Патологии нервной системы

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Локализация первого нейрона мышечно-суставной чувствительности

Синдром поражения заднего корешка

Ответ: 1-ый нейрон - псевдоуниполярные клетки в ganglion spinale. Их дендриты заканчиваются в спиралевидном рецепторе мышцы и сухожильном аппарате Гольджи. Аксоны этих клеток в составе задних корешков вступают в спинной мозг, отдает ветвь для образования рефлекторной дуги, для образования рефлекса, и поднимается в продолговатый мозг в составе пучка Голля и Бурдаха. В этих пучках действует правило, что только что поступившие волокна оттесняют ниже вошедшие к середине, и таким образом в медиально лежащем пучке Голля находятся волокна от нижних конечностей, а в латерально лежащем пучке Бурдаха - от туловища и верхних конечностей. Аксоны первых нейронов заканчиваются в продолговатом мозге в ядрах Голля и Бурдаха, где лежат тела вторых нейронов. (аксоны вторых нейронов образуют новый пучок, переходят на противоположную сторону и поднимаются вверх вместе с волокнами болевой и температурной чувствительности. Заканчивается в вентро-латеральном ядре таламуса и этот пучок называется медиальная петля. Третий нейрон направляет свой аксон в составе таламо-кортикального пучка к коре мозга, образуют треть задней ножки внутренней капсулы, лучистый венец и оканчиваются в пост- и прецентральной извилине.)

Синдром поражения заднего корешка - наблюдается утрата всех видов чувствительности, корешковые боли (боль по ходу нерва, соответствующего сегменту спинного мозга), снижение или полное исчезновение рефлексов ввиду выпадения афферентного звена рефлекторной дуги

2. Проводники болевой и температурной чувствительности. Синдромы расстройств на различных уровнях

Ответ: Tractus ganglio-thalamo-corticalis (tractus spinothalamicus)

Этот путь проводит импульсы болевой и температурной чувствительности от экстерорецепторов кожи конечностей, туловища, шеи. Принцип сегментарности сохраняется. Путь болевой и температурной чувствительности восходящий,3-х нейронный, перекрещенный.

1-ый нейрон - псевдоуниполярные клетки в ganglion spinale. Их дендриты заканчиваются в коже, при этом свободные нервные окончания воспринимают боль, тельца Руффини - тепло, тельца Краузе - холод. Аксоны этих клеток в составе задних корешков вступают в спинной мозг и переключаются на вторые нейроны в собственных ядрах задних рогов спинного мозга. Они формируют tractus gangliospinalis. Аксоны 2-х нейронов образуют перекрест, постепенно переходя на протяжении всего спинного мозга на противоположную сторону. Перекрест происходит на 2-3 сегмента выше уровня расположения тел нервных клеток. Далее волокна образуют латеральный спинно-таламический путь. Он идет в составе бокового канатика СМ в ГМ. В области продолговатого мозга латеральный спинно-таламический путь располагается дорсальнее ядра оливы. Его волокна образуют спинномозговую петлю, которая сближается с волокнами медиальной петли и следует с ней через заднюю часть моста, покрышку среднего мозга к латеральному ядру таламуса, где переключаются на 3-и нейроны. Латеральный спинно-таламический тракт на уровне СМ подразделяется на переднюю и заднюю части. В передней проходят волокна, проводящие болевую чувствительность, а в задней - термическую. Аксоны 3-х нейронов в составе tractus thalamocorticalis направляются к постцентральной извилине полушария большого мозга (корковый конец кожного анализатора), где оканчиваются на клетках IV cлоя коры. Они также проходят через среднюю часть задней ножки внутренней капсулы.

Виды чувствительных расстройств. Гипестезия - снижение чувствительности, уменьшение интенсивности ощущений. Анестезия - полная потеря той или иной чувствительности. Различают анестезию тактильную, болевую (аналгезия), температурную (терманестезия), утрату чувства локализации (топонестезия). Потеря всех видов чувствительности называется тотальной. Гиперестезия - повышенная чувствительность к различным видам. Возникает при суммировании раздражений. Гиперпатия - извращенная чувствительность, хар-ся пов-ым порогом возбудимости, отсутствием локализации, неприятным оттенком боли. Дизестезия - извращение чувствительность при котором тепловое раздражение воспринимается как холодовое и т.д. Полистезии - когда возникает представление о нескольких раздражениях, хотя было нанесено одно. Синестезия - ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в другой области

Синдромы расстройств поверхностной и глубокой чувствительности

1.Поражение (полное) ствола периферического нерва, характеризуется нарушением всех, видов чувствительности в области кожной иннервации этого нерва, т. к. волокна всех видов чувствительности в периферическом нерве проходят вместе. Поражение смешанного нерва сопровождается обычно болями или парестезиями, периферическими парезами.

2.Поражение стволов сплетений (шейного, плечевого, поясничного и крестцового) вызывает гипестезии или анестезии всех видов чувствительности конечностей на территории, иннервируемой волокнами тех нервов, которые исходят из поражения ствола или стволов сплетения. Здесь также характерно наличие болей.

3.Поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга дает утрату или понижение всех видов чувствительности по сегментарному типу: круговой на туловищем полосково-продольный на конечностях. Поражение корешков также сопровождается болями. При одновременном поражении межпозвонкового ганглия (ганглионит или ганглионеврит) возможно высыпание пузырьков в области соответствующих сегментов.

4.Поражение заднего рога спинного мозга вызывает также сегментарные расстройства чувствительности) как и при поражении заднего корешка). Отличием является диссоциированное расстройство, при этом возникает болевая и температурная анестезия при сохранности в этой же зоне тактильной и мышечно-суставной чувствительности.

5.Поражение передней серой спайки спинного мозга, где происходит перекрест волокон болевого и температурного чувства, также вызывает диссоциированные расстройства (выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранении тактильной); участки анестезии носят сегментарный характер, они двусторонни и симметричны (типа бабочки).

6.Поражение заднего столба спинного мозга, где проходят пучки Голля и Бурдаха, вызывает утрату суставно-мышечного чувства и вибрационного чувства на стороне поражения проводникового типа, т.е. с уровня поражения до конца книзу; могут возникать также и расстройства тактильного чувства. В результате нарушения чувства положения наступает сенситивная атаксия. Поражения задних столбов спинного мозга нередко вызывают появление гиперпатии при нанесении болевых и температурных раздражений.

