Сучасний стан проблеми етіології, патогенезу, клініки, лікування та профілактики розповсюджених дерматозів та косметологічних ушкоджень шкіри

Так, різні клітини шкіри синтезують і секретують гормони, біогенні аміни, ретиноїди і вітамін D, беруть участь у метаболізмі стероїдних гормонів і гормонів щитоподібної залози. Експресія цими ж клітинами рецепторів до відповідних сигнальних молекул свідчить про те, що основними механізмами взаємодії в межах різних структур шкіри є ауто- і паракринні механізми. Крім того, клітини шкіри продукують нейротрансмітери - ацетилхолін і катехоламіни, а нейрони шкіри передають регулювальні сигнали через еферентну нервову сітку, а також здійснюють синтез пептидів. Ці дані дозволяють об'єднати ендокринні клітини шкіри і пептидергічні нейрони в локальну нейроендокринну систему, яка регулює місцевий гомеостаз, діючи аутокринними, паракринними і нейрокринними шляхами.

За даними М. А. Пальцева та І.М. Кветного [2006], цит.: «…продукція клітинами шкіри деяких із нейроендокринних та імунних сигнальних молекул постійна, більшості - нетривала і підлягає специфічним стимулам. Вона здійснюється клітинами, організованими в епідермальні і дермальні нейроімуноендокринні одиниці, розділені базальною мембраною. Як з'ясувалось, останнми роками, двоспрямовані комунікації між ними здійснюються розчинними факторами, які проникають не лише через базальну мембрану, але й за допомогою сенсорних нервів, що з'єднують епідерміс та дерму».

Крім того, багата судинна сітка і численні нервові закінчення створюють умови для реалізації системних ендокринних ефектів субстратів, які синтезуються клітинами шкіри. При цьому істинна ендокринна роль більш очевидна для гормонів і цитокінів, синтезуються в дермі і мають прямий доступ до місцевого капілярного русла. Що ж стосується системних ефектів речовин, які продукуються клітинами епідермісу, то їх розвиток обмежений низькою проникливістю базальної мембрани. Проте, загальновідомим є той факт, що IL-1, який секретується кератиноцитами, потрапляє у велике коло кровообігу і викликає віддалені ефекти.

Таким чином, нейроендокриноімунні сигнальні молекули координують зміни в епідермісі і дермі, які необхідні для зміцнення фізичного бар'єра і підтримки його структурної цілісності. Це підтверджується сучасними дослідженнями, які переконливо показують, що основу біологічної регуляції гомеостазу становить скоординована функціональна взаємодія між нервовою, ендокринною та імунною системами, яка базується на загальності молекулярної «мови» клітинної сигналізації - єдиному механізмі отримання і перенесення інформації на субклітинному, клітинному, тканинному та органному рівнях. При цьому надійність такого механізму підтримки гомеостазу забезпечується «принципом перекриття» регуляторних функцій, який має місце як у межах кожної із регуляторних систем, так і в процесі їх взаємодії.

Значна увага спеціалістів різних галузей біомедицини сконцентрована на незвичайному феномені: численні так звані «неендокринні» клітини в живому організмі продукують гормони. На додаток до нейронів і деяких типів лімфоцитів, для яких ця здатність була показана раніше стосовно проблеми HZ, на сьогодні цей список може бути розширений за рахунок таких клітин, як тучні, еозинофільні лейкоцити, епітеліальні клітини шкіри, моноцити, тромбоцити, клітини Меркеля в шкірі, макрофаги, клітини Лангерганса. До того ж передбачається, що і, так би мовити, «неімунні» клітини нерідко виконують не властиві для них функції (наприклад, олігодендроцити та шванівські клітини можуть виконувати антигенпрезентуючу роль). Спектр гормональних речовин (сигнальних молекул), які продукуються цими клітинами, надзвичайно великий і вміщує серотонін, катехоламіни, гістамін, ендорфіни, ендотеліни та ін. Цей список може бути доповнений оксидом азоту, який розглядається зараз як газова гормональна субстанція і продукується ендотеліальними клітинами судин, розміщеними в різних тканинах і органах.

Таким чином, нейроімуноендокринні сигнальні молекули координують зміни в епідермісі та дермі, необхідні для зміцнення фізичного бар'єра та підтримки його структурної цілісності. Для здійснення цієї мети вони змінюють сенсорний прийом, активність імунних клітин, судинних функцій, терморегуляцію, екзокринну секрецію і метаболічні перетворення прогормонів або гормонів в інші молекули різної біологічної активності.

Так, клітини Меркеля здатні поглинати попередників біогенних амінів та експресувати широкий спектр нейроендокринних молекул. У ділянках цитоплазми, повернутих до нервових терміналей, ці клітини мають оптично світлі гранули із щільною серцевиною та світлим ореолом. Вони зафарбовуються сріблом на імунопозитивні до метіонін-енкефаліну, субстанції Р та деяких інших нейропептидів. Регуляторні молекули, що синтезуються цими клітинами, берутьть участь у рецепції ті трансдукції механічних стимулів, визначають локалізацію закінчень периферичних відростків чутливих нейронів, контролюють проліферацію та диференціювання кератиноцитів, визначають просторову організацію епідермісу та придатків шкіри. Особливо важливим стосовно проблеми больового синдрому при HZ є відношення цих клітин до метаболізму маркерів як ноцицепції (субстанція Р), так і антиноцицепції (мет-енкефалін).

Серед маркерів ноци- та антиноцицепції, а також цитокінів, які мають відношення до їх впливу на організм і на розвиток т. зв. «нейрогенного» запалення, мають важливе значення тучні клітини (мастоцити), стосовно яких також в останніми роками були з'ясовані нові функції. Кожна із цих клітин дерми має у своєму складі близько 100-500 секреторних гранул, в яких є велика кількість біологічно активних речовин: ферменти, гістамін, 5-НТ, протеази, кислі гідролази, хемоатрактанти, цитокіни. Через поверхневі рецептори тучні клітини навіть здатні визначати антигени деяких мікроорганізмів та продукти запальної реакції. Більше того, вони можуть фагоцитувати бактерії, здійснювати процесинг та презентацію їх антигенів. Тучні клітини мають тісні зв'язки із закінченнями нервових волокон, особливо пептидергічними. Тому нейропептиди (зокрема, субстанція Р) здатні ініціювати дегрануляцію тучних клітин. Їх взаємодія з тучними клітинами підвищує чутливість закінчень сенсорних волокон та посилює вивільнення нейротрансмітерів та нейромедіаторів - нейротензину, субстанції P, ацетилхоліну та деяких інших.

