так и стандартные катетеры типа JR, AR, AL, RCB, LCB, MP. При селективной катетеризации устья ПВГА может понадобиться катетер с выраженным проксимальным изгибом типа IM VB-1, IM MOD.
Специализированные катетеры для ЛВГА - 3D LIMA 90 Curve, Yumiko, Impress, IM MOD.
Наиболее часто используемые катетеры для селективной катетеризации коронарных артерий правым трансрадиальным доступом
|
Однокатетерная техника |
Двухкатетерная техника |
|
|
Tiger I-II |
Judkins left/right |
|
|
Jacky |
Amplatz left/right |
|
|
Sarah |
Ikari left/right |
|
|
Kimny |
Fajadet left/right |
|
|
RBL |
Muta left/right |
|
|
BLK |
||
|
Barbeau |
||
|
Performa Ultimate 1-4 |
||
|
Multipurpose 1-3 |
||
|
Leman |
Катетеризация артерий
Цель внутрисосудистой катетеризации заключается в селективном попадании дистальным кончиком катетера выбранной формы в устье целевой артерии с последующим выполнением ее контрастирования. Для того, чтобы действия оператора были логичны, обоснованы и соответственно гораздо более эффективны, нужно иметь четкое представление о пространственном расположении катетеризируемого сосуда, возможных анатомических вариантах и алгоритмах его поиска, и знать свойства и особенности ангиографического инструментария. Это позволит довольно быстро определить расположение целевой артерии, подобрать катетер необходимой формы и выполнить катетеризацию в нестандартных ситуациях, практически исключив метод случайного перебора, и тем самым существенно снизить время общей рентгеновской экспозиции и объем введенного контрастного вещества. Таким образом, на начальном этапе следует изучить пространственную анатомию нормальных коронарных артерий, коронарных шунтов, специфику кровоснабжения (в т.ч. коллатерального) сердца, а также возможные сосудистые аномалии, используя ангиографические проекции и объемные КТ-реконструкции. Это в совокупности с развитием навыков катетеризации значимо повышает качество и информативность выполняемого диагностического исследования, что напрямую влияет на последующую тактику лечения.
Следствием некачественной катетеризации может быть неполная информация о состоянии коронарного русла, что зачастую влечет за собой необходимость повтора исследования, и в худшем случае может быть причиной выбора неправильной тактики лечения. С этим часто сталкиваются клиники с большим объемом эндоваскулярных вмешательств, осуществляющие дистанционное консультирование пациентов по ангиограммам из отдаленных регионов.
Основные причины некачественных катетеризаций
· Некорректный выбор диагностического инструмента (его формы, размера) и как следствие отсутствие плотного заполнения исследуемого сосуда
· Некачественное контрастирование при изначально правильном выборе инструмента - обычно за счет небрежной катетеризации, при недостаточно устойчивом положении катетера в устье
· Неинформативные проекции
· Пропущенные ветви коронарных артерий (при раздельном или аномальном отхождении)
· Пропущенные функционирующие коронарные шунты
· Недостаточная информативность при контрастировании окклюзированных ветвей
Техника управления катетерами
При манипуляции катетерами совершаются два основных типа движений - кручение и возвратно-поступательное движение. При этом правая рука всегда совершает основное движение, а левая - дополнительное. Кручение катетера по- или против часовой стрелки осуществляется правой рукой за павильон-коннектор, который обычно имеет специальную форму или открылки, облегчающие ротацию. Левой рукой хирург совершает возвратно-поступательные движения, заводя или вытягивая катетер непосредственно за наружную часть шафта, в области входа в интродьюсер. Условно эти движения можно разделить на позиционирующие и вспомогательные. Позиционирующие движения обеспечивают перемещение кончика катетера в плоскость устья артерии. Они обычно имеют более широкую амплитуду и носят дискретный характер. Вспомогательные движения направлены в основном на преодоление силы трения, возникающей при вращении катетера, и препятствуют его скручиванию. Они имеют минимальную амплитуду и носят колебательный характер, что обеспечивает лучшую передачу крутящего момента, производимого вне организма, и не изменяют при этом положения дистального кончика катетера. Чем больше участков резистентности имеется по ходу движения катетера, например при выраженной извитости сосудов, тем более активно требуется совершать вспомогательные движения. Однако, если вращение на дистальную часть катетера практически не передается, то следует прекратить ротацию и завести в просвет проводник, повышающий жесткость системы и препятствующий залому. В противном случае накопленное напряжение может привести к формированию петли и залому катетера в области извитости. Применение проводника крайне важно при использовании тонкостенных катетеров.
