Сучасний стан проблеми етіології, патогенезу, клініки, лікування та профілактики розповсюджених дерматозів та косметологічних ушкоджень шкіри

Резистентні до етіотропної терапії штами збудників піодермій, мала доступність високоточних методів визначення такої резистентності, першочергове значення ендогенних чинників у розвитку ХРВІ диктують необхідність упровадження методів імунорегулювальної терапії гнійних захворювань шкіри, у тому числі з урахуванням стану молекулярних систем міжклітинних відношень, які на сьогодні вважаються найбільш перспективними «мішенями» для відновлення порушень гомеостазу. Не менш важливими завданнями є відновлення функціонального стану нейроендокринної системи та корекція порушень метаболізму. Цьому може сприяти призначення вітамінно-мінеральних комплексів.

Роль факторів міжклітинних відношень при піодерміях

Фактори міжклітинних відношень мають велике значення для вірулентності S. aureus та відіграють значну роль в патогенезі багатьох інфекцій, спричинених цими мікроорганізмами.

Розвитку хронічних піодермій можуть сприяти різноманітні імунні порушення. Ці зміни виявлялися стосовно вмісту у крові IgA, IgG, інтерлейкінів IL-1в, IL-12 та IL-13, факторів апоптозу, молекул адгезії та ін.

Важливе значення надається вивченню функціонального стану рецепторів різноманітних клітин, а також медіаторам запалення, що утворюються/звільняються при їх ушкодженні.

Позаклітинний адгезивний білок (аналог головного комплексу гістосумісності) S. aureus сприяє адгезії бактерії, бо має високий афінітет до різних білків організму (фібронектин, фібриноген, тромбоспондин та ін.); бере участь в регуляції запальної відповіді через взаємодію з внутрішньоклітинними молекулами адгезії ICAM-1.

Як фактори вірулентності S. aureus відіграють роль й інші молекулярні системи, що забезпечують адгезію бактерії до тих чи інших тканин. Наприклад, колагенозв'язуювальний білок не експресується більшістю штамів і є медіатором бактеріальної адгезії до колагену, відіграє активну роль у патогенезі остеомієліту та септичного артриту. Білки, що містять серин-аспарагін, участь у бактеріальній адгезії через зв'язування сіалопротеїну кісткової тканини.

Аглютинвальні фактори А та В зв'язують фібриноген, причому фактор А є медіатором агрегації тромбоцитів та формування фібринових тромбів, ініційованих S. aureus. Еластинозв'язувальний білок бере участь у бактеріальній колонізації за рахунок зв'язування з еластином і є в наявності у тканинах легень, шкіри та стінках кровоносних судин. Фібронектинозв'язувальні білки сприяють адгезії стафілококів через їх зв'язування з фібронектином і можуть функціонувати як фактор інвазії. Внутрішньоклітинні адгезивні білки беруть участь у формуванні біоплівки, дозволяючи бактеріям прикріплятися одна до іншої, а також до тканин організму.

Стосовно S. pyogenes фактором адгезії є фібронектинозв'язувальні білки. Стрептококи, що продукують цей фактор, здатні колонізувати колаген, який забезпечує їх захист від адгезії ПЯЛ за наявності опсонізуючих антитіл (IgG). Ці ж адгезивні молекули зв'язують фібронектин, що призводить до переміщення матриксу у простір між стрептококовими клітинами і сприяє формуванню великих бактеріальних агрегатів.

Як фактори вірулентності S. pyogenes відіграють роль й інші молекулярні системи, що забезпечують адгезію бактерії до тих чи інших тканин з подальшим патогенетичним впливом на них:

1) антипротеоліз здійснюється за рахунок G-спорідненого б2-макроглобулінозв'язувального білка шляхом зв'язування інгібітора протеази б2-макроглобуліну з поверхнею бактеріальної клітини, інгібуючи протеоліз і захищаючи при цьому М-протеїн та інші поверхневі клітинні структури;

