Диагностика острого катарального ларингита

Жалобы:

-на гнойные выделения из уха, обычно с гнилостным запахом,

-снижение слуха.

-Боль в ухе и головная боль для неосложненного эпитимпанита не характерны, их наличие обычно указывает на возникшие осложнения.

-При резорбции костной капсулы латерального полукружного канала больные могут жаловаться на головокружение.

-Разрушение костной стенки лицевого канала может привести к парезу лицевого нерва. Диагностика хронического гнойного среднего отита

Диагностические мероприятия при хроническом гнойном среднем отите включают:

* общий оториноларингологический осмотр с применением эндо- или отомикроскопии после тщательной очистки слухового прохода;

* аудиологическое обследование, в том числе тимпанометрию, которая позволяет оценить функцию слуховой трубы;

* Рентгенография, КТ височных костей;

* фистульные пробы (в норме, при сгущении или разрежении воздуха в наружном слуховом проходе, что достигается использованием пневматической воронки Зигля или простым надавливанием пальцем на козелок, у человека не появляется головокружения, нистагма, тошноты (проба отрицательная). При наличии свища или фистулы в кости лабиринта внутреннего уха у больного, что свидетельствует о патологическом процессе, появляются вышеперечисленные нарушения. Это указывает на положительную фистульную пробу);

* обязательное исследование флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

Лечение мезотимпанита:

Повышение общей резистентности организма (закаливание, адаптогены, биостимуляторы и т.д.);

Удаление аденоидных вегетаций, коррекция архитектоники полости носа, устранение патологических процессов в носоглотке и полости носа;

Антибиотикотерапия при обострении;

Гипосенсебилизирующая терапия (кларитин, фенкарол, лоратадин);

Сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, фармазолин и т.д.);

Туалет уха;

Капли в ухо (отофа, ципролет и др.);

Физиолечение;

Оперативное лечение (при наличии грануляций)

Лечение эпитимпанита:

Показания к операции: 1) внутричерепные осложнения (экстренные показания), 2) остеомиелит сосцевидного отростка, 3) парез лицевого нерва, 4) лабиринтит (время вмешательства определяется формой лабиринта и динамикой его течения), 5) холестеатома, 6) рецидивирующие полипы, 7) не поддающиеся длительному лечению кариозные процессы.

При резко выраженной тугоухости за счет поражения как звукопроводящего, так и звуковоспринимающего аппарата, где хирургическое вмешательство в отношении слуха бесперспективно, обычно производится так называемая радикальная операция уха. Сущность радикальной операции состоит в том, что барабанную полость, надбарабанное пространство, пещеру с оставшимися клетками сосцевидного отростка и наружный слуховой проход соединяют в одну общую полость. Поэтому эту операцию называют еще и общеполостной. При этой операции удаляется большая часть задней (задневерхней) стенки костного наружного слухового прохода, сохраняется лишь кость, окружающая канал лицевого нерва. В последние время применяются операции, преследующие цель не только удалить все патологически измененные структуры и ткани из полостей среднего уха, но и улучшить слух--так называемые слухоулучшающие операции или тимпанопластика. В зависимости от объёма разрушений тканей производится восстановление цепи слуховых косточек, барабанной полости и перепонки.

35. Дифференциальная диагностика дифтерии зева и лакунарной ангины.

Клинические признаки	Лакунарная ангина	Дифтерия зева
Общее состояние	Средней тяжести	Тяжелое (при распространенной форме), с тенденцией к ухудшению. Больной апатичен, вял, землистый оттенок кожных покровов
Температура	39-40°	От субфебрильной до 38-38,6°, постоянная
Пульс	Соответствует температуре (подъем на 1 градус - учащение пульса на 10 ударов)	В начале брадикардия, затем тахикардия. Пульс аритмичный, слабого наполнения
Жалобы	На сильную боль при глотании	Боль при глотании умеренная
Фарингоскопическая картина:
Состояние миндалин	Двусторонняя умеренная	Резкое припухание небных миндалин, отек, включая инфильтрация миндалин дужки, мягкое небо, язычок. Процесс может быть од носторонним.
Налеты	Распространены в пределах миндалин, поверхностные, легко снимаются	Выхолят за пределы миндалин, распространяются на дужки, мягкое небо, боковые и задние стенки глотки. Налеты глубокие, снимаются с трудом (в типичных случаях), оставляя эрозивную кровоточащую поверхность
Цвет налетов	Желтый	Серо-белый, грязно-серый
Региональные лимфоузлы	Увеличены, отдельные, легко прощупываются, резко болезненные	Значительное двустороннее припухание подчелюстных лимфоузлов с самого начала заболевания. Отек подкожной клетчатки шеи, сглаженность ее контуров
Бактериологическое исследование	Кокковая форма, отрицательное на наличие дифтерийных палочек	Положительное (в большинстве случаев) на наличие дифтерийных палочек Лефлера

Ангина и дифтерия начинаются примерно одинаково: появляются налеты на миндалинах (на гландах) в ротоглотке. Но дифтерия - несравнимо более опасное заболевание, протекающее с осложнениями и даже возможным смертельным исходом. Надо сказать, что через 1-2 дня при ангине обычно температура снижается и боль в горле стихает. А при дифтерии, наоборот, температура повышается до 40 градусов, нарастает слабость, общее состояние больного ухудшается.

36. Хронический фарингит (классификация, клиника, лечение)

- хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как следствие острого воспаления при неадекватном лечении и неустраненных этиологических факторах.

Этиология. Возникновение хронического фарингита в большинстве случаев обусловлено местным длительным раздражением слизистой оболочки глотки. Способствуют возникновению хронического фарингита повторные острые воспаления глотки, воспаление нёбных миндалин, носа и околоносовых пазух, длительное нарушение носового дыхания, неблагоприятные климатические и экологические факторы, курение и т.д.

В зависимости от морфологических особенностей выделяют катаральный, гипертрофический и атрофический хронический фарингит.

При катаральном фарингите слизистая оболочка глотки умеренно утолщена, видны расширенные вены, увеличенные фолликулы.

При гипертрофическом фарингите слизистая оболочка глотки утолщена, видны увеличенные фолликулы и боковые валики глотки, скопления слизи.

