Организация системы здравоохранения

К основным задачам, которые решаются использованием подушевого принципа финансирования первичного звена с элементами фондодержания, относятся:

· * обеспечение сбалансированности видов медицинской помощи;

· * сдерживание затратного механизма оказания медицинской помощи;

· * стимулирование координирующей деятельности врачей первичного звена;

· * стимулирование профилактический направленности деятельности первичного звена.

Существуют различные варианты подушевого принципа финансирования.

1. Подушевой принцип финансирования на одного прикрепившегося с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи («чистый» подушевой принцип финансирования).

Недостатками «чистого» подушевого принципа оплаты является расширение необоснованных направлений и к узким специалистам, и в стационар, т.е. ограничение объема собственной деятельности врачей первичного звена по лечению прикрепленных пациентов.

Для компенсации данного риска рекомендуются следующие действия:

· * ужесточение проведения экспертизы обоснованности направлений на госпитализацию и к узким специалистам;

· * использование подушевого норматива на собственную деятельность первичного звена, дополненного обязательством по выполнению согласованных объемов соответствующих внешних услуг, за выполнение которых предусматриваются стимулирующие выплаты, т.е. внедрение условного фондодержания.

· 2. Подушевой принцип финансирования с учетом выполненных объемов медицинской помощи, оказываемых сторонними организациями, и показателей конечных результатов (условное фондодер- жание).

· 3. Подушевой принцип финансирования с правом управления средствами оплаты медицинских услуг (фондами) сторонних медицинских организаций-исполнителей, оказывающих медицинскую помощь застрахованному прикрепленному населению (реальное фонд одержание).

Расчет тарифа на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации осуществляется исходя из данных об объеме средств в соответствии с установленной долей средств для подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи и численности прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц. При определении доли средств подушевого финансирования учитывается соотношение объема медицинской помощи, включенного в подушевой норматив, к общему объему оказанной медицинской помощи. В подушевой норматив финансирования медицинской организации могут включаться виды и объемы медицинской помощи, определенные территориальной программой.

Расчет тарифа на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации осуществляется с учетом коэффициентов половозрастных затрат на оказание медицинской помощи конкретной медицинской организации и иных, разработанных в субъекте РФ на основе показателей здоровья населения.

Глобальный бюджет в финансовом выражении представляет собой годовую сумму средств (выраженную в рублях), необходимых для реализации задания, полученного медицинской организацией.

Сумма средств представлена тремя расчетными блоками, оценивающими нормативные затраты медицинской организации по следующим направлениям расходов:

· * фонд оплаты труда с начислениями на фонд оплаты труда;

· * затраты на лечебный процесс, связанный с прямыми и косвенными расходами на лечение пациентов (лекарственные средства, предметы медицинского назначения, перевязочные материалы, медицинские инструменты и т.п.), в соответствии со структурой тарифа в системе ОМС;

· * затраты, связанные с хозяйственным содержанием и оснащением медицинской организации основными средствами (так называемые инвестиционные расходы в пределах 100 тыс. руб. за единицу).

При таком подходе медицинская организация получает фиксированную оплату за выполнение запланированных объемов медицинской помощи с учетом установленных допустимых отклонений от суммы «глобального бюджета».

Для оценки правильности выбора способов оплаты медицинской помощи можно использовать целый ряд критериев, к числу которых относятся в том числе:

· * макроэффективность;

· * стимулирование оптимизации структуры сети медицинских учреждений;

· * эффективность работы медицинских учреждений;

· * обеспечение конкуренции медицинских учреждений;

· * обеспечение права выбора пациентом врача и медицинского учреждения;

· * приемлемость для медицинских работников;

· * приемлемость для плательщика;

· * политическая приемлемость, административные расходы;

· * стабильность финансирования;

· * предсказуемость расходов;

· * стимулирование профилактической работы;

· * стимулирование максимального удовлетворения потребностей пациентов;

· * достоверность учетной и отчетной информации об объемах, структуре и стоимости медицинской помощи и т.д.

Способы оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (табл. 3)

· 1. Оплата медицинских услуг (посещений к врачу, выписки рецептов, лабораторных исследований, процедур) по согласованным тарифам.

· 2. Оплата медицинских услуг, выраженных в баллах, по единой системе тарифов. Цена балла определяется путем деления заранее установленной суммы расходов страховщиков на амбулаторную помощь на общее число баллов, набранных амбулаторными учреждениями за данный период.

· 3. Оплата законченных случаев лечения, заранее классифицированных по некоторым признакам (трудозатраты, тяжесть случая, общие расходы). Каждая из групп оплачивается по согласованным тарифам.

· 4. Финансирование по подушевому принципу на одного прикрепившегося с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи. Учреждение ПМСП за счет полученных средств оплачивает собственные расходы, услуги специализированной амбулаторной помощи внутри учреждения и вне его (в том числе скорую медицинскую помощь). Дополнительно стимулируются проведение ряда профилактических мероприятий, визиты к пожилым пациентам, а также снижение уровня госпитализации среди пациентов по отношению к средним показателям в соответствующих половозрастных группах.

