Акупунктура и электроимпульсная терапия в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных хроническим сальпингоофоритом

Полученные результаты показывают, что число женщин, у которых наступила беременность, начинает возрастать через 2 мес. после проведенной АП и СМТ-терапии. Через 6 мес. после лечения ни в одном случае беременности не наступило. У больных ХС, принимающих АП и СМТ-терапию в раннем послеоперационном периоде, наблюдался быстро нарастающий пульсирующий ритм наступления беременности, частота наступления которых возрастала сразу же после проведения курса АП и СМТ-терапии.

Побочных явлений или аллергических реакций, которые явились бы показанием для прекращения курса АП и СМТ-терапии зафиксировано не было. Ухудшения состояния больных в процессе проведения терапии не было установлено ни у одной из больных.

Общая эффективность результатов АП и СМТ-терапии отражена в табл. 4.19.

Таблица 4.19 Эффективность АП и интенсивной СМТ-терапии в послеоперационном периоде у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом

Из табл. 4.19 следует, что после проведенной АП и СМТ-терапии отмечен терапевтический положительный эффект у 55 (91,7%) больных ХС, из них со значительным улучшением - 25 (41,7%), с улучшением - у 27 (45%). Минимальный терапевтический эффект отмечен у 3 (5%) больных ХС.

При анализе неудовлетворительного терапевтического эффекта у больных отмечены стертое начало ХС, длительное течение ХС (более 5 лет), частые обострения ХС (более 3 раз в год), ранее выявленная высокая степень спаечного процесса в малом тазу (III-IV степень), нарушение гормональной функции яичников по типу ановуляции, позднее наступление менархе (15,8±0,7 года), длительное становление менструальной функции (в течение 8-12 мес.). Индекс обострений ХС после лечения уменьшился в 2,1 раза (с 2,3±0,4 до 1,1±0,2, р<0,05).

Эхогистеросальпингография, проведенная у 35 женщин через 12 месяцев после проведения АП и СМТ-терапии, у которых не наступила беременность, выявила реокклюзию маточных труб у 9 (25,7%). Таким образом, если после использования АП и СМТ-терапии в раннем послеоперационном периоде у больных ХНС, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, в течение 6 мес. не наступила беременность, следует проводить более углубленное диагностическое обследование и изыскивать новые дополнительные терапевтические мероприятия.

Факторный анализ удельного веса основных эффектов АП и интенсивной СМТ-терапии

Для выявления основных эффектов АП и СМТ-терапии на основании оценки результатов клинических, гормональных и инструментальных исследований, проведенных до и после окончания терапии использовали метод факторного анализа. С его помощью было выделено три главных эффекта терапии, которые составили 81,6% всех действующих компонент, на 88,3% определивших конечный результат лечения. Выделенные факторы не коррелировали между собой, поэтому могут быть признаны отдельными, независимыми направлениями действия проведенной АП и СМТ-терапии.

Таблица 4.20 Результаты факторного анализа в послеоперационный период под влиянием АП и интенсивной СМТ-терапии у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом

Поскольку АП явилась объединяющим методом для больных основной группы, следовательно, терапевтические феномены можно отнести преимущественно к действию АП.

Результаты факторного анализа в послеоперационный период под влиянием АП и СМТ-терапии у больных ХС отражены в табл. 4.20.

К основным совокупным терапевтическим факторам АП можно отнести гормонокорригирующий (63,3%), антиноцицептивный (91,7%), противовоспалительный (71,9%) и вазоактивный (100%) эффект.

Гормонокорригирующий эффект был наиболее выражен и имел максимальный удельный вес (55%). Улучшение гормональной функции яичников произошло у 20 (33,3%) пациенток. Определяющую роль в статистическом проявлении данной компоненты сыграли изменение уровня Е2 (r=0,85; p<0,001) и П (r=0,68; p<0,001) в крови, связанные с ними динамика максимального размера фолликула (r=0,83; p<0,001) и толщины эндометрия (r=0,85; p<0,001) в результате проведенной терапии. Наступление беременности в результате терапии также сыграло определенную роль в проявлении гормонального фактора, но ее вес был не столь значимым (r=0,54; p<0,001).

Выраженность гормонокорригирующего эффекта определялась возрастом больных (r=-0,28; p<0,01), длительностью ХНС (r=-0,29; p<0,01), типом гормональной недостаточности яичников (НЛФ или ановуляцией, r=-0,52; p<0,001) и наличием поли- или олигоменореи (r=-0,35; p<0,01), исходным диаметром максимального фолликула (r=-0,47; p<0,01), выраженностью спаечного процесса в малом тазу (r=-0,45; p<0,05), ранее проводимой гормонотерапией или стимуляторами индукции овуляции (r=0,48; p<0,05) до начала терапии.

Таким образом, в наибольшей степени гормонокорригирующий эффект лазеротерапии проявился у пациенток с ХНС молодого возраста с длительностью заболевания до 3-х лет, острым началом развития ХНС, редкими обострениями (1 раз в год) ХНС. У больных с НЛФ динамика гормональных изменений была более выражена, чем у пациенток с ановуляцией (r=0,81, р<0,05): отсутствие эффекта в группе больных с ановуляцией встречалось в 2 раза чаще, чем в группе больных с НЛФ.

