Проведение профилактических мероприятий

Живые вакцины содержат цельные живые вирусы, которые для образования иммунитета должны размножаться в организме. Антитела могут мешать этому процессу. Поэтому при совместном использовании иммуноглобулинов (или препаратов крови) и вакцин нужно соблюдать следующие правила:

· после введения вакцины нужно выждать минимум 2 недели перед введением иммуноглобулина;

· после введения иммуноглобулина необходим перерыв минимум 6 недель (желательно 3 месяца) до введения вакцины. Именно это время требуется для разрушения антител. Исключение составляют вакцины против полиомиелита и желтой лихорадки. В случае применения этих вакцин соблюдение каких-либо интервалов между введением иммуноглобулинов или препаратов крови не требуется.

· Иммуносупрессивная терапия. Вакцинацию живыми вакцинами проводят не ранее, чем через 6 месяцев после окончания курса лечения (при отсутствии других противопоказаний).

2. Ложные противопоказания к проведению прививок - противопоказания, которые таковыми не являются. Как правило, их авторство принадлежит врачам и пациентам, которые «оберегают» от прививок на основании общечеловеческих и общенаучных соображений - «он такой маленький», «он такой болезненный», «раз болеет, значит снижен иммунитет», «раз в семье были реакции, значит и у всех членов семьи реакции будут». С другой стороны, это противопоказания, которые сложились в силу традиций - например, перинатальная энцефалопатия. В это список включены "диагнозы", которыми все еще нередко обозначают несуществующую патологию, например, "дисбактериоз" или "тимомегалию".

Состояния на момент проведения вакцинации:

· Острое заболевание легкой степени тяжести, без температуры.

· Недоношенность. Исключение составляет вакцинация БЦЖ, в случае, если ребенок родился с весом менее 2000 грамм. Все остальные прививки проводятся согласно общепринятому графику.

· Недостаточность питания, анемия

· Дисбактериоз как диагноз оправдан у больного, расстройство стула у которого связано с массивным применением антибиотиков широкого спектра; очевидно, что в этих случаях прививка откладывается до выздоровления. У ребенка с нормальным стулом диагноз "дизбактериоз" не имеет под собой каких-либо оснований, так что факт количественных или качественных отклонений микробной флоры кала от "нормы" не является поводом для отмены или отсрочки прививки. Диарея (вне зависимости от характера флоры) - это острое заболевание, требующее отсрочки плановых прививок до выздоровления (по эпидпоказаниям детей с нетяжелой диареей прививать можно).

· Перинатальная энцефалопатия - собирательный термин, обозначающий повреждение ЦНС травматического или гипоксического происхождения, острый период которого заканчивается в течение первого месяца жизни. На практике, тем не менее, этот термин часто используется как диагноз для обозначения непрогрессирующих остаточных расстройств (изменения мышечного тонуса, запаздывание становления психических и моторных функций, нарушения периодичности сна и бодрствования), который в некоторых регионах выставляется 80-90% детей первых месяцев жизни. Прививки в этих случаях откладывать не нужно. Естественно, что если нет ясности в характере изменения ЦНС, то прививку лучше отложить до дополнительной консультации невропатолога для окончательного установления диагноза и решения вопроса о вакцинации.

· Стабильные неврологические состояния (синдром Дауна и другие хромосомные заболевания, ДЦП, акушерские параличи и парезы, последствия травм и острых заболеваний) не несут в себе риска неблагоприятных последствий вакцинации

· Аллергия, астма, экзема, другие атопические проявления - являются скорее показаниями к вакцинации, чем противопоказанием, поскольку у этих детей инфекции протекают особенно тяжело (например, коклюш у больного астмой). Перед вакцинацией целесообразно проконсультироваться у аллерголога с целью выбора оптимального времени вакцинации и подбора необходимой лекарственной защиты.

· Врожденные пороки развития, в том числе пороки сердца, в стадии компенсации не являются противопоказанием к вакцинации.

· Хронические заболевания сердца, легких, почек, печени - не являются противопоказанием для вакцинации, если болезнь находится в стадии ремиссии.

· Местное лечение стероидами в виде мазей, капель в глаза, спреей или ингаляций не сопровождается иммуносупрессией и не препятствует вакцинации.

· Поддерживающая терапия при хронических заболеваниях (антибиотики, эндокринные препараты, сердечные, противоаллергические, гомеопатические средства), проводимое детям с соответствующим заболеванием, само по себе не является противопоказанием к вакцинации.

· Увеличение тени тимуса на рентгенограмме является либо анатомическим вариантом, либо результатом послестрессовой гиперплазии, такие дети хорошо переносят прививки, дают нормальный иммунный ответ, а частота поствакцинальных реакций у них не больше, чем у детей без видимой не рентгенограмме тени тимуса.

Состояния, которые имели место до вакцинации, но к настоящему времени уже отсутствуют (в анамнезе) также не являются противопоказанием для прививок:

· Умеренные местные реакции на предыдущее введение вакцины

· Недоношенность

· Перинатальная энцефалопатия

· Гемолитическая болезнь (желтуха) новорожденных

· Сепсис, болезнь гиалиновых мембран

· Неблагоприятный семейный анамнез (аллергия в семье, эпилепсия и осложнения после вакцинации у родственников, внезапная смерть в семье). Исключением является указание на наличие в семье больного с симптомами иммунодефицита (в этом случае вместо живой полимиелитной вакцины используют инактивированную и новорожденного дополнительно обследуют до введения ему БЦЖ).

Надо сказать, что наличие противопоказаний еще не означает, что будет осложнение в случае проведения прививки. Опыт работы многих научно-исследовательских институтов свидетельствует о возможности проведения прививок на фоне многих патологических состояний, которые могут быть отнесены к разряду абсолютных противопоказаний.

Иммунодефицитное состояние (первичное). Противопоказаны вакцины: БЦЖ, ОПВ, коревая, паротитная, краснушная.

