Акупунктура и электроимпульсная терапия в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных хроническим сальпингоофоритом

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ

ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА»

ФГБУ ПГНИИК ФМБА РОССИИ

Диссертация

Акупунктура и электроимпульсная терапия в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных хроническим сальпингоофоритом

Темботова Ирина Ахмедовна

Пятигорск-2014

Список сокращений

АП акупунктура

ГГНЯС гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковая система

ГСГ гистеросальпингография

Е2 эстрадиол

К кортизол

ЛГ лютеинизирующий гормон

ЛРК лимбико-ретикулярный комплекс

МРИ массо-ростовой индекс

НЛФ недостаточность лютеиновой фазы

П прогестерон

ПИТ поверхностная иглотерапия

ПРЛ пролактин

СМТ синусоидально-модулированные токи

Т тестостерон

ТПБ трубно-перитонеальное бесплодие

ТФД тесты функциональной диагностики

УЗИ ультразвуковое исследование

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

ХС хронический сальпингоофорит

ЭЭГ электроэнцефалограмма

Avg средняя скорость кровотока

JR индекс резистентности

JP пульсационный индекс

R систоло-диастолическое отношение

РК1 максимальная систолическая скорость кровотока

РК2 конечная диастолическая скорость кровотока

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АКУПУНКТУРЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ САЛЬПИНГООФОРИТОМ

1.1 Хронический неспецифический сальпингоофорит: современные клинико-патогенетические аспекты заболевания

1.2 Использование акупунктуры в лечении нарушений репродуктивной функции у больных сальпингоофоритом

1.3 Электростимуляция маточных труб как фактор реабилитации репродуктивной функции в раннем послеоперационном периоде после эндоскопических реконструктивно-пластических операций на маточных трубах

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Методы обследования больных

2.2 Методы лечения

2.3 Оценка эффективности лечения

2.4 Статистический анализ результатов

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ САЛЬПИНГООФОРИТОМ АССОЦИИРОВАННЫМ С БЕСПЛОДИЕМ

3.1 Клиническая характеристика больных хроническим сальпингоофоритом, ассоциированным с бесплодием

3.2 Клинико-инструментальное обследование больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом, ассоциированным с бесплодием

3.3 Сравнительная характеристика клинико-анатомических и лапароскопических исследований у больных хроническим сальпингоофоритом, ассоциированным с бесплодием

3.4 Клинико-гормональная характеристика больных хроническим сальпингоофоритом, ассоциированным с бесплодием

ГЛАВА 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ АП И ИНТЕНСИВНОЙ СМТ-ТЕРАПИИ В РАННЕЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ САЛЬПИНГООФОРИТОМ

4.1 Влияние комбинированного использования АП и СМТ-терапии на ГГЯНС, ЛРК, гемодинамику органов малого таза

4.2 Эффективность АП в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных хроническим сальпингоофоритом

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АКУПУНКТУРЫ И ИНТЕНСИВНОЙ СМТ-ТЕРАПИИ И АКУПУНКТУРЫ В РАННЕЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ САЛЬПИНГООФОРИТОМ

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В структуре женского бесплодия хронический сальпингоофорит составляет от 35 до 68% [41, 79, 125, 156, 162], протекающий не только с нарушением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы, но и трубно-перитонеальным бесплодием. Диагностика и лечение трубно-перитонеального бесплодия стали боле успешными с введением в гинекологическую практику эндоскопических методов [21, 72, 83, 95, 133], которые показывают, что проходимость маточных труб после реконструктивно-пластических операций восстанавливается в78-86%, частота наступления беременности составляет только лишь 21-38% [14, 15, 25, 159]. При выполнении эндоскопических реконструктивно-пластических операций на оперируемых органах образуется ожоговая поверхность, появляется значительное количество вазоактивных веществ, аутоантител к тканям внутренних гениталий, что является факторами, предрасполагающими к развитию местной асептической воспалительной реакции и повторному образованию спаек [109, 120, 132], и вызывает необходимость проведения ранней послеоперационной профилактики спаечного процесса [132].

Ряд исследователей [1, 24, 29, 98, 155] выявили у больных ХС стрессиндуцированную дисфункцию лимбико-ретикулярного комплекса, нарушение гемодинамики органов малого таза, сократительной активности маточных труб, в послеоперационной коррекции которых неизменную роль занимают преформированные физические факторы [29, 85, 102, 114, 155] .

Литературные данные [14, 15, 16, 25, 54, 64, 100, 154, 159] свидетельствуют об использовании интенсивной ранней немедикаментозной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах с целью нормализации трофических функций органов малого таза, требованиям которых отвечает АП и электростимуляция маточных труб [77, 103, 169], нормализующие функциональную активность лимбико-ретикулярного комплекса, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковую систему, гемодинамику органов малого таза и сократительную активность маточных труб.

Специфические особенности использования интенсивной ранней немедикаментозной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах служат объективным препятствием перехода на траекторию устойчивого развития лечения и комбинированного использования электростимуляции маточных труб и акупунктуры, что актуализирует исследование проблем ее структурной и функциональной организации. В научной литературе отсутствуют данные о комбинированном использовании интенсивной электростимуляции маточных труб и АП в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных ХС.

Цель исследования: разработать и патогенетически обосновать комбинированное использование с целью реабилитации репродуктивной системы АП и электростимуляции маточных труб у женщин с ХС после восстановительных операций на маточных трубах.

Задачи исследования:

1. Исследовать функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы, лимбико-ретикулярного комплекса, гемодинамику органов малого таза у больных хроническим сальпингоофоритом.

2. Выявить основные факторы, влияющие на состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы, лимбико-ретикулярного комплекса, гемодинамику органов малого таза, сократительную активность маточных труб под влиянием АП и электростимуляции маточных труб после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у больных хроническим сальпингоофоритом.

