Патологии нервной системы

5.Торсионная дистония - характеризуется «широкими вращательными поворачивающими движениями туловища и проксимальных сегментов конечностей. Они могут быть настолько сильными, что без поддержки больной не может ни стоять, ни ходить. Болезнь может быть симптоматической при родовой травме, желтухе, энцефалите, ранней хорее Гентингтона, гепатоцеребральной дистрофии.

6.Баллистический гиперкинез - протекает в виде гемибаллизма. Проявляется быстрыми сокращениями проксимальных мышц конечностей вращательного и броскового характера. При гемибаллизме движения очень мощные, сильные, поскольку сокращаются крупные мышцы, напоминают взмах крыла птицы или похожи на движения при броске камня.

7.Миоклонические подергивания -- беспорядочные сокращения различных мышечных групп без заметного двигательного эффекта. Они могут быть локальными и генерализованными.

8. Тик - внезапное, отрывистое, повторяющееся движение, в которое вовлекаются отдельные группы мышц. Он напоминает нормальное координированное движение, варьирует по интенсивности и отличается отсутствием ритмичности. Тики могут быть множественными, включая вокальные, часто сопровождающиеся копролалией (спонтанное высказывание нежелательных слов), копропраксией (выполнение непристойных жестов), эхо-симптомами, манерностью и вычурными гримасами (болезнь Туретта).

9. Тремор - ритмичный гиперкинез в дистальных отделах конечностей, реже в нижней челюсти, языке. Амплитуда его резко варьирует.

Традиционное лечение гиперкинезов подразумевает применение консервативной терапии. Пациенту подбирают необходимые лекарственные средства следующих групп:

· холинолитики - вещества, блокирующие возбужденное состояние нервной системы, эффективны при треморах, писчем спазме;

· вальпроаты - этот вид препаратов используется в лечении эпилепсии, а также эффективен для снятия спазмов при тиках, миоклониях, лицевых спазмах;

· нейролептики - препараты, оказывающие успокаивающее действие, снижают реакцию организма на внешние раздражители, эффективны при треморах, миоклониях, баллизме, хореи;

· Ботулотоксин в инъекциях - понижает сократительную способность мускулатуры, блокирует передачу возбуждения мышечным волокнам, эффективно устраняет блефароспазм;

· противосудорожные средства (Клонезепам) - применяют при лечении тремора, тиков, хореи.

64. Острая демиелинизирующая полинейропатии (Гийена- Барре). Клиника, диагностика, лечение

Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (синдром Гийена-Барре) аутоиммунной природы. Этиология остается неизвестной. За 1-3 недели до развития параличей у 60% больных отмечаются признаки респираторной или желудочно-кишечной инфекции, которая служит провоцирующим фактором, запускающим аутоиммунную реакцию.

Клиника. Основным проявлением синдрома Гийена-Барре является прогрессирующий вялый тетрапарез. Вначале в процесс вовлекаются дистальные или проксимальные отделы ног, а затем поражение распространяется в восходящем направлении, захватывая мышцы рук, туловища, шеи, дыхательную и краниальную мускулатуру и формируя относительно симметричный преимущественно дистальный тетрапарез. Парезы нарастают в течение нескольких дней или недель, но в более тяжелых случаях тетраплегия развивается в течение нескольких часов. При парезе диафрагмы появляется парадоксальное дыхание с втягиванием живота на вдохе. Нарушения чувствительности менее выражены, чем двигательные расстройства. Они представлены гипалгезией, парестезиями, гиперестезией в дистальных отделах конечностей, болевым синдромом.

Более чем у половины больных в остром периоде возникают выраженные вегетативные нарушения: повышение или падение артериального давления, синусовая тахикардия, брадиаритмия, преходящая задержка мочи.

Достигнув пика, состояние обычно стабилизируется, а затем начинается восстановление, которое продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев, иногда до 1-2 лет.

Основной диагностический критерий - остро или подостро нарастающий вялый тетрапарез, сопровождающийся арефлексией. Начиная со второй недели, в ЦСЖ выявляется повышение содержания белка при нормальном или слегка повышенном цитозе, не выше 30 клеток в 1 мкл (белково-клеточная диссоциация). Электрофизиологическое исследование выявляет снижение амплитуды М-ответа, снижение скорости проведения по двигательным волокнам более чем на 10% от нормальной скорости.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями спинного мозга (миелиты, опухоли), при которых выявляются проводниковые нарушения чувствительности.

Лечение: При развитии у больного дыхательной недостаточности его переводят на ИВЛ. Одинаковый эффект оказывают назначение плазмафереза и внутривенного введения иммуноглобулинов, которые способны ускорять восстановление и уменьшать резидуальный эффект. Смерть может наступить от дыхательной недостаточности, связанной с параличом дыхательных и/или бульбарных мышц, пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии, остановки сердца, сепсиса

65. Невралгия, невропатия тройничного нерва. Клиника, диагностика и лечение

Невралгия тройничного нерва -- хрон.заб-е, проявляющееся приступами интенсивной, стреляющей боли в зонах иннервации тройничного нерва

Клиника: приступы возникают спонтанно или при разговоре, жевании, умывании, бритье. Триггерные (запускающие приступ) зоны обычно расположены в области носогубного треугольника. Пациент может жаловаться на боль в районе ушей, глаз, губ, носа, кожи головы, лба, щек, в зубах, и/или челюстях, а некоторые пациенты испытывают боль в левом указательном пальце. Локализация боли как правило обусловлена индивидуальными особенностями расположения тройничного нерва

Для лечения применяют противоэпилептические средства. Препарат выбора -- карбамазепин, который высокоэффективен. Доза подбирается индивидуально в пределах 400--1200 мг/сут. При достижении терапевтического эффекта (прекращение болевых приступов) дозу снижают до минимальной, при которой эффект сохраняется и эту дозу применяют длительное время (поддерживающая терапия)

Допустимо также применение миорелаксантов: баклофена, витамин группы Б, антигистаминных, седативных. В неконтролируемых исследованиях показана эффективность фенитоина, габапентина, клоназепама и препараты вальпроата натрия

При неэффективности медикаментозной терапии применяют хирургические методы лечения (микроваскулярная декомпрессия)

66. Мигрень. Классификация. Клиника, диагностика, купирование мигренозного приступа

Мигрень -- неврологическое заб-е, наиболее частым и характерным симптомом которого являются эпизодические или регулярные сильные и мучительные приступы головной боли в одной (редко в обеих) половине головы. При этом отсутствуют серьёзные травмы головы, инсульт, опухоли мозга, а интенсивность и пульсирующий характер болей связывают с сосудистой головной болью, а не с головной болью от напряжения. Головная боль при мигрени не связана с повышением или резким снижением артериального давления, приступом глаукомы или повышением внутричерепного давления. (ВЧД). Приступы мигрени абсолютно доброкач-ны и не несут никаких последствий для здоровья человека.