Злокачественные новообразования. Противопоказаны вакцины: БЦЖ, ОПВ, АКДС, коревая, паротитная, краснушная.

Беременность. Противопоказаны все живые вакцины. Запрет на введение живых вакцин связан не столько с опасностью их тератогенного влияния (предполагаемого лишь теоретически), сколько с возможностью связать с вакцинацией, например, врожденные дефекты новорожденного. Поэтому противопоказания в этой части надо рассматривать, в первую очередь, как средство защиты медицинского работника, проводящего вакцинацию, от возможных обвинений.

6. Постпрививочные реакции и их профилактика

Отрицательная сторона иммунопрофилактики - это поствакцинальные осложнения, иногда весьма тяжелые по своему характеру и течению и заканчивающиеся инвалидностью или смертью привитого (энцефалиты, менингоэнцефалиты, анафилактический шок и др.). В связи с этим ВОЗ в 1985 году одной из центральных задач здравоохранения выдвинула систематическое изучение потенциального вреда, который может быть нанесен населению широким применением профилактических прививок, и особенно всех поствакцинальных осложнений.

В настоящее время применяется около 40 профилактических препаратов, которыми человек прививается в относительно короткий срок жизни - с младенческого до юношеского возраста, когда развивающийся организм еще окончательно не сформировался и любая чрезмерная нагрузка может вызвать нежелательные последствия.

Прививка является иммунобиологическим препаратом, который вводится в организм с целью формирования стойкой невосприимчивости к определенным, потенциально опасным инфекционным заболеваниям. Именно из-за своих свойств и назначения, прививки способны вызывать определенные реакции со стороны организма. Вся совокупность таких реакций делится на две категории:

1. Поствакцинальные реакции (ПВР).

2. Поствакцинальные осложнения (ПВО).

1. Поствакцинальные реакции представляют собой различные изменения состояния ребенка, которые развиваются после введения вакцины, и проходят самостоятельно в течение небольшого промежутка времени. Изменения в организме, квалифицируемые как поствакцинальные реакции, являются нестойкими, сугубо функциональными, не представляют собой угрозу и не приводят к стойкому нарушению здоровья.

2. Поствакцинальные осложнения являются стойкими изменениями в организме человека, которые произошли после введения прививки. В этом случае нарушения являются длительными, значительно выходят за рамки физиологической нормы и влекут за собой разнообразные нарушения здоровья человека. Рассмотрим подробнее возможные осложнения прививок.

Поствакцинальные осложнения могут быть токсическими (необычайно сильные), аллергическими (с симптомами нарушений деятельности нервной системы) и редкие формы. Поствакцинальное осложнение следует отличать от осложненного течения поствакцинального периода, когда выявляются различные патологии, протекающие одномоментно с прививкой, но никак с ней не связанные.

Осложнения после прививок у детей:

Каждая прививка может вызвать собственный вариант осложнения. Но также имеются осложнения, общие для всех вакцин, которые могут развиваться у детей. К таким относят следующие состояния:

· анафилактический шок, который развивается в течение суток после введения вакцины;

· аллергические реакции, вовлекающие весь организм - отек Квинке, синдром Стивена-Джонсона, синдром Лайела и т.д.;

· сывороточная болезнь;

· энцефалит;

· энцефалопатия;

· менингит;

· неврит;

· полиневрит - синдром Гийена-Баррэ;

· судороги, которые развиваются на фоне невысокой температуры тела - менее 38,5oС, фиксирующиеся на протяжении года после проведенной вакцинации;

· паралич;

· нарушение чувствительности;

· вакцино-ассоциированный полиомиелит;

· миокардит;

· тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;

· гипопластическая анемия;

· коллагенозы;

· уменьшение количества лейкоцитов в крови;

· абсцесс или язва в месте укола;

· лимфаденит - воспаление лимфатических протоков;

· остеит - воспаление костей;

· келоидный рубец;

· крик ребенка не менее 3 часов подряд;

· внезапная смерть.

Данные осложнения могут развиваться после различных прививок. Их появление, как следствие вакцинации, возможно только в ограниченный промежуток времени, который тщательно выверен и регламентирован Всемирной организацией здравоохранения. Появление вышеперечисленных патологий вне указанного временного промежутка означает, что они никак не связаны с прививкой.

Осложнения после прививки могут быть вызваны одной из следующих причин:

· введение вакцины при наличии противопоказаний;

· неправильное выполнение вакцинации;

· плохое качество вакцинного препарата;

· индивидуальные свойства и реакции организма человека.

Как видно, основными факторами, вызывающими формирование поствакцинальных осложнений, являются различные нарушения техники безопасности, пренебрежение правилами введения препаратов, игнорирование противопоказаний или недостаточно активное их выявление, а также неудовлетворительное качество вакцин. Индивидуальные свойства человека могут только накладываться на перечисленные факторы, способствуя развитию осложнений.

Именно поэтому основой профилактики осложнений прививок является тщательное выявление противопоказаний, соблюдение техники применения вакцин, контроль качества препаратов, соблюдение правил их хранения, перевозки и транспортировки. Плохое качество вакцин при этом необязательно присуще им изначально. Фармацевтический завод мог изготовить нормальные, качественные препараты. Но вот перевозились они, а затем и хранились неправильно, вследствие чего приобрели негативные свойства.

Иммунопрофилактика отдельных инфекций

БЦЖ - живая вакцина, содержит живые бактерии вакцинного штамма БЦЖ-1 туберкулеза крупного рогатого скота. Выпускается в виде двух препаратов - вакцина БЦЖ и БЦЖ-М (содержит меньшее число жизнеспособных микробных клеток). Вакцина лиофилизирована, антибиотиков не содержит. Перед употреблением вакцину разводят стерильным изотоническим раствором NaCI, ампулы с которым прилагаются к вакцине. Вакцина БЦЖ вводится туберкулиновым шприцем строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча в дозе 0,1 мл, содержащей 0,05 мг вакцины БЦЖ или 0.025 мг БЦЖ-М в физиологическом растворе. Хранить вакцину следует при температуре не выше 4С.