3. Проанализировать функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, лимбико-ретикулярного комплекса, гемодинамику органов малого таза, сократительную активность маточных труб при использовании АП после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у больных хроническим сальпингоофоритом.

4. Оценить эффективность непосредственных и отдалённых результатов лечения при комбинированном использовании электростимуляции маточных труб и АП на состояние репродуктивной системы у больных хроническим сальпингоофоритом после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

5. Разработать идентификационные критерии для комбинированного использования электростимуляции маточных труб и АП в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у больных хроническим сальпингоофоритом.

Научная новизна. Впервые на основании комплексной оценки клинических, эндокринологических, инструментальных методов исследования с учётом состояния всех систем, вовлечённых в патологический процесс, дана оценка эффективности реабилитации репродуктивной функции после комбинированного использования интенсивной СМТ-терапии и АП у больных хроническим сальпингоофоритом, перенёсшим реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.

Выявлено нормализующее влияние на функциональную активность ГГНЯС, гемодинамику органов малого таза, сократительную активность маточных труб комбинированного использования АП и СМТ в раннем послеоперационном периоде после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у больных хроническим сальпингоофоритом.

Разработаны идентификационные критерии отбора больных хроническим сальпингоофоритом для комбинированного использования АП и СМТ в ранней послеоперационной реабилитации больных, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.

Определено, что при использовании АП или комбинированного использования СМТ и АП наиболее перспективными в плане наступления беременности являются супружеские пары в возрасте до 35 лет при длительности бесплодия до 5 лет и имевшие до операционной лапароскопии I-II степени спаечного процесса в малом тазу.

Теоретическая значимость. Проведена оценка эффективности реабилитации репродуктивной функции после комбинированного использования СМТ и АП у больных хроническим сальпингоофоритом, перенёсшим реконструктивно-пластические операции на маточных трубах. Патогенетически обоснован метод комбинированного использования АП и СМТ нарушений репродуктивной функции в ранней послеоперационной реабилитации больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах у больных хроническим сальпингоофоритом. Показана взаимная интегрирующая роль АП и интенсивной СМТ-терапии в реабилитации репродуктивной функции больных хроническим сальпингоофоритом.

Практическая значимость. Практическому здравоохранению предложена новая методика (медицинская технология) ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах по поводу хронического сальпингоофорита при трубно-перитонеальном бесплодии, включающая АП и СМТ. Разработаны критерии отбора больных для АП и СМТ в раннем послеоперационном периоде у больных хроническим сальпингоофоритом.

Апробация и внедрение результатов исследования. Основные положения доложены и обсуждены на клинических конференциях кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова, кафедре физиологии и патологии человека Пятигорской государственной фармацевтической академии, научных конференциях Пятигорской государственной фармацевтической академии в 2009-2013 гг., на научно-практической конференции в ГУЗ «Перинатальный центр» МЗ КБР. Результаты исследований и основные рекомендации используются при обучении студентов, клинических гинекологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова, студентов и провизоров-курсантов Пятигорской государственной фармацевтической академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хронический сальпингоофорит с нарушением репродуктивной функции - полисистемное заболевание, обусловленное сочетанными изменениями репродуктивной системы, зависящие от степени поражения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы, распространения спаечного процесса в малом тазу, нарушения гемодинамики органов малого таза, сократительной активности маточных труб, длительности заболевания и бесплодия, неадекватной консервативной терапии, осложнений оперативных вмешательств на органах малого таза.

2. Комбинированное использование АП и СМТ-терапии в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных хроническим сальпингоофоритом после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, повышает процент наступления беременности, восстановлению сократительной активности маточных труб, гемодинамики органов малого таза, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы, снижению частоты реокклюзии маточных труб.

3. Послеоперационная реабилитация репродуктивной функции при использовании АП и СМТ-терапии наиболее эффективна у женщин моложе 35 лет, длительности бесплодия до 5 лет, ранее имевших I-П степени спаечного процесса в малом тазу , способствует нормализации сократительной активности маточных труб, функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста и состоит из введения,5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (219 источников), иллюстрирована 72 таблицами и 15 рисунками.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АКУПУНКТУРЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ САЛЬПИНГООФОРИТОМ

1.1 Хронический неспецифический сальпингоофорит: современные клинико-патогенетические аспекты заболевания

Последнее десятилетие характеризуется существенными достижениями в проблеме изучения этиологии, патогенеза, диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний придатков матки у женщин репродуктивного возраста [41, 156]. Однако, хронические неспецифические сальпингоофориты (ХНС) продолжают занимать одно из ведущих мест в структуре гинекологических заболеваний [18, 41, 156].

Частота ХРС растет и по той причине, что остаются неизлеченными больные с острым и, особенно, с подострым воспалительным процессом внутренних половых органов в связи с несвоевременной госпитализацией больных, с недостаточной эффективностью проводимой традиционной терапевтических мероприятий [2, 33, 85].

Хронические воспалительные заболевания придатков матки в 80-82% случаев приводят к бесплодию, у 40-43% больных вызывают нарушения менструальной функции, у 60% - сексуальной функции [91, 167]. Эти патологические изменения, наличие стойкого болевого синдрома приводят к расстройствам психического и физического здоровья, росту числа разводов, являются причиной временной или стойкой утраты трудоспособности, что обусловливает социальный и экономический аспекты данной проблемы [41, 91, 156]. Сумма, затрачиваемая на лечение сальпингитов у женщин, оценивается в более чем 4 биллиона долларов в год. К 2000 г. эта сумма составила более 9 биллионов долларов в год [161]. Все это свидетельствует об актуальности изучения и поиска новых методов терапии и профилактики хронического рецидивирующего сальпингоофорита [24, 97, 120].

