Диагностика острого катарального ларингита

При трактовке рентгенограммы следует учитывать различие в величи¬не пазух при сравнении одной и другой стороны. Так, малая по объему пазуха и в норме кажется менее прозрачной, а большая даже при патологическом состоянии может казаться мало затемненной. Данные, полученные при просвечивании как гайморовых, так и лобных пазух, не могут иметь абсолютной диагностической ценности. Неодинаковая величина пазух с обеих сторон, разница в толщине их костных стенок и не так уж редко встречающиеся другие анатомические варианты, как полное отсутствие лобных пазух, несколько снижают ценность этого метода исследования. Если в результате предшествовавших исследований не представляется возможным установить диагноз, то производит проб¬ный прокол и промывание верхнечелюстной пазухи.

С точки зрения дифференциальной диагностики необходимо иметь в виду, что наличие гноя в среднем носовом ходе и образование полипов могут иметь место и при заболевании решетчатых и лобных пазух. В таких случаях после промывания верхнечелюстной пазухи и очистки полости носа обнаружение гноя при вторичном осмотре через 15--20 мин указывает на происхождение этого гноя из лобной пазухи или из клеток решетчатого лабиринта.

11. Носовые кровотечения (причины и методы остановки)

Кровотечение - истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности или проницаемости его стенки.

В зависимости от причин, вызывающих кровотечение, различают травматические и симптоматические носовые кровотечения.

Травматические носовые кровотечения. Травма слизистой оболочки может быть легкой, вызывающей однократное небольшое кровотечение, и значительной, сопровождающейся повреждением решетчатого лабиринта, что может обусловить обильное, угрожающее жизни больного многократное носовое кровотечение. Кровотечения могут возникнуть при удалении пальцем корок из передненижних отделов перегородки носа, где имеется густопетлистая сосудистая сеть (зона Киссельбаха).

Симптоматическое кровотечение является признаком какого либо общесоматического заболевания. Наиболее частыми из них являются сердечно-сосудистые (артериальная гипертония, атеросклероз), заболевания почек (почечная гипертония), болезни системы крови и изменения сосудистой стенки, гемофилия, заболевания органов кроветворения (лейкоз, ретикулез).

Клиника - выделение алой, непенящейся крови из преддверия носа или стекание крови по задней стенке глотки при запрокидывании головы, тогда как кровь из нижних отделов дыхательных путей в той или иной мере вспенена, не определяется ее стекания по задней стенке глотки. В зависимости от объема потерянной крови различают незначительное, умеренное и сильное (тяжелое) носовое кровотечение.

Незначительное кровотечение, как правило, бывает из зоны Киссельбаха; кровь в объеме нескольких миллилитров выделяется каплями в течение короткого времени. Прекращается такое кровотечение часто самостоятельно или после прижатия крыла носа к перегородке.

Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильной кровопотерей, но не превышающей 300 мл у взрослого. При этом изменения гемодинамики обычно находятся в пределах физиологической нормы.

При массивных носовых кровотечениях объем потерянной крови превышает 300 мл, достигая иногда 1 л и более. Такие кровотечения представляют непосредственную угрозу жизни больного.

Лечение. Тактика врача зависит от причины кровотечения, его интенсивности, продолжительности, количества потерянной крови, успешности проводимых мероприятий и направлена на:

1) восстановление объема при необходимости жидкости в сосудистом русле;

2) остановку уже имеющегося кровотечения; 3) предупреждению рецидивов.

При незначительных кровотечениях из передних отделов носа простым и достаточно эффективным способом остановки кровотечения является введение на 15-20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика ваты или марли, смоченного 3% р-ром перекиси водорода.

При более выраженных кровотечениях указанные выше способы, как правило, неэффективны и в таких случаях следует производить переднюю тампонаду кровоточащей половины носа. Предварительно с целью обезболивания 2-3 раза смазывают слизистую оболочку носа аппликационным анестетиком (5% р-р кокаина, 2% р-ром дикаина, 10% р-р лидокаина и др.). Существуют различные способы передней тампонады - по Микуличу, Воячеку, Лихачеву. Общепринят петлевой метод передней тампонады носа по Микуличу, который производят с помощью марлевой турунды длиной 60-70 см и шириной 1-1,5 см, коленчатого пинцета и гемостатической пасты или же турунды, пропитанной индиферентной мазью (синтомициновой, левомеколевой, вазелином и др.). Тампонирование производят петлевым укладыванием турунды на дно носа от его входа до хоан. Для этого коленчатым пинцетом турунду захватывают, отступив 6-7 см от ее конца, и вводят по дну носа до хоан, прижимая петлю турунды ко дну носа, затем аналогично над первой вводят новую петлю турунды и т.д. Таким образом, весь тампон укладывают в полость носа в виде гармошки снизу вверх, пока он полностью плотно не заполнит соответствующую половину носа.

При сильном кровотечении (1 л и более) или неэффективности передней тампонады показана задняя тампонада. Для задней тампонады заранее готовят и стерилизуют специальные тампоны: марлю складывают в несколько слоев так, чтобы получился тампон в виде тюка размером примерно 3x3x2 см, перевязывают его крест-накрест двумя длинными (20 см) шелковыми нитками, один конец нитки после перевязки отрезают, а три оставляют. Отмечено, что оптимальный размер тампона для каждого больного индивидуален и должен соответствовать размеру дистальных фаланг больших пальцев, сложенных вместе.

