Учебно-методическое пособие для подготовки к государственному аттестационному экзамену по практическим навыкам

6) при наличии воспаления проводится дополнительное орошение рта антисептическими растворами (H2O2 - 1 ч. л. на 1 ст. воды, 2% раствором борной кислоты - 1 ч. л. на 1 ст. воды и др.). Орошение производится с помощью кружки Эсмарха, шприца Жане или резиновой груши. Кружку помещают на 1 м выше головы больного.

7) при некоторых заболеваниях полости рта, глотки, миндалин для выявления их возбудителей берут мазок со слизистой оболочки полости рта и глотки. Делают это специальным чистым тампоном, помещая его затем в заранее приготовленную стерильную пробирку.

Уход за ушами:

1) уход за ушами заключается в их регулярном мытье теплой водой с мылом;

2) в ряде случаев возникает необходимость в очищении наружного слухового прохода от выделений и удалении серной пробки

3) наружные слуховые проходы очищают от скопившихся выделений с помощью ватной турунды, накрученной на тонкий ушной зонд с винтовой нарезкой на конце;

4) левой рукой оттягивают ушную раковину кзади и кверху (для выпрямления естественного изгиба наружного слухового прохода), а правой - вводят зонд с навернутой на конце ватой в наружный слуховой проход и легкими вращениями зонда очищают его.

5) зонд вводят очень осторожно, чтобы не повредить поверхность наружного слухового прохода и барабанную перепонку.

6) для удаления образовавшейся серной пробки применяют промывание наружного слухового прохода с использованием шприца Жане или резинового баллончика с костяным наконечником. Предварительно для размягчения серной пробки вводят несколько капель 3 % раствора перекиси водорода.

7) ушную раковину оттягивают левой рукой кзади и кверху наконечник вводят на глубину не более 1 см, после чего на задневерхнюю стенку наружного слухового прохода отдельными порциями направляют струю жидкости. После удаления серной пробки (целиком или по частям) наружный слуховой проход тщательно осушают.

Уход за носовой полостью:

1) необходимость в уходе за носовой полостью возникает при наличии выделений с образованием в ряде случаев корок на слизистой оболочке носовой полости.

2) после предварительного размягчения глицерином или вазелиновым маслом корки удаляют небольшим пинцетом или специальным носовым зондом с накрученной на него ватой;

3) при необходимости стерильным тампоном производят взятие мазка со слизистой оболочки носовой полости с последующим бактериологическим исследованием;

4) первая помощь при носовом кровотечении заключается во введении в носовую полость кусочка ваты, смоченного перекисью водорода, с последующим прижатием крыла носа, применении холода на область переносицы по 3--4 мин с перерывами. При неэффективности этих мер осуществляют тампонаду носовой полости марлевыми турундами.

211. Измерение базальной температуры: правила, интерпретация данных, полученных по графикам базальной температуры

Во время менструального цикла происходят волнообразные колебания базальной температуры, т.е. внутренней температуры тела, измеренной в естественных отверстиях (во рту, прямой кишке, влагалище и т.п.) при определённых, непременно одинаковых условиях. В гинекологии для определения базальной температуры тела наиболее широко используют изменение утренней ректальной температуры. Изучение этой температурной кривой считают одним из методов функциональной диагностики и называют температурным тестом. При сравнении ректальной температуры с аксиллярной выяснено, что ректальная температура на несколько десятых градуса выше аксиллярной, а после овуляции эта разница составляет 1-1,5 °С. Кроме прямой кишки, измерять базальную температуру можно также во рту или во влагалище с обязательной 5-минутной экспозицией.

Методика измерения базальной (ректальной) температуры:

1. Измерение проводят ежедневно, в том числе и в дни менструации в течение не менее двух менструальных циклов (за исключением варианта аменореи).

2. Утром, после не менее чем 6-часового сна, в одно и тоже время, до приема пищи, не вставая и не садясь в постели.

3. Измерять базальную температуру необходимо всегда одним и тем же термометром.

3. Медицинский термометр готовят заблаговременно, перед введением смазывают вазелином во избежание травматизации прямой кишки. Градусник (на глубину 3-4 см) вводят в анальное отверстие. Время измерения - 5-10 мин.

4. При измерении базальной температуры тела следует соблюдать полный покой.

5. Полученные температурные данные регистрируются в специальной карточке в виде графика.

График базальной температуры

Правила обозначения:

1. Измерение базальной (в прямой кишке) температуры следует обозначать точкой в центре соответствующего квадрата, затем вычерчивать температурную кривую (черным цветом).

2. Месячные обозначать красным цветом в нижней части температурной шкалы, закрашивая квадраты (вертикально) в зависимости от характера месячных:

- при обильных - 3 квадрата

- при умеренных - 2 квадрата

- при скудных - 1 квадрат

- а при мажущих - полквадрата.

3. Боли обозначать: У - умеренные, С - сильные, в соответствующие дни цикла под температурной шкалой.

При изучении кривой утренней ректальной температуры обнаружено, что нормальный менструальный цикл имеет две хорошо различимые термические фазы: фаза относительной гипотермии (ниже 37 °С), которая соответствует первой половине менструального цикла, и фаза относительной гипертермии (37,2-37,6 °С), которая соответствует второй половине менструального цикла.

При тщательном изучении кривых ректальной температуры у здоровых женщин установлена следующая закономерность. В первой половине менструального цикла, до 11-12 дня, ректальная температура ниже 37 °С. Эта гипотермическая фаза соответствует фолликулярной фазе в яичнике и характеризуется насыщенностью эстрогенами. В середине цикла, на 12-14й день, отмечают однодневное, ещё более заметное снижение базальной температуры тела. Самая низкая внутренняя температура тела соответствует максимальной насыщенности организма эстрогенами, её отмечают за день до овуляции. На следующий день (примерно с 14 дня менструального цикла) начинается вторая термическая фаза -- гипертермия, при которой ректальная температура повышается не менее чем на 0,4-0,8 °С (37,2-37,6 °С). Такая базальная температура тела удерживается с 14 до 25-26 дня менструального цикла и соответствует фазе жёлтого тела, т.е. указывает на насыщенность прогестероном. За 1-2 дня до менструации базальная температура тела опять снижается до 37 °С и ниже, что происходит из-за наступающей в конце менструального цикла гормональной недостаточности.