Не случайно воспалительные заболевания придатков матки выделены как самостоятельная нозологическая единица в Международной классификации болезней и причин смерти 9-го пересмотра (X класс, рубрика 614.1). Следует отметить, что в отечественной литературе наиболее употребляемым термином в отношении воспалительных заболеваний органов малого таза является "сальпингит" или "сальпингоофорит" [34,43,89,140]. В англоязычной литературе используется термин "pelvic Inflammatory disease" -"воспалительное заболевание малого таза", под которым понимается "клинический синдром, ассоциированный с микробной инфекцией" [159, 161, 164]. В этом определении подчеркивается восходящий характер процесса, связанный с инфекцией, воспалительным характером развивающихся изменений [164, 166].

Механизм возникновения воспалительного процесса в придатках матки в большинстве случаев связан со снижением защитных свойств слизи цервикального канала [1, 88, 97 ]. Контакт полости матки через ампулярные части маточных труб с брюшной полостью благоприятствует переходу возбудителей инфекции на маточные трубы, яичники, брюшину и кишечник [97, 161]. Восходящий путь инфекции является преобладающим в генезе возникновения воспалительного процесса органов малого таза [88, 97]. Особенно это свойственно неспецифическим микробам стафилококкам, стрептококкам [88,97]. Воспалительный процесс может развиваться и в результате активизации нормальной эндогенной флоры влагалища, например, при ослаблении защитных сил организма или изменении местного иммунитета, изменений эндокринной системы вследствие внешнего воздействия (роды, аборт, внутриматочные контрацептивы и пр.) [1, 97].

Основными факторами риска возникновения ХС у женщин репродуктивного возраста многие авторы рассматривают: сексуально-передаваемые заболевания (гонорея, хламидиоз, трихомониаз); введение внутриматочных контрацептивов (в 3-5 раз чаще увеличен риск ХРС в сравнении с теми, кто не использует ВМС); многочисленные сексуальные партнеры; самопроизвольные и искусственные аборты [4, 8, 9].

Не исключена также возможность распространения инфекции лимфогенным и гематогенным путем [9, 19, 85]. Симонян К.С. в своих исследованиях показал, что у 30-40% женщин имеются врожденные связки между кишечником и внутренними половыми органами, в которых проходят кровеносные и лимфатические сосуды.

Воспалительный процесс в придатках матки может возникнуть вследствие первичного инфицирования брюшины из таких очагов, как холецистит, панкреатит, пиелонефрит [4, 9, 85]. Работы Кулавского В.А., Вайсфельд Д.Н., Мирошниченко В.П. и соавт., Подзолковой Н.М. подтверждают тот факт, что хроническим сальпингоофоритам сопутствуют заболевания и функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы.

В возникновении воспалительного процесса придатков матки основная роль принадлежит болезнетворным микроорганизмам, степень вирулентности которых служит одним из решающих факторов, оказывающих влияние на распространение воспаления [82, 85]. Возбудители воспаления гениталий в эру антибиотиков меняются довольно быстро [85]. В настоящее время все большую роль в генезе ХС играют так называемые сексуально-передаваемые инфекции [4, 85, 125, 139] Наиболее часто возбудителями сексуально-передаваемых заболеваний являются хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, кандиды [125]. По наблюдениям Маврова И.И. и Henry-Suchet J. хламидийные сальпингиты составляют 40% всех случаев сальпингитов. Хламидии, проникая непосредственно в маточные трубы, вызывают тяжелые поражения маточных труб, приводя к бесплодию [124, 125, 131, 135].

Micoplasma hominis также выявляется довольно часто, но эти сальпингиты протекают более доброкачественно и выздоровление наступает спонтанно [134, 135]. Некоторые авторы [156, 162] отмечают увеличение частоты хронического сальпингоофорита, вызванных герпетической инфекцией, при которой часто происходит окклюзия, фиброз маточных труб и образование тубоовариальных абсцессов [2, 167].

Таким образом, инфекционный характер впервые наступивших воспалительных поражений гениталий не вызывает сомнений [131, 134, 135]. В последующем у большинства больных с хроническим сальпингоофоритом микробный фактор уже не играет существенной роли в возникновении обострения [134]. О стерильности содержимого маточной трубы при хроническом сальпингите указали некоторые исследователи [4, 8, 156]. В последующем под влиянием неспецифических факторов развивается картина, воспроизводящая в большей или меньшей степени первоначальный патологический процесс [131].

Воспалительная реакция, выработанная в процессе филогенеза, имеет защитно-приспособительный характер и несет в себе элементы патологии и физиологии [8]. Такое двойственное значение для организма воспалительной реакции является своеобразной особенностью этого патологического процесса [4,8]. Воспалительный процесс служит очагом длительного раздражения [134]. В нем происходит распад белков, нуклеиновых кислот, образование токсинов [8, 135, 143]. Это приводит к ответным реакциям организма: выработке аутоантител к антигенам матки, маточных труб и яичников [4, 125]. Специфической предпосылкой хронического воспаления по Давыдовскому И.В. следует считать "невозможность завершения острого процесса регенерацией". Смена обострений и ремиссий объясняется незавершенностью воспалительного процесса, который не дает окончательного регенерата, устойчивого к факторам внешней среды. Такая смена явлений, по наблюдениям И.В. Давыдовского, приводит к снижению интенсивности воспалительных явлений в фазе обострения и весь процесс приобретает характер вялого "заживления" или "длительного незаживления".