Сравнительная характеристика различных способов оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Для расчета тарифов на стоматологическую помощь затраты стоматологических поликлиник рассчитываются аналогично поликлиникам общего типа. Особенность расчетов для стоматологических поликлиник состоит в том, что трудозатраты измеряются в условных единицах (УЕТ). Определяется суммарный нормативный объем трудозатрат по различным врачебным специальностям. Путем деления затрат на рассчитанное число УЕТ определяются затраты на 1 УЕТ. Для определения стоимости отдельных видов работ стоимость 1 УЕТ умножается на соответствующее число УЕТ.

здоровье заболевание социальный медицинский

Раздел V

5.1 Организация экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях. Обязанности лечащего врача, заведующего отделением, заместителя главного врача по КЭР, главного врача

Нетрудоспособность - невозможность вследствие медицинских и социальных противопоказаний продолжать привычную профессиональную деятельность.

Временная нетрудоспособность - состояние организма человека, обусловленное заболеванием или травмой, при котором невозможно выполнение профессионального труда в обычных производственных условиях в течение относительно небольшого промежутка времени.

Экспертиза временной нетрудоспособности - это оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а так же определение степени и сроков временной нетрудоспособности.

Задачи:

- установление факта нетрудоспособности;

- скорейшее восстановление здоровья и трудоспособности;

- максимально полное и рациональное использование труда лиц с ограниченной трудоспособностью без ущерба для их здоровья, с максимальной пользой для трудящихся и для производства.

Алгоритм действий врача.

1. Определение наличия нетрудоспособности.

2. Определение длительности и степени нетрудоспособности.

3. Оценка трудовых функций и производственных условий, доступных больному и вытекающие отсюда рекомендации.

4. Определение необходимого лечения и режима для нетрудоспособного.

5. Определение оснований для установления инвалидности и направления больного на медико-социальную экспертную комиссию для освидетельствования.

Уровни организации экспертизы временной нетрудоспособности трехуровневый принцип построения отрасли здравоохранения: федеральный, субъекта федерации (административно-территориальный) и муниципальный.

Административно-территориальный уровень (уровень субъекта федерации) подразделяется на два муниципальных уровня: городской и районный.

I уровень. Лечебно-профилактическое учреждение. Лечащий врач.

II уровень. Клинико-экспертная комиссия ЛПУ

III уровень. Клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением территории в составе субъекта Федерации

IV уровень. КЭК органа управления здравоохранением субъекта Федерации.

V уровень: Главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности

Лечащий врач

Обязанности лечащего врача, осуществляющего экспертизу временной нетрудоспособности:

1) определение признаков временной утраты трудоспособности на основе оценки состояния здоровья, характера и условий труда, социальных факторов;

2) фиксация в первичных медицинских документах жалоб пациента, анамнестических и объективных данные, назначенных необходимых обследований и консультаций, сформированного диагноза заболевания и степени функциональных нарушений органов и систем, наличия осложнений и степень их тяжести, обуславливающих нетрудоспособность;

3) рекомендация лечебно-оздоровительные мероприятия, вида лечебно-охранительного режима, назначение дополнительных обследований, консультаций;

4) определение сроков нетрудоспособности с учетом индивидуальных особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний, наличия осложнений и ориентировочных сроков нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах;

5) выдача листка нетрудоспособности (справки) в соответствии с Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан (в том числе при посещении на дому), назначает дату очередного посещения врача, о чем делает соответствующую запись в первичной медицинской документации;

6) отражение при последующих осмотрах динамики заболевания, эффективности проводимого лечения, обоснование продление сроков освобождения пациента от работы;

7) своевременное направление пациента для:

- консультации на клинико-экспертную комиссию для продления листка нетрудоспособности свыше сроков, установленных Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;

- решения вопросов о дальнейшем лечении и других экспертных вопросов.

8) внесение соответствующей записи в листок нетрудоспособности и, в установленном порядке, в историю болезни (амбулаторную карту) с указанием даты и вида нарушения при нарушении назначенного лечебно-охранительного режима (в том числе при алкогольном опьянении).

9) проводить диспансеризацию длительно и часто болеющих пациентов (граждан, имеющих в год 4 и более случаев и 40 дней временной нетрудоспособности по одному заболеванию или 6 случаев и 60 дней с учетом всех заболеваний);

10) отражать при восстановлении трудоспособности и выписке на работу в первичных медицинских документах объективный статус и аргументированное обоснование для закрытия листка нетрудоспособности;

11) анализировать причины заболеваемости с временной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалидность, принимать участие в разработке и реализации мероприятий по их снижению;

12) постоянно совершенствует знания вопросов экспертизы временной нетрудоспособности.

Обязанности заведующего отделением стационара и поликлиники, осуществляющего экспертизу временной нетрудоспособности:

1) осуществлять постоянный контроль за исполнением лечащими врачами функций по организации и проведению лечебно-диагностического процесса и экспертизы временной нетрудоспособности, выдачей документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, своевременным и правильным направлением пациентов на клинико-экспертную комиссию и на медико-социальную экспертизу;

2) проводить экспертную оценку качества оказания медицинской помощи пациентам на разных сроках лечения с обязательным личным осмотром и записью в первичных медицинских документах, а также осуществляет экспертную оценку медицинской документации по окончании периода временной нетрудоспособности или при переводе пациента на другой этап лечения;

3) совместно с лечащим врачом направлять больного на клинико-экспертную комиссию и медико-социальную экспертизу;

4) осуществлять контроль за своевременным повышением квалификации лечащих врачей по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности;

5) ежемесячно анализировать причины и сроки временной нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность пациентов лечащих врачей отделения и клинико-экспертные ошибки.

