Акупунктура и электроимпульсная терапия в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных хроническим сальпингоофоритом

Выявлено существенное влияние частоты оперативных вмешательств на органах малого таза на процент наступления беременности. Так, оперативные вмешательства на органах малого таза у больных с наступившей беременностью встречались в 10 (9,1%) случаях, в группе больных без успешного наступления беременности - в 31 (41,3%), т.е. ранее перенесенные лапаратомические оперативные вмешательства на органах малого таза существенным образом влияли на наступление беременности (р0,05).

Как показали ретроспективные данные, низкий процент восстановления репродуктивной функции после лапароскопических реконструктивно-пластических операций на маточных трубах наступает при длительном (более 5 лет) бесплодии, высоких степенях распространения спаечного процесса в малом тазу (III-IV степени), предшествующих лапаротомиях, сопутствующей сочетанной гинекологической патологии, предшествующей длительной неадекватной консервативной терапии. Таким образом, беременность в большем проценте случаев наступает при низких степенях (I-II степени) распространения спаечного процесса в малом тазу в 1-й группе в 56% и 32% случаях соответственно, во 2-й - в 62,5% и 31,3% случаев соответственно) и соответственно этот процент резко падает по мере увеличения степени распространения спаечного процесса в малом тазу, что имеет высокую корреляцию (r= +0,91, р < 0,05).

В 1-й группе после лечения положительный терапевтический эффект отмечен у 55 (91,7%) больных, из них со значительным улучшением у 25 (41,7%), с улучшением - у 27 (45%). Во 2-й группе после лечения положительный терапевтический эффект отмечен у 40 (80%) больных, из них со значительным улучшением у 16 (32%) и с улучшением - у 24 (48%). Индекс обострений ХС в 1-й группе после лечения уменьшился в 2,1 раза (с 2,3±0,4 до 1,1±0,2, р<0,05), во 2-й - в 1,71 раза (с 2,4±0,3 до 1,4±0,2, р<0,05).

Полученные клинические данные показывают, что восстановление проходимости маточных труб далеко не всегда означает восстановление их функциональной активности. Поэтому в послеоперационном периоде всем пациенткам показано обязательное проведение реабилитационно-терапевтических мероприятий, направленных на профилактику спаечного процесса в малом тазу и улучшение кинетики маточных труб и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы. Зависимость успешности восстановления репродуктивной функции зависит от возраста женщины, особенностей предыдущего лечения и степени выраженности повреждения репродуктивной системы не вызывает сомнения. Чем в более раннем репродуктивном возрасте установлен правильный диагноз и проведено адекватное лечение, тем больший процент (47,4% и 42,4% в группах больных до 25 и до 30 лет соответственно) наступления беременности, что имеет высокую корреляцию (г = + 0,92, р < 0,05).

В настоящее время во многих странах альтернативой микрохирургическим операциям на маточных трубах становится экстракорпоральное оплодотворение [Кулаков В.И. и соавт., 1997-2001]. K.Semm (1977) считает, что его с самого начала следует предлагать женщинам, у которых ожидаемый эффект от операции не превышает 25%; при многоочаговом стенозе труб, больших сактосальпинксах с плотными стенками, наличии операций на маточных трубах в анамнезе.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

В структуре женского бесплодия хронический сальпингоофорит составляет от 35 до 68% , протекающий не только с нарушением ГГНЯС, но и ТПБ. Диагностика и лечение трубно-перитонеального бесплодия стали боле успешными с введением в гинекологическую практику эндоскопических методов, которые показывают, что проходимость маточных труб после реконструктивно-пластических операций составляет 78-86%, частота наступления беременности только лишь 21-38%. Ряд исследователей выявили у больных ХС стрессиндуцированную дисфункцию ЛРК, нарушение гемодинамики органов малого таза, сократительной активности маточных труб, в послеоперационной коррекции которых неизменную роль занимают преформированные физические факторы .

Литературные данные свидетельствуют об использовании интенсивной ранней немедикаментозной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах с целью нормализации трофических функций органов малого таза, требованиям которых отвечает АП и электростимуляция маточных труб, нормализующие функциональную активность ЛРК, ГГНЯС, гемодинамику органов малого таза и сократительную активность маточных труб.

В научной литературе отсутствуют данные о комбинированном использовании интенсивной электростимуляции маточных труб и АП в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных ХС отсутствуют, что и явилось целью настоящего исследования.

В связи с этим под нашим наблюдением находилось 110 пациенток с ХС в возрасте от 21 до 38 лет (в среднем 34,2±1,7 лет) с длительностью бесплодия (первичное бесплодие было у 61,8%, вторичное - у 38,2% больных) от 1 года до 8 лет (в среднем - 4,3 ± 1,2 года), длительностью ХС от 1 до 6 лет (в среднем 3,9±1,2 года).

64 (58,2%) больных были умственного труда, 46 (41,8%) - физического.

У больных были жалобы на отсутствие беременности (100%), боли тянущего, ноющего характера в низу живота, пояснично-крестцовой области 100%), снижение настроения (100%), психо-эмоциональная напряжённость (78,2%), дизритмичный, поверхностный сон (72,7%), повышенную утомляемость (67,4%), потливость, раздражительность, вспыльчивость (69,1%), головные боли (56,4%), снижение либидо (65,5%), снижение процента оргастичности (70,9%), снижение воллюстических ощущений (65,5%), боли при половых актах (44,5%), предменструальный синдром (35,5%), болезненные менструации (40,9%), обильные длительные менструации (20,9%), нерегулярные менструации с задержками (17,3%). Обращает на себя внимание относительно высокая частота жалоб «центрального генеза», которые можно отнести к явлениям астено-невротического синдрома.

В среднем каждая больная перенесла по 3-4 детских инфекционных заболевания. инфекционный индекс у пациенток с ХНС составил 5,3±0,4, что в 2,1 раза превышает нормативные показатели в популяционной группе (2,5±0,5, р < 0,05) [Волков Н.И., 1997]. Обследованные больные болели ветряной оспой в 2, коклюшем - в 2,3, скарлатиной - в 1,3, пневмонией - в 2, ангиной - в 2,2, ОРВИ - в 2,2, гриппом - в 2,7, гепатитом - в 2,1, дизентерией - в 3, бронхитом - в 2,2 раза чаще по сравнению с популяционной группой фертильных женщин.

Аллергологический индекс был в 1,7 раза (0,71±0,07) выше по сравнению с популяционной группой фертильных женщин (0,42±0,04, р<0,05).

Больные по поводу бесплодия в 55,5 % случаев принимали кломифен-цитрат, в 98,2% - ферментотерапию (лидаза, трипсин), в 88,2% - биогенные стимуляторы, в 20,9% - гонадотропины, в 65,5 % - парлодел, в 65,5% - циклическую гормоно-, в 28,2% - бальнео-, в 39,1% - физио-, в 17,3% - пелоидотерапию. Продолжительность лечения одной больной составляла в среднем 1,6 + 0,3 года. Больным в течение 1-5 лет (в среднем 2,3±0,4 лет) неоднократно и длительно проводилась фармако- и физиотерапия, направленные на устранение спаечного процесса в малом тазу и индукцию овуляции.

