Акупунктура и электроимпульсная терапия в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных хроническим сальпингоофоритом

Из табл. 3.3 следует, что 99 (90%) больных страдали бесплодием в течение 1-6 лет.

В среднем каждая больная перенесла по 3-4 детских инфекционных заболевания, что отражено в табл. 3.5. инфекционный индекс у пациенток с ХНС составил 5,3±0,4, что в 2,1 раза превышает нормативные показатели в популяционной группе (2,5±0,5, р < 0,05) [Волков Н.И., 1997].

Из табл. 3.4 следует, что обследованные больные болели ветряной оспой в 2, коклюшем - в 2,3, скарлатиной - в 1,3, пневмонией - в 2, ангиной - в 2,2, ОРВИ - в 2,2, гриппом - в 2,7, гепатитом - в 2,1, дизентерией - в 3, бронхитом - в 2,2 раза чаще по сравнению с популяционной группой фертильных женщин.

Таблица 3.4 Частотная характеристика перенесенных заболеваний у больных хроническим сальпингоофоритом

Распределение больных по длительности хронического сальпингоофорита представлено в табл.3.5.

Таблица 3.5 Распределение больных по длительности хронического сальпингоофорита

Из табл. 3.5 следует, что у 102 (92,7%) больных длительность ХС составляла от 1 до 5 лет, в среднем составляя 3,9±1,2 года.

37 (33,6%) больных предъявляли жалобы на те или иные аллергические реакции, у которых выявлено 78 факторов, вызывающих аллергические реакции. У больных аллергический индекс был в 1,7 раза (0,71±0,07) выше по сравнению с популяционной группой фертильных женщин (0,42±0,04, р<0,05). Данные ранее проводимого лечения у больных ХС по поводу бесплодия представлены в табл. 3.6.

Таблица 3.6 Ранее проводимое лечение бесплодия у больных хроническим сальпингоофоритом

Из табл. 3.6 следует, что больные ХС по поводу лечения бесплодия в течение длительного времени в 55,5 % случаев лечились кломифен-цитратом, в 65,5 % - парлоделом, в 65,5% - циклической гормонотерапией, в 70,9% случаев проводилась сочетанная терапия.

Продолжительность непрерывного лечения одной больной составляла в среднем 1,6 + 0,3 года. Анализ проводимой терапии показывает, что лечение бесплодия у больных ХС было патогенетически неадекватным. Всем больным в течение 1-5 лет (в среднем 2,3±0,4 лет) неоднократно и длительно проводились медикаментозная терапия и различные физические лечебные факторы, направленные на устранение спаечного процесса в малом тазу и индукцию овуляции. Данные виды терапии проводились каждой пациентке в среднем 2-3 раза в год. Отмечена высокая частота (45,5%) применения бальнеотерапевтических факторов (пелоидотерапия, радоновые, углекислосероводородные воды).

28 (25,5%) больных перенесли в прошлом хламидиоз, 53 (48,2%) - смешанную трансмиссивную инфекцию: из них 17 (15,5%) - хламидиоз+трихомоноз, 20 (18,2%) - хламидиоз+микоплазмоз+уреаплазмоз, 13 (11,8%) - хламидиз+гонорея.

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза были произведены у 29 (26,4%) больных, из них: аппендэктомия - у 21 (19,1%), резекция и ушивание яичника по поводу его апоплексии - у 10 (9,1%), тубэктомия по поводу внематочной беременности - у 14 (12,7%). Таким образом, индекс оперативных вмешательств на органах брюшной полости м малого таза у больных составил 0,41±0,03.

Гинекологические заболевания в анамнезе были отмечены у всех 110 пациенток, из них: сальпингоофорит - у 110 (100 %), цервициты и эрозия шейки матки - у 56 (50,9%), эндометрит - у 17 (15,5%), кольпиты неспецифической и грибковой этологии - у 61 (55,5%).

Данные медико-психологического тестирования показывают, что у 100% больных выявлено снижение факторов «самочувствие» в 1,13, факторов «активность» - в 1,09, факторов «настроение» - в 1,06, повышение ситуационной тревожности - в 1,17, личностной тревожности - в 1,17 раза по сравнению со здоровыми (табл. 3.7), что свидетельствует об изменении физиологического состояния организма, активного энергетического потенциала и эмоционального урвоня жизнедеятелньости и наличии психо-эмоциональных нарушений у данной категории больных.

Длительное течение ХС, частые его рецидивы, стойкий болевой синдром, а также нарушения репродуткивной функции и формирование «доминанты бесплодия» приводят к психо-эмоциональным нарушениям у этих больных.