Структура катетера позволяет передавать вращательное движение по всей его длине, однако имеет определенную инерционность, т.е. катетер может накапливать крутящий момент и передавать остаточное вращение на кончик уже после окончания ротации в проксимально отделе. Об этом следует помнить на финальном участке траектории движения катетера, в непосредственной близости от устья артерии, т.к. сохраняющееся избыточное напряжение может привести к перекручиванию кончика и его выходу из артерии. Убрать появившееся напряжение можно небольшим обратным вращением павильона после успешного попадания катетера в устье. Также можно выдержать небольшую паузу и дождаться пока катетер сам довернется в нужную область, заранее прекратив ротацию.
Положение катетера в артерии должно быть устойчивым и максимально коаксиальным, так чтобы длинная ось кончика была параллельна длинной оси артерии, и струя вводимого контраста не была направлена в стенку сосуда. Об этом следует помнить особенно при наличии атеросклеротических изменений в проксимальном отделе катетеризируемой артерии, так как два основных механизма повреждения при катетеризации - это механическое повреждение кончиком катетера, если он жестко упирается в стенку артерии, и гидродинамическое воздействие на интимальный слой вводимой струей контраста.
Устойчивость положения катетера проверяется тестовыми инъекциями, так чтобы его не выбивало из устья при введении контраста и имелся отчетливый рефлюкс. При этом кончик катетера должен располагаться в артерии на глубине нескольких миллиметров (обычно 3-5 мм). Глубокая интубация препятствует возникновению выплеска контраста и может спровоцировать выраженный спазм артерии. Наличие рефлюкса крайне важно в диагностике устьевых поражений и выявлении самостоятельно отходящих ветвей, или питающих коллатералей. Полуселективная катетеризация допускается при наличии значимых устьевых стенозов, когда катетер полностью обтурирует просвет артерии.
Принцип катетеризации коронарных артерий
Для того чтобы понять принцип катетеризации коронарных артерий, необходимо разобраться в геометрии корня аорты и пространственной ориентации устьев коронарных артерий. Обычно катетеризация коронарных артерий проводится в проекциях, при которых устья артерий располагаются в плоскости максимально перпендикулярной оси зрения. Несмотря на анатомическую вариабельность, устье ЛКА чаще располагается в левом синусе несколько кзади от срединной фронтальной плоскости корня аорты. Таким образом, при его катетеризации используется прямая передне-задняя проекция, а дополнительное вращение катетера, после расположения в левом синусе, происходит соответственно против часовой стрелки. Устье ПКА чаще располагается в правом синусе на 30-40 градусов правее сагиттальной плоскости, и несколько ниже уровня отхождения ЛКА. Соответственно катетеризация осуществляется в левой косой проекции (LAO 30-60°) с возможным склонением к голове (CRA 10-20°) и требует вращения катетера по часовой стрелке.