Классификация: 1. мигрень без ауры, 2. Мигрень с аурой, 3. Типичная аура с мигренозной головной болью, 4. Типичная аура с немигренозной головной болью, 5. Типичная аура без головной боли, 6. Семейная гемиплегическая мигрень.

Клиника: головная боль при мигрени обычно локализуется в одной половине головы (но может захватывать обе половины), распространяется на глаз, верхнюю челюсть, шею, имеет постоянный пульсирующий характер, усиливается при любых раздражениях (шум, свет, запахи). Длительность типичного мигренозного приступа от нескольких десятков минут до нескольких часов. Тяжёлые мигренозные приступы, затягивающиеся на несколько суток, называются мигренозным статусом.

Лечение: 1. неспецифические анальгетики и антипиретики (парацетамол, ацетилсалициловая кислота, солпадеин), НПВС (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, напроксен), комбинированные анальгетики; 2. препараты спорыньи (неселективные агонисты 5НТ1-рецепторов -- дигидроэрготамин, дигидергот, кофетамин); 3. агонисты серотонина (селективные агонисты 5НТ1-рецепторов -- элетриптан, золмитриптан, наратриптан, суматриптан); 4. антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота), 5. антидепрессанты (амитриптилин), 6. блокаторы b-адрено-рецепторов (метопролол, пропранолол), 7. блокаторы кальциевых каналов (верапамил).

67. Миастения, холинергические кризы. Клиника, диагностика, лечение

Миастения - аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся патологической, быстрой утомляемостью поперечно-полосатых мышц.

В основе развития миастении лежит выработка антител к ацетилхолиновым рецепторам. В результате они постепенно разрушаются и перестают должным образом реагировать на импульс.Точные причины развития миастении до сих пор не известны. Наиболее рациональным на данный момент является предположение, что антитела вырабатываются в тимусе.

В случаях лёгкой впервые выявленной миастении и глазной формы в лечении применяется только калимин и препараты калия.

Существует несколько форм миастении (глазная, генерализованная, бульбарная и др.). Заболевание чаще начинается с глазных симптомов (опущение век, двоение). Особенностью является динамичность симптомов: утром птоз может быть меньше, чем вечером, двоение меняется по выраженности. Затем чаще присоединяется слабость проксимальных отделов мышц конечностей (трудно подняться по лестнице, подняться со стула, поднимать руки вверх).

Глазная. Патологический процесс затрагивает, в основном, мускулатуру в области глаз: глазодвигательную, поднимающую верхнее веко и круговую мышцу глаза. Пациент отмечает периодическое двоение в глазах, проблемы с фокусировкой взгляда на конкретном предмете, а также затруднения при взгляде вверх, вниз или в сторону. По мере нарастания усталости, обычно в вечернее время, одно из век заметно опускается книзу, глаза начинают косить. К утру симптоматика обычно становится менее выраженной или полностью исчезает.

Бульбарная. Эта форма характеризуется поражением мышц, отвечающих за жевание, глотание, а также произношение звуков. Голос пациента становится гнусавым и хриплым. Прием пищи становится затруднительным из-за быстрого утомления при жевании и проглатывании пищи. Нередко заболевание затрагивает и мимическую мускулатуру, из-за чего лицо пациента начинает напоминать неподвижную маску, а улыбка - звериный оскал.

Генерализованная. Наиболее распространенная форма заболевания, сначала поражаются мышцы лица и шеи, затем в патологический процесс вовлекается мускулатура всего тела. Человек начинает быстро утомляться даже при ограниченной бытовой активности. Непосильной задачей становится сначала подъем по лестнице, а затем ходьба, подъем рук выше уровня плеч и удержание головы в вертикальном положении. Больной оказывается прикованным к кровати.

При этом на фоне физической нагрузки слабость отчётливо нарастает во всех группах мышц (после пробы с 10 приседаниями слабость увеличивается не только в мышцах ног, но и рук, усиливается птоз).

Лечение: основу терапии составляет медикаментозное лечение:

· прозерин в таблетках или инъекциях, калимин; средства останавливают разрушение ацетилхолина и способствуют повышению его концентрации в синапсе;

· гормоны (преднизолон и аналоги): подавляют активность антител, препятствуют разрушению ацетилхолиновых рецепторов;

· цитостатические препараты (азатиоприн, циклоспорин): снижают уровень иммунитета и подавляют аутоиммунные реакции;

· иммуноглобулины для оптимизации работы иммунной системы;

· препараты калия (аспаркам, панангин): способствуют ускорению прохождения возбуждения по нервам и мышцам;

· антиоксиданты (актовегин, церебролизин): улучшают обмен веществ в нервах и мышцах;

· симптоматические средства для купирования побочных реакций (спироголактон, ацесоль и т.п.).

Если заболевание связано с опухолью или гипертрофией тимуса - радиологическое лечение или удаление органа.