Таблица 3.7 Результаты медико-психологического тестирования больных хроническим сальпингоофоритом

Примечание: * р<0,05

Артериальное давление у 45 (40,3%) больных было нормальным (120/80 мм рт.ст.), у 34 (30,9%) - снижено (100/70 - 90/60 мм рт.ст.), у 31 (28,2%) - повышено (130/80 - 140/90 мм рт.ст.).

Показатели морфограммы у всех больных не имели особенностей и достоверно не отличались от нормативных данных (р>0,05).

МРИ колебался в пределах 19-25 и в среднем составил 23,6±0,4, что не отличается от нормативных показателей (22,8±0,1; р>0,05) [Волков Н.И., 1997]. Индивидуальные колебания показателей гирсутного числа составляли от 3 до 12 баллов, в среднем составляя 5,80,4 балла, что достоверно выше по сравнению с показателями контрольной группы (4,50,1, р 0,05). Увеличение гирсутного числа происходит за счет возрастания гормонального числа (3,5±0,3 - 61%) по отношению к индифферентному (2,3±0,1 - 39%), в то время как в группе фертильных женщин соотношения гормонального числа и индифферентного числа составляет 20% (0,9±0,7 балла) к 80% (3,6±0,1 баллов). Таким образом, у пациенток исследуемой группы отмечена более высокая степень оволосения, причем на гормонально-зависимых областях тела (над верхней губой, подбородке, груди, верхней и нижней половине живота и внутренней поверхности бедер).

Менструальная функция у больных ХС была нарушена у 91 (82,7%) пациентки, характерологические особенности которой представлены в табл. 3.8.

Таблица 3.8 Характер нарушения менструальной функции у больных хроническим сальпингоофоритом

Анализ менструальной функции у больных ХС выявил, что время появления первой менструации колебалось от 11 до 15 лет, в среднем составляя 13,4+ 0,3 года, что не отличается от популяционной группы [Волков Н.И., 1997]. Длительность менструального кровотечения была 3-7 дней у 89 (80,9%) больных, от 8 до 10 дней - у 23 (20,9%). У 87 (79,1%) больных менструальный цикл был регулярным, и его длительность составила 29,3±0,4 дня, у 19 (17,3%) больных с олигоменореей продолжительность цикла колебалась от 35 до 70 дней и составила в среднем 45,4±4,6 дня.

Менструации стали болезненными после неоднократно проведённого противовоспалительного лечения с применением тепловых процедур у 14 (12,7%), после искусственного прерывания беременности или самопроизвольного выкидыша - у 23 (20,9%) больных.

Предменструальный синдром в виде тянущих, ноющих болей внизу живота, пояснично-крестцовой области, раздражительности, вспыльчивости, снижения работоспособности, повышенной сонливости, головных болей отмечен у 39 (35,5%) больных.

Внутриматочные вмешательства отмечены у 43 (39,1%) пациенток, из них у 17 (15,5%) - искусственный аборт, у 6 (5,5%) - инструментальное удаление остатков плодного яйца после самопроизвольного выкидыша, у 36 (32,7%) - гистеросальпингография. Установлена высокая корреляция между возникновением ХС и различными внутриматочными вмешательствами (r = + 0,83, р <0,05). После прерывания беременности у 14 (13,6%) больных постабортный период осложнился острым воспалением придатков тела матки. Лишь у 39 (35,5 %) беременность закончилась родами. У 3 женщин из 39 роды были преждевременными, закончившиеся рождением мертвого плода. Послеродовый период у этих больных осложнился эндометритом. У 4 из 39 больных доношенная беременность осложнилась рождением детей с внутриутробной пневмонией, которые умерли на 1-3 сутки после рождения.

Также обнаружены и другие факторы, после которых у пациенток возник воспалительный процесс внутренних гениталий. Так, после начала половой жизни воспаление придатков тела матки возникло у 24 (21,8%), после переохлаждения - у 13 (11,8%), в связи с переменой климата - у 13 (11,8%) больных. Однако, между вышеуказанными факторами и возникновением ХС обнаружено отсутствие корреляции (r = + 0,21; р < 0,05).

Следует подчеркнуть, что 45 (40,9%) пациенток не могли указать на какой-либо фактор, который мог бы вызвать у них ХС. У 23 (20,9%) женщин имело место стертое или бессимптомное начало воспалительного процесса внутренних гениталий. У 35 (31,8%) больных обострение ХС было до 1 раза в год, у 41 (37,3%) - до 2 раз в год, у 27 (24,5%) - до 3 раз в год, у 7 (6,4%) - более 3 раз в год. Индекс обострений ХС у больных составил 2,4±0,3.