28 (25,5%) больных перенесли в прошлом хламидиоз, 53 (48,2%) - смешанную трансмиссивную инфекцию: из них 17 (15,5%) - хламидиоз+трихомоноз, 20 (18,2%) - хламидиоз+микоплазмоз+уреаплазмоз, 13 (11,8%) - хламидиз+гонорея. Индекс трансмиссивных инфекций у больных составил 2,1±0,4, что в 3,5 раза превышает популяционные данные (0,6±0,3, р<0,05).

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза были произведены у 29 (26,4%) больных, из них: аппендэктомия - у 21 (19,1%), резекция и ушивание яичника по поводу его апоплексии - у 10 (9,1%), тубэктомия по поводу внематочной беременности - у 14 (12,7%). Индекс оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза у больных составил 0,41±0,03.

Гинекологические заболевания в анамнезе были у всех 110 пациенток, из них: сальпингоофорит - у 110 (100 %), цервициты и эрозия шейки матки - у 56 (50,9%), эндометрит - у 17 (15,5%), кольпиты специфической и неспецифической этологии - у 61 (55,5%).

Данные медико-психологического тестирования показывают, что у 100% больных выявлено снижение «самочувствие» в 1,13 (4,8±0,1), «активность» - в 1,09 (4,6±0,2), «настроение» - в 1,06 (4,8±0,2), повышение ситуационной тревожности - в 1,17 (45,1±1,8) и личностной тревожности - в 1,17 (35,2±2,4) раза по сравнению со здоровыми (5,4±0,1, 5,0±0,2, 5,1±0,2, 38,4±1,2 и 28,7±1,2 соответственно, р<0,05 ко всем показателям), что свидетельствует об изменении физиологического состояния организма, активного энергетического потенциала и эмоционального уровня жизнедеятельности и наличии психо-эмоциональных нарушений. Длительное течение ХС, частые его рецидивы, стойкий болевой синдром, а также нарушения репродуткивной функции и формирование «доминанты бесплодия» приводят к психо-эмоциональным нарушениям у этих больных.

Артериальное давление у 45 (40,3%) больных было нормальным (120/80 мм рт.ст.), у 34 (30,9%) - снижено (100/70 - 90/60 мм рт.ст.), у 31 (28,2%) - повышено (130/80 - 140/90 мм рт.ст.).

Показатели морфограммы у всех больных не отличались от нормативных данных (р>0,05). МРИ в среднем составил 23,6±0,4, что не отличается от нормы (22,8±0,1; р>0,05) [Волков Н.И., 1997]. Индекс Ферримана-Голлвея в среднем составил 5,80,4 балла, что в 1,3 раза выше по сравнению с нормой (4,50,1, р 0,05). Менархе у больных в среднем составило 13,4+0,3 года, что не отличается от популяционной группы [Волков Н.И., 1997].

У 82,7% больных менструальная функция была нарушена: из них у 40,9% - альгодисменорея, у 20,9% - полименорея, у 17,3% - олигоменорея, у 3,6% - межменструальные кровянистые выделения.

Индекс внутриматочных вмешательств составил 1,2±0,3, индекс абортов - 1,3±0,4, индекс родов - 1,1±0,3. Установлена высокая корреляция между возникновением ХС и различными внутриматочными вмешательствами (r = + 0,83, р <0,05).

У 35 (31,8%) больных обострение ХС было до 1 раза в год, у 41 (37,3%) - до 2 раз в год, у 27 (24,5%) - до 3 раз в год, у 7 (6,4%) - более 3 раз в год. Индекс обострений ХС у больных составил 2,4±0,3.

Элекроальгезиметрия показала, что в «алгических» точках солнечного (53,7±1,6 мкА), подчеревного (52,8±2,3 мкА), правом яичниковом (44,6±2,5 мкА), левом яичниковом (45,7±2,1 мкА) и маточном (44,3±1,9 мкА) сплетениях в 1,5-1,8 раза снижен порог болевой чувствительности по сравнению со здоровыми (78,9±6,8 мкА, р<0,05 ко всем показателям), что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс глубоких вегетативных сплетений, расположенных не только в зоне проекции патологического очага - маточного и яичниковых сплетений, но и вышележащих - подчревного и солнечного сплетений.

У 72,7% больных выявлены нарушения ЭЭГ, что позволило выделить 3 типа характерных патологических изменений.

К 1 типу относились ЭЭГ, характеризующиеся снижением биоэлектрической активности головного мозга (амплитуда колебаний 12-17 мкВ) с преобладанием во всех отведениях альфа-ритма с частотой активности порядка 13-15 колебаний в сек. В ряде случаев в лобной, височной и теменной отведениях регистрировался тета-ритм.

II тип ЭЭГ характеризовался дезорганизацией альфа-ритма, участками заостренного альфа-ритма с переходом в быструю бета-активность.

III тип ЭЭГ характеризовался доминирующим альфа-ритмом с переходом в тета-активность с амплитудой 80-90 мкВ и частотой 5-6 колебаний в сек. Сдвиг был более выражен в лобно-теменных отведениях.

По данным ряда авторов, I тип ЭЭГ был характерен для больных с нарушениями мезодиэнцефальной области и коры головного мозга, II и III типы ЭЭГ - для больных с гипоталамо-гипофизарными нарушениями без изменений корковых процессов.

У 30 (27,3%) больных ЭЭГ была в пределах нормы. У 41 (37,3%) больной выявлен I тип, у 21 (19,1%) - II тип, у 18 (16,4%) - III тип ЭЭГ.

У больных на фоне нерегулярного б-ритма выявлялась межполушарная асимметрия (r=0,91, р<0,05), высокая степень реактивности (r=0,81, р<0,05). У больных в-ритм сопровождался пароксизмами медленных волн (r=0,93, р<0,05), низкой степенью реактивности (r=0,82, р<0,05).

Данные эхогидротубации у всех больных показали непроходимость маточных труб. При эхосонографии у больных в 88,2% случаев выявлен спаечный процесс в малом тазу, в 49,1% - признаки периофорита, в 19,1% - варикозное расширение вен малого таза, в 15,5% - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, 14,5% - хронический эндометрит. При эхосонографии у больных тело матки было в норме (длина - 68,8±4,5 мм, ширина - 47,2±3,7 мм, передне-задний размер - 33,3±2,8 мм), яичники - увеличенных размеров (длина яичников - 36,43±2,32 мм, ширина - 23,78±1,25 мм, толщина - 21,34±1,16 мм).

Фолликулометрия, производимая на 12-13-й дни менструального цикла, выявляла доминантный фолликул размерами 1,41±0,13 см, т. е. имело место уменьшение в 1,5 раза 6,5офорита сальпингоофоритом, ассоциированным с бесплордием м неспецифическим сальпингоофоритом, ассоциированным с бесплодием

вдоминантного фолликула по сравнению с нормой (2,14±0,11 см, р<0,05).

Толщина эндометрия в секреторную фазу менструального цикла была снижена в 1,6 раза (0,6±0,1 см) по сравнению с нормой (0,98±0,02 см, р<0,05). У больных с НЛФ толщина эндометрия была снижена в 1,3 (0,73±0,11 см), с анвуляцией - 1,8 (0,53±0,12 см) раза по сравнению с больными с двухфазным менструальным циклом (0,96±0,03 см, р<0,05 ко всем показателям). При эхосонометрии размер желтого тела у больных составлял 1,63±0,11 см, что было на 14,7% меньше по сравнению с нормой (1,87±0,12 см, р<0,05).

