Основы коронарографии

Катетеризация ЛКА

Катетеризация ЛКА трансфеморальным доступом обычно осуществляется с помощью катетеров JL, так как требует минимального количества дополнительных манипуляций. Следует отметить, что катетеры, за счет своих конструктивных особенностей, сразу ориентируются в сторону левого синуса Вальсальвы. При этом катетер JL зачастую самостоятельно интубирует устье ЛКА после вытягивания проводника. Об этом важно помнить при подготовке системы к контрастированию, чтобы максимально сократить время до контрольной инъекции, особенно при подозрении на стеноз ствола ЛКА. В обычной ситуации требуется небольшая коррекция катетера, достигаемая ротацией в сторону устья - чаще против часовой стрелки. Тестовые инъекции позволяют скорректировать положение катетера по длине минимальными возвратно-поступательными движениями. При попадании в устье, катетер совершает характерное резкое движение вверх. Далее проводится контрольная инъекция, и кончик катетера позиционируется коаксиально стволу ЛКА - так, чтобы струя контраста не была направлена в сторону артериальной стенки. Катетер обычно нужно аккуратно подтянуть, так чтобы при этом не выйти из устья. Технике катетеризации ЛКА следует уделить максимальное внимание, т.к. более двух третей летальных исходов во время диагностических процедур обусловлены повреждением измененной стенки ствола ЛКА катетером или струей контраста. (Devlin G, Lazzam L, Schwartz L. Mortality related to diagnostic cardiac catheterization. The importance of left main coronary disease and catheter induced trauma. Int J Card Imaging 1997; 13:379-384; discussion 85-86.). Затруднение при катетеризации зачастую может быть следствием неправильного выбора размера катетера. Неселективная съемка из левого синуса в левой каудальной проекции («паук») в большинстве случаев позволяет определить необходимый размер. Из устья катетер безопасно выводится простым оттягиванием.

Катетеры типа Amplatz left (AL) чаще используются при нетипичном отхождении ствола ЛКА или при раздельном отхождении ПМЖА и ОА и необходимости селективного попадания в ОА, если катетеризация стандартной или увеличенной дугой JL не удается. Вначале кончик катетера ориентируется в сторону левого синуса и затем при поступательном движении (левой рукой катетер заводится глубже в интродьюсер) поднимается наверх в сторону устья ЛКА. Для селективного попадания может потребоваться дополнительная ротация, чаше против часовой стрелки. Следует помнить что катетеры данного типа более травмоопасны, особенно при извлечении, так как могут совершить резкий «клевок» в сторону нижней стенки артерии. Таким образом, катетеры AL необходимо аккуратно выкручивать из устья против часовой стрелки, создавая избыточное вращательное напряжение, с небольшим поступательным движением.

При правом трансрадиальном доступе катетеры (в т.ч. JL и билатеральные) чаше ориентируется в сторону правого синуса. Поэтому, при заведении в корень аорты, катетер необходимо развернуть в сторону левого синуса на частично вытянутом проводнике и только потом полностью извлечь проводник. Затем катетеры заводятся глубже, для формирования дополнительного упора о противоположную стенку аорты вторичным изгибом. При этом кончик катетера поднимается вверх и ориентируется в сторону устья ЛКА. Для последующей селективной катетеризации могут потребоваться минимальные вращательные и возвратно-поступательные движения.

Катетеризация ПКА

Выполняется в левой косой проекции (LAO 30-60°) с возможным дополнительным склонением к голове (CRA 10-15°). При данном ракурсе основной ствол артерии будет располагаться во фронатальной плоскости, перпендикулярной оси зрения, напоминая букву «С». При заведении катетера в корень аорты трансфеморальным доступом, его кончик будет направлен в сторону левого синуса или в область комиссуры на границе с правым синусом. Соответственно, при вращении по часовой стрелке, кончик катетера должен преодолеть путь вдоль передней стенки аорты до устья ПКА. Перед началом катетеризации, необходимо выставить детектор в нужные градусы и позиционировать центр кадра в область предполагаемого нахождения артерии, ориентируясь на тень сердца или возможные тени кальция по ходу сосуда. Затем можно выполнить тестовую инъекцию, для того чтобы удостовериться в адекватном положении катетера ориентируясь на серповидную тень правого синуса. Основное вращение осуществляется правой рукой за открылки коннектора с дополнительными маятникообразными движениями левой рукой, облегчающими передачу крутящего момента. Вращение катетера должно быть свободным и широкоамплитудным. Если катетер поворачивается на одном месте с умеренной деформацией кончика, это значит что он уперся в створку клапана. В таком случае катетер следует немного оттянуть и вернуть обратно в область правого синуса. При попадании в устье ПКА, кончик катетера часто совершает характерное проваливающееся движение, заметно отличающееся от плавной траектории во время ротации. При наличии излишнего напряжения, его следует убрать небольшим обратным вращением, так чтобы не выйти из устья артерии. Далее выполняется небольшая тестовая инъекция и корректируется положение катетера. Затем выполняется ангиографическая съемка.

Все манипуляции во время катетеризации ПКА выполняются под внимательным контролем ЭКГ, так как любые воздействия на область ветви синусного узла в т.ч. неконтролируемое механическое раздражение катетером могут спровоцировать жизнеугрожающие нарушения ритма. Фибрилляция желудочков как одно из серьезных осложнений КАГ чаще всего возникает именно при катетеризации и контрастировании ПКА - при суперселективной катетеризации ветви синусового узла или при длительном и плотном контрастировании ПКА небольшого диаметра.

Если вращение катетера продолжается, но попадания в устье не происходит, вероятно кончик катетера находится в другой плоскости, и требуется его коррекция по высоте. При этом катетер необходимо развернуть в исходное положение поворотом против часовой стрелки и повторно выполнить ротацию на более высоком или низком уровне, с минимальным контрастированием по ходу движения. Для более точного определения положения устья ПКА и выбора формы катетера следует выполнить неселективную съемку из правого синуса - что зачастую позволяет существенно уменьшить время катетеризации, количество введенного контраста, а также профилактировать спазм лучевой артерии при трансрадиальном доступе. Если при контрастировании из синуса устье ПКА не визуализируется, то вероятно имеется ее аномальное отхождение, что требует выполнения аортографии для более плотного заполнения корня аорты. Часто причиной существенной потери времени при катетеризации, является ложное представлении о положении устья на основании теней кальция, например при аномально высоком расположении артерии. В таком случае следует сразу выполнить аортографию или съемку через диагностический катетер после нескольких неудачных попыток.