Удельный вес антиноцицептивного эффекта составил 27,5% среди всех действующих факторов. Антиноцицептивный эффект отмечен у 55 (91,7%) пациенток, получавших АП и СМТ-терапию. Определяющую роль в его выраженности в процессе проводимой терапии сыграли динамика болевого синдрома (r=0,97; p<0,001), скорость изменения размеров придатков матки (r=0,73; p<0,001), взаимодействовавшие между собой (r=0,56; p<0,01), степенью спаечного процесса в малом тазу до лечения (r=0,79; p<0,05), снижение болезненности придатков тела матки (r=0,32; p<0,01).

Выраженность противовоспалительного эффекта изначально определялась возрастом пациенток (r=-0,26; p<0,05), степенью спаечного процесса в малом тазу (r=0,42; p<0,01), наличием нарушения менструального цикла (r=0,36; p<0,01), количеством обострений ХНС до начала проводимой терапии (r=-0,26; p<0,05), величиной придатков матки (r=0,23; p<0,05).

Таким образом, противовоспалительный эффект АП и СМТ-терапии был наиболее выражен у больных ХНС молодого возраста. Снижение противовоспалительного действия АП было характерно для пациенток со стертым течением ХНС и частым количеством обострений. Оценка полученных результатов с помощью факторного анализа позволяет сделать вывод, что наиболее полно АП проявляла свой терапевтический эффект (гормонокорригирующий, антиноцицептивный, противовоспалительный, вазоактивный) у пациенток молодого возраста с ХС, сопровождавшимся НЛФ длительностью до 5 лет и ановуляцией длительностью до 3 лет.

Наличие длительного течения ХС, стертого течения и большого количества обострений в анамнезе, гипофункции яичников в виде ановуляции и ее клинического проявления в виде олигоменореи, снижали выраженность гормонокорригирующего и противовоспалительного эффектов. Гормонокорригирующий эффект проявлялся в наименьшей степени у пациенток с наличием мелкокистозной дегенерации яичников, а также высокими степенями распространения спаечного процесса в малом тазу (III-IV степень).

После выявления терапевтических эффектов АП и СМТ-терапии и определения влияния факторов на каждую конкретную пациентку была проведена ранговая корреляция Спирмена с возможностью наступления беременности у больных с первичным и вторичным бесплодием. В ходе корреляционного анализа была установлена достоверная коррелятивная связь (г=0,54; р<0,001) между влиянием гормонального фактора и наступлением беременности.

По данным дискриминантного анализа наступление беременности, как закономерного итога улучшения гормональной функции яичников после проведения АП и СМТ-терапии определялось, в основном, несколькими обстоятельствами: длительностью нарушений менструального цикла (F=7,3, p=0,0014), видом бесплодия (первичное или вторичное) (F =4,7, р=0,012), частотой обострений ХС (F=5,33, р=0,024) и характером начала ХС (острое или первично хроническое) (F =2,99, р=0,09).

Суммарная достоверность вероятности того, что данные признаки определили наступление беременности составила р<0,05. При этом, первые два фактора (длительность нарушения менструального цикла и вид бесплодия) и вторая пара факторов (частота обострений и характер начала ХС) были непосредственно взаимосвязаны между собой, дополняя друг друга.

При рассмотрении влияния первой пары факторов (длительность нарушения менструального цикла и вид бесплодия) с помощью анализа возможных связей было выявлено, что определяющей компонентой среди них была длительность нарушения менструального цикла (р<0,01), а вторая компонента - вид бесплодия - дополняла ее (р<0,05). Оба фактора определяли наступление беременности не отдельно, а в совокупности, усиливая действие друг друга и взаимодействуя между собой. При этом вторичное бесплодие для наступления беременности было более благоприятно, чем первичное (р<0,05).

Во второй паре факторов (частота обострений ХС и характер начала ХС) ведущей компонентой являлась частота обострений ХС (р<0,05), а характер начала ХНС дополнял действие первой компоненты, в сумме определяя результат.

4.2 Эффективность АП в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных хроническим сальпингоофоритом

АП проведена 50 больным ХНС (средний возраст 34,2±1,7 лет) в раннем послеоперационном периоде, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах. Первичное бесплодие было у 29 (58%), вторичное - у 21 (42%) больных. Лапароскопические исследования показали 1 степень распространения спаечного процесса в малом тазу у 20 (40%), II - у 21 (42%), III - у 6 (12%), IV - у 3 (6%). Индекс обострений ХС составил 2,4±0,3. Анализ результатов медико-психологического тестирования показал, что после АП у пациенток отмечена нормализация показателей шкалы САН: так, выявлено достоверное повышение факторов «самочувствие» в 1,06, факторов «активность» - в 1,07, факторов «настроение» - в 1,06, снижение ситуационной тревожности - в 1,2, личностной тревожности - в 1,15 раза по сранению с изначальными данными (табл. 4.21), в результате чего нормализация психо-эмоционального состояния наступила у 39 (78%) больных ХС.