Хронический сальпингоофорит у женщин репродуктивного возраста следует рассматривать как общее полисистемное заболевание [156, 167]. Оно сопровождается вовлечением в патологический процесс систем, с которыми связано течение адаптационных процессов в организме женщины: иммунной, симпато-адреналовой, эндокринной [26, 44, 80, 140, 141]. Образующиеся в очаге воспаления гистаминоподобные вещества, лейкотоксины, адренергические и холинергические соединения, воздействуя на рецепторы, вызывают изменения в центральной и периферической нервной системе [140, 141]. Воздействия на функцию этих систем происходит также гуморальным путем с поступлением в сосудистое русло выше указанных веществ, токсинов, продуктов усиленного перекисного окисления липидов, развитием эндотоксикоза [44, 80, 141].

В последние годы с целью оценки степени интоксикации у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки проводят исследование уровня групп средних молекул (СМ), которые являются интегральными показателями эндогенной интоксикации [125]. Понятие СМ объединяет различные по химической структуре компоненты, выделяемые из крови больного с молекулярной массой 500 дальтон. В состав СМ входят среднемолекулярные пептиды, олигосахара, производные глюкуроновых кислот, спиртов, полиамины [125]. Накопление СМ в крови выше границ, определяемых уровнем катаболизма и функциональной активности систем детоксикации в норме, приводит к развитию уремической симптоматики. СМ способствуют гемолизу эритроцитов, ингибируют эритропоэз, синтез гемоглобина, нуклеиновых кислот, АДФ, белка, процессы окисления, фагоцитоз и лимфодинамику. СМ обладают также иммунодепрессивным и цитотоксическим действием. СМ нарушают функцию печени, повышают сосудистую проницаемость, изменяют реологические свойства крови [125]. Так, авторами выявлено значительное повышение СМ у больных с тубоовариальными воспалительными образованиями. У больных хроническим сальпигоофоритом в стадии ремиссии отмечено статистически незначимое повышение уровня СМ в крови [125, 140].

У пациенток с ХС имеет место снижение функциональной активности и резервных возможностей симпато-адреналовой системы [80, 141, 143]. Это рассматривается авторами как результат нейрогенной дистрофии в половом аппарате и изменения функции адренергических механизмов ЦНС, что приводит к нарушению эндокринных регуляций половой системы и нарушению репродуктивной функции [8, 154, 155].

Многие авторы отмечают также нарушение процессов овогенеза и стероидогенеза у больных ХС [26, 44, 141]. Яичник вовлекается в спаечный, процесс, нарушается его рецепторный аппарат, что ведет к нарушению синтеза гормонов и овуляции [141]. Именно поэтому в клинике широко используется термин "хронический сальпингоофорит", что фактически рассматривается как синоним хронического сальпингита и периоофорита [154, 155]. Назаровым В.Г. в клинико-экспериментальных исследованиях выявлено, что в яичнике при хроническом воспалительном процессе снижается активность основных ферментов стероидогенеза, возникают склеротические изменении в сосудах, разрастание соединительной ткани в строме, образование мелких кист.

При исследовании содержания гормонов в плазме крови у больных ХРС также выявлены нарушения функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы [27, 35, 42, 43, 50, 52, 54, 55, 57, 132]. Так, нарушения базальной и циклической секреции ЛГ и ФСГ, особенно в середине менструального цикла, обнаружены в 31% случаев. Недостаточность второй фазы цикла и снижение уровня эстрадиола обнаружены у 28% женщин [55,88,99]. Также авторами установлены нарушения в соотношении эстрогенов и андрогенов, эстрогенов и кортизона, что определяется особенностями клинической картины заболевания [28, 59, 61, 85].

Вдовиным С.В. были обнаружены угнетение функции гипофиза, яичников, дисфункция щитовидной железы, функциональные нарушения регулирующих их центров гипоталамуса. Эти нарушения были выражены более значительно у больных ХС, чем у больных, заболевших впервые. Это связано с истощением компенсаторных возможностей нейро-эндокринной системы при длительно текущих, часто рецидивирующих воспалительных процессах гениталий [28, 59, 141]. У больных ХС выявлены отклонения в электроэнцефалограмме, свидетельствующие о повышенной возбудимости стволовых структур мозга [152].

У больных с ХС возникают вторичные изменения сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной систем [167]. У 60-80% данного контингента больных выявляются нарушения в виде миокардиодистрофии и вегето-сосудистой дистонии по гипотоническому типу, нарушение обмена веществ [65]. Больные отмечают такие симптомы, как быстрая утомляемость, подавленное настроение, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, головные боли, трофические нарушения (ломкость ногтей и волос, сухость кожи), нарушение моторики кишечника [23,43,54,57,82,140,144]. В 30-40% случаев у больных ХС имеется хронический колит, гастрит, гепатит, холецистит, что в значительной степени затрудняет использование медикаментозных средств при лечении данных пациенток [28, 65] и способствует поиску новых немедикаментозных поливалентно действующих методов терапии и реабилитации этой сложной группы больных.

При изучении ферментативного спектра крови, характеризующего обменные процессы и функцию естественных систем детоксикации у больных с хроническим сальпингоофоритом, исследователями были выделены три типа клинических изменений [143,]: гипоферментемия, гиперферментемия, появление в крови ферментов, которые в здоровый организм извне не поступают. Изменение активности ферментов связано с нарушением гистогематических барьеров, либо с индуктивным синтезом защитных ферментов. Наибольшее диагностическое и информативное значение имеет гиперферментемия. По мнению вышеуказанных авторов, механизм развития гиперферментемии при многих патологических процессах объясняется следствием или повышенного синтеза энзима в клетке или усилением проницаемости клеточной мембраны, или, наконец, деструкцией самой клетки. Например, повышение АСАТ, АЛАТ в сыворотке крови при заболевании печени обусловлено деструктивными процессами в печеночных клетках. Другие авторы [84,97] считают, что при многих патологических состояниях ферменты переходят в плазму крови не только из поврежденного органа, но также в значительном количестве из клеток других органов и тканей, непосредственно не связанных с патологическим процессом. Это происходит в результате общей реакции организма на болевое раздражение, сопровождающееся нарушением окислительного фосфорилирования в органах и тканях, изменением и выходом ферментов в кровяное русло.