2) антифагоцитоз відбувається за рахунок капсули гіалуронової кислоти (захист від фагоцитозу відбувається шляхом т. зв. маскування бактеріальної клітини) та М-протеїну (перешкоджає активації комплементу за альтернативним шляхом та фагоцитозу за рахунок зв'язування факторів-активаторів комплементу та фібриногену; є медіатором адгезії до кератиноцитів шкіри; вважається також, що М-протеїн бере участь у розвитку запальної відповіді - зв'язування фібриногену, кіногену або плазміногена);

3) стрептококовий інгібітор комплемент-опосередкованого лізису (зв'язуючись з інcерційною ділянкою комплементу С5b67, інгібує лізис бактеріальних клітин; інгібує синтез захисних факторів слизової - лізоциму, секреторного лейкоцитарного інгібітора протеази, людського б-дефензину 1 та кателіцидину LL-37);

4) протеаза комплементу С5а пептидаза сприяє розповсюдженню бактерій та руйнує хемотаксичний фактор комплементу С5а, перешкоджаючи цим міграцію нейтрофілів до вогнища інфекції;

5) позаклітинні ферменти: ДНКаза (є фактором інвазії; руйнує ДНК, що виділяється із загиблих клітин, знижує в'язкість гною та забезпечує більшу рухливість мікроорганізму);

6) гіалуронідаза (є фактором інвазії; руйнує компонент сполучної тканини - гіалуронову кислоту, сприяє розповсюдженню бактерій);

7) IgG-руйнуючий фермент S. pyogenes (інгібує фагоцитоз шляхом захисту бактерії від опсонізуючих IgG антитіл, інгібує фагоцитоз);

8) стрептококовий пірогенний екзотоксин В полегшує розповсюдження та виживання бактерій, індукує запальну відповідь при стрептококових інфекціях;

9) активатором плазміногена є стрептокіназа, яка є фактором тканинної інвазії;

10) стрептолізин О - це токсин, який руйнує ті клітини, у мембрані яких міститься холестерол; у сублітичних концентраціях впливає на функції фагоцитів, збільшуючи секрецію цитокіназ, та індукує апоптоз клітин;

11) стрептолізин S лізує широкий спектр еукаріотичних клітин, включаючи міокардіоцити, клітини паренхіми нирок, тромбоцити, лімфоцити та нейтрофіли;

12) стрептококові пірогенні екзотоксини спричиняють розвиток стрептококового токсичного шокового синдрому та скарлатини, а також відіграють роль у автоімунних реакціях після перенесених стрептококових інфекцій.

Результати досліджень останніх років (відкриття Th1, Th2, Treg, Th3) поставили під сумнів можливість існування супресорів як відокремленої одиниці імунних клітин. Усе більше отримано даних про те, що ця функція властива певним цитокінам, які можуть бути різноманітного клітинного походження. Але й при CD8+ зберігається така можливість (тобто синтез «супресорних» цитокінів). Крім того, виявлено, що на поверхні CD8+-клітин є структура (CD28), яка чітко дозволяє виділити 2 фенотипи: CD8+CD28+ (Т-кілер) та CD8+CD28- (Т-супресор). Більше того, коефіцієнт CD4+/CD8+ включено до 3 головних ознак т. зв. «фенотипу імунологічного ризику». Тобто імунодефіцитний стан конкретної людини (накопичення CD4+CD28- Т-лімфоцитів-супресорів, зниження співвідношення CD4+/CD8+ Т-клітин < 1; зменшення проліферативної здатності Т-лімфоцитів на мітогени). Таким чином, на сьогоднішній день визнається існування CD8+ Т-клітин (кілери/супресори), а співвідношення Th/Ts є важливим імунорегуляторним індексом, що відіграє істотну роль у підтримці нормальної імунної відповіді.

Отримані дані про те, що імуносупресивний потенціал Treg-клітин може гальмуватися: 1) тимчасово нейтралізуватися - за рахунок впливу великої кількості IL-2 (що відмічається на перших етапах розвитку імунного запалення, чим може бути обумовлена персистенція запального процесу в шкірі); 2) блокуватися - за рахунок продукції IL-6 антигенпрезентуючими клітинами після їх стимуляції мікробними агентами. Механізми супресорного впливу Treg і Th3 включають секрецію інгібуючих цитокінів - IL-10.