7.Поражение бокового столба спинного мозга вызывает болевую и температурную анестезию проводникового типа на противоположной стороне т.к. волокна вторых нейронов болевого и температурного чувства до вступления их в боковой столб подвергаются перекресту в передней спайке.

8. Поражение половины спинного мозга приводит к развитию синдрома Броун-Секара.

9. Поражение всего поперечника спинного мозга дает картину анестезии всех видов чувствительности по проводниковому типу с обеих сторон книзу от уровня поражения.

10. Поражение медиальной петли в мозговом стволе после полного слияния вызывает утрату всех видов чувствительности на противоположной стороне тела и сенситивную атаксию в противоположных конечностях за счет утраты мышечно-суставного чувства (гемианестезию и гемиатаксию).

11. Поражение зрительного бугра вызывает синдром «трех геми»: гемианестезию, гемиатаксию, гемианопсию, таламические боли в противоположных конечностях.

12.Поражение чувствительных путей во внутренней капсуле вызывает также синдром «трех геми»: гемианестезию, гемиатаксию и гемианопсию.

13.Поражение лучистого венца вызывает гемигипестезию с различной степенью выраженности в ноге или руке.

14.Поражение задней центральной извилины коры головного мозга вызывает моноанестезии (гипестезии). Раздражение коры вызывает парестезии в форме фокальных сенсорных джексоновских припадков.

3. Центральный паралич. Синдромы поражения центрального двигательного нейрона

Ответ: При полном поражении центр. или переферич. двигат.нейрона движения становятся совершенно невозможными - развивается паралич (плегия), при частичном их поражении происходит уменьшение объёма и силы - парез. Паралич одной конечности - моноплегия, паралич половины тела - гемиплегия, паралич рук - верхняя параплегия, паралич ног - нижняя параплегия, паралич всех 4 конечностей - тетраплегия. При поражении центрального двигат.нейрона возникает центральный или спастический паралич, а при поражении переферического нейрона - переферический или вялый паралич.

Центральный (спастический) паралич хар-ся гипертонией, гиперрефлексией и псевдогипертрофигей (отсутствие атрофии), наблюдаются патологические рефлексы.

Центральные параличи конечностей наблюдаются при поражении нервных волокон пирамидного пути на всем его протяжении - от передней центральной извилины до клеток переднего рога, т.е. в пределах первого нейрона.

Появляются клонусы и клоноиды, патологические рефлексы, синкинезии, защитные рефлексы

Клонус представляет собой ритмические непроизвольные сокращения какой-либо мышечной группы, возникающие в результате растяжения сухожилия. Чаще всего удается обнаружить клонус стопы и коленной чашечки.

Патологические рефлексы: обнаруживаются при поражении пирамидных путей. У здоровых людей они отсутствуют.

Различают следующие группы патологических рефлексов:

1. феномены орального автоматизма,

2. патологические кистевые,

3. патологические стопные.

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ОТРЕЗКА ПИРАМИДНОГО ПУТИ (ЗАШИТНЫЕ РЕФЛЕКСЫ)

o симптомы орального автоматизма;

o клонусы/клоноиды - патология, отражение поражения центрального отрезка ПП;

o изменение походки;

o защитные сгибательные рефлексы.

С-мы орального автоматизма (проекция лица):

o назолабиальный - по кончику носа (при патологии - сокращение мышц крыльев носа и круговых мышц верхней губы)

o хоботковый (верхний и нижний) - по губам (+указат.палец) - при патологии сокращение круглых мышц рта

o сосательный - иголкой сверху вниз по губам - при патологии сокращение круглых мышц рта

o ладонно-подбородочный (Мариневский-Радовичи) - иголкой по мышцам тенара - при патологии сокращение круглых мышц подбородка

Отвечает tr. corticonuclearis - корковое пред-во которого нижний отдел предцентральной извилины (см.выше)

Корковое представительство - центральный отдел предцентральной извилины.

! Положительные симптомы орального автоматизма являются как вариант нормы для детей до 1 года!

Если «+» у взрослого человека, то их рефлекторная дуга замыкается на уровне ствола ГМ (при травмах, нейроинфекциях, повреждениях 2 позвоночных артерий).

Защитные сгибательные рефлексы:

1. С-м Рассолимо верхний - врач берет за верхнюю треть фаланг пальцев кисти рук и бьет по кончикам пальцев. При патологии - рефлекторное сгибание пальцев кисти рук.

2. С-м Рассолимо нижний - при «+» - подошвенное сгибание всех пальцев ног в ответ на отрывистые удары по кончикам.

3. С-м Якобсона-Ласка - при ударах по шиловидному отростку лучезапястного сустава. При «+» - рефлекторное сгибание фалангов пальцев кисти рук.

4. С-м Бехтерева - по тылу стопы по основанию 2-3 пальцев ноги. При «+» - рефлекторное сгибание фалангов пальцев стоп.

5. С-м Жуковского - со стороны подошвы у основания 3-4 пальца. При «+» - рефлекторное сгибание фалангов пальцев стоп.

Патологические стопные знаки (рефлексы).

Рефлексы:

1. Опенгейма- большим пальцем проводим по передней поверхности голени

2. Шефера - сдавление ахилового сухожилия

3. Гордона - стягивание икроножной мыщцы

4. Бабинского - проводим по наружному краю в сторону основания пальцев стопы (! при вялом параличе не будет. Проявления на стороне поражения)

Клонусы/клоноиды - осматриваем на уровне лучезапястного, коленно-чашечного, голеностопных суставов.

Образец: лучезапястный сустав. Длительное сокращение кисти рук при ее резком тыльном сгибании в л/запястном суставе называют КЛОНУСОМ. А кратновременное сокращение ладони при ее тыльном сгибании в этом же суставе - КЛОНОИДОМ. При патологии - сокращение ладони.

Монопарез - мышечная слабость в одной конечности (верхней или нижней).

Гемипарез - мышечная слабость в одной половине туловища.