Сведения об изменении АСАТ, АЛАТ, ЛДГ, ЩФ у женщин хроническим сальпингитом немногочисленны и противоречивы [8]. Так, Шутова Л.С. не выявила существенных изменений активности этих ферментов. Сорочан А.Е. и Ржеусская Л.Д. обнаружили повышение активности этих ферментов у 30-40% больных с ХРС. По мнению авторов, увеличение активности ферментов в сыворотке крови свидетельствует о развитии деструктивно-некротических процессов в пораженных тканях.

Оникой М.Д. выявлены значительные изменения ферментов в лимфоцитах у девушек с ХС. В частности, обнаружено повышение активности АСАТ и ЩФ и одновременно снижение активности гидроксибутиратдегидрогеназы (ГБДГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) без нарушения их соотношения, что свидетельствует о действии компенсаторных механизмов в процессах общего метаболизма в иммунокомпетентных клетках в ответ на действие патологического фактора. Исследование ферментов и других биохимических показателей крови, которые отражают изменения обмена веществ на клеточно-молекулярном уровне, и их изменение под действием различных факторов лечения, имеет определенное диагностическое и прогностическое значение для выявления остроты и глубины процесса, в частности, при хроническом рецидивирующем воспалении придатков матки у женщин репродуктивного возраста [79, 134].

Касаясь вопросов патогенеза ХС, нельзя не сказать, что еще одним его звеном является нарушение микроциркуляции как в очаге воспаления, так и в паренхиматозных органах и тканях [79]. Расстройство микроциркуляции характеризуется в основном сужением артериол и последующим расширением капилляров и венул, замедлением кровообращения, повышением общего периферического сопротивления, возникновением стазов и гипоксии тканей [191]. Данные нарушения происходят под действием гистаминоподобных веществ, медиаторов воспаления [8, 79, 154, 155].

В очаге воспаления кровеносные сосуды преимущественно с утолщенной стенкой, постепенно подвергаются облитерации и склерозированию: отложению вокруг сосудов кислых мукополисахаридов [79]. Это приводит к дефициту кровообращения, замедлению процессов регенерации и хронизации процесса. Корчинская О.А. и соавт., Шутова Л.С., изучая гемодинамику органов малого таза у больных ХС, выявили глубокие изменения гемодинамики, проявляющиеся нарушением эластотонических свойств сосудов, затруднением притока артериальной и оттока венозной крови, снижением общего кровенаполнения и интенсивности кровоснабжения тканей, нарастанием венозного застоя.

Важную роль в патогенезе хронического воспалительного заболевания внутренних половых органов играет иммунная система [1, 23, 29, 52, 60, 79, 102, 104, 158]. Исследователями показано, что вялотекущие рецидивирующие заболевания придатков матки сопровождаются развитием у таких больных состоянием вторичного иммунодефицита, снижающего сопротивление организма к инфекциям [29, 102, 158] .

Ханова Э.Н. при анализе некоторых показателей клеточного и гуморального иммунитета, несмотря на достаточно большой разброс данных, выявила дисбаланс и вторичное иммунодефицитное состояние, наиболее выраженное на уровне местного иммунитета в перитонеальной жидкости у больных с хроническим сальпингоофоритом. Аналогичные данные были получены Крюковым А.А., кроме того, им были обнаружены высокие титры антител к ткани маточных труб и яичников, Дубоссарская З.М. [38], изучая показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных с ХРС, сделала выводы о том, что хронический рецидивирующий сальпингоофорит является устойчивой формой иммунного процесса, сопровождающегося возрастанием концентрации иммунных комплексов, иммуноглобулина Е, снижением уровня Т-супрессоров.

В других работах при обследовании больных ХС [23, 29] выявлено, что иммунологическая компетентность лимфоцитов характеризуется снижением активности показателей клеточного иммунитета и повышением активности гуморальных факторов защиты. Авторы [29] проводили пациенткам сеансы нормобарической гипоксии, что приводило к увеличению активности Т-хелперов, и снижению активности антигензависимых Т-супрессоров. Увеличение активности Т-хелперов способствовало нормализации кооперативных взаимосвязей Т-лимфоцитов, усиливая эффекторное звено систем иммунитета.

Майков Я.Ю. и соавт., обнаружив иммунодефицитное состояние у больных с ХРС, в комплекс лечения включали левамизол с целью стимуляции иммунной защиты организма. Прозоровской К.Н. и соавт. выявлено значительное снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, причем, чем длительнее заболевание, тем более она снижена. У данных больных также повышено содержание уровня Ig G, а содержание ЦИК в крови не отли контрольных показателей. Функциональная активность системы комплемента, основного гуморального эффектора иммунной системы, у пациенток ХРС также снижена, особенно у больных с длительным заболеванием более 10 лет. Выявленные нарушения авторы связывают с длительным вялотекущим течением воспалительного процесса и нерациональной антибиотикотерапией. Антибиотики пенициллинового ряда инактивируют гемолитическую активность компонентов системы комплемента (С-2, С-3, С-5, С-9), при этом степень инактивации зависит от длительности применения этих антибиотиков. Известно, что лечение воспалительных заболеваний придатков матки, неподдающихся медикаментозной терапии, обычно продолжительное и в большинстве случаев включает очень широкий арсенал разнообразных антибиотиков, что способствует еще большему угнетению иммунных факторов защиты [10, 16, 19, 39, 74].