Заднюю тампонаду начинают с введения тонкого резинового катетера через кровоточащую половину носа, который проводят до выхода конца через носоглотку в средний отдел глотки. Здесь катетер захватывают глоточными шипцами Гартмана или пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выведенному через рот концу катетера привязывают две нитки тампона и подтягивают катетер за носовой конец вместе с привязанными к нему нитками, увлекая тампон через рот в носоглотку, при этом необходимо указательным пальцем правой руки, стоя справа от больного, провести тампон за мягкое нёбо и плотно прижать его к соответствующей хоане. Выведенные через нос две нитки туго натягивают, затем производят переднюю тампонаду этой же половины носа, а нитки завязывают у преддверия носа над марлевым валиком. Оставленный во рту конец 3-й нитки предназначен для удаления тампона, его укрепляют лейкопластырем на щеке или обрезают чуть ниже уровня мягкого нёба (в этом случае тампон удаляют с помощью зажима Кохера). В особо тяжелых случаях тампонируют аналогичным образом и вторую хоану или изготавливают в два раза больший тампон и обтурируют им всю носоглотку.

Задний тампон из носоглотки извлекают на 3-4 сут, а при тяжелом кровотечении - на 7-8-й день. Поэтому носоглоточный тампон желательно пропитать растворами антибиотиков, а после тампонады назначить антибактериальные препараты и ежедневно пропитывать турунды растворами антибиотиков.

Учитывая, что основным источником носового кровотечения обычно являются сосуды из бассейна наружной сонной артерии, при неэффективности других мероприятий перевязывают наружную сонную артерию, причем не только на стороне поражения, но и на противоположной, поскольку имеются развитые анастомозы правой и левой половин носа. Двусторонняя перевязка этих сосудов осложнений, как правило, не вызывает.

12. Строение и функции кортиева органа

Кортиев орган -- рецепторная часть слухового анализатора, расположенная внутри перепончатого лабиринта. В кортиевом органе начинается первичное формирование анализа звуковых сигналов.

Расположение.

Кортиев орган располагается в спирально завитом костном канале внутреннего уха -- улитковом ходе, заполненном эндолимфой и перилимфой. Верхняя стенка хода прилегает к т. н. лестнице преддверия и называется рейснеровой перепонкой; нижняя стенка, граничащая с т. н. барабанной лестницей, образована основной перепонкой, прикрепляющейся к спиральной костной пластинке.

Структура и функции

К. о. расположен на основной перепонке и состоит из внутренних и наружных волосковых (рецепторных) клеток, внутренних и наружных опорных клеток (столбовых, клеток Дейтерса, Клаудиуса, Гензена), между которыми находится туннель, где проходят направляющиеся к основаниям волосковых клеток отростки нервных клеток, лежащих в спиральном нервном ганглии. Воспринимающие звук волосковые клетки располагаются в нишах, образуемых телами опорных клеток, и имеют на поверхности, обращенной к покровной перепонке, по 30--60 коротких волосков. Опорные клетки выполняют также трофическую функцию, направляя поток питательных веществ к волосковым клеткам.

Функция Кортиева органа -- преобразование энергии звуковых колебаний в процесс нервного возбуждения.

Наружные опорные клетки лежат дальше от края спиральной костной пластинки, а внутренние -- ближе к нему. Оба вида опорных клеток сходятся под острым углом друг к другу и образуют канал треугольной формы -- внутренний (кортиев) туннель, заполненный эндолимфой, который проходит спирально вдоль всего кортиева органа. В туннеле расположены безмиелиновые нервные волокна, идущие от нейронов спирального ганглия.

Фонорецепторы лежат на опорных клетках. Они представляют собой механорецепторы, трансформирующие механические колебания в электрические потенциалы. Фонорецепторы подразделяются на внутренние (колбообразной формы) и наружные (цилиндрической формы), которые отделены друг от друга кортиевыми дугами. Внутренние волосковые клетки располагаются в один ряд. Наружные волосковые клетки располагаются в 3-4 ряда. Волоски рецепторных клеток омываются эндолимфой и контактируют с покровной, или текториальной, мембраной, которая по всему ходу перепончатого канала расположена над волосковыми клетками. Эта мембрана имеет желеобразную консистенцию, один край которой прикрепляется к костной спиральной пластинке, а другой свободно оканчивается в полости улиткового протока чуть дальше наружных рецепторных клеток.

Все фонорецепторы, независимо от локализации, синаптически связаны с дендритами биполярных чувствительных клеток, находящихся в спиральном нервном ганглии улитки. Эти первые нейроны слухового пути, аксоны которых образуют улитковую (кохлеарную) часть VIII пары черепно-мозговых нервов; они передают сигналы на кохлеарные ядра продолговатого мозга. При этом сигналы от каждой внутренней волосковой клетки передаются на биполярные клетки одновременно по нескольким волокнам, в то время как сигналы от нескольких наружных волосковых клеток конвергируют на одном волокне. Поэтому около 95% волокон слухового нерва несет информацию в продолговатый мозг от внутренних волосковых.

Физиология.

Звуковые колебания воспринимаются барабанной перепонкой и через систему косточек среднего уха передаются жидким средам внутреннего уха -- перилимфе и эндолимфе. Колебания последних приводят к изменению взаиморасположения волосковых клеток и покровной перепонки Кортиева органа, что вызывает сгибание волосков и возникновение биоэлектрических потенциалов, улавливаемых и передаваемых в центральную нервную систему отростками нейронов спирального ганглия, подходящими к основанию каждой волосковой клетки.

Различающиеся по высоте звуковые колебания воспринимаются различными отделами Кортиевого органа: высокие частоты вызывают колебания в нижних отделах улитки, низкие -- в верхних, что связано с особенностями гидродинамических явлений в ходе улитки.

По поляризации звуковых гармоник можно судить о направлении(угловом) источника звука. Таким образом ухо позволяет получить информацию о амплитуде и поляризации каждой гармоники звуковых колебаний. Для низких частот (десятки герц) ухо и мозг успевают также извлечь информацию о фазе гармоник, что позволяет определить направление (как расстояние от головы по оси, проходящей через уши) низкочастотного колебания, если вычислить разность фаз сигнала от правого и левого уха.