Температурные циклические изменения зависят от жизнедеятельности организма, питания и других условий жизни, но в основе лежат гормональные колебания: при насыщенности эстрогенами базальная температура снижена, причём максимальное снижение соответствует максимальной насыщенности организма эстрогенами, что наблюдают в конце фолликулярной фазы перед самой овуляцией; при насыщенности прогестероном базальная температура повышена. Зависимость базальной температуры тела от уровня эстрогенов и гормона жёлтого тела подтверждена экспериментально. Доказано, что инъекции прогестерона вызывают слабый гипертермический эффект, а препараты натуральных эстрогенов обладают гипотермическим действием. Существует несколько типов кривых ректальной температуры, имеющих диагностическое значение.

1) Первый тип (нормальный двухфазный менструальный цикл). Гипотермическая фаза после овуляции (примерно с 14 дня менструального цикла) заканчивается гипертермической фазой, причём температура повышается не менее чем на 0,4-0,8 °С. Двухфазная кривая базальной температуры указывает на правильное чередование фолликулярной и прогестероновой фаз и подтверждает, что менструальный цикл овуляторный, а кровотечение -- менструация.

2) Второй тип (недостаточность прогестерона). Температурная кривая двухфазная, но температура в гипертермическую фазу повышается незначительно: на 0,2-0,3 °С.

3) Третий тип (недостаточная насыщенность эстрогенами и недостаточность прогестерона). Наблюдают длительную гипотермическую фазу, гипертермическая фаза начинается лишь за несколько дней до менструации, базальная температура тела повышается на 0,2-0,5 °С.

4) Четвертый тип (ановуляторный менструальный цикл). Характерна однофазность температурной кривой, когда в течение всего менструального цикла температура не превышает 37 °С, гипертермическая фаза отсутствует.

5) Пятый тип (нормальная беременность). Ввиду продолжающегося действия на организм гормона жёлтого тела в начале следующего менструального цикла вместо понижения температуры (вместо гипотермической фазы) наблюдают как бы продолжение гипертермии предыдущего менструального цикла.

6) Шестой тип (угрожающий аборт). Признаки угрожающего аборта по температурной кривой выявляют на основании снижения базальной температуры тела после длительной гипертермической фазы. Если снижение температуры прогрессирует, прогноз угрожающего аборта неблагоприятный. Если после непродолжительного снижения (1-2 дня) базальная температура тела снова соответствует прогестероновой гипертермической фазе, прогноз угрожающего аборта благоприятный.

Кроме этого, по температурной кривой можно установить день овуляции: это следующий день после дня максимального снижения температуры в конце гипотермической фазы. Нечётко выраженное максимальное снижение температуры наблюдают в пограничный день между гипотермической и гипертермической фазами температурной кривой.

При наличии любых причин негормонального характера, которые могут повлиять на температуру тела (ангина, грипп, удаление зуба, употребление спиртных напитков накануне, стрессы, бессонные ночи и т.п.), необходимо отметить предполагаемую причину гипертермии.

212. Зондирование и промывание желудка

1. Зондирование желудка.

Показания:

Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, Патологические состояния, сопровождающиеся нарушением секреторной функции желудка.

Противопоказания:

Желудочные кровотечения, Стеноз или дивертикул пищевода, Аневризма аорты, Тяжёлые заболевания сердца, Гипертоническая болезнь, Беременность и др.

Оснащение:

Желудочный зонд длиной 1-1,5 м с внутренним диаметром 2-3 мм, имеющий 2 отверстия на закруглённом конце.

Техника:

1) Определяется необходимая для попадания в полость желудка длина зонда. Она равна расстоянию от пупка до резцов с прибавлением ширины ладони (или росту больного в см минус 100).

2) Пациент сидит на стуле, манипулятор становится справа от больного. Зонд вводят до корня языка. Затем пациент должен постепенно заглатывать его до метки 40-45 см. При сильном рвотном рефлексе зонд можно ввести через нос. На наружный конец зонда надевают шприц, с помощью которого периодически отсасывают содержимое желудка.

3) Если зонд выскочил или свернулся, его извлекают и, успокоив больного, вводят вновь.

4) После введения зонда отсасывают всё содержимое желудка (порция натощак); в течение следующего часа через каждые 15 мин откачивают всё содержимое желудка, исследуя секрецию голодного желудка (базальная секреция). Затем применяют энтеральный или парентеральный раздражитель желудочной секреции и исследуют стимулированную секрецию желудка. Энтеральный раздражитель (пробный завтрак), например бульонный, капустный, вводят через зонд. Физиологичным считается 7-10% отвар сухой капусты; после его введения 1-ю ориентировочную порцию содержимого желудка откачивают через 10 мин, затем через 15 мин извлекают всё содержимое и продолжают откачивать чистый желудочный сок в течение 1 ч каждые 15 мин. В качестве парентеральных раздражителей применяют гистамин, пентагастрин, инсулин. При проведении гистаминовой пробы гистамин вводят в дозе 0,01 мг/кг подкожно однократно или двукратно с интервалом в 30 мин или 1 ч, после чего в течение 1 или 2 часов (при двукратном введении) откачивают всё содержимое желудка каждые 15 мин. Для максимальной стимуляции гистамин применяют в дозе 0,04 мг/кг.

5) Проводят определение физических свойств полученного желудочного сока, химическое определение соляной кислоты, пепсина, а также микроскопическое исследование.

2. Промывание желудка (проводят с лечебной и диагностической целью).

Показания:

Отравление ядами или недоброкачественной пищей, Заболевания желудка (сужение привратника, уремический гастрит, гастрит с усиленным слизеобразованием), Парез кишечника.

Противопоказания:

Пищеводные и желудочные кровотечения, Выраженная сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, Эпилепсия, Беременность, Стенозы глотки и пищевода.

Оснащение:

Толстый желудочный зонд длиной 1-1,5 м, стеклянная воронка ёмкостью 0,5-1 л, кувшин, таз или ведро для промывных вод, стерильная ёмкость для промывных вод, тёплая вода (37-38 °С) -- 10-12 л, клеёнчатый фартук или простыня.

