Патологии нервной системы

6. Расстройство концентрации внимания

7. Затруднение логического мышления

8. Изменение личности и поведения

9. Повышенная сонливость

81. Дислокационные синдромы при опухолях головного мозга различной локализации

При нарастании ВЧД, особенно если оно обусловлено объемным процессом, увеличивается разница в давлении между различными пространствами черепа, разделенными отростками твердой мозговой оболочки, а так же между задней черепной ямкой и субарахноидальным пространством спинного мозга. Это приводит к смещению целых отделов мозга, и пространства с большим давлением направляются в пространства с меньшим давлением через отверстия, которые формируют образования твердой мозговой оболочки (серповидные отростки, мозжечковый намет) или костные структуры (большое затылочное отверстие). Этот процесс называется вклинением, при этом возникает ущемление вещества мозга.

Наиболее частые:

· тенториальное вклинение, при котором наблюдается смещение медиальной части височной доли в вырезку намета мозжечка и сдавление среднего мозга.

· мозжечковое вклинение (аксиальное), сопровождающееся смещением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и сдавлением продолговатого мозга.

Вклинение мозга в тенториальное и большое затылочное отверстие приводит к опасным и часто смертельным осложнениям. За счет сдавления артерий и вен возникают кровоизлияния и очаги ишемии в стволе головного мозга. Еще больше нарушается отток цереброспинальной жидкости, явления дислокации усиливаются. Поэтому очень важно своевременно распознать эти осложнения.

Симптомы вклинения мозга в тенториальное отверстие.

Усиление головной боли, нарастание расстройств сознания, симптомы поражения четверохолмия (ограничение взора вверх, неравномерность зрачков, ослабление их реакции на свет, вертикальный нистагм, тонические судороги, нарушение дыхания). При латеральном смещении одним из начальных проявлений ущемления в тенториальном отверстии является парез глазодвигательного нерва (одноименного или противоположного), часто возникает при опухолях височных долей.

Симптомы вклинения мозга в большое затылочное отверстие.

Наблюдаются при объемных процессах задней черепной ямки. Характерны: резкая головная боль, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение головы, нарушения глотания, нарушение дыхания, брадикардия, расстройства сознания.

Используют следующие методы диагностики: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Если признаки вклинения распознаны на ранней стадии - принимают срочные меры: дренирование желудочков, удаление гематомы, опухоли. На поздних стадиях вклинения поражение ствола мозга становится необратимым.

82. Очаговые симптомы при опухолях лобной доли головного мозга. - см. в.33

Опухоли лобной доли. Долгое время могут протекать бессимптомно. Наиболее характерны для опухоли лобной доли следующие симптомы. Расстройства психики. Они выражаются понижением инициативы, пассивностью, аспонтанностью, безразличием, вялостью, снижением активности и внимания. Больные недооценивают своего состояния. Иногда возникает склонность к плоским шуткам (мория) или эйфория. Больные становятся неопрятными, мочатся в неподходящих местах. Эпилептические припадки- могут начинаться с поворота головы и глаз в сторону. Лобная атаксия выявляется на стороне, противоположной очагу. Больной шатается из стороны в сторону. Может быть потеря способности ходить (абазия) или стоять (астазия). Нарушения обоняния носят, как правило, односторонний характер. Центральный парез лицевого нерва возникает за счет давления опухоли на переднюю центральную извилину. Чаще это наблюдается при опухолях, локализующихся в задней части лобной доли. При поражении лобной доли может возникать феномен навязчивого хватания предметов (симптом Янишевского). При локализации опухоли в заднем отделе доминантного полушария возникает моторная афазия. На глазном дне изменения могут либо отсутствовать, либо быть двусторонние застойные соски зрительных нервов, либо застойный сосок с одной стороны и атрофичный с другой (синдром Ферстера-Кеннеди). Паралич взора. Нарушение письма - аграфия

83. Очаговые симптомы при опухолях левой височной доли головного мозга

Симптомы опухоли височной доли. Характерными симптомами при опухолях этой локализации являются обонятельные, зрительные, слуховые, вкусовые галлюцинации, а также обонятельные и вкусовые агнозии. При глубинных поражениях задних отделов височных долей появляется гомонимная гемианопсия.

При поражении зоны слуха - снижение слуха на противоположной стороне.

При поражении у правшей задних отделов верхней височной извилины слева развивается сенсорная афазия: больные излишне говорливы, но речь становится непонятной, поскольку заменяются буквы, или неправильно расставляются слова (словесная «окрошка»). Типичны эпилептические припадки с обонятельной, зрительной и слуховой аурой.

При опухолях височной доли, особенно внутримозговых, быстро развивается дислокация мозга, приводящая к тенториальному вклинению. При этом за счет прижатия к свободному краю намета мозжечка гетеролатеральной ножки мозга могут проявляться нарушения функции глазодвигательного нерва на противоположной стороне и пирамидный парез на стороне опухоли. Базально-височные опухоли часто проявляются клиникой поражения тройничного нерва.

84. Очаговые симптомы при опухолях теменной доли головного мозга

Наиболее часто развивается гемипарез и гемигипестезия. Среди чувствительных нарушений страдает чувство локализации. Возникает астереогноз. При вовлечении левой угловой извилины наблюдается алексия, а при поражении надкраевой - двусторонняя апраксия.

При страдании угловой извилины в месте перехода в затылочную долю мозга развивается зрительная агнозия, аграфия, акалькулия. При поражении нижних отделов теменной доли появляется нарушение право-левой ориентации, деперсонализация и дереализация. Предметы начинают казаться большими или наоборот уменьшенными, больные игнорируют свою собственную конечность. При страдании правой теменной доли может возникать анозогнозия (отрицание своего заболевания), либо аутотопагнозия (нарушение схемы тела).