При атрофическом фарингите слизистая оболочка глотки сухая, блестящая - как бы лакированная.

Клиника. Катаральная и гипертрофическая формы воспаления характеризуются ощущением саднения, першения, щекотания, неловкости в горле при глотании, ощущением инородного тела, не мешающего приему пищи, но заставляющего часто производить глотательные движения. При гипертрофическом фарингите все эти явления выражены в большей степени, чем при катаральной форме заболевания. Иногда возникают жалобы на закладывание ушей, которое исчезает после нескольких глотательных движений. Основными жалобами при атрофическом фарингите являются ощущение сухости в глотке, нередко затруднение глотания, особенно при так называемом пустом глотке, часто неприятный запах изо рта. У больных нередко возникает желание выпить глоток воды, особенно при продолжительном разговоре.

Лечение

Лечение амбулаторное, направлено прежде всего на устранение местных и общих причин заболевания, таких как хронический гнойный процесс в полости носа и околоносовых пазух, миндалинах и т.д. Необходимо исключить воздействие возможных раздражающих факторов: курение, запыленность и загазованность воздуха, а также пищу, раздражающую полость носа, и т.д.

Местное лечение заключается в назначении препаратов, обладающих антисептическим, противовоспалительным, болеутоляющим действием. Эффективна при инфекционной природе фарингита пульверизация глотки различными аэрозолями: фузафунгином, прополисом, дексаметазоном + неомицином + полимиксином В, Находят применение различные местные антисептики в виде таблеток (антиангин*, амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт, амбазон и др.), пастилок (диклонин), леденцов или драже (стрепсилс*, ацетиламинонитропропоксибензен) для рассасывания во рту. Препараты, в состав которых входит йод (повидон-йод, повидон-йод + аллантоин) и которые содержат растительные антисептики и эфирные масла (ротокан*, септолете*), хотя и эффективны, но противопоказаны людям, страдающим аллергией.

При гипертрофических формах применяют полоскание теплым 0,9-1% раствором натрия хлорида. Уменьшает отечность слизистой оболочки смазывание задней стенки глотки 3-5% раствором нитрата серебра, 3-5% раствором протеината серебра, 5-10% раствором таннин-глицерина. Лечение атрофического фарингита включает ежедневное удаление слизисто-гнойного отделяемого и корок с поверхности слизистой оболочки глотки. Для этой цели используют полоскания 0,9-1% раствором натрия хлорида с добавлением 4-5 капель 5% спиртового раствора йода на 200 мл жидкости. Эффективны также препараты морской воды. При обилии сухих корок проводят ингаляции с использованием протеолитических ферментов (6-10 дней), затем назначают ингаляции с применением различных растительных масел. При субатрофическом фарингите хороший эффект дает полоскание глотки раствором B.C. Преображенского (70% раствор этилового спирта, глицерин и мятная вода поровну; 1 ч. л. смеси на х/г стакана кипяченой воды) после приема пищи 3-4 раза в день.

37. Холестеатома среднего уха и ее осложнения

Холестеатома представляет собой опухолевидное образование белесоватого цвета с перламутровым блеском, обычно имеющее эпидермальную оболочку - матрикс, плотно прилежащую к кости и нередко врастающую в нее. Основу холестеатомы составляет плотное наслоение эпидермальных масс и продуктов их распада. Ушная холестеатома является продуктом воспалительного процесса и ничего общего не имеет с редкой опухолью--истинной холестеатомой (жемчужной опухолью).Если не проводится своевременное лечение, то непрерывно растущая холестеатома может заполнить все полости среднего уха.

Оказывая на окружающие костные стенки постоянное давление, врастая в них своей оболочкой, чему способствует и воздействие на кость составных химических компонентов холестеатомы и продуктов ее распада, она постепенно разрушает костную ткань.Таким образом, холестеатома может внедриться в сосцевидный отросток, в полость черепа (среднюю и заднюю черепные ямки)и вызвать внутричерепные осложнения.

Клиника. Холестеатомный отит сопровождается иногда ощущением тяжести в ухе или соответствующей половине головы. Выделения могут быть незначительными, засыхающими в корки, но чаще имеются зловонные гнойные выделения.

При глубоком кариозном процессе, осложненной грануляциями, характерно скудное отделяемое с примесью крови и упорным, несмотря на проводимое лечение, гнилостным запахом.При недостаточном уходе за больным ухом, когда гной задерживается в полости среднего уха или в слуховом проходе и подвергается разложению при участии гнилостных микробов, появляется зловонный запах; неприятный запах гнойного отделяемого может быть и при доброкачественной форме отита.

Боль в ухе и особенно головная боль могут быть следствием задержки выделений (при полипе или обильных грануляциях, заполняющих весь аттик, а иногда и барабанную полость и даже частично наружный слуховой проход), набухания холестеатомы при попадании воды в ухо. Вообще же эти симптомы сигнализируют о неблагополучии, о возможном развитии внутричерепных осложнений. Головокружение свидетельствует о возможном свище наружного полукружного канала (ограниченный лабиринт) или о внутричерепном осложнении.

При появлении головной боли и вестибулярных нарушений больного немедленно госпитализируют для всестороннего обследования и операции на ухе. Это же относится к развившемуся парезу лицевого нерва.Важное диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование височной кости по Шюллеру и Майеру (округлая полость с уплотненными стенками).

Осложнения:холестеатома может внедриться в сосцевидный отросток, в полость черепа (среднюю и заднюю черепные ямки), оттесняя мозговое вещество, и повести к возникновению менингита, экстрадурального абсцесса, абсцесса мозга или мозжечка, образовать свищ в полукружных каналах (чаще всего горизонтальном), а затем вызвать и гнойный лабиринтит, разрушить стенку канала лицевого нерва с развитием паралича лицевого нерва, стенку сигмовидного синуса с образованием синус-тромбоза и сепсиса и т. д. При обострений воспаления среднего уха холестеатома, подвергаясь гнойному распаду, служит самой частой причиной внутричерепных осложнений.

Лечение: хирургическое, тимпанопластика с мастоидэктомией.

