Организация системы здравоохранения

n 3-я группа - государство.

n 4-я группа - граждане.

4.13 Механизм рыночных отношений в здравоохранении (параметры, детерминанты спроса и предложения, законы ценообразования)

трёх основных параметров:

n - спрос;

n - предложение;

n - цена.

1. Спрос - это количество медицинских услуг, которое желают и могут приобрести пациенты за некоторый период по определенной цене.

Закон спроса - это при прочих равных условиях спрос на услуги изменяется в обратной зависимости от цены.

Это происходит по двум причинам:

n во-первых, при снижении цены на услуги пациент желает приобрести больше услуг (эффект дохода);

n во-вторых, услуга при снижении цены на неё дешевеет относительно других услуг и приобретать её становится относительно выгоднее (эффект замещения).

На спрос действует не только цена, но и ряд других факторов, называемых детерминантами.

n Детерминанты спроса:

n - уровень доходов населения (чем выше доход, тем больше возможностей получать медицинскую услугу);

n - изменения в структуре населения (демография - старение населения: рост пенсионеров увеличивает спрос на лекарства, медицинское обслуживание;

n - численность пациентов в стране;

n - изменение вкусов пациентов (мода на пластические операции привела к большому спросу на них);

n - “форсирование спроса” на медицинские услуги (врачи иногда своими диагнозами и рекомендациями способны увеличить спрос на их услуги).

2. Предложение - это количество медицинских услуг, которое врачи могут оказать в определенный период времени населению.

Зависимость между ценой и предложением уже не обратная, а прямая.

Закон предложения - предложение, при прочих равных условиях, изменяется в прямой зависимости от изменения цен.

Другими словами, по мере роста цен производители предлагают пациентам большее количество услуг, а по мере их падения - меньшее.

Детерминанты предложения:

n - количество врачей: чем их больше, тем больше предложение медицинских услуг;

n - стоимость медицинского оборудования: повышение ожидаемой стоимости медицинского оборудования в конце концов сокращает предложение медицинских услуг;

n - совершенствование медицинского оборудования: если вводится более совершенное медицинское оборудование, то снижаются издержки и при прочих равных условиях оказывается большее количество медицинских услуг;

n - налоги - повышение налога снижает предложение;

n - выход на рынок медицинских услуг новых конкурентов вне зависимости от цен увеличивает предложение.

3. Цена, как денежное выражение стоимости услуги, формируется при взаимодействии на рынке носителей спроса и предложения, то есть пациента и производителя услуг (врача).

n Цена спроса - это та предельная максимальная цена, за которую пациенты согласны получать услуги.

n Цена предложения - это предельные минимальные цены, по которым производители ещё готовы оказывать услуги пациентам.

Рыночная цена не может опуститься ниже цены предложения, потому что тогда предпринимательская деятельность окажется неэффективной.

В результате взаимодействия спроса и предложения устанавливается рыночная цена

Она фиксируется в точке, в которой пересекаются кривые спроса и предложения.

Эта точка называется точкой равновесия, а цена - равновесной.

Законы ценообразования:

n 1. Цена стремиться к такому уровню, при котором спрос равен предложению (так называемое условие равновесия).

n 2. Если под влиянием неценовых факторов произойдет повышение спроса при неизмененном предложении или сокращение предложения при неизмененном спросе, то цена возрастет.

n Если, наоборот, при неизменном предложении спрос сократится или при неизменном спросе увеличится предложение - цена снизится.

4.14 Структура себестоимости медицинских услуг, методика определения цен на медицинские услуги

n Медицинская услуга - это совокупность необходимых, достаточных, добросовестных, целесообразных, профессиональных действий медицинского работника (исполнителя), направленных на удовлетворение потребностей пациента (заказчика, потребителя услуг).

n Медицинская услуга - это мероприятие или комплекс мероприятий, проводимых при заболеваниях или при непосредственной угрозе их развития, направленных на предупреждение заболевания и восстановления здоровья, имеющих самостоятельное законченное значение и определённую стоимость.

n Медицинская услуга, как товар, обладает следующими отличительными свойствами:

I. Общие

n - неосязаемость (пациент, пришедший на приём к врачу, не может заранее знать результат посещения);

n - неотделимость от источника услуги (пациент, записавшийся на приём к врачу, получит уже не ту услугу, если попадёт из-за отсутствия этого врача к другому);

n - непостоянство качества (одну и ту же услугу врачи разной квалификации оказывают по-разному в зависимости от своего состояния).

n - неспособность услуг к сохранению впрок (сиюминутность)

II. Экономические составляющие:

n - себестоимость,

n - рентабельность,

n - эффективность,

n - цена услуги,

n - методика ценообразования.

III. Медико-социальные свойства:

n - своевременность,

n - доступность,

n - качество.