13. Склерома

СКЛЕРОМА - это хроническое инфекционное заболевание верхних дыхательных путей, в виде ограниченных или диффузных инфильтратов на фоне атрофии слизистой оболочки, на месте которых формируется рубцовая ткань, приводящая к сужению различных отделов дыхательного тракта.

Склерома вызывается капсульным диплококком - клебсиеллой склеромы (палочка Волковича-Фриша). Патоморфологическим субстратом заболевания является инфильтрат, состоящий из фиброзной соединительной ткани с большим количеством плазматических клеток и сосудов. Инкубационный период заболевания длительный, при внедрении инфекции возникают катаральные явления, а через 3-5 лет обнаруживаются признаки заболевания, причем у молодых этот период короче, чем у людей старшего возраста.

Наиболее частая локализация поражения при склероме - передние отделы носа, область хоан, подголосовое пространство гортани, бифуркации трахеи и бронхов.

Клиническая картина. Заболевание развивается медленно, с самого начала принимая хроническое течение, без болей и повышения температуры;

Различают три основные формы склеромы, которые в определенной степени отражают стадийность течения патологического процесса:

* атрофическую;

* инфильтративную;

* рубцовую, или регрессивную.

Кроме того, наблюдают также смешанную и атипичную формы склеромы.

В настоящее время атрофическая форма наблюдается у 70% больных склеромой. Начало заболевания характеризуется атрофией слизистой оболочки носа. На ее поверхности появляется вязкая слизь, которая, подсыхая, образует плотные корки. Корки и вязкая слизь приводят к сужению просвета носовых ходов, что сопровождается нарушением дыхания. Одновременно снижается обоняние и появляется нерезкий специфический запах из носа, напоминающий запах гнилых фруктов. Атрофия распространяется на слизистую оболочку задней стенки глотки, которая истончается и выглядит как лакированная, покрытая вязкой слизью и корками. При инфильтративной форме склеромы в верхних дыхательных путях наблюдаются ограниченные или распространенные инфильтраты красного или серовато-розового цвета. Чаще всего инфильтраты обнаруживаются по дну полости носа, в области передних концов нижних носовых раковин и перегородки носа.

Следует отметить, что склеромные инфильтраты возникают главным образом в местах физиологических сужений.

При рубцовой форме на местах инфильтратов постепенно развивается плотная рубцовая ткань, которая, стягивая окружающие ткани, приводит к сужению различных отделов дыхательного тракта.

В полости носа рубцы обычно располагаются в передних отделах, где выявляется рубцовая приподнятость на границе преддверия и полости носа. Иногда рубцы оставляют лишь отверстия овальной или круглой формы, суживая просвет полости носа.

В гортани склеромный процесс проявляется первоначально образованием бледно-розовых бугристых инфильтратов в подголосовом пространстве, симметрично расположенных с обеих сторон. Значительно реже инфильтраты располагаются на голосовых и вестибулярных складках, гортанной поверхности надгортанника. При рубцевании симметричных подголосовых инфильтратов образуются сращения, имеющие вид диафрагмы, резко суживающие просвет нижнего отдела гортани.

В трахее инфильтраты, а затем рубцовая ткань могут располагаться в различных отделах, но чаще определяются в области бифуркации. Рубцы выявляются в одном, а чаще в обоих бронхах, и просвет их прогрессивно уменьшается.

При смешанной форме склеромы клиническая картина отличается полиморфизмом. Наряду с атрофией слизистой оболочки и обилием корок при их удалении можно обнаружить красного цвета узелки, рубцовое концентрическое сужение на границе преддверия и полости носа. В гортани наряду с подскладочными инфильтратами выявляется рубцовая ткань или атрофия, т.е. наблюдается сочетание различных форм склеромы.

Диагностика. В типичных случаях при наличии соответствующих анамнестических данных диагноз не труден. Как правило, эндоскопическая картина весьма характерна. Определенную помощь в диагностике оказывает трахеобронхоскопия. Атрофическую форму склеромы следует дифференцировать с озеной и атрофическим ринофарингитом.

Лечение консервативное и хирургическое. Среди средств этиотропной терапии ведущее место занимает стрептомицин - внутримышечно по 500 000 ЕД 2 раза в сут, курс 40-80 г. Назначают и другие антибиотики: левомицетин, тетрациклин, олеандомицин и др. Для лучшего проникновения антибиотика в глубь пораженных тканей одновременно назначаются препараты гиалуроновой кислоты: лидаза, гиалуронидаза, ронидаза.

Для удаления корок и увлажнения слизистой оболочки назначают масляные капли (оливковое, шиповниковое масло и др.), смазывание раствором Люголя, ингаляции растворами протеолитических ферментов, щелочными растворами.

Хирургическое лечение заключается в иссечении инфильтратов, рубцов и удалении их путем электрокоагуляции, лазерного воздействия, криодеструкции жидким азотом и т.д. При стенозах иногда применяют бужирование гортан. Хороший эффект дают криодеструкция, электрокоагуляция, лазерное излучение.

14. Холестеатома среднего уха и ее осложнения

Холестеатома уха -- опухолевидное инкапсулированное образование среднего уха, состоящее преимущественно из клеток слущенного эпителия и кристаллов холестерина. Различают истинную (врожденную) и ложную (в 90% случаев она появляется на фоне хронического гнойного среднего отита). Проявляется заболевание ощущением распирания и болями в ухе, снижением слуха смешанного типа, небольшим количеством имеющих гнилостный запах выделений из уха.

Холестеатома уха имеет слоистую структуру. Сверху она покрыта капсулой, под которой ороговевающий плоский эпителий. Средний слой холестеатомы наложенные одна на другую пластинами слущенного эпителия и расположенными между ними кристаллами холестерина. Центральную часть занимает имеющий гнилостный запах беловатый детрит.

Холестеатома выделяет специфические вещества, которые оказывают токсическое воздействие вызывая расстройство звуковосприятия и реактивный лабиринтит.