Парапарез - мышечная слабость в одноименных конечностях (руках или ногах).

4. Периферический паралич. Синдромы поражения периферического двигательного нейрона

Ответ: При полном поражении центр. или переферич. двигат.нейрона движения становятся совершенно невозможными - развивается паралич (плегия), при частичном их поражении происходит уменьшение объёма и силы - парез. Паралич одной конечности - моноплегия, паралич половины тела - гемиплегия, паралич рук - верхняя параплегия, паралич ног - нижняя параплегия, паралич всех 4 конечностей - тетраплегия. При поражении центрального двигат.нейрона возникает центральный или спастический паралич, а при поражении переферического нейрона - переферический или вялый паралич.

При поражении переферич.отрезка двигат.пути развиваются двигат.растройства в конечностях на стороне очага поражения, хар-ся гипотрофией, гипотонией, гипорефлексией или атрофией, атонией, арефлексией. Патологические рефлексы отсутствуют.

Переферические параличи или парезы конечностей наблюдаются при поражении передних рогов и передних корешков спинного мозга, сплетений и периферических нервов конечностей, т.е. в пределах второго нейрона.

Поражение передних рогов спинного мозга (периферический нейрон) вызывает периферический паралич (парез) мышц в зоне иннервации определенного сегмента. Особенностью процесса является раннее возникновение атрофий, наличие фибриллярных подергиваний, преимущественное поражение проксимальных отделов конечностей. В передних рогах спинного мозга находятся различные группы клеток, иннервирующих соответствующие мышцы. Поражение отдельной группы клеток приводит к атрофии, атонии определенной группы мышц (мозаичность поражения). Указанные симптомы обусловлены тем, что клетки передних рогов являются началом периферического двигательного нейрона. Избирательное поражение этой области наблюдается при остром полиомиелите, хроническом полиомиелите, при этом чувствительные расстройства отсутствуют.

Поражение передних рогов спинного мозга с одной стороны в сегментах C5-Th1 (шейное утолщение) вызывает периферический паралич руки.

Поражение передних рогов спинного мозга на уровне поясничного утолщения с одной стороны вызывает периферический паралич нижней конечности. Все нарушения выявляются на стороне поражения.

Поражение передних корешков дает периферический паралич мышц, иннервируемых данным корешком, фасцикулярные подергивания.

При поражении сплетения отмечается периферический парез в зоне иннервации нервов, исходящих из данного сплетения. Чаще страдает плечевое сплетение (образовано из C5-Th1 корешков).

Поражение периферического нерва вызывает периферический паралич. Возникает атрофия, гипотония мышц, иннервируемых данным нервом, выпадение рефлексов.

5. Синдромы полного и половинного поражения спинного мозга на верхнешейном уровне С1-С4

Ответ:Половинное поражение спинного мозга: гомолатеральный (на той же стороне) центральный гемипарез (плегия), гомолатеральная сенситивная гемиатаксия (специфическое нарушение походки и координации движений, нарушение согласованности движений различных мышц из-за нарушения глубокой чувствительности (мышечно-суставной)), синдром Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм (западение глаза в глазницу)) [почему?:Некоторые нервные волокна, соединяющие глаз с головным мозгом, идут кружным путем. Из головного мозга они направляются в спинной, а потом выходят в области груди и возвращаются в шею, где идут вдоль сонной артерии, затем сквозь череп они следуют к глазам.], контрлатеральная (на противоположной) гемианастезия болевой и температурной чувствительности (из-за перекреста), утрата глубокой чувствительности гомолатеральная. Вялый паралич шеи и паралич диафрагмы, корешковые боли в области шеи и затылка.

Полное поражение спинного мозга: спастическая тетраплегия, утрата всех видов чувствительности по проводниковому типу, нарушение мочеиспускания и дефекации по центральному типу, двухсторонний синдром Клода Бернара-Горнера.

6. Симптомокомплексы полного и половинного поражения спинного мозга на уровне шейного утолщения С5 - D1

Ответ: Половинное поражение спинного мозга: гомолатеральный гемипарез (периферический в руке, спастический, центральный в ноге), гомолатеральная сенситивная гемиатаксия, синдром Клода Бернара-Гонера (птоз, миоз, энофтальм), контралатеральная гемигипестезия поверх.чув-ти по проводниковому типу., гомолатеральная утрата глубокой чувствительности. Исчезновение рефлексов на руках.

Полное поражение спинного мозга: периферический паралич верхних и центральный нижних конечностей, утрата всех видов чувствительности по проводниковому типу, расстройство ф-ии тазовых органов по центр.типу, двусторонний синдром Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

7. Симптомокомплексы полного и половинного поражения спинного мозга на уровне грудного отдела

Ответ: Половинное поражение спинного мозга: гомолатеральный центральный монопарез (ноги), гомолатеральная сенситивная атаксия, контрлатеральная проводниковая гипестезия болевой и температурной чувствительности; гомолатеральная утрата глубокой чувствительности (ниже места поражения)

Полное поражение спинного мозга: спастическая нижняя параплегия, утрата всех видов чувствительности по проводниковому типу, центральное расстройство функции тазовых органов, трофические нарушения в нижней половине туловища и конечностей. Возможен паралич межреберных мышц и ухудшение дыхания (при параличе верхних и средних сегментов), паралич мышц брюшного пресса (Tx-Txii), атрофия и слабость мышц спины. Корешковые боли опоясывающего характера.

8. Симптомокомплексы поражения спинного мозга на уровне поясничного утолщения

Половинное поражение спинного мозга: гомолатеральный периферический монопарез (плегия), сенситивная гомолатеральная моноатаксия, контратеральная проводниковая моноанестезия болевой и температурной чувствительности, гомолатеральная утрата глубокой чувствительности в одной ноге.

Полное поражение спинного мозга: вялая нижняя параплегия, нижняя параанестезия, центральное нарушение ф-ии тазовых органов, выпадение рефлексов, корешковая боль.

9. Синдромы поражения эпиконуса спинного мозга

Полное поражение спинного мозга:

Эпиконус (S1-S2): переферич.парез стоп, гипестезия наружных поверхностей бёдер, голеней, стоп, центральное нарушение ф-ии тазовых органов.