38. Кистовидное растяжение придаточных пазух носа (мукоцеле, пиоцеле)

Мукоцеле возникает вследствие нарушения сообщения придаточной пазухи с полостью носа из-за сужения или облитерации выводного протока, анатомических вариантов развития, полипоза, воспаления слизистой носа у больных с неполностью излеченным синуситом или его вялым хроническим течением с сужением выводного протока, травм. В результате в пазухах скопляется серозное (hydrops), слизистое (mucocoele) или гнойное (pyocoele) содержимое, которое приводит к растяжению и истончению костных стенок полостей и выпячиванию кисты слизистой под кожу или в орбиту. Чаще поражается лобная пазуха (80%), реже решетчатая (15%) и совсем редко основная и гайморова. Мукоцеле нередко, по мере истончения костей, распространяется из одной пазухи в другую.

Механизм развития мукоцеле представляется таким: закупорка устья выводного протока придаточной полости ведет к чрезмерному накоплению беспрерывно образующейся слизеподобной жидкости невоспалительного характера. Наступает момент, когда жидкость, не помещаясь в придаточной полости носа, начинает оказывать давление на слизистую оболочку и костные стенки полости. Вследствие постоянного давления увеличивающейся в объеме жидкости стенки орбиты, чаще всего верхняя и внутренняя, начинают атрофироваться, истончаться и частично рассасываться. Мукоцеле, не встречая сопротивления со стороны костной стенки пазухи вследствие ее истончения и распространяясь в сторону орбиты, увлекает за собой ставшую податливой костную стенку пазухи и отдавливает ее к глазнице. Полость пазухи растягивается и может вмещать до 300 и более кубических сантиметров жидкости, причем расширение идет не только в сторону орбиты. Те же процессы истончения и рассасывания костного вещества отмечаются и со стороны других стенок пазухи, например, при мукоцеле лобной пазухи - задней и даже передней стенки. Однако особенно выражены эти процессы на глазничной стенке пазухи.

Изменения со стороны слизистой сводятся к картине хронического воспаления с явлениями некроза в эпителиальном слое и к развитию соединительной ткани в глубоких отделах. В сильно растянутых полостях слизистая оболочка истончена, атрофична и бледна. Поверхностный эпителиальный слой местами уплотнен, местами отсутствует, частично метаплазирован в плоский; участки некроза покрыты нежно-фибринозным налетом. В соединительнотканных участках отмечается мелкоклеточная инфильтрация, рыхлая новообразованная грануляционная ткань, местами переходящая в плотную волокнистую ткань, а также расширенные сосуды; железы отсутствуют.

Капсула мукоцеле формируется из воспаленной слизистой оболочки придаточной полости, превращающейся в замкнутый мешок.

При пункции пазух вытекает большое количество содержимого, цвет которого может быть от прозрачного светло-желтого до тягучего темно-коричневого (кровяные пигменты), нередко в пунктате имеются блестки - кристаллы холестерина.

Клиника. Местом развития мукоцеле обычно является лобная пазуха; значительно реже киста возникает в решетчатом лабиринте. Начавшись в лобной пазухе или в решетчатом лабиринте, мукоцеле редко ограничивается одной пазухой. По мере истончения и рассасывания костных стенок она распространяется на другую, рядом расположенную пазуху, например, из лобной пазухи на решетчатый лабиринт, а при первичном очаге в лабиринте - на лобную или на основную пазуху, реже на обе пазухи одновременно.

Обычно кисты развиваются медленно, годами и бессимптомно до выхода за пределы пазухи.

Травма может быть непосредственной причиной возникновения мукоцеле или может ускорить течение уже существующего процесса.

Вначале появляется ощущение тяжести, боль в области пораженной пазухи, усиливающиеся при наклоне головы, нередко одностороннее слезотечение без изменений в слезопроводящих путях, позже может быть конъюнктивит, блефарит, светобоязнь без влияния на остроту зрения. Опухоль обычно безболезненна, кожные покровы над ней не воспалены. При дальнейшем росте мукоцеле лобной пазухи могут оказаться растянутыми лицевая и глазничная стенки, вследствие чего образуются костные узоры с ровными краями, через которые может выпирать эластическая опухоль. При этом или при пальпации ощущается пергаментный хруст истонченной кости, иногда определяются края дефекта в виде костного валика или шипов -- остеофитов. По мере увеличения кисты появляется флюктуация. В случае проникновения кисты в глазницу, очень медленно развивается экзофтальм и смещение глаза в противоположном направлении, а также ограничение подвижности в сторону кисты, что и объясняет возникновение диплопии. К числу исключительно редких осложнений относятся: отек век и лба в результате сдавления отводящих вен глазницы, кератиты, флегмоны и абсцессы орбиты.

Мукоцеле решетчатой пазухи часто возникает последовательно за лобной. Ринологические изменения в случаях мукоцеле этих пазух проявляются затрудненным носовым дыханием, снижением обоняния, сужением носовых ходов. Часты, но непостоянны скопления секрета в носовых ходах, образование полипов, свойственных хроническому синуситу. Ринологическое исследование редко дает возможность обнаружить пузыреобразное утолщение переднего конца средней раковины.
В случае изолированного развития и внутриносового положения кисты рано нарушается слезоотведение и у больных появляется одностороннее слезотечение. Подкожное выпячивание заметно у внутреннего угла век, выше их спайки. Реже при орбитальной локализации кисты возникает экзофтальм, но обычно не нарушается подвижность глаза, а поэтому непостоянна диплопия, которая проявляется лишь при взгляде кверху и кнутри. Исключительно редко страдают зрительный нерв и острота зрения.

Мукоцеле основной пазухи чаще сочетается с решетчатой, чем с лобной, и исключительно редко бывает одиночной. В последнем случае бывают боли в глазу, одно - или двусторонний экзофтальм, снижение остроты зрения из-за ретробульбарного неврита или первичной атрофии зрительного нерва, возможна офтальмоплегия из-за поражения двигательных нервов, диплопия, иногда отек век. При мукоцеле основной полости можно риноскопически обнаружить выпячивание передней или задней ее стенки, а при зондировании выпяченного участка установить те же явления, что и при пальпации мукоцеле лобно-решетчатой области, т. е. треск пергамента и эластическое сопротивлени

Мукоцеле верхней челюсти бывает редко и преимущественно одонтогенной этиологии. Ее симптомы: экзофтальм и смещение глаза вперед и кверху, может быть отчасти кнаружи из-за выпячивания носовой стенки, ограничение подвижности глаза книзу. Вследствие истончения лицевой стенки пазухи при пальпации нижней стенки орбиты обнаруживается пергаментный хруст.