85. Очаговые симптомы при опухолях затылочной доли головного мозга

Опухоли затылочной доли встречаются редко. Наиболее характерны зрительные расстройства. Развивается оптическая агнозия.

Возможны зрительные нарушения в виде квадрантной гемианопсии. Иногда появляются приступы системного головокружения.

86. Очаговые симптомы при опухолях полушарий мозжечка

Нередко первым симптомом опухоли мозжечка служит расстройство почерка, которое иногда родители и педагоги расценивают как неряшливость. По мере роста опухоли изменяется походка, появляются пошатывание и неуверенность при ходьбе, больные часто падают. Нарушение координации в конечностях приводит к их выраженному дрожанию, особенно усиливающемуся при попытке совершить целенаправленные действия. Наблюдаются также нарушения речи. Она теряет плавность, становится отрывистой (скандированная речь). При прогрессировании роста опухоли появляются симптомы нарушения черепных нервов и расстройства жизненно важных функций. Опухоли мозжечка сопровождаются выраженными признаками повышения внутричерепного давления вследствие сдавления сильвиева водопровода и области IV желудочка мозга.

87. Опухоли конуса спинного мозга. Клиника, диагностика и лечение. (тут ваня говорил, надо поискать нормально)

Диагностика: МРТ/КТ с контрастным усилением

Лечение: хирургическое удаление

При поражении конуса (сегменты S-3 - S-5) типичны выпадение аналь-ного рефлекса, нарушение кожной чувствительности в зоне упомянутых сег-ментов (анестезия может иметь форму «штанов наездника»). Параличи отсутствуют. Тазовые нарушения характеризуются истинным недержанием мочи и кала вследствие поражения парасимпатического центра. При резко переполненном мочевом пузыре (возможны спонтанные разрывы!) моча постоянно выделяется мелкими каплями (ischuria paradoxa).

88. Классификация опухолей спинного мозга и позвоночника. См. в 15

1.По отношению к спинному мозгу и его оболочкам: интрамедуллярные, интрамедулярно-экстрамедуллярные, интрадуральные, экстрадуральные, смешаннодуральные.

2.По уровню расположения опухоли: краниоспинальные, шейного отдела (верхнешейные и нижнешейные), грудного отдела, поясничного отдела, крестцовые, конечного отдела (эпиконуса, конуса), конского хвоста и конечной нити.

3.По гистологическому строению: невриномы, менингиомы, глиомы, злокачественные экстрадуральные опухоли, другие гетеротопические опухоли.

4. по степени зрелости: зрелые (глиомы), незрелые (глиобластомы) и совершенно незрелые (медуллобластомы)

89. Интрамедуллярные опухоли спинного мозга. Стадии клинического развития заболевания

Вначале появляются нарушения чувствительности в зоне пораженного сегмента, затем они распространяются в нисходящем направлении. Далее развивается стадия сегментарных вялых парезов в соотвествующих миотомах. В следующей стадии появляется поперечное поражение спинного мозга, и наблюдаются тетрапарезы или парапарезы с чувствительными расстройствами проводникового типа.

Лечение:Интрамедуллярные опухоли в большинстве своем инфильтративно прорастают спинной мозг и не дают возможности четко отделить их от мозговой ткани. В таких случаях их полное удаление невозможно. Хирургическое лечение проводится для декомпрессии спинного мозга, ликвидации опухолевой кисты, восстановления циркуляции ликвора и повышения эффективности последующего лучевого лечения или химиотерапии. Операция заключается в продольном рассечении спинного мозга и удалении части опухоли. С целью декомпрессии после манипуляций на спинном мозге ушивание твердой мозговой оболочки не проводится. Наиболее благоприятны для удаления эпендимомы, поскольку они часто отграничены от тканей мозга и могут быть выделены практически полностью.

90. Сотрясение головного мозга. Клиника, диагностика и лечение

Сотрясение головного мозга - это легкая форма травматического повреждения головного мозга. Считается, что в основе проявления сотрясения лежит нарушение связей между нервными клетками, преимущественно функциональное.

Клиника: Сразу после сотрясения мозга могут наблюдаться однократная рвота, некоторое учащение дыхания, учащение или замедление пульса.

По восстановлении сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, чувство дискомфорта и нарушение сна. Отмечаются боли при движении глаз, расхождение глазных яблок при попытке чтения.

Диагностика: Объективизации сотрясения головного мозга могут косвенно способствовать различные функциональные исследования (электроэнцефалография, офтальмоскопия, ультразвуковая интракраниальная допплерография и др.). Наиболее информативным является отоневрологическое исследование (желательно с использованием электрогустометрии, аудиометрии, электронистагмографии).

Лечение: Обычно спектр назначаемых при поступлении лекарств включает обезболивающие, успокаивающие и снотворные, преимущественно в виде таблеток, а при необходимости и в инъекциях. Среди обезболивающих (анальгин, пенталгин, баралгин, седалгин, максиган и др.) подбирают наиболее эффективный у данного больного препарат. Подобным образом поступают и при головокружении, выбирая что-либо одно из имеющихся лекарственных средств (беллоид, белласпон, платифиллин с папаверином, танакан, микрозер и т.п.)

91. Синдром контузии головного мозга. Клиника, диагностика и лечение

Контузия (ушиб) головного мозга - это тяжелая форма повреждения головного мозга, которая отличается от сотрясения макроскопические обнаруживаемыми повреждениями мозгового вещества различной степени (от небольших участков пропитывания кровью вещества головного мозга до размозжения и некроза участков мозга).