Тобто серед різних ендогенних механізмів імунорегуляції важливе місце займає цитокінова сітка, яка забезпечує взаємозв'язок імунокомпетентних та інших клітин, що опосередковується молекулами (рецепторами), які вони власне й продукують (секреція, експресія). Кожен цитокін зв'язується зі своїм специфічним рецептором на поверхні клітини-мішені, при цьому всередину клітини подається цитокіновий сигнал активації, який передається до ядра клітини, та, як правило, реалізується через індукцію експресії певного гена чи групи генів.

Так, макрофаги продукують ТNFб, який, у свою чергу викликає експресію на ендотеліальних клітинах адгезивних молекул, що потрібно для міграції як нейтрофілів, так і самих макрофагів у зону бактеріального ушкодження шкіри. Але, цей самий цитокін продукують і ушкоджені кератиноцити, і активовані ендотеліальні клітини. Загалом ТNFб властиві численні фактори: впливає на синтез інтерферонів, опсонінів (як C3b, так і IgG), активує всі клітини, що беруть участь у запальнорепаративному процесі (причому змінюючи їх фенотип), він є індуктором різкого зростання рівня С-реактивного білка в крові у гостру фазу запалення, але ж він є й синергістом колонієстимулювальних факторів, що посилює проліферативні процеси.

Здатність до «дублювання», синергізму функцій властива також і ІFг, який є спеціалізованим індуктором активації макрофагів (індукує експресію більше 100 різних генів у геномі макрофага), але одночасно продуцентами цієї молекули є активовані Т-лімфоцити (Th1) та натуральні кілери. Він індукує та стимулює продукцію інших прозапальних монокінів (ТNFб, IL-1, IL-6), експресію на мембранах макрофагів антигенів гістосумісності 2-го класу (МНС2), різко посилює ефекторні (антимікробну та протипухлинну) функції макрофагів за рахунок підвищення продукції клітинами супероксидних та нітроксидних радикалів.

Крім того, ІFг посилює експресію Fc-рецепторів для IgG, тим самим є активатором імунного фагоцитозу та АТ-опосередкованої цитотоксичності самих макрофагів. Більш того, активуюча дія ІFг на макрофаги опосередкована індукцією секреції цими ж клітинами ТNFб. ІFг вливає на експресію макрофагальних рецепторів не лише АТ-залежної опсонізації, але й 3-ї фракції комплементу (С3R). Отримані дані про вплив молекул міжклітинних відношень в функціях усіх ешелонів захисту організму від бактеріальних патогенів стали основою для синтезу рекомбінантних препаратів, наприклад ТNFб, який, як і ІFг, викликав посилення бактерицидності макрофагів.

Важлива роль у патогенезі хронічних піодермій належить і регулювальним імунним клітинам. Доказом того, що Treg-клітинам властива інтегральна роль, є та обставина, що вони керують імунною відповіддю стосовно не лише до авто (self) антигенів, але й чужорідних (і перш за все - інфекційних). Treg-клітини після активації як авто-, так і чужорідними антигенами набувають необхідного супресивного потенціалу, який дозволяє їм пригнічувати проліферацію «наївних» CD4+CD25- T-лімфоцитів. Особливо важливою обставиною є та, що концентрація антигенів для активації супресивної функції Treg-клітина менша, ніж та, яка необхідна для активації проліферації Т-лімфоцитів. Таким чином, Treg-клітини, з одного боку, контролюють розвиток толерантності (не дозволяють розвиток аутоімунних захворювань), з іншого боку - регулюють імунну відповідь при надходженні до нього чужорідного агента.

Необхідно враховувати, що на появу Th3-клітин впливають різноманітні стимули: безпосередньо самі Treg-клітини (CD4+CD25+ T-лімфоцити) IL-10, TGFв, дексаметазон та ін., у тому числі холекальциферол (вітамін D3). До того ж Treg-клітини пригнічують у моноцитах/макрофагах здатність до продукції прозапальних цитокінів.