Миастенический криз - Внезапно развивающееся неотложное критическое состояние у больных миастенией, возникающее в результате блока нейро-мышечной проводимости по типу конкурентного (курареподобного) блока и сопровождающееся тяжёлыми дыхательными и бульбарными расстройствами (резкая слабость скелетной мускулатуры, выраженные бульбарные нарушения, нарастающая дыхательная недостаточность, тахикардия, повышение АД, явления гипоксии) ИТ: ИВЛ, пульс-терапия преднизолоном, антихолинэстеразные препараты, плазмаферез, иммуноглобулины, препараты калия

Холинергический криз - состояние, обусловленное избыточной активацией никотиновых и мускариновых рецепторов вследствие передозировки антихолинэстеразных препаратов и сопровождающееся развитием генерализованной слабости мышц и выраженными вегетативными расстройствами.(миоз, гиперсаливация, мышечная слабость, гипергидроз, судорожный синдров, снижение АД, брадикардия, усиление дефекации и мочеиспускания) ИТ: отмена антихолинэстеразных препаратов, ИВЛ, атропин, реактиватор холинэстеразы - дипироксим.

Отличия миастенического и холинергического криза:

Миастенический криз	Холинергический криз
Причина - конкурентный блок нервно-мышечной проводимости	Причина - неконкурентный блок нервно-мышечной проводимости из-за передозировки АХ препаратами
Быстро развитие (часы, минуты)	Медленное развитие (от суток)
Мидриаз, сухость кожи, задержка мочеиспускания, парез кишечника	Миоз, гиперсаливация, гипергидроз, учащение мочеиспускания, усиление перистальтики, боль в животе, диарея
Повышенное АД, тахикардия	Пониженное АД, брадикардия, обморок
Нет фасцикуляций	Фасцикуляци, судороги.
Прозериновая проба положительна (при введении прозерина - регресс симптомов)	Прозериновая проба отрицательна (при введении прозерина - нарастание симптомов)

68. Эпилепсия. Классификация эпилептических припадков Диагностика, лечение

Эпилепсия -- хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными не провоцируемыми приступами судорожных припадков снарушением двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных и психических функций, возникающих следствие чрезмерных нейронных разрядов

Классификация:

I.Первичная генерализованная эпилепсия

-абсансные приступы (бессудорожные приступы с отсутствием сознания и больной напоминает статую с пустым взглядом)

-миоклонические приступы (миоклонии отдельных мышц или генерализированные)

-клонические приступы

-тонические приступы

-атонические приступы (утрата тонуса мышц без судорог)

-тонико-клонические приступы.

II.Парциальная (фокальная, локальная, джексоновская) эпилепсия

-простые парциальные (без нарушения сознания)

-сложные парциальные (с нарушение сознания)

-парциальные с вторичной генерализацией.

III.Неклассифицируемые эпилептические припадки

-приступы новорожденных

-фебрильные

-дисметаболические

-миоклонус-эпилепсия

Генерализованные тонико-клонические приступы - начинаются внезапно с кратковременной инициальной фазой, во время которой наступает потеря сознания и развиваются билатеральные миоклонические подергивания, расширение зрачков, затем фаза тонических судорог - судороги охватывают всю скелетную мускулатуру, глаза широко открыты, глаза закатываются, затем наступают клонические судороги. Затем постиктальный период (кома, переходящая в сон, либо кратковременное оглушение или возбуждение). Характерен мидриаз и арефлексией зрачков и гиперсаливация (с прикусом языка дает кравянистую пенистую мокроту из-за клонических движений челюсти)

Абсанс делится на сложный - простой абсанс плюс различные двигательные феномены в виде миоклонических подергиваний век, мускулатуры лица, мышц пояса и верхних конечностей) и элементарные абсансы - бормотание, перебирание руками, падения из-за выключения постурального тонуса.

Парциальные приступы Они возникают при повреждении нервных клеток в специфической зоне одного из полушарий мозга и подразделяются на простые парциальные (при таких припадках не происходит нарушения сознания), сложные парциальные (приступы с нарушением или изменением сознания, обусловлены разнообразными по локализации участками перевозбуждения и часто переходят в генерализованные; наблюдаются ощущение нереальности происходящего - дереализация, нереальные ощущения внутри себя - деперсонализация; дисмнестический приступ - нарушение памяти и насильственные воспоминания пережитого и никогда не виденного; эпилептический автоматизм - непроизвольная двигательная активность с амнезией) и вторично-генерализованные (хар-но начало в виде судорожного или бессудорожного парциального приступа или абсанса с последующим двусторонним распространением судорожной двигательной активности на все группы мышц). Если очаг в двигательной коре - моторный джексоновский приступ с клоническими судорогами соответственно топике очага; если очаг в постцентральной извилине - фокальные парестезии соответствующей локализации - сенсорные джексоновские приступы.

Лечение: МОНОТЕРАПИЯ!противосудорожные - снижают частоту, длительность, в некоторых случаях полностью предотвращают судорожные приступы.Карбамазепин

Вальпроаты (депакин) - при абсансах, ГТКП и миклонях, парциальных приступах

Фенитоин - при клонико-тонических и парциальных судорогах

Клоназепам - миоклонические судороги и атипичные абсансы

Фенобарбиталы и бензонал - при всех судорогах.

69. Эпилептический статус. Клиническая картина. Неотложная помощь

Эпилептический статус (эпистатус) -- это состояние, при котором эпилептич.припадки следуют один за другим (обычно более 30 минут), и в промежутках между припадками больной не приходит в сознание.

Различают судорожный эпилептический припадок, статус абсансов и статус сложных парциальных припадков.

Также необходимо отличать симптоматический ЭС - при острых поражениях мозга (ЧМТ, ОНМК).

При ЭС возникают расстройства всех систем организма: тахикардия, высокое АД, дефицит пульса, истощение гемодинамических ресурсов и как следствие - коллапс. Может развиваться отек мозга из-за гемодинамической перегрузки.

Помощь при эпилептич.статусе заключается в проведении комплекса неотложных лечебных мероприятий. При этом надо действовать быстро и энергично. Объем оказания первой помощи зависит от того, где случился эпилептический статус: на улице, в медицинском учреждении, на производстве, транспорте и т. д. Если статус развился дома, необходимо срочно вызвать машину скорой помощи. До приезда бригады скорой помощи больного следует повернуть на бок, чтобы не произошла аспирация легких слизью и рвотными массами, а также предотвратить западение языка. Из полости рта удалить слизь и вынуть протезы зубов.