Диагностика: рентгенологичнеское исследование, пункция пазух.

Рентгенологическое исследование необходимо производить в двух перпендикулярных проекциях: в сагиттальной и боковой. Они дополняют друг друга и дают достаточное представление о состоянии всех придаточных полостей носа, за исключением основной пазухи. Сагиттальные снимки должны быть дополнены боковым снимком, на котором можно определить глубину лобной пазухи, протяженность основной пазухи в передне-заднем направлении, а также ее высоту. Чтобы получить более полное представление о состоянии основной пазухи, производят снимок в аксиальной проекции; на таком снимке можно выяснить состояние задних клеток решетчатого лабиринта.

Иногда необходимо производить и косой снимок черепа, чтобы определить состояние клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи и их взаимоотношение с каналом зрительного нерва.

Патологические изменения в области передней и задней стенок лобной пазухи лучше всего определяются на боковом снимке, но надо иметь в виду, что на таком снимке удается выявить только значительные дефекты в костной стенке. На рентгенограмме при поражении лобной пазухи обнаруживают увеличение пазухи, выпячивание её в орбиту. Иногда заметно лишь истончение верхней стенки глазниц. При мукоцеле решетчатого лабиринта в первую очередь рассасываются перегородки между клетками, в результате чего образуется гомогенно затемненная полость.

Под давлением содержимого кисты раньше всего начинает выпячиваться в сторону глазницы податливая, эластичная бумажная пластинка решетчатой кости. На рентгенограмме в таком случае внутренняя стенка глазницы определяется в виде тонкой выпуклой линии, заходящей иногда далеко в полость глазницы. Аналогично тому, что наблюдается при мукоцеле лобной пазухи, при разрушении бумажной пластинки можно увидеть на рентгенограмме контуры уплотненной капсулы кисты и ошибочно принять ее за истонченную внутреннюю стенку глазницы.

Рентгенологическая диагностика мукоцеле основной пазухи базируется на тех же признаках, которые были указаны при разборе мукоцеле лобной пазухи и решетчатого лабиринта; главным признаком является растяжение пазухи. Изменения ее могут быть обнаружены главным образом на аксиальном снимке. Так как мукоцеле основной пазухи вызывает иногда изменения и со стороны зрительного нерва, то рентгенологическое исследование области канала зрительного нерва является необходимым.

Диференциальный диагноз. К числу заболеваний, имеющих ряд сходных с мукоцеле клинических признаков, относятся в первую очередь мозговые грыжи и дермоидные кисты.

От мозговой грыжи мукоцеле и пиоцеле отличаются отсутствием напряжения, мозговой пульсации и изменения объема при дыхании. Давление на мозговую грыжу сопровождается симптомами компрессии мозга (замедление пульса, судороги). Дермоидная киста, в отличие от муко- и пиоцеле, имеет толстую стенку, не флюктуирует;

Осложнения мукоцеле

Подразделяются на воспалительные и механические. При инфицировании мукоцеле образуется пиоцеле, в результате чего происходит модификация рентгенологической картины: возникают более значительные разрушения кости, которые приумножают те, которые имели место при предшествующем неинфицированном мукоцеле. Кроме того, воспалительный процесс может распространяться на соседние пазухи и ткани, вызывая их эмпиему.

В некоторых случаях нагноение мукоцеле приводит к образованию наружного свища, чаще всего в области верхневнутреннего угла орбиты. Если же узура кости возникает в области задней стенки лобной пазухи, то воспалительный процесс распространяется на переднюю черепную ямку, вызывая одно или сразу несколько внутричерепных осложнений: экстра- или субдуральпый абсцесс. гнойный менингит или менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга или тромбоз верхнего сагиттального или пещеристого синуса.

Механические осложнения обусловлены давлением мукоцеле, которое она оказывает на тс анатомические образования, которые находятся с ним в непосредственном контакте. Сдавливание этих образований приводит к их атрофии и дегенерации (образование узур в костной ткани, дегенеративно-дистрофические изменения в околоносовых пазухах, запустевание кровеносных сосудов с нарушением питания соответствующих структур, тригеминальиая невралгия и др.), а постоянное давление растущего мукоцеле на глазное яблоко или слезные органы приводит к их смещению, деформации и нарушению функции (слезотечение, вторичный дакриоцистит, диплопия, эпифора и др

Лечение.

Только хирургическое. Удаление мешотчатого образования кисты и формирование эндоназальным способом широкого соустья пазухи с полостью носа. Если мукоцеле развивается только в решетчатом лабиринте и пролабирует в полость носа, не проникая в лобную пазуху и тем более в глазницу, то ограничиваются вскрытием ячеек решетчатого лабиринта через bulla ethmoidalis с максимально широкой экстирпацией ячеек решетчатого лабиринта.

При мукоцеле клиновидной пазухи или верхнечелюстной пазухи производят их вскрытие обычным способом, удаление слизистого мешка с ограниченным выскабливанием слизистой оболочки в тех местах, из которых берет начало мукоцеле, и формируют стойкое дренажное отверстие пазухи.

В послеоперационном периоде пазуху промывают в течение 2-3 нед антисептическими растворами эндоназальным путем через вновь сформированное соустье.

39. Диф.диагностика фурункула наружного слухового прохода и мастоидита

При фурункуле наружного слухового прохода (НСП) болезненность возникает при надавливании на козелок, при жевании (так как передняя стенка наружного граничит с височно-нижнечелюстным суставом), потягивании за ушную раковину. А при мастоидите болезненность возникает при пальпации и перкуссии передней поверхности сосцевидного отростка, его верхушке. При фурункуле НСП нет нарушения слуха в отличие от мастоидита. Отоскопически сужение НСП при фурункуле расположено в перепончато-хрящевом его отделе, а при мастоидите наблюдается нависание задней и верхней стенок НСП в костной его части.