Функции заместителя руководителя по клинико-экспертной работе:

1. Возглавляет в лечебном учреждении работу по контролю качества и эффективности лечебно-профилактической деятельности.

2. Руководствуется в своей работе Положением о лечебно-профилактическом учреждении, настоящим Положением и нормативными документами Российской Федерации по вопросам охраны здоровья населения.

3. Назначается и увольняется руководителем лечебно-профилактического учреждения в соответствии с действующим законодательством и условиями контракта.

4. Организует работу по контролю качества медицинской деятельности лечебно-профилактического учреждения, его подразделений и отдельных специалистов.

5. Возглавляет клинико-экспертную комиссию и обеспечивает условия для ее эффективной работы.

6. Участвует в разработке моделей конечных результатов деятельности данного учреждения, подразделений и специалистов, представляет их на клинико-экспертную комиссию для утверждения и реализации.

7. Осуществляет контроль за выполнением медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи, реализацией моделей конечных результатов, проведением экспертизы временной нетрудоспособности.

8. Принимает участие в качестве консультанта в решении сложных клинико-экспертных вопросов.

9. Проводит анализ заболеваемости, в том числе с утратой временной нетрудоспособности. Руководит работой по разработке и реализации мероприятий по их снижению.

10. Анализирует клинико-экспертные ошибки, в том числе по экспертизе временной нетрудоспособности. По материалам принимает решения в пределах компетенции.

11. Осуществляет взаимодействие с медико-социальными экспертными комиссиями, а также со страховыми медицинскими компаниями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования, исполнительными органами Фонда социального страхования. Рассматривает их иски и претензии.

12. Организует повышение квалификации специалистов данного учреждения по вопросам клинико-экспертной работы, в том числе экспертизы временной нетрудоспособности.

13. Ежеквартально организует врачебные конференции по вопросам качества оказания медицинской помощи, заболеваемости, в том числе с временной утратой трудоспособности, с анализом допущенных врачебных ошибок.

14. Рассматривает обращения пациентов по вопросам качества оказания медицинской помощи и экспертизы временной утраты трудоспособности, профессиональной ориентации и профессиональной пригодности.

15. Осуществляет контроль за ведением медицинской документации, статистического учета и отчетности по курируемым разделам работы.

Главный врач является ответственным за экспертизу временной нетрудоспособности в лечебно-профилактическом учреждении, издает приказы по вопросам ее организации и проведения. В его обязанности входят следующие разделы работы:

- организация учета и отчетности по временной нетрудоспособности;

- утверждение приказом состава клинико-экспертной комиссии, положение о регламенте ее работы;

- назначение лиц, ответственных за учет, получение, хранение и расходование бланков документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, создает условия для их оформления и выдачи;

- определение потребности в бланках листков нетрудоспособности, ежегодно в установленные сроки (до 15 января) направлять заявку в территориальный орган управления здравоохранением на необходимое количество бланков и отчитывается об их использовании; о всех случаях хищения бланков сообщает в вышестоящий орган управления здравоохранением;

- применяет меры дисциплинарного и материального воздействия к работникам, допустившим клинико-экспертные ошибки, нарушение порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности, правил хранения, учета, оформления и выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, при необходимости в установленном действующим законодательством порядке направляет материалы в следственные органы для решения вопросов о привлечении виновных к уголовной ответственности.

5.2 Клинико-экспертная комиссия (КЭК) при лечебных учреждениях, состав и функции

Организационно-методическое обеспечение Комиссии:

1) организуется для коллегиального обсуждения и принятия решений по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам диагностики, лечения, тактики ведения, реабилитации, определения трудоспособности и профессиональной пригодности и иных медико-социальных вопросов, а также для решения конфликтных ситуаций и претензий пациентов и заинтересованных организаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи.

2) создается на функциональной основе и в лечебно-профилактическом учреждении проводит свои заседания еженедельно в соответствии с утвержденным планом, при органах управления здравоохранением - по мере необходимости.

3) возглавляется в лечебно-профилактическом учреждении заместителем руководителя по клинико-экспертной работе либо заместителем по лечебной работе, выполняющим данные функции, при органе управления здравоохранением - заместителем руководителя по клинико-экспертной работе ведущего лечебного учреждения территории.

4) в состав комиссии входят ведущие специалисты лечебно-профилактического учреждения или территории, на договорной основе могут привлекаться специалисты медицинских, научно-исследовательских институтов и других учреждений и организаций. При комиссионном рассмотрении и проведении экспертной оценки работы специалистов или подразделений присутствие проверяемых лиц или руководителей обязательно. Решение комиссии принимается простым большинством голосов, заключение вносится в первичные медицинские документы, а также в книгу записей заключений комиссии. Копии заключений, заверенные печатью лечебно-профилактического учреждения или органов здравоохранения, выдаются по требованию пациента либо в другие инстанции в установленном порядке.