Методика катетеризации коронарных артерий
В гемостатический порт интродьюсера вводится кончик диагностического катетера с находящимся внутри стандартным J-образный проводником на всю длину основных изгибов - обычно на 5-8 см. Катетер предварительно промывается гепаринизированным физиологическим раствором. Далее под контролем рентгеноскопии в артерию на 15-20 см заводится проводник, и затем вся система проводник-катетер левой рукой продвигается в восходящий отдел аорты. При этом правой рукой оператор осуществляет движение столом, держа в центре кадра кончик проводника и отслеживая его траекторию. Появление умеренного сопротивления и разворот кончика в предполагаемой области корня аорты свидетельствует о достижении проводником аортального клапана. В некоторых случаях проводник может проскочить через клапан аорты в полость ЛЖ, при этом на ЭКГ визуализируются желудочковые нарушения ритма. В такой ситуации следует оттянуть проводник обратно в восходящий отдел. В рутинных ситуациях многие опытные операторы проводят инструмент большую часть пути «вслепую», ориентируясь на длину наружной части проводника и тактильные ощущения, включая рентгеноскопию при возникновении сопротивления - обычно в области брахиоцефального ствола или в корне аорты. Однако, на начальном этапе рекомендуется отслеживать траекторию и характер движения проводника на всем протяжении для формирования тактильной и визуальной взаимосвязи. Т.е. оценивать характер деформации проводника при возникающем сопротивлении. Это особенно важно при прохождении участков с физиологической извитостью - например области подвздошно-бедренного сегмента, брахиоцефального ствола. При достижении аортального клапана, проводник фиксируется правой рукой и катетер заводится в корень аорты, после чего проводник извлекается и подключается система контрастирования. Система контрастирования обычно включает в себя инъекционный шприц 10-12 мл с резьбой для фиксации, подключенный к манифолду с линиями контроля инвазивного АД, подачи контраста и физиологического раствора или к трехходовому ротационному крану с линией подачи контраста. Также возможно подключение инъекционного шприца напрямую к катетеру, однако это повышает риск воздушной эмболии при размыкании системы и очередном заборе контраста. После подключения к катетеру, в инъекционном шприце создается отрицательное давление и аспирируется 1-2 мл крови, что позволяет извлечь из системы остаточные пузыри воздуха и оценить обратный ток крови. Он должен быть свободным, без пузырей воздуха. Для лучшей эвакуации пузырей можно постучать ладонью по системе и павильону катетера. Затруднение оттока свидетельствует о «присасывании» кончика катетера к стенке аорты и требует коррекции его положения с помощью небольшой тракции или ротации. Инъекционный шприц при введении контраста должен быть ориентирован вверх, примерно на 45 градусов к поверхности. Поршень шприца при этом не следует вводить до упора, всегда оставляя 1-2 мл. Данная техника контрастирования позволяет избежать воздушной эмболии за счет более возвышенного положения системы, при наличии в ней мелких пузырей воздуха. Далее хирург приступает к селективной катетеризации и контрастированию артерий. ЛКА практически всегда катетеризируется первой, как клинически наиболее значимая.
...Подобные документы
Анализ ангиографии, метода контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов. Выявление патологических изменений, качественной и количественной характеристики поражённых сегментов. Оценка коронарного кровотока. Определение метода лечения.
презентация [3,1 M], добавлен 07.10.2016Рентген-контрастное исследование сосудов сердца. Показания к применению. Риск развития осложнения при проведении коронарографии. Противопоказания к коронарографии. Определение места, характера и степени сужения внутреннего просвета коронарной артерии.
презентация [719,7 K], добавлен 19.11.2014Патогенез острого коронарного синдрома, его классификация. Виды бляшек. Патогенетические аспекты ОКС с подъемом сегмента ST, картина коронарного русла. Оценка наличия клинических признаков, свидетельствующих о "нестабильности" состояния больного.
презентация [2,2 M], добавлен 15.10.2015Основные клинические проявления коронарной недостаточности - стенокардия, очаговая дистрофия миокарда и инфаркт миокарда. Особенности применения коронарографии - рентгенологического метода исследования венечных артерий сердца, анализ коронарограмм.
реферат [1,5 M], добавлен 08.09.2011Стратификация риска больных артериальной гипертензией, как модель современного подхода к лечению. Анаболизм и катаболизм. Метаболическая терапия. Этапы познания и отношение к лекарственным средствам. Сужения коронарного русла. Сужение коронарного русла.
презентация [1,5 M], добавлен 10.05.2016Диагностическое исследование головного и спинного мозга. Применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии в неврологии. Развитие визуализирующих технологий в нейрорентгенологии. Проведение перфузионных исследований. Ангиография и миелография.