При рентгенографии височных костей при мастоидите наблюдается снижение пневматизации ячеек, завуалированности антрума и ячеек сосчевидного отростка. Соответственно при фурункуле изменения на R-грамме отсутствуют.

40. Клиническая анатомия наружного носа, носовой перегородки и дна полости носа

Наружный нос

Наружный нос представляет собой костно-хрящевую пирамиду, покрытую кожей. Различают следующие элементы наружного носа: корень, спинку, скаты, крылья и кончик. Стенки его образованы следующими тканями: костной, хрящевой и кожей.

1. Костная часть остова состоит из следующих элементов:

парных носовых костей;

лобных отростков верхней челюсти;

носового отростка лобной кости.

2. Хрящи наружного носа парные:

треугольные;

крыльные;

добавочные.

3. Кожа, покрывающая нос имеет следующие особенности:

обилие сальных желез, преимущественно в нижней трети наружного носа;

большое количество волосков в преддверии носа, выполняющих защитную функцию;

обилие кровеносных сосудов, анастомозирующих между собой. Кровоснабжение наружного носа осуществляется следующим образом:

артериальная кровь поступает из системы наружной и внутренней сонных артерий;

венозный отток происходит по лицевой вене в глазничную вену, затем в кавернозный синус, расположенный в полости черепа и дальше во внутреннюю яремную вену. Такое строение венозной системы имеет важное клиническое значение, так как может способствовать развитию орбитальных и внутричерепных осложнений.

Лимфоотток от тканей наружного носа осуществляется, в основном, в подчелюстные лимфатические узлы. Иннервация обеспечивается веточками лицевого нерва, первой и второй ветвью тройничного нерва.

Полость носа

Полость носа - пространство между передней черепной ямкой и полостью рта. Полость носа разделена перегородкой на правую и левую половины и имеет передние отверстия - ноздри и задние - хоаны, ведущие в носоглотку.

Каждая половина носа имеет четыре стенки.

Медиальная стенка, или перегородка носа, образована: Медиальная стенка, или перегородка носа, состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов. Хрящевой отдел образован хрящом перегородки носа - cartilago septi nasi (четырехугольный хрящ), верхний край которого образует передний отдел спинки носа, а передненижний отдел участвует в формировании подвижной части перегородки носа (pars mobilis septi nasi). Костный отдел образован в задневерхней области и в среднем отделе перпендикулярной пластинкой решетчатой кости (lamina perpen-dicularis), а в задненижнеи - самостоятельной костью перегородки носа - сошником (vomer).

Верхняя стенка состоит из продырявленной пластинки решетчатой кости, через которую проходят веточки обонятельного нерва и сосуды.

Нижняя стенка, или дно полости носа, образована:

спереди двумя нёбными отростками верхней челюсти и кзади - двумя горизонтальными пластинками нёбной кости. По средней линии эти кости соединены швом. Отклонения в этом соединении ведут к различным дефектам (волчья пасть, заячья губа). В переднем отделе дно носовой полости имеет резцовый канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят носонёбный нерв {п. nosopalatinus) и носонёбная артерия {a. nosopalatina). Это нужно иметь в виду при подслизистой резекции перегородки носа и других операциях в этой области, чтобы избежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.

Латеральная стенка, имеющая наибольшее клиническое значение, является самой сложной по строению. Ее образуют следующие кости: носовая, слезная, решетчатая, основная и небная. На внутренней поверхности латеральной стенки расположены три костных выступа - носовые раковины. Верхняя и средняя носовая раковина являются отростками решетчатой кости, а нижняя представляет собой самостоятельную кость. Под раковинами расположены соответствующие носовые ходы - верхний, средний и нижний. Пространство между перегородкой носа и краями носовых раковин образует общий носовой ход. У детей раннего возраста нижняя носовая раковина плотно прилегает к дну полости носа, что приводит к полному выключению носового дыхания даже при незначительном воспалении слизистой.

Большое клиническое значение имеют анатомические образования, расположенные в носовых ходах:

в нижний носовой ход открывается выводное отверстие носослезного канала, задержка его открытия приводит к нарушению оттока слез, кистозному расширению канала и сужению носовых ходов у новорожденных;

в средний носовой ход открывается верхнечелюстная пазуха, в передневерхнем отделе - канал лобной пазухи, в средней части хода - передние и средние клетки решетчатой кости;

в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха и задние клетки решетчатого лабиринта.

Носовую полость можно разделить на три области: преддверие, дыхательную и обонятельную.

Кровоснабжение полости носа: ветви наружной сонной артерии обеспечивают нижнезадние отделы; ветви внутренней сонной артерии снабжают верхнепередние отделы полости носа; венозные сосуды сопровождают артерии.

Через венозные сплетения происходит связь с венами черепа, глазницы, глотки, что создает возможность распространения инфекции и развития осложнений. В передней трети перегородки носа расположен участок поверхностной капиллярной сети, получивший название кровоточивой зоны, или зоны Киссельбаха.

Лимфоотток осуществляется в подчелюстные и глубокие шейные лимфоузлы, кроме того, по обонятельным путям имеет связь с полостью черепа.

Иннервация разделена на следующие виды:

чувствительную, которая обеспечивается первой и второй ветвями тройничного нерва обонятельную, представленную обонятельным эпителием, обонятельной луковицей и центральной частью обонятельного анализатора;

секреторную, которую обеспечивают волокна симпатической и парасимпатической нервной системы.

41. Острые ларинго-трахеальные стенозы

Этиологические факторы острого стеноза гортани и трахеи могут быть эндогенными и экзогенными. Среди первых: местные воспалительные заболевания - отек гортани и трахеи, подскладочный ларингит, острый ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина. Невоспалительные процессы - опухоли, аллергические реакции и др. Среди последних (экзогенных) наиболее часто - инородные тела, травмы гортани и трахеи, состояние после бронхоскопии, интубации. Общие заболевания организма - острые инфекционные заболевания (корь, дифтерия, скарлатина), болезни сердца, сосудов, почек и др., эндокринные заболевания.