Ценообразование - это процесс формирования уровней, структуры и динамики цены. В процессе ценообразования используют ряд терминов:

себестоимость; стоимость; цена; тариф.

n Стоимость - это количество труда, вложенного в оказание медицинской услуги определённого (заданного) качества. В отличие от товара, который сначала производится, затем может храниться на складе и только потом продаётся, любая услуга характеризуется тем, что процесс производства совпадает с процессом реализации.

n Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС устанавливаются соглашением между страховыми медицинскими организациями, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциями (профсоюзами).

n Тарифы на медицинские и иные услуги при ДМС устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

При установлении цен следует учитывать следующие принципы:

n - цена должна отражать общественно необходимые затраты труда на производство товаров и услуг, их потребительские свойства и качество;

n - цены должны учитывать соотношение спроса и предложения на данный вид товаров и услуг;

n - цена должна обеспечивать получение прибыли каждому нормально работающему предприятию;

n - цены должны иметь противозатратный характер и стимулировать улучшение качества продукции и услуг;

n - цена - это денежное выражение стоимости медицинских услуг.

Структурными элементами цены (тарифа) на медицинские услуги являются:

- себестоимость

- прибыль.

n Себестоимость рассчитывается за предшествующий период времени. При этом отдельно определяются затраты на лечение одного больного в каждом отделении стационара с учётом расходов по всем статьям, категории сложности лечения и цены на услуги в параклинических отделениях.

n Себестоимость - это выраженные в денежной форме материальные затраты и оплата труда работников ЛПУ в расчёте на единицу услуг.

n Себестоимость показывает, в какую сумму обходится учреждению медицинское обслуживание, отражает текущие расходы.

n В себестоимости учитываются все затраты учреждения, связанные с оказанием МП, начиная от оплаты труда и кончая расходами на медикаменты, питание, амортизацию основных фондов.

n Размер прибыли, включаемой в тарифы на медицинские услуги, должен определяться исходя из величины фонда производственного и социального развития, материального поощрения и финансового резерва.

Учитывая, что одним из составляющих элементов цены является затраты на производство продукции не обходимо четко представлять что эти затраты делятся на постоянные и переменные (таблица 22).

4.15 Основные понятия, отражающие сущность маркетинга в здравоохранении

Маркетингом называется любая сознательная деятельность фирмы, направленная на обеспечение рыночного успеха собственной продукции.

Основное содержание маркетинга - изучение спроса на товары и услуги, т.е. его удовлетворение.

Маркетинг в здравоохранении - это система принципов, мер и методов, базирующихся на комплексном изучении спроса потребителя и целенаправленном формировании предложений медицинских услуг производителем, а также своеобразная форма управления, которую целесообразно и правомерно использовать в ЛПУ в современных условиях функционирования системы здравоохранения.

Обобщая вышеизложенное, маркетинг - это деятельность по производству и реализации товара (услуг), направленная на удовлетворение спроса и потребностей, с учётом качества и стоимости товара (услуг).

Маркетинг - это научно разработанная концепция:

· анализа и учёта требований потребителей,

· требований конкретного сегмента рынка,

· разработка в соответствии с требованиями нового товара (услуги),

· это система организации реализации товара,

· система каналов, по которым происходит продвижение товаров.

Одним из главных правил маркетинговой деятельности является многоканальность сбыта и реализации товара (услуг). Наличие многих групп потребителей разного пола, возраста, социального положения, заинтересованных в данном виде услуг, может поддерживаться на основе постоянного психологического воздействия на потребителя (реклама).

В связи с этим цель маркетинга состоит:

n - в разработке прогнозов развития рынка медицинских услуг,

n - оптимизация стратегии оказания медико-санитарной помощи,

n - решения проблем создания новых видов услуг, товаров, лекарств.

Основные элементы маркетинга изучаются при проведении маркетинговых исследований, к ним относятся: нужды, мотивы, потребности, запросы, спрос на товары, услуги, обмен, сделки потребителя, покупателя, продавца, производителя, рынок.

Нужда - это ощущаемая человеком нехватка чего-либо. Они могут быть биогенные, психогенные, социальные. Нужды человека во многом определяют состояние здоровья. Нужды здорового и больного человека различны.

Мотив - это нужда, достигшая высокой интенсивности. Человек ищет пути и способы удовлетворения нужды.

В структуре маркетинга важным элементом является понятие потребности.

Потребность - это определённый вид нуждаемости (физиологической, социальной, личностно-потребительской) с учётом особенностей образа жизни, культурного уровня и психологической ориентации личности. Понятие потребности является важным элементом в структуре маркетинга.

Потребность - это осознанная нужда, требующая действия. Удовлетворение потребностей, связанных со здоровьем, осуществляется системой здравоохранения.

Потребность можно удовлетворить:

- самообеспечением

- попрошайничеством

- отъёмом (отнять)

- обменом.

Запрос - это потребность, подкреплённая покупательной способностью. На основе запросов формируется платёжеспособный спрос на товары и услуги.

Спрос - это не просто потребность в товаре, а потребность, обеспеченная денежными средствами.

Товар (или услуга) - это предмет или деятельность, которая может удовлетворить ту или иную потребность и предлагается рынку с целью привлечения внимания, использования и приобретения.

Предложение (товар, удовлетворение потребности) - это услуги, предлагаемые с учётом покупательского спроса и стоимости.

Маркетинговые услуги позволяют реализовать товар (услугу) в тех случаях, когда определена потребность населения, когда услуга имеет преимущественное качество и удовлетворяющую обе стороны цену.

Маркетинг задействован тогда, когда люди решают удовлетворить свои запросы с помощью обмена, т.е. маркетинг может позволять реализовать услугу (товар) посредством обмена.