Допплерометрия внутрияичникового кровотока показала, что JР повышен в 1,6 (1,23±0,27), JR - в 1,4 (0,68±0,13), R - в 1,7 (3,43±1,05), РК1 - в 1,3 (11,24±1,24 см/с), РК2 - в 1,4 (4,86±1,17 см/с) и Avg - в 1,3 (7,14±0,49 см/с) раза по сравнению с нормой (0,75±0,04, 0,48±0,01, 2,05±0,08, 14,21±1,42 см/с, 6,93±0,64 см/с и 8,91±0,92 см/с соответственно, р<0,05 ко всем показателям) и выявила снижении внутрияичникового кровотока.

Допплерометрия яичниковых ветвей маточной артерии показала, что JР повышен в 1,2 (3,26±0,15), JR - снижен в 1,3 (0,69±0,04), R - в 1,1 (7,16±0,12), РК 1 - в 1,3 (18,44±1,14 см/с), РК2 - в 1,3 (2,58±0,025 см/с) и Avg - в 1,3 (7,33±0,17 см/с) раза по сравнению с нормой (2,79±0,31, 0,87±0,02, 7,94±0,29, 26,87±2,51 см/с, 3,38±0,21 см/с и 9,37±1,23 см/с соттветственно, р<0,05 ко всем показателям) и выявила снижение кровотока, дистонию и сосудистый спазм в яичниковых ветвях маточной артерии у всех больных.

Допплерометрия маточных артерий показала, что JР повышен в 1,3 (3,61±0,13), JR - в 1,12 (0,96±0,03), R - в 1,2 (8,14±0,13), РК1 снижена в 1,7 (21,92±1,39 см/с), РК2 - в 2 (2,68±0,52 см/с) и Avg - в 1,3 (8,73±0,32 см/с) раза (р<0,05) по сравнению с нормой (2,81±0,22, 0,85±0,01, 6,92±0,41, 37,42±3,04 см/с, 5,41±0,62 см/с и 11,72±1,13 см/с соответственно, р<0,05 ко всем показателям) и повышение сосудистого тонуса, дистонию, артериальный и венозный застой, снижение кровотока и кровенаполнения у всех больных.

Изменения в сосудистой системе и кровообращении, возникающие в органах малого таза вследствие спаечного процесса, в свою очередь, отягощают его клиническое течение. Недостаточность кровообращения поддерживает дистрофические процессы, тормозит регенерацию и восстановление функции яичников, маточных труб и других половых органов, нарушенных в связи с развитием спаечного процесса. Недостаточность кровоснабжения способствует усилению дистрофических процессов в структурах, ответственных за синтез половых гормонов, что вызывает нарушение менструальной функции. Дистрофические процессы в нервных окончаниях половых органов могут быть причиной патологической импульсации в ЦНС.

При лапароскопии перитубарные спайки обнаружены у 47 (42,7%), гиперемия маточных труб - у 49 (44,5%), нодозный сальпингит - у 34 (30,9%), гидатиды маточных труб - у 64 (58,2%), разрушение складчатости слизистой маточных труб - у 46 (41,8%), варикозное расширение вен малого таза - 23 (20,9%), гидросальпинкс - у 19 (17,3%), гипотрофия маточной трубы - у 7 (6,4%), утолщение стенок трубы - у 7 (6,4%), перетяжки - у 6 (5,5%), истончение стенок трубы - у 4 (3,6%), атрофия маточной трубы - у 3 (2,7%), высыпания на маточных трубах - у 2 (1,8%) больных.

По классификации H. Hulka (1978) I степень спаечного процесса в малом тазу выявлена у 43 больных (39,1%), II - у 46 (41,8%), III - у 16 (14,5%) и IV - у (4,5%). Синдром Фитц-Хью-Куртиса обнаружен у 20 (18,2%) больных с Ш-IV степенью спаечного процесса в малом тазу. Выявляется высокая корреляция: чем выше степень спаечного процесса в малом тазу, тем больший процент обнаружения варикозного расширения вен малого таза (r=0,87, р 0,05).

При гистероскопии у 61 (55,5%) больной обнаружена слизистая тела матки в стадии секреции, у 19 (17,3%) - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, у 8 (7,3%) - очаговая гиперплазия эндометрия, у 3 (2,7%) - смешанный гипопластичный эндометрий, у 7 (6,4%) - хронический эндометрит, у 12 (10,9%) - несоответствие состояния эндометрия фазе менструального цикла. Обращает на себя внимание, что большинство больных с железисто-кистозной, очаговой гиперплазией эндометрия, эндометритом не имели клинических проявлений заболевания.

Гистологическое исследование эндометрия под контролем гистероскопии выявило эндометрий в стадии секреции у 61 (55,5%), железисто-кистозная гиперплазию - у 19 (17,3%), очаговая гиперплазию - у 9 (8,2%), смешанный гипопластичный эндометрий - у 4 (3,6%), хронический эндометрит - у 6 (5,5%), несоответствие состояния эндометрия фазе цикла - у 11 (10%) больных. Несовпадение гистероскопического и гистологического диагнозов выявлено в 5 (4,5%) случаях: у 1 больной с железисто-кистозной гиперплазией, у 1 - с очаговой гиперплазией эндометрия, у 1 - со смешанным гипопластичным эндометрием, у 1 - с хроническим эндометритом, у 1 - с несоответствием состояния эндометрия фазе цикла. Таким образом, одновременно проведённые гистероскопия и гистологические исследования эндометрия у больных ХС позволяют диагностировать патологические изменения эндометрия у 38 (34,5%) больных и указывают на необходимость проведения данных методов исследования у данного контингента больных.

Выявлено, что чем чаще бывают обострения ХС, тем более высоких степеней достигает степень спаечного процесса в малом тазу (r=0, 89, p<0,05). При возрастании степени спаечного процесса в малом тазу в 2,2-2,4 раза возрастает количество оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза у больных ХС по сравнению с больными с I степенью спаечного процесса в малом тазу: так, при I степени спаечного процесса в малом тазу операции на органах брюшной полости и малого таза были произведены у 10 (25,6%) из 43, при II - у 22 (47,8%) из 46, при III - у 9 (56,3%) из 16, при IV - у 3 (60%) из 5 больных, что имеет высокую корреляцию (r=0,78, p<0,05).

Заслуживает внимания повышение в 1,5-2 раза частоты аллергических реакций при III и IV степенях спаечного процесса в малом тазу (при I степени аллергологический анамнез отягощен у 10 (23,3%) из 43, при II - у 15 (32,6%) из 46, при III - у 9 (56,3%) из 16, при IV - у 3 (60%) из 5 больных, что имеет высокую корреляцию (r=0,89, р<0,05).

При гинекологическом бимануальном исследовании спаечный процесс в малом тазу выявлен у 5 (100%) больных с IV степенью спаечного процесса в малом тазу, у 9 (56,3)% - с III степенью, у 16 (34,8%) - со II степенью и у 8 (18,6%) - с I степенью (r = 0,52 , p <0,05).

Ранее ГСГ масляным контрастным веществом была проведена у 10 (23,3%) больных с I степенью спаечного процесса в малом тазу, у 16 (34,8%) - со II-й, у 7 (43,8%) - с III-й, у 3 (60%) - с IV-й. Таким образом, ГСГ с использованием масляных растворов в последующем формирует более высокие степени спаечного процесса в малом тазу (r=0,83; p<0,05).