Для промывания желудка используют специальный зонд из эластичной резины с толстыми неспадающимися стенками. Диаметр зонда составляет 10-12 мм, просвет -- около 8 мм. Конец зонда, который вводится в желудок, закруглён и заканчивается слепо. На боковых поверхностях зонда у его конца имеются 2 овальных отверстия с закруглёнными краями. Обычно на расстоянии 40 см от слепого конца зонда наносится метка -- ориентир для глубины введения зонда.

Техника:

1) Определяется необходимая для попадания в полость желудка длина зонда. Она равна расстоянию от пупка до резцов с прибавлением ширины ладони (или росту больного в см минус 100).

2) Пациента усаживают на стул; голова у него должна быть слегка наклонена вперёд, ноги разведены, между ними ставят таз или ведро. Если во рту имеются съёмные протезы или зубы, их удаляют. Грудь больного закрывают клеёнчатым фартуком или простынёй. Если пациент находится в бессознательном состоянии, промывание желудка проводят после интубации трахеи в положении лёжа.

3) Перед введением зонд должен быть прокипячён и оставлен в воде (сухой зонд гораздо труднее проходит по пищеводу). Больному следует объяснить, что зонд во время введения нельзя сдавливать зубами и выдёргивать, дышать следует через нос, делая глотательные движения.

4) Врач становится справа от больного, левой рукой охватывает шею и этой же рукой поддерживает зонд у рта. Правой рукой зонд проталкивается в желудок.

5) Больного просят широко открыть рот, сказать «А-а» и глубоко дышать через нос. Быстрым движением вводят зонд за корень языка. После этого больному предлагают закрыть рот и сделать глотательные движения. В этот момент быстрыми движениями зонд продвигают по пищеводу, пока метка на зонде не окажется у резцов. Больной должен постоянно глубоко дышать через нос. Тем самым отвлекается его внимание от неприятных ощущений. Если появляется кашель, зонд нужно извлечь и переждать, пока кашель не пройдёт.

6) Если зонд выскочил или свернулся, его извлекают и, успокоив больного, вводят вновь.

7) После доведения зонда до метки к его наружному концу присоединяют стеклянную воронку и опускают её до уровня колен (чтобы не ввести воздух в желудок). Нередко содержимое желудка тут же начинает заполнять воронку. Его сливают в отдельную ёмкость для исследования.

8) Начинают промывание желудка. С этой целью воронку заполняют водой, поднимают выше уровня рта больного на 15-25 см и следят за убывающей жидкостью. Как только вода доходит до суженной части воронки, последнюю опускают вниз до уровня колен и ждут, пока она не наполнится содержимым желудка. Содержимое воронки выливают или собирают для анализа. Эту процедуру повторяют многократно до получения чистых промывных вод. На промывание желудка обычно расходуется 10-12 л воды.

9) После завершения промывания зонд быстрым движением извлекают из желудка и помещают в 3% раствор хлорамина на 1 ч.

Возможные осложнения:

Кровотечения, Разрыв пищевода или желудка зондом, Попадание зонда в трахею (обычно у лиц, находящихся в бессознательном состоянии).

213. Оказание помощи при переломах ребер

Объем и содержание помощи пострадавшим с перелом рёбер определяются тяжестью и характером травмы и также зависят от времени и места ее оказания.

Очень важно устранить боль. Необходимо введение анальгетиков, не угнетающих дыхания (2-4 мл 40% раствора анальгина внутривенно, 1 мл 1-2% раствора промедола). Препараты, угнетающие дыхание (морфин, фентанил), противопоказаны!

При изолированных переломах одного-двух ребер, не сопровождающихся повреждениями внутренних органов, производится местное обезболивание переломов (в гематому). Блокада мест переломов ребер производится следующим образом. Кожу над областью перелома тщательно обрабатывают по общепринятой методике. После чего в это место вводят иглу до соприкосновения с ребром. На блокаду места перелома ребра требуется 5-10 мл 1% раствора новокаина. Можно использовать 0,5 % раствор тримекаина, но в больших количествах.

При множественных переломах ребер эффективным средством обезболивания и профилактики дальнейших легочных осложнений является паравертебральная блокада, которая выполняется по следующей методике. Положение больного -- на здоровом боку или в положении сидя. После обработки кожи вводят внутрикожно иглой для внутримышечной инъекции 0,5% раствор новокаина или тримекаина. Точка для введения анестетика отстоит от остистого отростка позвонка латерально на 1 см. Предпосылая перед введением иглы раствор новокаина, иглу доводят до упора в поперечный отросток соответствующего позвонка, после чего вводят 30- 40 мл 0,5% раствора новокаина или тримекаина. На догоспитальном этапе применение паравертебральной блокады в такой модификации вполне оправдано, так как она технически проста и эффективна. За счет новокаинового инфильтрата создается возможность надежной блокады межреберных нервов в области выхода их из межпозвонковых отверстий. При переломе трех-четырех ребер блокаду следует делать в центре пораженной области, а при множественных переломах ребер блокада проводится из двух точек: во втором-третьем межреберьях сверху и в области седьмого межреберья снизу.

При множественных переломах ребер, сопровождающихся парадоксальным дыханием и тяжелой дыхательной недостаточностью с частотой дыхания 40 в 1 мин и более, показан перевод больного на ИВЛ с подачей смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. При таком режиме вентиляции отломки ребер пассивно движутся на «воздушной подушке» легкого, благодаря чему создаются условия, исключающие на догоспитальном эгапе необходимость в фиксации нестабильной грудной клетки.

Нужно помнить, что наложение всякого рода фиксирующих повязок при переломах ребер недопустимо, так как это ограничивает дыхательные движения грудной клетки и создает условия для развития пневмонии.

214. Диагностировать на фантоме по аускультативной картине порок сердца

Приобретённые пороки сердца.

К приобретённым порокам сердца относят патологию клапанного аппарата, возникающую в результате какого-либо острого или хронического заболевания и ведущую к нарушению функции клапанов. Поражения могут быть представлены сужением (стенозом) и/или недостаточностью клапана.