Обмен - это получение какого-либо желаемого товара с предоставлением чего-либо взамен. Обмен с соблюдением определённых условий позволяет заключить сделку.

Сделка - это коммерческий обмен ценностями на договорной основе между двумя сторонами, между субъектами рыночных отношений (производителя и потребителя, продавца и покупателя). Условия сделки, помимо общего согласия, должны определяться законодательством. Предметом сделки могут быть различные товары и услуги. Существуют:

- коммерческие сделки,

- некоммерческие сделки.

Коммерческая сделка - это возмездный обмен, купля-продажа услуг, товаров.

Некоммерческая сделка - это дарение, безвозмездная (благотворительная) помощь.

Рынок - это совокупность существующих и потенциальных покупателей товара (рынок товара, услуг, трудовых ресурсов и т.д.). Составными элементами рынка являются коммерческие банки, биржи труда, поставщики, клиенты, профсоюзы.

Одна из разновидностей рынка - рынок продавца (монополия). Такой рынок позволяет одному или нескольким крупным производителям однородных товаров и услуг диктовать свои условия сделки и цены, нет свободной конкуренции.

Господство на рынке единственного платежёспособного покупателя отдельных видов товаров и услуг - это рынок покупателя (монопсония).

Существуют контролируемые и неконтролируемые переменные.

Контролируемые переменные - это стратегические переменные, с помощью которых способны влиять на объёмы спроса:

· цена

· качество товара

· рекламно-маркетинговые усилия.

В теории маркетинга их принято называть «четырьмя пэ» (4Р) по первым буквам английских слов:

· product (качество товара)

· price (цена)

· promotion (продвижение)

· place of sale (место продажи, сбытовая сеть).

Интерес потребителя к товару, услуге можно пробудить:

· понижая цену

· улучшая качество

· усиливая промоционную деятельность (реклама, «пиар» и т.д.)

· расширяя или улучшая сбытовую сеть

· либо с помощью комбинации перечисленных (4Р) факторов.

Неконтролируемые переменные: к ней относятся переменные, описывающие поведение конкурентов, потребителей, государства и прочих внешних сил.

Основная задача управления маркетингом это:

1. управление спросом,

2. воздействие:

n - на уровень,

n - время,

n - характер спроса на товары и услуги со стороны потребителя.

Состояние спроса может быть различным. Принято различать спрос: отрицательный, скрытый, падающий, нерегулярный.

n В зависимости от уровня спроса различаются и виды маркетинга:

- конверсионный - направленный на анализ причин существующего положения и поиск путей изменения негативного отношения к товару, услугам (осуществляется при отрицательном спросе, когда товары и услуги недолюбливаются потребителями);

- развивающийся - цель которого оценка величины потенциального спроса и создания товара, услуги, способных этот спрос удовлетворить (проводят при скрытом спросе, который невозможно удовлетворить с помощью имеющихся на рынке товаров и услуг);

- ремаркетинг - задачей которого является анализ причин снижения спроса и разработка мер по развитию обратной тенденции путем поиска новых рынков, изменения характеристик товара (проводят при падающем спросе);

- синхромаркетинг - призванный сгладить колебания с помощью гибких цен, гибких графиков работы специалистов (проводят при нерегулярном спросе, когда наблюдается его колебание во времени).

4.16 Маркетинговые исследования в здравоохранении (задачи, методы, этапы)

Маркетинговые исследования - это систематическое определение круга данных, необходимых в связи с стоящей перед организацией маркетинговой ситуации, их отбор, анализ и отчет о результатах.

Исследователи маркетинга обычно решают следующие задачи:

- изучение характеристики рынка;

- замеры потенциальных возможностей рынка;

- анализ распределения долей рынка между фирмами;

- анализ сбыта;

- изучение тенденций деловой активности;

- изучение товаров конкурентов;

- краткосрочное прогнозирование;

- изучение реакции на новый товар и его потенциал;

- долгосрочное прогнозирование;

- изучение политики цен.

Маркетинговые исследования проводятся двумя методами:

n 1. Метод экспертных оценок маркетинговых исследований - требуемая информация получается путем подбора и опроса экспертов, по предлагаемому вопросу.

n 2. Метод социологических исследований.

Этапы:

Первый этап - выявление проблем и формулирование целей исследования.

На первом этапе исследователь должен чётко определить проблему и сформулировать цель исследования.

Цели могут быть:

n - поисковыми, т.е. предусматривать сбор каких-то предварительных данных, проливающих свет на проблему, а возможно, и помогающих выработать гипотезу;

n - описательными, т.е. предусмотреть описание определённых явлений; например, выяснить численность и состав по различным характеристикам (полу, возрасту, социальному положению и т.д.) пациентов, пользующихся услугами конкретного медицинского учреждения;

n - экспериментальные, предусматривающие проверку гипотезы о какой-то причинно-следственной связи, например, о том, что снижение цен на платные медицинские услуги на Х процентов вызовет приток пациентов, по крайней мере, на Y процентов.

Второй этап - отбор источников информации.