Обнаружена умеренная корреляционная связь между следующими клиническими и лапароскопическими показателями: острое начало заболевания и внутриматочные вмешательства (r=0,51, р<0,05); непроходимость маточных труб и их изменение по типу гидросальпинксов (r=0,57, р<0,05); непроходимость маточных труб и перитубарные спайки (r=0,51; р<0,05); частые внутриматочные процедуры и изменение труб по типу гидросальпинксов (r=0,47; р<0,05); частые обострения ХС (более 2-х раз в год) и изменения труб по типу гидросальпинксов (r=0,53; р<0,05). Между остальными клиническими показателями и клинико-лапароскопическими данными выявлена слабая корреляция или отсутствие таковой: острое начало заболевания и гидросальпинксы, и гиперемия труб, и перитубарные спайки (r=0,290; 0,281; 0,300 соответственно); непроходимость труб и инъецированность маточных труб (r=0,268, p<0,05), внутриматочные процедуры и боли внизу живота, и перитубарные спайки, и гиперемия маточных труб (r=0,210; 0,250; 0,300 соответственно, р<0,05); частые обострения ХС и гиперемия маточных труб (r=0,240); боли внизу живота и перитубарные спайки (r=0,215, р<0,05); и гидросальпинксы (r=0,210; р<0,05); и гиперемия маточных труб (r=0,282, р<0,05).

При обнаружении патологии маточных труб во время лапароскопии были проведены следующие оперативные вмешательства: сальпингоовариолизис - у 110 (100%); сальпингостомия с одной или обеих сторон - у 52 (47,3%), фимбриопластика - у 49 (44,5%) больных.

По ТФД у 22 (20%) больных выявлен двухфазный менструальный цикл, у 50 (45,5%) - НЛФ, у 38 (34,5%) - ановуляция.

Концентрация ФСГ в крови у больных увеличена на 10,8% (7,930,17 мМЕ/мл) по сравнению с нормой (7,120,41 мМЕ/мл, р<0,05), ПРЛ - на 37% (438,6341,76) по сравнению с нормой (276,3226,47 мМЕ/мл, р<0,05), ЛГ снижена на 28,3% (6,320,23 мМЕ/мл) по сравнению с нормой (8,820,24 мМЕ/мл, р<0,05), П - на 22% (18,461,19 пмоль/л) по сравнению с нормой (22,531,74 пмоль/л, р<0,05), К - на 21,5% (318,3726,54 нмоль/л) по сравнению с нормой (386,7221,23 нмоль/л, р<0,05), Т - на 21,3% (89,213,36 нг/мл) по сравнению с нормой (108,216,37 нг/мл, р<0,05), Е2 (136,2410,18 пмоль/л) соответствовала норме (130,6215,28 пмоль/л, р>0,05).

Снижение уровня Е2 и П в крови у больных ХС связано, как считает ряд авторов [Давыдов М.С., 1984; Иванюта Л.И. и соавт., 1987; Китаев Э.М. и соавт., 1985] с нарушением завершающего этапа роста фолликулов, результатом нарушения трофики яичников, развитием периоофорита [Дубоссарская З.М., 1986] или поражением гормонокомпонентных структур яичника вследствие ХС [Китаев Э.М. и соавт., 1985].

Данные о содержании П свидетельствуют о выраженной недостаточности желтого тела, особенно на стадии расцвета желтого тела. У больных по сравнению со здоровыми было значительно изменено отношение Е2/П, составляющее в фолликулиновую фазу соответственно 115,53±13,23 и 57,95±10,91 (р<0,001). Таким образом, длительное течение ХС и частые его рецидивы оказывают неблагоприятное влияние на нейроэндокринную функцию: вызывают расстройства гипофизарно-яичниковой системы с нарушением корреляции между секрецией гонадотропных и половых гормонов.

Большинство исследователей считают [Андреева С.В., Эбеля А.К., Оша З.В., 1985; Ворона И.Г., Бергман А.С., 1990; Гилязутдинов Н.А., Гилязутдинова З.Ш., 1990], что подобные изменения являются следствием истощения гонадотропной функции гипофиза на фоне длительной гиперстимуляции яичников гипофизом без адекватного ответа. В пользу этой версии свидетельствуют гормональные пробы с гонадотропными гормонами и рилизинг-гормонами гонадотропинов. После стимуляции яичники больных ХС не отвечают усилением продукции яичниковых гормонов [Ниаури Д. А., 1995]. Резистентность яичников к центральной стимуляции, очевидно, связана с нарушением соответствующих рецепторов и снижением обменных процессов в яичниковой ткани, что является следствием длительного повреждающего воздействия воспалительного процесса. Гипофункция яичников определяется, кроме того, рубцово-спаечными изменениями в малом тазу, нарушениями микроциркуляции и ишемией тканей внутренних гениталий у больных ХС.

При двухфазном менструальном цикле у больных ХС концентрация в крови пептидных и стероидных гормонов соответствует норме (р>0,05).

У больных с НЛФ концентрация в крови ФСГ была повышена на 11,2% (р<0,05), ЛГ - снижена на 12,6% (р<0,05), ПРЛ - повышена на 76,5% (р<0,05), Е2 - соответствовала норме (р>0,05), П - снижена на 21,4% (р<0,05), Т - снижена на 9,9% (р<0,05) по сравнению с нормой.

У больных с ановуляцией концентрация ФСГ в крови была повышена на 14,7% (р<0.05), ЛГ - снижена на 52,3% (р<0,05), ПРЛ - повышена на 111,6% (р<0,05), Е2 - снижена на 68,3% (р<0,05), П - снижена на 67,8% (р<0,05), К - снижена на 34,5% (р<0,05), Т - снижена на 15,6% (р<0,05) по сравнению с нормой.

Таким образом, у 88 (80%) больных ХС выявлены нарушения ГГЯНС.

Больные ХС, которым произведены реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, были репрезентативно распределены на 2 группы. 1-я группа (60 больных) в раннем послеоперационном периоде получала АП и интенсивную СМТ-терапию, 2-я группа (50 больных) - АП.

В 1-й группе после лечения медико-психологическое тестирование выявило повышение факторов «Самочувствие» - в 1,13 (с 4,71±0,1 до 5,3±0,2, р<0,05), «активность» - в 1,07 (с 4,0±0,2 до 4,9±0,2, р<0,05), «Настроение» - в 1,09 (с 4,6±0,2 до 5,0±0,3, р<0,05), снижение ситуационной тревожности - в 1,19 (с 45,3±2,1 до 38,1±2,3, р<0,05), личностной тревожности - в 1,17 (с 35,3±2,1 до 30,4±4,2, р<0,05) раза по сравнению с изначальными данными, в результате чего нормализация психо-эмоционального состояния наступила у 53 (88,3%) больных ХС. Во 2-й группе после терапии выявлено повышение факторов «Самочувствие» - в 1,06 (с 4,8±0,3 до 5,1±0,3, р<0,05), «Активность» - в 1,07 (с 4,6±0,1 до 4,8±0,2, р<0,05), «Настроение» - в 1,06 (с 4,6±0,1 до 4,9±0,3, р<0,05), снижение ситуационной тревожности - в 1,2 (с 45,4±2,3 до 37,8±2,4, р<0,05), личностной тревожности - в 1,15 (с 35,2±2,3 до 30,7±2,1, р<0,05) раза по сравнению с изначальными данными, в результате чего нормализация психо-эмоционального состояния наступила у 39 (78%) больных ХС.