Клиника. Основным симптомом острого стеноза гортани и трахеи являются одышка, шумное напряженное дыхание. В зависимости от степени сужения дыхательных путей при осмотре наблюдаются западение надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков, нарушение ритма дыхания, что связано с нарастанием отрицательного давления в средостении при вдохе. Необходимо отметить, что при стенозе на уровне гортани одышка носит инспираторный характер, голос обычно изменен, а при сужении трахеи наблюдается экспираторная одышка, голос не изменен. У больного с выраженным стенозом появляется чувство страха, двигательное возбуждение (он мечется, стремится бежать), наступает гиперемия лица, потливость, нарушается сердечная деятельность, секреторная и моторная функция желудочно-кишечного тракта, мочевыделительная функция почек. В случае продолжения стеноза возникает учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме углекислоты.

Различают 4 стадии стеноза дыхательных путей:

I - компенсации;

II - субкомпенсации;

III - декомпенсации;

IV - асфиксии (терминальная стадия).

В стадии компенсации вследствие падения напряжения кислорода в крови усиливается деятельность дыхательного центра, и, с другой стороны, увеличение содержания углекислоты в крови может непосредственно раздражать клетки дыхательного центра, что проявляется урежением и углублением дыхательных экскурсий, укорочением или выпадением пауз между вдохом и выдохом, уменьшением числа пульсовых ударов. Ширина голосовой щели 5-6 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе и физической нагрузке появляется одышка

В стадии субкомпенсации углубляются явления гипоксии, наступает напряжение работоспособности дыхательного центра. Уже в покое появляется инспираторная одышка (затруднен вдох) с включением в акт дыхания вспомогательных мышц, при этом отмечается втяжение межреберных промежутков, мягких тканей яремной, а также над- и подключичных ямок, раздувание (трепетание) крыльев носа, стридор (дыхательный шум), бледность кожных покровов, беспокойное состояние больного. Ширина голосовой щели 4-5 мм.

В стадии декомпенсации стридор еще более выражен, напряжение дыхательных мышц становится максимальным. Дыхание становится частым и поверхностным, больной занимает вынужденное полусидячее положение, руками старается держаться за спинку кровати или другие предметы, что улучшает опору для вспомогательной дыхательной мускулатуры. Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный цвет, появляются чувство страха, холодный липкий пот, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым. Ширина голосовой щели 2-3 мм. В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыхание свистящее, прерывистое, по типу Чейна-Стокса. Постепенно паузы между дыхательными циклами увеличиваются и прекращаются совсем. Ширина голосовой щели - 0-1 мм. Отмечается резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, АД не определяется, кожные покровы бледно-серого цвета за счет спазма мелких артерий, зрачки расширяются. Наблюдаются потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и быстро наступает смерть.

Диагностика стеноза основывается на описанной симптоматике, данных непрямой ларингоскопии, трахеобронхоскопии. Необходимо выяснить причины и места расположения сужения. Для различия ларингеального и трахеального стеноза имеется ряд клинических признаков. При ларингеальном стенозе затруднен по преимуществу вдох, т.е. одышка носит инспираторный характер, а при трахеальном - выдох (экспираторный тип одышки). Наличие препятствия для дыхания в гортани вызывает хрипоту, в то время как при сужении в трахеи голос остается чистым. Дифференцировать острый стеноз следует с ларингоспазмом, бронхиальной астмой, уремией.

Лечение проводится в зависимости от причины и стадии острого стеноза.

Тяжесть заболевания	Лечение
I степень острого стеноза гортани (инспираторная одышка в покое, втяжение податливых мест грудной клетки во время дыхания)	Стационарное лечение Увлажненный кислород Рефлекторная (отвлекающая) терапия (горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы) Антигистаминные ЛС Бронхолитики Муколитики Ингаляции ГКС (по показаниям)
II степень острого стеноза гортани (выраженная инспираторная одышка, признаки гипоксии)	Стационарное лечение Перечисленные выше мероприятия + Инфузионная терапия Ингаляции эпинефрина ГКС в/в, в/м, в ингаляциях Седативные препараты (при необходимости) Внутривенная дезинтоксикационная терапия, коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия
III--IV степень острого стеноза гортани	Срочная госпитализация в реанимационное отделение Интубация или трахеостомия Катетеризация подключичной вены для проведения инфузионной терапии, включающей назначение ГКС и седативных препаратов, сердечных гликозидов, коррекцию гипокалиемии и т.д. В случае присоединения бактериальной инфекции применяют антибиотики широкого спектра действия в/в или эндотрахеально

Решение о необходимости интубации в первую очередь должно основываться на клинических признаках, а не результатах анализа газового состава крови или рентгенографии.

Показания к интубации:

* прогрессирующая обструкция дыхательных путей, острый стеноз гортани III--IV стадии;

* нарастающее истощение физической активности, угнетение дыхательных движений;

* гипоксемия, увеличение потребности в кислороде, ацидоз;

* неэффективность интенсивной комплексной терапии в течение 3--4 часов;

* отсутствие реакции на повторные ингаляции эпинефрина.

42. Верхушечно-шейные формы мастоидита

Мастоидит Бецольда

Обычно встречается у пожилых людей при несвоевременном лечении. При этой форме гной прорывается через тонкую внутреннюю стенку верхушки, стекает вниз в область шеи и попадает под грудино-ключично-сосцевидную, ременную мышцу, длиннейшую мышцу головы и глубокие фасции шеи. Мышечно-фасциальные образования затрудняют прорыв гноя наружу; образуется флюктуирующий инфильтрат на боковой поверхности шеи; контуры верхушки сосцевидного отростка пропальпировать невозможно. При этом отмечают вынужденное положение головы с наклоном в сторону больного уха и вперед, боль в области шеи с иррадиацией в область плеча. Инфильтрат довольно плотный и не часто флюктуирует, однако при надавливании на него усиливается гноетечение из уха в отличие от мастоидита Орлеанского. Это объясняют тем, что гной скапливается под глубоким покровом мышц и шейных фасций, которые
не позволяют гною прорваться наружу. Хотя наружная поверхность верхушки сосцевидного отростка весьма плотная, а толстый кортикальный слой еще прикрыт толстым мышечно-фасциальным апоневрозом, возможен прорыв гноя и на наружную поверхность верхушки сосцевидного отростка. Эта форма мастоидита опасна в плане развития гнойного медиастинита, распространения гноя по передней поверхности шейных позвонков, формирования заглоточного и боково-глоточного абсцесса и флегмоны шеи.