Стосовно до розвитку ноцицептивних відчуттів при герпесзостерній інфекції особливе значення має те, що в модуляції функцій тучних клітин значне місце належить субстанція P - класичному медіатору тріади симптомів запалення шкіри. Джерелом субстанції P є закінчення нервових волокон, а також деякі клітини шкіри, причому вона може здійснювати свої ефекти шляхом безпосереднього зв'язування NK, рецепторами, які експресують ендотеліальні клітини, але все ж таки основним механізмом є їх опосередкована дія через TNFб після зв'язування NK-рецепторів на їх поверхні. Важливим аспектом взаємодії тучних клітин та закінчень нервових волокон є наявність механізму деградації локально синтезованих нейропептидів. Хоча після інтерналізації нейропептидів рецепторами клітин-мішеней і відбувається їх часткове зворотне захоплення нервовими клітинами, все ж таки основним механізмом деградації є розщеплення ферментами. У зв'язку із цим велике значення в регуляції активності нейрогенного запалення надається протеолітичним ферментам тучних клітин, таким, як триптаза та хімаза, здатним ефективно руйнувати субстанцію P. Тучні клітини, як і кератиноцити, експресують також деякі ізоформи ацетилхолінестерази, яка руйнує ацетилхолін.

Кератиноцити беруть участь у метаболізмі ацетилхоліну, продукції дофаміну та адреналіну, експресії нейропептидів. За умов безпосередньої дії ушкоджувальних факторів кератиноцити здатні синтезувати широкий спектр цитокінів та хемокінів: IL-8, IL-1 та 6, TNFб, колонієстимулювалиі фактори: гранулоцитарно-макрофагальний, гранулоцитарний та моноцитарно-макрофагальний, а також лімфопоетин IL-7. Таким чином, кератиноцити трансформують зовнішні сигнали у секрецію цитокінів і хемотактичних факторів, обумовлюють ауто- та паракринну дію, запускають первинне «антиген-незалежне» запалення.

Клітини Лангерганса також відносять до компонентів ЄНЕІРС. Основна їх функція - антиген-презентація; вони належать до сімейства дендритних АПК і є етапом їх розвитку (від макрофага до гістіоцита). У шкірі ці клітини локалізуються в супрабазальних відділах епідермісу, становлять до 5 % усіх його клітин. В епідермісі клітини Лангерганса відіграють в роль сенсорів тканинного стресу, тобто під дією хемокінів та цитокінів вони мігрують до місць інвазії інфекційних збудників та/або некрозу тканин, де й поглинають чужорідний матеріал шляхом фагоцитозу, піноцитозу та опосередкованого рецепторами захоплення. Це дуже важливий момент і для розуміння патогенезу HZ, бо для розпізнавання чужорідних молекул ці клітини використовують еволюційно закріплений за імунною системою спектр рецепторів розпізнавання молекулярних патернів (Molecular Pattern Recognition Receptors), тобто рецепторів-антигенів, властивих великим групам мікроорганізмів (наприклад, ліпополісахаридів або пептидогліканів), а також рецепторів-опсонінів та імунних комплексів (до Fc-фрагментів IgG та С3-компонента комплементу). Під впливом речовин (як вищезазначається), у тому числі - вірусного походження, а також цитокінів (у першу чергу - IL-1в, TNFб), поверхневих молекул активованих клітин (CD40L-кератиноцитів), гранулоцитарно-макрофагально-колонієстимулювального фактора відбувається міграція клітин Лангерганса із епідермісу до лімфатичних вузлів.

Може стати предметом подальших досліджень при HZ той факт, що під час міграції клітин Лангерганса до лімфатичних вузлів по лімфатичному руслу (їх у цей період нерідко називають «вуалеві клітини») вони експресують HLA-DR-антиген і ко-стимулювальні молекули в десятки та сотні разів сильніше, ніж моноцити крові, та розпочинають також самі продукувати IL-1в. Не виключено (хоча й дуже проблематично), що т. зв. локалізація герпесзостерної висипки «по ходу нерва» насправді може бути локалізацією «по ходу руху клітин Лангерганса» до регіонарного лімфатичного вузла, а перші надзвичайно болючі елементи локалізуються, перш за все, в місцях, не прикритих шванівськими клітинами (в перехватах Ранв'є).

Подальша поява висипки може залежати також від підвищення активності інших антигенпрезентуючих клітин - олігодендроцитів (а можливо й власне шванівських клітин), а напрямок висипки поширюється за механізмами або аксон-рефлексу, або руху аксоплазми.

Результатом взаємодії між клітинами Лангерганса та наївними лімфоцитами лімфатичного вузла стає поява клону ефекторних лімфоцитів, що є специфічними стосовно до певного антигену.

Але останніми роками з'явилися праці, що свідчать про спроможність клітин Лангерганса виконувати не лише АПК-функцію у вигляді презентації лімфоцитам пептидних антигенів, але й презентації Т-клітинам власних і мікробних CD4-, CD8- та CD4+, CD8+ антигенів. Таким чином, з'являється клон ефекторних лімфоцитів, які є специфічними стосовно певного антигену, і в результаті взаємодії АПК із лімфоцитами лімфатичного вузла відбувається активація ефекторів адаптивної імунної системи - т. зв. роль поєднання уродженого та адаптивного імунітету - для розпізнавання вони використовують апарат уродженої імунної системи, а презентуючи антиген і забезпечуючи необхідний набір костимулювальних молекул та цитокінових сигналів, запускають адаптивну імунну відповідь. Цей факт може мати також велике значення для розуміння формування та пролонгації больового синдрому при HZ, оскільки за останніми даними причиною цього може бути демієлінізація нервових волокон, а остання залежить від реакції перехресного реагування віруснейтралізуючих антитіл з основним білком мієлінових оболонок, і чим триваліше відбувається нормалізація Т-клітинної ланки імунітету, тим триваліше існує постгерпетичний біль.

Підтвердженням такої гіпотетичної думки щодо локалізації висипки та болю при HZ може стати проведення порівняльного аналізу з розсіяним склерозом - захворювання, яке морфологічно характеризується розвитком хронічного запалення, демієлінізацією та гліозом; клінічно - хворі скаржаться на наявність відчуття поколювання, болючої печії та оніміння рук, які існують упродовж кількох тижнів; гістологічно - на початку захворювання виявляють перивенулярні дифузні інфільтрати, які складаються в основному з макрофагів та Т-лімфоцитів. Клітинна інфільтрація при цьому обумовлена руйнуванням мієлінової оболонки, що оточує аксони. У подальшому макрофаги, у тому числі клітини мікроглії (макрофаги ЦНС), поглинають залишки мієліну і настає проліферація астроцитів (гліоз); іноді спостерігають проліферацію олігодендроцитів (клітин мієлінових оболонок), але в подальшому із збільшенням інфільтрації та гліозу олігодендроцити гинуть. Поява інших лейкоцитів, наприклад нейтрофілів, для цього захворювання не характерна. За даними генетичних та хромосомних досліджень однією з генетичних детермінант є гени HLA класу ІІ, які локалізуються в 6-й хромосомі. Схильність до розсіяного склерозу якраз і може бути пов'язана з алелем HLA-DR2 та деякими іншими генетичними маркерами.