1. Стеноз митрального клапана - сужение левого атриовентрикулярного отверстия, препятствующее нормальному току крови из левого предсердия в левый желудочек. Аускультативные признаки:

а) Характерный признак стеноза митрального отверстия -- усиленный («хлопающий») I тон. Он возникает из-за колебаний упругих (уплотнённых) створок митрального клапана в момент их закрытия. Однако при выраженных фиброзных изменениях, кальцинозе створок, их деформации усиление I тона может исчезать в результате ограничения подвижности створок.

б) «Щелчок» (тон) открытия митрального клапана легче выслушать при помощи фонендоскопа также в проекции митрального отверстия. Следует помнить, что чем раньше в диастолу появляется тон открытия митрального клапана, тем более выражен стеноз митрального отверстия. Тон открытия митрального клапана отсутствует при выраженном фиброзе и кальцинозе створок митрального клапана.

в) При наличии лёгочной гипертензии выслушивается акцент II тона над лёгочной артерией.

г) Усиленный I тон, усиленный II тон и тон открытия митрального клапана образуют ритм «перепела» -- патогномоничный аускультативный признак стеноза митрального отверстия.

д) Диастолический шум в проекции митрального клапана и на верхушке сердца можно лучше выслушать при помощи стетоскопа в положении пациента на левом боку при задержке дыхания в фазе выдоха. Шум низкочастотный, имеет убывающий характер. Следует помнить, что диастолический шум усиливается после физической нагрузки. Чем он продолжительнее, тем более выражен стеноз. Однако шум может укорачиваться и даже отсутствовать при низком сердечном выбросе. Незначительный стеноз митрального отверстия также может характеризоваться отсутствием этого шума (что бывает крайне редко). Диастолический шум возникает сразу после тона открытия митрального клапана (в протодиастоле) и обычно указывает на значительный градиент давления, тогда как пресистолический шум, выявляемый при синусовом ритме, обычно характерен для меньшей выраженности митрального стеноза.

е) Диастолический шум недостаточности клапана лёгочной артерии (шум

Грэхэма-Стилла) имеет высокочастотный убывающий характер, выслушивается во II межреберье слева от грудины и возникает вследствие расширения фиброзного кольца только при развитии выраженной лёгочной гипертензии. Шум проводится во II--III межреберье слева от грудины. Он может исчезать (полностью или частично) при уменьшении лёгочной гипертензии (вследствие развития недостаточности трёхстворчатого клапана) и устранении стеноза митрального отверстия хирургическим путём.

ж) Систолический «клик» (короткий высокочастотный звук) во II межреберье I слева от грудины иногда выслушивается при выраженной лёгочной гипертензии и расширении ствола лёгочной артерии.

2. Недостаточность митрального клапана - несмыкание (или неполное смыкание) створок левого атриовентрикулярного отверстия, приводящее к патологическому забросу крови (регургитации) в левое предсердие из левого желудочка во время систолы. Аускультативные признаки:

а) Основной признак недостаточности митрального клапана -- систолический шум. Он голосистолический (на протяжении всей систолы) и захватывает I и II тоны сердца. Шум максимально выражен на верхушке сердца, может иррадиировать влево в подмышечную область при поражении передней створки и вверх вдоль грудины при поражении задней створки. Шум усиливается при увеличении постнагрузки (изометрическое напряжение рук).

б) I тон обычно ослаблен (трудно оценить при выраженном систолическом шуме).

в) II тон не изменён, если нет выраженной лёгочной гипертензии. При значительном укорочении времени выброса левого желудочка возникает парадоксальное расщепление II тона (на аортальный и лёгочный компоненты).

г) Дополнительно выслушивается патологический III тон в диастолу, возникающий при внезапном натяжении сосочковых мышц, сухожильных нитей и створок. Его (вместе с ослабленным I тоном) считают важным аускультативным признаком выраженной недостаточности митрального клапана.

д) При возникновении лёгочной гипертензии выслушивают акцент II тона над лёгочным стволом во II межреберье слева от грудины.

3. Пролапс митрального клапана (синдром Барлоу) - патологическое прогибание, смещение створок клапана (одной или обеих) в полость левого предсердия во время систолы. Аускультативные признаки:

а) Основной аускультативный признак пролапса митрального клапана -- короткий среднесистолический высокочастотный «клик» (патогномоничен). Он появляется в результате провисания створок митрального клапана в систолу в полость левого предсердия и их резкого натяжения.

б) За систолическим «кликом» может следовать средне- или высокочастотный поздний систолический шум, лучше выслушиваемый на верхушке сердца.

в) В положении лёжа «клик» возникает позднее, шум короткий. В положении стоя «клик» возникает раньше, а шум длиннее. В положении на корточках «клик» возникает позднее, а шум короче (могут даже исчезать).

4. Стеноз аортального клапана - сужение устья аорты, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в аорту. Аускультативные признаки:

а) Выслушивают грубый скребущий систолический шум, который появляется вскоре после 1 тона, с максимальной интенсивностью во II межреберье справа и иррадиацией на сонные артерии (лучше выслушивается в горизонтальном положении и при повороте на правый бок). У части больных шум лучше выслушивается в области правого грудиноключичного сочленения. Иногда, особенно у пожилых больных, систолический шум проводится (иррадиирует) к верхушке сердца (в 10% случаев). При сердечной недостаточности и уменьшении ударного объёма интенсивность шума может уменьшаться. У пожилых людей систолический шум иногда может быть мягким и выслушиваться только на верхушке сердца.

б) II тон ослаблен или отсутствует совсем из-за низкого сердечного выброса и/или сращения створок клапана.

в) Выявляют парадоксальное расщепление II тона: аортальный компонент II тона из-за удлинения систолы левого желудочка возникает позже лёгочного компонента II тона (в норме соотношение обратное, так как сначала закрывается аортальный клапан, затем -- лёгочный).

г) Нередко выслушивают диастолический шум сопутствующей недостаточности аортального клапана.

д) У молодых людей регистрируют систолический «клик», исчезающий с увеличением выраженности стеноза («клик» обусловлен ударом струи крови о стенку аорты при сокращении левого желудочка из-за высокого давления струи).