Конус спинного мозга (S3-S5): двигательных нарушений нет, анестезия в аногенитальной области («штаны наездника»), утрата анального рефлекса, истинное (периферическое) недержание мочи и кала, трофические нарушения в крестцовой области.

10. Мозжечок, симптомокомплексы поражения различных отделов мозжечка

Ответ: Мозжечок расположен в задней черепной ямке вместе с средним мозгов, мостом и продолговатовым, отделяется от затылочной доли сверху наметом мозжечка. Имеет три пары ножек: верхние на уровне среднего мозга соединяют мозжечок с 4-холмием, средние ножки на уровне моста, нижние ножки на уровне продолговатого мозга. Ножки - нервные волокна, приносящие и отводящие импульсы.

В структурно-функциональном отношении построен симметрично и имеет два полушария и червь, располагающийся между ними над IV желудочком. Червь и полушария фрагментируются на дольки бороздами. Состоит из серого вещества (формирующего кору) и белого вещества. В глубине белого вещества находятся ядра. Имеет 4 пары ядер: ядро шатра (в центре червя), шаровидное, пробковидное и зубчатое (самые крупные находятся в полушариях мозжечка). Первые три ядра расположены в крыше IV желудочка.

Червь мозжечка тесно связан с вестибулярным аппаратом.

Мозжечок выполняет функцию автоматизма координации движений, участвует в регуляции тонуса и равновесия тела. Согласует быстрые (фазические) и медленные (тонические) компоненты движений. Это возможно благодаря двухсторонней связи мозжечка с мышцами и корой больших полушарий ГМ.

Мозжечок получает импульсы от всех рецепторов во время движения: проприорецепторов, вестибулярных, зрительных и слуховых.

Спиноцеребеллярные пути.

В мышцах, суставах, связках и сухожилиях, надкостнице расположены рецепты от которых идут волокна к межпозвонвоковому спинальному ганглию, откуда по волокнам заднего чувствительного корешка проводятся в задний рог СП. - 1-ый нейрон. 1. Tractusspinocerebellarisdorsalis (пучок Флексига)- Второй нейрон находится в основании заднего рога, аксоны выходят в боковой столб своей стороны и направляются в продолговатый мозг, где в составе нижней мозжечковой ножки входит в мозжечок и заканчивается в его черве. 2.Tractusspinocerebellarisventralis(пучок Говерса) начинается от клеток средней части серого вещества СМ, аксоныперекрещиваются и выходят в противоположный боковой столб (частично), проходят продолговатый мозг, мост, в проекции покрышки среднего мозга совершают второй перекрест, а потом в составе верхних ножек идут в червь мозжечка в ядро шатра.

При поражении спиноцеребральных путей расстройства возникают на стороне поражения.

Вестибулоцеребральные пути

Аксоны клеток вестибулярного ядра через нижние ножки мозжечка входят в червь, в частности в ядро шатра. Существуют такте же аналогичные пути от ядер тройничного нерва, блуждающего и от ретикулярной формации.

Пути от ядер задних столбов глубокой чувствительности

От ядер Голля и Бурдаха большая часть волокон идет к зрительным буграм в составе tractusbulbothalamicus, но некоторая часть аксонов от ядер задних столбов в виде задних дугообразных волокон через нижние ножки мозжечка проходит в червь мозжечка.

Оливоцеребеллярный путь

От нижних олив продолговатого мозга через нижние ножки мозжечка проходят к коре мозжечка проводники экстрапирамидарной системы

Пути от коры головного мозга

Лобный путь моста - от передних отделов верхней и средней лобных извилин проходит через полуовальный центр четыреххолмия, переднее бедро внутренней капсулы и внутренний отдел основания ножек моста и заканчивается в ядрах моста своей стороны. А затылочно-височный путь начинается от задних отделов височных извилин и затылочной коры, идет по заднему отделу заднего бедра внутренней капсулы, в наружной части ножек мозга и заканчивается в тех же ядрах моста своей стороны. От клеток ядер моста (2-ой нейрон)аксоны совершают перекрест и через средние ножки мозжечкавходят в противоположное полушарие мозжечка и заканчиваются в его коре, где третий нейрон связывает кору с зубчатым ядром.

Таким образом мозжечковые расстройства, связанные с поражением коры (главным образом височной и лобной) обнаруживаются на противоположной очагу стороне.

Пути от мозжечка.

1. Путь от зубчатого ядра -выходят через верхние ножки,совершают перекрест и заканчиваются в противоположных красных ядрах (средний мог) и частично направляющиеся в зрительный бугор. От красных ядер начинается tractusrubrospinalis, который повторно совершает перекрест и нисходит к СМ, где входит в боковой столб и заканчивается в передних рогах спинного мозга, устанавливая контакт с мото-нейронами и, следовательно, с мускулатурой. Это основной путь мозжечка к мускулатуре.

2. Кроме того, от красных ядер через зрительный бугор идет проводящие пути от мозжечка к экстрапирамидарной системе и к коре ГМ.

3. От ядра вестибулярного нерва - идет tractusvestibulospinalisидет в передне-боковых столбах СМ и заканчиваются у клеток передних рогов. Такой же путь есть для ретикулярной формации.

4. + имеется задний продольный пучок, идущий там же в боковом столбе и заканчивающийся на передних рогах спинного мозга (посегментарно) в мотонейронах.

Функции мозжечка: 1) обеспечивает координацию движений; 2) равновесие, устойчивость при стоянии и ходьбе; 3) тонус мышц.

Методика исследования функций мозжечка. Исследуются координация, плавность, четкость и содружественность движений, мышечный тонус.

Симптомокомплекс поражения мозжечка:

1. Расстройство походки: атактически-мозжечковая или «пьяная» походка является результатом нарушения равновесия и синергии. Больной ходит, широко расставляя ноги и пошатываясь, особенно при поворотах. Отклонение в сторону при ходьбе или падение наблюдают в сторону мозжечкового поражения

2. Интенционное дрожание - обнаруживается в движении и отсутствует в покое. Исследуют с помощью паценосовой и пяточно-коленной проб.