Ушибы головного мозга по клиническому течению и выраженности повреждения мозговой ткани разделяют на ушибы легкой, средней и тяжелой степеней.

Ушиб мозга легкой степени встречается у 10-15% пострадавших. После травмы отмечается утрата сознания от нескольких минут до 40 мин. Часто бывает ретроградная амнезия до 30 мин. После восстановления сознания больной жалуется на головную боль, тошноту, рвоту, головокружение, ослабление памяти. Могут выявляться нистагм, анизорефлексия, легкий гемипарез. Могут наблюдаться бради- или тахикардия, транзиторное увеличение артериального давления на 10-15 мм рт. ст. Симптоматика обычно регрессирует в течение 1-3 недель после травмы.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести наблюдается у 10-15% пострадавших. Утрата сознания длится от нескольких десятков минут до 2-4 часов. Угнетение сознания от умеренного до глубокого оглушения может сохраняться в течение нескольких часов или суток. Наблюдаются выраженная головная боль, часто повторная рвота. Выявляют умеренно выраженный гемипарез и патологические рефлексы. Менингеальный синдром умеренно выражен, а ликворное давление умеренно повышено (кроме пострадавших, имеющих ликворею). ЦСЖ окрашена кровью, санация ЦСЖ происходит в течение 1,5-2 недель. Имеется тахи- или брадикардия. В течение 7-12 дней отмечаются дезориентированность больного в месте и времени, недооценка тяжести своего состояния, нарушение внимания, памяти. В 1-е сутки могут быть психомоторное возбуждение, иногда судорожные припадки. Имеется ретро- и антероградная амнезия.

На краниограммах у большинства больных (62%) выявляются переломы черепа. При КТ определяются очаги ушиба мозга. У 20% пострадавших развивается гидроцефалия. Обычно очаги ушиба мозга средней степени тяжести не требуют хирургического лечения (если нет вдавленных переломов).

Ушиб мозга тяжелой степени встречается у 10-15% пострадавших с ЧМТ. Утрата сознания длится от нескольких часов до нескольких суток. Развивается угнетение сознания до сопора или комы. Может быть выраженное психомоторное возбуждение, сменяющееся атонией. Выражены стволовые симптомы - плавающие движения глазных яблок, разностояние глазных яблок по вертикальной оси, анизокория. Реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы угнетены. Глотание нарушено. Имеются изменения мышечного тонуса, гемипарез, патологические стопные рефлексы. Нарушение дыхания - по центральному или периферическому типу (тахи- или брадипноэ). Артериальное давление повышено или понижено, а при атонической коме нестабильно и требует постоянной медикаментозной поддержки. Выражен менингеальный синдром. При поясничной пункции ЦСЖ с примесью крови.

На краниограммах почти у всех пострадавших выявляют переломы свода, основания или свода черепа. При КТ обнаруживают очаги ушиба мозга, перифокальный или диффузный отек мозговой ткани.

Также особой формой является диффузное аксональное поражение мозга - клиническая картина поражения ствола мозга - угнетения сознания до глубокой комы, нарушение витальных функций, что требует медикаментозной и аппаратной поддержки.

Лечение: хирургическое лечение при дислокации головного мозга более 5 мм, объем очага разможения более 30 см³; Наличие очагов ушиба-размозжения головного мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию, рефрактерную к интенсивной терапии, или при наличии признаков масс-эффекта

92. Синдром сдавления головного мозга. Факторы, клиника, диагностика, лечебная тактика

Сдавление головного мозга (СГМ) -- прогрессирующий патологический процесс в полости черепа, возникающий в результате травмы (внутричерепные гематомы, субдуральные гигромы, очаги ушиба или размозжения, вдавленные переломы, пневмоцефалия) приводящий, по заполнении ёмкости резервных пространств черепа и истощении компенсаторных механизмов, к дислокации и/или ущемлению ствола мозга с развитием угрожающего жизни состояния.

В зависимости от тяжести повреждения и других факторов, приведших к сдавлению головного мозга, нарастание симптоматики может быть быстрым (непосредственно после травмы), либо отсроченным во времени.

Симптоматика складывается из: общемозговых (различные виды нарушений сознания, головная боль, многократная рвота, психомоторное возбуждение); очаговых (появление/углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, парциальных эпилептических припадков); стволовых симптомов (появление/углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, тонический спонтанный нистагм, двухсторонние патологические знаки);

Всем больным с сдавление необходима срочная операция, удаление гематомы головного мозга.

93. Перелом основания черепа. Клиника, диагностика и лечение

Перелом основания черепа - это нарушение целостности одной либо нескольких костей, образующих основание черепной коробки, часто диагностируется в составе сочетанной либо комбинированной травмы. Повреждение часто сопровождается тяжелым ушибом головного мозга.

Клиника определяется локализацией перелома и тяжестью ЧМТ, включает общемозговую симптоматику, признаки ушиба мозга, оболочечные симптомы, истечение ликвора и крови из естественных отверстий, а также проявления, вызванные поражением черепных нервов. Состояние больных существенно варьируется. В легких случаях пациенты контактны, жалуются на головокружение, головную боль, тошноту и рвоту. В анамнезе выявляется кратковременная потеря сознания. При тяжелой травме обнаруживается сопор или кома, могут наблюдаться генерализованные судороги.

При повреждении в зоне передней ямки определяется положительный симптом «очков» - кровоподтеки вокруг глаз, которые, в отличие от обычных гематом мягких тканей, появляются не в течение 1-2 часов, а спустя несколько часов или 1-2 дня. О возможной травме средней ямки свидетельствует наличие гематомы в височной области. При поражении задней ямки может определяться кровоподтек в зоне сосцевидного отростка.