Таблица 4.21 Влияние АП на показатели медико-психологического тестирования в послеоперационном периоде у больных хроническим сальпингоофоритом

Примечание: * р<0,05, ** р<0,01,

Под влиянием АП уменьшение болевого синдрома начиналось у 38 (76%) больных со 2-3 сеансов (2,3±0,8 сеансов) и полное исчезновение у 39 (78%) - через 7-8 сеансов (8,4±0,7 сеансов).

Под влиянием АП на первых 3-4 сеансах у 11 (40,7%) из 27 больных значительно уменьшились или прекратились ранее имевшиеся вагинальные бели. Во время лечения усиление вагинальных белей отмечалось у 12 больных. Однако, интенсивность вагинальных белей значительно уменьшилась уже к концу 8-9-го сеанса, и полностью наступила ликвидация вагинальных белей к концу лечения у 19 (70,4%) из 27 больных. Данные о влиянии АП на состояние менструальной функции в послеоперационный период у больных ХНС представлены в табл. 4.22.

Таблица 4.22 Влияние АП на состояние менструальной функции в ранний послеоперационный период у больных хроническим сальпингоофоритом

Из табл. 4.22 следует, что под влиянием АП наступила нормализация менструальной функции у 29 (65,9%) больных, исчезли альгодисменорея в 16 (76,2%), олигоменорея - в 6 (66,7%), полименорея - в 6 (60%). АП показано использовать при альгодисменорее, полименорее, межменструальных кровянистых выделениях у больных ХНС с длительностью заболевания до 5 лет.

По ТФД у 10 (20%) больных выявлен двухфазный менструальный цикл (ректальная температура была двухфазной, длительность второй фазы менструального цикла составила 12,65±0,25 дня при средней длительности цикла 27,98±0,45 дней, у 23 (46%) - НЛФ (вторая фаза менструального цикла по данным базальной термометрии составила 7,35±0,63 дня при длительности менструального цикла 27,24±0,64 дня), у 17 (34%) - ановуляция. После лечения по ТФД двухфазный менструальный цикл у больных остался без изменений у 10 больных. У 15 (65,2%) из 23 больных с НЛФ и длительностью заболевания до 5 лет после лечения выявлен двухфазный менструальный цикл. У 4 (23,5%) из 17 больных с ановуляцией и длительностью заболевания до 3 лет после лечения выявлен овуляторный менструальный цикл, а у 4 (23,5%) больных с длительностью заболевания до 5 лет - НЛФ. Таким образом, после лечения АП у 29 (58%) больных выявлен двухфазный цикл, у 12 (24%) - НЛФ, у 9 (18%) - ановуляция. Из всего вышесказанного следует, что АП показана для реабилитации менструального цикла больным, имеющим НЛФ с длительностью ХНС до 5 лет. Влияние АП на возникновение овуляторного менструального цикла в зависимости от длительности ХНС представлено в табл.4.23.

Таблица 4.23 Влияние АП на возникновение овуляторного менстурального цикла в зависимости от длительности хронического неспецифического сальпингоофорита

Из табл. 5.3 следует, что под влиянием АП с длительностью ХС 1-3 года при НЛФ овуляция наступает у 5 (71,4%) из 7 больных, с длительностью ХС 3-5 лет - у 10 (71,4%) из 14 больных, при длительности ХС более 5 лет овуляця не возникает. НЛФ после проведения АП у больных с изначальной НЛФ остается у 8 (34,8%) больных с длительностью заболевания свыше 5 лет. Под влиянием АП овуляция наступила у 4 (23,5%) больных с ановуляцией с длительностью ХС 1-3 года, с длительностью ХС более 3 лет овуляции не возникало. Однако, у 4 (23,5%) больных с длительностью ХС 3-5 лет под влиянием АП ановуляторные менструальные циклы формировались в НЛФ. Ановуляция после проводимого лечения у больных ХНС с изначальной ановуляцией остается у 9 (52,9%) больных ХС с длительностью заболевания свыше 3 лет. Влияние АП на концентрацию ЛГ, ФСГ и ПРЛ в сыворотке крови в послеоперационный период у больных ХНС представлено в табл. 4.24.

Таблица 4.24 Влияние АП на концентрацию ЛГ и ФСГ в сыворотке крови в послеоперационный период у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом

Из табл. 4.24 следует, что после АП концентрация ФСГ в крови снизилась в 1,06 раза или на 6% (с 7,94±0,16 до 7,48±0,13 мМЕ/мл, р<0,05), достигая нормы (р>0,05), ЛГ - увеличилась в 1,33 раза или на 24,7% (с 6,32±0,24 до 8,39±0,23 мМЕ/мл, р<0,05), достигая нормы (р>0,05), ПРЛ - снизилась в 1,53 раза или на 52,9% (с 434,72±42,36 до 284,38±23,74 мМЕ/мл, р<0,05), достигая нормы (р>0,05).