Г. Н. Дранник [2010] звертає увагу на те, що на сьогодні, аналізуючи схему імунної відповіді, дуже важливо ураховувати існування не лише Th1 та Th2, які забезпечують різні імунні сценарії (клітинна або гуморальна відповідь), й сукупність інших регуляторних клітин (Treg, Th3), відкритих відносно недавно, і виконують функцію керування імунною відповіддю та впливають на імунний гомеостаз (підтримують гомеостатичний баланс функціонування власне самої імунної системи, не дозволяючи реагувати на власні (self) антигени, а при відповіді на чужі антигени, зокрема інфекційні, в необхідний час «зупиняти» розвиток імунної відповіді та приводити імунну систему в стан рівноваги - гомеостазного балансу). Зменшення кількості Treg-клітин може призводити до розвитку алергії. Передбачається, що розроблення методів впливу на їх функції є одним із перспективних методів лікування. Вивчення факторів міжклітинних відношень як на організменому рівні (людина), так і на рівні їх відношень зі збудниками піодермій, можуть сприяти розробленню нових ефективних патогенетично обґрунтованих методів лікування хворих хронічними піодерміями. До таких методів можна віднести і використання вітамінно-мінерального комплексу «Мільтріум із бета-каротином», оскільки до його складу збалансовано входить холекальциферол, що забезпечує вплив на важливі імунокомпетентні клітини (Тreg, CD25+, Th3) і, таким чином, може дозволити здійснити імунорегулювальний (гомеостатичний) ефект системного комплексного лікування хронічних піодермій.

Імунорегулювальна терапія піодермій

На поверхні шкіри мікроорганізми існують завжди. Згідно з аналізом сучасної світової літератури само по собі виявлення бактерій на шкірі і навіть у ділянці її ушкоджень не є діагностичним критерієм інфекцій, що створює проблеми інтерпретації клінічної значущості кожного виду мікроорганізму.

Дослідження останніх років свідчать про те, що вплив лише на етіологічний агент не вирішує проблеми лікування рецидивних піодермій. У патогенезі цих захворювань велике значення має загальносоматична патологія. З одного боку, це зумовлено дисбалансом імунорегуляторних клітин (який виникає при хронічних захворюваннях неінфекційної природи, а також як ускладнення лікування, що супроводжується імуносупресивним ефектом). З іншого боку, соматичні захворювання нерідко супроводжуються порушеннями обмінних процесів, які сприяють хронізації бактеріальних інфекцій. Це диктує необхідність обов'язкового всебічного обстеження хворих хронічними піодерміями (за даними літератури у 80 % із них виявляють вогнища хронічної інфекції, які локалізуються в ШКТ або ЛОР-органах). Стосовно до рецидивного фурункульозу навіть пропонується розглядати його не як локальне запалення шкіри, а як загальносоматичне захворювання, що виникає в результаті впливу різноманітних провокуючих факторів, які за наявності імунних дефектів викликають дебют та хронізацію піодермії.

Незважаючи на велику кількість засобів, що впливають на етіологічний фактор (антибактеріальні препарати, антистафілококова сироватка, плазма і т. ін.), проблема лікування хронічних піодермій потребує нових розробок, у тому числі у зв'язку з тим, що у багатьох хворих призначення етіотропних засобів не забезпечує стійкості ефекту, у них продовжуються рецидиви захворювання. Імуностимулювальна терапія згідно з існуючими стандартами, є обов'язковою. У той самий час, лікарю кожний раз доводиться вирішувати проблему - вибрати оптимальний із численних видів імунотерапевтичних засобів. Такими можуть бути:

1) препарати бактеріального чи грибкового походження: а) вакцини-імуномодулятори (стафілококові вакцина та анатоксин очищений адсорбований та ін.); б) бактеріальні та дріжджові субстанції (лікопід, пірогенал, продигіозан, сальмозан, препарати дріжджів та ін.);

2) синтетичні імуномодулятори (імунофан, левамізол, метилурацил, поліоксидоній, тимоген та ін.);

3) інтерфероногени (гозалідон, камедон, ларифан, аміксин, арбідол, неовір, циклоферон та ін.);

4) препарати, отримані з клітин та органів системи імунітету (тимостимулін, тактивін, тималін, автогемотрансфузія, лейкоцитарна маса, плазма крові нативна та ін.);