При гинекологическом исследовании выявлено, что наружные половые органы развиты правильно у всех пациенток. При бимануальном гинекологическом исследовании придатки тела матки были тяжисто-склерозированы у всех больных. У 74 (67,3%) больных матка располагалась по средней линии, у 36 (32,7%) - выявлена её ретрофлексия. Отклонения матки от средней линии в сторону правых или левых придатков тела матки выявлено у 34 (30,9%) больных. Ограничение подвижности тела матки было отмечено у 36 (32,7%) больных. Спаечный процесс в области придатков матки выявлен у 49 (44,5%) больных, причем спаечный процесс превалировал в области левых придатков, что соответственно вызывало укорочение левого свода у 23 (20,9%) больных по сравнению с укорочением правого свода, который выявлен у 15 (13,6%) больных.

3.2 Клинико-инструментальное обследование больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом, ассоциированным с бесплодием

Электроальгезиметрия в «алгических» точках у больных ХС представлена в табл. 3.9

Таблица 3.9 Показатели электроальгезиметрии в «алгических» точках у больных хроническим сальпингоофоритом

Примечание: *р<0,05 по сравнению со здоровыми

Данные альгезиметрии свидетельствуют, тчо у 100% больных в 1,5-1,8 раза по сравнению со здоровыми снижен порог болевой чувствительности, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс глубоких вегетативных сплетений, расположенных не толкьо в зоне проекции патологического очага - маточного и яичниковых сплетений, но и вышележащих - подчревного и солнечного сплетений.

Анализ данных ЭЭГ обследования у 110 больных ХС показал наличие изменений биоэлектрической активности головного мозга в виде нарушения регионарного распределения ритмов, частотно-амплитудных сдвигов, межполушарной асимметрии, снижение степени реактивности ответа на функциональные раздражители, наличие патологической активности. У больных регистрировались диффузно уплощенные кривые ЭЭГ с плохо выраженным альфа-ритмом, свидетельствующие о дисфункции лимбико-ретикулярных синхронизирующих механизмов, функциональных нарушениях корково-подкорковых взаимоотношений.

Только у 30 (27,3%) больных на ЭЭГ выявился доминирующий альфа-ритм с хорошо выраженными модуляциями, с обычным распределением основных видов биоэлектрической активности с частотой 10-12 сек., с амплитудой до 100 мкВ. У 40 (36,4%) больных изменения носили локальный характер и соответствовали стороне поражения головного мозга. Они проявлялись местным снижением амплитуды биопотенциалов, дезорганизацией кривой, наличием медленно-волновой активности (часто высокой амплитудой до 60-80 мкВ), присутствием пиков, острых волн, высокоамплитудных бета-подобных колебаний, что характеризовалось как наличие ирритативных изменений. Пароксизмы медленной активности в виде билатеральных вспышек дельта, тета-волн, отличающиеся по амплитуде, частоте и форме основного ритма встречались у 24 (21,8%) больных, что свидетельствовало о наличии признаков вовлечения в патологический процесс стволовых и подкорковых структур мозга. Реакция усвоения ритма при проведении фотостимуляции в альфа-диапазоне была низкой или носила извращенный высокий характер у 80 (72,7%) больных, что говорило о нарушении функциональной активности лимбико-ретикулярной формации ствола головного мозга. Иногда фоновые ЭЭГ не выявляли патологических изменений, а после применения функциональных нагрузок они появлялись в форме билатерально-синхронных вспышек нерегулярных медленных волн высокой амплитуды, что свидетельствовало о наличии скрытых нарушений неспецифических структур мезодиэнцефального уровня. Степень выраженности патологических изменений биоэлектрической активности головного мозга не имела прямую зависимость от степени спаечного процесса в малом тазу.

Анализ полученных ЭЭГ у 80 (72,7%) больных ХС из 110 позволил выделить 3 типа характерных патологических изменений.

К 1 типу относились ЭЭГ, характеризующиеся снижением биоэлектрической активности головного мозга (амплитуда колебаний 12-17 мкВ) с преобладанием во всех отведениях альфа-ритма с частотой активности порядка 13-15 колебаний в секунду. В ряде случаев в лобной, височной и теменной отведениях регистрировался тета-ритм.