Динамика влияния АП на концентрацию ЛГ и ФСГ в крови в зависимости от типа гормональной недостаточности яичников в раннем послеоперационном периоде у больных ХНС представлена в табл. 4.25.

Таблица 4.25 Влияние АП в раннем послеоперационном периоде на концентрацию ЛГ и ФСГ в крови в зависимости от типа гормональной недостаточности яичников у больных хроническим сальпингоофоритом

Из табл. 4.25 следует, что после АП у больных с двухфазным менструальным циклом концентрация ФСГ в крови недостоверно увеличилась в 1,02 раза или на 1,5% (с 7,23±0,22 до 7,34±0,19 мМЕ/мл, р>0,05), оставаясь на значениях нормы (р>0,05), при НЛФ - достоверно снизилась в 1,04 раза или на 4,4% (с 7,79±0,17 до 7,46±0,13 мМЕ/мл, р>0,05), достигая нормы (р<0,05), при ановуляции - достоверно снизилась в 1,05 раза или на 5% (с 8,15±0,12 до 7,76±0,13 мМЕ/мл, р>0,05), не достигая нормы (р<0,05).

После АП концентрация ЛГ в крови у больных с двухфазным менструальным циклом увеличилась в 1,02 раза или на 1,7% (с 8,69±0,23 до 8,84±0,23 мМЕ/мл, р>0,05), оставаясь на значениях нормы (р>0,05), при НЛФ -увеличилась в 1,2 раза или на 14,4% (с 7,42±0,32 до 8,67±0,21 мМЕ/мл, р<0,05), достигая нормы (р>0,05), при ановуляции - повысилась в 1,3 раза или на 23,1% (с 5,79±0,27 до 7,53±0,31 мМЕ/мл, р<0,05), не достигая нормы (р<0,05). Изменение уровня ФСГ в крови под влиянием лечения отрицательно коррелировало с уровнем ЛГ в крови (r=-0,37, р<0,01). Уменьшение коэффициента ФСГ/ЛГ под влиянием АП произошло за счет повышения уровня ЛГ в сыворотке крови. Таким образом, под влиянием АП концентрация ФСГ и ЛГ в крови достигает нормативных данных при НЛФ.

Влияние интенсивной СМТ-терапии в послеоперационный период на концентрацию Е2 и П в крови у больных ХНС представлено в табл. 4.26.

Таблица 4.26 Влияние АП в послеоперационный период на концентрацию эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови у больных хроническим сальпингоофоритом

Из табл. 4.26 следует, что под влиянием АП концентрация Е2 в крови повышается в 1,2 раза или на 20% (с 106,14±10,17 до 127,41±8,34 пмоль/л, р>0,05), достигая нормы (р>0,05), П -повышается в 1,1 раза или на 10,7% (с 18,45±1,21 до 20,43±0,28 пмоль/л, р<0,05), не достигая нормы (р<0,02).

Влияние АП на концентрацию эстрадиола, прогестерона в сыворотке крови в зависимости от гормональной недостаточности яичников в послеоперационном периоде у больных ХС представлено в табл. 4.27.

Таблица 4.27 Влияние АП на концентрацию стероидных гормонов в сыворотке крови в послеоперационном периоде у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом

Из табл. 4.27 видно, что под влиянием АП у больных с двухфазным менструальным циклом концентрация Е2 в крови недостоверно увеличивается в 1,02 раза или на 2,4% (с 131,62±14,91 до 134,79±17,43 пмоль/л, р>0,05), соответствуя нормативным данным (р>0,05), концентрация П в крови недостоверно увеличивается в 1,01 раза или на 0,8% (с 22,32±2,36 до 21,51±1,23 пмоль/л, р>0,05), не выходя за пределы нормативных данных (р>0,05).

Под влиянием АП у больных с НЛФ концентрация Е2 в крови достоверно увеличивается в 1,24 раза или на 19,6% (с 102,53±15,46 до 127,52±12,72 пмоль/л, р<0,05), соответствуя нормативным значениям (р>0,05), концентрация П в крови достоверно увеличивается в 1,3 раза или на 23,5% (с 16,47±1,52 до 21,53±1,26 пмоль/л, р>0,05), соответствуя норме (р>0,05).

Под влиянием АП у больных с ановуляцией концентрация Е2 в крови недостоверно увеличивается в 1,2 раза или на 16,3% (с 78,23±11,31 до 93,42±10,36 пмоль/л, р<0,05), не достигая нормы (р<0,05), концентрация П в крови достоверно увеличивается в 1,9 раза или на 51,7% (с 9,57±1,34 до 18,52±1,13 пмоль/л, р<0,05), не достигая нормы (р<0,05).

Таким образом, под влиянием АП у больных НЛФ концентрация Е2 и П в крови достигают нормативных значений, у больных с ановуляцией концентрация Е2 достоверно увеличивается в 1,2 раза (р<0,05), а концентрация П - в 1,9 раза, соответствуя нормативных данным.

У 33 (66%) больных ХНС была снижена глюкокортикоидная функция надпочечников, у 28 (56%) - андрогенная функция яичников.