Симптомы холестеатомы уха

В начальном периоде холестеатома уха может иметь бессимптомное течение. Затем жалобы на чувство распирания в ухе, появление тупой, давящей, ноющей или стреляющей ушной боли. Происходит понижение слуха. Возможны головные боли, при развитии лабиринтита -- головокружения. Наблюдаются выделения из уха, которые обычно имеют гнилостный запах и носят скудный характер. Отличительной особенностью является обнаружение в отделяемом небольших комочков белого цвета.

При холестеатоме уха тугоухость имеет смешанный характер. С одной стороны в связи с ограничением подвижности слуховых косточек, а с другой в результате токсического поражения рецепторов лабиринта.

Осложнения холестеатомы уха

. Так она со временем заполняет ячейки сосцевидного отростка, доходит до капсулы лабиринта и способна разрушить его полукружные канальцы с образованием фистулы лабиринта. Разрушение стенки косного канала лицевого нерва ведет к развитию пареза лицевого нерва, стенки сигмовидного синуса -- к его тромбозу.

Старая холестеатома уха включает содержащие токсическую жидкость кисты, прорыв которых в подпаутинное пространство приводит к развитию асептического менингита, в вещество головного мозга -- к появлению менингоэнцефалита. Обострение среднего отита часто сопровождается гнойным распадом холестеатомы уха, обуславливающим развитие гнойного лабиринтита и менингита, околосинусового и экстрадурального абсцесса, абсцесса головного мозга, отогенного сепсиса.

Диагностика холестеатомы уха

Рентгенография черепа. Холестеатома определяется как имеющая среднюю плотность однородная тень, которая находится в круглой патологической полости с гладкими и четко визуализирующимися краями + КТ и МСКТ черепа.

При отоскопии возможно обнаружение краевой перфорации барабанной перепонки, признаков деструкции костной части слухового прохода. В пользу холестеатомы уха - присутствие в промывных водах включений и чешуек эпидермиса.

Дополнительно у пациентов с холестеатомой уха проводят исследование слуха и вестибулярного анализатора.

Холестеатому уха необходимо дифференцировать от опухолей и инородных тел уха, кохлеарного неврита, серной пробки, гломусной опухоли, адгезивного среднего отита, специфических гранулем при туберкулезе и сифилисе.

Лечение холестеатомы уха

Консервативное лечение заключается в промывании надбарабанного пространства растворами протеолитических ферментов и борной кислоты. Начинают и заканчивают процедуру промыванием полости изотоническим раствором. Подобную манипуляцию проводят ежедневно в течение недели. При неэффективности лечения, большом размере холестеатомы уха, наличии осложнений показано радикальное удаление образования.

15. Строение носовой перегородки и дна полости носа

Клиническая анатомия полости носа

Полость носа - между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон -- между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костями. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две половины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носоглотку, хоанами. Каждая окружена пазухами.

Носовая полость имеет 4 стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную и латеральную; кзади полость носа посредством хоан сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и сообщается с наружным воздухом через отверстия (ноздри).

Нижняя стенка (дно н.п.) образована двумя небными отростками верхней челюсти и кзади -- двумя горизонтальными пластинками небной кости (твердое небо). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется носонебный канал, ч/з кот. в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирующая с большой небной артерией.

Верхняя стенка- (крыша) полости носа спереди - носовыми костями, в средних отделах -- решетчатой пластинкой и клетками решетчатой кости, задние отделы - передней стенкой клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой пластинки проходят нити обонятельного нерва.

Медиальная стенка, или носовая перегородка, состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов. Костный отдел - перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником, хрящевой -- четырехугольным хрящом, верхний край - переднюю часть спинки носа.

Строение латеральной (наружной) стенки. В ее формировании принимают участие в передней и средней частях медиальная стенка и лобный отросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальная поверхность решетчатой кости, в задней части, образуя края хоаны, -- перпендикулярный отросток небной кости и крыло- небные отростки клиновидной кости. На наружной (латеральной) стенке располагаются три носовые раковины: нижняя, средняя и верхняя. Нижняя раковина -- самостоятельная кость. Средняя и верхняя раковины являются отростками решетчатой кости.

На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины - выводное отверстие носослезного канала.

Средний носовой ход располагается между нижней и средней раковинами, на его латеральной стенке находится серповидная (полулунная) щель, задний отдел кот. расположен ниже переднего. В эту щель открываются: в заднем отделе -- верхнечелюстная пазуха посредством отверстия, в передневерхнем отделе -- отверстие канала лобной пазухи, который не образует прямую линию, что нужно иметь в виду при зондировании лобной пазухи. В средний носовой ход открываются также передние и средние клетки решетчатой кости.

Верхний носовой ход от средней раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство. На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха посредством отверстия. С верхним носовым ходом сообщаются также задние клетки решетчатого лабиринта.

Кровоснабжение полости носа обеспечивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.ophthalmica), которая в глазнице отдает решетчатые артерии (aa.ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта.

Наиболее крупная артерия полости носа -- a.sphenopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии), она выходит из крылонебной ямки через отверстие, образованное отростками вертикальной пластинки небной кости и телом основной кости (foramen sphenopalatinum), отдает носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями, посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы и глотки, вследствие чего имеется возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений, сепсиса и др.

В полости носа различают обонятельную, чувствительную и секреторную иннервацию. Обонятельные волокна отходят от обонят. эпителия и через решетчатую пластинку проникают в полость черепа к обонят. луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обонят. тракта (обонят. нерв). Парагиппокампальная извилина, кора гиппокампа и передняя перфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния.

Чувствительная иннервация осуществляется первой (n.ophtalmicus) и второй (n.maxillaris) ветвями тройничного нерва. От 1 ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. 2-ая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, чем объясняется иррадиация боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боли в области лба, затылка) и т.д.

Симпатическая и парасимпатическая иннервация - нервом крылонебного канала, кот. берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и коленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).