3. Нистагм (подергивание глазных яблок при их отведении, наблюдается при поражении мозжечка, бывает горизонтальным, вертикальным и потаторным

4. Адиадохокинез обнаруживается при попытке быстро совершать попеременно противоположные движения. Так больным не удается быстро менять супинацию на пронацию и обратно, движения несуразные и неловкие.

5. Дисметрия (гиперметрия): исследуемому предлагается держать кисти вытянутыми вперед ладонями кверху и разведенными пальцами с закрытыми глазами, следует приказ быстро перевернуть кисти ладонями вниз и на стороне поражения будет избыточная ротация кисти.

6. Мимопопадание или промахивание - при позе Ромберга. В руке, на стороне поражение мозжечка отмечается промахивание мимо цели чаще кнаружи.

7. Расстройство речи - речь становится скандированной, замедленной и взрывчатой из-за нарушения движений.

8. Гипотония мышц - вялость, дряблость мышц, избыточная экскурсия в суставах, может сопровождаться понижением сухожильных рефлексов.

9. Асинергия - нарушение координации работы ряда мышечных групп необходимых для совершения того или иного движения: больной лежит на спине на кушетке с скрещенными руками на груди и при попытке сесть происходит сочетанное со сгибанием туловища сгибание одной или обеих ног.

10. Симптом отсутствия «обратного толчка» - объясняется гипотонией и нарушением иннервации антагонистов: больной держит руку перед собой с силой сгибая ее в локте, этому оказывается сопротивление. При внезапном прекращении сопротивления рука больного с силой ударяет ему в грудь. У здорового человека в момент прекращения включаются антагонисты разгибателей предплечья и «обратный толчок» предотвращает удар.

11. Расстройства почерка - нарушение координации тонких движений и дрожания, почерк становится неровным, буквы слишком крупными (мегалография)

12. Недооценка тяжести предмета на стороне поражения.

13. Маятникообразные рефлексы - при исследовании коленного рефлекса после удара молоточком может наблюдаться несколько качающихся движений голени.

14. Головокружение.

15. Могут наблюдаться при нарушении связей между зубчатым и красным ядрами - экстрапирамидные гиперкинезы, при поражении связи с нижней оливой - миоклонии языка, глотки и мягкого неба.

16. При поражении червя превалируют расстройства статики и походки(Статическая и динамическая атаксия), а при поражении полушарий страдают плавность и точность движений гомолатеральных конечностей и интенционное дрожание.

Нарушение координации движений называется атаксией. Различают:

1)статистическую атаксию (нарушение равновесия в положении стоя или сидя);

2)статико-локомоторную (расстройства стояния и ходьбы);

3)динамическую (при выполнении произвольных движений конечностей).

(+ сенситивная атаксия, связанная с нарушением глубокой чувствительности)

Пробы на выявление динамической атаксии: пальценосовая, пяточноколенная, пальце-пальцевая (может быть пропахивание или интенционный тремор).

Пробы на выявление статической и статико-локомоторной атаксии: походка «пьяного», невозможность стояния, отклонение в сторону, при ходьбе в сторону поражения, проба Ромберга (простая и усложненная), проба на диадохокинез(сгибание локтей в прямом угле и пронация-супинация кисти), проба на дисметрию (проба Стюарт-Холмса (обратного толчка) и пронаторная (избыточная пронация кисти при вытянутых руках при одиночной пронации) (Тома)), на асинергию Бабинского (туловищную).

11. Синдром половинного поражения спинного мозга (Броун-Секара)

Половинное поражение спинного мозга (синдром Броун-Секара). При половинном поражении спинного мозга на стороне поражения развивается центр.паралич и утрата глубокой чувствительности по проводниковому типу, утрата болевой температурной чувствительности на противоположной стороне по проводниковому типу.

Полное поражение спинного мозга. Хар-ся спастической пара- или тетраплегией, проводниковой анестезией всех видов чувствительности, нарушением ф-ии тазовых органов, вегетативно-трофическими расстройствами.

12. Обонятельный нерв. Методы исследования, симптомы поражения

Ответ: I пара, n.olfactorius- чувствительный нерв. Клетки первых обонятельных нейронов - обонятельные биполярные клетки разбросаны в слизистой верхних отделов верхней раковины и носовой перегородки. Аксоны в виде тонких нитей filaolfactoria входят в полость черепа через решетчатую пластинку решетчатой кости и заканчиваются в обонятельной луковице, находящейся на основании мозга в передней черепной ямке. От луковицы, где заложены клетки вторых нейронов, волокна в составе tractusolfactoriusидут к обонятельным центрам (обонятельный треугольник и первичные обонятельные центры, расположенные в продырявленном веществе и прозрачной перегородке). Третий нейрон проводит раздражения от центров к корковым проекционным территориям обоняния, расположенным в парагиппокампальной извилине височной доли, в основном к крючку своей и противоположной стороны и к сосцевидным телам. От них уже идут связи к таламусу, среднему мозгу, ретикулярной формации.

Так как первичные обонятельные центры связаны с корковыми территориями как своей, так и противоположной стороны - это объясняет отсутствие аносмии и гипосмии при одностороннем поражении корковых центров.

Двухсторонние расстройства обоняния являются результатов заболеваний носовой полости и носовых ходов.

Патологические процессы ведут к односторонней аносмии или гипосмии. Раздражение височной доли вызывает обонятельные галлюцинации, являющиеся аурой наступающего припадка корковой или джексоновской эпилепсии. Нарушение восприятия пахучих веществ всегда наблюдается на стороне очага. При одновременном поражении височной доли и диэнцефальной области возникает обонятельная гиперпатия - повышение порога восприятия пахучего вещества, сопровождающееся болезненно неприятным оттенком, длительным обонятельным последействием и нестойкой, но резко выраженной вегетативной дисфункцией. Извращения в восприятии пахучих веществ иногда наблюдаются при поражении коркового отдела обонятельного анализатора, в височной доле. При локализации патологического процесса в области крючка гиппокампа может возникать обонятельная агнозия (нарушение восприятия).