Клинико-экспертная комиссия выполняет следующие функции:

1) проведение экспертной оценки качества и эффективности лечебно-диагностического процесса;

2) оценке конечных результатов деятельности специалистов и структурных подразделений и учреждений, выполнение региональных медико-экономических стандартов;

3) принимает решение по представлению лечащего врача и заведующего отделением:

- при продлении листка нетрудоспособности в случаях, предусмотренных Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;

- в сложных и конфликтных ситуациях экспертизы нетрудоспособности, а также для решения вопроса о дальнейшем лечении;

- при направлении пациента на медико-социальную экспертизу (МСЭК);

- при необходимости перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу или рациональному трудоустройству лиц с ограниченной трудоспособностью;

- в случае исков и претензий медицинских страховых организаций и исполнительных органов Фонда социального страхования по качеству медицинской помощи и качеству экспертизы временной нетрудоспособности;

- при направлении на лечение за пределы административной территории;

- при освобождении от итоговой аттестации выпускников общеобразовательных учреждений, при предоставлении академического отпуска по состоянию здоровья студента ых и конфликтных случаях при определении профессиональной пригодности м средних и высших учебных заведений;

4) в сложн лиц, работающих во вредных и опасных условиях труда, кандидатов в водители и водителей транспортных средств, а также кандидатов при поступлении в высшие и средние учебные заведения;

5) в случае нуждаемости, по состоянию здоровья, в дополнительной жилой площади или в первоочередном получении жилья;

6) по запросу организаций, учреждений (в том числе медицинских), Фондов социального страхования, суда, прокуратуры, военных комиссариатов и т.д. по вопросам экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности;

7) при поступлении исковых заявлений и претензий пациентов по вопросам качества и эффективности лечебно-диагностического процесса, оценки состояния здоровья пациента.

Порядок оформления листков нетрудоспособности в лечебных учреждениях.

Заполнение листка нетрудоспособности

1. Лицевая сторона бланка листка нетрудоспособности заполняется медицинским работником при предъявлении гражданином паспорта или документа, его заменяющего.

Записи в листке нетрудоспособности выполняются на русском языке чернилами или шариковой ручкой синего, фиолетового или черного цвета.

Исправленный или зачеркнутый текст подтверждается записью "исправленному верить", подписью лечащего врача и печатью медицинской организации. Оттиски печатей и штампов медицинской организации должны быть четкими и соответствовать названию, указанному в уставе медицинской.

Внесение более двух исправлений в листок нетрудоспособности не допускается.

При наличии более двух исправлений листок нетрудоспособности считается испорченным и взамен него выдается новый листок нетрудоспособности.

2. При заполнении корешка бланка листка нетрудоспособности:

строка "фамилия, имя и отчество нетрудоспособного" заполняется полностью с указанием имени и отчества в соответствии с паспортом или документом, его заменяющим (далее - фамилия, имя, отчество);

в строке "домашний адрес" указывается место регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания);

в строке "место работы" указывается полное или сокращенное наименование организации. В случае если гражданин работает у нескольких работодателей (по совместительству), на первом листке нетрудоспособности подчеркивается слово "основное", на остальных листках нетрудоспособности подчеркивается слово "по совместительству" и проставляется серия и номер листка нетрудоспособности, выданного для представления по основному месту работы. В случае если гражданин работает у одного работодателя, слово "основное" не подчеркивается;

в строке "фамилия врача" указывается фамилия медицинского работника, выдавшего листок нетрудоспособности;

в строке "Выдан" указывается число, месяц (прописью), год выдачи листка нетрудоспособности. По желанию гражданина указывается время выдачи листка нетрудоспособности;

в строке "расписка получателя" ставится подпись гражданина, получившего листок нетрудоспособности.

В верхней части бланка листка нетрудоспособности и в корешке бланка листка нетрудоспособности в зависимости от того, выдается листок нетрудоспособности впервые или является продолжением ранее выданного, подчеркивается соответствующая запись.

3. При заполнении лицевой стороны листка нетрудоспособности:

в строке "Первичный - Продолжение листка N" делается соответствующее подчеркивание и указывается номер первичного листка нетрудоспособности;

в строке "наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп" полностью указываются требуемые данные .

в строке "Выдан" указывается число, месяц (прописью) и год выдачи листка нетрудоспособности. По желанию гражданина указывается время выдачи листка нетрудоспособности;

в строке "фамилия, имя, отчество нетрудоспособного" фамилия, имя и отчество нетрудоспособного указываются полностью;

в строке "Возраст" указывается число полных лет;

в графе "МУЖ. ЖЕН." делается соответствующее подчеркивание;

в строке "Место работы" указывается полное или сокращенное наименование организации, со слов гражданина делается запись "Состоит на учете в территориальных органах занятости населения" (для граждан, признанных безработными);

в строке "Основное/ по совместительству" - в случае если гражданин работает у нескольких работодателей (по совместительству), на первом листке нетрудоспособности подчеркивается слово "основное", на остальных листках нетрудоспособности подчеркивается слово "по совместительству" и указывается серия и номер листка нетрудоспособности, выданного для представления по основному месту работы; в случае если гражданин работает у одного работодателя, слово "основное" не подчеркивается;

в строке "Указать причину нетрудоспособности" подчеркивается причина.