Сучасні дослідники передбачають, що в розвитку захворювання важливу роль можуть відігравати інфекційні агенти, швидше за все інфекційна природа захворювання є поліетіологічною. Зокрема, при розсіяному склерозі в спинномозковій рідині підвищений титр антитіл до багатьох, у тому числі й герпесвірусів.

Досліджуючи патогенез HZ, необхідно звернути увагу на те, що диференціювання дендритних АПК залежить від взаємодії багатьох нейроімуноендокринних сигналів, що виділяються різноманітними клітинами. Активація клітин Лангерганса визначається цитокінами кератиноцитів, які, у свою чергу, приймають нейроендокринні сигнали від інших клітин і нервових волокон, а їх міграція і дозрівання - регуляторними пептидами ендотеліальних клітин лімфатичних судин, клітин лімфатичних вузлів.

Крім того, модуляція функцій клітин Лангерганса може здійснюватися і нейропептидами, які виділяються закінченнями нервових волокон, з якими ці клітини утворюють анатомічні асоціації. Визначені контакти між дендритними відростками клітин Лангерганса та закінчень нервових волокон (у тому числі пептидергічних). Нейропептиди, які виділяються нервовими волокнами, можуть модулювати функції клітин Лангерганса різними шляхами: через численні специфічні рецептори, представлені на останніх, пригнічення експресії костимулювальних молекул на АПК, впливом як антагоністів секреції ними прозапальних цитокінів - IL-1, TNFб та деяких інших. Крім того, клітини Лангерганса самі експресують деякі нейропептиди, які мають численні, у тому числі й антимікробнимі, функції.

Все ж таки найбільш імовірні виникнення ноцицептивних відчуттів та локалізація болю і висипки на шкірі можуть залежати значною мірою від субстанції Р.

Розвиток таких відчуттів ініціюється кількома механізмами: прямою активацією ноцицепторів, їх сенсибілізацією з подальшим посиленням активності, секрецією алгогенних сигнальних молекул у кровотік.

Окрім центральних ланцюгів, патофізіологічні механізми формування ноцицептивних відчуттів на локальному (органному) рівні якраз і складаються в основному з молекулярно-клітинних взаємодій місцевих елементів ЄНЕІРС.

За одним із механізмів це відбувається так: 1) при пошкодженні клітин під дією активованого ферменту фосфоліпази А (активується багатьма речовинами, у тому числі норадреналіном та допаміном) відбувається звільнення арахідонової кислоти з фосфоліпідів клітинних мембран; 2) після дії на арахідонову кислоту ферменту циклооксигенази (ЦОГ) утворюються простагландини, які посилюють трансдукцію шляхом сенсибілізації ноцицепторів до інших алгогенних сполук.

За іншим механізмом стимуляція аферентних волокон супроводжується звільненням у міжклітинний простір субстанції Р. За фізіологічних умов вона синтезується в нервових клітинах гангліїв заднього корінця, а потім переноситься до периферичних та центральних терміналів, де накопичується у везикулах і звільняється при стимуляції первинних аферентних ноцицепторів, викликаючи вазодилатацію та набряк, які супроводжуються болем.

Крім того, субстанція Р сприяє звільненню гістаміну з тучних клітин, що ще більше посилює патологічні процеси, бо цей біогенний амін активує ноцицепцію та формування класичних ознак запалення - розширення судин і появу набряку. Таким чином, реакція запалення та вторинної гіпералгезії в результаті пошкодження тканин обумовлена звільненням субстанції Р із подальшим викидом гістаміну та сенсибілізації ноцицепторів. У свою чергу, тучними клітинами (та тромбоцитами) під діє активуючих факторів звільняється серотонін (також алгогенний агент). Серотонін викликає ноцицептивні відчуття як самостійно, так і потенціює ноцицептивний ефект брадикініну. Серотонінові рецептори ромішені в зоні периферичних нервів.

Активна роль у формуванні ноцицептивних відчуттів належить також цитокінам. Гіперподукція IL-1 сприяє виникненню лихоманки та болю (що нерідко спостерігається при HZ) поряд з іншими механізмами, які тим чи іншим чином сприяють розвитку порушень ноцицепції (вихід амінокислот із скелетних м'язів, продукція гострофазних білків, активація клітин імунної системи). Практично такі самі ефекти має і TNFб, який до того ж підвищує продукцію лактату, сприяє гіперглікемії та ліполізу і останніми роками розглядається як ключовий пусковий фактор не лише запалення, але й численної органної недостатності.

У відповідь на ноцицептивні сигнали в організмі спрацьовує система антиноцицепції, і найбільш потужними її сигнальними молекулами є ендогенні опіоїди, які здійснюють знеболювальну дію шляхом впливу безпосередньо на ЦНС. Ті самі структури, стимуляція яких викликає аналгезію (сіра речовина перивентрикулярної та періакведуктальної локалізації, ростровентральна частина довгастого мозку), і є головними анатомічними зонами, зв'язанними з аналгезією, опосередкованою опіоїдами. Але опіоїди можуть активізувати також моноамінергічні антиноцицептивні шляхи. Необхідно також звернути увагу, що й імунокомпетентні клітини здатні до експресії бета-ендорфіну, а при запаленні - лімфоцити, тучні клітини, макрофаги та ін., накопичуючись у патологічному осередку, також можуть брати участь у формуванні больових відчуттів шляхом секреції як про-, так і антиалгогенних сигнальних молекул.

Таким чином, порушення міжклітинних взаємодій, які забезпечують функціонування систем ноцицепції та антиноцицепції, мають дуже важливе значення. У той самий час, цей аспект проблеми HZ вивчено недостатньо. З'ясування ноци-/антиноцицептивних впливів на патогенез HZ може суттєво вплинути на пошук нових методів лікування та профілактики захворювання.

Нейропротекторна терапія оперізувального лишаю

Аналіз, проведений у попередніх розділах «Огляду літератури» стосовно проблем HZ, свідчить про те, що особливістю цього вірусного захворювання є те, що збудник інфекції (VZV) одночасно має і дермотропність, і нейротропність, патогенез захворювання є складним, йому сприяють різні види супутньої патології, практично патогномонічною ознакою є розвиток ноцицептивних відчуттів, особливо у похилому віці. У той самий час спостерігаються випадки захворювання і у дітей, ураження органів зору, генітальний герпес, інші прояви нетипового перебігу захворювання. Тому при HZ використовують різні види комплексної терапії: противірусні засоби (як місцево, так і в загальній терапії), зокрема: ацикловір, або валацикловір, або фамцикловір, або герпевір та інші, у випадках резистентності до цих препаратів використовують фоскарнет - антагоніст перифосфатного обміну, що інгібує вірусну ДНК-полімеразу, інші інгібітори реплікації та препарати інших механізмів дії.