Вводят БЦЖ на 4-7-й день рождения. Если ребенок не получил БЦЖ в роддоме - в последующем он прививается БЦЖ-М - вакциной. Детям старше 2-х месяцев перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ. Ревакцинация БЦЖ проводится в 7 лет после отрицательной реакции Манту, в 14 лет ревакцинация проводится неинфицированным туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет.

Через 4-6 недель после вакцинации БЦЖ у ребенка возникает малосимптомный, обычно не тревожащий его, местный процесс в виде небольшого инфильтрата (5 - 8 мм в диаметре) с обратным развитием в течение 2-3 месяцев с образованием рубца. Иногда бывает запоздалое появление инфильтрата - через 2 мес.

 Побочные реакции: развиваются местные реакции, которые заложены в механизме действия вакцины (воспаление с образованием рубчика), поэтому относить их к побочным нельзя. Реакции развиваются отсрочено (через 4-6 недель при первичной вакцинации), лечения не требуют, проходят самостоятельно.

Осложнения: чаще всего вызваны неправильной техникой введения, могут быть локальными и общими:

§ подкожные холодные абсцессы - локальное осложнение, возникает при введении вакцины под кожу, развивается через 1-1,5 мес., требуют хирургического лечения;

§ язвы величиной более 10 мм - следствие высокой индивидуальной реактивности организма, от нормальной реакции это осложнение отличается размером и интенсивностью, требует местного лечения;

§ воспаление регионарного лимфоузла - при проникновении бактерий БЦЖ за пределы кожи, в ближайший лимфоузел. Рассматривается как осложнение, если узел увеличивается до 10 мм;

§ келоидный рубец - при размере рубца менее 10 мм лечения не требуется. Хирургическое лечение противопоказано. Дальнейшая вакцинация БЦЖ также противопоказана.

§ генерализованная БЦЖ-инфекция - следствие тяжелых врожденных нарушений в иммунной системе пациента (ТКИД), которые выявляется при введении любой вакцины; частота соответствует частоте тяжелых врожденных иммунодефицитных синдромов (1 на 1 млн.).

§ Удаленная от места прививки БЦЖ-инфекция (остеит) - регистрируется через 7-24 мес. после прививки. Частота - 0,5 на 100 тыс. привитых. Это осложнение также является следствием иммунных нарушений и заболеваний Т-клеточного звена системы иммунитета, когда организм не способен выработать иммунитет.

Оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) - представляет собой живой 3-валентный препарат из аттенуированных штаммов Сэбина вируса полиомиелита типа 1, 2, 3. Соотношение типов в вакцине 71,4%, 7,2%, 21,4%, соответственно. Вакцина представляет собой прозрачную жидкость красновато-оранжевого цвета без осадка.

Вакцинный вирус долго выделяется во внешнюю среду, поэтому он передается и тем людям, кто не был иммунизирован в медицинском учреждении. Это особенно важно на территориях, где охват населения прививками против полиомиелита остается пока на низком уровне.

Вакцину применяют в зависимости от активности либо по 2 капли (при розливе вакцины 5 мл - 50 доз, то есть 1 доза вакцины в 0,1 мл), либо по 4 капли (при розливе вакцины 5 мл - 25 доз или 2 мл - 10 доз, то есть 1 доза вакцины в объеме 0,2 мл) на прием. Прививочную дозу вакцины закапывают в рот прилагаемой к флакону капельницей или пипеткой за 1 час до еды. Есть и пить после прививки в течение часа не разрешается.

Для предотвращения паралитического полиомиелита необходимо 5 введений вакцины.

Нужно ли прививать ребенка после перенесенного полиомиелита? Надо, так как он перенес заболевание, обусловленное одним из трех вирусов. Полиомиелитная вакцина слабо реактогенна и обычно не вызывает общих и местных реакций.

Местные побочные реакции: к редким осложнениям на ОПВ относят кишечную дисфункцию, которая не требует лечения и самостоятельно проходит в течение нескольких дней. Противопоказанием к дальнейшим прививкам ОПВ не является.

Общие побочные реакции: Аллергические реакции, выявляемые в течение 4 дней после прививки, не является противопоказанием к дальнейшим прививкам. Исключение составляют случаи аллергии на антибиотик канамицин, который содержится в отечественных вакцинах.

Тяжелые осложнения: вакциноассоциированный полиомиелит (ВАПП), регистрируется с частотой 1 на 3 миллионов прививок, чаще на первую вакцинацию, чем на повторные (1 на 6-12 млн. прививок). Поскольку привитой ребенок выделяет вирусы в окружающую среду, ВАПП может возникать у контактных непривитых лиц (1 на 14 млн. прививок), обычно - у лиц с грубыми нарушениями иммунной системы. Для профилактики рекомендуется использовать инактивированную полиовакцину - ИПВ. В отличие от живой, инактивированная вакцина вводится посредством укола. Не содержит живых вирусов и потому безопасна даже для детей с нарушениями иммунной системы и ВИЧ-инфицированных. Не вызывает ВАПП.

Местные реакции: покраснение, болезненность. Частота - около 5%.

Общие реакции: повышение температуры тела до 38 С, недомогание, слабость. Частота около 2%.

Осложнения: У лиц с документированной аллергией на антибиотики неомицин и стрептомицин, которые используются для производства этой вакцины, введение вакцин без соблюдения необходимых предосторожностей может привести к тяжелым аллергическим нарушениям.

Коревая вакцина приготовлена из живого аттенуированного штамма вируса Л-16, выращенного в культуре клеток эмбрионов японских перепелов. В качестве консерванта содержит антибиотики (неомицин или канамицин). Вакцина выпускается в форме лиофилизированного препарата желто-розового цвета. Перед применением разводится в растворителе, встряхивается.