в строке "Режим" указывается вид предписанного лечебно-охранительного режима: стационарный, амбулаторный, санаторный;

в строке "Отметки о нарушении режима" указывается дата нарушения, его вид (несоблюдение предписанного режима, несвоевременная явка на прием к врачу, выход на работу без выписки, самовольный уход из стационара, выезд на лечение в другой административный район без разрешения лечащего врача, отказ от направления или несвоевременная явка в учреждение МСЭ и другое) и ставится подпись лечащего врача. Если нарушений режима не было, данная графа не заполняется;

в таблице "Освобождение от работы" указывается:

в графе "С какого числа" арабскими цифрами - число, месяц и год, с которого гражданин освобожден от работы;

в графе "По какое число включительно" прописью - число и месяц включительно, по которое гражданин освобождается от работы;

в графах "Специальность и фамилия врача" и "Подпись врача" - специальность врача, его фамилия и ставится подпись.

в строке "Приступить к работе" указывается дата восстановления трудоспособности следующим днем после осмотра и признания гражданина трудоспособным. В случае сохраняющейся нетрудоспособности делается запись: "Продолжает болеть" и указывается номер и дата выдачи нового листка нетрудоспособности. В других случаях завершения нетрудоспособности делаются записи: "Установлена инвалидность, степень ограничения способности к трудовой деятельности (дата)", "Умер" (с указанием даты смерти), "Отказ от проведения медико-социальной экспертизы".

4. В случае, когда гражданин после выдачи или продления листка нетрудоспособности на прием не являлся, а при очередном посещении признан трудоспособным, в строке "Приступить к работе" листка нетрудоспособности делается запись: "Явился трудоспособным" (с указанием даты явки), свободные строки граф "С какого числа" и "По какое число включительно" таблицы "Освобождение от работы" прочерчиваются знаком "Z".

5. При оформлении листка нетрудоспособности по решению врачебной комиссии, в том числе за прошедшее время, в графах "Специальность и фамилия врача" и "Подпись врача" таблицы "Освобождение от работы" указываются специальность и фамилия лечащего врача и фамилия председателя врачебной комиссии и ставится их подпись. Аналогично оформляется листок нетрудоспособности после каждого случая, рассматриваемого на врачебной комиссии.

6. При стационарном лечении в строке "Находился в стационаре" указывается период лечения, в таблице "Освобождение от работы" листка нетрудоспособности делается запись о продолжении лечения.

В случае длительного стационарного лечения и необходимости представления листка нетрудоспособности к оплате в таблице "Освобождение от работы" и строке "Находился в стационаре" указываются соответствующие сроки лечения, в строке "Приступить к работе" делается запись: "продолжает болеть".

При выписке из стационара нетрудоспособному гражданину выдается новый листок нетрудоспособности, являющийся продолжением ранее выданного, при этом в строке "Находился в стационаре" указывается общая длительность лечения, а в таблице "Освобождение от работы" - сроки лечения за минусом дней, указанных в ранее выданном листке нетрудоспособности.

При лечении в условиях "дневного стационара" в листке нетрудоспособности в строке "Режим" делается запись: "амбулаторный режим".

7. При лечении (долечивании) в специализированном (противотуберкулезном) санатории листок нетрудоспособности оформляется (открывается) и подписывается лечащим врачом медицинской организации и председателем врачебной комиссии до отъезда гражданина на санаторное лечение (долечивание).

При впервые выявленной активной форме туберкулеза, когда санаторное лечение заменяет стационарное лечение, в строке "Указать причину нетрудоспособности" листка нетрудоспособности делается запись: "лечение в специализированном (противотуберкулезном) санатории"; после проведенного стационарного лечения и направления в специализированный (противотуберкулезный) санаторий в строке "Указать причину нетрудоспособности" делается запись: "долечивание в специализированном (противотуберкулезном) санатории". В этой же строке указываются дата начала и окончания срока путевки на санаторное лечение (долечивание), ее номер, адрес санатория; в строке "Режим" делается запись: "санаторный"; в графах "С какого числа" и "По какое число включительно" таблицы "Освобождение от работы" одной строкой указываются дни пребывания в санатории с учетом дней, необходимых для проезда к месту лечения и обратно.

8. При направлении медицинской организацией гражданина на лечение в клинику научно-исследовательского учреждения (института) листок нетрудоспособности оформляется (открывается) и подписывается лечащим врачом медицинской организации и председателем врачебной комиссии до отъезда гражданина на лечение в клинику научно-исследовательского учреждения (института). В строке "Указать причину нетрудоспособности" листка нетрудоспособности делается запись: "лечение в клинике научно-исследовательского учреждения (института)", указываются даты начала и окончания срока путевки на лечение, ее номер, адрес клиники научно-исследовательского учреждения (института); в строке "Режим" делается запись: "стационарный"; в графах "С какого числа" и "По какое число включительно" таблицы "Освобождение от работы" одной строкой указываются дни пребывания в клинике научно-исследовательского учреждения (института) с учетом дней, необходимых для проезда к месту лечения и обратно.

9. При направлении на долечивание в специализированный санаторий (отделение) непосредственно после стационарного лечения в листке нетрудоспособности в строке "Приступить к работе" делается запись: "долечивание в санатории", указывается в соответствии с путевкой на санаторно-курортное лечение дата начала лечения, номер продолжения листка нетрудоспособности.

Продолжение листка нетрудоспособности оформляется в медицинской организации, направляющей гражданина на долечивание. В таблице "Освобождение от работы" в графе "С какого числа" указывается дата начала лечения, в строке "Указать причину нетрудоспособности" делается запись: "долечивание в санатории", в строке "Режим" - запись: "санаторный", в правом верхнем углу ставится печать медицинской организации, направляющей гражданина в специализированный санаторий (отделение).