У части больных выявляются симптомы, свидетельствующие о повреждении стволовых структур: псевдобульбарный или бульбарный синдром, учащение пульса, снижение АД, поверхностное аритмичное дыхание с неэффективными дыхательными движениями. При сопутствующей травме лицевого нерва возможно нарушение движений мимических мышц. Лицо искажено, асимметрично, угол рта опущен, глазная щель расширена, кожные складки сглажены, щека вздувается («парусит») в такт дыханию. При повреждении слухового нерва отмечаются расстройства слуха, обонятельного - аносмия.

Диагностика: Рентген, Эхоэнцефалография, Компьютерная томография. Церебральная КТ применяется для уточнения характера и локализации перелома, более точной оценки тяжести повреждения внутримозговых структур, выявления отека мозга. Иногда в качестве альтернативы назначается церебральная МРТ.

Спинальная пункция. Из-за риска вклинения ствола мозга люмбальная пункция применятся только при отсутствии признаков дислокации Осуществляется для подтверждения травматического субарахноидального кровоизлияния и определения степени его тяжести. Дополняется исследованием ликвора. На раннем этапе в спинномозговой жидкости определяется повышение количества эритроцитов, обычно коррелирующее с тяжестью ЧМТ. В последующем обнаруживается ксантохромия вследствие гемолиза эритроцитов.

Лечение переломов основания черепа

Противошоковые мероприятия, Профилактика отека мозга. Используют салуретики, петлевые диуретики, раствор альбумина и глюкокортикостероидные средства. При необходимости осуществляют ИВЛ. Предупреждение инфекционных осложнений. При поступлении назначают курс антибиотикотерапии с применением средств широкого спектра действия. Лечение геморрагического синдрома. Предусматривает введение хлорида кальция, ингибиторов протеаз, викасола, аскорбиновой кислоты. При массивном субарахноидальном кровоизлиянии могут выполняться люмбальные пункции, однако предпочтительным вариантом является ликворный дренаж.

Для стимуляции обменных процессов с 3-5 суток используют глутамин, АТФ, витамины В6 и В12, ноотропы и ГАМК-ергические средства. Вводят медикаменты для регуляции тонуса сосудистой стенки.

Операции требуются при эпидуральных гематомах в средней и задней мозговых ямках, остром отеке мозжечка, образовании артериовенозных аневризм синусов мозговой оболочки, вдавленных и оскольчатых переломах с нарушением целостности воздухоносных полостей (сосцевидного отростка, придаточной пазухи), длительно существующей ринорее. С учетом характера патологии выполняют декомпрессию, восстановление целостности мозговой оболочки, удаление содержимого гематомы и пр.

94. Опухоли гипофиза. Клиника, диагностики и особенности лечения

Опухоли гипофиза - группа доброкачественных, реже - злокачественных новообразований передней доли (аденогипофиза) или задней доли (нейрогипофиза) железы

Различают гормонально-активную опухоль, секретирующую определенный гормон в избытке, и гормонально-неактивную опухоль.

Клиника:эндокринные нарушения, нарушение зрительный функций (битемпоральная гемианопсия, первичная атрофия зрительного диска, падение остроты зрения), изменение формы турецкого седла на томограмме.

По расположению опухоли выделяют: эндоселлярные (в турецком седле), супраселлярные (над турецким седлом), ретроселлярные (за спинку седла), параселлярные (по бокам), антеселлярном (кпереди)

Аденомы гипофиза больших размеров вызывают сдавление черепных нервов, сопровождающееся симптомами поражения нервной системы: головные боли; двоение в глазах, птоз, нистагм, ограничение движений глазных яблок; судороги; упорный насморк; деменцию и изменения личности; повышение внутричерепного давления; кровоизлияния в гипофиз с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. При вовлеченности в процесс гипоталамуса могут наблюдаться эпизоды нарушения сознания.

Наиболее эффективным считается хирургическое удаление опухоли гипофиза. В зависимости от размеров и локализации аденомы проводится либо ее фронтальное удаление через оптический прибор, либо резекция через клиновидную кость черепа. Оперативное удаление опухолей гипофиза дополняется лучевой терапией.

95. Клиника, диагностика и лечебная тактика при травматических субдуральных гематомах

Субдуральные гематомы. При этом виде гематом сгустки крови и ее жидкая часть располагаются под твердой оболочкой головного мозга. В отличие от эпидуральных, субдуральные гематомы не ограничены в своем распространении и обычно располагаются над двумя и тремя долями или над всем полушарием большого мозга, иногда распространяясь в продольную щель большого мозга. Субдуральные гематомы распространяются по площади всего полушария большого мозга.

Клиника: При острой субдуральной гематоме картина гипертензивного-дислокационного синдрома развивается до 2 суток. Наблюдается угнетение сознания, гемипарез, патологические рефлексы, эпилептические припадки, анизокория, брадикардия, повышенное АД, гипертензия, нарушеия дыхания, а позже присоединятся мидриаз, отсутствие дыхания и децеребрационная ригидность.

Диагностика: КТ/ МРТ

Лечение: срочное хирургическое лечение в виде трепанации черепа и удалении гематомы.

96. Классификация травматических повреждений спинного мозга. - см.27

1)закрытые (без повреждения паравертебральных тканей); 2)открытые, не проникающие в позвоночный канал; 3)открытые, проникающие в позвоночный канал -- сквозные (поражение позвоночного канала навылет) и слепые (ранящий предмет остается в позвоночном канале) и касательные.

Закрытые травмы СМ разделяют на сотрясение, ушиб и сдавление СМ.