Если при катетеризации катетер настойчиво попадает в устье конусной ветви или ветви синусного узла при нижнем направлении ПКА, в некоторых ситуациях можно попытаться завести катетер глубже в артерию или заменить его на AR1 или RCB с направленным вниз кончиком.

При необходимости использовании катетеров типа Amplatz left для ПКА, помимо вращения по часовой стрелке, может потребоваться маневр аналогичный катетеризации ствола ЛКА. Т.е. селективная катетеризация происходит при поступательном движении катетера, когда его кончик поднимается к устью артерии вверх по стенке правого синуса.

При трансрадиальном доступе использование катетеров типа JR наиболее атравматично и требует минимальных манипуляций т.к. катетер сразу ориентируется в сторону правого синуса, а его кончик обычно располагается коаксиально артерии. Зачастую катетер самопроизвольно интубирует устье ПКА при заведении в корень аорты. Во многом благодаря этому операторы предпочитают двухкатетерную технику катетеризации классическими дугами Judkins. При использовании билатеральных катетеров катетеризацию ПКА можно выполнить несколькими способами. Простым поворотом катетера по часовой стрелке, после окончания контрастирования ЛКА, так, чтобы его кончик развернулся в сторону правого синуса. Для этого сначала требуется немного оттянуть катетер и придать ему более вертикальное положение. Или с помощью жесткого конца проводника, которым распрямляется вторичный изгиб, и катетер принимает форму катетера JR. Дальнейшая ротация выполнятся на проводнике, который извлекается после селективного попадания в артерию. Данный маневр с жестким концом проводника может быть полезен при выполнении катетеризации ПКА катетером JL или при настойчивом суперселективном попадании кончика билатерального катетера в устье конусной ветви, когда необходимо выпрямить вторичный изгиб. Однако рутинное использование катетера JL для катетеризации ПКА нецелесообразно т.к. повышает риск диссекции проксимального отдела при отсутствии коаксиального положения кончика и его более жестком воздействии на стенку артерии при горизонтальном или направленном вниз отхождении. Аналогичная проблема может возникнуть при использовании билатеральных катетеров, когда катетер совершает резкое движение в сторону устья ПКА при развороте. В этом случае его следует немного оттянуть, убрав излишнее напряжении и затем убедиться в четком коаксиальном положении с помощью минимальных контрольных инъекций.

Технические сложности и способы их решения

1. Затруднение вращения катетера, обусловленное выраженной извитостью

Общие и специализированные методики, самостоятельно или в комбинации облегчающие манипуляцию катетерами

Для любого доступа:

· Катетеризация на обычных, жестких и очень жестких 0.035» проводниках (при этом возможно подключение диагностического катетера к Y-коннектору для обеспечения возможности контрастирования).

· Использование длинных интродьюсеров

Трансфеморальный доступ:

· Техника двух параллельных интродьюсеров

Трансрадиальный (правый) доступ

· Отведение руки на 90 градусов - формирует более прямолинейный ход катетра

· Глубокий вдох - осуществление катетеризации на вдохе при задержке дыхания.

2. Трудности катетеризации, обусловленные недостаточной жесткостью катетера (обычно при наличии высокоскоростной струи при стенозе аортального клапана)

· Использование катетеров диаметром 6F

· Катетеризация с проводником

3. Недостаточная длина дуги катетера (JL, билатеральный) при нормальных размерах аорты и горизонтальном положении сердца - катетер складывается при попытке катетеризации ЛКА

· разворот катетера в сторону левого синуса на жесткой части проводника с последующим аккуратным извлечением - позволяет в некоторых ситуация зацепиться за устье артерии

· выбор катетера с большим размером дуги

4. Аневризма восходящего отдела аорты (при диаметре более 6 см)

· Использование правого трансрадиального доступа - позволяет применять стандартные катетеры JL5-6, обеспечивая прибавку в 0.5-1 размер.

· Катетеризация многофункциональным катетером (MP), сформированным в петлю на клапане аорты

· Применение телескопической системы по типу «мать и дитя». Гайд-катетер 6F с контралатеральной поддержкой (CLS, XB, VL и тд) как направляющая система и диагностический катетер 125 см 5F с загнутым кончиком (по типу Vert) для селективной катетеризации.

· Использование катетеров AL для катетеризации ПКА

Ангиографические проекции

Выбор ангиографических проекций, их количество и последовательность определяется хирургом индивидуально в каждом конкретном клиническом случае. Результатом проведенного исследования должна быть максимально полная информация обо всех участках коронарных артерий, так чтобы каждый изучаемый сегмент был отчетливо визуализирован не менее чем в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Максимальное внимание следует уделять участкам в неравномерным контрастированием просвета, т.к. наличие просветлений характерно для эксцентрических поражений. Важно понимать, что каждая ангиографическая проекция, несмотря на заполнение всего коронарного русла, позволяет лучшим образом визуализировать только конкретные участки артерий, которые представлены в ней с наименьшим перспективным искажением, поэтому при выборе градусов склонений следует устранять возможную суперпозицию (наложение) ветвей и уменьшать визуальное укорочение наиболее информативных сегментов, пренебрегая наложением второстепенных участков. В связи с этим необходимо широко использовать информативный диапазон ангуляций, а не привязываться к конкретным градусам, механистически выполняя стандартный алгоритм проекций. Выбор наиболее информативного ракурса всегда осуществляется в индивидуальном порядке в зависимости от сосудистой анатомии и корректируется с помощью тестовых инъекций. Оценка же коронарного русла должна носить комплексный характер, т.е. все ветви изучаются и прослеживаются на протяжении в каждой проекции, так как это зачастую позволяет выявить неочевидные эксцентрические поражения.