Дячук А.В. и соавт. выявили значительные нарушения в системе фагоцитирующих моноцитов: снижение функциональной активности моноцитов и процессов фагоцитоза в них, которые могут создавать дисбаланс во всей иммунной системе, что способствует хронизации воспалительных процессов и трудности терапии.

Одним из важных патогенетических звеньев хронического рецидивирующего сальпингооофорита у женщин репродуктивного возраста являются нарушения в системе гемостаза [43,82,92,140,144]. Дубоссарской 3.М. выявлено, что у больных с ХС отмечается повышение коагуляционного потенциала и снижение фибринолитической активности крови с развитием хронической формы ДВС синдрома. Выраженная гиперактивность (реальная и потенциальная) тромбоцитарного звена системы гемостаза обусловливает риск возникновения тромбогеморрагических осложнений у данных больных. Микросвертывание при ХНС может стать пусковым механизмом развития тромбоэмболических осложнений при необходимости оперативного вмешательства или возникновения сопутствующей экстрагенитальной патологии. Аналогичные результаты были получены Назаровым В.Г., который также обнаружил изменения гемостаза, протекающие по типу хронической формы ДВС синдрома. Гиперкоагуляция у данных больных протекала на фоне снижения антитромбиновой активности. Фибринолитическая активность снижалась в 1,5 раза. Таким образом, при хронических рецидивирующих воспалительных заболеваниях придатков матки развивается гиперкоагуляция на фоне снижения антисвертывающей активности и угнетения фибринолиза. Выраженность нарушений зависит от распространенности и длительности воспалительного процесса [92,141].

Авторы единодушно отмечают необходимость включения в комплекс лечения больных ХРС препаратов антикоагулянтного и антиагрегантного действия (компламин, гепарин, реопоглюкин, но-шпа, курантил и пр.), что способствует улучшению микроциркуляции в органах и тканях, купированию хронической формы ДВС синдрома [79]. Проблема терапии больных с так называемой гепаринрезистентной формы ДВС синдрома требует дальнейших исследований и поиска новых комплексных методик терапии.

Для диагностики ХС используются клинико-лабораторные методы, но нередко они недостаточны из-за низкой информативности [154].

Под клинической картиной воспалительного процесса могут "скрываться" варикозное расширение вен малого таза, спаечный процесс в брюшной полости после оперативных вмешательств, вследствие перенесенного энтероколита, наружный генитальный эндометриоз [5, 144]. Moeloek P. et al, Крюков А.А. на основании собственных наблюдений показали, что диагноз сальпингоофорита должен интерпретироваться очень осторожно, так как процент ошибок весьма высок (40%), а неверный диагноз влечет за собой неадекватные терапевтические мероприятия. Наиболее точным методом верификации (информативным) диагноза воспаления придатков матки является лапароскопия [6, 66, 92, 125].

Федоровой Т.А. было показано, что из 300 пациенток с клинической картиной воспаления, наличие такового было выявлено лишь у 48,5% больных, Аналогичные результаты были получены Гуртовой Н.Б. и соавт. при обследовании 60 женщин с олигоменореей, лечившихся по поводу ХРС. Диагноз ХРС был установлен только у 24 больных. У остальных больных был спаечный процесс в брюшной полости, варикозное расширение вен малого таза, наружный генитальный эндометриоз.

В результате накопленного опыта проведения лапароскопии при ХРС целым рядом авторов были разработаны лапароскопические критерии хронического сальпингоофорита: гиперемия маточной трубы, отечность стенки маточной трубы, атония, ригидность, фиброз маточной трубы, наличие гидатид, фимоз фимбрий, нарушение проходимости маточных труб, наличие гидросальпинксов, спайки в области придатков, полнокровие сосудов серозной оболочки матки и труб, гиперемия окружающей париетальной брюшины малого газа, отечность и полнокровие сосудов мезосальпинкса [92, 93, 96, 125].

В последние годы стали появляться сообщения о необходимости более раннего применения лапароскопии для установления точного диагноза воспалительного процесса придатков матки [6]. Внедрение в гинекологическую практику эндоскопических методов существенно расширяет возможности в распознавании хронического воспалительного заболевания придатков матки. Разработанные в последние годы методики оперативной лапароскопии позволяют корригировать патологию органов малого таза (рассечение спаек, фимбриолизис, сальпингостомия, миомэктомия, коагуляция очагов эндометриоза, удаление кист яичников) [64, 92, 93, 96, 130, 148, ]. В послеоперационном периоде перед врачом вновь встает вопрос о реабилитации больных с хроническим рецидивирующим сальпингитом [93,112].

Приведенные краткий обзор литературных данных о современных клинико-патогенетических особенностях ХС у женщин репродуктивного возраста свидетельствует о том, что при данном заболевании в патологический процесс вовлекаются все звенья нейроэндокринной системы.

1.2 Использование акупунктуры в лечении нарушений репродуктивной функции у больных сальпингоофоритом

В комплексном лечении нарушений репродуктивной функции положительный эффект оказывает АП [9,48,63,85,94,121,133,156], обладающая анальгезирующим, гомеостабилизирующим, десенсибилизирующим действием [14,40,60,61,66,71,80,95,134,140,146,147]. Согласно клиническим данным, под влиянием АП устраняются вегето-сосудистая дистония, психо-эмоциональные нарушения, что в свою очередь вызывает нормализацию всего гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичникового комплекса [113]. По данным В.А. Силява [134], под влиянием АП у больных генитальным эндометриозом происходит нормализация секреции эстрадиола, ФСГ в раннюю фолликулиновую фазу и прогестерона - в предовуляторный период и лютеиновую фазу, снижение уровня ЛГ в фоликулиновую фазу. При использовании АП в комплексном лечении смешанного бесплодия отмечено восстановление овуляции у 59% больных, наступление беременности - у 46% [152].