Первая медицинская помощь по возможности преследует цели:

1.купирование судорог; 2.обеспечение проходимости дыхательных путей, предупреждение развития асфиксии вследствие аспирации слизи и рвотных масс или западения языка; 3.поддержание сердечной деятельности; 4.борьба с отеком мозга.

Противосудорожные мероприятия начинаются с применения диазепама (седуксена, валиума)

70. Вертеброгенные болевые синдромы на шейном уровне. Клиника, диагностика, лечение

Стенозные: боли в шее, боль в голове, при резком повороте головы - потери сознании, при наличие миелопатии - боль в руке, тетрапарезы, парастезии и гипостезии; радикулярные - боль по корешку в руке.

Боли в спине, вызванные поражением костно-мышечной ткани или нервной системы, можно объединить под названием «вертеброгенный болевой синдром».

Происхождение вертеброгенного синдрома боли позвоночного столба связано с различнымиразрушающими процессами в нем: дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника (остеопороз, остеофиты); различные аномалии позвоночника (сужение межпозвоночного канала или межпозвонковых отверстий, асимметрия суставных щелей дугоотростчатых суставов и др.), травматические поражение, онкологические заболевания позвоночника, воспалительные и паразитарные поражения позвоночника (болезнь Бехтерева, туберкулезный сподилит, шистосоматоз, эхиноккоз позвоночника и т.п)

Шейные синдромы:

1. Шейный прострел - при дистрофических поражениях позвоночника. Боль возникает внезапно при неловком движении с разгибанием или поворотом головы в сторону, иногда провоцируется легкой травмой позвоночника. Характеризуется острейшей болью в шее, усиливающейся при движении и сопровождается фиксацией шейного отдела позвоночника. Наблюдается вынужденное положение головы, напряжение параветебральных, трапецевидных, поднимающих лопатку и кивательных мышц, мускулатуры плечевого пояса. Пальпаторно - болезненность этих мышц. Причина - патология межпозвоночного сустава (спондилоартроз, подвывих с повреждением капсулы, ущемление) Продолжительность около недели.

2. Вертеброгенная цервикалгия - хроническая рецидивирующая боль в шейном отделе позвоночника. Дискомфорт, хруст при движениях. Обострение после сна в неудобном положении или после переохлаждения, простудного заболевания или псих. или физического напряжения. Ограничения подвижности в шейном отделе за счет фиксации пораженного сегмента, тоническое напряжения мышц, болезненность при пальпации. Длительность обострения от нескольких дней до нескольких месяцев. Наблюдается у людей с выраженными дистрофическими поражениями позвоночника (первичный дистрофирующий остеоартроз, спондиартроз и спондилодез)

3. Цервикокраниалгия клинически проявляется сочетанием боли и дискомфорта в шейном отделе позвоночника с приступообразной или постоянной головной болью, локализующейся в затылке с иррадиацией в височную и теменную области. Боль ноющего характера, нередко усиливается после сна, облегчается под действием прогревания, массажа мышц шеи, легких движений головы. Основная причина цервикокраниалгии - дистрофический процесс в верхнешейном отделе позвоночника. Часто цервикокраниалгия является составной частью синдрома позвоночной артерии

4. Цервикобрахиалгия диагностируется при наличии у больного болей и ограничения подвижности шейного отдела позвоночника с иррадиацией болей в зону плечевого пояса и рук. Характерно хроническое течение с длительностью обострений до одного месяца. Пальпаторно определяется болезненность паравертебральных точек, остистых отростков, межостистых связок, мышц шеи, плечевого пояса, рук, мест прикрепления сухожилий к костным выступам. Болевой синдром выражен умеренно. Цервикобрахиалгия в большинстве случаев - следствие поражения нижнешейного отдела позвоночника. По прошествии нескольких месяцев или лет у больного могут развиться нейродистрофические изменения в плечевом суставе, в мышцах шеи, плечевого пояса, вторичные компрессионно-ишемические невропатии.

5. Корешковые синдромы - результат сдавления корешков в узком позвоночном канале или монорадикулопатии из-за стеноза корешкового канала. Компрессии могут подвергаться корешковый нерв, межпозвоночный ганглий, спинномозговой нерв. Хроническая компрессия корешка может протекать бессимптомно, болевой синдром связан с обострением аутоиммунного воспаления корешка с его отеком, что приводит к декомпенсации процесса, нарастанию ущемления корешка, появлению симптомов нарушения про водим ости по спинномозговому нерву.

Клиника: фиксирование головы, боли в проекции иннервации данного корешка, парестезии, гипотрофии мышц, выпадение рефлексов, ограничение подвижности, болезненность при пальпации мышц (при верхне-шейных), болезненность суставов.

Из лекарственных средств назначаются нестероидные противовоспалительные средства (мовалис, диклофенак, ибупрофен и др.), анальгетики (спазган, баралгин, гели и мази для местного применения), антацидные препараты (омез). Проводится противоотечная терапия с использованием суларетиков или диуретиков (диакарб, лазикс) или кортикостероидов. Для снижения тонуса в пораженных мышцах спины применяют миорелаксанты (баклофен, мидокалм), точечный массаж и местные блокаторы болевого синдрома (новокаин или лидокаин). При выраженных болях - хирургические операции на позвоночник.

71. Нейропатия лицевого нерва. Клиника, диагностика и лечение

Нейропатия лицевого нерва - наиболее частый вариант краниальных нейропатий. В большинстве случаев причина остается неизвестной. Основным синдромом поражения лицевого нерва является слабость мимической мускулатуры (прозопарез или прозоплегия) на всей гомолатеральной половине лица. Кожные складки на стороне поражения сглаживаются, угол рта опущен. Больной не может поднять бровь, наморщить лоб, зажмурить глаз, надуть щеку, свистнуть, при оскаливании зубов ротовая щель перетягивается в здоровую сторону. При зажмуривании веки не смыкаются, а глазное яблоко отводится кверху (феномен Белла), остается видна белая полоска склеры (лагофтальм). Общее состояние больных существенно не страдает. В 2/3 случаев отмечается слезотечение, лишь у 1/6 больных возникает сухость глаза вследствие проксимального поражения нерва, у половины больных отмечается снижение вкуса на передних 2/3 языка.