Практическим путем было определено минимально необходимое количество проекций, при выполнении которых (при отсутствии наложений) можно получить детальную информацию о состоянии коронарного русла - такие проекции обычно называют основными. Для получения более точной информации, учитывая анатомическую вариабельность и морфологию поражения, особенно при изучении эксцентрических стенозов, бифуркационных и устьевых поражений, выполняются дополнительные проекции, а также уточняющие, которые представляют из себя различные вариации основных. Таким образом, для исследования ЛКА обычно выполняются 6 проекций и 3 проекции для ПКА. Количество проекций может меняться, в зависимости от конкретной клинической ситуации, и задачей хирурга является достижение определенного баланса между информативностью и рисками исследования. Например, при наличии тяжелого поражения ствола ЛКА, когда тактика лечения однозначна, а риск ишемических осложнений высок, достаточно 2-3х проекций ЛКА и 1-2х для ПКА. В рутинной же ситуации недостаточное количество проекций существенно затрудняет анализ коронарограммы, что может привести к некорректному выбору метода лечения. При сложной анатомии, одно- или двухсосудистом поражении, особенно при наличии положительных результатов неинвазивных исследований или при уточнении тактики реваскуляризации может потребоваться большее количество проекций: 10-12 для ЛКА и 5-6 для ПКА.

Последовательность выполняемых проекций должна отражать внутреннюю логику исследования, постепенно добавляя новые данные об изучаемых сегментах. Следует отметить, что алгоритм выполнения проекций не является жестким и может отличаться в зависимости от конкретной ангиографической школы, предпочтений хирурга или клинической ситуации. Также в различных учреждениях могут рутинно использоваться дополнительные проекции в качестве основных. Но, несмотря на определенные вариации, максимальная информативность является основным требованием к проводимому исследованию.

Основные правила и советы для оптимальной визуализации изучаемых сосудистых сегментов:

1. Для изучения параллельно идущих, накладывающихся друг на друга или извитых сегментов необходимо перевести детектор в плоскость перпендикулярную плоскости их наложения или извитости.

2. Направление смещения сосудов и анатомических образований (ориентиров) всегда соотносится с движением детектора. ОА, как и позвоночник всегда смещаются в направлении движения детектора, а ПМЖА и диафрагма в противоположном. Таким образом, в левых проекциях позвоночник будет располагаться слева, в правых - справа. В краниальных проекция определяется тень диафрагмы.

3. Для визуализации ОА и ее ветвей преимущественно используются каудальные проекции.

4. Для визуализации ПМЖА чаще используются краниальные проекции.

5. Глубокий вдох в краниальных проекциях позволяет уменьшить ракурсное искажения при изучении ветвей идущих в межжелудочковой борозде (ПМЖВ, ЗМЖВ).

Проекции для ЛКА

Основные проекции

1. Правая косая (20-35° RAO) каудальная (20-40° CAU)

2. Правая косая (5-30° RAO) краниальная (30-40° CRA) или передне-задняя (AP 0°) краниальная (30-40° CRA)

3. Левая косая (20-50° LAO) краниальная (20-40° CRA)

4. Левая косая (30-60° LAO) каудальная (20-40°CAU)

5. Левая боковая (90° LAO)

Дополнительные проекции

1. Прямая (AP 0°) или неглубокая правая косая (10-15° RAO)

2. Передне-задняя (AP 0°) каудальная (30-40° CAU)

3. Левая косая (30-45° LAO)

4. Правая косая (25-35° RAO)



Основные и дополнительные проекции для ЛКА

Проекции для ПКА

Основные проекции

1. Левая косая (30-60° LAO) краниальная (10-20° CRA)

2. Передне-задняя (AP 0°) краниальная (30-40° CRA)

3. Правая косая (35-45° RAO)

4. Правая боковая (90° RAO)

Дополнительные проекции

1. Правая косая (5-30° RAO) краниальная (30-40° CRA)

2. Левая косая (30-60° LAO) каудальная (20-30°CAU)

3. Левая косая (30-60° LAO)

4. Левая боковая (90° LAO)



Основные и дополнительные проекции для ПКА

Алгоритм выполнения проекций для ЛКА

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся алгоритмы выполнения ангиографических проекций, которые позволяют получать наиболее полную и последовательную информацию при минимальных движениях детектора. Движение детектора может осуществляться вокруг пациента по- или против часовой стрелки, начиная с правой косой каудальной проекции. В некоторых клиниках первой выполняется прямая передне-задняя проекция, в качестве обзорной с последующим переходом к стандартным проекциям. Тем не менее последовательность оценки сосудов обычно следующая: ствол ЛКА>ОА>ПМЖА



Правая косая (20-35° RAO) каудальная (20-40° CAU) проекция выставляется после катетеризации ствола ЛКА и зачастую не требует контрольных инъекций и выполняется на среднем увеличении. Детектор переводится в максимально каудальное положение и под рентгеноскопией смещается направо, таким образом, чтобы тень сердца полностью располагалась в кадре, а кончик катетера находился на 10 часах (при трансфеморальном доступе правое склонение позволяет убрать суперпозицию тени катетера). Фильтр может быть установлен в правом верхнем углу экрана. Глубокое каудальное склонение (а также глубокий вдох) позволяет уменьшить перспективное искажение проксимального отдела ОА, однако у тучных пациентов снижает четкость изображения, поэтому степень каудальной ангуляции при необходимости может быть уменьшена. Основная ветвь ОА в этой проекции направлена вниз и располагается более вертикально по левому краю кадра, а проксимальный и средний сегмент ПМЖА располагаются горизонтально, параллельно верхнему краю. Ранние и средние маргинальные артерии имеют диагональное направление. Съемка выполняется чуть дольше, для выявления возможной окклюзии ПКА и подготовке к дальнейшему панорамированию. В данной проекции оцениваются ствол левой коронарной артерии, проксимальный и дистальный сегменты ПМЖА, проксимальный и средний сегмент ОА, отходящие от нее ветви тупого края, а также средняя и дистальная треть промежуточной артерии, при ее наличии.

К недостаткам проекции относятся перспективное искажение и суперпозиция ветвей в среднем сегменте ПМЖА и дистальном сегменте ОА, особенно при левом типе кровоснабжения. Проксимальный сегмент промежуточной артерии также плохо визуализируется.