Сотрясения СМ - характеризуются обратимыми нарушениями функций СМ, которые после лечения целиком исчезают на протяжении первых пяти- семи дней. Клинически это проявляется сегментарными (в виде слабости мышц) или чувствительными расстройствами в зоне травмированных сегментов СМ. Иногда могут быть проводниковые нарушения в виде задержки мочеиспускания, уменьшения силы в дистальных от уровня травмы отделах или чувствительные расстройства в виде гипестезии и др. Таким образом, сотрясение может оказаться частичным нарушением функций СМ.

Ушиб СМ - характеризуется возникновением как обратимых функциональных, так и необратимых морфологических изменений в виде контузионних зон ишемического или геморрагического характера. Морфологические изменения при ушибе СМ могут быть первичными и вторичными вследствие нарушения крово- и ликвороциркуляции, что нередко приводит к морфологическому перерыву СМ. Клинически это проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости СМ. При ушибах неврологическая симптоматика стойка и как правило целиком не регрессирует.

Сдавление СМ может быть обусловлено костными отломками позвонков, повреждением связок и дисков, кровоизлияниями (гематомами), отеком и объединением этих причин. Оно может быть задним, обусловленным переломом дужки, повреждением суставных отростков; передним, обусловленным переломом тела, фрагментами поврежденного диска, утолщенной задней продольной связкой); и внутренним (внутримозговая гематома), детрит, отек. После травматической гематомы, эти и субдуральные гематомы (гидромы) могут иметь любую локализацию. Нередко сдавление СМ обусловливают несколькими причинами, клинически оно характеризуется синдромом частичного или полного нарушения проводимости СМ. Открытые повреждения позвоночника и СМ, как и закрытые, разделяют по уровню травмы на повреждение шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов СМ, а также корешков и конского хвоста.

Кроме того, различают огнестрельные и неогнестрельные повреждения. По отношению раневого канала к позвоночнику и СМ выделяют такие повреждения:

*Сквозные (пересекают позвоночные каналы);

*Слепые (заканчиваются в позвоночном канале);

*Касательные (раневой канал проходит, притрагиваясь к одной из стенок позвоночного канала, разрушает их, но не внедряется в канал);

*Непроникающие (раневой канал проходит через костные структуры позвоночника, не повреждая стенок позвоночного канала);

*Паравертебральные (раневой канал проходит возле позвоночника, не повреждая его).

В случае повреждения твердой мозговой оболочки возникают проникающие ранения, без ее повреждения - непроникающие. Характер повреждения устанавливают во время клинических и инструментальных обследований, а также хирургического вмешательства.

Повреждения позвоночника разделяют на стабильные и нестабильные.

Нестабильные повреждения обусловлены разрывом задних связок, наличием переломо-вывихов позвонков, при которых возможны повторные сдвиги позвонков с дополнительным повреждением СМ и его корешков.

К нестабильным повреждениям позвоночника относят все сдвиги (вывихи) позвонков, переломы и вывихи суставных отростков, разрывы межпозвоночных дисков и их соединений с повреждением тел позвонков. Все больные с нестабильностью позвонков нуждаются в лечебной стабилизации: шины, стежки, хирургические методы).

Стабильные повреждения позвоночника чаще всего бывают при клинообразных компрессионных переломах тел и при переломах дужек проксимального 4-го поясничного позвонка, а также при переломах поперечных и остистых отростков. Повреждение позвоночника и СМ могут быть множественными (повреждение в двух разных отделах позвоночного столба) и сочетанными (в случае повреждения других органов и систем). При переломе тела, дуги и (или) остистых отростков, переломы позвонков трактуют как множественные.

К закрытым повреждениям позвоночника относятся:

1.Повреждение позвоночника без нарушения функций СМ или его корешков (не осложненные).

2.Повреждение позвоночника с нарушением функций СМ и его корешков (осложненные).

3.Повреждение СМ могут быть без травматических повреждений со стороны позвоночного столба (сотрясение, ушиб, кровоизлияния).

Характер повреждения позвоночника:

1.Повреждение связочного аппарата.

2.Повреждениетелпозвонков(трещины,компрессионные,отломки,поперечные, продольные, разрывы, отрывы замыкающих пластинок).

3.Переломы заднего полукольца позвонков (дужек, остистых, поперечных, суставных отростков).

4.Переломовывихи с повреждением связочно-суставного комплекса.

5.Переломы тел и дужек со сдвигом или без сдвига. По локализации повреждения.

Различают повреждения шейного, грудного и поясничного, пояснично-крестцового

97. Понятия о спинальном шоке. Клиническая характеристика спинального шока

Спинальный шок -- явление, вызванное травмой или разрывом спинного мозга. Спинальный шок выражается в резком падении возбудимости и угнетении деятельности всех рефлекторных центров спинного мозга, расположенных ниже места перерезки (травмы). Во время спинального шока раздражители, обычно вызывающие рефлексы, оказываются недействительными, в то же время деятельность центров, расположенных выше перерезки, сохраняется. Следствие спинального шока: снижение кровяного давления, отсутствие сосудистых рефлексов, акты дефекации и микции (мочеиспускания)

98. Гидроцефалия. Классификация. Этиология. Клиника, диагностика и лечение

Гидроцефалия (водянка головного мозга) - заболевание, характеризующееся избыточным скоплением цереброспинальной жидкости в желудочковой системе головного мозга в результате затруднения её перемещения от местасекреции (желудочки головного мозга) к месту абсорбции в кровеносную систему (субарахноидальное пространство) -- окклюзионная гидроцефалия, либо в результате нарушения абсорбции -- арезорбтивная гидроцефалия.