Влияние АП в раннем послеоперационном периоде на концентрацию К и Т в крови у больных ХНС представлено в табл. 4.28

Таблица 4.28 Влияние АП в раннем послеоперационном периоде на концентрацию кортизола и тестостерона в крови у больных хроническим сальпингоофоритом

Из табл. 4.28 следует, что после АП концентрация К в крови повышается в 1,2 раза или на 15,4% (с 318,51±24,36 до 376,41±22,31 нмоль/л, р<0,05), соответствуя норме (р<0,05), Т - повышается в 1,17 раза или на 14,8% (с 88,53±3,48 до 103,89±5,32 нг/мл, р<0,05), соответствуя норме (р>0,05).

Под влиянием АП у больных ХС наблюдается однонаправленное в 1,2 раза повышение К и Т, что указывает на сохранность периферических механизмов репродуктивного гомеостата (Дильман В.М., 1983). Таким образом, под влиянием АП концентрация К в крови у 27 (81,8%) из 33 больных достигла нормативных данных, концентрация Т в крови - у 20 (71,4%) из 28 больных достигла нормативных значений.

Таблица 4.29 Влияние АП в раннем послеоперационном периоде на концентрацию кортизола и тестостерона в крови в зависимости от гормональной недостаточности яичников у больных хроническим сальпингоофоритом

Влияние АП в раннем послеоперационном периоде на концентрацию К и Т в крови в зависимости от гормональной недостаточности яичников у больных ХНС представлено в табл. 4.29.

Из табл. 4.29 следует, что после АП у больных с двухфазным менструальным циклом концентрация К в крови повысилась в 1,03 раза или на 3,2% (с 372,63±21,34 до 384,83±24,43 нмоль/л, р>0,05), не выходя за пределы нормы (р>0,05), Т - повысилась в 1,02 раза или на 1% (с 107,58±4,29 до 108,53±5,72 нг/мл, р>0,05), оставаясь в пределах нормы (р>0,05).

После АП у больных ХС с НЛФ концентрация К в крови достоверно повысилась в 1,18 раза или на 15,4% (с 315,27±21,12 до 372,53±21,24 нмоль/л, р>0,05), не достигая нормы (р>0,05), Т - повысилась в 1,07 раза или на 7,1% (с 98,26±3,43 до 105,73±2,62 нг/мл, р<0,05), достигая нормы (р>0,05), т.е. у больных с НЛФ под влиянием АП наблюдалось однонаправленное повышение концентрации К и Т в крови.

После АП у больных с ановуляцией концентрация К в крови повысилась в 1,24 раза или на 19,3% (с 283,64±24,32 до 351,52±15,16 нмоль/л, р<0,05), не достигая нормы (р<0,05). Т - повысилась в 1,04 раза или на 4,1% (с 95,64±2,61 до 99,72±2,37 нг/мл, р<0,05), не достигая нормы (р<0,05).

Таким образом, АП не влияет на концентрацию К и Т в крови у больных с двухфазным менструальным циклом, достоверно повышает концентрацию К и Т в крови до нормы у больных с НЛФ, достоверно повышает концентрацию К и Т в крови, не достигая нормы у больных с ановуляцией.

Таблица 4.30 Влияние АП на показатели электроальгезиметрии в «алгических» вегетативных точках в раннем послеоперационном периоде у больных ХС

Примечание: * р<0,05, ** р<0,01, *** p<0,005, ****p<0,001

Из табл. 4.30 следует, что под влиянием АП достоверно повышается порог болевой чувствительности: так, в солнечном «алгическом» сплетении показатели электроальгезиметрии повысились в 1,4, в подчревном - в 1,42, в правом яичнике - в 1,64, в левом яичниковом - в 1,65, в маточном - в 1,71 раза по сравнению с изначальными данными, достигшими значений нормативных данных у 41 (82%) больных ХС, что подтверждает данные субъективных ощущений антиноцицептивного эффекта АП у больных. Рассогласованность между субъективными ощущениями болевого синдрома и данными электроальгезиметрии, по всей видимости, показывают «следовые» патологические реакции в ЦНС.

Таблица 4.31 Влияние комбинированного использования АП на электроэнцефалографические показатели в раннем послеоперационном периоде у больных хроническим сальпингоофоритом

У 14 (28%) больных ЭЭГ была в пределах нормы. У 16 (32%) больных был I тип ЭЭГ, у 13 (26%) - II тип ЭЭГ, у 7 (14%) - III тип ЭЭГ.

Динамика ЭЭГ показателей под влиянием АП представлена в табл. 4.31.

Из табл. 4.31 следует, что при индивидуальном анализе ЭЭГ пациенток явления дизритмии исчезли у 4 из 6 (р<0,05) больных, являения бета-ритма - у 8 из 11 (р<0,05), нерегулярный альфа-ритм - у 12 из 19 (р<0,05), число больных с регулярным альфа-ритмом увеличилось с 14 до 38 (р<0,05). Число больных с пароксизмами медленных волн уменьшилось с 11 до 2 (р<0,05), с острыми волнами - с 8 до 3 (р<0,05), межполушарной асимметрией - с 17 до 4 (р<0,05), с высокой реактивностью - с 23 до 5 (р<0,05), с низкой степенью реактивности - с 13 до 7, средняя степень реактивности повысилась с 14 до 38 (р<0,05).