Правая косая (10-30° RAO) краниальная (30-40° CRA) или переднезадняя (AP 0°) краниальная (30-40° CRA) проекция обычно выполняется на среднем и в некоторых случаях на малом увеличении (когда требуется оценить коллатеральное заполнение ПКА без панорамирования)

Детектор переводится в максимально краниальное положение без смены правого склонения, так как краниальная ангуляция в данном случае уменьшает ракурсное искажение проксимального и среднего сегментов ПМЖА, «поднимая» при этом ОА в верхнюю часть кадра. Затем с помощью тестовых инъекций подбирается оптимальный угол право-левого склонения, таким образом чтобы разделить септальные и диагональные ветви, а также устранить возможное наложение ветвей ОА на изучаемые участки ПМЖА, особенно при левом типе кровоснабжения. Оптимальная визуализация ПМЖА достигается в довольно широком диапазоне градусов, зачастую в нейтральном (AP CRA) положении детектора. Следует помнить о возможности устранения суперпозиции ОА на конкретный сегмент ПМЖА небольшой регулировкой краниально / каудального склонения. В некоторых ситуациях глубокий вдох также позволяет уменьшить суперпозицию ОА в проксимальном отделе ПЖМА (отводя ОА еще больше вверх) и отвести тень диафрагмы вниз, помогая тем самым лучше вывести артерию практически на всем протяжении. Ход основной ветви ПМЖА при этом имеет косое (диагональное) направление сверху вниз от кончика катетера до верхушки сердца. Септальные ветви ориентированы направо и вертикально вниз по ходу артерии, а диагональные ветви отходят налево под углом примерно 45°. Кончик катетера располагается на 10 часах, фильтр может быть установлен в правом верхнем углу экрана. Съемка выполняется с плавным панорамированием и смещением изображения к дистальным отделам ПМЖА с последующим переходом на постокклюзионное русло ПКА (при его наличии). В данной проекции оцениваются ствол ЛКА средний и дистальный сегмент ПМЖА, ее диагональные и септальные ветви, дистальные отделы ОА левом типе кровоснабжения, а также коллатерали и периферия ПКА. Часто проекция является оптимальной при исследовании бифуркаций ПМЖА со средними и дистальными диагональными артериями.

К недостаткам относится умеренное искажение проксимального сегмента ПМЖА, проксимального и среднего сегмента ОА, ветвей тупого края, а также суперпозиция ОА на проксимальный отдел ПМЖА. Также плохо визуализируются устья и проксимальные отделы ранних (проксимальных) ДА. При более правых склонениях пациенту необходимо убирать левую руку за голову.

Левая косая (20-50° LAO) краниальная (20-35° CRA) проекция чаще выполняется на среднем увеличении. Детектор переводится в максимально краниальное положение, так как краниальная ангуляция уменьшает ракурсное искажение среднего сегмента ПМЖА. Затем подбирается оптимальный угол левого склонения, при котором максимально визуализируется средний сегмент ПМЖА, а также устья и проксимальные отделы диагональных артерий (при их наложении в прямой краниальной проекции). Лучшая визуализация артерий достигается при расположении кончика катетера и начальных отделов ПМЖА на светлом фоне в области треугольника, образованного тенью позвоночника, диафрагмы и верхней границей кадра. Обычно это достигается более выраженной левой ангуляцией, при которой тень позвоночника смещается влево. Глубокий вдох зачастую позволяет уменьшить ракурсное искажение ПМЖА, придавая сердцу более вертикальное положение. Ход основной ветви ПМЖА при этом также имеет практически вертикальное направление. Кончик катетера располагается на 12 часах, фильтр может быть установлен в верхней части экрана. Съемка может выполняться с панорамированием в т.ч. к постокклюзионному руслу ПКА. В данной проекции оцениваются устье ствола ЛКА, средний и дистальный сегмент ПМЖА, устья и проксимальные отделы диагональных ветвей, дистальные отделы ОА, особенно при левом типе кровоснабжения, постокклюзионное русло ПКА.

К недостаткам проекции относится ракурсное искажение проксимального и апикального сегмента ПМЖА, проксимального и среднего сегмента ОА, ветвей тупого края, а также возможное наложение ветвей на позвоночник.

Левая косая (30-60° LAO) каудальная (20-35°CAU) - «паук» - «spider view» выполняется на среднем или большом увеличении и не требует панорамирования. Детектор переводится в максимально каудальное положение при сохраненной левой ангуляции, и затем, с помощью тестовых инъекций, подбирается оптимальный угол левого склонения, при котором проксимальный отдел ПМЖА будет направлен вертикально вверх на 12 часов, не накладываясь на дистальный сегмент, а ОА направлена горизонтально направо, на 3 часа. Септальные артерии всегда располагаются слева от основной ветви ПМЖА, а диагональные ветви справа и направлены в строну ОА, параллельно ветвям тупого края. Кончик катетера при этом располагается примерно в центре кадра, фильтр может быть установлен в правом верхнем углу экрана. В данной проекции оцениваются ствол ЛКА, устье, проксимальный и дистальный сегменты ПМЖА, устья и проксимальные отделы ранних диагональных ветвей, промежуточной артерии, ОА, а также ранних ветвей тупого края.

К недостаткам проекции относится искажение среднего сегмента ПМЖА, средних и дистальных сегментов диагональных артерий, ветвей тупого края, а также дистальных отделов ОА при левом типе кровоснабжения.

Левая боковая (90° LAO) проекция чаще выполняется на среднем или малом увеличении. Детектор переводится боковое положение, с возможным добавлением краниальной ангуляции. Высотой стола регулируется положение ЛКА, таким образом, чтобы вся артерия располагалась в кадре. Кончик катетера при этом расположен на 2х часах, фильтр может быть установлен в левом верхнем углу экрана. Руки пациента следует убрать за голову. ПМЖА в этой проекции имеет более горизонтальное направление, обходя тень сердца по верхнему контуру и огибая верхушку слева. ОА имеет более вертикальное направление, огибая сердце справа. Съемка также может выполняться с панорамированием дистальных отделов ПМЖА, которое достигается за счет снижения высоты стола. В данной проекции оценивается ПМЖА на всем протяжении, средний и дистальный сегменты диагональных артерий, промежуточной ветви, проксимальный и дистальный сегменты ОА, дистальные отделы ветвей тупого края, коллатеральные пути и постокклюзионное русло ПКА. Также боковая проекция может быть крайне полезна в выявлении и идентификации ПМЖА при ее хронической окклюзии (обычно в средней трети) и / или при нестандартной анатомии, например при наличии крупной равнозначной диагональной артерии или атипичной солитарной септальной ветви. Основная ветвь ПМЖА практически всегда огибает верхушку сердца при магистральном типе строения сосудов.