5) препарати імуноглобулінів людини (імуноглобулін людський нормальний внутрішньом'язовий, внутрішньовенні імуноглобуліни (інтраглобін, пентаглобін, октагам, комплексний імуноглобулінів препарат - КІП);

6) препарати кісткового мозку, лейкоцитів та селезінки (мієлопід, берлопентин, лейкоцитарний фактор перенесення, афінолейкін та ін.);

7) цитокіни (беталейкін, ронколейкін, лейкомакс та ін.);

8) інтерферони (авонекс, віферон, реальдирон, реаферон та ін.);

9) біостимулятори, вітаміни, мікроелементи (краплі Береш-плюс, мумійо, цинку ацетат та ін.);

10) фітоімуномодулятори (елеутерокок, женьшень, родіола рожева, ехінацин, імунал та ін.).

Ці препарати ще поділяють на три основних групи (екзогенного, ендогенного походження, хімічно чисті та синтезовані речовини).

У той самий час виявлені імунологічні порушення при піодерміях не завжди дають можливість використання власне імуностимулювальних засобів, і у такому разі перевагу віддають препаратам з імуномодулюючими властивостями - мієлопід, тактивін, тималін, тимоген, роферон, поліоксидоній, левомізол, декарис, метилурацил, лікопід, імунофан.

Перш ніж прийняти рішення про призначення того чи іншого імунного препарату, необхідно дотримуватися міжнародних вимог, за якими виділяють 3 групи людей з клініко-лабораторними проявами імунодефіциту:

1) особи, які мають клінічні ознаки порушення імунітету у поєднанні з виявленими за допомогою імунологічних методів конкретними змінами його параметрів;

2) особи, які мають лише клінічні ознаки порушення імунітету без змін параметрів імунного статусу;

3) особи, які не мають клінічних ознак порушень імунітету, але з відхиленнями показників імунної системи.

На цей час використовують диференційований підхід при призначенні лікарських засобів. Зокрема, використання поліоксидонію обґрунтовано у хворих хронічним рецидивним фурункульозом із виразними змінами фагоцитарної ланки імунітету; у хворих із безперервним рецидивним тяжким перебігом хронічного фурункульозу (за відсутності місцевої запальної реакції) доцільне застосування лікопіду; у разі загострення цього захворювання на фоні лейкопенії, виразної місцевої запальної реакції та наявності симптомів інтоксикації - призначення мієлопіду.

В. П. Федотов та співавт. [2009] використовували для лікування мікозів та піодермій 2 % крем ломексин. До складу крему входять фенкотіазол, що блокує трансформацію метилергостеролу в ергостерол, порушуючи синтез мембран, і це призводить до загибелі гриба чи бактерії внаслідок руйнування їх органел - мітохондрій, лізосом тощо. Основа крему (масло мигдалю) прискорює регенерацію шкіри та швидке її загоєння. Лікування хворих поверхневими формами піодермій (віком від 8 до 45 років) дозволило отримати позитивний ефект при стрептостафілококовому імпетиго, фолікулітах волосистої частини голови, сикозі, хронічній поверхневій стрептодермії. Клінічне одужання спостерігалось у всіх відповідно, на 7-9-й, 9-14-й, 16-й, 18-22-й дні. Гарні результати отримані також у 9 хворих мікробною екземою та 2 - гангренозною піодермією.

Ю. В. Андрашко и О. М. Галагурич [2007], Т. В. Святенко і співавт. [2009] та ін. відмічають, що сучасною особливістю перебігу різноманітних дерматозів (атопічний дерматит, мікробна екзема) є розвиток ускладнень у вигляді бактеріальних, грибкових та вірусних інфекцій шкіри. Такі інфекційні ускладнення дерматозів створюють низку проблем: а) тяжкий характер перебігу, торпідний до етіотропної терапії, схильність до рецидивів; б) створюються труднощі в діагностиці; в) мікроорганізми на шкірі є одним з тригерних факторів запуску каскаду імунологічних реакцій (особливо це стосується S. aureus).