На втором этапе необходимо определить вид интересующей заказчика информации и пути её наиболее эффективного сбора. Исследователь должен собирать вторичные или первичные данные или те и другие одновременно.

n Вторичные данные - информация, которая уже где-то существовала, будучи собранной ранее для других целей.

n Вторичные данные служат отправной точкой исследования. Они более доступны, но должны быть точными, надёжными и полными. К ним, например, могут быть отнесены данные, получаемые с помощью существующих государственных форм отчётности.

n Первичные данные - информация, собранная впервые для какой-либо конкретной цели.

n Для сбора первичных данных необходимо разработать специальный план, требующий предварительных решений относительно методов исследования, орудий исследования, плана составления выборки, способов связи с аудиторией.

Третий этап - сбор информации.

Методы сбора информации: пассивные и активные.

n Пассивные (кабинетные) методы состоят в использовании сведений, уже имеющихся в распоряжении данной фирмы, компании. Они основываются на изучении вторичных данных, т.е. информации, полученной ранее.

n Достоинство метода - дешевизна, поскольку расходы идут в основном на анализ, а не на сбор данных.

n Активные (полевые) методы - специальные усилия, направленные на получение информации. Пример: исследование рынка через опросы, наблюдения, обследования.

n Соответственно, активные методы более дорогостоящие.

Четвертый этап - анализ собранной информации.

n Извлечение из совокупности полученных данных наиболее важных сведений и результатов.

n Свод данных в таблицы и расчет показателей.

Пятый этап - представление полученных результатов для принятия решений.

n На этапе представления полученных результатов исследователь должен представить основные результаты, нужные руководству для принятия главных насущных маркетинговых решений.

n В частности, на основании углублённого анализа маркетинговой среды (состояние рынке в целом, его сегментов, роли и места в нём самого ЛПУ, его конкурентов), разрабатывается общая программа развития ЛПУ, стратегическая цель и конкретные задачи, подлежащие реализации в рамках определённой цели.

n Далее конкретизируются исполнители (и их специфические задачи), планируются те или иные показатели, необходимые для достижения при выполнении плана.

n Всё это составляет сущность маркетингового цикла.

4.17 Этапы составления плана маркетинга лечебно-профилактического учреждения. Маркетинговые циклы

Этапы:

Первый этап - выявление проблем и формулирование целей исследования.

На первом этапе исследователь должен чётко определить проблему и сформулировать цель исследования.

Цели могут быть:

n - поисковыми, т.е. предусматривать сбор каких-то предварительных данных, проливающих свет на проблему, а возможно, и помогающих выработать гипотезу;

n - описательными, т.е. предусмотреть описание определённых явлений; например, выяснить численность и состав по различным характеристикам (полу, возрасту, социальному положению и т.д.) пациентов, пользующихся услугами конкретного медицинского учреждения;

n - экспериментальные, предусматривающие проверку гипотезы о какой-то причинно-следственной связи, например, о том, что снижение цен на платные медицинские услуги на Х процентов вызовет приток пациентов, по крайней мере, на Y процентов.

Второй этап - отбор источников информации.

На втором этапе необходимо определить вид интересующей заказчика информации и пути её наиболее эффективного сбора. Исследователь должен собирать вторичные или первичные данные или те и другие одновременно.

n Вторичные данные - информация, которая уже где-то существовала, будучи собранной ранее для других целей.

n Вторичные данные служат отправной точкой исследования. Они более доступны, но должны быть точными, надёжными и полными. К ним, например, могут быть отнесены данные, получаемые с помощью существующих государственных форм отчётности.

n Первичные данные - информация, собранная впервые для какой-либо конкретной цели.

n Для сбора первичных данных необходимо разработать специальный план, требующий предварительных решений относительно методов исследования, орудий исследования, плана составления выборки, способов связи с аудиторией.

Схематично этот план выглядит следующим образом:

Методы исследования

n - наблюдение;

n - эксперимент;

n - опрос.

Орудия исследования:

n - анкеты,

n - технические устройства.

План составления выборки:

n - единицы выборки;

n - объем выборки;

n - процедура выборки.

Способы связи с аудиторией:

n - телефон, почта, личный контакт.

Третий этап - сбор информации.

Методы сбора информации: пассивные и активные.

n Пассивные (кабинетные) методы состоят в использовании сведений, уже имеющихся в распоряжении данной фирмы, компании. Они основываются на изучении вторичных данных, т.е. информации, полученной ранее.

n Достоинство метода - дешевизна, поскольку расходы идут в основном на анализ, а не на сбор данных.

n Активные (полевые) методы - специальные усилия, направленные на получение информации. Пример: исследование рынка через опросы, наблюдения, обследования.

n Соответственно, активные методы более дорогостоящие.

Четвертый этап - анализ собранной информации.

n Извлечение из совокупности полученных данных наиболее важных сведений и результатов.

n Свод данных в таблицы и расчет показателей.

Пятый этап - представление полученных результатов для принятия решений.

n На этапе представления полученных результатов исследователь должен представить основные результаты, нужные руководству для принятия главных насущных маркетинговых решений.

n В частности, на основании углублённого анализа маркетинговой среды (состояние рынке в целом, его сегментов, роли и места в нём самого ЛПУ, его конкурентов), разрабатывается общая программа развития ЛПУ, стратегическая цель и конкретные задачи, подлежащие реализации в рамках определённой цели.

n Далее конкретизируются исполнители (и их специфические задачи), планируются те или иные показатели, необходимые для достижения при выполнении плана.

n Всё это составляет сущность маркетингового цикла.