У практичній діяльності при лікуванні герпетичних ушкоджень застосовують індуктори ендогенних інтерферонів, такі, як: аміксин, кагоцел, неовір та ін. Крім вищезазначених засобів, використовують також імуномодулятори: імунофан, лікопід, поліоксидоній та ін. З імуностимулювальних та адаптогенних засобів можуть використовуватися: нуклеїнат натрію, пентоксил, ензимотерапія, вытаміни групи В, елеутерокок, корінь женьшеню, алое та ін. Є дані про успішне використання вакцинопрофілактики захворювання. Хворим проводяться також лікувальна фізкультура, методи рефлексо- та мануальної терапії, масаж.

Але, незважаючи на таку комплексну терапію, у багатьох пацієнтів після регресу висипки елементів на шкірі зберігаються ноцицептивні відчуття (особливо в осіб старшого та похилого віку), що диктує необхідність нових підходів до лікування хворих, перш за все з метою профілактики подальшого посилення проявів такого пошкодження. У той самий час для вибору тактики відповідної терапії необхідно враховувати новітні досягнення та розробки стосовно навіть термінів «пошкоджувальні фактори», «мішені пошкодження» та структури, які сприймають і аналізують ноцицептивну імпульсацію. Згідно з визначення Міжнародної асоціації вивчення болю (IASP) він розглядається як неприємне сенсорне та емоційне відчуття, пов'язане з дійсним чи потенційним пошкодженням тканини або як таке, що описується в термінах відповідного ушкодження. З нейрофізіологічної точки зору це інтегративна реакція, яка мобілізує різноманітні функціональні системи для захисту організму від дії пошкоджувального фактора, включаючи для цього свідомість, пам'ять, мотивації та емоції. Ключовим поняттям в терміні «біль» є «пошкодження», тобто викликають ноцицептивні відчуття (noces - шкідливі) такі подразнення, які пошкоджують цілісність тканин (для прикладу: отрута лише тоді викликає біль, коли руйнує чи призводить до загибелі тканини). Ноцицептивні відчуття супроводжуються зміною поведінкової реакції організму, спрямованою на знешкодження небезпеки, причому рефлекторні реакції на них пригнічують більшість інших рефлексів, які можуть одночасно з ними виникати .

З метою надання кваліфікованої допомоги хворим на HZ ыз наявністю ноцицептивних відчуттів необхідно чітко визначити його значення в симптомокомплексі захворювання, звертаючи увагу на їх різновиди, які вищезазначена Міжнародна асоціація розглядає таким чином: за тривалістю - гострі (тривалість становить до 4 тижнів), підгострі (тривають до 4-12 тижнів), хронічні (тривають довше 12 тижнів); щодо генезу - поділяють на: ноцигенні (подразнення ноцицепторів), неврогенні (пошкодження периферичної або центральної нервової системи), психогенні (сутність яких має дискусійний характер).

На цей час постгерпетичні ноцицептивні синдроми відносять до неврогенних, і вони проявляються у різних формах - тривалого пекучого або стріляючого пронизуючого болю, або такого, що нагадує електричний розряд, або у вигляді парестезій і т. п. Периферична сенситизація при цих синдромах залежить від: 1) накопичення алгогенів (гістамін, серотонін, простагландини, лейкотрієни, цитокіни, брадикінін); підвищеної чутливості ноцицепторів у місці пошкодження (спонтанна активність, зниження порога збудження); 3) гепреалгезії (виразного больового відчуття при легкому больовому подразненні); 4) алодинії (виникнення больового відчуття при небольових подразненнях). Центральна сенситизація відбувається на рівні спинного мозку, таламуса, сомато-сенсорної кори головного мозку, де виникають осередки анормальної електричної активності, які мають властивість тривало продукувати потік посиленої імпульсації: ектопічні анормальні пейсмекери («водії ритмів») - генератори патологічно посиленого збудження (ГППЗ). ГППЗ стає джерелом потужного потоку анормальних імпульсів, які активують ретикулярні стовбурові та мезенцефалічні утворення, ядра таламуса, структури лімбічного кола, кору головного мозку. При цьому виникають інші (вторинні) рівні гіперреактивних нейронів, які й формують нову патологічну інтеграцію. Дана сенситизація залежить також від підвищеного виділення глутамату в пресинаптичний простір, тривалої активності NMDA-рецепторів, утворення окису азоту та с-fos-онкогенного протеїну, інших нейрохімічних процесів, які сприяють гіперактивації, виснаженню та загибелі нейронів ыз формуванням осередків демієлінізації та дегенерації в різних відділах ЦНС.

Іншою складовою ноцицептивних синдромів є т. зв. «нейрогенне запалення», характерними рисами якого є: 1) гыперзбудливість нейронів гангліїв та задніх рогів; 2) порушення аксоплазматичного транспорту трофічних речовин (фактор росту нервів); 3) виділення в нервових закінченнях нейрогенних алгогенів (субстанції Р, кальцитонін-ген-спорідненого пептиду); 4) вплив на ендотелій кровоносних судин - звільнення плазмових алгогенів (кініни, оксид азоту та ін.).

Об'єднуючи вищезазначені новітні уявлення про формування хронічних ноцицептивних синдромів, Міжнародна спільнота зазначає їх як патологічно-алгічну систему - ПАС, складовими частинами якої якраз і є: периферична сенситизація, нейрогенне запалення, центральна сенситизація, формування ГППЗ.

Таким чином, тривало існуючі патологічні ноцицептивні відчуття в багатьох випадках набувають фактично руйнівного значення з фізичними, психологічними та поведінковими наслідками.

У зв'язку із цим розроблено рекомендації щодо напрямів лікування з конкретизацією їх впливу - трансдукції (введення локальних анестетиків внутрішньовенно, внутрішньоплеврально, внутрішньоочеревинно), трансмісії (їх уведення епідурально, субарахноїдально, в нервове сплетення), модуляції (введення опіоїдів епідурально чи субарахноїдально); введення опіоїдів системи загального призначення - на спиноталамічний шлях, таламокортикальну проекцію, перцепцію. Ноцицептивні відчуття попереджають організм про небезпеку та порушення його цілісності, але вони можуть перетворитися в страждання і тоді їх необхідно «виключити». Якщо цього не вдається досягти, тоді, за принципом домінанти, може бути підкореною свідомість людини, порушується сон, дезорганізуються функції усього організму. Багаторічні дискусії стосовно структур, які безпосередньо сприймають ноцицептивні подразники, привели до сучасного трактування т. зв. «теорії специфічності», основними положеннями якої є: 1) наявність специфічних рецепторів, що сприймають дію патологічного агента; 2) наявність специфічних провідникових аферентних шляхів; 3) наявність у головному мозку специфічних структур, що забезпечують перероблення відповідної інформації. Больовий подразник безпосередньо сприймають вільні нервові закінчення. На шкірі больових точок значно більше, ніж чутливих до тиску (9 : 1) або до холоду чи тепла (10 :1), що якраз і свідчить про наявність самостійних ноцицепторів.