16. Типы иннервации носовой полости

Чувствительная иннервация полости носа происходит от первой и второй ветвей тройничного нерва (n. ophthalmicus et n. maxillaris).

От первой ветви отходит n. nasociliaris, отдающий в свою очередь n. n. ethmoidales anterior et posterior. Передний решетчатый нерв из орбиты через переднее решетчатое отверстие выходит в переднюю черепную ямку, а затем через продырявленную пластинку (lamina cribrosa) разветвляется в передней части полости носа (перегородка носа, нижняя и средняя раковины). Задний решетчатый нерв идет через заднее решетчатое отверстие и разветвляется в слизистой оболочке клиновидной пазухи и задних пазухах решетчатой кости.

От второй ветви тройничного нерва, снабжающей задний отдел полости носа, отходят крылонебный и нижнеглазничный нервы. Крылонебный нерв через одноименное отверстие разветвляется в задневерхней части боковой стенки полости носа, верхнем носовом ходе, верхней и средней носовых раковинах, пазухах решетчатой кости и клиновидной пазухе.

Крупная ветвь (n. nasopalatinus) проходит по перегородке носа в резцовый канал и оканчивается в слизистой оболочке твердого неба. Эта ветвь анастомозирует с ветвями гаmus nasalis, n. n. alveolares superiores et n. n. palatini, что объясняет передачу чувствительных раздражений от носовой полости к зубам и в обратном направлении. Нижнеглазничный нерв отдаетn. n. alveolares superiores, которые иннервируют слизистую оболочку дна полости носа и верхнечелюстную пазуху.

Секреторная и сосудистая иннервация обеспечивается постганглианарными волокнами шейного симпатического нерва, идущими в составе 2-й ветви тройничного нерва.

Симпатическая и парасимпатическая (вегетативная) иннервация носа и околоносовых пазух представлена нервом крыловидного канала (видиев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и от коленчатого узла лицевого нерва.

Обонятельная область полости носа иннервируется также и обонятельным нервом.

Как уже было сказано, пространство в общем носовом ходе между средней носовой раковиной и перегородкой носа называется обонятельной щелью. Выше ее слизистая оболочка носа, покрывающая верхнюю поверхность средней раковины, стенки верхнего носового хода, верхнюю раковину и носовую перегородку, является местом нахождения рецепторов обонятельного анализатора. В этой области (regio olfactoria) носовая полость выстлана специфическим эпителием, состоящим из клеток двух видов: поддерживающих и обонятельных. В функциональном отношении большой интерес представляют обонятельные клетки (I нейрон). От основания обонятельных клеток отходят безмякотные нервные волоконца -- аксоны -- в виде обонятельных нитей (fila olfactoria). Аксоны обонятельных клеток проходят через ситовидную пластинку решетчатой кости и, разветвляясь, заканчиваются в bulbus olfactorius, контактируя с ее митральными клетками, которые своими мякотными волокнами образуют tractus olfactorius (II нейрон). Аксоны этого нейрона доходят до клеток trigoni olfactorii, substantiae perforatae anterioris и lobi piriformis (подкорковые образования), аксоны которых (III нейрон), проходя по ножкам мозолистого тела (corpus callosi) и прозрачной перегородке, достигают пирамидальных клеток коры gyrus hippocampi и аммониева рога, т. е. области коркового представительства обонятельного анализатора.

17. Хронический гнойный мезотимпанит

Хронический гнойный мезотимпанит. При мезотимпанитах воспалительный процесс поражает слизистую оболочку преимущественно среднего и нижнего отделов барабанной полости. Обычно в процесс вовлечена слизистая оболочка слуховой трубы, набухание которой нарушает ее проходимость, что является следствием патологического состояния полости носа или носоглотки и ведет к постоянному инфицированию полости среднего уха.

Воспалительные изменения со стороны антрума выражаются в утолщении и незначительной отечности слизистой оболочки. Нормальная клеточная структура сосцевидного отростка может со временем превращаться в склеротическую или спонгиозно-склеротическую.

Основным отоскопическим признаком мезотимпанита является перфорация в натянутой части барабанной перепонки. Чаще оно бывает округлым, овальным или почковидным, но с сохранившимся ободком. При отсутствии обострения барабанная перепонка вокруг прободения слегка утолщена и гиперемирована, но может быть бледной.

Слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости обычно утолщена, слегка отечна. Нередко процесс осложняется образованием грануляций и полипов. Симптомы. Выделения из уха могут быть слизистыми, слизисто-гнойными и редко -- чисто гнойными и кровянисто-гнойными. Как правило, выделения не имеют запаха.

Понижение слуха обычно бывает по типу нарушения звукопроводящей системы. Вообще же степень понижения слуха зависит от сохранности цепи слуховых косточек и нарушения их подвижности. Поражение внутреннего уха наблюдается редко, в основном при мезотимпанитах с очень длительным гноетечением или при обострениях.

Лечение. Показана местная терапия с санацией верхних дыхательных путей, при необходимости проводят хирургическое лечение их.

Местное лечение сводится к тщательному и систематическому удалению гноя и применению дезинфицирующих и вяжущих средств для воздействия на слизистую оболочку. Промывают ухо теплыми растворами: 3--4% раствором борной кислоты или 3% раствором перекиси водорода, антибиотиков. Можно проводить лечение путем вливания капель в ухо (3% раствор борного спирта, 3% раствор буровской жидкости, 2--3% раствор протаргола или колларгола, спиртовой раствор фурацилина--1:1500, растворы пенициллина, левомицетина, лизоцима, сулфацила.

Антибиотики вводят внутримышечно только при обострении и лишь в том случае, если в течение первых 2--3 дней не удастся ликвидировать воспалительный процесс обычными средствами.

При наличии грануляций выполняется их удаление.

Физиотерапия входит в комплекс лечебных мероприятий (УВЧ, СВЧ, тубусный кварц, лазерное облучение).