К недостаткам проекции относится суперпозиция ветвей тупого края на ОА, а также возможное наложение ранних диагональных ветвей на проксимальный отдел ПМЖА.

Дополнительные проекции

Прямая (AP 0°) или неглубокая правая косая (10-15° RAO) проекция позволяет оценить ствол ЛКА на протяжении и проксимальные отделы ПМЖА и ОА при отсутствии их суперпозиции. Чаще выполняется как скрининговая в начале процедуры, а также при наличии стеноза ствола ЛКА на тестовых инъекциях при селективной катетеризации.

Глубокая правая косая (30-80° RAO) краниальная (25-30° CRA) позволяет визуализировать проксимальный и средний сегмент ПМЖА, а также проксимальные сегменты ранних и средних ДА при недостаточной информативности краниальных или латеральных проекций или при выраженном перспективном искажении проксимального отдела ПМЖА в каудальных проекциях. Также крайне полезна при оценке септальных коллатералей при хронический окклюзии ПКА. При более выраженных ангуляциях позволяет визуализировать устье ПМЖА и проксимальный отдел ОА (часто при коротком стволе ЛКА или практически раздельном отхождении ветвей). Требует перемещения левой руки пациента за голову.

Переднезадняя (AP 0°) каудальная (30-40° CAU) проекция может быть крайне полезна при оценке состояния устья и проксимальных отделов ПМЖА, а также устья, проксимальных и средних отделов ОА, в т.ч. при искажении проксимального отдела ОА в правой каудальной проекции. В некоторых ситуациях улучшает визуализацию бифуркаций со средними ветвями тупого края. Чаще используется при трасрадиальном доступе из-за отсутствия тени катетера в нисходящем отделе аорты.

Левая косая (30-45° LAO) проекция используется при сложностях с оптимальным выведением среднего сегмента ОА и бифуркаций со средними маргинальными ветвями при их суперпозиции в стандартных каудальных проекциях.

Правая косая (30-45° RAO) проекция позволяет оценить дистальные ветви ОА при ее развитом бассейне, а также проксимальный и дистальный отдел ПМЖА при наличии эксцентрических поражений.

Возможные алгоритмы последовательности проекций

В определенных ситуациях, когда выполняется расширенное исследование, например множественном поражении коронарного русла, алгоритм движения детектора против часовой стрелки является более оптимальным, так как позволяет органично добавлять к исследованию дополнительные проекции и тем самым получить исчерпывающую информацию о состоянии ствола ЛКА и ОА в начале, и ПМЖА в конце. Т.е. ОА постепенно оценивается на всем протяжении от правой косой каудальной проекции (RAO CAU) до левой косой краниальной (LAO CRA) с последовательным добавлением таких проекций как каудальная (AP CAU) и левая косая (LAO), а исследование ПМЖА может быть расширено использованием глубокой правой краниальной проекции (RAO CRA) перед смещением детектора в боковую проекцию (LAO 90) в конце.

При подозрении на поражение ствола ЛКА (преимущественно устьевое), первым этапом может выполняться полуселективная съемка в прямой проекции. О наличии стволового поражения могут свидетельствовать данные неинвазивных исследований, предыдущих ангиографий, а также признаки кальциноза, видимые при рентгеноскопии.

При наличии критического поражения ствола ЛКА исследование должно быть минимизировано без потери информативности. Т.е. для ЛКА следует выполнить 2-3 проекции, которые позволят определить тактику эндоваскулярного лечения в случае резкого ухудшения состояния пациента (для этого выполняется левая каудальная проекция - «паук») и выявят дополнительные ветви, требующие шунтирования. Помимо оценки состояния основных ветвей ПМЖА и ОА, которые практически однозначно будут шунтированы при критическом поражении ствола, задача коронарографии будет сводиться к поиску значимых самостоятельных сужений в крупных второстепенных ветвях. Возможный алгоритм RAO CAU>LAO CAU>AP CRA. В случае недостаточной информативности и при необходимости более детальной оценки коронарного русла, возможно использование катетеров с боковыми отверстиями, обеспечивающими постоянную перфузию коронарного русла, что позволит выполнить исследование в более спокойном режиме. При отсутствии штатных боковых отверстий (особенно в диагностических катетерах) возможно их искусственное формирование с помощью стандартной иглы для внутримышечной инъекции (павильон зеленого цвета) с аккуратным удалением выступающего лишнего материала лезвием скальпеля. Проходимость просвета проверяется жесткой частью проводника, заведенного в перфорированный сегмент с последующей промывкой. Перфорацию катетера лучше выполнять на жесткой поверхности стола.

При коротком стволе ЛКА или раздельном отхождении его ветвей, целесообразно оставить катетер в первой задействованной артерии и выполнить необходимые проекции для данной ветви (обычно меньшим объемом контраста), а затем перейти к селективному контрастированию второй ветви.

Проекции для ПКА

Левая косая (30-60° LAO) краниальная (10-20° CRA) проекция выполняется на среднем увеличении сразу после успешной катетеризации ПКА. Ход основной ветви ПКА при этом напоминает букву «С» и прослеживается на всем протяжении. Увеличением краниального склонения можно устранить наложение проксимальных отделов РВВ и ЗМЖВ. Кончик катетера располагается на 11 часах, фильтр может быть установлен верхней части экрана. В большинстве случаев ПКА полностью попадает в начальный кадр и панорамирование может потребоваться при наличии ретроградно заполняющегося русла ОА или ПМЖА. В данной проекции оценивается ПКА на протяжении (больше проксимальный и дистальный сегменты), проксимальные отделы ЗМЖВ и РВВ, дистальные отделы окклюзированной ОА.