Соматичні рецептори поділяють на низько- та високопорогові. Серед них розрізняють хемо- та механорецептори і останні розміщуються переважно в сомі для збереження цілісності шкіри. Це - вільні нервові закінчення тонких мієлінізованих волокон, що проводять імпульси зі швидкістю близько 11 м/с. Хеморецептори розміщуються переважно в шкірі, м'язах та дрібних артеріях внутрішніх органів, передають імпульсацію по С-аферентам зі швидкістю 1 м/с. Збудження хеморецепторів обумовлюють ті речовини, які забирають у тканин кисень. У них практично відсутня властивість адаптації, а, навпаки, при запаленні, пошкодженні тканин їх чутливість різко зростає. Ці сполуки діють або прямо на мембрану рецептора, або опосередковано - через стан судин, призводячи до гіпоксії тканин. Тобто за допомогою хеморецепторів контролюється тканинне дихання. Надзвичайне порушення цих процесів є небезпечним для організму, про що й сигналізують ноцицептори.

Безпосередніми подразниками ноцицепторів є речовини, які до того знаходилися в клітинах. Під впливом цих біохімічних субстратів (які виникли внаслідок пошкодження тканин - калій, іони водню, серотонін, гістамін, брадикінін, ацетилхолін, простагландини, лейкотрієни, субстанція Р та ін.) в мієлінізованих ноцицепторах високого порога - МВП (ці малі рецептивні поля зі швидкістю проведення сигналів до 20 м/с реагують на механічні подразники) - та/або немієлінізованих полімодальних ноцицепторах - С-ПМН (ці достатньо великі рецептивні поля зі швидкістю проведення сигналів 0,5-2 м/с реагують на термічні, хімічні та механічні подразники) - пошкоджувальний вплив трансформується в електричну активність ноцицепторів. Під час цього процесу (трансдукція) відбувається пряма активація ноцицепторів, вихід алгогенних речовин із плазми, сенсибілізація ноцицепторів з подальшим посиленням їх активності; при повторенні впливів - первинна (гіперестезія в зоні пошкодження) та вторинна (поза зоною пошкодження) гіпералгезія.

У подальшому відбувається проведення імпульсів, що виникли у системі чутливих нервових волокон та шляхів у ЦНС (трансмісія, яка відбувається за різними шляхами): 1) на периферичному рівні в цьому беруть участь волокна типу А-дельта (МВП), волокна типу С (С-ПМН), сенсорні нейрони паравертебральних вузлів; 2) на задньороговому рівні - нейрони 1-го шару, нейрони 2-го шару («желатинозна субстанція»), а нейротрансмітерами первинних афекторів є субстанція Р, соматостатин, глютамінова та аспарагінова амінокислоти, диморфін, енкефалін; 3) ноцицептивний шлях трансмісії - спиноталамічний, вентральний спиноталамічний, спино-ретикулярний, спиномезенцефалічний, дорсальний стовбур постсинаптичної спиномедулярної системи, пропріоспинальна мультисинаптична висхідна система. Наступний етап передачі імпульсів - модуляція, тобто процес зміни ноцицептивної інформації низхідними, антиноцицептивними впливами ЦНС. Існує т. зв. «ворітний» контроль: 1) передача імпульсів модулюється в задніх рогах спинного мозку; 2) обумовлюється активністю А (L)-волокон («закриває ворота») та С (S)-волокон («відкриває ворота»); 3) спінальні «ворітні» механізми регулюють і головний мозок; 4) при досягненні критичного рівня потік імпульсів активує «систему дії» головного мозку (поведінкові реакції). Структурами антиноцицептивної системи, що беруть участь у модуляції ноцицептивних відчуттів, є періакведуктальна сіра речовина, перивентрикулярна сіра речовина, дорсолатеральна частина покришки моста, ростровентрикулярна частина довгастого мозку, пластини І, ІІ, V задніх рогів спинного мозку.

Таким чином, до антиноцицептивної системи та її трансмітерів відносять: серотонінергічну, норадренергічну, ГАМК-ергічна, опіоїдергічна системи мозку; опіоїдні пептиди (бета-ендорфін, метенкефалін, лей-енкефалін, динорфін); зв'язуючись з опіоїдними рецепторами (90 % яких розьіщено в дорзальних рогах спинного мозку), викликають вивільнення ГАМК, яка гальмує передачу ноцицептивних імпульсів.

Наступний етап - перцепція: суб'єктивне емоційне відчуття, яке сприймається як «біль», «сверблячка», «печія» і т. п. і формується під впливом фонових генетично детермінованих властивостей. Відповідальною за цей етап (згідно з теорією нейроматриксу) є сітка нейронів таламуса лімбічної системи та кори головного мозку, синаптичні зв'язки якої генетично детерміновані і в деякому місці складають материнську «матрицю», що одночасно генерує, відтворює та модулює сенсорну інформацію за модульними типами: сенсорно-дискримінативний модуль, афективно-мотиваційним модулем, оцінно-пізнавальним модулем, конвергенцією «сенсорний неавральний центр» та формуванням «нейросигнатури». Тобто за допомогою сенсорно-дискримінативної обробки структурами нейроматриксу оцінюється якість, сила і тривалість ноцицептивного впливу. Робота цього модуля залежить і опосередковується надходженням імпульсів, що виникають внаслідок подразнення рецепторів шкіри, м'язів, вісцеральних органів та інших соматичних тканин; за допомогою афективно-мотиваційної обробки формується необхідність у діях, спрямованих на те, щоб уникнути ноцицептивного відчуття (вона залежить від фонових, тонічних властивостей нервової системи, які визначаються культурно-етичними традиціями, рівнем утворення, особистими характеристиками та ін.); оцінно-пізнавальна обробка забезпечується фізичними, часовими параметрами нервової діяльності - рівнем уваги, тривожності, слуховою та зоровою участю, пам'яттю та досвідом.