5. Недостаточность аортального клапана - несмыкание створок аортального клапана, приводящее к забросу крови (регургитации) из аорты в левый желудочек во время диастолы. Аускультативные признаки:

а) Основной аускультативный признак недостаточности аортального клапана -- диастолический шум. Он возникает сразу после II тона, имеет убывающий характер, выслушивается с помощью фонендоскопа вдоль левого края грудины преимущественно в вертикальном положении больного (при задержке дыхания в фазе выдоха). Диастолический шум при недостаточности аортального клапана усиливается при изометрической нагрузке (сжатие рук -- усиление периферического сопротивления -- усиление регургитации), лучше слышен при наклоне больного вперёд и глубоком выдохе, проводится по направлению к верхушке сердца. Распространение диастолического шума вдоль правого края грудины характерно для аневризмы аорты.

б) При выраженной недостаточности аортального клапана выслушивают мягкий низкочастотный среднедиастолический или пресистолический шум Остина-Флинта. Он возникает в результате смещения передней створки митрального клапана к задней створке регургитирующей струёй и возникновения относительного стеноза митрального отверстия.

в) I тон может быть ослаблен из-за близкого стояния створок митрального клапана относительно друг друга в диастолу при переполнении левого желудочка кровью (меньшее время для захлопывания митральных створок, меньшее расстояние для их «разбега»). Ослабление I тона сердца может быть выражено значительно (вплоть до его исчезновения), что приводит к неверному определению фаз сердечного цикла и неправильной оценке фазовости шума -- систолический или диастолический.

г) II тон ослаблен или отсутствует полностью из-за несмыкания створок аортального клапана.

д) При выраженной недостаточности аортального клапана и дилатации левого желудочка на верхушке сердца можно выслушать также систолический шум, возникающий вследствие относительной недостаточности митрального клапана.

е) На основании сердца можно выявить мягкий, короткий, высокочастотный систолический шум, обусловленный ускорением кровотока и относительным сужением аортального отверстия.

6. Стеноз трикуспидального клапана - сужение правого предсердно-желудочкового отверстия, приводящее к увеличению диастолического градиента давления между правым предсердием и правым желудочком и затруднению наполнения правого желудочка. Аускультативные признаки:

а) При синусовом ритме можно обнаружить тон открытия трёхстворчатого клапана в диастолу в проекции трёхстворчатого клапана (аналог тона открытия митрального клапана при стенозе митрального отверстия).

б) Характерно усиление диастолического шума на вдохе. Шум выслушивают над мечевидным отростком.

в) Выявление аускультативных признаков стеноза правого предсердно-желудочкового отверстия затруднено, так как усиление I тона может маскироваться аналогичными аускультативными изменениями со стороны митрального клапана или фибрилляцией предсердий.

7. Недостаточность трёхстворчатого клапана - несмыкание створок трикуспидального клапана, приводящее к патологическому забросу крови во время систолы из правого желудочка в правое предсердие. Аускультативные признаки:

а) Основной аускультативный признак недостаточности трёхстворчатого клапана -- систолический шум вдоль левого края грудины, усиливающийся на высоте вдоха (симптом Риверо--Карвалло). Шум обычно слабый, так как градиент давления между правыми предсердием и желудочком небольшой. Кроме того, систолический шум недостаточности трёхстворчатого клапана может маскироваться аускультативными изменениями, обусловленными другими пороками сердца.

б) При большом объёме крови, поступающей в правый желудочек во время диастолы, можно выслушать короткий диастолический шум вдоль левого края грудины.

в) I тон обычно ослаблен.

г) Громкость II тона зависит от выраженности лёгочной гипертензии.

8. Стеноз устья лёгочной артерии - сужение выносящего тракта правого желудочка в области клапана лёгочной артерии. Аускультативные признаки:

а) Основное аускультативное проявление стеноза лёгочной артерии -- грубый систолический шум во II межреберье слева от грудины с иррадиацией под левую ключицу и в спину. При надклапанном стенозе шум иррадиирует в левую подмышечную область и спину. Продолжительность систолического шума и его пик коррелируют со степенью стеноза: при умеренном стенозе пик шума отмечают в середине систолы, а его окончание -- до аортального компонента II тона; при выраженном стенозе систолический шум более поздний и продол-жается после аортального компонента II тона; при надклапанном стенозе или периферическом стенозе ветвей лёгочной артерии имеется систолический или непрерывный шум с иррадиацией в лёгочные поля.

б) II тон при незначительном и умеренном клапанном стенозе лёгочной артерии не изменён или несколько ослаблен вследствие меньшего участия лёгочного компонента в его формировании. При выраженном стенозе и значительном увеличении давления в правом желудочке II тон может исчезать полностью. При инфундибулярном и надклапанном стенозах лёгочной артерии II тон не изменяется.

в) При клапанном стенозе лёгочной артерии во II межреберье слева от грудины выслушивается ранний систолический «клик» в момент максимального открытия створок клапана лёгочной артерии. Систолический «клик» усиливается при выдохе. При других уровнях стеноза (надклапанном, подклапанном) систолический «клик» не выслушивают.

9. Недостаточность клапана лёгочной артерии - несмыкание створок клапан лёгочной артерии во время диастолы, приводящее к патологическому забросу крови из ствола лёгочной артерии в правый желудочек. Аускультативные признаки:

а) При выраженной недостаточности основной аускультативный признак -- высокочастотный диастолический шум вдоль левого края грудины (шум Грэхэма-Стилла), напоминающий диастолический шум при недостаточности аортального клапана. Основное отличие -- отсутствие других признаков поражения аортального клапана (как визуальных, так и аускультативных).

б) При лёгочной гипертензии выслушивают усиление (акцент) II тона во II межреберье слева от грудины.

Врождённые пороки сердца - различные анатомические дефекты сердца и магистральных сосудов.

1. Дефект межпредсердной перегородки - наличие сообщения между левым и правым предсердиями, приводящее к патологическому сбросу крови (шунтированию) из одной камеры сердца в другую. Аускультативные признаки:

а) I тон сердца не изменён.

б) II тон расщеплён вследствие значительного отставания лёгочного компонента II тона в результате протекания большого объёма крови через правые отделы сердца (удлинение систолы правого желудочка). Это расщепление является фиксированным, т.е. не зависит от фаз дыхания.

в) Выслушивается систолический шум над лёгочной артерией в результате выброса правым желудочком увеличенного объёма крови.