Она может быть врожденной либо приобретенной в результате определенных заболеваний. Кроме того, различают следующие формы болезни:

· внутреннюю гидроцефалию - переполнение ликвором одного или нескольких желудочков внутри мозга;

· наружную гидроцефалию - нагнетание жидкости между мозгом и обволакивающей субарахноидальной оболочкой.

Этиология: воспалительные заболевания мозга, травмы ГМ, врожденные пороки развития, опухоли ГМ, патология сосудов.

Клиника:Наиболее характерный признак гидроцефалии -- опережающий рост окружности головы, приводящий к визуально хорошо определяемой гидроцефальной форме черепа, сильно увеличенного в объёме. Кроме того, признаком гидроцефалии у новорожденных может служить выбухающий напряжённый родничок, частое запрокидывание головы, смещение глазных яблок к низу. В местах, где не произошло нормального срастания костей черепа, могут образоваться округлые пульсирующие выпячивания. Нередко возникают косоглазие и нистагм. Иногда отмечаются снижение зрения и слуха, головные боли, тошнота. У взрослых: сильная головная боль, ощущение давления на глазные яблоки, тошнота и рвота, нарушение координации, шум в ушах, нарушение остроты зрения, гемианопсия, быстрые смены настроения, ухудшения памяти.

Диагностика: рентген, эхоэнцефалография, КТ/МРТ, люмбальная пункция с исследованием ЦСЖ при отсутствии противопоказаний, осмотр у офтальмолога.

Лечение окклюзионной гидроцефалии с помощью шунтирования достаточно эффективно, однако, по данным различных источников, осложнения при этой операции составляют 40--60 % случаев.

Наружные дренирующие операции

Это метод выведения ликвора из желудочков головного мозга снаружи, применяется как мера отчаяния, сопровождаются наибольшим числом осложнений, особенно повышается риск инфицирования.

В настоящее время эндоскопическое лечение гидроцефалии является приоритетным направлением в мировой практике нейрохирургии

Консервативная терапия: диуретики.

99. Опухоли мосто-мозжечкового угла. Стадии клинического развития, диагностика, лечение

Клиника:Проявляются в основном нарушением ф-ии предверно-улиткового и лицевого нервов. При невриноме предверно-улиткового нерва в ранней стадии хар-но одностороннее снижение или выпадение слуха и/или вестибулярной ф-ии (головокружение). Ранним симптомом является шум в ухе. Во второй и последующих стадиях присоединяются симптомы поражения других черепных нервов: лицевого, тройничного, и отводящего - при оральном и языкоглоточного, блуждающего и добавочного - при каудальном распространении опухоли. Появляются лицевые боли и онемения лица, нарушения глотания, хрипота и гнусавость речи, слабость лицевой и шейно-плечевой мускулатуры. Затем появляются резко выраженные симптомы сдавления и дислокации мозгового ствола - множественный спонтанный нистагм, парез взора вверх, бульбарные нарушения, поражение пирамидных путей в мозговом стволе и др.

Диагностика: КТ/ МРТ с контрастом

Лечение: оперативное удаление опухоли и химио-лучевая терапия.

100. Опухоли ствола мозга. Клиническая картина, диагностика, лечение

Ствол мозга участвует в регуляции движения глаз, мускулатуры лица, глотания, речи, слуха. Через ствол мозга проходят нервные волокна, которые иннервируют мышцы туловища и конечностей. Поэтому при поражении ствола мозга опухолью неизбежно развитие множества симптомов, которые отражают нарушение вышеперечисленных функций. Нарушение функции всех ЧМН + контрлтеральные двигательные нарушения и гемианастезии, нарушение жизненно-важных функций организма (дыхание, сердцебение и остальные), мозжечковые расстройства, вестибулярные, нарушения всех видов рецепторной чувствительности. Нарастающая гидроцефалия при окклюзиии IV желудочка. Нарастающая ишемия мозга.

Оперативное+ хим. Терапия

101. Опухоли конского хвоста и конечной нити. Клиника, диагностика и лечение

Опухолевое образование в одном из нижних отделов позвоночного столба может быть, как самостоятельно-первичным новообразованием, так и метастатическим вторичным объектом. По мере разрастания патогенной ткани первоначально проявляются односторонние корешковые признаки, а затем они перерастают в двусторонние.

Симптоматика заболевания

Первичным признаком, который ощущают пациенты, является болевой синдром в поясничном отделе. По мере разрастания опухоли происходит «смещение» боли в бедренную зону, пах и промежность. Болевой синдром усиливается во время кашля или чихания, при принятии горизонтального (лежачего) положения. При изменении положения тела в стоячую или полу-сидячую позу интенсивность боли снижается. Далее присоединяется нарушение сенсорики. Больной ощущает онемение в одной или обеих ягодицах, бедре, наружных половых органах. Проявляется мышечная ослабленность в ноге со стороны первичного поражения. Слабость начинается со стопы. При двигательной активности мускулатурная слабость усиливается, что заставляет человека часто останавливаться на отдых. Если симптоматика переносится на симметричную сторону нижнего отдела тела, это говорит о прогрессировании опухолевого процесса.

Чувствительность отдельных участков, начиная с области поясницы, нарушается в мозаичном порядке, что говорит о расстройстве функциональности множественных нервных корешков. Потеря кожной чувствительности сопровождается нарушениями выделительных функций. Больной перестает ощущать естественные позывы к дефекации и мочеиспусканию, испытывает трудности в начале опорожнений

В запущенной форме заболевание ведет к полной потере двигательной функции ног, хроническим заболеваниям мочеполовой системы и ЖКТ, инфицированию органов брюшины, острой задержке мочи, общей интоксикации организма в результате зашлакованности каловыми массами. При отсутствии должного лечения даже доброкачественное новообразование способно перерасти в злокачественную форму, дать метастазы.