К недостаткам проекции относится умеренное искажение среднего вертикального сегмента ПКА при более выраженной краниальной ангуляции, а также искажение средних и дистальных сегментов РВВ и ЗМЖВ.

Переднезадняя (AP 0°) краниальная (30-40° CRA) проекция выполняется на среднем или малом увеличении, при необходимости оценки русла ПМЖА без панорамирования. Краниальная ангуляция, а также глубокий вдох уменьшают ракурсное искажение дистальных ветвей ПКА (преимущественно ЗМЖВ). С помощью тестовых инъекций определяется более оптимальное краниальное склонение, при котором отсутствует суперпозиция проксимального и дистального отделов ПКА, а также наложение РВВ и ЗМЖВ. Кончик катетера располагается на 11-12 часах, фильтр может быть установлен в правом верхнем углу экрана. Съемка выполняется с панорамированием изображения к дистальным отделам ПКА и последующим перемещением кадра к руслу окклюзированной ПМЖА (при ее наличии).

В данной проекции оцениваются преимущественно горизонтальные сегменты сегмент ПКА, область «креста», ЗМЖВ и РВВ на протяжении, постокклюзионное русло ПМЖА.

К недостаткам проекции относится выраженное искажение среднего сегмента ПКА.

Правая косая (35-45° RAO) проекция выполняется на среднем увеличении без дополнительных краниально / каудальных ангуляций и панорамирования. Ход ПКА и ее дистальных ветвей в этой проекции напоминает букву «L». Кончик катетера располагается на 11 часах, фильтр может быть установлен в правом верхнем углу экрана.

В данной проекции оценивается средний вертикальный сегмент ПКА, отходящие от нее правожелудочковые ветви и ветви острого края, ЗМЖВ и РВВ на протяжении, а также септальные ветви к окклюзированной ПМЖА. К недостаткам проекции относится искажение проксимального и дистального сегментов ПКА, суперпозиция устьевых участков ЗМЖВ и РВВ.

Правая боковая (90° RAO) проекция выполняется на среднем или малом (при наличии периферии ПМЖА) увеличении без панорамирования. С помощью регулировки положения и высоты стола, ориентируясь на кончик катетера, артерия полностью помещается в кадр и затем с помощью тестовых инъекций подбирается оптимальный угол каудальной ангуляции, при котором максимально визуализируется дистальный отдел и бифуркация ПКА. Возможно увеличение правого склонения в пределах 110-120 градусов. В определенных ситуациях для лучшего выведения бифуркации может потребоваться краниальная ангуляция, которая также используется при необходимости визуализации устья ПКА. Кончик катетера располагается на 1-2 часах, фильтр может быть установлен в правом верхнем углу экрана. Съемка может быть выполнена на вдохе для устранения тени диафрагмы.

В данной проекции оценивается средний и дистальный сегменты ПКА, бифуркация и проксимальные отделы ЗМЖВ и РВВ.

К недостаткам проекции относится искажение проксимального сегмента ПКА, средних и дистальных сегментов ЗМЖВ и РВВ.

Дополнительные проекции

1. Левая косая (30-60° LAO) каудальная (20-30°CAU)

2. Левая косая (30-60° LAO)

3. Левая боковая (90° LAO)

4. Правая косая (5-30° RAO) краниальная (30-40° CRA)

Левая косая (30-60° LAO) каудальная (20-30°CAU) проекция позволяет визуализировать устье и проксимальный сегмент ПКА, а также область перехода в вертикальный сегмент.

Левая косая (30-60° LAO) проекция позволяет оценить устье и основную ветвь ПКА на протяжении за счет меньшего ракурсного искажения среднего сегмента.

Левая боковая (90° LAO) проекция представляет из себя зеркальное отображение ПКА в правой боковой проекции. При сохранении угла 90 градусов краниальные ангуляции данной проекции соответствуют каудальным склонениям правой проекции и наоборот. Чаще используется для визуализации среднего и дистальных сегментов ПКА, а также при оценке периферии окклюзированной ПМЖА.

Правая косая (5-30° RAO) краниальная (30-40° CRA) позволяет частично оценить дистальный сегмент ПКА, проксимальный отдел РВВ, ЗМЖВ на протяжении, а также расположение и траекторию септальных ветвей при ретроградном заполнении ПМЖА.

Оптимальные проекции для визуализации различных сегментов ЛКА

Сегмент ЛКА	Оптимальные проекции
Ствол	АР 0° (RAO 10-15°) АР (RAO 10-15° или LAO 10-15°) CAU 10-20° RAO 15-30° CAU 20-40° LAO 20-50° CRA 20-35° LAO 30-60° CAU 20-35°
ПМЖВ проксимальная треть	RAO 15-30° CAU 20-40° RAO 30-80° CRA 20-30° LAO 20-50° CRA 20-30° LAO 30-60° CAU 20-35° АР 0° CAU 30-40° АР 0° CRA 30-40°
ПМЖВ средняя треть	АР 0° CRA 30-40° RAO 30-80° CRA 20-30° LAO 20-50° CRA 20-30° LAO 90°
ПМЖВ дистальная треть	АР 0° CRA 30-40° RAO 30-80° CRA 20-30° LAO 90°
ДВ	АР 0° CRA 30-40° LAO 20-50° CRA 20-30° RAO 15-30° CRA 20-35° RAO 30-80° CRA 20-30° LAO 30-60° CAU 20-35°
ОВ проксимальная треть	RAO 15-30° CAU 20-40° АР 0° CAU 30-40° LAO 30-60° CAU 20-35° RAO 30-80° CRA 20-30°
ОВ средняя треть	RAO 15-30° CAU 20-40° АР 0° CAU 30-40° LAO 30-60° CAU 20-35° LAO 35-45° LAO 90°
ОВ дистальная треть при левом типе кровоснабжения	АР 0° CRA 30-40° LAO 20-50° CRA 20-30° LAO 90° RAO 25-35°
ВТК	RAO 15-30° CAU 20-40° АР 0° CAU 30-40° LAO 30-60° CAU 20-35° LAO 35-45° LAO 90°