II тип ЭЭГ характеризовался дезорганизацией альфа-ритма, участками заостренного альфа-ритма с переходом в быструю бета-активность.

III тип ЭЭГ характеризовался доминирующим альфа-ритмом с переходом в тета-активность с амплитудой 80-90 мкВ и частотой 5-6 колебаний в секунду. Сдвиг был более выражен в лобно-теменных отведениях.

По данным ряда авторов [7,36,76] I тип ЭЭГ был характерен для больных с нарушениями мезодиэнцефальной области и коры головного мозга, II и III типы ЭЭГ - для больных с гипоталамо-гипофизарными нарушениями без изменений корковых процессов..

Таблица 3.10 Электроэнцефалографические показатели у больных хроническим сальпингоофоритом, ассоциированным с бесплодием

У 30 (27,3%) больных ЭЭГ была в пределах нормы. У 41 (37,3%) больной выявлен I тип ЭЭГ, у 21 (19,1%) - II тип ЭЭГ, у 18 (16,4%) - III тип ЭЭГ. Показатели биоэлектрической активности головного мозга у больных ХС, ассосиированным с бесплодием, представлены в табл. 3.10.

У больных ХС на фоне нерегулярного альфа-ритма выявлялась межполушарная асимметрия (r=0,91, р<0,05), высокая степень реактивности (r=0,81, р<0,05). У больных бета-ритм сопровождался пароксизмами медленных волн (r=0,93, р<0,05), низкой степенью реактивности (r=0,82, р<0,05).

Данные эхогидротубации у всех больных показали непроходимость маточных труб.

Эхосонографические исследования малого таза у больных ХС приведены в табл. 3.11.

Таблица 3.11 Данные эхосонографических исследований малого таза у больных хроническим сальпингоофоритом, ассоциированным с бесплодием

Из табл. 3.11 следует, что при эхосонографическом исследовании у больных ХС в 88,2% случаев выявляется спаечный процесс в малом тазу, в 49,1% - признаки периофорита, в 19,1% - варикозное расширение вен малого таза, в 15,5% - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, 13,6% - хронический эндометрит.

По данным эхосонографических исследований у больных ХС тело матки было в норме (длина 68,8±4,5 мм, ширина - 47,2±3,7 мм, передне-задний размер - 33,3±2,8 мм), яичники - увеличенных размеров (длина яичников - 36,43±2,32 мм, ширина - 23,78±1,25 мм, толщина - 21,34±1,16 мм).

Фолликулометрия, производимая на 12-13-й дни менструального цикла у больных ХС, выявляла доминантный фолликул размерами 1,41±0,13 см, т.е. имело место уменьшение в 1,5 раза 6,5офорита сальпингоофоритом, ассоциированным с бесплордием м неспецифическим сальпингоофоритом, ассоциированным с бесплодием вдоминантного фолликула по сравнению с нормативными данными (2,14±0,11 см, р<0,05).

Толщина эндометрия в секреторную фазу менструального цикла была снижена в 1,6 раза (0,6±0,1 см) по сравнению с нормативными данными (0,98±0,02 см, р<0,05).

Толщина эндометрия в секреторную фазу менструального цикла в зависимости от функциональной активности яичников у больных ХНС представлена в табл. 3.12.

Таблица 3.12 Толщина эндометрия в секреторную фазу менструального цикла в зависимости от функциональной активности яичников у больных хроническим сальпингоофоритом

Примечание: *р<0,05 по сравнению со здоровыми.

Из табл. 3.12 следует, что у больных ХС с НЛФ и ановуляцией толщина эндометрия в секреторную фазу менструального цикла достоверно снижена в 1,3 и 1,8 раза соответственно по сравнению с больными с двухфазным менструальным циклом (р<0,05).

По данным эхосонометрического исследования размер желтого тела у больных ХС в среднем составлял 1,63±0,11 см, что было на 14,7% меньше по сравнению с нормативными данными (1,87±0,12 см, р<0,05).

Данные допплерометрии внутрияичникового кровотока, проведенной в раннюю фолликулиновую фазу у больных ХС, представлены в табл. 3.13.

Таблица 3.13 Допплерометрия внутрияичникового кровотока в раннюю фолликулиновую фазу у больных хроническим сальпингоофоритом

Из табл. 3.11 следует, что у больных ХС пульсационный индекс повышен в 1,6, индекс резистентности - в 1,4, систоло-диастолическое сопротивление - в 1,7, максимальный систолический кровоток (РК1) - в 1,3, конечная диастолическая скорость кровотока (РК2) - в 1,4, средняя скорость кровотока - в 1,3 раза по сравнению с нормативными данными (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о снижении внутрияичникового кровотока у всех 110 (100%) больных ХС.