Целесообразно исключить вторичные формы нейропатии. Необходимо оценить состояние соседних черепных нервов: VIII и V пар, дисфункция которых возможна при поражении мостомозжечкового угла. Наличие герпетических высыпаний в области наружного слухового прохода указывает на ганглионит узла коленца.

Лечение направлено в первую очередь на снятие отека и восстановление микроциркуляции в стволе нерва. Используют глюкокортикостероиды, чаще преднизолон 30-60 мг/сут.

72. Вегето-сосудистая дистония. Вегетососудистые пароксизмы. Клиника, лечение

Вегетососудистая дистония (нейроциркуляторная дистония, ВСД, НЦД) -- это целый комплекс нарушений работы вегетативной нервной системы и сосудистой регуляции. Такие нарушения проявляются перепадами артериального давления, тахикардия, головной болью, изменением пульса, ширины зрачков, покраснением или побледнением кожи лица, сбоями в работе бронхов и пищеварительной системы повышенной потливостью, обморочными и предобморочными состояниями, неврологическим дефицитом, нарушение сна, тремор, боли в суставах и мышцах, тошнота и другие.

Вегетативно-сосудистые пароксизмы начинаются либо с головной боли, либо с боли в области сердца и сердцебиения, покраснения лица. АД, учащается пульс, повышается температура тела, начинается озноб. Иногда возникает беспричинный страх.

В других случаях наступает общая слабость, появляются головокружение, потемнение в глазах, потливость, тошнота, снижается кровяное давление, урежается пульс. Приступы длятся от нескольких минут до 2--3 часов и у многих проходят без лечения. При обострении вегетососудистой дистонии кисти и стопы становятся багрово-синюшными, влажными, холодными. Участки цианоза на этом фоне придают коже мраморный вид. В пальцах появляются онемение, ощущение ползания мурашек, покалывание, а иногда боли. Повышается чувствительность к холоду, руки и ноги сильно бледнеют, иногда пальцы становятся одутловатыми, особенно при длительном переохлаждении кистей или стоп. Переутомление и волнение вызывают учащение приступов. После приступа на несколько дней может остаться чувство разбитости и общего недомогания.

Одной из форм вегето-сосудистых пароксизмов является обморок. При обмороке внезапно темнеет в глазах, бледнеет лицо, наступает сильная слабость. Человек теряет сознание и падает. Судорог обычно не бывает. В положении лёжа обморок проходит быстрее, этому способствует также вдыхание через нос нашатырного спирта.

Этиотропное лечение, патогенетическая терапия состоит в нормализации нарушенных функциональных взаимоотношений лимбической зоны мозга, гипоталамуса и внутренних органов, Общеукрепляющая и адаптационная терапия, седация, Санаторно-курортное лечение.

73. Современные представления о неврозах. Неврастения. Клиника, диагностика, лечение

Невроз - это психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, возникающее в результате (эмоционального перенапряжения) нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющееся в специфических клинических феноменах при отсутствии психических явлений.

Невроз характеризуется:

*обратимостью патологических нарушений, независимо от длительности, что соответствует пониманию невроза И.П. Павловым как срыва высшей нервной деятельности, который может продолжаться дни, недели, месяцы и даже годы;

*психогенной природой заболевания, которая определяется (по В.Н. Мясищеву) существованием связи между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений и патогенной конфликтной ситуации больного;

*специфичностью клинических проявлений, состоящей в доминировании эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств.

Неврозы чаще всего приходится дифференцировать с психогениями (врожденными или приобретенными), под которыми следует понимать постоянное для личности патохарактерологическое состояние - это тотальность патологических черт характера, их относительная стабильность и более или менее выраженная социальная дезадаптация. В отличие от психопатий при неврозах страдает лишь часть личности (ее парциальность), сохраняется критическое отношение к болезни, отсутствующее при психопатиях; при неврозах определяющее значение приобретают прижизненные средовые влияния.

Этиология. Факторами развития невроза могут быть события, ведущие к возникновению неразрешимого для данного человека конфликту: между долгом и желанием, влечением и ситуацией, борьбе противоположных чувств (любовь и ненависть). Причиной развития невроза может быть также отсутствие информации, особенно имеющей большое значение для данного лица (сведения о близких, родных, любимых людях). Нередко само ожидание неприятного события вызывает большую нервную напряженность, чем само событие.

Психотравмирующие раздражители могут быть слуховыми (слово, необычный сильный звук), зрительными (ДПС, пожар, экстрим), письменными (записка, письмо, знаки, образы) и др. Чтобы привести к развитию невроза, психогенный фактор должен быть либо чрезмерной силы, либо продолжительного действия. Сила воздействия на психику достигается не физической интенсивностью сигнала, а значимостью информации для данного индивидуума. При прочих равных условиях неврозы легче возникают у людей, отличающихся определенными личностными особенностями - повышенной возбудимостью, эмоциональностью, склонностью к мнительности, демон-стративности. Способствуют также возникновению невроза слабость вегетативной нервной системы, хронические болевые синдромы, псевдоневрологические расстройства (истерия), нарушения сна.

В последние годы, с феноменологической точки зрения, выделяют 6 основных типов неврологических расстройств:

? тревожно-фобический;

? обсессивно-компульсивный (невроз навязчивых состояний);

? астенический;

? депрессивный;

? истерический;

? соматоформный;

АСТЕНИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ (неврастения, синдром хр. усталости)

Проявляется повышенной утомляемостью, снижением продуктивности, невозможностью сосредоточиться, частой сменой настроения, раздражительностью, слезливостью, подавленностью, невозможностью радоваться (ангедония), которые обычно сопровождаются вегетативными нарушениями и расстройством сна.