Таблица 4.32 Влияние АП на сократительную активность маточных труб в послеоперационном периоде у больных ХС

* - р<0,05 -- по сравнению с группой до лечения; ** - р<0,05 -- по сравнению с контрольной группой

Кимопертубограммы у больных после использования АП показали, что наблюдается снижение показателей трубного на 5,5% (с 94,629±11,362 мм рт. ст. до 89,453±7,232 мм. рт. ст., р>0,05), максимального на 9,5% (с 124,146±7,384 мм. рт. ст. до 112,354 ± 5,342 мм. рт. ст., р>0,05) и базового на 8,4% (с 73,416±4,238 до 67,262±5,247 мм рт. ст., р>0,05) давлений, свидетельствующие об уменьшении спазма и улучшении функции трубно-маточных и ампулярно-истмических отделов маточных труб, улучшении тонуса и проходимости маточных труб. Возрастание номера максимальной гармоники на 10,3% (с 9,647±0,383 до 10,637±0,324, р0,05), коэффициена гармоничности снизился на 7,1% (с 34,729±0,638 до 32,238±1,436, р0,05) свидетельствовало об увеличении частоты, амплитуды и ритмичности сокращений маточных труб, т.е. улучшение функции маточных труб реализовалось преимущественно за счет улучшения их сократительной активности и снижения повышенного тонуса трубо-маточных и ампулярно-истмических соединений. Отсутствие динамики после лечения по данным кимопертубации наблюдалось у больных с длителньостью заболевания свыше 5 лет, с указаниями на оперативные вмешательства в анамнезе, частыми обострениями с нарушенной функцией яичников по типу ановуляции. Количественный анализ показал, что нормализация сократительной активности маточных труб под влиянием АП наступила у 24 (48%) больных. После АП нормализовалась функциональная активность маточных труб у 11 больных при длителньости бесплодия не более 5 лет, имеющими ранее I-II степени спаечного процесса в малом тазу и у 3 (21,4%) из 14 больных, ранее имевшими III-IV степени спаечного процесса в малом тазу. После проведенной АП по результатам эхографической биометрии достоверно значимых изменений размеров тела матки у больных не выявлено, что показано в табл. 4.33.

Таблица 4.33 Динамика размеров матки под влиянием АП в послеоперационный период у больных хроническим сальпингоофоритом

Эхосонографическое исследование толщины эндометрия показало, что в результате АП его толщина в секреторную фазу менструального цикла увеличилась с 0,6±0,1 до 0,8±0,1 (р<0,05). Наиболее выраженными оказались изменения толщины эндометрия у пациенток с НЛФ по сравнению с больными с ановуляцией, что показано в табл. 4.34.

Таблица 4.34 Динамика толщины эндометрия в секреторную фазу менструального цикла под влиянием АП в послеоперационный период у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом в зависимости от гормональной недостаточности яичников

Из табл. 4.34 следует, что под влиянием АП у больных ХНС с двухфазным менструальным циклом нормативные данные толщины эндометрия в секреторную фазу менструального цикла не претерпевали изменений (р>0,05), у больных с НЛФ - увеличилась с 0,72±0,11 см до 0,91±0,03 см (р<0,01), достигая нормы (р>0,05), у больных с ановуляцией - увеличилась с 0,52±0,12 см до 0,71±0,12 см (р<0,01), не достигая нормы (р<0,05).

УЗИ эндометрия выявило секреторную трансформацию эндометрия у 29 (58%) больных, у которых после лечения появился двухфазный (овуляторный) менструальный цикл.

После АП при эхографической биометрии яичников выявлено значительное уменьшение их размеров: длина яичников уменьшилась в 1,13 (с 36,38±2,24 мм до 31,31±2,13 мм, р<0,005) по тесту для сопряженных совокупностей); ширина в 1,14 (с 23,57±1,14 мм до 20,52±1,27 мм, р<0,01), толщина - в 1,1 раза (с 21,32±1,14 мм до 19,17±1,13 мм, р<0,01). Таким образом, можно предположить, что уменьшение размеров яичников под влиянием АП связано с ее преимущественно противовоспалительным, рассасывающим и противоотечным действием.

Эхографическая биометрия размеров фолликулов, проводимая на 12-14-й дни менструального цикла, показала, что у больных под влиянием АП произошло увеличение диаметра максимального фолликула в 1,3 раза (с 1,41±0,13 см до 1,83±0,14 см, р<0,05) по сравнению с изначальными данными.

Влияние АП на диаметр размеров максимального фолликула на 12-14-й дни менструального цикла в послеоперационный период у больных ХС в зависимости от гормональной недостаточности яичников представлено в табл. 4.35.