Дальнейшее оформление листка нетрудоспособности осуществляется лечащим врачом специализированного санатория (отделения): в строке "Находился в стационаре" указываются сроки пребывания в санатории, в графах "С какого числа" и "По какое число включительно" таблицы "Освобождение от работы" одной строкой указывается срок пребывания в специализированном санатории (отделении).

10. При направлении лиц, пострадавших в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, на санаторно-курортное лечение в период временной нетрудоспособности в графах "С какого числа" и "По какое число включительно" таблицы "Освобождение от работы" листка нетрудоспособности одной строкой указывается дата начала санаторно-курортного лечения согласно направлению врачебной комиссии; в строке "Находился в стационаре" указываются сроки пребывания в санатории; в строке "Указать причину нетрудоспособности" делается запись: "лечение в санатории", в строке "Режим" делается запись: "санаторный".

11. В листке нетрудоспособности, оформленном по уходу за больным членом семьи, в строке "Указать причину нетрудоспособности" подчеркиваются слова "уходу за больным членом семьи" и указываются фамилия, имя, отчество, возраст гражданина (ребенка), за которым осуществляется уход, а также родственные связи.

При одновременном уходе за двумя и более детьми в листке нетрудоспособности в строке "Указать причину нетрудоспособности" подчеркиваются слова "уходу за больным членом семьи" и указываются фамилия, имя, отчество, возраст каждого ребенка, за которым осуществляется уход.

В случае выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным ребенком попеременно разным членам семьи по одному и тому же заболеванию (травме) листок нетрудоспособности оформляется как продолжение. В корешке и на бланке листка нетрудоспособности подчеркивается слово "продолжение", записывается, кому выдан первичный листок нетрудоспособности и его номер.

12. При карантине в листке нетрудоспособности в строке "Указать причину нетрудоспособности" подчеркивается слово "карантин", а также указывается фамилия, имя, отчество и возраст ребенка, за которым осуществляется уход при карантине. В строке "Режим" делается запись: "амбулаторный".

13. При протезировании в условиях протезно-ортопедического предприятия в листке нетрудоспособности в строке "Указать причину нетрудоспособности" делается запись: "протезирование", в строке "Находился в стационаре" отмечаются сроки пребывания в стационаре, в таблице "Освобождение от работы" одной строкой указываются сроки протезирования с учетом дней, необходимых для проезда к месту протезирования и обратно.

14. Дородовый и послеродовый отпуска оформляются на одном бланке листка нетрудоспособности. В строке "Указать причину нетрудоспособности" подчеркиваются слова "отпуск по беременности и родам" и указывается дата предполагаемых родов, в строке "Режим" делается запись: "амбулаторный + стационарный", в таблице "Освобождение от работы" одной строкой указывается суммарная продолжительность отпуска: 140 календарных дней (194 календарных дня - при многоплодной беременности).

При осложненных родах, а также в случае установления в родах диагноза многоплодной беременности листок нетрудоспособности выдается медицинской организацией, где произошли роды. В строке "первичный - продолжение листка N ___" подчеркивается слово "продолжение". В строке "Указать причину нетрудоспособности" делается запись: "дополнительный отпуск по беременности и родам", в графах "С какого числа" и "По какое число включительно" таблицы "Освобождение от работы" одной строкой указывается продолжительность дополнительного отпуска.

15. При направлении на МСЭ в листке нетрудоспособности указываются соответствующие даты в строках: "Направлен в бюро МСЭ", "Регистрация документов в бюро МСЭ", "Освидетельствован в бюро учреждением МСЭ". В строке "Заключение бюро МСЭ" делается запись о результатах освидетельствования и ставится подпись руководителя бюро МСЭ.

В строке "Приступить к работе" делается запись: "установлена степень ограничения способности к трудовой деятельности" и указывается дата регистрации документов в бюро МСЭ.

Если степень ограничения способности к трудовой деятельности бюро МСЭ не установлена, период освидетельствования одной строкой указывается в графах: "С какого числа" и "По какое число включительно" таблицы "Освобождение от работы".

16. При оформлении листка нетрудоспособности на период проведения сложных урологических, гинекологических, проктологических и других исследований, манипуляций, процедур в графах "С какого числа" и "По какое число включительно" таблицы "Освобождение от работы" указываются только дни проведения процедур, в графах "Специальность и фамилия врача" и "Подпись врача" указываются специальность и фамилия лечащего врача и фамилия председателя врачебной комиссии и ставятся их подписи.

17. Печать медицинской организации ставится в правом верхнем и нижнем углах бланка листка нетрудоспособности при выписке гражданина на работу или продлении листка нетрудоспособности.

При оформлении листка нетрудоспособности гражданам, находящимся вне места постоянной регистрации, в строке "Разрешена выдача (продление) листка нетрудоспособности гражданам, находящимся вне постоянного места жительства" указывается дата начала и окончания периода нетрудоспособности, ставится подпись главного врача или его заместителя и печать медицинской организации.

18. Бланки листков нетрудоспособности регистрируются в первичной медицинской документации с указанием их номера, дат выдачи листа нетрудоспособности гражданину, продления листка нетрудоспособности, выписки гражданина на работу.