Клиническая картина неврастении многогранная. Самым частым симптомом является диффузная головная боль, появляющаяся к концу дня. Часто возникает ощущение давления, как будто на голову надета тяжелая шапка («каска неврастеника»). Второй по частоте встречаемости симптом -- это головокружение, при котором больной не ощущает вращения предметов. По словам пациентов, у них все вращается в голове. Ощущения эти появляются при волнении, физическом напряжении, изменении метеорологических факторов. Третьи по частоте встречаемости -- симптомы нарушений функции сердечно-сосудистой системы: сердцебиения, чувство сжимания и покалывания, тяжести в области сердца. Больные легко краснеют или бледнеют. Изменения сердечно-сосудистой системы возникают при любом волнении и даже оживленном разговоре (появляется сердцебиение, учащается пульс, повышается АД). Нередки жалобы на плохой аппетит, давление в подложечной области, изжогу, отрыжку, вздутие живота, запоры, беспричинные поносы и другие диспептические явления. Важным симптомом неврастении является поллакиурия (учащенные позывы на мочеиспускание), которая усиливается при волнениях и, наоборот, снижается или полностью проходит в состоянии покоя. Кроме того, могут наблюдаться вегетативные кризы с внезапными «приливами слабости», «потемнением» перед глазами, появлением мушек и темных точек, чувством ватности ног, напряжением и вибрации во всем теле, ощущением неустойчивости, шаткости. Часто отмечается снижение полового влечения. Характерно преждевременное семяизвержение, что приводит к быстрому окончанию полового акта, оставляя чувство слабости, разбитости, неудовлетворенности. Нарушения мочеполовой сферы обусловливают развитие ипохондрического синдрома.

Расстройство сна -- один из основных симптомов неврастении: больной с трудом засыпает, часто просыпается, сон непродолжительный. После сна больной не чувствует себя отдохнувшим, ощущает разбитость. В редких случаях бывает повышенная сонливость, что приводит к рассеянности, у больных отмечается неустойчивость внимания, ощущается слабость запоминания, хотя на самом деле в действительности память при неврастении стра-ает мало.

Важнейший симптом неврастении -- снижение работоспособности. Обычно у больных быстро возникает чувство усталости, слабости, в связи с чем продуктивность труда падает. Характерно изменение трудового ритма: в первой половине дня больной мало работоспособен, но постепенно включается в работу и к вечеру чувствует себя вполне трудоспособным. Возможности поддержания обычного рабочего ритма при астении ограничены. Вследствие рассеянности, рассредоточенности, физической утомляемости резко снижается производительность труда; больным трудно уследить за мыслью собеседника, за ходом лекции, дочитать до конца небольшой документ, вникнуть в смысл неоднократно просматриваемого текста. Кратковременный перерыв в работе, как правило, не приносит облегчения, не сопровождается восстановлением сил.

Повышенная раздражительность проявляется вздрагиванием или даже вскрикиванием при любом неожиданном громком звуке. Больные волнуются из-за каждого пустяка, напряженно переживают незначительные события. У многих раздражительность сочетается с вспыльчивостью, вспышками гнева, возмущения. Как правило, больной может подавлять свою раздражительность. Настроение крайне неустойчиво. Каждая пустяковая неудача выводит больного из равновесия.

При обследовании выявляются оживление глубоких рефлексов, дрожание век и пальцев рук, резко выраженный дермографизм, гипергидроз (особенно ладоней), повышенный пиломоторный рефлекс, усиленная игра вазомоторов, тахикардия. Выделяют две формы неврастении: гиперстеническую (возбудительную) и гипостеническую (тормозную). Первая проявляется классическими симптомами заболевания, а при второй отмечаются общая слабость, вялость, сонливость, глубокие рефлексы могут быть снижены.

Диагностикасбор анамнеза и неврологический осмотр, консультация психолога-психиатра. Однако неврастения может быть синдромом хронического инфекционного заболевания (туберкулез, ревматизм, бруцеллез и др.), ЧМТ, интоксикации, поэтому, прежде чем поставить диагноз неврастении, необходимо исключить органические заболевания головного мозга.

Лечение. Нейтрализация причины невроза, уменьшение психической нагрузки и строгая регламентация дня, частые прогулки, психотерапия. Одновременно следует провести общеукрепляющее лечение

При гиперстенической форме целесообразно назначение: транквилизаторы (элениум, родедорм), при гипостенической -- триоксазин, феназепам в малых дозах, экстракт элеутерококка, крепкий чай или кофе, плоды китайского лимонника, корень женьшеня, пантокрин, а также сапарал, меллерил, последний в малых дозах оказывает стимулирующее и антидепрессивное действие, поэтому данный препарат можно применять и при гиперстенической форме. В последние годы все чаще стали рекомендовать чжень-цзю терапию, су-джок и аурикулотерапию.

74. Миелит. Этиология, клиника, диагностика, лечение

Миелит -- воспаление спинного мозга. В этиологии выделяют инфекционные, интоксикационные и травматические миелиты. В случае первичных инфекционных миелитов инфекция проникает в спинной мозг гематогенным путём. При вторичных инфекционных миелитах играет роль аллергический фактор. Инфекция попадает в спинной мозг аналогично: гематогенным путём. Травматические миелиты возникают в результате присоединения вторичной инфекции.

Клиника: общеинтоксикационные симптомы: повышение температуры, недомогания, озноб. Неврологические проявления начинаются с болей и парестезии в нижних конечностях, груди и спине, носящих корешковый характер. Потом присоединяются и достигают максимума двигательные, чувствительные и тазовые расстройства.

При миелите поясничной области - периферический парапарез или параплегия нижних конечностей, тазовые расстройства, отсутствие глубоких рефлексов, парастезия.

При миелите грудной области - спастический паралич ног, выпадение брюшных рефлексов, тазовые нарушения.

На уровне шейного утолщения - верхняя периферическая параплегия и нижняя спастическая параплегия, тетраанестезия, тазовые нарушения, синдром Клода-Бернара-Горнера.

При поражении верхне-шейного отдела - спастическая тетраплегия, нарушение дыхания, тетраанестезия, нарушение функции тазовых органов, синдром Клода-Бернара-Горнера.