Разведенная вакцина хранению не подлежит. Должна быть введена в течение 20 минут. Вводят подкожно 0,5 мл под лопатку или в область плеча (на границе между нижней и средней третью плеча на наружной стороне). Хранить вакцину следует при температуре 6±2°С. Обязательно соблюдение холодовой цепи при транспортировке.

Нормальный и специфические иммуноглобулины человека, плазма и цельная кровь содержат антитела против вируса кори, краснухи, эпидемического паротита, которые инактивируют антигены и препятствуют выработке иммунитета.

Раньше, чем через 2 - 3 месяца после введения гамма-глобулина, 6 - 7 месяцев после переливания крови или плазмы, 8 - 10 мес после инфузии иммуноглобулина для внутривенного введения в дозе 0,4 - 1,0 мл/кг вакцину вводить не рекомендуется. Желательно перед прививкой определить уровень противокоревых антител. В случае необходимости введения препаратов крови или иммуноглобулина человека ранее, чем через 2 недели после введения живой коревой вакцины, вакцинацию против кори следует повторить, но не ранее, чем через 2 - 3 мес. Введение в организм вакцины против кори вызывает вакцинальный процесс. Вакцинированные как бы «переболевают» корью в легчайшей форме и неконтагиозны для окружающих. Клинические проявления вакцинальной реакции (в случае их появления) возникают с 5 - 6-го по 15 день после прививки. Повышается температура, которая держится 2 0 - 3 дня, появляются нерезкие катаральные явления - конъюнктивит, насморк, кашель, иногда необильная мелкопятнистая бледно-розовая сыпь, появляющаяся одномоментно. Эти явления проходят без лечения в течение 3-х суток.

Местные реакции: практически не встречаются

Общие реакции: на 5-15 день возможно развитие симптомов "постпрививочной кори"

Осложнения:

§ аллергические реакции могут развиваться на следовые количества антибиотиков (канамицин, неомицин), примесь белков птичьих яиц (перепелиные - в российской вакцине, куриные - в импортных), содержащиеся в вакцине.

§ развитие энцефалита возможно с частотой 1 на 1 млн. прививок, который при самой кори отмечается с частотой 1 на 2000 случаев (то есть в 500 раз чаще).

§ временное снижение числа тромбоцитов крови является транзиторным, то есть проходящим без лечения и не вызывающим последствий в большинстве случаев. Если развивается более тяжелая тромбоцитопения, то может появляться геморрагическая сыпь на конечностях, в это время необходимо избегать возможных травм, чтобы не усугублять ситуацию.

§ боли в животе встречаются редко, причиной этого считают временное увеличение лимфоузлов кишечника.

Паротитная вакцина - живая, приготовлена из аттенуированного штамма Л-3, содержит антибиотики из группы аминогликозидов. Выпускается в форме лиофилизированного препарата желто-розового или розового цвета. Вакцину необходимо хранить при температуре 6±2°С. Вводят подкожно 0,5 мл под лопатку или в область плеча. Иммунитет после вакцинации сохраняется в течение 8 лет. Плановая вакцинация проводится с 12 мес до 7 лет, не болевшим эпидемическим паротитом. Иммуноглобулинопрофи-лактика неэффективна при эпидемическом паротите.

На 4-12 день вакцинации может быть небольшое увеличение слюнных желез, повышение температуры до 38°С, катаральные явления, продолжающиеся в течение 1 - 3 суток. Ребенок с поствакцинальной реакцией не заразен для окружающих.

Побочные реакции и осложнения: подобны таковым при вакцинации против кори. Характерным именно для паротитной вакцины осложнением следует назвать кратковременное припухание яичек у мальчиков, проходящее без последствий (в отличие от натуральной свинки); серозный менингоэнцефалит (частота при самой свинке - 1 на 300 случаев), который появляется на 5-30 день и проходящий через несколько суток без лечения и последствий.

АКДС-вакцина (адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная) является ассоциированной вакциной, в 1 мл которой содержится 20 млрд убитых коклюшных микробов, 30 флокулирующих единиц дифтерийного и 10 антитоксинсвязы-вающих единиц столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидроокиси алюминия.

Хранить вакцину следует в сухом темном месте при температуре 6±2°C. АКДС-вакцину вводят внутримышечно в дозе 0,5 мл в верхний наружный квадрат ягодичной мышцы или в передненаружную часть бедра.

Коклюшный компонент обладает наиболее токсическим и сенсибилизирующим действием. Реакция на вакцину зависит от главного комплекса гистосовместимости. У детей с HLA В-12 имеется риск появления энцефалических реакций, дети с HLA B-5 и В-7 склонны к аллергическим реакциям, дети с HLA В-18 - к токсическим осложнениям.

У большинства детей, получивших вакцину АКДС, реакции на прививку не наблюдается. У части привитых в первые двое суток могут появиться общие реакции в виде повышения температуры и недомогания, и местные реакции (отек мягких тканей, инфильтрат менее 2 см в диаметре).

Побочные реакции: АКДС-вакцины относятся к числу наиболее реактогенных вакцин, причем наиболее "опасным" компонентом считают инактивированную коклюшную палочку.

Местные реакции: связаны с присутствием в вакцинах гидроокиси алюминия, которая необходима для усиления иммунитета, и высокой дозировкой антигенов. Все реакции чаще появляются после повторных введений АКДС. Чаще всего отмечаются уплотнение и покраснение более 2 см. (1%), порой довольно значительная болезненность в месте укола.

Общие реакции: как и местные реакции, чаще возникают на повторные введения вакцин. Отмечаются повышение температуры тела до 38 С. По рекомендации врача возможно профилактическое назначение жаропонижающих средств через 2-3 часа и на следующий день после прививки, которое снижает риск повышения температуры и некоторых местных реакций.