Стосовно такого ноцицептивного відчуття, як «біль», рекомендується використовувати для лікування цього страждання препарати різних груп. Гострий соматичний біль, як правило, ефективно лікується нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП), які мають як знеболювальний, так протизапальний ефект, що особливо важливо з урахуванням наявності ознак запалення в осередках ушкодження при HZ: диклофенак натрію, ацеклофенак, кетопрофен, ібупрофен, мелоксикам та ін. Але НПЗП мають низку побічних дій (подразнення ШКТ, алергічні реакції, пригнічення агрегації тромбоцитів).

На цей час нерідко використовують антиконвульсанти (фінлепсин, тегретол, зептол, а також антилепсин, його ще називають клоназепам), антидепресанти (амітриптилін, кломіпрамін, флуоксетин) та ін. У працях останніх років наголошується також на необхідності новітніх розробок стосовно імунопрофілактики HZ, особливо це стосується такого контингенту, як діти, підлітки, вагітні та особи похилого віку, а також хворих на HZ, у яких патологічний процес розвивається на фоні інших захворювань шкіри.

Таким чином, на сьогодні до проблеми герпесзостерної інфекції значно зросла увага лікарів різного профілю. Незважаючи на ефективність стандартного комплексного лікування щодо регресу висипки на шкірі, воно у здкебільшого не запобігає пролонгації патологічних ноцицептивних відчуттів, що значно впливає на якість життя пацієнтів. Це може бути обумовлено недостатнім з'ясуванням багатьох аспектів патогенезу захворювання, слабким використанням можливостей інтегративних підходів із метою профілактики його ускладнень, особливо з урахуванням новітніх досягнень у галузі фундаментальних наук, і у тому числі ролі маркерів ноци-/антиноцицепції, запалення в механізмах розвитку клінічних проявів HZ. Існує потреба впровадження в систему лікувально-профілактичних заходів препаратів із комплексним нейропротективним ефектом.

З урахування мультифакторіальності патогенетичних факторів та їх впливу на клінічні особливості проявів захворювання, характер його перебігу.

Це набуває першочергового значення в плані попередження розвитку ускладнень оперізуючого лишаю, особливо у осіб похилого віку та з проявами зниження резистентності організму (ВІЛ-інфіковані, онкохворі).

1.7 Піодермії

Об'єднання інфекцій шкіри, які супроводжуються нагноєнням, в єдину групу відбулося наприкінці ХІХ століття. H. Leloir у 1891 ввів термін «піодерміти» (pyon - гній, derma - шкіра), на сьогоднішній день цю групу інфекцій частіше зазначають як «піодермії».

У вітчизняній літературі переважно використовується класифікація первинних піодермій, запропонована ще J. Jadasson (1934), з деякими змінами та доповненнями. Ця класифікація побудована за етіологічним принципом (стафілодермії, стрептодермії, змішані стрептостафілококові інфекції) і як можливі етіологічні агенти передбачає лише 2-х збудників - Staphylococcus aureus (S. aureus) та Streptococcus pyogenes (S. pyogenes).

У той самий час на шкірі людини виявляється як резидентна (наприклад, S. epidermidis, інші коагулазонегативні стафілококи, дифтероїди), так і транзиторна (наприклад, S. aureus) мікрофлора. У складі мікробіоценозу нормальної шкіри перша є стабільною і, розмножуючись, запобігає росту патогенних мікроорганізмів. Але в окремих випадках (наприклад, еритразма, акне, маласезіоз) резидентні мікроорганізми можуть порушувати структури та функції шкіри і навіть сприченяти захворювання. Транзиторні мікроорганізми потрапляють на шкіру з навколишнього середовища або з прилеглих поверхонь. У той самий час, в загальній популяції в 60 % випадків носійство S. aureus є транзиторним (у 20 % - тривалим, 1 рік та більше), а особливо висока частота стафілококового носійства спостерігається серед медичних працівників, хворих цукровим діабетом, імунодефіцитними станами, наркоманів, пацієнтів хірургічного профілю.

Узагальнюючи дані про мікробіоценоз шкіри, необхідно зазначити, що в нормі її колонізують грампозитивні бактерії (пропіонобактерії, корінеформні бактерії, епідермальні стафілококи, мікрококи, стрептококи, Dermobaster hominis), дріжджоподібні гриби роду Malassezia. Рідше - трапляється транзиторна мікрофлора (S. aureus, S. pyogenes та ін.). При зниженні імунітету на шкірі збільшується кількість грамнегативних бактерій (Klebsiella, Proteus, Esсherichia та ін.). Причиною піодермій можуть бути такі мікроорганізми, як стафілококи, стрептококи, пневмококи, кишкова паличка, вульгарний протей, синьогнійна паличка та ін. Провідна роль у виникненні гострих піодермій належить стафілококам та стрептококам, при розвитку глибоких та хронічних піодермій - змішаній інфекції з приєднанням грамнегативної флори. Як правило, при проведенні бактеріологічного скринінгу з осередків піодермії стафілококів у монокультурі виділяють 83-90 %, епідермальних стафілококів - 12 %, стрептококів - 8 %. Серед стафілококів S. aureus викликають захворювання у людини, S. epidermidis - можуть брати участь у патологічних процесах, S. saprophyticus - сапрофіти.

Усі піодермії поділяють також на первинні (виникають на незміненій шкірі) та вторинні (розвиваються на фоні ушкоджень шкіри або як прояв ускладненого перебігу іншої дерматологічної патології). Виникнення стрептодермій, як правило відбувається за наявності мікротравм епідермісу, а S. рyogenes частіше колонізує слизову оболонку гортані, а на неушкоджених ділянках шкіри - швидко гинуть. Ймовірність колонізації збільшується за наявності захворювань шкіри алергічного генезу (у хворих нейродермітом - у 90 % випадків). Піодермії також поділяють на неускладнені та ускладнені; перебіг стає більш тяжким при залученні до патологічного процесу м'яких тканин і потребує хірургічного втручання.

При хронічних формах піодермій збудники захворювання втрачають свої численні типові властивості, але зберігають головну ознаку - здатність спричиняти захворювання. Результатом трансформації стафілококів у L-форми є формування бацилоносійства та варіантів бактерій із високою медикаментозною стійкістю, а також хронічних та атипових форм захворювань.

Незважаючи на певні недоліки вищезазначеної класифікації, вона є не лише зручною в практичному плані, але й реально відповідає дійсності. Доведено, що основним джерелом інфекції шкіри є ті мікроорганізми, які контамінізують та колонізують її поверхню. Колонізація шкіри аеробними мікроорганізмами на сухих її ділянках досягає 100 клітин на 1 см2, на вологих - 10 млн клітин на 1 см2 (міжпальцьові складки стоп, пахвові западини). Анаеробні мікроорганізми колонізують переважно ділянки з великою кількістю сальних залоз (до 10 млн на 1 см2), причому вони виявляються саме в протоках сальних залоз та волосяних фолікулів і значно рідше - в протоках потових залоз.