После лечения в 1-й группе эффективность терапии альгодисменореи достигла 83,3%, олигоменореи - 80%, полименореи - 70%, межменструальных кровянистых выделений - 100%, в результате чего нормальные менструации наступили у 80,4% больных, во 2-й группе эффективность терапии альгодисменореи достигла 76,2%, олигоменореи - 66,7%, полименореи - 60%, межменструальных кровянистых выделений - 100%, в результате чего нормальные менструации наступили у 65,9% больных.

По ТФД после лечения в 1-й группе двухфазный менструальный цикл выявлен у 39 (63,3%), НЛФ - у 13 (21,7%), ановуляция - у 8 (13,3%) больных, во 2-й группе двухфазный менструальный цикл выявлен у 29 (58%), НЛФ - у 12 (24%), у 9 (18%) - ановуляция. Полученные данные показывают, что АП и СМТ-терапия показана для реабилитации менструального цикла больным ХС, имеющим НЛФ с длительностью ХС до 5 лет и ановуляцией с длительностью ХС до 3 лет, АП - имеющим НЛФ с длительностью ХС до 5 лет.

После терапии в 1-й группе концентрация ФСГ в крови снизилась на 7,6% (с 7,91±0,13 мМЕ/мл до 7,31±0,12 мМЕ/мл, р>0,05), достигая нормы (р>0,05), ЛГ - увеличилась на 31,9% (с 6,31±0,27 мМЕ/мл до 8,32±0,24 мМЕ/мл, р<0,05), достигая нормы, ПРЛ - снизилась на 52,5% (с 431,82±43,56 мМЕ/мл до 283,24±12,32 мМЕ/мл, р<0,05), достигая нормы (р>0,05), Е2 - повышается на 19,8% (с 105,63±10,41 до 126,59±7,46 пмоль/л, р<0,05), достигая нормы (р>0,05), П - на 19,2% (с 18,43±1,24 до 21,97±0,26 пмоль/л, р<0,05), достигая нормы (р>0,05), К - на 17,7% (с 316,53±23,41 до 372,58±21,13 нмоль/л, р<0,05), достигая нормы (р>0,05), Т -на 17,2% (с 89,26±5,63 до 104,62±5,47 нг/мл, р<0,05), достигая нормы (р>0,05).

После терапии во 2-й группе концентрация ФСГ в крови снизилась на 6% (с 7,94±0,37 мМЕ/мл до 7,48±0,13 мМЕ/мл, р<0,05), достигая нормы, ЛГ - увеличилась на 24,7% (с 6,32±0,24 до 8,39±0,23 мМЕ/мл, р<0,05), достигая нормы (р>0,05), ПРЛ - снизилась на 52,9% (с 434,72±42,36 до 284,38±23,74 мМЕ/мл, р<0,05), достигая нормы (р<0,05), Е2 - повышается на 20% (с 106,14±11,17 до 127,41±8,34 пмоль/л, р<0,05), достигая нормы (р>0,05), П - на 10,7% (с 18,45±1,21 до 20,43±0,28 пмоль/л, р<0,05), не достигая нормы (р<0,02), К - на 15,4% (с 318,51±24,36 до 376,41±22,31 нмоль/л, р<0,05), достигая нормы (р>0,05), Т - на 14,8% (с 88,53±3,48 до 103,89±5,32 нг/мл, р<0,05), достигая нормы (р>0,05).

В 1-й группе после лечения у больных с двухфазным менструальным циклом концентрации ФСГ, ЛГ, Е2, П, К, Т в крови не выходит за пределы нормы (р>0,05), у больных с НЛФ концентрация ФСГ снизилась на 5,5% (с 7,86±0,14 до 7,43±0,12 мМЕ/мл, р>0,05), достигая нормы (р>0,05), ЛГ - увеличилась на 18,4% (с 7,38±0,27 до 8,74±0,21 мМЕ/мл, р<0,05), достигая нормы (р>0,05), Е2 - на 29% (со 102,55±15,37 до 132,36±11,63 пмоль/л, р<0,05), достигая нормы (р>0,05), П - на 31,5% (с 16,69±1,42 до 21,87±1,32 пмоль/л, р<0,05), достигая нормы (р>0,05), К - на 15,6% (с 324,31±12,43 до 374,86±19,32 нмоль/л, р<0,05), достигая нормы (р>0,05), Т -на 8,2% (с 98,52±2,34 до 106,64±2,83 нг/мл, р<0,05), достигая нормы (р>0,05), у больных с ановуляцией концентрация ФСГ снизилась на 6% (с 8,17±0,13 до 7,69±0,12 мМЕ/мл. р<0,05), достигая нормы (р>0,05), ЛГ - повысилась на 32,5% (с 5,93±0,21 до 7,83±0,22 мМЕ/мл, р<0,05), не достигая нормы (р<0,05), Е2 - на 25,5% (с 78,67±11,43 до 105,58±10,54 пмоль/л, р<0,05), достигая нормы (р<0,05), П - на 50,8% (с 9,53±1,47 до 19,36±1,29 пмоль/л, р<0,05), не достигая нормы (р<0,05), К - на 24,5% (с 284,49±18,62 до 352,21±11,16 нмоль/л, р<0,05), достигая нормы (р>0,05), Т - на 5% (с 94,53±1,36 до 99,24±1,12 нг/мл, р<0,05), не достигая нормы (р<0,05).

Во 2-й группе после лечения у больных ХС с двухфазным менструальным циклом концентрация ФС, ЛГ, Е2, П, К и Т оставалась в пределах нормы (р>0,05), у больных с НЛФ концентрация ФСГ снизилась на 4,4% (с 7,79±0,17 до 7,46±0,13 мМЕ/мл, р<0,05), достигая нормы (р>0,05), ЛГ -увеличилась на 14,4% (с 7,42±0,32 до 8,67±0,21 мМЕ/мл, р<0,05), достигая нормы (р>0,05), Е2 - увеличивается на 19,6% (с 102,53±15,46 до 127,52±12,72 пмоль/л, р<0,05), соответствуя норме (р>0,05), П - увеличивается на 23,5% (с 16,47±1,52 до 21,53±1,26 пмоль/л, р>0,05), соответствуя норме (р>0,05), К - повысилась на 15,4% (с 315,27±21,12 до 372,53±21,24 нмоль/л, р<0,05), достигая нормы (р>0,05), Т - повысилась на 7,1% (с 98,26±3,43 до 105,73±2,62 нг/мл, р<0,05), достигая нормы (р>0,05), у больных с ановуляцией концентрация ФСГ снизилась на 5% (с 8,15±0,12 до 7,76±0,13 мМЕ/мл, р<0,05), не достигая нормы (р<0,05), ЛГ - повысилась на 23,1% (с 5,79±0,27 до 7,53±0,31 мМЕ/мл, р<0,05), не достигая нормы (р<0,05), Е2 - повысилась на 16,3% (с 78,23±11,31 до 93,42±10,36 пмоль/л, р<0,05), не достигая нормы (р<0,05), П - повысилась на 51,7% (с 9,57±1,34 до 18,52±1,13 пмоль/л, р0,05), не достигая нормы (р<0,05), К - повысилась на 19,3% (с 283,64±24,32 до 351,52±15,16 нмоль/л, р<0,05), не достигая нормы (р<0,05), Т - повысилась на 4,1% (с 95,64±2,61 до 98,72±2,37 нг/мл, р<0,05), не достигая нормы (р<0,05).