г) При первичном ДМПП на верхушке сердца выслушивают также систолический шум отно-сительной недостаточности митрального и трёхстворчатого клапанов.

д) Над трёхстворчатым клапаном может выслушиваться низкочастотный диастолический шум из-за увеличения кровотока через трёхстворчатый клапан.

е) При малых размерах дефекта аускультативных изменений не обнаруживают, поэтому обычно ДМПП диагностируют при появлении признаков лёгочной гипертензии.

ж) С увеличением сопротивления лёгочных сосудов и уменьшением сброса крови слева направо аускультативная картина изменяется. Усиливаются систолический шум над лёгочной артерией и лёгочный компонент II тона, оба компонента II тона могут сливаться. Кроме того, появляется диастолический шум недостаточности клапана лёгочной артерии.

2. Дефект межжелудочковой перегородки - наличие сообщения между левым и правым желудочками, приводящее к патологическому сбросу крови из одной камеры сердца в другую. Аускультативные признаки:

а) Наиболее характерный признак -- грубый систолический шум вдоль левого края грудины с максимумом в III--IV межреберьях слева с иррадиацией в правую половину грудной клетки. Между громкостью систолического шума и размером ДМЖП чёткой корреляции нет -- тонкая струя крови через маленький ДМЖП может сопровождаться громким шумом (справедливо высказывание «много шума из ничего»). ДМЖП больших размеров может вообще не сопровождаться шумом из-за уравнивания давления крови в левом и правом желудочках. Исчезновение шума при ДМЖП является признаком ухудшения состояния.

б) Кроме шума, при аускультации нередко выявляют расщепление II тона в результате удлинения систолы правого желудочка.

в) При наличии надгребневого ДМЖП обнаруживают диастолический шум сопутствующей недо-статочности аортального клапана.

3. Триада Фалло - врождённый порок сердца, состоящий из трёх компонентов:

- стеноза лёгочной артерии

- ДМПП

- компенсаторной гипертрофии правого желудочка

4. Тетрада Фалло - врождённый порок сердца, характеризующийся наличием четырёх компонентов:

- стеноза лёгочной артерии

- большого, высокорасположенного ДМЖП

- декстропозиции аорты

- компенсаторной гипертрофии правого желудочка

5. Пентада Фалло - врождённый порок сердца, состоящий из пяти компонентов:

- стеноз лёгочной артерии

- большого, высокорасположенного ДМЖП

- ДМПП

- декстрапозиции аорты

- компенсаторной гипертрофии правого желудочка

6. Открытый артериальный проток - порок, характеризующийся незаращением сосуда между лёгочной артерии и аортой (боталлов проток), который функционирует во внутриутробном периоде и в норме закрывается после рождения. Аускультативные признаки:

а) Типичное аускультативное проявление открытого артериального протока -- непрерывный систолодиастолический («машинный») шум из-за постоянного однонаправленного кровотока из аорты в лёгочную артерию. Этот шум высокочастотный, усиливается ко II тону, лучше выслушивается под левой ключицей и иррадиирует в спину.

б) Кроме того, может выслушиваться срёднедиастолический шум на верхушке сердца из-за увеличенного кровотока через левое предсердно- желудочковое отверстие.

в) Звучность II тона бывает трудно определить из-за громкого шума. При уравнивании давления в аорте и лёгочной артерии шум из непрерывного систолодиастолического превращается в систолический, а затем исчезает полностью. В этой ситуации начинает отчётливо выявляться акцент II тона над лёгочной артерией (признак развития лёгочной гипертензии).

7. Коарктация аорты - локальное сужение её просвета. Аускультативные признаки:

а) Характерен систолический шум в точке Боткина--Эрба, а также под левой ключицей, в межлопаточном пространстве и на сосудах шеи.

б) При развитых коллатералях выслушивают систолический шум над межрёберными артериями.

в) Выявляют акцент II тона над аортой из-за высокого АД.

г) При дальнейшем прогрессировании гемодинамических нарушений выслушивается непрерывный (систолодиастолический) шум.

8. Аномалия Эбштайна - расположение задней и перегородочной (септальной) створок трёхстворчатого клапана у верхушки правого желудочка, приводящее к увеличению полости правого предсердия и уменьшению полости правого желудочка. Аускультативные признаки:

а) Характерен систолический шум в III--IV межреберьях слева от грудины и на верхушке за счёт недостаточности трёхстворчатого клапана.

б) Иногда выслушивается диастолический шум сопутствующего относительного стеноза правого предсердно-желудочкового отверстия.

в) I тон сердца обычно расщеплён.

г) Возможно появление III и IV тонов сердца.



215. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

Система оценки новорожденного предложена в 1953 г. Вирджинией Апгар. Состояние новорожденного оценивают в первую минуту и через 5 мин после рождения по шкале Апгар. Используя этот метод, можно достаточно объективно судить о состоянии ребенка. Большинство новорожденных в первую минуту получают оценку 7--8 баллов из-за акроцианоза (следствие переходного кровообращения) и сниженного мышечного тонуса. Спустя 5 мин оценка повышается до 8--10 баллов (расценивается как норма). Оценка 10 баллов в первую минуту бывает не более чем у 15% новорожденных. Оценка по Апгар 4--6 баллов через 1 мин после рождения соответствует асфиксии средней степени; 0--3 балла -- тяжелой асфиксии.

Параметр Оценка в баллах

0 1 2

Частота сердцебиений, уд/мин Отсутствует Менее 100 Более 100 (100-140)

Дыхание Отсутствует Брадипноэ, нерегулярное

поверхностное или затрудненное,

слабый крик Нормальное, регулярное, громкий крик

Окраска кожи Генерализованная бледность или генерализованный цианоз Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей - кистей рук и ступней (акроцианоз) Розовая

Мышечный тонус Отсутствует (вялый) Легкая степень сгибания конечностей (частичное сгибание), сни-женный тонус Сгибание конечностей удовлетворительное,

активные движения, тонус хороший

Рефлекторная возбудимость (реакция на отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, раздражение подошв) Отсутствует Слабое движение, появление гримасы на лице Резкое отдергивание конечностей, громкий крик

216. Выполнение пункции периферических вен

Показания:

Необходимость обеспечения быстрого терапевтического эффекта ЛС. Объём ЛС -- 10-20 мл и более. Необходимость введения ЛС, которые при подкожном и внутримышечном введении вызывают раздражение и некроз тканей.