Исследование обонятельной функции путем опознания специального набора пахучих веществ носит название ольфактометрии. Запах резче определяется при вдыхании пахучего вещества в обе ноздри, чем в одну. Необходимо учитывать и тот факт, что левая ноздря воспринимает запах лучше, чем правая. Восприятие запахов нужно исследовать при спокойном дыхании и слегка заметных нюхательных движениях при закрытом рте и глазах (желательно). Обычно при практической работе больному дают понюхать различные пахучие вещества раздельно каждой половиной носа: мятные капли, мыло, камфору, валериановые капли и т. д. Резких раздражающих веществ, например, нашатырного спирта, уксусной кислоты, следует избегать, так как возникающие при этом раздражения воспринимаются дополнительными рецепторами тройничного нерва.

13. Опухоли четвёртого желудочка. Классификация, клиника, диагностика и лечение

Ответ: Новообразования 4 желудочка относятся к опухолям задней черепной ямки. В полости 4 желудочка располагается до четверти всех субтенториальных новообразований. Опухолью 4 желудочка считается новообразование, которое исходит из его стенок и располагается в его полости.

По Смирнову классификация опухолей идет согласно степени зрелости клеток и гистологическому строению: I - зрелые (астроцитомы, эпендимомы) II - недозрелые (астробластомы), III - совершенно незрелые (медуллобластомы.)

По гистологическому типу к истинным опухолям 4 желудочка следует отнести новообразования сосудистого сплетения (Хориоидпапилломы) и эпендимомы, выделяют также новообразования астроцитарного ряда различной степени злокачественности, медуллобластомы, растущие из ствола мозга и мозжечка, однако располагающиеся преимущественно в полости желудочка.

По степени окклюзии выделяют 4 типа опухоли: 1 тип- окклюзия на 25%; 2 тип - 50%; 3 тип - 75% и 4 тип - 100%

Клиническая картина заболевания.

Клиническая симптоматика опухолей 4 желудочка складывается из очаговых признаков поражения ствола мозга, мозжечка (сенсорные, моторные, координационные и двигательные расстройства, нарушения витальных стволовых рефлексов (дыхание, глотание, чихание и т.п.) и гидроцефально-гипертензионного синдрома.

Прогрессивный рост опухоли приводит к закрытию просвета 4 желудочка и вызывает развитие окклюзионной гидроцефалии. Признаками внутричерепной гипертензии является головная боль с тошнотой и рвотой. Специфическим признаком опухолей 4 желудочка является синдром Брунса, который характеризуется резким приступом головной боли с тошнотой и рвотой, вегетативными расстройствами (потливость, чувство страха, сердцебиение), нарушением сознания, возникающим при повороте головы и туловища. Причиной данного симптома является резкое нарушение тока ликвора вследствие обтурации опухолью полости 4 желудочка и его отверстий. Во внеприступном периоде у детей часто можно выявить вынужденное положение головы, ребенок иногда не заметно для себя начинает наклонять голову назад или в сторону, чтобы облегчить ток ликвора.

Если опухоль растет из дна ромбовидной ямки или вовлекает в патологический процесс стволовые структуры, наблюдается симптомокомплекс поражения различных зон ствола мозга. Отмечается нарушение движения глаз, косоглазие, подергивание глазных яблок, асимметрия лицевой мускулатуры, нарушение слуха, слабость в конечностях, нарушения глотания, нарушения речи, нарушение звучности голоса. При поражении опухолью мозжечка развиваются симптомы нарушения равновесия и координации. Походка становится шаткая, появляется дрожание в руках, нарушается точность движений, что особенно заметно при выполнении целенаправленных действий.

Диагностика.

Методами выбора при подозрении на опухоль головного мозга, в частности опухоль 4 желудочка, являются способы нейровизуализации: КТ, МРТ, ПЭТ головного мозга.

Лечение опухолей 4 желудочка хирургическое. В большинстве случаев опухоль 4 желудочка сопровождается водянкой мозга, поэтому требует в ряде случаев дополнительной хирургической коррекции. При гидроцефалии выраженной степени у детей младшего возраста в ряде случаев еще до удаления опухоли требуется операция по устранению гидроцефалии (эндоскопическая перфорация дна 3 желудочка или имплантация дренажной ликворной системы). Если после тотального удаления опухоли гидроцефалия сохраняется, проводится ликворошунтирующая операция..

При злокачественных новообразованиях удаление опухоли должно сочетаться с дополнительной терапией, которая в зависимости от возраста включает лучевую и/или химиотерапия.

14. Зрительный нерв. Анатомия. Методы исследования, симптомы поражения

Ответ: II пара n.opticus- чувствительный нерв. Волокна зрительных нервов начинаются от слоя палочек и колбочек, биполярных клеток и ганглиозных клеток сетчатки, через зрительное отверстие зрительные нервы вступают в полость черепа, идут на основании мозга и кпереди от турецкого седла, подвергая перекресту и образуя хиазму. Перекрест является частичным, так как ему подвергаются лишь волокна от внутренних половин сетчаток, волокна от наружных половин проходят хиазму не перекрещенными. После хиазмы зрительные пути называются зрительные тракты. В зрительных трактах волокна от отдельных полей сетчатки расположены в определенных участках поперечного сечения: от верхних полей сетчатки в верхних отделах тракта, от нижних - в нижних. В зрительном тракте проходят волокна не от одного глаза, как в зрительном нерве, а от одноименных половин обоих глаз: в левом тракте от обеих левых половин сетчаток. Из-за преломляющих сред глаза, на сетчатку проецируется обратное изображение видимого и, следовательно, левый зрительный тракт проводит раздражения от правых полей зрения обоих глаз, а левый наоборот.

Дальше зрительный тракт с основания мозга поднимается кверху, огибает ножки мозга и выходит в подкорковые первичные зрительные центры: подушка зрительного бугра таламуса, латеральное коленчатое тело и передние бугры четырехолмия. Следующие нейроны, проводящие в кору, начинаются из латерального коленчатого тела и подушки таламуса, проходят внутреннюю капсулу в заднем отделе заднего бедра и в составе зрительной лучистости, заканчиваются в коре медиальной поверхности затылочной доли. Проводники от верхней половины сетчатки оканчиваются в области клина, а от нижней - в области язычной извилины.