За рубежом разработаны так называемые "безклеточные" коклюшные вакцины, вызывающие меньшее число побочных реакций. В России они пока не зарегистрированы. Стоимость их значительно выше, чем у АКДС-вакцин.

Осложнения: как и на введение любой другой вакцины, в редких случаях отмечают анафилактический шок; судороги; энцефалопатию.

Краснушная вакцина представляет собой лиофилизирован-ный живой аттенуированный вирус, выращенный на культуре диплоидных клеток человека, содержит неомицин. Выпускается как в виде моновакцины, так и в виде дивакцины (паротитно-краснушная) и тривакцины (паротитно-коревая-краснушная) - MMR.

Сероконверсия после введения вакцины наблюдается у 95% привитых. Специфические антитела вырабатываются на 20-й день иммунизации и циркулируют в защитном титре в течение 10 лет, а в некоторых случаях 20 лет.

Моновакцина для профилактики краснухи особенно показана для вакцинации девушек препубертатного и пубертатного возраста, а также женщин детородного возраста, не планирующих беременность в ближайшие 3 месяца.

Местные реакции: такие же, как при введении других вакцин.

Общие реакции: незначительное повышение температуры тела, недомогание, увеличение лимфоузлов (особенно затылочных и заднешейных), припухлость в области суставов отмечаются у 2% подростков и 20% взрослых. При этом большинство реакций представлено повышением температуры тела. Артриты отмечаются довольно редко. Сыпь регистрируется у 5% привитых.

Осложнения: вакцинация от краснухи абсолютно противопоказана во время беременности независимо от ее срока. Тем не менее, если такое все же произошло (женщина на момент прививки не знала о том, что беременна), прерывать беременность не рекомендуется.

Редким осложнением является временное снижение числа тромбоцитов в крови - такое же, как и при вакцинации коревой вакциной. Возникает через 2-3 недели после прививки. Аллергические реакции могут быть вызваны присутствием в вакцине следовых количеств антибиотиков (канамицин, неомицин).

Вакцина против гепатита В - отечественная рекомбинантная дрожжевая, представляет собой поверхностный антиген (подтип ayw) вируса гепатита В (HBsAg), выделенный из штамма продуцента Saccharomyces cerevisiae, сорбированный на гидроксиде алюминия. В качестве консерванта используется мертиолят в концентрации 0,005%. Вакцина представляет собой мутную жидкость, при отстаивании разделяющуюся на 2 слоя: верхний - бесцветная прозрачная жидкость, нижний - осадок белого цвета, легко разбивающийся при встряхивании. Вакцины для профилактики вирусного гепатита В готовятся по генно-инженерной технологии и на 90-95% состоят из молекул "австралийского" антигена вируса и на 5-10% из остальных компонентов, самым реактогенным из которых является гидроокись алюминия.

Вакцину вводят внутримышечно: взрослым в дельтовидную мышцу, новорожденным и детям младшего возраста в передне-боковую часть бедра. Введение в другое место нежелательно из-за снижения эффективности вакцинации.

Разовая доза для детей до 10 лет - 0,5 мл (10 мкг HBsAg), старше 10 лет - 1,0 мл (20 мкг HBsAg). Для пациентов отделения гемодиализа вводится двойная взрослая доза 2 мл (40 мкг HBsAg).

Реакция на введение возникает редко. В 3,5 - 5% случаев появляются незначительная проходящая местная боль, эритема и уплотнение в месте инъекции, а также незначительное повышение температуры, недомогание, усталость, боль в суставах, мышцах, головная боль, головокружение, тошнота.

Указанные реакции развиваются обычно после первых 2-х инъекций и проходят через 2 - 3 дня.

Трехкратное введение вакцины сопровождается образованием антител в защитном титре у 95 - 99% привитых с длительностью защиты 5 лет и более.

Местные реакции: уплотнение, покраснение, болезненность отмечают в целом до 15% привитых. Реакции носят легкий характер, не требуют лечения и самостоятельно проходят в течение 1-2 дней.

Общие реакции: специфичных реакций нет.

Осложнения: тяжелые общие аллергические реакции, крапивница (1 на 100 тысяч прививок), аллергическая сыпь. У пациентов с пищевой аллергией на дрожжевое тесто, возможно ее обострение.

Вакцины против гепатита А. Вакцины представляют собой инактивированные вирусы гепатита А.

Местные реакции: в вакцине присутствует гидроокись алюминия, усиливающая местную реакцию с целью усиления выработки иммунитета. Это может быть причиной уплотнения, покраснения и болезненности в месте инъекции в 5-10%. Общие реакции: У 1-2% привитых отмечаются недомогание, незначительное повышение температуры тела, слабость.

Осложнения: серьезных осложнений не зарегистрировано.

Вакцина против гемофильной инфекции.

Местные реакции: могут отмечаться обычные местные побочные реакции - припухлость, болезненность, покраснение.

Общие реакции: не характерны - частота не превышает 1%.

Осложнения: специфических осложнений нет, однако таковые возможны у лиц с аллергией на столбнячный анатоксин.

Вакцины против гриппа. Вакцины для профилактики гриппа относятся к инактивированным вакцинам, в состав которых вводят разные варианты вирусных антигенов, в зависимости от эпид.обстановки. Вирусы гриппа для всех вакцин выращиваются на куриных яйцах, что находит свое отражение в списках противопоказаний к вакцинам, менее дорогие вакцины производятся по упрощенной технологии.

Местные реакции: максимальное число привитых, которые отмечают местные реакции, составляет 9%: болезненность в месте укола, покраснение.

Общие реакции: незначительное (редко выше 37,5оС) повышение температуры тела отмечают 1-2% привитых.

Осложнения: специфических осложнений нет. Возможны аллергические расстройства у лиц с пищевой аллергией к белкам куриных яиц и аллергией на неомицин.