Таблица 4.35 Влияние АП на диаметр максимального фолликула на 12-13-й дни менструального цикла в послеоперационный период в зависимости от гормональной недостаточности яичников у больных хроническим сальпингоофоритом

Из табл. 4.35 следует, что наиболее заметное увеличение диаметра максимального фолликула под влиянием АП наступило у больных с НЛФ по сравнению с больными с ановуляцией (р<0,05).

Из 23 больных с НЛФ, после проведенной АП у 15 (65,2%) выявлено увеличение размера максимального фолликула в 1,08 раза (с 1,79±0,16 см до 1,93±0,14 см, р<0,01) по сравнению с изначальными данными. У 8 (34,8%) больных с НЛФ после окончания АП изменения диаметра фолликулов не отмечено.

При анализе эффективности проведенной АП у 8 (47,1%) из 17 больных с наличием ановуляторных менструальных циклов выявлено увеличение роста максимального доминантного фолликула в 1,37 раза (с 1,26±0,11 до 1,73±0,17 см, р<0,02) по сравнению с изначальными данными, отсутствие эффекта - у 9 (52,9%) больных.

Характерной особенностью всех пациенток, у которых отмечена положительная динамика от проводимой АП, было наличие в яичниках в середине менструального цикла до лечения фолликулов размерами более 1,0 см: от 1,3 до 1,7 см (в среднем 1,54±0,09 см). У больных, диаметр фолликулов которых составил менее 1,2 см, после лечения АП роста диаметра доминантного фолликула не отмечено. Таким образом, под влиянием АП происходит нормализация фолликулиновой фазы у 29 (72,5%) из 40 больных ХС.

Выявлены положительные корреляции между размером максимального фолликула до и после проводимой АП (r=0,36; р<0,01). На этом основании можно сделать вывод, что эффективность АП определялась исходным размером максимального фолликула.

До лечения наличие желтого тела было диагностировано только у 17 (73,9%) из 23 больных с НЛФ, размеры которого составили 1,71±0,11 см. После окончания лечения увеличение диаметра желтого тела, характерного для нормального овуляторного цикла, произошло у 15 (65,2%) больных, в среднем достигнув размеров 1,87±0,11 см (р<0,01). Отсутствие динамики размеров желтого тела было характерно для больных ХНС с эхографическими признаками одно- или двусторонними поликистозными яичниками.

У 4 (23,5%) из 17 больных с ановуляцией после проведения АП отмечено увеличение желтого тела, характерного для нормального овуляторного цикла, размер которого составил 1,83±0,12 см (р<0,01). Появление желтого тела произошло лишь у тех больных, у которых диаметр максимального фолликула до начала АП составил не менее 1,2 см.

Увеличение размеров желтого тела положительно коррелировало с содержанием в крови Е2 (r=0,39, р<0,01), П (r=0,45, р<0,01) и диаметром максимального фолликула (r=0,45, р<0,01) до начала АП. На основании этого можно предположить, что изменения желтого тела определялись исходным размером фолликулов и последующим их ростом. Таким образом, нормализация размеров желтого тела под влиянием АП наступила у 29 (58%) больных ХНС. УЗИ яичников показало, что количество фолликулов, определяемое в максимальном эхосонографическом срезе, не претерпело достоверных изменений в процессе АП. Таким образом, рост фолликулов желтого тела в яичниках, а также связанное с ним увеличение толщины эндометрия определялись действием АП. Выраженность восстановления функциональной активности яичников обусловливалась типом нарушения гормональной функции яичников: у больных с НЛФ АП была более результативной, чем у больных с ановуляцией (р<0,05). Вероятно, основным прогностическим критерием фолликулогенеза под влиянием АП является диаметр максимального фолликула до начала терапии (не менее 1,2 см). Доплерометрия, проведенная в раннюю фолликулярную фазу, после проведения АП выявила у 29 (58%) из 50 больных нормализацию гемодинамики внутрияичникового кровотока, динамика значений которого представлена в табл. 4.36

Таблица 4.36 Влияние АП на внутрияичниковый кровоток в ранний послеоперационный период у больных хроническим сальпингоофоритом

Доплеровское исследование показало, что у пациенток, принимающих АП, значительно снизились индексы сосудистого сопротивления (JР - в 1,33 раза или на 33%, JR - в 1,1 раза или на 15,5%), R - в 1,45 или на 45% и увеличились скорости кровотока (PK1 - в 1,24 раза или на 23,6%, PK2 - в 1,36 раза или на 36,2% и Avg - в 1,2 раза или на 19,5%). Таким образом, изменения допплерометрических показателей внутрияичникового кровотока под влиянием АП свидетельствует о снижении сосудистого сопротивления, что может быть проявлением улучшения кровоснабжения яичников у обследованных больных.

Допплеровское исследование гемодинамики в яичниковых ветвях маточных артерий выявило существенную динамику показателей и ее нормализацию у 30 (60%) больных после применения АП, что показано в табл. 4.37.