Мастоидит К.А. Орлеанского (верхушечный шейный наружный)

При этой форме мастоидита гной прорывается на наружную поверхность верхушки сосцевидного отростка и развивается флюктуирующий инфильтрат вокруг прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы с выраженными воспалительными изменениями заушной области, сильной болью при пальпации; самостоятельная боль возникает при повороте головы вследствие миозита, может возникнуть кривошея. Считают, что прорыв гноя происходит не потому, что разрушается наружный кортикальный слой верхушки сосцевидного отростка, а потому что гной проникает через некоторые преформированные дефекты (остатки незаращенной щели, многочисленные отверстия кровеносных сосудов, дегисценции); поэтому, в противоположность бецольдовской форме мастоидита, надавливание на шейный инфильтрат не провоцирует усиленное гноетечение из уха. Гнойный экссудат при этом пропитывает мягкие ткани, но не образует внутриапоневротического мышечного абсцесса.

Мастоидит Муре

Такая форма мастоидита сопровождается прорывом гноя в область двубрюшной ямки на передненижней поверхности верхушки сосцевидного отростка с последующим распространением в заднее подоколоушное пространство, где находится внутренняя яремная вена с ее луковицей, IX-XI черепные нервы, лицевой нерв, шейный симпатический ствол и внутренняя сонная артерия.

Не исключена вероятность того, что может развиться флебит луковицы яремной вены, парез соответствующих черепных нервов и смертельное аррозивное кровотечение из внутренней сонной артерии. Гной под двубрюшной мышцей также распространяется в сторону позвоночника, средостения, вызывая развитие паравертебральных латеро- или ретрофарингеальных абсцессов. Пальпируя нижнюю поверхность верхушки сосцевидного отростка, клинически определяют локальную болезненность. Кроме того, выявляют контрактуру и резистентность грудино-ключично-сосцевидной и двубрюшной мышцы, припухлость в переднем отделе боковой поверхности шеи, кривошею, резкую боль при надавливании на грудино-ключично-сосцевидную мышцу сразу под верхушкой. Повороты головы затруднены и болезненны. Характерны симптомы со стороны глотки, по ходу распространения гноя: припухлость боковой или задней стенки глотки, паратонзиллярной области, дисфония, боль при глотании с иррадиацией в ухо, Больные жалуются на ощущение инородного тела в глотке.

Диагноз

Опущение верхнезадней стенки костного слухового прохода, профузное гноетечение и боль при надавливании на сосцевидный отросток в поздней стадии отита, особенно субпериостальный абсцесс, позволяют распознать заболевание, что подтверждается данными рентгенографии (обязательно обеих височных костей -- для сравнения пораженного и здорового уха).

Рентгенография имеет особо важное значение при стертой, атипичной форме поражения, со скудными отоскопическими и мало или совсем не выраженными данными со стороны сосцевидного отростка. На рентгенограмме в более ранних стадиях мастоидита выявляется затемнение антрума и клеток сосцевидного отростка с сохранением их структуры. В дальнейшем затемнение нарастает, границы между отдельными клетками становятся нечеткими и появляются очаги просветления или разрежения, свидетельствующие о значительной деструкции межклеточных перегородок и скоплении гноя, образующего полости тех или иных размеров.

Лечение.

Операция вскрытия сосцевидного отростка, или мастоидэктомия, производится под местной анестезией, реже под общим наркозом. Вмешательство заключается во вскрытии и расширении антрума и остальных пораженных клеток сосцевидного отростка, удалении из них грануляций, кариозной и размягченной кости вплоть до здоровой, которая распознается по своей плотности. При прорыве гноя под грудино-ключично-сосковую мышцу после удаления верхушки отростка делается дополнительный разрез вдоль переднего и заднего краев мышцы.

43. Хронический тонзиллит (классификация, клиника, лечение)

Хронический тонзиллит (tonsillitis chronica)- инфекционное заболевание с локализацией хронического очага инфекции в небных миндалинах с периодическими обострениями в виде ангин. Оно характеризуется нарушением общей реактивности организма, обусловленным поступлением из миндалин в организм токсичных инфекционных агентов. Морфологические изменения наступают во всех отделах миндалины: в эпителии, паренхиме, лакунах, нервном аппарате, паратонзиллярной клетчатке.

Классификация по Преображенскому-Пальчуну:

1) Простая форма характеризуется местными признаками и у 96% больных -- ангинами в анамнезе.

Местные признаки:

Жидкий гной или казеозногнойные пробки в лакунах миндалин; подэпителиально расположенные гнойные фолликулы, разрыхленная поверхность миндалин.

Признак Гизе -- стойкая гиперемия краев передних дужек.

Признак Зака -- отечность краев верхних отделов небных дужек.

Признак Преображенского -- инфильтрация и гиперплазия краев передних дужек.

Сращение и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой.

Увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов, болезненность при пальпации

Сопутствующие заболевания не имеют единой этиологической и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом, патогенетическая связь осуществляется через общую и местную реактивность.

2) Токсико-аллергическая I степени (могут быть сопутствующие заболевания).

Местные признаки +

Субфебрильная температура (периодическая);

Тонзиллогенная интоксикация периодические или постоянные слабость, разбитость, недомогание, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, плохое самочувствие;

Периодические боли в суставах.

Шейный лимфаденит.

Функциональные нарушения сердечной деятельности в виде болей выявляются только в период обострения хронического тонзиллита и не определяются при объективном исследовании (ЭКГ и др.). Отклонения в лабораторных данных (показатели крови и иммунологические) неустойчивы.

Токсико-аллергическая II степени.

Местные признаки +

Функциональные нарушения сердечной деятельности, регистрируемые на ЭКГ.

Боли в области сердца или суставах бывают как во время ангины, так и вне обострения хронического тонзиллита.