Вакцина против пневмококковой инфекции "Пневмо-23". Вакцины содержат молекулы пневмококков 23-х типов.

Местные реакции: в связи с присутствием в вакцине 23 видов полисахаридов, местные реакции преобладают над общими. У 10-15% привитых регистрируется покраснение и болезненность в месте укола длительностью 1-2 дня.

Общие реакции: не характерны и крайне редки.

Осложнения: очень редко аллергические реакции.

Вакцины против брюшного тифа.

Местные реакции: покраснение и уплотнение в месте укола отмечают около 7% привитых

Общие реакции: повышение температуры (0-1% привитых), головная боль (1,5-3%).

Осложнения: единичные случаи неспецифических осложнений - снижение или повышение артериального давления, коллапс.

Вакцины против менингококковой инфекции.

Местные реакции: неспецифичные местные реакции у 2% привитых.

Общие реакции: не характерны.

Осложнения: не описаны.

Вакцины против бешенства. Вакцины представляют собой инактивированный вирус бешенства. Обычно вакцинация против бешенства проводится у укушенных животными людей, то есть при угрозе развития бешенства, которое до сих пор остается 100%-летальным заболеванием. Ввиду этого всеми противопоказаниями пренебрегают.

Местные реакции: встречаются у 15-20% привитых - уплотнение, покраснение, иногда зуд длительность местных реакций на отечественные вакцины может достигать 7 дней.

Общие реакции: слабость, сыпь, недомогание, мышечные боли, потеря аппетита, повышение температуры тела. Частота не превышает 6%.

Осложнения: редкие случаи неврологических осложнений (невралгии, головокружение, нейропатии), которые проходят без последствий. У лиц с аллергией на куриный белок возможны аллергические реакции на введение соответствующих вакцин.

Вакцины против клещевого энцефалита. Вакцины представляют собой инактивированный вирус клещевого энцефалита.

Местные реакции: неспецифичные и нетяжелые местные реакции - уплотнение, болезненность, покраснение отмечаются у 5% привитых.

Общие реакции: температурные реакции (более 37,5 С) не превышает 7%.

Осложнения: аллергических реакций в течение 1 часа после вакцинации.

Используемая литература и интернет-ресурсы

1. Электронная библиотека колледжа: В.А.Медик, В.К.Юрьев «Общественное здоровье и здравоохранение, 2012.

2. В.Д. Тульчинская «Здоровый ребенок», «Феникс», 2009.

3. http://www.google.com.ua/images

4. http://www.privivka.ru/ru/vaccination/about/children/preparation/

5. http://www.privivka.ru/ru/expert/russian/?id=172

Лекция № 6

Роль медсестры в активной иммунизации детей

Цели:

Образовательная: Ознакомить студентов с организацией проведения профилактических прививок, национальным календарем профилактических прививок, правами родителей и детей при проведении вакцинопрофилактики, подготовкой ребенка к проведению прививок.

Воспитательная: Способствовать формированию ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

Развивающая: Способствовать формированию ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

Развитие положительной мотивации сохранения и собственного здоровья студентами через овладение принципами здорового образа жизни.

План:

1. Организация проведения профилактических прививок.

2. Национальный календарь профилактических прививок.

3. Права родителей и детей при проведении вакцинопрофилактики.

4. Подготовка ребенка к проведению прививок.

Актуальность

Ежегодно в мире от инфекционных заболеваний погибают около 12 миллионов детей. Третья часть из них (4 миллиона) умирают от болезней, которые можно было предотвратить с помощью прививки. В XIX веке диагноз «корь», «дифтерия», «бешенство», «столбняк», считались смертным приговором. Начиная с XX века, благодаря достижениям в области микробиологии, вирусологии и фармакологии заболеваемость этими инфекциями сведена практически к нулю. Целью иммунизации является формирование специфического иммунитета к инфекционному заболеванию посредством искусственного создания инфекционного процесса, который в большинстве случаев протекает бессимптомно или в легкой форме (у непривитого человека течение этих болезней несет тяжелейший характер, иногда с летальным исходом).

Мотивация

Тема сегодняшнего занятия тесно связана с первой темой «Основы формирования здорового образа жизни», а также с другими дисциплинами ОП.02. Анатомия и физиология человека и ОП.05. Гигиена и экология. При освоении ПМ.01. Проведение профилактических мероприятий вы также применять, развивать, закреплять и обобщать знания, полученные на сегодняшней лекции.

Эти знания пригодятся вам в вашей будущей профессиональной деятельности, т.к. пропаганда ЗОЖ является неотъемлемой частью работы всех сотрудников здравоохранения.

1. Организация проведения профилактических прививок

Вакцинация как мера профилактики инфекций используется во всем мире. Однако в разных странах имеются разные потребности в вакцинации (что определяется эпидемической ситуацией в регионе) и разные возможности по ее осуществлению. Поэтому в каждой стране существует Национальный календарь профилактических прививок, где приведена схема плановой вакцинации в конкретном возрасте от инфекций, которые имеют широкую распространенность и/или представляют серьезную опасность для здоровья и жизни.

Российский календарь включает вакцинацию от 10-ти наиболее актуальных в настоящее время инфекций, каждая из которых будет рассмотрена отдельно (см. Приложение 1). Кроме того, в отдельных субъектах Российской Федерации утверждены региональные календари профилактических прививок, которые, как правило, включают вакцинацию еще от нескольких инфекций. В России также существует календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, согласно которому вакцинацию проводят населению отдельных территорий (где распространена какая-либо инфекция) или лицам, выполняющим определенные работы (опасные в плане заражения какой-либо инфекцией).