18. Исследование вестибулярного анализатора вращательной пробой

Вестибулярные пробы позволяют определить не только наличие нарушений функции анализатора, но и дать качественную и количественную характеристику их особенностям. Сущность этих проб заключается в возбуждении вестибулярных рецепторов с помощью адекватных или неадекватных дозированных воздействий.

Так, для ампулярных рецепторов адекватным раздражителем являются угловые ускорения, на этом основана дозированная вращательная проба на вращающемся кресле.

Вращательная проба. Обследуемого усаживают в кресло Барани таким образом, чтобы спина его плотно прилегала к спинке кресла, ноги располагались на подставке, а руки - на подлокотниках. Голова пациента наклоняется вперед и вниз на 30°, глаза должны быть закрыты. Вращение производят равномерно со скоростью 1/2 оборота (или 180°) в секунду, всего 10 оборотов за 20 с. Вначале вращения тело человека испытывает положительное ускорение, в конце - отрицательное. При вращении по часовой стрелке после остановки ток эндолимфы в горизонтальных полукружных каналах будет продолжаться вправо; следовательно, медленный компонент нистагма также будет вправо, а направление нистагма (быстрый компонент) - влево. При движении вправо в момент остановки кресла в правом ухе движение эндолимфы будет ампулофугальным, т.е. от ампулы, а в левом - ампулопетальным. Следовательно, послевращательный нистагм и другие вестибулярные реакции (сенсорные и вегетативные) будут обусловлены раздражением левого лабиринта, а послевращательная реакция от правого уха - наблюдаться при вращении против часовой стрелки, т.е. влево. После остановки кресла начинают отсчет времени. Испытуемый фиксирует взгляд на пальце врача, при этом определяют степень нистагма, затем определяют характер амплитуды и живость нистагма, его продолжительность при положении глаз в сторону быстрого компонента.

Если изучается функциональное состояние рецепторов передних (фронтальных) полукружных каналов, то испытуемый сидит в кресле Барани с головой, запрокинутой назад на 60°, если изучается функция задних (сагиттальных) каналов, голова наклоняется на 90° к противоположному плечу.

В норме длительность нистагма при исследовании латеральных (горизонтальных) полукружных каналов равна 25-35 с, при исследовании задних и передних каналов - 10-15 с.

Характер нистагма при раздражении латеральных каналов - горизонтальный, передних - ротаторный, задних - вертикальный; по амплитуде он мелко или среднеразмашистый, I-II степени, живой, быстро затухающий.

Отолитовая реакция (ОР). Исследуемый сидит в кресле Барани и наклоняет голову вместе с туловищем на 90° вперед и вниз. В таком положении его вращают 5 раз в течение 10 с, затем кресло останавливают и ожидают 5 с, после чего предлагают открыть глаза и выпрямиться. В этот момент наступает реакция в виде наклона туловища и головы в сторону. Функциональное состояние отолитового аппарата оценивается по градусам отклонения головы и туловища от средней линии в сторону последнего вращения. Учитывается также выраженность вегетативных реакций.

Так, отклонение на угол от 0 до 5° оценивается как I степень реакции (слабая); отклонение на 5-30° - II степень (средней силы). Наконец, отклонение на угол более 30° - III степень (сильная), когда обследуемый теряет равновесие и падает. Угол рефлекторного наклона в этой реакции зависит от степени влияния отолитового раздражения при выпрямлении туловища на функцию передних полукружных каналов. Помимо соматической реакции, в этом опыте учитывают вегетативные реакции, которые могут быть также трех степеней: I степень - побледнение лица, изменение пульса; II степень средняя) - холодный пот, тошнота; III степень - изменение сердечной и дыхательной деятельности, рвота, обморок. Опыт двойного вращения широко применяют при обследовании здоровых людей в целях профессионального отбора.

19. Аллергический риносинуит

Аллергический риносинусит - чаще встречается у детей, нередко сочетается с другими респираторными аллергозами или предшествует им.

Различают хронический (при чувствительности к бытовым аллергенам), сезонный риносинусит (сенная лихорадка, поллиноз) и инфекционно-аллергический (смешанная форма). Для каждой из этих форм характерны стадии развития болезни: пароксизмальная, катаральная, вазодилататорная.

Различают:

Острый - острое появление симптомов болезни и их сохранение до 4 недель.

Подострый - от 4 до 12 недель, полное исчезновение симптомов после выздоровления.

Рецидивирующий - повторные эпизоды острого риносинусита (4 эпизода в год с длительностью симптомов болезни более 7-10 дней).

Хронический - клинические проявления риносинусита более 12 недель.

Механизм развития. Молекулы аллергенов чрезвычайно быстро всасываются со слизистой оболочки носа и вызывают аллергическую реакцию, вследствие чего уже через 1 мин после проникновения аллергенов возникают соответствующие клинические реакции.

Клиническая картина. Характерна триада признаков: пароксизмальное чиханье; обильная носовая гидрорея. Жжение и зуд в носу (больные постоянно трут нос), водянистые или пенистые выделения из носа, приступы чиханья, отек слизистой оболочки носа и мягкого неба, отечность век, ощущение инородного тела в глазу. При сезонном риносинусите возникают симптомы общего недомогания, сонливость, головная боль, раздражительность, возможны подъем температуры до субфебрильных цифр. Очень часто риносинусит является предшественником бронхиальной астмы. Нередко ринит сопровождается образованием полипов в области решетчатого лабиринта, которые со временем могут полностью обтурировать полость носа

Диагноз базируется на данных клиники, риноскопии (отек нижних и средних носовых раковин, цианоз слизистой оболочки с участками белого цвета, прозрачные слизистые выделения), рентгенографии (видно на снимке утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта), выявлении высокогоуровня IgE в носовом секрете, сыворотке крови из носовых раковин с помощью радиоиммунологических методов, результатах кожного тестирования и др. Дифференциальный диагноз проводят с риносинуситами инфекционного ряда.