Волокна зрительного тракта направляются из верхних холмиков пластинки крыши среднего мозга к ядрам III пары черепных нервов (Якубовича) как своей, так и противоположной стороны, что обуславливает содружественную реакцию зрачков при освещении одного глаза. От ядер Якубовича, по глазодвигательному нерву к реснитчатому ганглию, а от него к сфинктеру зрачка. Они составляют афферентную часть дуги зрачкового рефлекса на свет.

Исследование остроты зрения проводится отдельно от каждого глаза в отдельности с помощью таблиц Головина-Сивцева, составленных из 12 рядов букв или других знаков убывания величины (омнотипов). Если острота зрения у больного ниже 0,1, проверку ее проводят с помощью набора черных пластинок с нанесенными на них белыми полосами. В процессе исследования важно дифференцировать снижение зрительных функций, вызванное поражением зрительных нервов с расстройством зрения, связанного с патологией преломляющих сред глаза и т. д. Важно также выяснить характер утраты зрения: внезапное или постепенное, одно или двустороннее.

Исследование цветоощущения проводится чаще всего с помощью специальных полихроматических таблиц Е.Б. Рабкина. Каждую тaблицy поочередно показывают больному в течение 5 с. с расстояния 0,5 - 1 м. Для более точного исследования сохранности цветового восприятия используют аномалоскопы. Нарушения цветоощущения могут быть врожденными и приобретенными. Последние возникают при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва и некоторых поражениях головного мозга.

Исследование полей зрения - периметрия. Для исследования используют проекционный периметр с диафрагмой и светофильтрами, что позволят провести как качественную, так и количественную периметрию (кванититативную). Обычную периметрию при необходимости дополняют кампиметрией - исследованием полей зрения путем проекции его на плоскость.

При полном перерыве зрительного нерва наступает слепота на данный глаз - амаврозс утратой прямой реакции данного зрачка на свет (сужается только рефлекторно при освещении здорового глаза). Понижение зрения - амблиопия. При полном разрушении хиазмы - полная двусторонняя слепота. При поражении только части зрительного нерва наступают ограничения полей зрения, выпадение зрения секторами - скотомы.

Если очаговый процесс (опухоль гипофиза, расширение водопровод III желудочка, давление действует на середину хиазмы, на перекрещивающиеся ее волокна от внутренних носовых половин сетчаток обоих глаз и в этом случае слепыми оказываются наружные поля зрения и развивается битемпоральная гемианопсия

При повреждении только наружных углов хиазмы (неперекрещивающихся), например, при аневризмах сонных артерий, слепыми окажутся височные половины сетчаток обоих глаз и возникает биназальная гемианопсия с выпадением обоих внутренних полей зрения

.

Также возникают одноименные гемианопсии,которые возникают при поражении зрительного нерва в районе глубинных центров кзади от перекреста зрительных нервов (при поражении зрительных трактов, зрительного бугра, внутренней капсулы в ее заднем отделе и затылочной доли) При перерыве здесь возникает одноименная гемианопсия противоположных полей зрения (при поражении левого зрительного тракта - выпадают правые поля зрения).

Поражение глубинных отделов теменной доли или клина затылочной доли мозга вызывает нижнеквадрантную, а поражение язычной извилины, затылочной либо височной доли - верхнеквадрантную гомонимную гемианопсию

При раздражении шпорной борозды возникают зрительные галлюцинации в противоположных полях зрения типа простых форм, являющиеся аурой припадка корковой эпилепсии. При раздражении наружной поверхности затылочных долей зрительные галлюцинации бывают более сложного типа: фигуры, лица, кинематографические картины.

Для неврологической диагностики важно исследование глазного дна с помощью нейроокулиста. Из изменений глазного дна выделяют: неврит зрительного нерва (при воспалительных процессах), атрофию зрительного нерва (при опухолях гипофиза, спинной сухотке и др.) (Первичная атрофия дисков зрительных нервов с преимущественным поражением височных отделов характерна для демиелинизирующих заболеваний нервной системы. Концентрическое сужение полей зрения при медленно прогрессирующей атрофии дисков зрительных нервов на фоне ангиопатии сетчатки говорит о сосудистой природе поражения головного мозга.); застойный сосок зрительного нерва (при повышении ВЧД). Различают начальную, выраженную и резко выраженную стадии застоя диска зрительного нерва. Начальные застойные явления могут развиваться через 3 суток, а выраженные - через 6-10 дней.

15. Классификация опухолей спинного мозга и позвоночника

Ответ: Опухоли спинного мозга подразделяются на интрамедуллярные (в паренхиме спинного мозга) и экстрамедуллярные (вне паренхимы), и смешанные: интраэкстрамедулярные.

По уровню расположения: краниоспинальные, шейные, грудные, поясничные, крестцовые, конечного отдела (конуса и эпиконуса), конского хвоста и конечной нити. По гистологическому строению - на невриномы, менингиомы, глиомы, злокачественные экстрадуральные опухоли и прочие гетеротипические опухоли.

Экстрамедуллярные опухоли СМ разделяются на интрадуральные, экстрадуральные и интраэкстрадуральные

16. Глазодвигательные нервы. Методы исследования, симптомы поражения

Ответ: VI пара, n.abducens- отводящий нерв - двигательный нерв. Ядро расположено в покрышке моста на дне ромбовидной ямки. Корешковые волокна направляются от ядра к основанию и выходят на границе моста и продолговатого мозга в области пирамид височной кости. Далее нерв движется через верхнюю глазничную щель из черепа в орбиту, где иннервирует наружную прямую мышцу глаза, поворачивающую глазное яблоко кнаружи.

Ядерные поражения сопровождаются периферическим параличом или парезом лицевой мускулатуры и альтернирующим (на противоположной стороне) центральным параличом конечностей. Ядерные или околоядерные очаги влекут за собой паралич наружной прямой мышцы глаза, но и паралич взора в направлении пораженной мышцы и очага.

При поражении нерва или корешка на его основании возникает изолированный паралич наружной прямой мышцы глаза, что обуславливает сходящееся косоглазией, невозможность поворота данного глазного яблока кнаружи, диплопия (двоение в глазах), особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы, иногда головокружение и вынужденное положение головы.