При вирішенні питання про призначення імунорегулювальної терапії хворим хронічними рецидивними піодерміями (зокрема, ХРВІ) виникає проблема, особливо у відношенні до пацієнтів без виразних змін в імунній системі. Враховується, що стосовно та розвитку хронічних піодермій, поряд з особливостями збудника, його патогенними, вірулентними та інвазійними властивостями велике значення мають порушення нормального функціонування та взаємодій різних ланок імунної системи. Найбільш діагностично значущими є зміни фагоцитарного та гуморального імунітету, а також їх сумісна патологія. Накопичений досвід та проведення клінічних досліджень диктують необхідність диференційованого підходу до призначення імунокоригувальних препаратів.

Аналіз даних літератури свідчить про те, що для хворих піодерміями з виразними змінами фагоцитарної ланки імунітету ефективним є використання поліоксидонію, пацієнтам із безперервно рецидивним тяжким перебігом хронічних піодермій за відсутності місцевої запальної реакції доцільне призначення лікопіду, у випадках загострення середньотяжких форм хронічних піодермій на фоні лейкопенії та виразної місцевої запальної реакції з наявністю симптомів інтоксикації використовується мієлопід. Тобто більшість авторів виявляють індивідуальні характеристики імуномодуляторів, що сприяє більш диференційованому визначенню показань до використання конкретних лікарських засобів. У США та Європі особливу увагу звертають на зростання антибіотикорезистентності не лише нозокоміальних (шпитальних), але й позалікарняних інфекцій. Це стосується основних збудників піодермій. У зв'язку з цим патогенетично обґрунтованим буде використання в системі комплексного лікування хворих хронічними піодерміями імунопрепаратів «подвійної дії». До одного з таких препаратів відносять рибомуніл. Як зазначалося вище, аналіз останніх досліджень та публікацій, в яких розглядається проблема терапії хворих хронічними піодерміями, свідчить про те, що план лікування таких пацієнтів та профілактики рецидивів захворювання повинен містити також препарати, які б комплексно впливали на ряд систем неспецифічного захисту.

Найбільш оптимальним із цією метою є використання вітамінів та мікроелементів. У той самий час, серед численних комплексів цих препаратів перевагу необхідно віддавати тим із них, які спроможні здійснювати не лише неспецифічну дію, але й патогенетичний вплив. До одного з таких комплексних препаратів відносять «Мільтріум з бета-каротином». До його складу входять 13 вітамінів та 16 мікроелементів, які збалансованих таким чином, що завдяки своїм фармакологічним властивостям (синергізм дії, афінність до певних рецепторів та ін.) впливають саме на ті основні патогенетичні порушення, які й мають місце у хворих ХРВІ. Збалансованість складу «Мільтріуму з бета-каротином», його різносторонні механізми дії дозволяють передбачити можливість потенціювання впливу рибомунілу, підвищення ефективності комплексної терапії ХРВІ, що сприятиме профілактиці рецидивів та ускладнень, зменшенню захворюваності хронічними піодерміями.

Таким чином, вивчення патогенезу ХРВІ свідчить про значення загальносоматичної патології в патогенезі цього захворювання. З одного боку, це обумовлено дисбалансом імунорегуляторних клітин, який виникає при хронічних захворюваннях неінфекційної природи, а також як ускладнення терапії, що має імуносупресивний ефект. З іншого боку соматичні захворювання можуть призводити до порушень обмінних процесів в організмі (у тому числі й біоелементного гомеостазу), на фоні яких можуть як дебютувати, так і хронізуватися ці піодермії. Нерідко у таких пацієнтів виявляють вогнища хронічної фокальної інфекції ЛОР-органів, зубів, ШКТ. З урахуванням можливих імунних порушень не лише у вогнищі запалення, але й в інших органах та системах найбільш адекватним є використання комплексної терапії хворих, яка б передбачапла не лише імунні препарати, але й засоби, що посилюють ефективність останніх. Одночасне використання препаратів типу «імуномодулятор/вакцина» + вітамінно-мінеральний комплекс може забезпечити комплексний ефект не лише на місцевому, й на загальноорганізменому рівні шляхом впливу на ключові регуляторні механізми виявлених поломок у специфічній та неспецифічній ланках імунної відповіді на патоген.