В течении миелитаразличают стадию острых явлений (от начала заболевания до стабилизации симптомов), ранний восстановительный период (до 4-6 мес. после стабилизации симптомов), поздний восстановительный период(от 4-6 мес. с начала заболевания до 2 лет) и стадию остаточных явлений.

Классификация: острый очаговый миелит, острый диссеминированный миелит, подострый некротический миелит, оптикомиелит. (не знаю стоит ли это говорить)

Диагностика: люмбальная пункция

Дифференциальная диагностика: спинальный арахноидит, острый полирадикулоневрит Гийена- Барре, опухоли СМ, гематомиелия, спинномозговое кровотечение.

Лечение: глюкокортикостероиды в высоких дозах ;при бактериальной этиологии - антибиотики широкого спектра действия в достаточно больших дозах; витамины B1, B6, B12 парентерально, антихолинэстеразные препараты, дезинтоксикационные мероприятия, глюкоза с уротропином.

75. Вертеброгенные болевые синдромы на поясничном уровне

Стенозирующие: парапарез, боль в ногах, онемение, парастезия

Радикулярные: боль по корешку

Боли в спине, вызванные поражением костно-мышечной ткани или нервной системы, можно объединить под названием «вертеброгенный болевой синдром».

Происхождение вертеброгенного синдрома боли позвоночного столба связано с различнымиразрушающими процессами в нем: дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника (остеопороз, остеофиты); различные аномалии позвоночника (сужение межпозвоночного канала или межпозвонковых отверстий, асимметрия суставных щелей дугоотростчатых суставов и др.), травматические поражение, онкологические заболевания позвоночника, воспалительные и паразитарные поражения позвоночника (болезнь Бехтерева, туберкулезный сподилит, шистосоматоз, эхиноккоз позвоночника и т.п)

Поясничные синдромы:

1. Поясничный прострел (люмбаго) - острейшая часто обездвиживающая боль в пояснице, которая возникает, как правило, в момент резкого наклона, поворота, разгибания или легкой травмы позвоночника, поднятия тяжести. При этом определяется напряжение мышц поясничной области. Активные движения в фиксированном отделе позвоночника невозможны из-за усиления боли. Длительность заболевания, как правило, не превышает 2 нед. Причиной люмбаго могут стать повреждения диска, суставов или связок позвоночника.

2. Люмбалгия характеризуется подостро или постепенно нарастающей болью и дискомфортом в поясничной области, ограничением подвижности позвоночника, умеренным напряжением паравертебральной мускулатуры, болезненностью при пальпации в зоне пораженного двигательного сегмента. Продолжительность обострения и особенности болевого синдрома зависят от этиологии заболевания позвоночника и ведущего механизма поражения (компрессионный, сосудистый, воспалительный). Люмбалгия может принимать затяжное, хроническое течение, а в случаях выраженного болевого синдрома, грубых и стойких мышечно-тонических нарушений приводит к инвалидности.

3. Люмбоишиалгия - сочетанная боль в поясничном отделе позвоночника и в ноге - наиболее часто встречающийся рефлекторный болевой синдром поясничного остеохондроза, спондилоартроза, первичного деформирующего остеоартроза позвоночника, дегенеративного стеноза позвоночного канала и других заболеваний позвоночника. Острота развития болевого синдрома, последовательность появления болей в позвоночнике и ноге крайне вариабельны у больных с различными поражениями двигательного сегмента и различной локализацией процесса. Острая люмбоишиалгия протекает по типу прострела и заканчивается в течение 2 нед, хроническая - длится месяцами, годами.

Объективное обследование выявляет искривление поясничного отдела позвоночника, чаще в сторону поражения, сглаженность лордоза, реже - кифоз или гиперлордоз, ограничение подвижности позвоночника в ту или иную сторону, локальную болезненность на уровне поражения позвоночника, в точках прикрепления мышц к костным выступам. Определяются болезненные участки мышечного гипертонуса в мышцах тазового пояса, бедра, голени. При сокращении мышцы возникают болезненные судороги, положительны тесты на растяжение мышц, в том числе может определяться мышечный симптом Ласега.

Различают мышечно-тоническую, вегетативно-сосудистую, нейродистрофическую и смешанные формы люмбоишиалгии. Типичная мышечно-тоническая форма с умеренным болевым синдромом и сколиозом разрешается в течение 2 - 3 мес. Присоединение вегетативно-сосудистых нарушений удлиняет сроки заболевания до полугода, а нейродистрофическая и смешанная формы люмбоишиалгии малокурабельны и нередко стойко снижают трудоспособность больного. Хроническая люмбоишиалгия в подавляющем большинстве случаев является следствием массивного выпячивания или грыжи диска со стенозированием позвоночного или корешкового канала. Появление парестезии, онемения в ногах, особенно если они распространяются ниже коленного сустава и соответствуют корешковому дерматому, следует рассматривать как переход к компрессионной стадии заболевания - радикулопатии

4. Корешковые боли.

Из лекарственных средств назначаются нестероидные противовоспалительные средства (мовалис, диклофенак, ибупрофен и др.), анальгетики (спазган, баралгин, гели и мази для местного применения), антацидные препараты (омез). Проводится противоотечная терапия с использованием суларетиков или диуретиков (диакарб, лазикс) или кортикостероидов. Для снижения тонуса в пораженных мышцах спины применяют миорелаксанты (баклофен, мидокалм), точечный массаж и местные блокаторы болевого синдрома (новокаин или лидокаин). При выраженных болях - хирургические операции на позвоночник.

76. Вирусный менингит. Клиника, диагностика, лечение

Вирусный менингит -- это воспаление оболочек ГМ, вызванное вирусами

Клиника: Вирусный менингит начинается остро, с высокой лихорадки и общей интоксации. На 1-2-й день болезни появляется отчетливо выраженный менингеальный синдром -- сильная упорная головная боль, повторная рвота, нередко отмечается вялость и сонливость, иногда возбуждение и беспокойство. Возможны жалобы на кашель, насморк, боли в горле и боли в животе. Часто у больных появляется кожная гиперестезия, повышенная чувствительность к раздражителям. При осмотре выявляются положительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц, признаки выраженного гипертензионного синдрома. При спинномозговой пункции прозрачная бесцветная цереброспинальная жидкость вытекает под давлением. Цитоз повышен, преобладают лимфоциты, содержание белка, глюкозы и хлоридов нормальное. Температура тела нормализируется через 3-5 дней, иногда появляется вторая волна лихорадки. Инкубационный период длится обычно 2-4 дня.