Диагностические методы

Магнитно-резонансная томография или КТ. Визуальное исследование при помощи аппарата МРТ помогает не только обнаружить местоположение новообразования, но и определить его конфигурацию, размеры, степень врастания, наличие метастаз, внешней капсулы.

Лечение: при возможности - хирургическое.

102. Абсцессы головного мозга. Классификация, клиника, диагностика, лечение

Абсцесс - ограниченный гнойно-воспалительный процесс в ткани головного мозга.

По причине:

· гематогенные (через кровь);

· травматические (при травме мозгового/лицевого отдела головы);

· оториногенные (при воспалительных заболеваниях уха/носа);

· ятрогенные (при выполнении медицинских манипуляций).

По локализации:

· лобной доли;

· теменной доли;

· височной доли;

· затылочной доли;

· мозжечка. 

По отношению к оболочкам и веществу головного мозга:

· эпидуральные (над твёрдой оболочкой мозга);

· субдуральные (под твёрдой оболочкой мозга);

· внутримозговые (внутри вещества головного мозга);

· перивентрикулярные (вокруг желудочков головного мозга).

По типу строения:

· однокамерные;

· двухкамерные;

· многокамерные.

По объёму:

· малые (до 20 мл);

· средние (21-40 мл);

· большие (41-60 мл);

· гигантские (более 60 мл).

По клинической фазе:

· фаза компенсации (клинические проявления отсутствуют);

· фаза субкомпенсации (частичные клинические проявления);

· фаза умеренной декомпенсации (умеренные клинические проявления);

· фаза грубой декомпенсации (выраженные клинические проявления);

· терминальная фаза (критический уровень нарушения жизнедеятельности).

По темпу течения:

· острые;

· подострые;

· хронические.

По пути распространения:

· контактные (при контакте с головным мозгом и его оболочками);

· гематогенные (при распространении через кровь);

· постнейрохирургические (после выполнения операций на головном мозге);

· посттравматические (после перенесённых травм головного мозга);

· неизвестного происхождения.

Существует 3 стадии течения абсцесса: 1) скрытая или латентная, 2) с симптомами формирования абсцесса, 3) терминальная, с явлениями отёка и дислокации мозга и интоксикации.

Симптомы абсцесса мозга появляются и гораздо позже. Клиническая картина абсцесса мозга складывается из выраженной общемозговой и менингеальной симптоматики, появления очаговой полушарной симптоматики и далее - дислокационного синдрома. Температура тела повышается до 38-40 градусов.

При КТ абсцесс выглядит как инкапсулярованное образование округлой формы. Каспуса более плотная, чем содержимое абсцесса. В капсуле иногда можно увидеть уровень жидкости. Лечение хирургическое.

103. Артериальные аневризмы сосудов головного мозга. Стадии клинического развития, диагностика и лечение

Артериальная аневризма представляет собой ограниченное выпячивание стенки артериального сосуда. Имеет вид небольшого тонкостенного мешка, в котором различают дно, среднюю часть и шейку. Аневризма артерий головного мозга иногда бывает в виде сферического, шаровидного и веретеновидного образования. В стенке аневризмы мышечный слой отсутствует, а в области дна стенка заметно истончена и при определенных условиях может разрываться. Большинство аневризм располагается в артериях основания мозга, преимущественно в сосудах артериального круга большого мозга (виллизиева круга). Типичная их локализация - места деления и анастомозирования сосудов.

Главным этиологическим фактором в развитии аневризм является врожденный дефект сосудистой системы мозга.

Различают две формы клинического проявления артериальных аневризм - апоплексическую и опухолеподобную. Наиболее частой является апоплексическая форма, характеризующаяся внезапным развитием субарахноидального кровоизлияния

Клинически первым симптомом является резкая головная боль, которую больные характеризуют как удар или переливание горячей жидкости в голове, реже боль носит местный характер. Быстро присоединяются тошнота, рвота, головокружение. У большинства больных вслед за приступом головной боли наступает потеря сознания, продолжающаяся от 20-30 мин до недели и даже больше, могут наблюдаться судорожные припадки.

Консервативное лечение при разрыве артериальных аневризм сводится к строгому постельному режиму, полному покою, назначению лекарственных средств, повышающих свертывание крови (кислота аминокапроно-вая, викасол, сухая плазма, кальция хлорид), снижающих артериальное давление, особенно в тех случаях, когда оно повышено (папаверин, платифиллин, дибазол, магния сульфат и др.). Снижение артериального давления должно проводиться осторожно (систолическое давление не ниже 13,3 кПа - 100 мм рт. ст.), чтобы не усилить ишемические нарушения, обусловленные спазмом сосудов. При спазме мозговых сосудов назначают сосудорасширяющие средства (эуфиллин, папаверин, но-шпа и др.), проводят блокаду синокаротидной зоны и шейно-грудного (звездчатого) узла. Для борьбы с отеком мозга в острой стадии рекомендуется дегидратационная терапия (маннит, дихлотиазид, фуросемид). Однако консервативная терапия к полному тромбированию разорвавшихся аневризм приводит редко и не предотвращает повторные разрывы. Требуется хирургическое стенозирование аневризмы.

104. Каротидно-кавернозные соустья. Этиология, клиника, диагностика, лечение

Близким к АВА видом сосудистой патологии являются так называемые артериосинусные соустья - прямые сообщения между артериями и крупными венозными коллекторами (обычно синусами твердой мозговой оболочки). К наиболее частым вариантам артериосинусных соустий относится каротидно-кавернозное соустье (ККС).