Сердцебиение, нарушения сердечного ритма.

Субфебрильная температура (длительная).

Функциональные нарушения острого или хронического инфекционного характера почек, сердца, сосудистой системы, суставов, печени и других органов и систем, регистрируемые клинически и с помощью функциональных и лабораторных исследований.

Сопряженные заболевания имеют единые с хроническим тонзиллитом этиологические и патогенетические факторы:

а) Местные: Паратонзиллярный абсцесс, парафарингит, фарингит.

б) Общие: Острый и хронический тонзиллогенный сепсис, ревматизм, инфектартрит, приоб ретенные заболевания сердца, мочевыделительной системы, суставов и др. органов и систем инфекционно-аллергической природы.

Сдвиги лабораторных показателей регистрируются постоянно, нарушения органов ССС, мочевыделительной системы фиксируются постоянно и при отсутствии обострения.

Чаще всего обострения хронического тонзиллита бывают 2--3 раза в год, однако нередко ангины возникают 5--6 раз в год. В ряде случаев они встречаются относительно редко: 1--2 раза в течение 3--4 лет, однако и такую частоту следует считать большой.

Лечение. Тактика лечения хронического тонзиллита в основном обусловливается его формой: при простом тонзиллите, следует начинать с консервативной терапии и лишь отсутствие эффекта после 3--4 курсов указывает на необходимость удаления миндалин. При токсико-аллергической форме показана тонзиллэктомия, однако I степень этой формы позволяет провести консервативное лечение, которое должно быть ограничено 1--2 курсами. Если отсутствует достаточно выраженный положительный эффект, назначают тонзиллэктомию. Токсико-аллергические явления II степени являются прямым показанием к удалению миндалин.

Методы консервативного лечения:

Промывание лакун миндалин (метод разработан Н.В. Белоголововым и Ермолаевым) различными антисептическими растворами -- фурациллина, борной кислоты, лактата этакредина (риванола), перманганата калия, а также минеральной и щелочной водой, пелоидином, интерфероном, иодинолом -- производятся с помощью специального шприца с длинной изогнутой канюлей, конец которой вводят в устье лакуны, после чего нагнетают промывную жидкость. Она вымывает содержимое лакуны и изливается в полость рта и глотки, а затем отплевывается больным. Эффективность метода зависит от механического удаления из лакун гнойного содержимого, а также воздействия на микрофлору и ткань миндалины веществами, заключенными в промывной жидкости. Курс лечения состоит из 10--15 промываний лакун обеих миндалин, которые производятся обычно через день. После промывания следует смазать поверхность миндалины раствором Люголя или 5% р-ром колларгола. Повторный курс проводится через 3 месяца.

Физиотерапевтическим методам лечения хронического тонзиллита относятся: ультрафиолетовое облучение, электромагнитные колебания высоких и средних или сверхвысоких частот (УВЧ и СВЧ), ультразвуковая терапия.

Абсолютным противопоказанием к любому методу физиотерапии являются онкологические заболевания или подозрение на их наличие.

Критерии эффективности консервативного лечения хронического тонзиллита должны основываться на наблюдении после него. Такими критериями являются: а) прекращение обострении хронического тонзиллита; б) исчезновение объективных местных признаков хронического тонзиллита или значительное уменьшение их выраженности; в) исчезновение или значительное уменьшение общих токсико-аллергических явлений, обусловленных хроническим тонзиллитом.

Необходимо учитывать, что улучшение по какому-то одному из перечисленных критериев и даже полный успех по двум, хотя по праву и относится к положительной динамике, но не может, считаться основанием для снятия больного с диспансерного учета и прекращения лечения. Только полное излечение, регистрируемое в течение 2-х лет, позволяет прекратить активное наблюдение. Если регистрируется лишь улучшение течения заболевания (например, урежение ангин), то в соответствии с принятой лечебной тактикой производят тонзиллэктомию. Удаление миндалин является радикальным методом лечения хронического тонзиллита. После тонзиллэктомии больной находится под наблюдением в течение 6 месяцев.

Тонзиллэктомия (полное удаление миндалин с прилежащей соединительной тканью -- капсулой) может иметь следующие показания:

1) хронический тонзиллит простой и токсико-аллергической формы I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения;

2) хронический тонзиллит токсико-аллергической формы II степени;

3) хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом;

4) тонзиллогенный сепсис.

Абсолютными противопоказаниями к тонзиллэктомии являются тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения II--III степени, почечная недостаточность с угрозой уремии, тяжелый сахарный диабет с опасностью развития комы, высокая степень гипертонии с возможным развитием сосудистых кризов, гемофилия (геморрагические диатезы) и др. заболевания крови и сосудистой системы (болезнь Верльгофа, болезнь Ослера и др.), сопровождающиеся кровотечением и не поддающиеся лечению, острые общие заболевания, обострения общих хронических заболеваний.

Временно противопоказано удаление миндалин при наличии кариозных зубов, воспаления десен, гнойничковых заболеваний, во время менструации, в последние недели беременности.

При хирургическом лечении хронического тонзиллита подготовка больного к операции проводится в основном в амбулаторных условиях. Она включает лабораторные исследования (клинический анализ крови, в том числе определение количества тромбоцитов, время свертываемости крови и время кровотечения, анализ мочи), измерение артериального давления, ЭКГ, осмотр стоматологом, терапевтическое обследование, при выявлении патологии -- осмотр соответствующим специалистом.

Техника операции:

В подавляющем большинстве случаев тонзиллэктомия выполняется под местным обезболиванием в сидячем положении. При необходимости ее делают под ингаляционным интубационным наркозом. При местной анестезии производится пульверизация или смазывание слизистой ротоглотки 10% лидокаином, затем инфильтрационная анестезия 1% новокаином, тримекаином, 2% лидокаином, инъекции производятся тонкой длинной иглой в 4-5 точек: над верхним полюсом миндалины, где сходятся вместе передняя и задняя дужки; в область среднего отдела миндалины; в область нижнего отдела миндалины (у основания передней дужки); в область задней дужки миндалины. Глубина на 1 см, 2-3 мл р-ра при каждом вколе.

...