Оптимальные проекции для визуализации различных сегментов ПКА

Сегмент ПКА	Оптимальные проекции
Устье, проксимальная треть	LAO 30-60° LAO 30-60° CAU 20-30° устье - RAO 90° CRA (CAU) 5-15° или LAO 90° CAU (CRA) 5-15°
Средняя треть	LAO 30-60° LAO 30-60° CAU 20-30° RAO 90°/LAO 90° RAO 35-45° RAO 10-15° CAU 20-30°
Дистальная треть	LAO 30-60° LAO 40-50° CRA 20-30° RAO 90° CAU 5-15° или LAO 90° CRA 5-15° АР (RAO/LAO 5-15°) CRA 30-40°
ЗМЖВ	LAO 30-60° CRA 20-30° АР (RAO/LAO 5-15°) CRA 30-40°RAO 20-30° RAO 35-45° RAO 90° CAU 5-15°
ЗБВ	LAO 40-50° CRA 20-30° АР (RAO/LAO 5-15°) CRA 30-40°RAO 20-30° RAO 90° CAU 5-15°

Коронарошунтография

Представляет из себя комплексное ангиографическое исследование у пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования, включающее ангиографию нативного коронарного русла, аортографию восходящего отдела аорты (опционально) и селективную шунтографию.

Несмотря на появление на рынке большого количества различных катетеров, выбор сосудистого доступа при выполнении коронарошунтографии до сих пор имеет принципиальное значение, так как во многом позволяет существенно облегчить выполнение процедуры. Наличие медицинской документации с протоколом операции и данные предыдущих ангиографических исследований зачастую помогают выбрать наиболее оптимальный вариант. При задействовании ЛВГА в т.ч. при наличии аортокоронарных шунтов оптимальным является левый трансрадиальный доступ (трансфеморальный). При бимаммарном шунтировании, изъятии левой лучевой артерии или при отсутствии информации о типе и количестве шунтов лучше использовать трансфеморальный доступ. Правый трансрадиальный доступ можно эффективно использовать при наличии аортокоронарных шунтов и / или при задействовании ПВГА. В некоторых случаях возможно использование данного доступа при бимаммарном шунтировании, однако выполнение селективной шунтографии ЛВГА может быть сопряжено с определенными техническими сложностями и может потребовать применения специализированных диагностических катетеров (3D LIMA 90 Curve, Yumiko, Impress, IM MOD).

Первичное исследование нативного коронарного русла выполняется по стандартному протоколу и позволяет оценить состояние нешунтированных артерий и получить предварительную информацию о функции шунтов. Существуют определенные признаки дисфункции шунтов, которые делятся на прямые и косвенные.

К прямым признакам относятся

· наличие слепой культи в зоне проксимального анастомоза АКШ при выполнении селективной катетеризации или аортографии

· отсутствие антеградного кровотока по шунту при селективной катетеризации ВГА (в некоторых случаях кровоток в проксимальном и среднем сегменте ВГА может быть сохранен за счет функционирования боковых ветвей).

К косвенным признакам относятся:

· Отсутствие смыва контраста в зоне анастомоза при частичном сохранении просвета шунтированной артерии

· Полное антеградное или ретроградное заполнение шунтированных ветвей

Следует отметить, что выявление косвенных признаков функционирования шунтов зачастую позволяет определить наличие и визуализировать нетипично расположенные и / или скомпрометированные шунты при сложностях с селективной катетеризацией или недостаточной информативности аортографии при отсутствии соответствующей медицинской документации.

После контрастирования нативного коронарного русла целесообразно выполнить аортографию восходящего отдела (обычно в левой косой проекции LAO 30-60° или умеренной правой проекции RAO 15-20°), что позволит определить место расположения проксимальных анастомозов и проследить траекторию шунтов на протяжении в т.ч. ВГА при тугом заполнении и пролонгированной съемке. Выполнение предварительной аортографии позволяет существенно сэкономить время поиска функционирующих шунтов, особенно при отсутствии точных данных об их количестве и расположении. Определенным недостатком является необходимость смены катетеров. Также существует возможность пропустить частично функционирующий шунт при недостаточно плотном контрастировании (при наличии в нем критического поражения типа субокклюзии / фунциональной окклюзии). Поиск и селективная катетеризация таких шунтов имеет принципиальное значение, так как в некоторых ситуациях такие поражения обуславливают клиническую картину и определяют тактику лечения. Таким образом, аортография является вспомогательным методом и не исключает необходимость выполнения селективной шунтографии.

Селективная шунтография

Представляет собой катетеризацию, контрастирование и полипроекционную съемку каждого кондуита, и направлена на оценку состояния области всех сформированных анастомозов, непосредственно тела шунта, а также периферии шунтированных артерий.

При выполнении селективной шунтографии следует четко понимать структуру, принципы формирования, а также пространственное расположение и локализацию шунтов.

Коронарные шунты

По типу используемого шунтирующего материала шунты делятся на

· Венозные

· Артериальные

· Комбинированные артериовенозные

Для формирования аутовенозных свободных трансплантатов обычно используются фрагменты большой подкожной вены, реже малой подкожной и вен руки. В качестве артериальных кондуитов наиболее часто используются внутренние грудные и лучевая артерии. Однако для полной артериальной реваскуляризации могут быть задействованы: локтевая артерия, правая желудочно-сальниковая артерия, нижняя эпигастральная артерия, селезёночная артерия, подлопаточная артерия, нижняя брыжеечная артерия, нисходящая ветвь латеральной огибающей артерии бедра.

Артериальные кондуиты в свою очередь можно разделить

· кондуит «in situ» - при этом артерия не отсекается от своего источника и для формирования анастомозов используется только ее дистальный сегмент (внутренние грудные артерии, правая желудочно-сальниковая артерия)

· свободный трасплантат - используется фрагмент артерии (чаще лучевая, ПВГА, реже локтевая артерия)

Существует несколько технических вариантов коронарного шунтирования:

· Линейное шунтирование

· Секвенциальное шунтирование

· Шунтирование композитным кондуитом

· Комбинированный вариант

Линейное шунтирование подразумевает использование одного кондуита для конкретной коронарной артерии с формированием одного дистального анастомоза. Это наиболее часто встречающийся вариант шунтирования. К нему относится шунтирование свободным венозным и / или артериальным аутотрансплантатом с формированием проксимального анастомоза с восходящим отделом аорты и дистального анастомоза с пораженной коронарной артерией - классическое аортокоронарное шунтирование, и маммарокоронарное шунтирование артериальным кондуитом «in situ» с формированием единственного дистального анастомоза.