Соустье между сонной артерией и кавернозным синусом, через который она проходит, часто является результатом черепно-мозговой травмы. Но могут быть и так называемые спонтанные ККС, возникающие в результате разрыва аневризмы интракавернозной части внутренней сонной артерии.

Клинические проявления. Заболевание проявляется резким выпячиванием (экзофтальмом) глазного яблока, ограничением подвижности глаза, возможно снижение зрения.

При осмотре можно заметить пульсацию глазного яблока, синхронную с сокращениями сердца. Шум определяется объективно при аускультации в области глазного яблока.

В ряде случаев аналогичные симптомы (но менее выраженные) могут наблюдаться и с противоположной стороны, если имеется хорошая анатомическая связь между двумя кавернозными синусами. Причина всех этих симптомов - переполнение вен глаза и глазницы кровью, которая через дефект в стенке внутренней сонной артерии устремляется в кавернозный синус и далее в глазные вены, которые могут увеличиваться до гигантских размеров.

Лечение, Лечение только хирургическое. При этом производится эндовазальная окклюзия - прекращается сообщение между сонной артерией и кавернозным синусом с помощью сбрасываемых баллонов. В большинстве случаев это приводит к быстрой нормализации кровообращения в области мазницы, прекращению шума, исчезновению экзофтальма.

105. Симптомокомплекс повышенного внутричерепного давления. Диагностика

Развивается при опухолях головного мозга, закрытой ЧМТ, водянке, абсцессах, паразитарных заболеваниях головного мозга и др.процессах, ограничивающих внутричерепное пространство. Внутричерепная гипертензия может развиваться за счёт увеличения массы внутричерепного содержимого (опухоли, абсцессы), затруднения ликворооттока при блокаде ликворопроводящих путей, затруднения венозного оттока, отёка и набухания головного мозга.

Основные симптомы: сильная диффузная головная боль, возникающая часто при физ.и психических нагрузках, усиливающаяся ночью и утром; рвота изолированная, чаще по утрам, не связанная с приёмом пищи, нередко рвота сочетается с тошнотой и головокружением; застойные соски зрительных нервов.

К субъективным ощущениям, которые могут предшествовать развитию застойных сосков, относится преходящее затуманивание зрения, нередко проявляющееся также по утрам. В дальнейшем развивается стойкое снижение остроты зрения, а на глазном дне явления застоя сменяются вторичной атрофией сосков зрительных нервов. Психические расстройства в виде оглушённости, заторможенности, безучастности к окружающему, вялости, нарушения памяти, мышления, снижения критики к своему состоянию и т.д.

Изменение пульса чаще всего в виде брадикардии, возникающей на фоне приступа сильной головной боли. Эпилептические припадки, протекающие по типу больших.

Диагностика: КТ/МРТ, ангиография

106. Артериовенозные аневризмы сосудов головного мозга. Этиология, клиника, лечение

АВА - врожденный порок развития сосудов, заключающийся в наличии между артериями и венами прямых коммуникаций. АВА представляют собой клубки уродливо сформированных сосудов, кровоток по которым резко ускорен. АВА проявляются повторными интракраниальными кровоизлияниями, эпилептическими припадками, симптомами локального поражения мозга. Характерны повторные, нередко многократные кровоизлияния. Полное представление об АВА дает МРА и ангиография, выявляющие источники кровоснабжения АВА. Лечение - хирургическое - иссечение АВА.

107. Клиническая классификация травматических поражений головного мозга

Непосредственно ЧМТ может быть закрытой, когда нет прямой связи полости черепа с внешней средой. Открытая ЧМТ бывает непроникающей и проникающей. При проникающей открытой ЧМТ имеется повреждение всех покровов, включая твердую мозговую оболочку, кость, мягкие ткани на ограниченном участке. К открытой проникающей ЧМТ следует относить и переломы основания черепа без повреждения мягких тканей, сопровождающиеся истечением ликвора из носовых ходов (ринорея) или наружного слухового прохода (оторея).

Клинические формы ЧМТ

1.Сотрясение головного мозга

2.Ушиб головного мозга

- легкой степени;

- средней степени;

- тяжелой степени.

3.Сдавление головного мозга, может быть обусловлено

- кровью (гематома);

- костью (вдавленный перелом);

- перифокальным отеком (в месте ушиба-размозжения);

- воздухом (пневмоцефалия);

- ликвором (гидрома).

4.Диффузное аксональное повреждение

5.Сдавление головы

нервная система паралич спинной мозг

108. Диффузное аксональное поражение головного мозга

Диффузное аксональное повреждение (ДАП) происходит во время прямого воздействия повреждающего фактора. ДАП развивается вследствие разрывов аксонов при движении мозга внутри полости черепа в результате травмы и возникает по механизму «ускорение-торможение» с элементами ротации. Происходит перемещение более подвижных полушарий мозга относительно фиксированного мозгового ствола, что приводит к натяжению и скручиванию длинных аксонов, связывающих кору большого мозга с подкорковыми структурами и мозговым стволом. Результатом диффузного повреждения аксонов является разобщение коры большого мозга от подкорковых структур и мозгового ствола.

Клинические признаки включают нарушение функций мозгового ствола - угнетение сознания до глубокой комы, резко выраженное нарушение витальных функций, которые требуют обязательной медикаментозной и аппаратной коррекции. Летальность при диффузном аксональном повреждении мозга очень высока и достигает 80-90%, а у выживших развивается апаллический синдром (вегетативное состояние). Диффузное аксональное повреждение может сопровождаться образованием внутричерепных гематом.

Размещено на Allbest.ru

...