Відмінними особливостями основних збудників гнійно-запальних процесів у людини (грампозитивні коки: стафіло- та стрептококи) є відсутність здатності до спороутворення, сферична форма, позитивне забарвлення за Грамом.

Стафілококи поширені повсюди і, окрім шкіри, колонізують поверхні слизових оболонок. Ще з моменту їх першого виділення (Кох, 1878; Пастер, 1880) з гнійних ушкоджень людини відмічалася властивість утворювати накопичення, що нагадують грона винограду, що й стало чинником їх назви [від грецького - staphyle - грона + kokkos - ягода]. Вони при культивуванні в аеробних умовах формують округлі колонії кремового, жовтого чи оранжевого кольорів. Саме ці ліпохромні пігменти захищають стафілококи від дії токсичних кисневих радикалів.

Частина стафілококів є представниками нормальної мікрофлори шкіри та слизових оболонок людини, інші - викликають гнійні процеси, утворення абсцесів, різноманітні біогенні інфекції і навіть сепсис із летальним кінцем. Ентеротоксин, що продукують деякі стафілококи, спричиняє виникнення харчових отруєнь. У цих бактерій виділяють більше ніж 50 антигенних субстанцій, і багато стафілококів визнані алергенами. Для стафілококів взагалі видоспецифічними антигенами є тейхоєві кислоти (для S. aureus також - білок А). Залежно від наявності коагулази, стафілококи поділяють на 2 групи, серед яких захворювання у людини викликають: S. aureus (коагулазопозитивні види) і S. epidermidis та S. saprophyticus (коагулазонегативні види). Тобто патогенні стафілококи спричиняють гемоліз еритроцитів та коагуляцію плазми-Е.

Патогенні властивості конкретного штама стафілококу визначаються сумарною дією позаклітинних факторів, токсинів та інвазійності конкретного штаму і коливаються значною мірою.

Факторами патогенності збудника (зокрема, S. aureus) є мікрокапсула, компоненти клітинної стінки, ферменти та токсичні субстанції. При цьому: 1) мікрокапсула: а) захищає стафілокок від комплемент-опосередкованого поглинання поліморфноядерними фагоцитами (нейтрофілами); б) сприяє адгезії стафілококів; в) сприяє їх поширенню по тканинах; 2) компоненти клітинної стінки: а) стимулюють розвиток запальних реакцій (посилюють синтез ІЛ-1 макрофагами), б) активують систему комплементу, в) є потужними хемоатрактантами для нейтрофілів; 3) тейхоєві кислоти: а) запускають альтернативний шлях комплементарного каскаду; б) активують загортальну та калікреїн-кінінову системи; в) полегшують адгезію до епітеліальних поверхонь; 4) білок А: а) неспецифічно зв'язує Fc-фрагменти IgG (що активує компоненти комплементу як за альтернативним, так і за класичним шляхом); б) посилює активність природних кілерів; 5) активація комплементу призводить до проявів різноманітних місцевих та системних реакцій (наприклад, анафілаксії, феномена Артюса, пригнічення активності фагоцитів і т. ін.); 6) ферменти здійснюють різноманітний вплив: а) каталаза захищає бактерії від дії киснезалежних мікробіцидних механізмів фагоцитозу; б) в-лактамаза руйнує молекули в-лактамних антибіотиків; в) ліпази полегшують адгезію та проникнення в тканини; г) коагулаза (існує в 3 антигенних формах) - а) викликає згортання сироватки; б) сам безпосередньо не взаємодіє з фібриногеном, а утворює тромбіноподібну речовину, яка можливо й взаємодіє з протромбіном; 7) гемолізини (існує 4 антигенних типи, спроможних викликати повний гемоліз): а) б-гемолізин (б-токсин) не активний щодо еритроцитів людини, але при введенні тваринам викликає шкірні некротичні реакції та їх загибель; б) в-гемолізин (сфінгомієліназа) здійснює помірну дію на еритроцити людини, проявляє виразні властивості холодового гемолізу; в) г-гемолізин (двокомпонентний гемолізин) має помірну активність щодо до гемолізу еритроцитів; 8) дельта-гемолізин - це агрегат низькомолекулярних сполук, які проявляють детергентні властивості (тобто можуть обумовлювати цитотоксичність широкого спектра); 9) токсини: а) ексфоліатини А та В обумовлюють розвиток синдрому «ошпареної шкіри»; б) токсин синдрому токсичного шоку (TSST-1) відповідає за розвиток специфічного симптомокомплексу (насамперед за рахунок стимуляції виділення фактора некрозу пухлин); в) дельта-токсин (лейкоцидин) інгібує всмоктування води та активує утворення циклічного аденозин монофосфату (цАМФ), що має значення при стафілококових діареях. Здійснює цитотоксичну дію на поліморфноядерні лейкоцити (ПЯЛ); г) ентеротоксин А-F відповідає за розвиток харчових інтоксикацій.

Ще з моменту виділення стрептококів при бешисі та ранових інфекціях (Більрот, 1884), септицемії (Пастер, 1879) було відзначено, що ці збудники паразитують на шкірі та слизових оболонках, і в мазках вони розміщуються парами або коротенькими ланцюжками, від чого й пішла їх назва [від грецького - streptos - ланцюжок + kokkos - ягода]. J. Rosenbach у 1884 р. ввів назву S. pyogenes. Характерними особливостями стрептококів є не лише відсутність каталазної активності, але й здатність до лізису еритроцитів. За гемолітичною активністю їх поділяють на б-гемолітичні (частковий гемоліз), в-гемолітичні (повний гемоліз) та г-гемолітичні (відсутність гемолізу) види (в-гемолітичні стрептококи - основні збудники захворювання людини). Відповідь імунної системи на стрептококову інфекцію має багато спільних рис з імунною відповіддю на бактеріальні інфекції іншої етіології. Серед факторів, які впливають на таку відповідь, важливими є: вік хворого, імунний статус, наявність в анамнезі контакту з патогеном стрептококової етіології, перш за все в-гемолітичним стрептококом групи А.

Передбачається, що більш тяжкий перебіг стрептококової інфекції в старшому віці обумовлений попередньою сенсибілізацією імунної системи до цього збудника (більш виразна імунна відповідь на дію бактеріальних токсинів та ферментів). Але антигени стрептококів представлені не лише специфічними токсинами (стрептолізини О та S, екзотоксин) та ферментами (гіалуронідаза та стрептокіназа), але й поверхневими компонентами бактеріальної стінки (білок М та гіалуронова кислота). Узагальнюючи механізми впливу цих антигенів необхідно підкреслити, що в результаті ушкоджувальної дії специфічних токсинів на клітини (зокрема й на лейкоцити) вивільняються специфічні ферменти, які посилюють розвиток та поширеність запальних реакцій, проте найвищу імуногенність має білок М.