Диагностика: ПЦР и люмбальная пункция.

Лечение: Противовирусные препараты и симптоматическая терапия.

77. Полинейропатии при поражении тяжелыми металлами: свинец, фосфорсодержащие и др. Клиника, диагностике, лечение

Наиболее часто полиневропатия развивается при отравлении свинцом и его соединениями.

Как правило,хроническая свинцовая интоксикация обусловлена профессиональной деятельностью. Поражение периферической нервной системы развивается наряду с другими признаками свинцовой интоксикации и проявляется преимущественно развитием слабости в конечностях, главным образом в разгибателях кистей и стоп, болями в конечностях, судороги, возможны периферические парезы рук и ног, тремор, гипостезии по типу «перчаток и носков», парестезии, болезненность по ходу нервов и мышц, атрофия мышц, синдром беспокойных ног, расстройства вегетативной иннервации. Возможны признаки токсического поражения головного и спинного мозга: длительные головные боли, психические расстройства, нарушения трофики, в тяжелых случаях возможен летальный исход.

Диагноз подтверждается повышением содержания свинца в сыворотке крови и в моче.

Для лечения используются соединения, которые образуют комплексы с ионами свинца и способствуют его выведению из организма (ЭДТА, Д-пенициламин). Признаки полиневропатии регрессируют медленно.

Помимо свинца, развитие различных форм полиневропатий возможно при хронической или острой интоксикации ртутью, мышьяком,таллием, кадмием. Для лечения также используются различные соединения, способствующие выведения токсичного вещества из организма.

Полиневропатия может развиться и при отравлении органическими соединениями-фосфороорганическими соединениями, сероуглеродом, акриламидом, диоксинами, этиленгликолем и другими.

Все токсические полиневропатии сопровождаются, как правило, признаками токсического поражения ЦНС, а также специфическими признаками поражения других органов и систем, и требуют специфического лечения антидотами в зависимости от токсичного соединения.

78. Клиника, диагностика и лечение экстрамедуллярных опухолей

Они наиболее злокачественны. Они быстро растут, разрушая позвоночный столб. При этом сами опухоли растут либо из тела позвонка, либо из тканей твердой мозговой оболочки.

Первыми симптомами обычно бывают локальная боль в спине и парестезии. Затем наступает потеря чувствительности ниже уровня болевых ощущений, нарушения функций тазовых органов.

3 стадии заболевания:

1.Корешковая стадия (может продолжаться несколько месяцев или лет. Х-ся появлением боли в соотв-х районах иннервации определенного корешка с ощущением опоясывания).

2.Броун-секаровская стадия (гомолатеральный парез, нарушение суст-мыш чувства, тактильной, вибрационной, двумерно-пространственной чувствительности, контрлатерально - гипестезия болевой, температурной, тактильной чувствительности).

3.Стадия поперечного поражения (страдает весь поперечник СМ, развивается паралич конечностей. Эта стадия наиболее длительная. Х-ся двигат наруш с расстройствами всех видов чувствительности по проводниковому типу с соответствующего уровня).

Диагностика: КТ и МРТ с контрастированием опухоли.

Лечение: Хирургическому лечению подлежат доброкачественные опухоли. Консервативное лечение - стационарный режим, общеукрепляющие и обезболивающие средства - в ряде случаев может уменьшить болевой синдром и даже вызвать некоторое улучшение функций, однако такие ремиссии бывают неполными и непродолжительными, и в дальнейшем симптоматика продолжает прогрессировать.

Показана также лучевая терапия и химиотерапия.

79. Классификация опухолей головного мозга

1.по степени зрелости клеток: зрелые (астроцитомы, ганглиобластомы), недозрелые (астробластомы, ганглиобластомы), совершенно незрелые (медуллобластомы)

2.по гистогенезу: нейроэктодермальные и глиальные (астроцитомы, медуллобластомы), оболоченно-сосудистые (менингиомы, фибросаркомы), опухоли хиазмально-селлярной локализации (аденогипофизарные опухоли, краниофарингиомы), бидермальные опухоли, гетеротопические опухоли (эпидермоиды, липомы), системные опухоли (нейрофибромы), метастатические опухоли, опухоли врастающие в полость черепа (саркомы), инфекционные гранулемы(сифиломы, туберкулемы), паразитарные образования(эхинококкоз).

3.анатомическая классификация: супратенториальные (опухоли полушарий и основания передней и средней черепных ямок) и субтенториальные (под наметом мозжечка), субдуральные, эпидуральные и смешаннодуральные.

При распространении опухоли из полости черепа в позвоночный канал - краниоспинальные опухоли.

80. Общемозговые симптомы при опухолях головного мозга

1. Головная боль. Постоянная и сильная головная боль, которая возникает после пробуждения и исчезает в течение нескольких часов. Постоянная немигренозная головная боль, возникающая во время сна и сопровождающаяся каким-либо другим симптомом (например, рвотой или спутанностьюсознания). Пульсирующая головная боль. Головная боль, которая сопровождается двоением в глазах, онемением кожи илимышечной слабостью. Головная боль, которая усиливается на фоне кашля или физической нагрузки, илиперемены положения тела.

2. Судороги отмечаются у половины пациентов с опухолями головного мозга. Это типичный симптом опухоли мозга у пожилых людей. (Тем не менее, опухоль служит причиной первого эпизода судорог в жизни менее, чем в 10% случаев).

3. Рвота за счет раздражения IV желудочка, провоцируется наклоном головы. Может входить в комплекс симптома Брунса - резкая головная боль, тошнота и рвота, вегетососудистые реакции, причина которых - окклюзия выхода четвертого желудочка.

4. Нарушения зрения

5. Нарушение памяти

...