Эхосонографическая допплерометрия в яичниковых ветвях маточных артерий у больных ХС представлена в табл. 3.14

Таблица 3.14 Допплерометрия яичниковых ветвей маточной артерии у больных хроническим сальпингоофоритом

Из табл. 3.14 следует, что у больных ХС в яичниковых ветвях маточных артерий пульсационный индекс повышен в 1,2, индекс резистентности - снижен в 1,3, систоло-диастолическое сопротивление - в 1,1, максимальная систолическая скорость кровотока - в 1,3, конечная диастолическая скорость кровотока - в 1,3, средняя скорость кровотока - в 1,3 раза по сравнению с нормативными данными. У больных ХС наблюдается снижение кровотока, кровенаполнения, дистония и сосудистый спазм в яичниковых ветвях маточной артерии, выявленное у всех 110 (100%) больных, что в ряде случаев вызывает у больных алгический синдром.

Эхосонографическая допплерометрия маточных артерий у больных ХС представлена в табл. 3.15.

Таблица 3.15 Эхосонографическая допплерометрия маточных артерий у больных хроническим сальпингоофоритом

Из табл. 3.15 следует, что у больных ХС при изучении допплерометрии маточных артерий пульсационный индекс повышен в 1,3, индекс резистентности - в 1,12, систоло-диастолическое сопротивление - в 1,2, максимальная систолическая скорость кровотока снижена в 1,7, конечная диастолическая скорость кровотока - в 2 раза, средняя скорость кровотока - в 1,3 раза (р<0,05) по сравнению с нормативными данными. У больных ХС в маточных артериях наблюдается повышение сосудистого тонуса, спазм, дистония, артериальный и венозный застой, снижение кровотока и кровенаполнения, выявленное у всех 110 (100%) больных, что в конечном счете вызывает синдром венозного застоя (синдром Керера), клинически проявляются мелкокистозными изменениями яичников, увеличением и уплотнением тела матки, тазовым ганглионевритом.

Изменения в сосудистой системе и кровообращении, возникающие в органахз малого таза вследствие спаечного процесса, в свою очередь отягощают его клиническое течение. Недостаточность кровообращения поддерживает дистрофические процессы, тормозит регенерацию и восстановление функции яичников, маточных труб и других половых органов, нарушенных в связи с развитием спаечного процесса. Недостаточность кровоснабжения способствует усилению дистрофических процессов в структурах, ответственных за синтез половых гормонов, что вызывает нарушение менструальной функции. Дистрофические процессы в нервных окончаниях половых органов могут быть причиной патологической импульсации в ЦНС.

При лапароскопическом исследовании у больных с ХС выявлены изменения в маточных трубах воспалительного характера, что и дало основание выставить рассматриваемым больным диагноз хронического сальпингита, лапароскопические данные которого приведены в табл. 3.16.

Из табл. 3.16 следует, что при лапароскопическом исследовании перитубарные спайки обнаружены у 47 (42,7%), гиперемия маточных труб - у 49 (44,5%), нодозный сальпингит - у 34 (30,9%), гидатиды маточных труб - у 64 (58,2%), разрушение складчатости слизистой маточных труб - у 46 (41,8%), гидросальпинкс - у 19 (17,3%), гипотрофия маточной трубы - у 7 (6,4%), утолщение стенок трубы - у 7 (6,4%), перетяжки - у 6 (5,5%), истончение стенок трубы - у 4 (3,6%), атрофия маточной трубы - у 3 (2,7%), высыпания на маточных трубах - у 2 (1,8%) больных.

Таблица 3.16 Состояние маточных труб у больных хроническим сальпингоофоритом по данным лапароскопического исследования

По данным лапароскопического исследования по классификации H. Hulka (1978) 1 степень распространения спаечного процесса в малом тазу выявлена у 43 больных (39,1%), II - у 46 (41,8%), III - у 16 (14,5%) и IV - у (4,5%). Варикозное расширение вен малого таза при лапараскопическом обследовании выявлено у 23 (20,9%) больных ХС.

У больных с 1 степенью спаечного процесса в малом тазу при лапароскопии обнаружено, что у всех больных матка и яичники были нормальных размеров, обнаружены фолликулы различной степени зрелости.

При лапароскопии у больных со П степенью спаечного процесса в малом тазу размеры матки и яич...