IV пара, n.trochlearis - двигательный нерв. Волокна исходят из ядра, расположенного в дне водопровода между III и IV желудочком, в районе задних бугров четыреххолмия. Волокна нерва исходят из ядра, обходят водопровод и выходят позади, перекрещиваясь в районе переднего мозгового паруса. Выйдя позади четыреххолмия, нерв обходит ножки мозга и по основанию черепа выходит в верхней глазничной щели, через которую покидает череп и иннервирует верхнюю косую мышцу глаза, поворачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз.

При изолированном поражении наблюдается сходящееся косоглазие, ограничение движения глазного яблока вниз и кнаружи и диплопия только при взгляде вниз. Весьма характерна жалоба на двоение в глазах при взгляде себе под ноги, при взгляде перед собой двоения нет. Характерен с-м Бельшовского: при наклоне головы несколько назад и к плечу в сторону пораженного нерва косоглазие становится особенно заметным, а двоение усиливается. Необходимо помнить, что поражение блоковидного нерва до его перекреста в мозговом парусе проявляется параличом верхней косой мышцы на противоположной стороне, а поражение ствола - на стороне его повреждения. Наиболее часто поражение блоковидного нерва наблюдается при очаге в области водопровода или верхней глазничной щели.

III пара - n.oculomotoricus- двигательный нерв. Ядра (парные крупноклеточные - дорсолатеральное и ветромедиальное, а также мелкоклеточные Якубовича и аккомодационное ядро) расположены в дне водопровода, на уровне передних бугров четыреххолмия. Волокна из ядер идут в основном на свою сторону (и только малая часть на противоположную), направляются вниз на основание мозга, около моста, проходя заднюю и среднюю мозговые ямки, выходят через верхнюю глазничную щель иннервируя 5 поперечнополосатых (мышцу, поднимающую верхнее веко, внутреннюю, верхнюю и нижнюю прямые мышцы, нижнюю косую мышцу - иннервируются двумя крупноклеточными ядрами) и 2 гладкомышечных мышцы (мышцы суживающая зрачок (иннервируется парным мелкоклеточным ядром Якубовича) и ресничная мышцы (инн. внутренним мелкоклеточным аккомодационным ядром).

Только внутренняя прямая мышцы имеет перекрест ядер, поэтому при поражении ядер на одной стороне, все мышцы будут поражены на стороне очага, и только внутренняя прямая на противоположной стороне!

При полном параличе глазодвигательного нерва наблюдаются: птоз (глаз закрыт опущенным веком), глазное яблоко повернуто кнаружи и вниз (имеется расходящееся косоглазие), при приподнятом веке - диплопия, зрачок расширен (мидриаз)(из-за антагонистского действия симпатического нерва), паралич аккомодации (из-за паралича реснитчатой мышцы), конвергенция и движения глазного яблока вверх и кнутри невозможны, ограничены движения книзу; глаз выстоит из орбиты (из-за потери тонуса нескольких мышц) - экзофтальм.

При процессах внутри мозгового ствола паралич глазодвигательного нерва сопровождается центральным параличом противоположных конечностей (альтернирующий синдром), вследствие поражения вместе с III парой пирамидных путей, совершающих ниже перекрест. При вовлечении в процесс поражения III пары и красного ядра - паралич III нерва и мозжечковая атаксия на противоположной стороне.

При поражении всех глазодвигательных нервов развивается полная офтальмоплегия. Если нарушается функция только наружных мышц (нарушение крупноклеточных ядер), возникает наружная офтальмоплегия; при выключении функции внутренних мышц глаза (нарушение мелкоклеточных ядер: Якубовича и аккомодационного) - внутренняя офтальмоплегия. В клинике одновременное поражение III, IV, VI и первой ветви V нервов носит название синдрома сфеноидальной щели и проявляется полной односторонней офтальмоплегией, болями в глазу и лобной области, анестезией этой зоны. Причиной возникновения синдрома являются патологические процессы в области верхней глазничной щели. Сходный симптомокомплекс развивается при опухолях и аневризмах, локализованных вблизи стенки пещеристого синуса.

При повреждении лобного глазодвигательного пути нарушаются содружественные действия глаз и наступает паралич взора. Если очаг находится в одной лобной доле, то глазные яблоки невозможно повернуть в противоположную сторону (больной смотрит на очаг), если же нарушается половина моста и нарушен путь произвольных движений, то рефлекторно глаза смотрят в другую сторону и (больной отворачивается от очага)

При раздражении коры второй лобной извилины наступают джексоновские эпилепсии - судорожные подергивания глаза в сторону, противоположную очагу.

При нарушении симпатической иннервации глаза развивается синдром Клода-Бернара-Горнера - сочетание птоза, миоза (сужение зрачка), энофтальм и ангидроза (неспособность к потоотделению) одноименной половины лица. Синдром чаще возникает при поражении шейного отдела симпатического ствола.Развивается так как некоторые нервные волокна, соединяющие глаз с головным мозгом, идут кружным путем. Из головного мозга они направляются в спинной, а потом выходят в области груди и возвращаются в шею, где идут вдоль сонной артерии, затем сквозь череп они следуют к глазам

При патологических процессах, локализующихся в области четыреххолмия возникает синдром Аргайля-Робертсона - отсутствие или ослабление реакции зрачков на свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию. Чаще всего синдром развивается при нейросифилисе. Обратный синдром Аргайля-Робертсона патогномоничен для эпидемического энцефалита.

Изучение функций глазодвигательных нервов начинаем с осмотра глазных щелей и зрачков. В норме зрачки округлой формы и при обычном комнатном освещении их диаметр находится в границах 2-6 мм. Реакция зрачка на свет исследуется отдельно в правом и левом глазу. Выявляется прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Исследование объема глазных яблок, аккомодации и конвергенции начинают, попросив больного фиксировать взгляд на молоточке или пальце исследующего, удаленном от него на расстояние 25-30 см. Сначала медленно приближаются схождение глазных яблок и сужение зрачков. Далее просят больного посмотреть на молоток, а затем перевести взгляд на отдаленный предмет. Зрачки при этом расширяются, а при взгляде вновь на молоточек сузятся. Это реакция на аккомодацию.

...