Лечение. Специфическая гипосенсибилизация, противоаллергический иммуноглобулин, антигистаминные препараты, назальный электрофорез с димедролом, инталом и др. При отсутствииэффекта -- аэрозоли, содержащие глюкокортикоиды.

На 1-м этапе выводят больного из острого состояния. Прежде всего устраняют действие аллергена с проведением в последующем специфической гипосенсибилизации на фоне применения антигистаминных препаратов. Для ускорения нейтрализации и выведения аллергенов назначают активированный уголь и другие сорбенты, проводят форсированный диурез. В тяжелых случаях показана экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, специфическая иммуносорбция, ультрафиолетовое облучение крови).

На 2-м этапе (в стадии ремиссии) проводят специфическую гипосенсибилизацию и комплекс мероприятий, направленных на изменение реактивности больного и предупреждение повторных обострений. В межприступном периоде детям назначают задитен, интал, гистаглобин, трексил, аллергодил, иньекций гистоглобулина в область переднего конца нижних носовых раковин по восходящей схеме, эндоназальный электрофорез 1-2% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, иммуноглобулина или 1% раствора интала. Для стимуляции специфической иммунной защиты применяется аутовакцинация.

Показания к хирургическому вмешательству. При вазомоторном рините операции производят в следующих случаях: при полипозно-гнойных процессах в полости носа и околоносовых пазух; при гиперплазии носовых раковин.

Хирургические вмешательства на внутриносовых структурах необходимо проводить в стадии ремиссии и вне сезона поллиноза.

Лечение вазомоторного ринита у детей не имеет принципиальных отличий, однако дозировки препаратов должны быть адаптированы к возрасту. Не рекомендуется назначать антигистаминные препараты I-го поколения, а также кортикостероидные препараты с высокой биодоступностью и системные кортикостероиды.

20. Физиология носовой полости и околоносовых пазух

Нос выполняет следующие физиологические функции:

-дыхательную, -обонятельную, -защитную, -резонаторную (речевую).

Дыхательная функция. Эта функция является основной функцией носа. В норме через нос проходит весь вдыхаемый и выдыхаемый воздух. Во время вдоха основной поток воздуха направляется снизу вверх дугообразно по общему носовому ходу вдоль средней носовой раковины, поворачивает кзади и книзу, идет в сторону хоан. При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха, а также частичной диффузии его в обонятельную область. При выдохе основная масса воздуха идет на уровне нижней носовой раковины, часть воздуха поступает в околоносовые пазухи.

Защитная функция. Во время прохождения через нос вдыхаемый воздух очищается, согревается и увлажняется. Согревание воздуха осуществляется за счет раздражающего воздействия холодного воздуха, вызывающего рефлекторное расширение и заполнение кровью кавернозных сосудистых пространств. Объем раковин значительно увеличивается, соответственно суживается ширина носовых ходов. Увлажнение воздуха в полости носа происходит за счет секрета, выделяемого рефлекторно слизистыми железами, бокаловидными клетками, лимфой и слезной жидкостью. Крупные пылевые частицы механически задерживаются в предверии носа густыми волосами. Более мелкая пыль, которая прошла через первый фильтр, вместе с микробами осаждается на слизистой облочке, покрытой слизистой секретом. В слизи содержатся обладающие бактерицидным действием лизоцим, иммуноглобулины. Осаждению пыли способствует узость и изогнутость особых ходов. Механизм самоочищения дыхательных путей, называемый мукоцилиарным транспортом (мукоцилиарный клиренс), осуществляется мерцательным эпителием.

К защитным механизмам относятся также рефлекс чиханья и слизеотделения. Инородные тела, пылевые частицы, попадая в полость носа, вызывают рефлекс чиханья: воздух внезапно с определенной силой выбрасывается из носа, тем самым удаляются раздражающие вещества.

Обонятельная функция. Пахучие вещества достигают обонятельной области вместе с воздухом при вдыхании через нос. Обонятельная область (regio olfactorius) начинается от обонятельной щели (rima olfactorius), которая находится между нижним краем средней носовой раковины и перегородкой носа, идет кверху до крыши полости носа, имеет ширину 3-4 мм. Для восприятия запаха необходимо, чтобы воздух диффундировал в обонятельную область. Это достигается короткими форсированными вдохами через нос, при этом образуется большое количество завихрений, направленных в обонятельную зону (такой вдох человек делает, когда нюхает).

Околоносовые пазухи играют в основном резонаторную и защитную функции.

Резонаторная функция носа и околоносовых пазух заключается в том, что они, являясь воздухоносными полостями, наряду с глоткой, гортанью и полостью рта участвуют в формировании индивидуального тембра и других характеристик голоса. Маленькие полости (решетчатые ячейки, клиновидные пазухи) резонируют более высокие звуки, в то время как крупные полости (верхнечелюстные и лобные пазухи) резонируют более низкие тоны. Поскольку величина полости пазух в норме у взрослого человека не изменяется, тембр голоса сохраняется на всю жизнь постоянным. Небольшие изменения тембра голоса происходят во время воспаления пазух в связи с утолщением слизистой оболочки. Положение мягкого нёба в определенной степени регулирует резонанс, отгораживая носоглотку, а значит, и полость носа, от среднего отдела глотки и гортани, откуда идет звук. Паралич или отсутствие мягкого нёба сопровождается открытой гнусавостью (rhinolalia aperta), обтурация носоглотки, хоан, полости носа сопровождаются закрытой гнусавостью (rhinolalia clausa).

21. Трахеотомия (показания и техника)

Трахеостомия - хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой (стома -- свищ), осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже.