В 1-й группе после лечения глюкокортикоидная функция коры надпочечников восстановилась у 40 (93%) из 43 (71,7%) и андрогенная функция яичников - у 27 (84,4%) из 32 (53,3%) больных, во 2-й группе - у 27 (81,8%) из 33 (66%) и у 20 (71,4%) из 28 (56%) больных соответственно. У больных обеих групп под влиянием терапии наблюдалось однонаправленное повышение концентраций Т и К в крови, что указывает на сохранность периферических механизмов репродуткивного гомеостата [Дильман В.М., 1983].

У больных 1-й группы после терапии электроальгезиметрия в «алгических» точках солнечного сплетения повысились в 1,44 (с 53,4±1,8 до 76,7±2,7 мкА, р<0,05), подчревного - в 1,42 (с 52,7±2,6 до 74,6±3,2 мкА, р<0,05), правого яичникового - в 1,71 (с 44,8±2,4 до 76,4±2,8 мкА, р<0,01), левого яичникового - в 1,72 ( с 45,4±2,2 до 78,1±2,2 мкА, p<0,005) и маточного - в 1,73 (с 44,5±1,7 до 76,8±1,7 мкА, p<0,001) раза, у больных 2-й группы электроальгезиметрия в «алгических» точках солнечного сплетения повысились в 1,4 (с 53,6±1,3 до 75,4±2,3 мкА, р<0,01) , подчревного - в 1,42 (с 51,9±2,2 до 73,7±3,4 мкА, р<0,01), правого яичникового - в 1,64 (с 44,9±2,4 до 73,5±2,8 мкА, p<0,005), левого яичникового - в 1,65 (с 45,1±2,3 до 74,2±3,1 мкА, p<0,001) и маточного - в 1,71 (44,3±1,8 до 75,7±2,6 мкА, p<0,005) раза по сравнению с изначальными данными, в результате чего данные электроальгезиметрии в «алгических» вегетативных сплетениях достигли значений нормы у 54 (90%) больных 1-й и у 41 (82%) 2-й группы, что подтверждает данные антиноцицептивного эффекта комбинированного использования АП и СМТ-терапии и отдельно АП. Рассогласование между субъективными ощущениями алгического синдрома и данными электроальгезиметрии (которые в 1-й группе составили 1,7% и во 2-й - 4%) показывают «следовые» ирритативные процессы из очагов патологического процесса в ЦНС.

После лечения в 1-й группе количество больных с нерегулярным альфа-ритмом снизилось с 38,3% до 10%, бета-ритмом - с 18,3% до 5%, дизритмией - с 16,7%, пароксизмами медленных волн - с 21,7% до 3,3%, острыми волнами - с 13,3% до 5%, межполушарной асимметрией (частотной, волновой) - с 38,3% до 10%, высокой степенью реактивности - с 48,3% до 6,7%, низкой степенью реактивностью - с 25% до 11,7%, регулярным альфа-ритмом повысилось с 26,7% до 81,7%, средней степенью реактивности - с 26,7% до 81,7%, в результате чего у 49 (81,7%) больных наступила нормализация функциональной активности ЛРК.

После лечения во 2-й группе количество больных с нерегулярным альфа-ритмом снизилось с 38% до 14%, бета-ритмом - с 21% до 6%, дизритмией - с 12% до 4%, пароксизмами медленных волн - с 22% до 4%, острыми волнами - с 16% до 6%, межполушарной аимметрией - с 34% до 8%, высокой степенью реактивности - с 46% до 10%, низкой степенью реактивности - с 26% до 14%, регулярным альфа-ритмом повысилось с 28% до 76%, средней степенью реактивности - с 28% до 76%, в результате чего у 38 (76%) больных наступила нормализация функциональной активности ЛРК.

Выраженное положительное влияние АП на биоэлектрическую активность головного мозга у больных с ХС, очевидно, связано с эффектами АП на все системы организма. Данные ЭЭГ свидетельствуют о повышении резервных возможностей организма, усиление активности адренергических структур мозга приводит к уменьшению степени выраженности психо-эмоционального напряжения и вегетативных нарушений, что проявляется в улучшении активности регуляторных нейрогуморальных систем и нормализацией функциональной активности ЛРК.

После АП и СМТ-терапии и АП по данным эхосонометрии достоверных изменений размера тела матки у больных ХС не выявлено.

В 1-й группе после лечения у больных с двухфазным менструальным циклом толщина эндометрия не претерпевала нормативных изменений (р>0,05), у больных с НЛФ - увеличилась в 1,3 (с 0,73±0,11 до 0,94±0,02 см, р<0,01), достигая нормы (р>0,05), у больных с ановуляцией - увеличилась в 1,3 раза (с 0,54±0,12 см до 0,72±0,03 см, р<0,01), не достигая нормы (р>0,05). УЗИ эндометрия выявило секреторную трансформацию эндометрия у 39 (63,3%) больных, у которых после лечения был выявлен двухфазный менструальный цикл.

Во 2-й группе после лечения у больных с двухфазным менструальным циклом толщина эндометрия не претерпевала нормативных изменений, у больных с НЛФ - увеличилась с 0,72±0,11 см до 0,92±0,03 см (р<0,01), достигая нормы (р>0,05), у больных с ановуляцией - увеличилась с 0,52±0,12 см до 0,71±0,12 см (р<0,01), не достигая нормы (р<0,05). УЗИ эндометрия выявило секреторную трансформацию эндометрия у 29 (58%) больных, у которых после лечения появился двухфазный менструальный цикл.

В 1-й группе после лечения при эхографической биометрии яичников длина их уменьшилась в 1,16 (с 36,31±2,28 мм до 31,18±2,15 мм, р<0,01, ширина - в 1,47 (с 23,76±1,21 мм до 20,29±1,81 мм, р<0,01), толщина - в 1,17 раза (с 21,31±1,16 мм до 18,25±1,17 мм, р<0,01) по сравнению с изначальными данными, во 2-й группе - длина яичников уменьшилась в 1,13 (с 36,38±2,24 мм до 32,31±2,13, р<0,05), ширина - в 1,14 (с 23,51±1,14 мм до 20,52±1,27 мм, р<0,01), толщина - в 1,1 раза (с 21,33±1,14 мм до 19,17±1,13 мм, р<0,01) по сравнению с изначальными данными. Таким образом, можно предположить, что уменьшение размеров яичников под влиянием АП и СМТ-терапии и отдельно АП связано преимущественно с их противовоспалительным, рассасывающим и противоотёчным действием.

По данным фолликулометрии в 1-й группе после лечения происходило увеличение диаметра максимального фолликула в 1,4 раза (с 1,42±0,12 см до 1,94±0,13 см, р<0,05), во 2- й - в 1,3 раза (с 1,41±0,13 см до 1,83±0,14 см, р<0,05) по сравнению с изначальными данными.