Маркетинговый цикл

1. Ситуационный анализ:

- в каком состоянии находится ЛПУ в данный период;

- что ожидает ЛПУ при существующем положении дел;

- какое давление оказывает внешняя среда на ЛПУ.

2. Маркетинговый синтез:

- выдвижение целей (что надо сделать, чтобы исправить ситуацию);

- оценка целей (почему надо делать так, а не иначе);

- принятие решений для стратегического планирования (ранжирование задач для достижения главной цели).

3. Стратегическое планирование:

- выдвижение стратегий (как нужно действовать, чтобы достичь цели);

- выбор стратегии (какая из них лучше и почему);

- решение о разработки тактики .

4. тактическое планирование:

- определение тактики (какие действия следует предпринять и почему);

- разработка оперативного плана (кто, что, когда, где должен сделать);

- реализация оперативного плана.

5. Маркетинговый контроль:

- сбор данных (каковы результаты деятельности);

- оценка данных (насколько близко продвинулись к главной цели);

- решение о проведении ситуационного анализа.

4.18 Медицинская, социальная и экономическая эффективность здравоохранения

Эффективность здравоохранения, его служб и отдельных мероприятий измеряется совокупностью критериев и показателей, каждый из которых характеризует какую-либо сторону процесса медицинской деятельности.

Расчет показателей эффективности здравоохранения производится по следующим направлениям:

1. По виду эффективности: медицинская; социальная; экономическая.

2. По уровню: уровень работы врача; уровень работы подразделений; уровень работы медицинских учреждений; уровень работы отрасли здравоохранения; уровень народного хозяйства.

3. По этапам или разделам работы: на этапе предупреждения заболевания; на этапе лечения заболевания; на этапе реабилитации.

4. По объему работы: эффективность лечебно-профилактических мероприятий; эффективность медико-социальных программ.

5. По способу измерения результатов: через снижение потерь ресурсов; через экономию ресурсов; через дополнительно полученный результат; интегрированный показатель, который учитывает все результаты.

6. По затратам: по затратам общественного труда; суммарный показатель по затратам живого и общественного труда.

7. По форме показателей: нормативные показатели здоровья населения; показатели трудовых затрат; стоимостные показатели.

Медицинская эффективность - это степень достижения медицинского результата. В отношении одного конкретного больного это выздоровление или улучшение состояния здоровья, восстановление утраченных функций отдельных органов и систем. На уровне учреждений здравоохранения и отрасли в целом медицинская эффективность измеряется множеством специфических показателей: удельный вес излеченных больных, уменьшение случаев перехода заболевания в хроническую форму, снижение уровня заболеваемости населения.

Медицинская эффективность отражает степень достижения поставленных задач диагностики и лечения заболеваний с учетом критериев качества, адекватности и результативности. Медицинское вмешательство может быть более результативным, если научный уровень и практика его проведения обеспечивают наилучший результат медицинской помощи при наименьших затратах всех видов ресурсов. Но даже при идеальном качестве медицинского труда может быть не достигнута конечная цель - здоровье человека.

Социальная эффективность - это степень достижения социального ре­зультата. В отношении конкретного больного - это возвращение его к труду и активной жизни в обществе, удовлетворенность медицинской помощью. На уровне всей отрасли - это увеличение продолжительности предстоящей жизни населения, снижение уровня показателей смертности и инвалидности, удовлетворенность общества в целом системой оказания медицинской помощи.

Экономическая эффективность - это соотношение полученных результатов и произведенных затрат. Расчет экономической эффективности связан с поиском наиболее экономичного использования имеющихся ресурсов. Этот показатель является необходимым составляющим звеном в оценке функционирования системы здравоохранения в целом, отдельных ее подразделений и структур, а также экономическим обоснованием мероприятий по охране здоровья населения.

Экономическая эффективность в здравоохранении рассматривается в двух направлениях: во-первых, эффективность использования различных видов ресурсов, во-вторых, с точки зрения влияния здравоохранения на развитие общественного производства в целом.

Экономический эффект - это предотвращенный экономический ущерб, то есть тот ущерб, который удалось предотвратить в результате применения комплекса медицинских мероприятий.

Экономический эффект находится как разница между экономическим ущербом вследствие заболевания или смертности до и после применения лечебно-профилактических мероприятий.

Выделяют также прямой и косвенный экономический эффект.

Прямой экономический эффект обусловлен улучшением методики или организации того или иного мероприятия, ведущим к его удешевлению. Например: внедрение новых форм организации труда медицинских работников и оказания медицинской помощи (отделение сестринского ухода, стационар одного дня, стационар на дому, дневной стационар) ведет к экономии коечного фонда. Применение более дешевых и эффективных методов диагностики и лечения позволяет снизить стоимость лечения больного и стоимость одного койко-дня.

Косвенный экономический эффект является следствием медицинского и социального эффекта, то есть это результат улучшения профилактики и лечения, что в конечном счете ведет к уменьшению затрат за счет экономии средств на борьбу с заболеваниями и к снижению экономического ущерба в связи с утратой трудоспособности и смертностью.

Различают также прямой и косвенный экономический ущерб.