Вакцинацию проводят в государственных, муниципальных, ведомственных и коммерческих лечебно-профилактических учреждениях, детских дошкольных учреждениях, школах и на предприятиях, в исключительных случаях -- по месту жительства. Также вакцинацию может проводить частнопрактикующий врач при наличии лицензии. Прививки, включенные в национальный календарь и календарь по эпидемическим показаниям, в государственных и муниципальных учреждениях проводят бесплатно. Медицинский работник обязан предоставить полную и объективную информацию о необходимости прививок, последствиях отказа от них и возможных поствакцинальных реакциях или нежелательных явлениях. Прививки проводят только с согласия граждан, родителей или законных представителей несовершеннолетних и недееспособных граждан. Перед проведением прививки врач (в сельской местности, возможно, фельдшер) обязательно должен провести расспрос родителей и осмотр пациента, в ходе которых анализируются возможные противопоказания к вакцинации, измеряется температура тела.

У пациентов с хроническими заболеваниями могут проводиться лабораторные и инструментальные обследования по назначению врача. Иммунологическое обследование необходимо только пациентам с иммунодефицитом или подозрением на него, перед применением живой вакцины, показание к такому исследованию определяет врач (как правило, иммунолог).

Основными принципами вакцинации при работе со всеми, в том числе импортными, вакцинами являются соблюдение «Холодовой цепи», т.е. доставка вакцины от изготовителя до потребителя при определённой температуре, выполнение санитарно-гигиенических норм, контроль поствакцинального состояния, наличие противошоковой укладки при вакцинации на дому и в медицинском учреждении, врачебная оценка показаний и противопоказаний в выборе препаратов для вакцинации.

Прививки должны осуществляться медицинским персоналом, прошедшим подготовку в области вакцинопрофилактики.

Прививки разрешается проводить только здоровому медицинскому персоналу. Лица, болеющие острыми респираторными заболеваниями, ангинами, имеющие травмы на руках, гнойные поражения кожи, от проведения прививок должны быть отстранены. Помимо этого, лица, проводящие прививки (как и весь медперсонал) должны быть привиты против дифтерии, столбняка, кори, паротита, гепатита В.

Вакцина должна транспортироваться в термоконтейнере и храниться в холодильнике при определенной температуре. Запрещается использовать препарат с истекшим сроком годности, при нарушении правил транспортировки или хранения, при наличии признаков повреждения внутренней упаковки или изменении внешнего вида вакцины. Проведение прививки должно осуществляться в строгом соответствии с инструкцией к вакцинному препарату и с соблюдением необходимых правил асептики.

После прививки пациент находится под наблюдением медицинских работников не менее 30 минут. Родителей привитого ребенка необходимо предупредить о возможных реакциях на прививку и о действиях при развитии нежелательных явлений. За привитым также проводит наблюдение патронажная медицинская сестра: после введения инактивированной вакцины -- в первые 3 дня, после введения живой вакцины - дополнительно еще на 5-й и 10-й день. В первые дни после вакцинации важно оберегать ребенка от излишних физических нагрузок, контролировать чистоту кожи в месте прививки, не следует включать в рацион питания новые продукты.

2. Национальный календарь профилактических прививок

Внедрение в практику здравоохранения средств для специфической профилактики инфекционных болезней - вакцин, позволило добиться значительного снижения заболеваемости многими» управляемыми» инфекциями, приступить к реализации мероприятий по ликвидации некоторых из них -- полиомиелита и кори. В настоящее время в мире применяется более 400 профилактических и лечебных вакцин, систематически ученые работают над разработкой новых препаратов, пополняя список инфекций, против которых есть защита. Во всех странах мира, в том числе и в нашей стране, имеются Национальные календари профилактических прививок. Прививки, которые входят в эти календари, являются обязательными для всех кто проживает в данной стране и проводятся для граждан на бесплатной основе (являются гарантией государства).

Национальный календарь профилактических прививок утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации. По мере разработки и внедрения новых препаратов, безопасность и эффективность которых доказана, Национальный календарь пересматривается с расширением перечня инфекций, против которых население может получить специфическую защиту. Для иммунопрофилактики используются только зарегистрированные, в соответствии с законодательством Российской Федерации, отечественные и зарубежные медицинские иммунобиологические препараты, которые подлежат обязательной сертификации.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. №125н утвержден новый Национальный календарь профилактических прививок и календарь прививок по эпидемическим показаниям, действующие в Российской Федерации. Согласно вновь принятого календаря введена новая прививка против пневмококковой инфекции. Количество инфекционных болезней от которых можно получить прививку в Российской Федерации достигло 12, это туберкулез, полиомиелит, вирусный гепатит В, коклюш, столбняк, дифтерия, корь, эпидемический паротит, краснуха, гемофильная инфекция, пневмококковая инфекция, грипп. Сроки и кратность введения каждого препарата научно обосновано для создания у привитого человека эффективного защитного уровня антител, обеспечивающих предупреждение заражения возбудителем инфекционного заболевания, против которого была получена прививка.

Свою первую прививку в первые 24 часа жизни новорожденный ребенок получает против гепатита В, вторую на 3-4 день жизни против туберкулеза. В течение первого года жизни ребенок должен получить основной комплекс прививок входящий в Национальный календарь. В связи с тем, что иммунитету человека свойственно со временем угасать, его поддерживают новой прививкой - ревакцинацией, которая в последующем проводится в определенные календарем возраста. Взрослые также должны получать определенные перечнем прививки.

Для защиты здоровья детей и своего, взрослые должны знать Национальный календарь профилактических прививок Российской Федерации, во время обращаться в поликлиники по месту жительства для получения возрастных прививок, посещать медицинские организации при получении приглашения от участкового педиатра (терапевта) на прививку.

При наличии медицинских отводов от прививок у детей врач может составить индивидуальный календарь прививок, ввести дополнительную вакцинацию. Например, для часто болеющих детей рекомендуют прививку от гемофильной инфекции - хиберикс.