5.4 Правила выдачи листков нетрудоспособности при болезнях и травмах

При амбулаторном лечении заболеваний (травм), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, медицинский работник единолично выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок до 10 календарных дней (до следующего осмотра гражданина медицинским работником) и единолично продлевает его на срок до 30 календарных дней. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих 30 календарных дней, листок нетрудоспособности выдается по решению врачебной комиссии.

Фельдшер или зубной врач единолично выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок до 5 календарных дней и продлевает его на срок до 10 календарных дней, а в исключительных случаях, после консультации с врачебной комиссией медицинской организации (по подчиненности), - до 30 календарных дней (с обязательной записью о проведенной консультации в первичной медицинской документации).

При сроке временной нетрудоспособности, превышающем 30 календарных дней, решение вопроса дальнейшего лечения и выдачи листка нетрудоспособности осуществляется врачебной комиссией.

Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой, при сроке временной нетрудоспособности, превышающем 30 календарных дней, направляют гражданина на врачебную комиссию в медицинскую организацию по месту его прикрепления или регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания) для продления листка нетрудоспособности.

При заболеваниях (травмах), когда лечение осуществляется в амбулаторно-поликлинических условиях, листок нетрудоспособности выдается в день установления временной нетрудоспособности на весь период временной нетрудоспособности, включая нерабочие праздничные и выходные дни.

При выписке гражданина после стационарного лечения листок нетрудоспособности выдается за весь период стационарного лечения, а для граждан, находящихся вне места регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания), - с учетом дней для проезда к месту регистрации. При продолжении временной нетрудоспособности листок нетрудоспособности может быть продлен до 10 календарных дней.

При наступлении временной нетрудоспособности в период отпуска без сохранения заработной платы, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет листок нетрудоспособности выдается со дня окончания указанных отпусков в случае продолжающейся временной нетрудоспособности.

Гражданам, направленным медицинскими организациями и органами управления здравоохранением на лечение в клиники научно-исследовательских учреждений (институтов) курортологии, физиотерапии и реабилитации, листок нетрудоспособности выдается медицинским работником на основании решения врачебной комиссии на время лечения и проезда к месту лечения и обратно.

Листок нетрудоспособности не выдается гражданам:

· обратившимся за медицинской помощью в медицинскую организацию, если у них не выявлено признаков временной нетрудоспособности;

· проходящим медицинское освидетельствование, медицинское обследование или лечение по направлению военных комиссариатов;

· находящимся под стражей или административным арестом;

· проходящим периодические медицинские осмотры (обследования), в том числе в центрах профпатологии;

· с хрон. Заболеваниями вне обострения

· гражданам, в том числе с хроническими заболеваниями вне обострения (ухудшения), проходящим обследование, принимающим различные процедуры и манипуляции в амбулаторно-поликлинических условиях;

· учащимся образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждений послевузовского профессионального образования

В случае заболевания (травмы, отравления) учащихся образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждений послевузовского профессионального образования в период проведения оплачиваемых работ при прохождении производственной практики, а также в случае выполнения ими работы по трудовому договору листок нетрудоспособности выдается в соответствии с настоящим Порядком.

5.5 Правила выдачи и оформления листков нетрудоспособности по уходу за больным, при карантине, санаторно-курортном лечении

Порядок выдачи листка нетрудоспособности на период санаторно-курортного лечения

1. При направлении больных на долечивание в специализированные санаторно-курортные учреждения, расположенные на территории Российской Федерации, непосредственно после стационарного лечения листок нетрудоспособности продлевается медицинским работником по решению врачебной комиссии специализированного санаторно-курортного учреждения на весь период долечивания, но не более чем на 24 календарных дня.

2. При направлении лиц, пострадавших в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, на санаторно-курортное лечение в период временной нетрудоспособности (до направления на МСЭ) листок нетрудоспособности выдается на весь период лечения и проезда в соответствии с настоящим Порядком.

Закрытие листка- организация, направивш. Гражданина в связи с тяж. Несчастным случаем.

3. При направлении медицинскими организациями больных туберкулезом по путевкам в специализированные (противотуберкулезные) санатории на лечение при впервые выявленной активной форме туберкулеза в случае, когда санаторное лечение заменяет стационарное лечение, а также на долечивание после стационарного лечения листок нетрудоспособности выдается по решению врачебной комиссии противотуберкулезного диспансера и продлевается врачебной комиссией специализированного (противотуберкулезного) санатория на весь период лечения, долечивания и проезда в соответствии с настоящим Порядком.

Закрытие организацией, напр. Гражданина на лечение в спец. Санаторий. Порядок выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи

4. Листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи выдается медицинским работником одному из членов семьи (опекуну), фактически осуществляющему уход.