Прямой экономический ущерб - это прямые затраты на лечение, профи­лактику, санитарно-эпидемиологическое обслуживание, научные разработки, подготовку медицинских кадров, выплату пособий по временной нетрудоспособности и пенсий по инвалидности.

Косвенный экономический ущерб - это экономические потери, связан­ные со снижением производительности труда, непроизведенной продукцией и снижением национального дохода на уровне народного хозяйства в результате болезни, инвалидности или преждевременной смерти.

4.19 Качество медицинской помощи. Определение, компоненты качества: критерии качества, контроль качества, управление качеством

Качество медицинской помощи - система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному.

Качество медицинской помощи - это свойство процесса оказания медицинской помощи, определяемое состоянием его существенных признаков.

Качество медицинской помощи как объект исследования и управления, представляет собой свойство процесса взаимодействия врача и пациента, обусловленного способностью профессионала выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность потребителей при их взаимодействии с медицинской системой.

Управление качеством - все виды деятельности, связанные с функциями управления в целом, которые определяют политику, цели в области качества и распределение ответственности, а так же осуществляют свою деятельность на основе планирования, контроля, обеспечения и повышения качества в рамках системы качества.

Специфическими чертами управления качеством в здравоохранении являются:

1 - система управления политикой и ее отношение к активной деятельности по управлению организацией;

2 - ожидания и ценности ориентации граждан в отношении предоставляемых услуг здравоохранением;

3 - управление отдельной организацией, рассматривая ее в качестве сети или организационной единицы;

4 - широкомасштабная интеграция опыта организации, полученного в результате предоставления медицинских услуг и разделения труда в рамках организации.

Цель организации управления качеством - создать процесс управления, учитывающий интересы пациента, и создать на его основе систему управления.

Характеристики качества медицинской помощи.

1. Адекватность (appropriateness) - применение мер, технологий и использование ресурсов, в качественном и количественном отношении достаточных для достижения желаемых целей.

2. Доступность (availability) - выявляется наличие или отсутствие требуемых видов медицинской помощи и услуг.

3. Преемственность и непрерывность (continuity) - понятие, относящееся к функционированию системы здравоохранения, отражающее степень соблюдения координации медицинской помощи пациенту (медицинского вмешательства) между практикующими специалистами, организациями, а также на протяжении во времени. Иначе гоъворя, это обеспечение необходимого взаимодействия в процессе оздоровления пациентов.

4. Действенность (efficacy) - степень, в которой медицинские вмешательства улучшают здоровье в строго контролируемых и наблюдаемых условиях, к примеру, в рамках рандомизированных контролируемых клинических испытаний;

5. Результативность (effectiveness) - степень, в которой медицинские вмешательства (учитывая современный уровень знаний) улучшают здоровье в обычных практических условиях. Обстоятельства, которые определяют различие между обычными условиями оказания помощи и контролируемыми клиническими испытаниями, включают сопутствующие заболевания пациентов, вследствие чего невозможно точно предсказать, будет ли пациент придерживаться схемы лечения, а также различия в практике предоставителей медицинских услуг;

6. Эффективность (efficiency) - величина (размер), при которой соответствующий тип медицинского обслуживания и медицинской помощи достигает своей цели - улучшения состояния пациента.

7. Безопасность (safety) - отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба.

8. Своевременность (timeliness) - соотношение между временем получения адекватной помощи от момента возникновения потребности в минимальном времени, которое понадобилось бы службе здравоохранения для оказания такой помощи в идеальных условиях.

9. Репрезентативность критериев качества - соотношение реально полученных величин принимаемых к анализу показателей с некой идеально точной величиной наиболее полно отражающей свойства изучаемого объекта.

Критерии качества медицинской помощи:

Здоровье:

1. Одного пациента: - состояние здоровья;

- группа здоровья; исход заболевания (выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть)

2. Группы пациентов:

- демографические показатели (рождаемость, смертность, детская смертность и т.д.);

-распределение по группам здоровья,

- заболеваемость, травматизм;

- интенсивные показатели исходов заболевания; - инвалидность

Качество медицинской помощи:

1. Своевременность: -обращения, -доставки, - обследование, - консультации специалистов, - установление диагноза, - назначение лечения, - проведение лечения, - взятие на диспансерное наблюдение

2. Квалификация:

- полнота обследования,

- правильность

установления

диагноза,

- правильность и полнота назначенного лечения,

- правильность и полнота проведенного лечения,

- ритмичность и систематичность диспансерного наблюдения,

- правильность врачебно-трудовой экспертизы,

- продолжительность лечения и временной нетрудоспособности

3. Эффективность экономическая:

- фактическая стоимость медицинской помощи;

- соотношение фактической стоимости и стандартной (идеальной),

- разница между затратами на медицинскую помощь и выгодой от снижения заболеваемости или ее предотвращения

4. Деонтологические критерии:

- жалобы и критические замечания в адрес врача и других медработников;

- отношение пациента к врачу; - отношение пациента к себе и своему здоровью;

- отношение врача к пациенту, оценка личности пациента;

- отношение врача к родственникам пациента (доверие, взаимопонимание)

Экспертиза - оценка качества (quality assessment) - определение соответствия оказанной медицинской помощи установленным на данный период стандартам, ожиданиям и потребностям отдельных пациентов и групп населения.