Таблица 4.37 Влияние АП на гемодинамику в яичниковых ветвях маточных артерий у больных хроническим сальпингоофоритом

При сравнении полученных данных при эхосонографической допплерометрии не выявлено различий между гемодинамическими показателями правой и левой яичниковыми ветвями маточных артерий у больных ХС. В наибольшей степени изменились параметры сосудистого сопротивления: JР достоверно уменьшился на 13,7% (р<0,05), не достигая нормативных данных (р<0,05); JR достоверно повысился в 1,16 раза или на 16,2% (р<0,05), не достигая нормы (р<0,05), максимальная систолическая скорость кровотока (PK1) повысилась в 1,35 раза или на 34,5% (р<0,05), которая не достигала нормативных данных (р<0,05), конечная диастолическая скорость кровотока (PR2) достоверно увеличилась в 1,11 раза или на 10,9% (р<0,05), не достигая нормы (р<0,05). Средняя скорость кровотока (Avg) достоверно увеличилась в 1,22 раза или на 22% (р<0,05), не достигая нормы (р<0,05). Допплерографические исследования кровотока в маточных артериях под влиянием АП выявили существенные изменения показателей и нормализацию гемодинамики в маточных артериях у 36 (72%) больных, что представлено в табл. 4.38.

Таблица 4.38 Влияние АП на динамику кровотока в маточных артериях у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом

Следует отметить, что при проведении допплерометрических исследований не выявлено достоверных различий в показателях гемодинамики между правой и левой маточными артериями. Из табл. 4.38 следует, что под влиянием АП пульсационный индекс (JР) достоверно снизился в 1,19 раза или на 18,9% (р<0,01), не принимая нормативных значений (р<0,05), индекс резистентности (JR) достоверно снизился в 1,07 раза или на 6,9% (р>0,05), достигая нормы (р<0,05), R снизился в 1,18 раза или на 18,5% (р<0,05), достигая нормы (p>0,05), РК1 достоверно повысился в 1,6 раза или на 64,2% (р<0,01), достигая нормы (р<0,05), РК2 достоверно повысился в 1,9 раза или на 90,3% (р<0,01), достигая нормы (р>0,01), Avg достоверно повысился в 1,28 раза или на 28% (р<0,01), не достигая нормы (р<0,03).

Под влиянием АП вследствие повышения скорости кровотока в маточных артериях (преимущественно за счет диастолической составляющей), произошло снижение R в 1,18 раза (с 8,12±0,21 до 6,91±0,23, р<0,05), достигая нормы (6,92±0,27, р>0,05) и увеличение средней скорости кровотока (с 8,72±0,32 см/с до 11,17±0,28 см/с, р<0,01). Изменение показателей кровотока в маточных артериях свидетельствует не только об улучшении кровоснабжения яичников, но и об улучшении регионарной гемодинамики у больных ХНС, сопровождающимся гипофункцией яичников.

Таким образом, пульсационный индекс снижался во всех артериях, обеспечивающих васкуляризацию яичника, но, в наибольшей степени - в яичниковых ветвях маточных артерий, из которых непосредственно кровоснабжается орган. Снижение индекса резистентности произошло в меньшей степени, но было также достоверным во всех сосудах. Оценка кривых скоростей кровотока показывает увеличение PK1, PK2 и Avg. Наиболее значимо во всех сосудах произошло увеличение конечной диастолической скорости кровотока. Вследствие повышения диастолической составляющей произошло снижение исходно повышенного R, возросла максимальная систолическая скорость кровотока.

Наиболее значимо изменился кровоток у 35 (70%) женщин, у которых в последующем менструальном цикле после окончания лечения было отмечено выраженное повышение уровня Е2 крови. Однако, у 18 (36%) больных, у которых выявлена только тенденция к изменению показателей кровотока, после окончания лечения также произошло достоверное повышение уровня эстрадиола крови. Корреляции между уровнем эстрогенов после окончания терапии и динамикой допплерометрических показателей кровотока органов малого таза не отмечено (r=0,31, р>0,05). Эти данные доказывают, что изменение допплерометрических показателей произошло не только вследствие улучшения кровоснабжения яичников, но и в результате непосредственного влияния на фолликулярный аппарат яичников АП.

Анализ динамики репродуктивной функции обследованных больных показал, что в течение 12 мес. после окончания использования АП беременность наступила у 16 (32%) из 50 женщин, из них 1 (6,3%) беременность была внематочной, наступившая у больной, ранее имевшей III степень спаечного процесса в малом тазу и НЛФ (эта беременность наступила через 5 месяцев после проведенной АП).

Анализ частоты наступления беременности в течение 12 месяцев после проведенной АП у больных ХС представлен на рис. 4.2

Рис. 4.2 Частота наступления беременности у больных хроническим сальпингоофоритом после проведенной реконструктивно-пластических операций на маточных трубах и раннего послеоперационного использования АП

Анализ полученных результатов показывает, что число женщин, у которых настпила беременность, начинает возрастать через 2 мес.после проведенной АП. Через 6 мес. после проведенной АП ни в одном случае беременности не наступило. У пациенток, принимающих АП в раннем послеоперационном периоде, наблюдался пульсирующий ритм наступления бер...