5. Листок нетрудоспособности выдается по уходу за больным членом семьи:

ребенком в возрасте до 7 лет - при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении на весь период острого заболевания или обострения хронического заболевания;

ребенком в возрасте от 7 до 15 лет - при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении на срок до 15 дней по каждому случаю заболевания;

ребенком-инвалидом в возрасте до 15 лет - при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении на весь период острого заболевания или обострения хронического заболевания;

детьми в возрасте до 15 лет, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, страдающими тяжелыми заболеваниями крови, злокачественными новообразованиями, ожогами, - на весь период совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении;

детьми в возрасте до 15 лет - при их болезни, связанной с поствакцинальным осложнением, на весь период амбулаторного лечения или совместного пребывания одного из членов семьи (опекуна) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении;

детьми в возрасте до 18 лет, проживающими в зоне отселения и зоне проживания с правом на отселение, эвакуированными и переселенными из зон отчуждения, отселения, проживания с правом на отселение, включая тех, которые на день эвакуации находились в состоянии внутриутробного развития, а также за детьми первого и последующих поколений граждан, родившимися после радиоактивного облучения одного из родителей, - на все время болезни;

старше 15 лет - при амбулаторном лечении на срок до 3 дней, по решению врачебной комиссии - до 7 дней по каждому случаю заболевания.

6. При заболевании двух и более детей одновременно выдается один листок нетрудоспособности по уходу за ними.

7. При заболевании второго (третьего) ребенка в период болезни первого ребенка листок нетрудоспособности, выданный по уходу за первым ребенком, продлевается до выздоровления всех детей без зачета дней, совпавших с днями освобождения от работы по уходу за первым ребенком. При этом в листке нетрудоспособности указываются даты начала и окончания заболевания, имена, возраст всех детей.

8. Листок нетрудоспособности не выдается по уходу:

· за больным членом семьи старше 15 лет при стационарном лечении;

· за хроническими больными в период ремиссии;

· в период ежегодного оплачиваемого отпуска и отпуска без сохранения заработной платы;

· в период отпуска по беременности и родам;

· в период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет.

Порядок выдачи листка нетрудоспособности при карантине

9. При временном отстранении от работы граждан, контактировавших с инфекционными больными, или граждан, выявленных как бактерионосители, листок нетрудоспособности выдается врачом-инфекционистом, а в случае его отсутствия - лечащим врачом. Продолжительность отстранения от работы в этих случаях определяется утвержденными сроками изоляции лиц, перенесших инфекционные заболевания и соприкасавшихся с ними.

10. При карантине листок нетрудоспособности по уходу за ребенком до 7 лет, посещающим дошкольное образовательное учреждение, или за членом семьи, признанным в установленном порядке недееспособным, выдается лечащим врачом, который осуществляет наблюдение за ребенком (за членом семьи, признанным в установленном порядке недееспособным), одному из работающих членов семьи (опекуну) на весь период карантина на основании справки эпидемиолога.

11. Гражданам, работающим в организациях общественного питания, водоснабжения, детских учреждениях, при наличии у них гельминтоза листок нетрудоспособности выдается на весь период дегельминтизации.

5.6 Правила выдачи листков нетрудоспособности при беременности и родах

Порядок выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам

1. Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, а при его отсутствии - фельдшером. Выдача листка нетрудоспособности по беременности и родам производится в 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов).

При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается в 28 недель беременности единовременно продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов).

В случае если женщина при обращении в медицинскую организацию в установленный срок отказывается от получения листка нетрудоспособности по беременности и родам на период отпуска по беременности и родам, ее отказ фиксируется в медицинской документации. При повторном обращении женщины до родов за листком нетрудоспособности по беременности и родам для оформления отпуска по беременности и родам листок нетрудоспособности выдается на 140 календарных дней (на 190 календарных дней - при многоплодной беременности) с даты первичного обращения за указанным документом, но не ранее срока, установленного абзацами первым и вторым настоящего пункта.

2. В случае, когда диагноз многоплодной беременности установлен в родах, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 40 календарных дней медицинской организацией, где произошли роды.

3. При осложненных родах листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 16 календарных дней медицинской организацией, где произошли роды.

4. При родах, наступивших в период от 28 до 30 недель беременности, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается медицинской организацией, где произошли роды, сроком на 156 календарных дней.

5. При прерывании беременности при сроке до 27 полных недель беременности, рождении мертвого плода или живого плода, не пережившего первые 6 полных суток (168 часов), листок нетрудоспособности выдается в соответствии с главой II настоящего Порядка на весь период нетрудоспособности, но на срок не менее трех дней. В случае если новорожденный пережил первые 6 полных суток (168 часов), листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается сроком на 156 календарных дней.

6. Женщинам, проживающим (работающим) в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на Чернобыльской АЭС (в зоне проживания с правом на отселение), а также женщинам, проживающим в населенных пунктах, подвергшихся радиационному загрязнению вследствие аварии на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, листок нетрудоспособности по беременности и родам на дородовый отпуск выдается продолжительностью 90 календарных дней.

7. При наступлении отпуска по беременности и родам в период нахождения женщины в ежегодном основном или дополнительном оплачиваемом отпуске, отпуске по уходу за ребенком до достижения возраста 3-х лет листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается на общих основаниях.

8. Женщине, усыновившей ребенка в возрасте до 3-х месяцев, в том числе от суррогатной матери, листок нетрудоспособности выдается со дня усыновления на период до 70 календарных дней (при одновременном усыновлении двух или более детей - на 110 календарных дней) со дня рождения ребенка.

9. При проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения листок нетрудоспособности выдается женщине медицинской организацией, имеющей лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по акушерству и гинекологии и экспертизе временной нетрудоспособности, на весь период лечения (стимуляции, суперовуляции, пункции яичника и переноса эмбриона) до определения результата процедуры и проезда к месту медицинской организации и обратно.

...