Под секвенциальным, или последовательным коронарным шунтированием понимается метод прямой реваскуляризации миокарда, при котором с помощью одного кондуита шунтируются две и более коронарные артерии или одна коронарная артерию на двух уровнях. При этом формируются один или несколько промежуточных анастомозов по типу «бок в бок» и один дистальный анастомоз по типу «конец в бок». Оптимальным вариантом является шунтирование двух, максимум трех ветвей с помощью одного трансплантата. Для обозначения секвенциальных шунтов к нескольким коронарным артериям наиболее часто используются такие термины, как «змеевидные» и «мостовидные» шунты. При однососудистом двухуровневом шунтировании - чаще используется термин «прыгающий» шунт. Для формирования секвенциальных анастомозов чаще используется свободный венозный или артериальный аутотрансплантат.

Композитные шунты в настоящее время используются для обеспечения полной артериальной реваскуляризации, при недостаточной длине кондуитов, а также для того, чтобы уменьшить или исключить манипуляции на восходящей аорте. Для этого в кондуит-донор вшивается дополнительная бранша в виде свободного артериального трансплантата, предварительно анастомозированного с одной или несколькими коронарными артериями. В зависимости от типа анастомозирования дополнительной бранши выделяют различные типы композитных шунтов

· I - образный шунт

· Y или T - образный шунт

· K или X - образный шунт

· Double Y и р - шунт

I-образный шунт обычно используется при недостаточной длине кондуита донора. При этом свободный артериальный трансплантат пришивается «конец в конец» к дистальному концу шунта, тем самым увеличивая его общую длину, что особенно важно при необходимости формировании дополнительных секвенциальных анастомозов. Чаще шунтируется бассейн ПКА, реже ПМЖА при перекрестном бимаммарном шунтировании.

При Y или T - образном шунтировании дополнительная бранша вшивается в кондуит-донор по типу «конец в бок». В зависимости от угла формирования анастомоза выделяют Т-образный шунт - бранша отходит под прямым углом, переходя затем на боковую стенку и формируя один или несколько анастомозов с ветвями ОА (обычно артериальные шунты) и Y-образный шунт - бранша отходит под острым углом, чаще к передней стенке. Это наиболее часто используемая техника композитного шунтирования. При этом типе свободный трасплантат может быть вшит как в венозный, так и в артериальный (in situ) кондуит-донор. Наиболее часто применяется при реваскуляризации ПМЖА и ДА.

При К или Х - образном шунтировании бранша вшивается в кондуит-донор по типу «бок в бок». При этом более короткий проксимальный отрезок трансплантата анастомозирует с ДА, а более длинный переходит на боковую и заднюю стенки сердца, формируя анастомозы с ветвями ОА (реже ЗБВ ПКА). Данная методика используется для полной артериальной реваскуляризации бассейна ЛКА.

Двойное Y и р шунтирование это сложное композитное шунтирование при котором формируется дополнительный свободный трансплантат и подшивается «конец в бок» в проксимальный сегмент первой бранши (двойное Y) или к кондуиту-донору проксимальнее первого анастомоза. По сути данная методика является альтернативой формированию секвенциальных анастомозов дополнительной браншей и используется для полной артериальной реваскуляризации сердца.

Комбинированный вариант коронарного шунтирования подразумевает формирование секвенциальных анастомозов с помощью дополнительной бранши, затем вшиваемой в шунт донор, или с помощью основной ветви шунта донора (ЛВГА in situ) последующим формированием проксимального анастомоза с боковой браншей.

Пространственное расположение и порядок отхождения проксимальных анастомозов АКШ



Аортокоронарные шунты к бассейну ПКА обычно отходят от передне-правой поверхности восходящего отдела аорты на 5-7 см выше синотубулярного соединения и имеют практически вертикальное направление.

Левосторонние шунты к бассейну ЛКА отходят от передне-левой поверхности аорты и обычно располагаются на уровне или несколько выше и латеральнее шунтов к ПКА и имеют горизонтальное направление. Порядок расположения обычно следующий: наиболее низко - примерно на 7-8 см выше синотубулярного соединения расположены шунты к ПМЖА или ДА (при использовании ВГА), на более высоком уровне - 9-10 см - расположены шунты к ВТК бассейна ОА.



Катетеризация

Наиболее часто поиск и селективная катетеризация аортокоронарных шунтов выполняется в левой косой проекции (LAO 30-60°) диагностическим катетером JR4. Степень ангуляции может варьировать в зависимости от личных предпочтений хирурга. Выбор катетера JR4 по большей части обусловлен универсальностью его формы и простотой манипуляции, позволяющей в большинстве случаев выполнить катетеризацию шунтов вне зависимости от их расположения. Однако, при недостаточном качестве визуализации или сложностях с селективной катетеризацией, катетер может быть заменен на специализированный в зависимости от конкретной сосудистой анатомии. Некоторые операторы для селективной катетеризации шунтов рутинно используют билатеральные катетеры типа TIG 2 и т.п.

Для правосторонних шунтов с горизонтальным отхождением могут использоваться катетеры с ориентированным вниз кончиком типа RCB, MP или катетеры типа Amplatz AR2/AL1-3, в зависимости от ширины и формы аорты. Для левосторонних шунтов с горизонтальным ходом проксимального сегмента используются катетеры с более выраженной кривизной типа LCB, AR2/AL1-3. Предварительное выполнение вспомогательной аортографии восходящего отдела аорты во многом может облегчить поиск функционирующих шунтов. Положение устьев артерий в таком случае определяется по референсной аортограмме с помощью рентгенологических ориентиров (рентгенпозитивных скоб, срепок а также теней костей и т.д.). Наиболее часто ориентиром служат проволочные стяжки для фиксации грудины.

...