Существует два вида контроля (экспертизы) качества медицинской помощи: I - ведомственный, II - вневедомственный.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения

Целью ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей лечебно-профилактических учреждений, применяемых технологий, а также показателей объемов и результативности их деятельности

4.20 Территориальная Программа Государственной гарантированной бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации. Цель, задачи. Виды бесплатной медицинской помощи, нормативы, методика расчета, источники финансирования

С целью конкретизировать государственные гарантии бесплатной доступной медицинской помощи, сбалансировать их с имеющимися финансовыми ресурсами, был разработан законопроект «О государственных гарантиях медицинской помощи» - ПГГ.

Данный закон обязателен для исполнения на всей территории РФ. Конкретизация государственных гарантий медицинской помощи осуществляется по видам, объёмам, порядку и условиям её оказания.

n Гарантируется бесплатное оказание первичной и специализированной помощи, включая профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию.

n Гарантируемые объёмы медицинской помощи конкретизируются на основе стандартизации медицинских технологий. На федеральном уровне разрабатываются и утверждаются клинические протоколы - отраслевые медицинские стандарты по нозологиям. Они включают перечни медицинских услуг и лекарственных средств. Клинические протоколы едины для всей страны.

n Клинические протоколы и КЭС состоят из двух частей. Фиксированная часть - обязательный для всех пациентов набор медицинских услуг и лекарств, при определённом заболевании; переменная часть - набор медицинских услуг и лекарств от особенностей течения данного заболевания, по показаниям.

В законе определены источники финансирования государственных гарантий МП.

Источниками финансирования являются:

n средства ОМС,

n средства Федерального бюджета,

n средства бюджета субъекта РФ,

n средства бюджетов муниципальных образований и органов местного самоуправления,

n поступления из иных источников, установленных законодательством РФ.

В рамках настоящей Программы бесплатно предоставляются:

n - первичная медико-санитарная помощь;

n - неотложная медицинская помощь;

n - скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная);

n - специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная.

За счет средств федерального бюджета предоставляются:

n - специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях,

n - высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в специализированных медицинских организациях в соответствии с установленным государственным заданием,

n - обеспечение лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи,

n - различные федеральные программы по дополнительной МП.

n специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь;

n - специализированная медицинская помощь по социально обусловленным, некоторым социально значимым заболеваниям, отдельным заболеваниям перинатального периода,

n - льготное лекарственное обеспечение.

За счет средств местных бюджетов предоставляются:

n - скорая медицинская помощь;

n - первичная медико-санитарная помощь (участковые больницы, ФАП, ВА, в т.ч. социально обусловленные заболевания);

n - неотложная медицинская помощь;

n - медицинская помощь в период беременности, во время и после родов.

Методика расчёта.

n В соответствии с нормативами, определёнными в ПГГ, утверждённой Постановлением правительства РФ (далее - нормативы), проводится расчёт территориальных нормативов объёмов бесплатной медицинской помощи, откорректированных с учётом демографических особенностей и структуры заболеваемости населения субъекта РФ. Предложенные федеральные нормативы объёмов медицинской помощи корректируются с помощью «поправочных» коэффициентов, учитывающих особенности субъекта РФ.

n На основе полученных нормативов осуществляется расчёт объёмов медицинской помощи.

n Для этого на основе статистической и финансовой отчётности проводится анализ сложившейся структуры МП, анализируется дефицит (избыток) средств для реализации государственных гарантий, вырабатываются предложения по реструктуризации сети учреждений здравоохранения и совершенствованию медицинских технологий. Планируемые объёмы должны быть сбалансированы с планируемыми объёмами финансирования из всех источников.

n Определяется средняя стоимость одного койко-дня в стационарах разного уровня и одного среднего амбулаторно-поликлинического посещения, одного дня пребывания в дневных стационарах и одного вызова СМП. Проводится коррекция средних нормативов стоимости путём умножения их на поясные, региональные индексы. Индексы приводятся по данным Минэкономики России.

n Тарифы на медицинскую помощь устанавливаются в субъекте Российской Федерации тарифным соглашением.

n В совместном МЗ РФ и Федеральным фондом ОМС информационном письме имеется приложение по «Методике расчёта стоимости территориальной программы ОМС и страхового взноса на ОМС неработающего населения субъекта РФ».

n При дефицитной программе госгарантий предусмотрены субвенции для выравнивания условий оказания бесплатной МП субъектами РФ из Федерального фонда ОМС.

n Программа госгарантий пересматривается и утверждается правительством ежегодно.

4.21 Организация обязательного медицинского страхования (основные принципы, объекты и субъекты ОМС, права граждан РФ, страхователи при ОМС, задачи и функции страховых медицинских организаций)

n В широком смысле, медицинское страхование -- это новая форма экономических отношений в сфере здравоохранения, обеспечивающая восстановление здоровья населения в условиях рыночной экономики.