После АП и СМТ-терапии и АП диаметр максимального фолликула от нормы не отличался у больных с двухфазным менструальным циклом. В 1-й группе у 24 (88,9%) больных с НЛФ после лечения диаметр максимального фолликула увеличился в 1,18 раза (с 1,73±0,06 см до 2,04±0,11 см, р<0,01), во 2-й - у 15 (65,2%) из 23 больных диаметр максимального фолликула увеличился в 1,08 раза (с 1,79±0,16 до 1,93±0,14 см, р<0,01) по сравнению с изначальными данными. В 1-й группе у 14 (66,7%) из 21 больной с ановуляцией выявлено увеличение доминантного фолликула в 1,42 раза (с 1,28±0,12 до 1,82±0,15 см). р<0,05), во 2-й - у 8 (47,1%) из 17 больных диаметр максимального фолликула увеличился в 1,37 раза (с 1,26±0,11 до 1,73±0,14 см, р<0,02) по сравнению с изначальными данными. В результате лечения нормализация фолликулиновой фазы наступила у 38 (79,2%) из 48 больных 1-й и у 29 (72,5%) из 40 больных 2-й группы.

Характерной особенностью всех пациенток, у которых отмечен рост доминантного фолликула от проводимой терапии, является наличие в яичниках в овуляторную фазу до лечения фолликулов размерами от 1,3 до 1,7 см (в среднем, 1,52±0,13 см), в результате чего можно сделать вывод, что эффективность роста доминантного фолликула под влиянием терапии определялась исходным диаметром максимального фолликула.

Эхосонографическая биометрия показала, что в 1-й группе после лечения наступило увеличение диаметра жёлтого тела в 1,12 (с 1,71±0,11 до 1,92±0,08 см, р<0,01), во 2-й - в 1,08 раза (с 1,71±0,11 до 1,87±0,12 см, р<0,01) по сравнению с изначальными данными, характерного для нормального овуляторного цикла. Появление желтого тела произошло лишь у тех больных, у которых диаметр максимального фолликула до начала реабилитационных мероприятий составило не менее 1,3 см. Увеличение размеров жёлтого тела положительно коррелировало с концентрацией в крови Е2 (r=0,39, р<0,01), П (r=0,45, р<0,01) и диаметра максимального фолликула (r=0,45, р<0,01) до начала терапии. На основании этого можно предположить, что изменения жёлтого тела определялись исходным размером фолликулов и последующим их ростом.

У больных 1-й группы после лечения допплерометрия внутрияичникового кровотока показала снижение IP на 31,7% (с 1,23±0,27 дло 0,84±0,11, р<0,05), IR- на 21% (с 0,67±0,13 до 0,53±0,06, р<0,05), увеличение РК1 на 26,3% (с 11,23±1,21 до 14,18±1,32, р<0,05), РК2 - на 46,2% (с 4,87±1,12 до 6,73±1,24 см/сек, р<0,05), Avg - на 26,5% (с 7,14±0,52 до 8,64±1,23 см/сек, р<0,05), у больных 2-й группы снижение IP произошло на 33% (с 1,21±0,17 до 0,91±1,12, р<0,05), IR - на 15,5% (с 0,64±0,14 до 0,58±0,15, р<0,05), увеличение РК1 - на 23,6% (с 11,24±2,23 до 13,89±1,24 см/сек, р<0,05), РК2 - на 36,2% (с 4,83±1,13 до 6,58±1,13 см/сек, р<0.05), Avg - на 19,5% ( 7,13±0,46 до 8,52±1,27 см/сек, р<0,05) по сравнению с изначальными данными, в результате чего нормализация гемодинамики внутрияичникового кровотока наступила у 66,7% больных 1-й и у 58% 2-й группы.

У больных 1-й группы после лечения допплерометрия в яичниковых ветвях маточных артерий показала снижение IP на 21% (с 3,24±0,12 до 2,68±0,21, р<0,05), повышение IR - на 15,5% (с 0,71±0,03 до 0,82±0,03, р<0,05), РК1 - на 42,3% (с 18,49±1,14 до 26,31±1,27 см/сек, р<0,05), РК2 - на 18,5% (с 2,68±0,26 до 3,29±0,14 см/сек, р<0,05), Avg - на 26,2% (с 7,34±0,18 до 9,26±0,57 см/сек, р<0,05), у больных 2-й группы наступило снижение IP на 13,7% (с 3,23±0,14 до 2,84±0,12, р<0,05), увеличение IR - на 16,2% (с 0,68±0,05 до 0,79±0,03, р<0,05), РК1 - на 34,5%, РК2 - на 10,9% (с 2,67±0,24 до 2,96±0,13 см/сек, р<0,05), Avg - на 22% (с 7,32±0,16 до 8,94±0,14 см/сек, р<0,05) по сравнению с изначальными данными, в результате чего нормализация гемодинамики в яичниковых ветвях маточной артерии наступила у 70% больных 1-й и у 60% 2-й группы.

У больных 1-й группы после лечения допплерометрия в маточных артериях показала снижение IP на 23,2% (с 3,61±0,12 до 2,93±0,12, р<0,05), IR - на 10,3% (с 0,96 до 0,87±0,03, р<0,05), повышение РК1 на 63,7% (с 21,94±1,37 до 35,92±2,61 см/сек, р<0,05), РК2 - на 100% (с 2,63±0,59 до 5,27±0,24 см/сек, р<0,05), Avg - на 29,5% (с 8,74±0,31 до 11,32±0,36 см/сек, р<0,05), у больных 2-й группы наступило снижение IP на 11,9% (с 3,53±0,12 до 2,97±0,12, р<0,05), IR- на 6,9% (с 0,93±0,03 до 0,87±0,03, р<0,05), повышение РК1 на 64,2% (с 21,86±1,34 до 35,89±1,23 см/сек, р<0,05), РК2 - на 90,3%, Avg - на 28% (с 8,72±0,32 до 11,17±0,28 см/сек, р<0,05) по сравнению с исходными данными, в результате чего нормализация гемодинамики в маточных артериях наступила у 81,7% больных 1-й и у 79% 2-й группы. Изменение показателей гемодинамики в маточных артериях свидетельствует не только об улучшении кровоснабжения яичников, но и об улучшении регионарной гемодинамики у больных ХС, сопровождающимся гипофункцией яичников.

При наблюдении в течение 12 мес. после окончания лечения в 1-й группе беременность наступила у 25 (41,6%) из 60 больных, из них у 3 (12%) - внематочные, во 2-й группе - у 16 (32,1%) из 50 больных, из них у 1 (6,3%) - внематочная, т.е. в 1-й группе беременности после лечения в 1,6 раза наступали чаще по сравнению со 2-й. По окончании 6 мес. после лечения в обеих группах ни в одном случае беременности не наступило. Таким образом, если после использования АП и СМТ-терапии и АП в раннем послеоперационном периоде у больных ХС, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, в течение 6 мес. не наступила беременность, следует проводить более углублённые диагностические исследования и изыскивать новые терапевтические мероприятия.

У 1-й группы с ранее имевшими 1 степень спаечного процесса в малом тазу после проведения терапии беременность наступила у 14 (56%), со II-й - у 8 (32%) и с III-й - у 3 (12%), у 2-й группы - у 10 (62,5%), у 5 (31,3%) и у 1 (6,3%) соответственно больных. Полученные данные показывают, что чем выше степень спаечного процесса в малом тазу, тем меньший процент наступления беременности после реконструктивно-пластических операций (r=0,87, p<0,05).

Внематочная беременность наступила у 3 (12%) больных 1-й группы с III степенью спаечного процесса в малом тазу и 2 (6,3%) больных со II и III степенью распространения спаечного процесса в малом тазу, что в в 1,6 раза больше по сравнению с 1-й группой. Объяснение этому феномену мы не можем дать.