Противопоказания:

Непереносимость лекарственного вещества, Введение масляных растворов и нерастворимых веществ.

Оснащение:

Стерильный стол, шприц ёмкостью 10-20 мл, иглы с диаметром просвета 0,5-1 мм, 2 стерильных ватных шарика, резиновый жгут, клеёнчатая подушечка, стерильная марлевая повязка, резиновые перчатки.

Техника:

1. Место инъекции -- поверхностные вены локтевой области, реже -- вены предплечья и кисти. У маленьких детей пунктируют вены волосистой части головы.

2. Рука пациента находится в положении максимального разгибания в локтевом суставе. Под локоть подкладывают клеенчатую подушечку. На плечо накладывают венозный жгут (пульсация артерий сохраняется). Больной несколько раз сжимает пальцы в кулак.

3. Кожу локтевого сгиба дважды обрабатывают спиртом: первый раз более обширно, второй раз -- в месте предполагаемой венепункции. Стерильными пальцами левой руки выбирают вену и ниже места предполагаемого прокола натягивают кожу, слегка смещая её книзу для фиксации вены в одном положении. Подготовленный шприц берут в правую руку.

4. Прокол вены можно проводить двумя способами.

- Способ в 2 этапа применим в случае глубокого подкожного расположения вен и плохого их обнаружения. Шприц с иглой держат в правой руке срезом вверх параллельно намеченной вене и под острым углом к коже. Прокалывают кожу, при этом игла располагается рядом с веной и параллельно ей. Затем, продвигая иглу вперёд, сбоку прокалывают вену, при этом ощущается «провал». Тотчас в шприце появляется кровь -- доказательство того, что игла попала в вену. Если кровь не появилась, оттягивают поршень шприца на себя. Если и после этого кровь не появится, значит, игла в вену не попала. В таком случае, не извлекая иглу из кожи, делают повторную венепункцию. Когда из канюли появится кровь, иглу продвигают вперёд на несколько миллиметров и в таком положении фиксируют.

- Одномоментный способ венепункции. При этом кожу и вену прокалывают одновременно. Острый угол между иглой и кожей в начале прокола при осуществлении манипуляции ещё больше уменьшается, и игла, попав в вену, продвигается почти параллельно коже.

5. Убедившись, что игла находится в вене, снимают венозный жгут. Нажимая большим пальцем на поршень, медленно вводят ЛС. При этом необходимо постоянно фиксировать шприц в одном положении. При длительных инфузиях иглу фиксируют к коже при помощи полосок липкого пластыря. Закончив вливание, быстрым движением извлекают иглу. Место пункции прижимают ватным шариком, смоченным в спирте, и сгибают руку больного в локтевом суставе на 3-5 мин.

Осложнения:

Воздушная эмболия, Некроз тканей, Флебит, Тромбоэмболия, Повреждение нерва.



217. Техника выполнения плевральной пункции

Показания:

Удаление жидкости из плевральной полости с диагностической и/или лечебной целью, Удаление воздуха при пневмотораксе, Введение газа для сдавления лёгкого (искусственный пневмоторакс), Введение ЛС.

Оснащение:

Длинные иглы (8-10 см) диаметром более 1 мм с острым срезом и канюли к ним, шприцы ёмкостью 5 и 20 мл, короткие тонкие иглы для проведения местной анестезии; эластические резиновые трубки, соединяющиеся с канюлей, кровоостанавливающие зажимы (2 шт), отсасывающий аппарат, раствор йода и спирта.

Техника:

Пункцию проводят в специальном помещении (в манипуляционной, перевязочной, процедурной). За 20-30 мин до выполнения манипуляции подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола. Предварительно перкуторно и рентгенологически определяют верхнюю границу выпота.

1. Положение больного -- сидя на стуле, лицом к спинке стула. Если позволяет состояние больного, необходим наклон грудной клетки в «здоровую» сторону. Руку на стороне пункции пациент должен положить на голову или на противоположное плечо.

2. Если это невозможно, то пункцию производят в положении лежа на здоровом боку с отведенной за голову рукой.

3. Предоперационная подготовка кожи включает в себя обработку кожи йодом и спиртом на площади 20 х 20 см.

4. Место пункции -- VII или VIII межреберье по задней подмышечной линии. Пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра.

5. В межреберье, выбранном для пункции, пальцами левой руки определяют верхний край нижележащего ребра и точно над ребром выполняют местную анестезию кожи (образование «лимонной корочки»), подкожной клетчатки и надкостницы.

6. Пункционную иглу с надетой на неё резиновой трубкой с металлической канюлей для шприца заполняют раствором новокаина и пережимают кровоостанавливающим зажимом. Иглу располагают перпендикулярно к поверхности грудной клетки. Перед проколом левой рукой немного смещают кожу над местом пункции для образования «косого» канала. Иглу вводят в плевральную полость прокалывая кожу, подкожную клетчатку, межрёберные мышцы и плевру. Момент попадания иглы в плевральную полость определяется по возникновению чувства «провала». Нельзя допускать глубокого проникновения и боковых движений иглы во избежание повреждений плевры, легкого и диафрагмы.

6. После прокола с резиновой трубкой через канюлю соединяют шприц ёмкостью 20 мл и снимают зажим. Шприцем отсасывают содержимое плевральной полости и вновь пережимают трубку зажимом (для предупреждения попадания воздуха в плевральную полость). Содержимое шприца выливают в стерильную пробирку или флакон и направляют в лабораторию для исследования.

7. Резиновую трубку присоединяют к отсасывающему аппарату и, сняв зажим, начинают эвакуировать содержимое плевральной полости. При этом нельзя допускать стремительной эвакуации для предупреждения быстрого смещения средостения и развития осложнений (тахикардия, коллапс). Для предупреждения этих явлений периодически перекрывают трубку зажимом. Одномоментно рекомендуют удалять до 1,5 л жидкости.

8. После извлечения жидкости в плевральную полость можно ввести необходимое ЛС. Его вводят путём прокола резиновой трубки вблизи канюли, предварительно пережав её зажимом.