Список використаної літератури

псоріаз профілактика етіологія

1.Абаев Ю. К. Боли в животе у детей: Практическое руководство / Ю.К.Абаєв. - Ростов на Дону : Феникс, 2007. - 287 с.

2.Абатуров А. Б. HHV-6 инфекция у детей / А. Б. Абатуров, Л. Р. Шостакович-Корецкая // Здоровье ребёнка. - 2007. - № 3. - С. 70 - 80.

3.Авалуева Е. Б. Грибы рода Сandida, алкоголь и курение / Е. Б. Авалуева, М. А. Шевяков // Экология человека. - 2010. - № 4. - С.46 - 54.

4.Агаджанян Н. А. Сезонные колебания обеспеченности организма человека макро- и микроэлементами / Н. А. Агаджанян, А. В. Скальный // Атлас временных вариаций природных антропогенных и социальных процессов. - М. : Янус-К, 2002. - Т. 3. - С. 489 - 495. .

5.Изучение N-ацетилирования у больных псориазом в процессе терапии / Е. Е. Агафонова, И. М. Корсунская, А. Л. Пирузян [и др.] // Альманах клинической медицины. - 2007. - № 15 - С. 131 - 133.

6.Адаскевич В. П. Алопеция / В. П. Адаскевич, О. Д. Мяделец, И. В. Тихоновская. - М. : Медицинская книга; Н. Новгород НГМА, 2000. - 192 с.

7.Адаскевич В. П. Зуд кожи как дермадром системных заболеваний / В. П. Адаскевич, М. А. Катина // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2010. - № 4. - С. 12 - 20.

8.Адаскевич В. П. Кожные и венерические болезни / В. П. Адаскевич, В. М. Козин 2-e изд.. - М. : Мед. лит., 2009. - С. 120 - 137. .

9.Айзятулов Р. Ф. Гнойничковые болезни кожи / Р. Ф. Айзятулов // Журнал дерматовенерологии и косметологии им. Н. А. Торсуева. - 2003 - № 1 - 2. - С. 56 - 71.

10.Айзятулов Р. Ф. Застосування лікарських рослин у медицині / Р. Ф. Айзятулов // Журнал дерматовенерологии и косметологи им. Н. А. Торсуева. - 2001. - Т. 1, № 1. - С. 101 - 107.

11.Айзятулов Р. Ф. Опыт применения Гевирана в комплексной терапии вирусных заболеваний / Р. Ф. Айзятулов, Р. А. Грачев // Журнал дерматологии и косметологии им. Н. А. Торсуева. - 2004. - № 1 - 2. - С. 66-69.

12.Айзятулов Р. Ф. Особенности клинической картины и комплексная терапия атопического дерматита / Р. Ф. Айзятулов, В. В. Юхименко, С. А. Боряк // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2004. - № 1-2 (7). - С. 213.

13.Айзятулов Р. Ф. Применение лекарственного препарата «Артрикюр» при псориатической болезни / Р. Ф. Айзятулов // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М. О. Торсуєва. - 2006. - № 1 - 2 (12). - С. 141 - 145.

14.Айзятулов Р. Ф. Грибковые заболевания кожи: особенности этиологии, патогенеза, клиники и лечения / Р. Ф. Айзятулов // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. - 2007. - № 6 (11). - С. 34 - 42.

15.Айзятулов Ю. Ф. Стандарты диагностики и лечения в дерматовенерологии / Ю. Ф. Айзятулов. - Донецк : Каштан, 2010. - 560 с.

16.Акарачкова Е. С. Мильгамма композитум в терапии нейропатической боли / Е. С. Акарачкова // Фарматека. - 2009. - Т. 15, № 189. - С. 79 - 82.

17.Актуальные проблемы герпесвирусных инфекций / под. ред. Д. К. Львова. - М. : Медицина, 2004. - 125 с.

18.Алейник Д. Я. Межклеточные молекулы адгезии при псориазе / Д. Я. Алейник, И. А. Клеменова, Т. Ю. Чернова // Вестник новых медицинскихтехнологий. - 2006ю - ХІІІ, № 2. - С. 139 - 139.