Проведенные исследования показывают, что в 1-й группе больных беременность наступила у 17 (43,6%) из 39 больных с двухфазным менструальным циклом с длительностью бесплодия до 5 лет, у 7 (53,8%) из 13 больных с НЛФ с длительностью бесплодия до 3 лет, у 1 (12,5%) из 8 больных с ановуляцией с длительностью бесплодия до 3 лет, во 2-й группе беременность наступила у 10 (34,5%) из 29 больных с двухфазным менструальным циклом и длительностью бесплодия до 3 лет, у 5 (41,7%) из 12 больных с НЛФ и длительностью бесплодия до 3 лет и у 1 (11,1%) из 9 больных с ановуляцией с длительностью бесплодия до 3 лет. Таким образом, АП и СМТ-терапию в послеоперационном периоде рекомендуется использовать больным с двухфазным менструальным циклом с длительностью бесплодия до 5 лет и НЛФ с длительностью бесплодия до 3 лет, АП - больным с двухфазным менструальным циклом и НЛФ с длительностью бесплодия до 3 лет.

При двухфазном менструальном цикле после терапии беременность наступает у 9 (23,1%) больных 1-й группы и у 6 (20,7%) - II-й группы при ранее имевшей место 1-й степени спаечного процесса в малом тазу, при ранее имевшей место 2-й степени распространения спаечного процесса в малом тазу - у 5 (12,8%) и у 3 (10,3%) больных соответственно.

При НЛФ после терапии беременность наступает у 5 (38,5%) больных 1-й и у 3 (25%) - 2-й группы при I-й степени спаечного процесса в малом тазу, у 2 (15,4%) больных 1-й и у 2 (16,7%) - 2-й группы при ранее имевшей место 2-й степени спаечного процесса в малом тазу.

Таким образом, АП и СМТ-терапию в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных ХС следует применять при ранее имевших место I-II степени спаечного процесса в малом тазу у больных с двухфазным менструальным циклом и НЛФ.

Маточная беременность не наступила ни у одной пациентки с сохраняющимися после терапии отклонениями от нормативных значений 5 и более показателей кимограмм.

У забеременевших женщин после проведения терапии среднее значение увеличивалось на 5,7%, достигая нормы (р<0,05), среднеквадратичное отклонение - на 55,9%, достигая нормы (р<0,05), эксцесс - на 18,9%, достигая нормы (р<0,05), номер максимальной гармоники - на 21,4%, достигая нормы (р<0,05), асимметрия снижалась на 11,5%, достигая нормы (р<0,05), коэффициент гармоничности - на 5,3%, достигая нормы (р<0,05), Р трубное - на 7,9%, достигая нормы (р<0,05), Р максимальное - на 14,1%, достигая нормы (р>0,05), Р базовое - на 14,7%, достигая нормы (р>0,05) по сравнению с изначальными данными.

У пациенток, у которых после проведения терапии не наступила беременность, среднее значение увеличилось на 11%, не достигая нормы (р>0,05), среднеквадратичное отклонение - на 22,8%, не достигая нормы (р>0,05), эксцесс - на 16,1%, не достигая нормы (р>0,05), номер максимальной гармоники - на 5,5%, не достигая нормы (р>0,05), асимметрия снизилась на 14,1%, не достигая нормы (р>0,05), коэффициент гармоничности - на 13,4%, не достигая нормы (р>0,05), Р трубное - на 3,7%, не достигая нормы (р>0,05), Р максимальное - на 3,8%, не достигая нормы (р>0,05), Р базовое - на 4,8%, не достигая нормы (р>0,05).

Эхогистеросальпингография, проведенная у 35 (58,3%) больных 1-й группы через 12 мес. после терапии, у которых не наступила беременность, выявила реокклюзию маточных труб у 9 (25,7%) и у 34 (68%) больных 2-й группы после проведения терапии реокклюзия маточных труб выявлена у 15 (44,1%), т.е. в 1-й группе реокклюзия маточных труб выявлена на 18,4% больных меньше по сравнению со 2-й. Следовательно, с целью профилактики реокклюзии маточных труб после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у больных ХС в раннем послеопрационном периоде следует проводить адекватные терапевтические мероприятия, направленные на профилактику спаечных процессов в малом тазу.

При ранее имевшей II степени спаечного процесса в малом тазу реокклюзия маточных труб наступила в 6 (13%), при III степени - в 13 (81,3%), при IV степени - в 5 (100%) случаях. Таким образом, чем выше степень спаечного процесса в малом тазу, тем чаще (в 2-3 раза) после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у незабеременевших женщин возникает реокклюзия маточных труб.

В зависимости от возраста беременность после терапии в возрасте 21-25 лет наступила у 9 (47,4%) из 19, в возрасте 26-30 лет - у 14 (42,4%) из 33, в возрасте 31-35 лет - у 15 (33,3) из 14, в возрасте 36-38 лет - у 3 (23,1%) из 13 больных. Таким образом, чем в более раннем репродуктивном возрасте установлена окклюзия маточных труб и произведена реконструктивно-пластическая операция на маточных трубах с последующей адекватной реабилитаций, тем больший процент реабилитации репродуктивной функции (r=0,89, р<0,05).

Ретроспективно выяснено, что у женщин с восстановленной репродуктивной функцией после терапии длительность бесплодия составила в среднем 2,70,6 лет, что достоверно (р0,001) меньше, чем у незабеременевших пациенток (4,30,5 лет). У больных с длительностью бесплодия 1-2 года беременность наступает в 50%, 3-4 года - в 41,9%, 4-5 лет - в 31,8% случаев. Таким образом, по мере длительности трубно-перитонеального бесплодия, несмотря на проведение оперативной лапароскопии и адекватных ранних послеоперационных реабилитационно-терапевтических мероприятий, резко снижается процент наступления беременности, что носит достоверно корреляционный характер (r=0,89, р 0,05).

После терапии беременность наступила у 29 (42,6%) из 68 больных с первичным бесплодием и у 12 (28,6%) из 42 больных со вторичным бесплодием.

У незабеременевших больных в большем проценте случаев (на 36,8%) чаще и длительнее (на 70%) проводилась терапия гонадотропинами, дексаметазоном, комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, физио- и бальнеотерапией, что статистически достоверно больше (р 0,02), чем у забеременевших.

При Ш-IV степени спаечного процесса в малом тазу, непроходимости единственной маточной трубы в сочетании со старшим репродуктивным возрастом женщины, длительным бесплодием, наличием неоднократных оперативных вмешательств на органах малого таза, оперативные методы для восстановления репродуктивной функции женщины малоперспективны [Кулаков В.И. и соавт., 2001; Чеченова Ж.В., Краснопольская К.В., 2001]. В таких случаях наиболее целесообразным является сочетанное применение эндоскопических методов с последующим экстракорпоральным оплодотворением [Савельева Т.М. и соавт., 2002; Bolcroft K. Et al., 1999; Moelbek F.A. et al., 1994].

Таким образом, при суммировании наступления беременности по 2 группам разбираемых больных восстановление репродуктивной функции наступило у 41 (37,3%) больной.

В 1-й группе после лечения значительное улучшение отмечено у 25 (41,7%) и улучшение - у 27 (45%), во 2-й группе у 16 (32%) и у 24 (48%) больных соответственно. Индекс обострений ХС в 1-й группе после лечения уменьшился в 2,1 раза (с 2,3±0,4 до 1,1±0,2, р<0,05), во 2-й - в 1,71 раза (с 2,4±0,3 до 1,4±0,2, р<0,05).