Прививки детям обязательны! При отказе от прививок ребёнок временно не допускается в детское или оздоровительное учреждение при неблагоприятной эпидемической обстановке, запрещается выезд в страны, пребывание в которых требует профилактических прививок.

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. № 252н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» утвержден следующий календарь:

Категории и возраст граждан, подлежащих обязательной вакцинации	Наименование профилактической прививки
Новорожденные в первые 24 часа жизни	Первая вакцинация против вирусного гепатита B <1>
Новорожденные на 3 - 7 день жизни	Вакцинация против туберкулеза <2>
Дети 1 месяц	Вторая вакцинация против вирусного гепатита B <1>
Дети 2 месяца	Третья вакцинация против вирусного гепатита B (группы риска) <3>
	Первая вакцинация против пневмококковой инфекции
Дети 3 месяца	Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
	Первая вакцинация против полиомиелита <4>
	Первая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска) <5>
Дети 4,5 месяцев	Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
	Вторая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска) <5>
	Вторая вакцинация против полиомиелита <4>
	Вторая вакцинация против пневмококковой инфекции
Дети 6 месяцев	Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
	Третья вакцинация против вирусного гепатита B <1>
	Третья вакцинация против полиомиелита <6>
	Третья вакцинация против гемофильной инфекции (группа риска) <5>
Дети 12 месяцев	Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
	Четвертая вакцинация против вирусного гепатита B (группы риска) <3>
Дети 15 месяцев	Ревакцинация против пневмококковой инфекции
Дети 18 месяцев	Первая ревакцинация против полиомиелита <6>
	Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
	Ревакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)
Дети 20 месяцев	Вторая ревакцинация против полиомиелита <6>
Дети 6 лет	Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
Дети 6 - 7 лет	Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка <7>
	Ревакцинация против туберкулеза <8>
Дети 14 лет	Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка <7>
	Третья ревакцинация против полиомиелита <6>
Взрослые от 18 лет	Ревакцинация против дифтерии, столбняка - каждые 10 лет от момента последней ревакцинации
Дети от 1 года до 18 лет, взрослые от 18 до 55 лет, не привитые ранее	Вакцинация против вирусного гепатита B <9>
Дети от 1 года до 18 лет, женщины от 18 до 25 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно против краснухи, не имеющие сведений о прививках против краснухи	Вакцинация против краснухи
Дети от 1 года до 18 лет включительно и взрослые в возрасте до 35 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о прививках против кори	Вакцинация против кори <10>
Дети с 6 месяцев, учащиеся 1 - 11 классов; обучающиеся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы); беременные женщины; взрослые старше 60 лет; лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением	Вакцинация против гриппа

Примечания:

1. Первая, вторая и третья вакцинация проводятся по схеме 0-1-6 (1 доза -- в момент начала вакцинации, 2 доза -- через месяц после 1 прививки, 3 доза -- через 6 месяцев от начала вакцинации), за исключением детей, относящихся к группам риска, вакцинация против вирусного гепатита В которых проводится по схеме 0-1-2-12 (1доза -- в момент начала вакцинации, 2 доза -- через месяц после 1 прививки, 3 доза -- через 2 месяца от начала вакцинации, 4 доза -- через 12 месяцев от начала вакцинации).

2. Вакцинация проводится вакциной для профилактики туберкулёза для щадящей первичной вакцинации (БЦЖ-М); в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорождённого больных туберкулёзом -- вакциной для профилактики туберкулёза (БЦЖ).

3. Вакцинация проводится детям, относящимся к группам риска (родившимся от матерей носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом В или перенёсших вирусный гепатит в третьем триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркёры гепатита В, потребляющих наркотические средства или психотропные вещества, из семей, в которых есть носитель HBsAg или больной вирусным гепатитом В и хроническими вирусными гепатитами).

4. Первая и вторая вакцинация проводятся вакциной для профилактики полиомиелита (инактивированной).

5. Вакцинация проводится детям, относящимся к группам риска (с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания гемофильной инфекцией; с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию; детям, рождённым от матерей с ВИЧ-инфекцией; детям с ВИЧ-инфекцией; детям, находящимся в домах ребёнка).

6. Третья вакцинация и последующие ревакцинации против полиомиелита проводятся детям живой вакциной для профилактики полиомиелита; детям, рождённым от матерей с ВИЧ-инфекцией, детям с ВИЧ-инфекцией, находящимся в домах ребёнка -- инактивированной вакциной для профилактики полиомиелита.

7. Вторая ревакцинация проводится анатоксинами с уменьшенным содержанием антигенов.

8. Ревакцинация проводится вакциной для профилактики туберкулёза (БЦЖ).

9. Вакцинация проводится детям и взрослым, ранее не привитым против вирусного гепатита В, по схеме 0-1-6 (1доза -- в момент начала вакцинации, 2 доза -- через 1 месяц после 1 прививки, 3 доза -- через 6 месяцев от начала вакцинации).

10. Интервал между первой и второй прививками должен составлять не менее 3 месяцев.

3. Права родителей и детей при проведении вакцинопрофилактики

Все вопросы вакцинопрофилактики оговорены в федеральном законе «об иммунопрофилактике инфекционных болезней», который был принят в 1998 году, но потом несколько раз в него были внесены поправки. Последние из них датируются по официальным документам от 2006 года. Национальный календарь обязательных прививок был принят в 2014 году. Эти два документа регламентируют права и обязанности родителей, а также все действия медицинских работников по отношению к проведению вакцинации детей. Какие-либо самовольные действия любых медицинских работников в разрез с этим законом являются наказуемыми административно и даже уголовно. Кроме того, в дополнение к ФЗ в регионах могут быть изданы дополнительные законы о прививках, не противоречащие федеральному, то есть, например, в Волгоградской области в разряд обязательных и включенных в календарь прививок местным законом Департамента Здравоохранения области введена прививка от туляремии. В Москве подобным же законом добавлены прививки от ветрянки и вируса папилломы человека.

...