19.Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение / пер. с англ. С. Могилевского. - Москва : ЭКСМО-Пресс, 2002. - 352 с.

20.Алешукина А. В. Использование питательной среды Кандиселект-4 для выделения и идентификации Candida spр. / А. В. Алешукина // Проблемы медицинской микологии. - 2008. - Т. 10, № 2. - С. 25.

21.Алпатов А. М. Циркадный осциллятор. Хронобиология и хрономедицина / А. М. Алпатов. - М. : Триада-Х, 2000. - С. 65 - 81.

22.Альфа-ліпон: інструкція для медичного застосування препарату / Затверджена 20.07.2006 р. Наказом МОЗ України № 499.

23.Андрашко Ю. В. Використання лікувальних властивостей ропи і мулу озера Кунігунда в Українському Закарпатті при псоріазі / Ю. В. Андрашко // Український журнал дерматології, венерології, косметології. - 2002. - № 1 (4). - С. 37 - 38.

24.Андрашко Ю. В. Імунобіологічна терапія блокатором ФНП-б: новий стандарт лікування псоріазу із середньотяжким та тяжким перебігом / Ю. В. Андрашко // Український журнал дерматології, венерології, косметології. - 2008. - № 2. - С. 35 - 36.

25.Андрашко Ю. В. Оценка эффективности препарата Фузидерм при гнойничковых инфекциях кожи и угревой болезни / Ю. В. Андрашко, О. М. Галагурич // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. - 2007. - № 1. - С. 71 - 72.

26.Андрашко Ю. В. Современные подходы к этапной наружной терапии при псориазе / Ю. В. Андрашко, Б. В. Литвиненко // Український журнал дерматології, венерології, косметології. - 2009. - № 1. - С. 29 - 33.

27.Андрашко Ю. В. Сучасна концепція раціонального вибору топічного кортикостероїду / Ю. В. Андрашко, С. О. Галникіна // Український журнал дерматології, венерології, косметології. - 2006. - № 4 (23). - С. 38 - 41.

28.Анкирская А. С. Микробиологическая характеристика инфекции влагалища, вызванной грибами рода Candida. Заболевания, передаваемые половым путем / А. С. Анкирская, В. В. Муравьева. // - 2001. - № 2. - С. 12 - 14.

29.Антибактериальные препараты в клинической практике: руководство / под ред. С. Н. Козлова, Р. С. Козлова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 232 с.

30.Антибиотикорезистентность Streptococcus pyogenes в России: результаты многоцентрового перспективного исследования ПЕГАС-1 / Р. С. Козлов, О. В. Сивая, К. В. Шпынев [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2002. - № 4 (2). - С. 154-167.

31.Антитела против Candida albicans у больных урогенитальным кандидозом / А. В. Резайкина, В. И. Кисина, М. М. Яшин, Е. Ю. Рассейкина // Тезисы научных работ I Всероссийского конгресса дерматовенерологов. - Санкт-Петербург, 2003. - Т. 2. - С. 129.

32.Апоптоз лимфоцитов при псориазе / О. М. Капулер, Е. В. Нелюбин, Д. А. Каут, С. В. Сибиряк // Медицинская иммунология. - 2006. - Т.8, № 4. - С. 531 - 538.

33.Аравийская Е. Р. Коррекция изменений кожи и волос в перименопаузе / Е. Р. Аравийская // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2009. - № 5. - С. 39 - 43.

34.Арифов С. С. Герпетические инфекции (этиология, патогенез, клиника, лечение) / С. С. Арифов. - Ташкент, 2007. - 20 с.

35.Арушанян Э. Б. Ноотропные свойства препаратов Гинкго Билоба / Э. Б. Арушанян, Э. В. Бейер // Экспериментальная и клиническая фармакология. - 2008. - Т. 71, № 4. - С. 57 - 63.

36.Асцатуров Г. Є. Клініко-імунологічне обґрунтування ефективності мазі кальципотріолу у лікуванні хворих на псоріаз / Г. Є. Асцатуров, Ю. В. Андрашко, О. І. Літус // Український журнал дерматології, венерології, косметології. - 2008. - № 4 (31). - С. 24 - 26.

Размещено на Allbest.ru