9. В конце манипуляции быстрым движением извлекают пункционную иглу. Место прокола обрабатывают йодом и заклеивают стерильным лейкопластырем.

10. Больного в палату доставляют на каталке.

Возможные осложнения:

Прокол паренхимы лёгкого, Повреждение межрёберного сосудисто-нервного пучка, Попадание иглы в брюшную полость, Ранение внутрибрюшных органов.

218. Выполнение искусственной вентиляции легких способом «рот в рот» и «рот в нос»

Показания:

Прекращение самостоятельного дыхания или нарушение дыхания в виде редких поверхностных вдохов при различных патологических состояниях, Периодическое дыхание типов Чейна-Стокса и Биота при бессознательном состоянии больного.

Противопоказания:

Травма лица, Туберкулёз лёгких, Наличие мелких или жидких инородных тел в верхних отделах трахеи или бронхов при частично сохранённой их проходимости.

Метод «рот в рот».

Перед началом искусственного дыхания необходимо освободить дыхательные пути (рот и носоглотку) от инородных тел, пищевых масс и секрета слизистой оболочки ротовой полости с помощью II и III пальца, обёрнутых носовым платком или марлей.

Шею и грудь больного освобождают от одежды. Голову запрокидывают назад.

Порядок выполнения:

1. Врач располагается справа от больного, а если больной лежит на земле, то опускается на колени. Проводит правую руку под шею больного, а левую кладёт на лоб и разгибает шею, максимально запрокидывая голову назад. При плотно стиснутых челюстях больного указательными пальцами охватывают углы нижней челюсти и, упираясь большими пальцами в верхнюю челюсть, выдвигают вперед нижнюю челюсть.

2. Врач делает глубокий вдох и плотно прикладывает рот ко рту больного. Нос больного при этом зажимают пальцами левой руки или, если обе руки заняты, закрывают, прижимая ноздри к щеке оказывающего помощь.

3. После этого начинают вдувать воздух в рот больного (объём вдоха 0,8-1,0 л). Когда грудная клетка у него достаточно расширится, вдувание прекращают. Далее происходит пассивный выдох за счёт эластических сил грудной клетки. Во время выдоха больного оказывающий помощь отворачивает свою голову в сторону и делает вдох. Рот оказывающего помощь изолируется при проведении искусственного дыхания марлевой салфеткой или прокладкой из бинта, но не плотной тканью. Производят 18-20 таких вдуваний в минуту. Признаком правильности проведения дыхания служит экскурсия грудной клетки больного при дыхании.

Метод «рот в нос»:

1. Этот метод применяют при невозможности расширения челюстей больного или при недостаточном расширении грудной клетки при дыхании «рот в рот» (При травматических повреждениях нижней челюсти или в случаях, когда челюсти плотно сомкнуты).

2. Голову больного запрокидывают назад и удерживают в таком положении левой рукой. Правой рукой приподнимают нижнюю челюсть и закрывают рот пострадавшему. Врач делает глубокий вдох, губами плотно охватывает нос больного и вдувает в него воздух. Частота дыхания, оценка эффективности ИВЛ при данном способе не отличаются от таковых при дыхании «рот в рот».

Возможные осложнения:

Переполнение желудка воздухом, Гиповентиляция с развитием гипоксии и дыхательного ацидоза, Гипервентиляция с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, Баротравма лёгких, Острая эмфизема, Напряжённый пневмоторакс.

219. Техника обследования и вскрытия подкожного панариция

Постановка диагноза панариция для практикующего врача по совокупности анамнестических и клинических признаков обычно не представляет трудностей. Значительно сложнее и чрезвычайно важно на дооперационном этапе установить вид панариция, что в значительной мере определяет хирургическую тактику. В связи с этим оправдан следующий диагностический алгоритм при исследовании каждого клинического случая:

- тщательный сбор анамнеза (характер и давность первичной травмы или микротравмы, проводимое лечение, наличие сопутствующей патологии);

- оценка результатов объективного осмотра (вид поражённого пальца, изменение кожного покрова, локализация и выраженность болезненности при точечной пальпации пуговчатым зондом, наличие патологической подвижности в суставе или костной крепитации и др.);

- анализ данных рентгенографии поражённого пальца.

Подкожный панариций -- гнойно-деструктивное воспаление в подкожной клетчатке. Развивается после микро- или макротравмы кожных покровов пальца. При этом на ладонной поверхности пальца за счёт строения подкожной клетчатки по типу «сот» быстро нарастает внутритканевое давление и возникает некроз даже без свободного гнойного экссудата.

Боли носят сильный, пульсирующий характер, усиливаются при опущенной вниз руке, пораженная фаланга отечна, кожа блестит от натяжения. Больной теряет покой и сон, но нередко первая бессонная ночь заставляет обратиться за помощью к хирургу. В 75% случаев на тыле кисти и (или) предплечья появляются признаки лимфангита. Локализация процесса определяется путем пальпации пораженной фаланги пуговчатым зондом: точка наибольшей болезненности соответствует эпицентру гнойного очага.

Так как подкожный панариций - это одна из форм поверхностных панарициев, то возможно проведение амбулаторного лечения.

Цели лечения: полное и стойкое купирование воспалительных явлений при сведении к минимуму функциональных и эстетических негативных последствий.

Показания: диагноз острого гнойного заболевания пальца -- абсолютное показание к оперативному хирургическому лечению. Любые попытки консервативного лечения чреваты риском хронизации процесса и его распространения на глубжележащие структуры.

В связи с особенностями строения клетчатки фаланг пальцев ограничиться при операции только разрезом кожи недостаточно, так как это приводит к прогрессированию гнойного процесса в глубину тканей с развитием костного или сухожильного панариция. Поэтому операция при подкожном панариции должна обязательно включать некрэктомию -- иссечение всей некротизированной клетчатки. При уверенности в адекватно выполненной некрэктомии допустимо, завершая операцию, наложить дренажно-промывную систему с первичными швами. При отсутствии уверенности целесообразно оставить рану открытой, рыхло заполнив её марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе. После очищения раны и купирования острых воспалительных явлений рану закрывают вторичными швами или края её совмещают полосками лейкопластыря.

...