презентация [638,3 K], добавлен 06.09.2015Причины коронарной недостаточности, ее формы. Методы диагностики заболевания. Этапы проведения коронарографии. Рентгеновская компьютерная томография. Метод рентгенологического исследования с использованием контрастного вещества (вантрикулография).
презентация [194,7 K], добавлен 21.12.2013Показания к использованию коронарографии, ее применение. Диагностика ишемической болезни сердца. Причины тромбоэмболии, кровотечения из места пункции сосуда и образование ложных аневризм. Основные клинические проявления коронарной недостаточности.
презентация [801,1 K], добавлен 01.12.2012Лечебный эффект метода аэроионотерапии – лечения с помощью ионизированного воздуха. Франклинизация как один из методов искусственной аэроионизации. Показания к применению данного метода физиолечения. Техника безопасности при проведении аэроионотерапии.
презентация [1,3 M], добавлен 14.06.2019Фармакологические характеристики растительных препаратов, применяемых при патологии сердечнососудистой системы, их классификация и типы, характер действия. Показания и противопоказания к применению фитопрепаратов, оценка их практической эффективности.
презентация [4,7 M], добавлен 05.04.2015Ангиография как рентгенологический метод исследования различных сосудов и органов, кровоснабжаемых этими сосудами, путем введения в них контрастных веществ и регистрацией всех фаз кровотока. Показания и противопоказания, а также техника ее применения.
презентация [2,5 M], добавлен 31.03.2017Понятие и оценка практической эффективности местного обезболивания, применяемые методики и технологии, лекарственные средства. Показания и противопоказания, возможные осложнения при использовании данного типа. Общие положения при выполнении блокад.
реферат [30,8 K], добавлен 25.08.2013История возникновения и развития компьютерной томографии. Получение изображения на спиральном, мультиспиральном, конусно-лучевом и однофотонном эмиссионном компьютерных томографах. Описание и возможности КТ, показания и противопоказания к их применению.
магистерская работа [2,4 M], добавлен 02.09.2015Стадии и причины возникновения хронической болезни почек, ее лабораторная диагностика и клинические синдромы. Методы лечения хронической почечной недостаточности (ХПН). История развития гемодиализа и трансплантации почек, показания к их применению.
презентация [801,5 K], добавлен 02.02.2014Метаболизм лекарственных веществ в организме, экскреция и элиминация. Мужские половые гормоны, показания к применению, побочные эффекты. Витамины А; D; B1; PP; B12; B15; U: биологическая роль, показания к применению, функциональные особенности, значение.
контрольная работа [57,9 K], добавлен 13.09.2011История возникновения и развития проводниковой анестезии. Показания и противопоказания к применению регионарного обезболивания. Осложнения проводниковой анестезии, механические повреждения сосудов и нервных стволов. Обязанности медицинского персонала.
реферат [34,3 K], добавлен 21.09.2010Строение эфферентной иннервации. Эффекты стимуляции холинорецепторов. Классификация холинергических средств, особенности механизма их действия. Фармакологические эффекты атропина, показания к его применению. Показания к применению миорелаксантов.
презентация [687,8 K], добавлен 13.01.2014Принцип действия муколитиков - противокашлевых препаратов, предназначенных для лечения органов дыхания. Классификация лекарственных средств, используемых при кашле у детей. Показания к применению амбробене, лазолвана, бромгексина, ацетилцистеина.
презентация [873,5 K], добавлен 29.11.2013Судебно-медицинское исследование трупа и диагноз. Причина и время смерти. Коронарная недостаточность, спазм интрамуральных артерий и капилляров миокарда. Количество атеросклеротических бляшек в коронарных артериях сердца. Полнокровие внутренних органов.
история болезни [21,9 K], добавлен 23.03.2009Общая характеристика протекания опухоли грудной стенки, основные причины и предпосылки ее возникновения, клинические признаки и патогенез. Хирургическая практика борьбы с данным заболеванием и оценка практической эффективности данного типа лечения.
реферат [24,5 K], добавлен 10.09.2010