Основными принципами медицинского страхования являются:

- всеобщий и обязательный характер: все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС;- государственный характер обязательного медицинского страхования: средства ОМС находятся в государственной собственности; - общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип "здоровый платит за больного"); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип "богатый платит за бедного"); несмотря на то что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старших возрастах больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип "молодой платит за старого").

n Субъекты: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

n Остальные субъекты переведены в категорию участников ОМС:

n - Территориальные фонды ОМС,

n - Страховые медицинские организации

n - Медицинские организации (ЛПУ).

n Объекты страхования

n В системе ОМС объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск - это предполагаемое событие, а страховой случай - совершившееся событие, предусмотренное договором страхования. В обязательном медицинском страховании страховыми случаями являются заболевания, травмы, беременность, роды, проблемы, связанные со здоровьем.

n Застрахованные по ОМС - это лица, в пользу которых заключены договора ОМС. Они являются конечными пользователями результатов деятельности системы ОМС, созданной и работающей в целях удовлетворения их социальных интересов.

n Право застрахованного на бесплатное получение медицинских услуг в объёме ПГГ ОМС подтверждает страховой полис - государственный документ, удостоверяющий факт заключения договора страхования. Закон РФ о страховании рассматривает полис и как страховое свидетельство. На территории субъекта Федерации действует страховой полис ОМС единого образца.

Права граждан Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования

n 1) выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;

n 2) получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

n 3) получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

n 4) предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это в договоре ОМС или нет.

Страхователи при обязательном медицинском страховании

n 1) для неработающего населения -- органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и местного самоуправления;

n 2) для работающего населения -- предприятия, учреждения, организации; лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, а также лица свободных профессий (лица творческих профессий, не объединенных в творческие союзы).

Права страхователя

n 1) свободный выбор страховой организации;

n 2) осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

n 3) привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Обязанности страхователя

n 1) заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

n 2) вносить страховые взносы в порядке, установленном законодательством и договором обязательного медицинского страхования;

n 3) принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

n 4) предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья работающих, подлежащих страхованию;

n 5) зарегистрироваться в качестве страхователя в ТФ ОМС в порядке, установленном ст.9.1 Закона «О медицинском страховании граждан РФ» (изм. от 23.12.03 № 85ФЗ).

Задачи страховой медицинской организации

n Основной задачей страховой медицинской организации является осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

n Страховые медицинские организации осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг.

n А также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению и(или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Обязанности страховой медицинской организации

n 1) осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

n 2) заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

n 3) с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

n 4) контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

n 5) защищать интересы застрахованных.

4.22 Способы и методы отплаты мед.помощи . Понятие о подушевом финансировании, частичной и полной фондодержание, «глобальный « бюджет

Финансирование государственных и муниципальных лечебных учреждений из средств соответствующих бюджетов происходит на основании сметы. В системе ОМС использовалась гонорарная система оплаты медицинских услуг, при которой доход производителя пропорционален объему оказанных услуг. Примерами такого способа оплаты медицинской помощи являются оплата:

* за койко-день, пациенто-день, амбулаторно-поликлиническое

посещение;

· * койко-день (пациенто-день) по профилю заболевания, посещение к врачу;

· * сложные и комплексные медицинские услуги;

· * условные единицы трудоемкости услуг;

· * простые медицинские услуги и отдельные медицинские манипуляции.

Недостатками данного способа является отсутствие мотивации на достижение результата, т.е. улучшение и укрепление здоровья застрахованных граждан.

В настоящее время в рамках системы ОМС применяются способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результат:

· 1) оплата по законченному случаю оказания медицинской помощи;

· 2) оплата на основе подушевого обеспечения амбулаторной медицинской помощи с учетом половозрастной структуры прикрепленного населения;

· 3) оплата по средней стоимости стационарного лечения пациента в профильном отделении больничного учреждения;

· 4) оплата по средней стоимости стационарного лечения пациента по клинико-статистической группе болезней;

· 5) оплата по единице объема оказанной медицинской услуги.

Тариф за пролеченного больного рассчитывается исходя из затрат

на оказание медицинских услуг с учетом их перечня, среднего количества, частоты применения и стоимости; затрат на лекарственные препараты с учетом их перечня, разовых и курсовых доз и стоимости; стоимости применяемых в процессе лечения изделий медицинского назначения; перечня препаратов крови с указанием количества, частоты предоставления и стоимости; перечня диетического (лечебного и профилактического) питания с указанием количества, частоты его предоставления и стоимости.

К перспективным способам оплаты медицинской помощи, напрямую не связанным с ее объемами, относятся:

· 1) подушевой (в том числе с «фондодержанием»), широко используемый для финансирования амбулаторно-поликлинической, скорой и неотложной медицинской помощи, ориентированной на профилактику заболеваний и повышение уровня здоровья «прикрепленного» к медицинской организации гражданина;

· 2) за заранее согласованные объемы медицинской помощи (так называемый глобальный бюджет), применяемый для финансирования стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи, услуг диагностических центров, стоматологических поликлиник и травматологических пунктов, а также иных медицинских организаций, деятельность которых определяется в основном лечебной или диагностической составляющей. Данный способ оплаты требует детального планирования медицинской помощи с учетом ее структуры, возможных отклонений при фактическом обращении пациентов и должен учитывать совокупность применяемых диагностических и лечебных технологий и плановую стоимость ресурсов, необходимых для реализации плановых объемов.

...