Трахеостомия выполняется чаще всего по жизненным показаниям, в плановом или срочном порядке. В экстренных случаях должна быть выполнена крикоконикотомия, которую должен уметь сделать врач в любых условиях (вскрытие гортани путем обнажения и рассечения перстне видного хряща)

Показания

1. Состоявшаяся или угрожающая непроходимость верхних дыхательных путей

- Инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);· Нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи; · Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа);

-Стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.) и неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп);- Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко);- Сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи;- Стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи; - Аллергический стеноз (острый аллергический отек);

2. Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких (тяжелой ЧМТ, отравление барбитуратами, при ожоговой болезни и др.) 3. Необходимость длительной санации трахеобронхиального дерева.4. Этап анестезиологического пособия при ларингоэктомии или трудной интубации.

По отношению к перешейку щитовидной железы в зависимости от уровня разреза различают верхнюю трахеотомию - над перешейком щитовидной железы, нижнюю под ним и среднюю через перешеек с предварительным его рассечением и перевязкой. Следует отметить, что такое деление является условным. Как правило, рассекается 2-3 полукольца трахеи. Более приемлемым является разделение в зависимости от уровня разреза колец трахеи. При верхней трахеотомии разрезают 2-3 кольца, при средней 3-4 кольца и при нижней 4-5 кольца.

Техника операции (верхняя трахеотомия). Положение больного обычно лежачее, под плечи необходимо положить валик, чтобы выпятить гортань и облегчить ориентировку. Иногда, при выраженном стенозе, когда лежа дыхание ухудшается, производят операцию в полусидячем или сидячем положении, в тяжелых случаях наступающей асфиксии - даже без анестезии.

Обезболивание местное: 1% новокаин с примесью раствора адреналина 1:1000 (1 капля на 5 мл). Прощупывают подъязычную кость, вырезку щитовидного и бугорок перстневидного хрящей. Для ориентировки можно бриллиантовой зеленью отметить срединную линию и уровень перстневидного хряща. Производят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки от нижнего края перстневидного хряща на 6 см вертикально книзу строго по срединной линии. Рассекают поверхностную фасцию, под которой обнаруживается белая линия - место соединения грудино-подъязычных мышц. Последнюю надсекают и тупым путем раздвигают мышцы. После этого обозревается перешеек щитовидной железы, который имеет коричнево-красный цвет и на ощупь мягкий. Затем по нижнему краю перстневидного хряща производят разрез капсулы железы, фиксирующей перешеек, последний смешается книзу и удерживается тупым крючком. Затем становятся видными кольца трахеи, покрытые фасцией. До вскрытия трахеи необходим тщательный гемостаз.

Для фиксации гортани, экскурсии которой при асфиксии значительно выражены, вкалывают острый крючок в щитоподъязычную мембрану и фиксируют кверху. Во избежание сильного кашля в трахею вводят через иглу несколько капель 2-3% р-ра дикаина. Остроконечным скальпелем вскрывают 2 и 3 кольца трахеи. Скальпель необходимо вонзать не слишком глубоко (0,5 см), чтобы не поранить заднюю, лишенную хряща, стенку трахеи и прилегающую к ней переднюю стенку пищевода. Края отверстия в трахее раздвигают при помощи расширителя Труссо и вводят соответствующего размера трахеотомическую трубку, которую фиксируют с помощью марлевой повязки на шее, либо подшивают к коже.

22. Искривление носовой перегородки

Искривление перегородки носа (Deviatio septi nasi) - стойкое отклонение от срединной плоскости костных или хрящевых структур перегородки носа.

Искривление перегородки носа является частой патологией в оториноларингологии. Причины его возникновения могут быть посттравматического характера (54%), физиологические - из-за несогласованного развития хрящевых и костных структур лицевого скелета (32%); патологические, вызванные односторонним смещением полипами, гипертрофированной носовой раковиной, опухолями (8%) и другими причинами. Искривление перегородки носа может быть самым разнообразным по форме, локализации, протяженности и степени нарушения носового дыхания. Нередко наблюдается сочетание искривления, гребней, шипов, наростов на перегородке носа, располагающихся по преимуществу на месте соединения хрящевой и костной ткани перегородки носа (рис. 2.15).

Клиника. Различают три основных вида деформации перегородки носа: искривление, гребень и шип или различные их сочетания. Деформации перегородки носа суживают просвет общего носового хода и затрудняют прохождение воздуха через нос.

Основной жалобой больного при деформациях перегородки носа являются затруднение носового дыхания, заложенность в носу, иногда выделения слизистого или слизисто-гнойного характера из носа. В некоторых случаях отмечаются периодические головные боли, сухость в горле, заложенность и шум в ушах, понижение обоняния. Снижение аэрации околоносовых пазух может приводить в последующем к развитию в них воспаления на стороне поражения. Возникновение головной боли при деформациях перегородки носа объясняется тем, что искривленная часть перегородки (шип, гребень) соприкасается с противоположной латеральной стенкой носа, давит на нее, раздражая слизистую оболочку, что вызывает рефлекторную головную боль. Давление искривленных частей перегородки носа может приводить к развитию вазомоторного ринита с переходом процесса на слуховую трубу и среднее ухо, блокаде остиомеатального комплекса.

Однако иногда искривление перегородки носа не вызывает у больного заметного ощущения нарушения носового дыхания и других жалоб. Следовательно, показанием к оперативному лечению являются не искривление перегородки носа как таковое, а жалобы больного и другие клинические проявления.

Диагностика. Диагноз устанавливается на основании жалоб больного, данных анамнеза, риноскопической картины. При недостаточном обзоре средних и задних отделов носа следует произвести анемизацию слизистой оболочки носа сосудосуживающим препаратом (0,1% р-ром адреналина, нафтизином, галазолином и др.). Высокоинформативным методом уточнения характера и протяженности деформации перегородки носа является использование эндоскопов с различным углом зрения. Диагностическими критериями могут служить результаты объективного исследования носового дыхания - риноманометрии, а также компьютерная томография (КТ).

...