Анализ данных литературы показывает наличие лишь единичных сообщений об эффективности применения методов рефлекторно-пунктурной терапии в комплексном лечении нарушений репродуктивной функции у больных аденомиозом (Силява В.В., Терёшин А.Т., 1997, 2002, 2004). В ряде работ показано положительное влияние АП на функциональное состояние ЦНС, ВНС, показатели клеточного и гуморального иммунитета, гемодинамику органов малого таза [12,13,14,33,129,134,146,148,165].

Рефлекторное действие АП изменяет возбудимость нейронов мозга, стимулирует синтез биологически активных соединений, благодаря чему блокируются не только болевые ощущения, но и устраняется состояние длительного торможения или возбуждения различных центров головного мозга, управляющих функциями организма, происходит активация ноцицептивных структур мозга, что стимулирует секрецию опиоидных пептидов, которые тормозят передачу болевых сигналов и вызывают развитие аналгезии [116,66]. В основе действия АП лежит представление о ней, как о методе афферентной терапии, стимулирующей существующие антисистемы и формирующей саногенные детерминантные очаги на различных уровнях нервной системы, оказывающей блокирующее влияние на патологический очаг [124,71,60]. Независимо от того, с каких позиций рассматривается механизм действия АП: афферентно-сенсорный, энерго-информационный, эндокринный, иммунный - вызывамое иглой раздражение в любом случае доходит до РФСМ, таламуса, коры головного мозга и создает там пулы возбужденных нейронов, активизирует антисистемы [43,91,145].

Выраженную эффективность АП можно объяснить тем, что афферентные нервные пути имеют прямые связи с РФСМ, которая вбирает в себя «копии» всех специфических сенсорных сигналов от различных органов и частей тела, интегрирует их и передает в высшие церебральные структуры [9,116]. Согласно данным литературы [101,60,66,119,140], коллатерали афферентов при АП активизируют не только обширные области РФСМ, но и центральное серое вещество, в котором сосредоточены «болевые центры». Поэтому стимуляция точек АП вызывает торможение нейронов серого вещества, блокируя передачу ноцицептивных сигналов в вышележащие структуры, благодаря чему обеспечивается не только антиноцицептивный эффект, в связи с чем создаются благоприятные условия для нормализации нарушенных межцентральных регуляторных механизмов, снятия избыточного напряжения в центрах, управляющих сосудистым тонусом, состоянием ВНС. Большинство ретикулярных нейронов имеют длинные, сильно разветвленные дендриты, поэтому возбуждение, возникающее в одной клетке, быстро и широко иррадиирует за пределы РФСМ, передаваясь в гипоталамус, высшие вегетативные центры, таламус, спинной мозг, на моторные, симпатические и парасимпатические выходы. От РФСМ информация поступает в заднее вентральное ядро таламуса, где заканчиваются аксоны медиальной петли. Аксоны клеток вентрального ядра адресуются в сомато-сенсорное поле коры и образуют локальные проекции. Поэтому картина распределения чувствительности в заднем вентральном ядре таламуса является проекцией такого же распределения в сомато-сенсорной коре. Необходимо отметить, что на поверхности коры одно афферентное волокно таламо-кортикальной радиации контактирует одновременно с несколькими корковыми нейронами, поэтому возбуждение одного таламического нейрона вызывает активацию множества корковых элементов, что проявляется в нормализации корково-подкорковых и вегетативно-висцеральных соотношений. При стимуляции точек АП меняется характер активности нейронов специфического ядра таламуса и формируется их новое функциональное состояние, которое положительно влияет на патологические проявления вегетологического обеспечения организма. Кроме этого, сигналы от точек поступают различными путями в гипоталамус, который является банком памяти автономной нервной системы. Здесь же расшифровываются сигналы с периферии и направляются к защитным механизмам организма для восстановления равновесия [61].

Таким образом, при раздражении АТ возникает мощный поток афферентной импульсации, направляющийся к мозгу. Важно, что этот поток приходит в мозг на уровне его стволовых образований, где располагаются ядра черепно-мозговых нервов, тесно связанных с рецепцией внутренних органов и внутренней средой организма, образованиями РФСМ, оказывающими мощное регуляторное воздействие как в восходящем на вышележащие отделы (лимбико-ретикулярный комплекс, корковые структуры головного мозга), так и в нисходящем направлении (спинной мозг, железы внутренней секреции, симпатические и парасимпатические образования) [61].

При воздействии на ТА включаются местные (биофизические, ионные, эндокринные, иммунные, нервные), сегментарные механизмы (спинной мозг, симпатические цепочки, ганглии, парасимпатические узлы), командные отделы головного мозга (таламус, лимбико-ретикулярный комплекс, гипоталамус, соматосенсорная область коры головного мозга), эндокринные органы (антиноцицептивная таламо-гипофизарная система, эндорфинно-энкефалиновый механизм), центральные регулирующие механизмы иммуногенеза [9,42,61].

Воздействие на активные точки сопровождается нормализацией показателей ЭЭГ [9,42,61,116]. Эти изменения носят генерализованный характер и могут быть объяснены воздействием на кору больших полушарий и лимбико-ретикулярную формацию. АП нормализует тонус вегетативной нервной системы, при этом динамика его основных показателей зависит от исходного состояния организма и направлена на повышение компенсаторно-адаптационных механизмов [9,157]. Таким образом, АП, обладая антистрессовым, вегетотропным, антиноцицептивным действием, является патогенетически обоснованным методом лечения нарушений репродуктивной функции у больных ХС.