Антитіла до стрептококових антигенів, які з'являються на 4-6-ту добу, не мають важливого значення в елімінації збудника та сповільненні патологічного процесу, але визначення рівня антитіл до стрептолізину О (антистрептолізину О) та до дезоксирибонуклеази В (анти-ДНК-ази В) є інформативним у діагностиці локалізації патологічного процесу. Зокрема, рівень першого зростає при інфекції в носоглотці, а при зростанні обох типів антитіл патологічний процес локалізується в шкірі.

Стрептококовий екзотоксин, діючи як поліклональний активатор В-лімфоцитів, є потужним стимулятором імунної відповіді, активуючи значну кількість В-лімфоцитів, призводячи таким чином до збільшення синтезу антитіл (імуноглобулінів - Ig) та їх рівня в сироватці крові, що спостерігається при хронічних захворюваннях. Насправді ж, антигеноспецифічна стимуляція викликає лише активацію специфічних антитіл і не може істотно вплинути на рівень імуноглобулінів у сироватці крові. Окремі токсини стрептококів можуть проявляти властивості суперантигенів, тобто не піддаються процесингу в антигенпрезентуючих клітинах, а виставляються на їх поверхні як ціла молекула. Вони, як супермолекула, що здатна взаємодіяти з одним із 50 Т-лімфоцитів, активують велику кількість пулу Т-лімфоцитів, які спроможні до гіперпродукції цитокінів і навіть викликати такі захворювання, як синдром токсичного шоку (стрепто-, стафіло- чи клостридіальної етіології) або хвороба Кавасакі.

В той же час, одним із чинників того, що бактерії в організмі виживають (т. зв. феномен «вислизнення» від імунного нагляду) є наявність у них певних структур та функцій. Так, наприклад: а) полісахаридна капсула перешкоджає фагоцитозу; б) секреція слизу знижує активацію компонентів системи комплементу за альтернативним шляхом; в) антигенна варіація - приклад зворотної лихоманки при інфікуванні Borrelia recurrentis; г) протеази знижують активність та руйнують секреторний IgA; д) інфіковані клітини зі слабкою фагоцитарною активністю - тривала персистенція.

Відомо, що ушкодження органів і тканин супроводжується загибеллю клітин хазяїна і є результатом дії токсинів, які продукують бактерії, а також процесів гіперактивації імунної системи у відповідь на вторгнення патогенних мікроорганізмів. У той самий час, виділити один механізм ушкодження буває досить важко. Яскравим прикладом цього є стрептококова інфекція: підвищена чутливість до в-гемолітичного стрептокока може призводити до розвитку ревматизму, постстрептококового гломерулонефриту, вузлуватої еритеми.

Більшість захворювань, які викликаються стафілококами, мають ендогенний характер, і механізм інфікування частіше пов'язаний із перенесенням збудника із ділянок колонізації на травмовану поверхню (але істотну роль можуть відігравати також тісні контакти як з особами, які страждають стафілококовими захворюваннями, так і з носіями стафілококів). У дорослих людей S. aureus виділяють у 15-50 % здорових осіб, тимчасове носійство відмічають у 60 % осіб. Хронічне носійство є типовим для персоналу медичних закладів, пацієнтів, які страждають на атопічний дерматит, а також осіб, які отримують ін'єкції різноманітних препаратів (наркомани, хворі на цукровий діабет та ін.). S. аureus, якправило колонізує шкіру пахових ділянок та промежини, а також слизових оболонок носа, носоглотки, товстої кишки та піхви. S. epidermidis колонізує гладеньку шкіру, поверхні слизових оболонок. Зазвичай це представник нормальної мікрофлори шкіри людини, дихальних шляхів і травного тракту; його постійно виявляють у повітрі та навколишньому середовищі, а також виявляють у пацієнтів зі зниженою резистентністю. Частіше за все вони є чинниками ушкоджень, обумовлених інфікуванням різноманітних пристроїв (протезів, катетерів), або має місце гематогенна десимінація збудника після хірургічних втручань.

S. saprophyticus колонізує шкіру статевих органів та слизову оболонку сечовивідного каналу (спричиняє цистити, дезуричні розлади у жінок). Стафілококи є збудниками значної частини позагоспітальних та нозокоміальних бактеріємій, пневмоній, інфекцій шкіри та м'яких тканин, кісток і суглобів. Особливу важливість має розповсюдження стафілококів, які є резистентними або мають знижену чутливість до сучасних антибіотиків. У стафілококів легко розвивається резистентність до багатьох антимікробних препаратів, що створює великі труднощі при лікуванні хворих. Ці особливості стафілококів є чинником істотного обмеження вибору антибактеріальних препаратів для лікування інфекцій, спричинених цими штамами мікроорганізмів.

У зв'язку з тим що (як зазначалося вище) виділення збудників піодермій та визначення їх чутливості до антибіотиків, проведення інших патогенетично обґрунтованих методів обстеження не завжди є доступними, лікування таких пацієнтів, як правило, проводиться емпірично, що часто призводить до ускладнень перебігу захворювання.

На цей час розроблені численні рекомендації стосовно антибактеріальної терапії піодермій. Найбільш часто використовуються клоксацилін, цефалексин, ко-тримоксазол, диклоксацилін, мупіроцин, цефалоспорини I генерації, нафцилін, оксацилін, офлоксацин, цефдинір, азитроміцин, кларитроміцин, цефалоспорини II, амоксицилін/клавуланат, а також рифампіцин, пеніцилін, еритроміцин.

Стосовно S. aureus установлена резистентність до еритроміцину (у 49,4 %), хлорамфеніколу (32 %), ципрофлоксацину (23,1 %), лінкоміцину (21,1 %), кліндаміцину (16,5 %), тетрацикліну (8,9 %), гентаміцину (8 %). Незважаючи на це, як у нашій країні, так і за її межами вищезазначені антибіотики широко використовуються в терапії піодермій. Щодо сучасних антибіотиків у літературі наводяться дані про незначну (1,3-5 %) резистентність стафілококів до мупіроцину та фузидієвої кислоти, але збільшується кількість повідомлень про зростання резистентності до метициліну, збільшення кількості ускладнень. Значно ускладнює вибір тактики лікування хворих і розвиток полірезистентності. Це спонукає до використання раціональних методів терапії і найчастіше на сьогоднішній день пропонується використовувати при лікуванні піодермій препарати фузидієвої кислоти, піолізин, гатібакт, флоксіум, аргосульфан, тиротрицин, мупіроцин, фромілід, антифунгін, деринат, ломексин, антисепт та ін.