1.3 Электростимуляция маточных труб как фактор реабилитации репродуктивной функции в раннем послеоперационном периоде после эндоскопических реконструктивно-пластических операций на маточных трубах

Многочисленными исследованиями [36,69,112] доказано, что электрическими импульсами, близкими по своей характеристике импульсам, управляющим деятельностью органов, можно восстановить нарушенную их функцию. Это возможно, когда патологический процесс ещё не вызвал глубоких структурных изменений органа, несовместимых с его функцией [17]. Основным принципом осуществления электростимуляции, является получение оптимального физиологического эффекта при наименьших побочных явлениях [105,137]. Для электростимуляции применяют различные токи и их параметры в зависимости от возбудимости тканей и их функционального состояния [105,106,145]. Предпочтение отдают импульсам прямоугольной формы, использование которых вызывает сокращение мышц при меньшей мощности воздействия [8При выборе параметров частот электрических импульсов преимущество отводится синусоидальным модулированным токам (СМТ) [18]. Модуляция высокой частоты по наиболее физиологическому синосуидальному закону низкой частотой обеспечивает высокое возбуждающее действие на нервно-мышечную систему и позволяет воздействовать как на поверхностные, так и на глубоко расположенные нервно-мышечные структуры [105,106,141,142].

Раздражение электрическим током нервно-мышечного аппарата приводит в активное состояние значительное число нейро-моторных единиц и тем самым увеличивает силу мышечного сокращения, улучшает регионарное артериальное, венозное кровообращение [7,8,57,77,105,141,142] и лимфоотток, активизирует обмен веществ в стимулированных органах и создаёт необходимый ритм работы [105,106]. Установлено позитивное влияние электростимуляции на процесс заживления кожных ран [105,106], на динамику микрофлоры и фагоцитарных показателей у хирургических больных с гнойно-воспалительными процессами [105,106,140,141].

В отечественной литературе имеются единичные публикации, касающиеся подобного способа лечения женщин после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах [7,77,142]. Они основаны на современных представлениях об иннервации маточных труб, в которой принимают участие как симпатический, так и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы [22]. Для электростимуляции маточных труб используются различные токи и их параметры в зависимости от возбудимости тканей и их функционального состояния [105,106]. Наиболее часто в качестве несущей используется частота 5000 Гц, при которой вследствие очень малого сопротивления кожи обеспечивается хорошее прохождение тока вглубь тканей.

Установлено, что сокращения труб короткие и равны по продолжительности фазе расслабления, соответственно 1-1 с. После воздействия эстрогенов чувствительность труб к электрическому току повышается. Максимальный эффект электростимуляции маточных труб отмечен в ампулярном и истмическом отделах, наиболее богатых адренергическими нервными волокнами [77,142]. Отмечая нормализующее влияние электростимуляции на нарушенную сократительную активность маточных труб, авторы указывают также на некоторую активацию функции яичников и размягчение спаек в области придатков матки [77,141,142].

Предложены различные методики прямой и непрямой электростимуляции маточных труб. Авторы используют для электростимуляции экспоненциальные токи, которые вызывают выраженную болезненность во время процедуры и недостаточно физиологичны в отношении параметров работы гладкой мускулатуры, а также СМТ, не оказывающие неприятных побочных эффектов и обладающие выраженным нейротропным эффектом как на симпатический, так и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы, принимающих участие в иннервации маточных труб [7,54,77,141,142].

Имеющиеся единичные сообщения [7,77,142] по сравнительному анализу результативности различных физических факторов в восстановлении сократительной активности маточных труб касаются лишь пациенток, подвергнутых хирургическим вмешательствам, и свидетельствуют о предпочтительности электростимуляции маточных труб после устранения облитерации в ампулярном отделе и при условии относительно благоприятной хирургической ситуации, не чреватой высоким риском реокклюзии маточных труб.

Современные схемы и методы лечения больных, страдающих бесплодием, среди которых ведущее место занимают физические факторы, обеспечивают реабилитацию лишь у 46-52% пациенток [5,7,8,77,141,142]. Особо важно подчеркнуть, что ни одна из предложенных терапевтических программ не учитывает значимость психо-эмоциональных нарушений, без нормализации которых невозможно восстановление репродуктивной функции [144,152].

В последние годы наметилось изменение направленности использования физических факторов в оперативной гинекологии, переход от физиотерапии послеоперационных осложнений к восстановительной физиотерапии, предусматривающей предупреждение осложнений после хирургического вмешательства и скорейшее восстановление специфических функций женского организма [7,137]. Клинический опыт свидетельствует о большей эффективности рано начатой восстановительной физиотерапии, что в среднем соответствует 4-10 суткам послеоперационного периода [7,77,137,142]. Между тем, с учётом характера течения раневого процесса, специфики нейрогормональных, иммунологических сдвигов после операции, имеющихся данных о нецелесообразности массивной медикаментозной и особенно антибактериальной терапии, результатов лапароскопии, свидетельствующих о рецидиве спайкообразозания в полости малого таза в ближайшие сроки после операции [18], можно предполагать предпочтительность ещё более раннего начала восстановительной физиотерапии [7,77,137,142].

Подводя итог изучаемым немедикаментозным методам ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у женщин, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, и учитывая совокупность полисимптомных, вегетативных, психоэмоциональных и психосоматических расстройств «пусковыми» патогенетическими факторами которых являются функциональные нарушения в ЛРК, во многом обусловленных длительным бесплодием [140,144,145], диктуют необходимость системного подхода к ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных ХС, требованиям которых на данном этапе современных знаний отвечают электростимуляция маточных труб [79,47,116].

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью решения поставленных задач наблюдалось 110 женщин в возрасте от 21 до 38 лет, у которых при эндоскопическом обследовании диагностирован ХС, ассоциированный с трубно-перитонеальным бесплодием, и в связи с чем им произведена оперативная лапароскопия.

2.1 Методы обследования больных

...